Лучевая терапия, химиотерапия эндометриальной стромальной саркомы матки

Обновлено: 18.04.2024

Саркома матки — злокачественное новообразование, происходящее из клеток мышечной, соединительной тканей или недифференцированных клеток. Это довольно редкая патология, которая, к сожалению, чаще имеет плохой прогноз.

Содержание:

Факторы риска

  • Лучевая терапия органов малого таза в анамнезе;
  • Длительный прием антиэстрогенов (тамоксифен);
  • Позднее менархе, поздние первые роды;
  • Саркома матки у родственников первой линии (мама, сестра, дочь);
  • Наличие хронических воспалительных заболеваний матки;
  • Курение, злоупотребление алкоголем;
  • Операции на матке, аборты в анамнезе.

Симптомы

Симптомов, характерных только для саркомы матки нет. Клиническая картина может быть разнообразна. Начальные стадии саркомы вообще могут протекать без каких-либо выраженных признаков. Именно поэтому так важны регулярные профилактические осмотры и срочное обращение к специалисту при возникновении следующих симптомов:

  • боли внизу живота;
  • межменструальные кровянистые выделения из влагалища;
  • увеличение матки/живота;
  • боль во время полового акта;
  • нерегулярный менструальный цикл;
  • резкое снижение веса;
  • анемия.

Диагностика

Диагностика саркомы матки включает подробный сбор анамнеза, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование.

КТ, МРТ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, гистеросальпингография позволяют визуализировать пораженный участок органа, размеры и контуры опухоли.

Диагностическая лапароскопия и гистероскопия проводятся под общим обезболиванием в условиях операционной и позволяют не только визуально оценить опухоль, но и отобрать материал для цитологического и гистологического исследования.

Диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Биопсия под контролем УЗИ или КТ с последующим гистологическим исследованием отобранного материала.

На основе гистологического анализа тканей диагноз саркомы подтверждается или опровергается.

При подозрении на метастазирование или инвазии опухоли в другой орган назначаются соответствующие дополнительные исследования.

Классификация

Существует несколько классификаций саркомы матки.

Морфологическая (с учетом происхождения атипичных клеток):

  1. эндометриальные стромальные опухоли;
  2. лейомиосаркомы (гладкомышечные опухоли злокачественного характера);
  3. смешанные мезодермальные (объединяет два вышеупомянутых виды опухолей);
  4. недифференцированные эндометриальные саркомы;
  5. карциносаркомы.

По стадии заболевания:

Стадия I: распространение опухоли в пределах тела матки.

Стадия II: опухоль распространяется на тело и шейку матки.

Стадия III: злокачественный процесс распространяется за пределы тела матки, но ограничивается органами малого таза, формируются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV: новообразования выходят за пределы таза (в слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря), присутствуют отдаленные метастазы.

По степени дифференциации атипичных клеток:

  • низкодифференцированные, которые состоят из незрелых клеток, в строме находится большое количество сосудов;
  • умереннодифференциированные;
  • высокодифференцированные, которые состоят из зрелых клеток.

Лечение

Лечение саркомы зависит от размера, локализации опухоли, стадии заболевания. Оно преимущественно хирургическое, но врач может назначить и сочетание хирургического и лучевого. При оперативном лечении удаляются, как правило матка и придатки. Но в некоторых случаях яичники могут быть сохранены.

Объем операции зависит от стадии заболевания. Четвертая стадия, как правило, признается неоперабельной.

После операции проводятся:

  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • гормональное лечение.

Выбор терапии при саркоме всегда сложный и зависит от множества факторов (размеров и локализации первичной опухоли, наличия метастазов, инвазии опухоли в другие органы и общего состояния пациентки).

Прогноз заболевания также зависит от вышеуказанных факторов и стадии заболевания на момент ее обнаружения. Профилактикой саркомы матки является регулярное посещение гинеколога.

Саркома матки

головний лікар степан крулько

«Саркому матки мы лечим комплексно, следуя рекомендациям по терапии этого заболевания, утвержденным международными протоколами. Это и хирургическое вмешательство, и химиопрепараты, и лучевая терапия, которая качественно реализуется в TomoClinic. Иногда пациенту нужно радикальное удаление тела матки (пангистерэктомии) или придатков (аднексэктомия), резекция соседних органов и регионарных лимфоузлов. Но на ранних стадиях саркомы матки лучевая терапия в сочетании с химическими препаратами дает большую эффективность для избавления от опухоли».

Что такое саркома матки?

Саркома матки — опухоль злокачественного характера, которая возникает из неэпителиальных клеток (тогда как рак, наоборот, возникает из эпителиальных клеток). Морфологическим субстратом для заболевания может быть:

  • строма слизистых оболочек;
  • ткань миометрия (мышечная и соединительная);
  • незрелые клеточные элементы;
  • мезенхимальные клетки;
  • гетеротопические эмбриональные зачатки.

Саркомы матки занимают от 2 до 6 % среди всех злокачественных опухолей и меньше 1% злокачественных новообразований гениталий. Согласно статистическим данным преобладают опухоли гладких мышц — лейомиосаркомы (больше 40% случаев). На эндометриальные стромальные саркомы приходится около 15%. Данному заболеванию часто сопутствует саркома влагалища. Кроме того саркома может появляться в имеющихся фиброматозных узлах (доброкачественной опухоли, не имеющей прямой связи с онкологией). Заболевание встречается у женщин любого возраста. Наиболее часто саркома выявляется в пре- и постменопаузном периоде. Но известны случаи возникновения саркомы матки у девочек, что связано с патологиями формирования плода (дизэмбриогенез). В большинстве зафиксированных случаев локализацией опухоли является тело матки (почти в 10 раз чаще по сравнению с шейкой матки).

Причины

Причины развития саркомы матки связывают с рядом предшествующих заболеванию патологических состояний. Часто (51-57%) опухоли наблюдаются внутри или в непосредственной близости от фибром. Эти заболевания не имеют общего этиопатогенеза. Но наличие доброкачественных опухолей тела или шейки матки при совокупности дополнительных негативных факторов увеличивает риски развития саркомы. Факторы риска играют значительную роль в развитии саркомы матки.

Факторы риска

В число факторов риска гинекология вносит перечень патологий, наблюдающихся у большого числа пациенток с саркомой матки:

  • нарушения эмбрионального развития плода;
  • травмы во время родов;
  • повреждения вследствие хирургического прерывания беременности;
  • травмы при диагностическом выскабливании;
  • поздние первые роды (после 30 лет) и менструация;
  • поздняя менопауза;
  • патологии с пролиферативными изменениями (полипы эндометрия, эндометриоз).

Не менее серьезны при развитии саркомы матки хронические интоксикации. Они включают:

  • употребление спиртных напитков;
  • курение;
  • длительное медикаментозное лечение;
  • прием наркотических веществ;
  • чрезвычайно загрязненная окружающая среда;
  • работа на предприятиях химической промышленности;
  • радиационное облучение органов малого таза при лечении рака шейки матки.

Саркома матки может начать развитие из-за ановуляции и гиперэстрогении (повышенной выработке гормона эстрогена). Также оказывают негативное воздействие нейроэндокринные нарушения, проявляющиеся в климактерический период.

Классификация

Классификация сарком позволяет в кратчайшие сроки назначить соответствующее лечение и делать первичный прогноз. Принятая классификация разделяет саркомы матки на 6 основных типов:

  1. Эндометриальные стромальные опухоли.
  2. Лейомиосаркома.
  3. Гладкомышечные опухоли злокачественного характера.
  4. Смешанный мезодермальный тип, объединяющий в себе два вышеперечисленных вида опухолей.
  5. Недифференцированная эндометриальная саркома.
  6. Карциносаркома.

Множество других редко встречающихся разновидностей совокупно относят к «Другим опухолям мягких тканей матки». Также существует классификация новообразований по степени дифференцировки и клеточному составу:

  • Низкодифференцированные. Они состоят из незрелых клеток, в строме обнаруживается большое количество сосудов. К данной категории относятся веретено-, гиганто-, кругло-, полиморфноклеточная саркома и типы заболевания, которые встречаются реже: альвеолярная саркома, меланосаркома, лимфосаркома.
  • Умереннодифференцированные.
  • Высокодифференцированные. Они состоят из зрелых клеток. Это фибропластические и мышечно-клеточные саркомы.

Стадии

При саркоме матки отмечают 4 стадии заболевания, как и при других онкологических заболеваниях.

Стадия I: распространение опухоли ограничивается телом матки.

Стадия II: опухоль переходит на тело и шейку матки.

Стадия III: злокачественный процесс за пределами тела матки, но ограничивается органами малого таза. Формируются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV: новообразования выходят за пределы таза, в слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря. Присутствуют отдаленные метастазы.

Симптомы

Симптоматика саркомы матки зависит от локализации новообразования, стадии и вида опухоли. На начальной стадии саркома матки протекает бессимптомно. Если опухоль развивается совместно с фиброматозными узлами, то никаких дополнительных симптомов, кроме присущих фиброме, не проявляется. В процессе развития новообразования наблюдаются нарушения менструального цикла (метроррагии, меноррагии), обильные выделения белого цвета с неприятным резким запахом (при наличии дополнительной инфекции). Боли распространяются на разные области малого таза и половых органов.

Ярко выраженная симптоматика у саркомы субмукозных узлов (рост опухоли в полость матки) и эндометрия. К симптомам добавляются выделения крови и даже кровотечения. Присутствует чувство тяжести и резкая боль внизу живота, причиной которой является быстрый рост узлов, некроз, перекручивание ножки узла. При увеличении узлов характерны схваткообразные боли. Во время роста и развития опухоли в процесс вовлекаются смежные органы брюшной полости. При прорастании стенки прямой кишки возникает ощущение неполной дефекации. При давлении опухоли на мочевой пузырь начинаются проблемы с мочеиспусканием (учащение, неприятные ощущения).

Для саркомы матки на 3 и 4 стадии характерна анемия, асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), интоксикация, кахексия, длительный субфебрилитет, общая слабость.

Мишенью метастазов, распространяющихся гематогенным путем или по сосудам лимфатической системы являются:

  • легкие (проявляется развитием плеврита);
  • печень (желтуха);
  • позвоночник (боль в любом из его отделов).

Основной проблемой симптоматики саркомы матки (особенно на ранних стадиях) является практически полное совпадение признаков с опухолями доброкачественного характера. Например, фибромиомой — новообразованием, которое занимает первое место по распространенности среди всех новообразований женских половых органов.

Диагностика

Основной целью первичной диагностики является дифференциация саркомы матки от доброкачественных опухолей (фибромиома, лейомиома). Начальными признаками саркомы в случае наличия фиброматозных узлов обычно является их стремительный рост, нециклические кровотечения, ярко выраженная анемия, которая не соответствует имеющейся кровопотере. Также увеличивается СОЭ, появляются симптомы после удаления полипов или субмукозных узлов путем хирургического вмешательства. Сюда относят диагностирование опухолевых узлов в культе после резекции матки и положительный результат анализа на онкомаркер.

Во время проведения гинекологического осмотра влагалища обязательно обращают внимание на окрас шейки матки. При саркоме она приобретает цианотичный оттенок. Также возможен ее отек и гипертрофия. В редких случаях обнаруживается саркоматозный узел на этапе формирования. Посредством бимануального и ректально-вагинального исследования специалисты выявляют точную локализацию образования. Важную роль также играет раннее определение размера, консистенции, смещенности и степени злокачественности узлов, присутствия инфильтратов, увеличенных лимфоузлов, расположенных рядом, а также состояния придатков.

Проведение трансвагинального и трансабдоминального УЗИ-диагностирования указывает на трансформацию матки, неоднородную эхогенность, присутствие некротизированных узлов и патологического кровотока.

Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием мазков-отпечатков дает возможность определить наличие нетипичных полиморфных клеток. Более подробную информацию получают при выскабливании полости матки и последующего гистологического исследования эндометрического соскоба. Наиболее точными методами диагностики при подозрении на саркому матки являются:

  • гистероскопия;
  • ангиография;
  • лапароскопия;
  • гистероцервикография;
  • лимфография.

Всем больным с обнаруженной саркомой матки назначают исследование мочевыводящих путей (урография, ренография, хромоцистоскопия), кишечника (ирригоскопия, ректороманоскопия), печени (УЗИ), легких (рентгенография грудной клетки). Критически важно в ходе диагностирования дифференцировать саркому от фибромиомы (лейомиомы) матки, полипов эндометрия, опухолей яичников, образований со смежной локализацией.

Саркома матки

Саркома матки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Что такое саркома матки?

Саркома матки - это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из стромы слизистой оболочки, мышечной и соединительной ткани миометрия, незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток, гетеротопических эмбриональных зачатков.

Саркомы матки составляют 2 – 6 % злокачественных новообразований матки и менее 1 % злокачественных опухолей гениталий.

В течение последних 30 лет заболеваемость саркомой матки не менялась. По статистике, в мире на 1 млн. женщин выявляется 8 случаев заболевания. В США – 17,1 на 1 млн. женского населения.

В структуре сарком женских половых органов преобладают гладкомышечные опухоли – лейомиосаркомы - 41,4%, на долю эндометриальных стромальных сарком приходится 15%.

Методов ранней диагностики сарком нет.

Существующие в настоящее время методы позволяют установить диагноз саркомы до операции лишь у трети больных.

Саркомы матки, так же как и рак эндометрия, чаще встречаются в климактерическом периоде. Средний возраст больных саркомами – 50 лет.

Эндометриальная стромальная саркома (далее ЭСС) составляет 0,2% злокачественных новообразований матки, 10-45% сарком матки. Этиология и патогенез не установлены.

Факторы риска возникновения ЭСС

  1. позднее наступление менструаций, первых родов;
  2. наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленных искусственных абортов;
  3. поздняя менопауза,
  4. проведение ЛТ на область малого таза.

У больных ЭСС низкой степени злокачественности миома отмечалась в 58% случаев, нарушения углеводного и жирового обмена выявлены у 32% пациентов.

Пациентки с недифференцированной ЭСС не имеют обычных факторов риска рака эндометрия. 5 - летняя выживаемость при недифференцированной саркоме матки составляет 25-30%. При ЭСС с НЗ – 85,8%. Отдаленные метастазы недифференцированной саркомы матки наблюдаются у 20-30% больных. Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, яичниках, большом сальнике (20%, 19,6%, 22%).

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома (далее ЛМС) составляет 1 – 1,3% злокачественных новообразований матки, 25 – 60% сарком матки. В среднем 5 – летняя общая выживаемость колеблется от 18,8 до 65% для всех стадий, от 52 до 85% - для I стадии.

Невысокая частота возникновения ЛМС матки затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы прогноза и лечения до сих пор остаются открытыми. Методы лечения, направленные только на первичную опухоль не предупреждают гематогенное метастазирование. Прогрессирование наблюдается у 45 – 73 % больных ЛМС матки. Более 80% рецидивов и метастазов локализуются вне малого таза.

Чем саркома отличается от рака тела матки?

Рак тела матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия, саркома развивается из неэпителиальных элементов стромы, мышечных и соединительнотканных элементов матки.

Как классифицируется саркома?

Согласно морфологической классификации 2003 года саркомы матки подразделяются:

  1. Эндометриальные стромальные опухоли
    1.1 Эндометриальная стромальная саркома – злокачественная опухоль, состоящая из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации;
    1.2 Стромальный узелок;
    1.3 ЭСС низкой степени злокачественности;
    1.4 Недифференцированная саркома матки.
  2. Гладкомышечные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом;
  3. Лейомиосаркома;
  4. Смешанные: эндометриальная стромальная саркома и гладкомышечные опухоли;
  5. Недифференцированная эндометриальная саркома;
  6. Другие мягкотканые опухоли.

По степени дифференцировки делятся:

  1. низкодифференцированные (состоят из незрелых клеток, в строме большое количество сосудов). К ним относятся кругло-, веретено-, гиганто-, полиморфноклеточные саркомы и редко встречающиеся лимфосаркома, альвеолярная саркома, меланосаркома;
  2. умереннодифференцированные;
  3. высокодифференцированные (состоят из более зрелых клеток. К ним относятся мышечно-клеточные и фибропластические саркомы).


По классификации NCCN 2008 года саркомы тела матки подразделяются:

  1. эндометриальная стромальная саркома (ESS);
  2. недифференцированная саркома (HGUD) (включена high-grade эндометриальная стромальная саркома, и группа редких опухолей;
  3. фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, липосаркома, хондросаркома и т.д.);
  4. лейомиосаркома (LMS).

Классификацию сарком тела матки по стадиям 2009 года (FIGO) см. раздел "Алгоритмы диганостики и лечения злокачественных новообразований".

Какие симптомы должны насторожить женщину или когда необходимо внеочередное обращение к гинекологу?

Клинические проявления заболевания зависят от локализации и скорости роста опухоли.

При субмукозных узлах (опухоль растет в полость матки) появляются патологические, межменструальные кровянистые выделения, вплоть до кровотечения, боли внизу живота, бели.

При интрамуральном (внутристеночном) расположении опухоль может протекать бессимптомно, реже отмечаются боли внизу живота, ациклические кровотечения.

При субсерозном росте опухоли (в направлении брюшной полости) клинические проявления могут отмечаться со стороны соседних с маткой органов: при давлении на стенку мочевого пузыря – дизурические расстройства, вплоть до острой задержки мочи, при давлении на стенку прямой кишки – запоры, чувство неполного опорожнения при акте дефекации.

Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами:

  • слабостью;
  • потерей массы тела;
  • анемией;
  • длительным субфебрилитетом.

Могут ли вышеуказанные симптомы встречаться при доброкачественных заболеваниях матки?

Да. Большинство вышеперечисленных симптомов характерны так же для фибромиомы матки, занимающей среди новообразований женских половых органов первое место по частоте.

Лейомиома матки

Лейомиома матки – наиболее часто встречающаяся мезенхимальная доброкачественная опухоль у женщин.

Для большинства больных миомой характерна гиперэстрогения. Опухоль развивается из гладкомышечных клеток, характеризуется увеличением матки, ее деформацией миоматозными узлами, меноррагией и т.д.

Встречается у 25 – 30 % женщин старше 35 лет, у 30 – 35 % женщин, достигших пременопаузального возраста.

Миоматозные узлы могут располагаться субсерозно (под серозным покровом матки), интерстициально (в толще мышцы) и субмукозно (под слизистой оболочкой).

Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон, при преобладании соединительной ткани, называется фибромиомой, при атрофии мышечных волокон называется фибромой.

Кровотечения, расстройства менструального цикла наблюдаются чаще при субмукозных и интрамуральных миоматозных узлах.

Обильные и длительные менструации приводят к вторичной анемии. Боли возникают при быстром росте узлов, некрозе, перекруте ножки узла. При "рождении" субмукозного узла боли могут быть схваткообразными. Миомы больших размеров так же могут оказывать давление на тазовые органы, вызывая учащение мочеиспускания и затруднение опорожнения прямой кишки.

Миомы могут протекать и бессимптомно, достигая больших размеров. Такие опухоли выявляются самостоятельно женщиной в виде опухоли внизу живота или врачом при профосмотре.

Диагностика миомы

Для первичной диагностики миомы используются:

  1. гинекологическое исследование;
  2. трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ;
  3. гистероскопия;
  4. раздельное диагностическое выскабливание;
  5. в последующем осуществляется диспансерное наблюдение в динамике.

Какие методы диагностики сарком используются?

Установить диагноз саркомы матки на основании анамнеза, клинических данных не представляется возможным. Заподозрить данную опухоль можно на основании cовокупности следующих симптомов:

  1. рост опухоли в менопаузе;
  2. кровотечения или кровянистые выделения в пре- и постменопаузе в сочетании с увеличением размеров матки;
  3. кахексия, анемия не связанная с маточным кровотечением, нарастающая слабость;
  4. быстрый рост опухоли матки в любом возрасте;
  5. развитие опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки.

Сбор анамнеза и физикальное обследование, включающее осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование позволяют заподозрить злокачественную опухоль гениталий. Гинекологический осмотр позволяет определить наличие увеличенной бугристой матки, рождающихся фиброматозных узлов, метастатических образований во влагалище.

Ультразвуковое исследование при миоме

Наиболее распространенный метод диагностики и последующего наблюдения при миоме матки, который позволяет определить локализацию, величину узлов, деформацию полости матки, патологические изменения эндометрия.

Роль УЗИ в распознавании сарком ограничена, поскольку четких акустических признаков саркома не имеет. Однако увеличение размеров опухоли при контрольном исследовании (увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности, считается быстрым ростом опухоли), изменение структуры фиброматозного узла в сочетании с клиническими проявлениями в перименопаузе и в постменопаузе является показанием к хирургическому лечению. УЗИ исследование так же позволяет оценить состояние соседних органов и регионарных лимфоузлов.

Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием отделяемого из полости матки, отторгнувшихся фрагментов опухоли.

Гистероскопия при миоме

В зависимости от локализации патологических изменений (в мышце или слизистой оболочке матки) выявляются различной величины и формы опухолевые образования с ровными или прерывистыми неправильными очертаниями. Возможно выполнение прицельной биопсии опухоли.

Гистологическое исследование при миоме

Установить диагноз саркомы на дооперационном этапе удается по данным раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки при субмукозном росте опухоли с прорастанием эндометрия, при стромальной эндометриальной саркоме. При субсерозном и интрамуральном расположении саркоматозных узлов каких-либо изменений эндометрия не выявляется.

Хирургическое лечение миом

При хирургическом лечении миом в репродуктивном возрасте, когда планируется органосохранный объем вмешательства, необходима тщательная ревизия удаленных опухолевых узлов. При выявлении макроскопически отека, некроза, кровоизлияний в узле целесообразно проводить срочное гистологическое исследование.

Это позволит выполнить операцию в адекватном объеме. В морфологической диагностике сарком используется так же иммуногистохимический анализ. Опухолевые клетки ЭСС позитивны к виментину (95,8 %) CD – 10, локально к актину. К маркерам мезенхимальной дифференцировки относят десмин, актин, виментин, коллаген IV типа, цитокератины.

Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям с целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

  • общий анализ крови (может определяться ускорение СОЭ, низкое содержание гемоглобина);
  • исследование мочевыводящих путей;
  • ректосигмоскопия или колоноскопия;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • КТ органов брюшной полости и таза;
  • МРТ таза и т.д.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Какие существуют методы лечения сарком?

Основным методом лечения сарком гениталий у женщин является хирургический.

Операция позволяет уточнить стадию заболевания и удалить основную массу опухоли (при распространенном опухолевом процессе). Оптимальным объемом хирургического вмешательства является расширенная экстирпация матки с придатками, при недифференцированной саркоме матки сопровождается оментэктомией, тазовой и забрюшинной ЛАЭ. Подробно лечение см. раздел "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований".

При ЭСС эффективна ЛТ. Проводится при остаточной опухоли в малом тазу или рецидиве опухоли. При недифференцированной саркоме матки проводится адьювантная ЛТ. При рецидивах и метастазах ЭСС применяют и хирургическое, и лучевое, и цитостатическое лечение. Выбор метода лечения индивидуален.

ЭСС с НЗ содержит большое число стероидных рецепторов и ряд исследователей считают ее гормонозависимой опухолью.

При рецидивах эффективна ЛТ и гормонотерапия прогестагенами.

Лечение больных с лейомиосаркомой и саркомой на фоне малигнизации миоматозного узла всегда начинается с операции. Экстирпация матки с придатками является операцией выбора.

На сегодняшний день наиболее значимым фактором прогноза жизни больных саркомами следует считать гистологическую структуру опухоли. Имеют так же значение локализация опухоли, размер и глубина инвазии в подлежащие ткани, степень злокачественности и дифференцировки опухоли, число митозов и наличие некрозов в опухоли.

Практически у половины больных саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Локализация метастазов сарком зависит от гистологической структуры.

ЛМС чаще метастазируют в легкие, на втором месте по частоте метастазирования лимфатические узлы таза и поясничной области, затем брыжейки тонкой и толстой кишки. Так же метастазы по париетальной и висцеральной брюшине. Реже наблюдается поражение большого сальника.

Для ЛМС и ЭСС характерно относительно медленное прогрессирование процесса.

Нередко сроки появления метастазов опухоли исчисляются годами. Наличие солитарных или единичных метастазов ЛМС без признаков диссеминации по брюшине является показанием к их хирургическому удалению.

Лекарственное лечение и ЛТ применяются при лечении метастазов и рецидивов ЭСС. Иногда комбинируют оба вида лечения.

Лучевая терапия, химиотерапия эндометриальной стромальной саркомы матки

Представлены результаты морфологического исследования удаленных препаратов у 48 больных саркомами тела матки после проведения неоадъювантной химиотерапии. По гистологическому строению у 18 (37,5 %) больных была лейомиосаркома, у 16 (33,3 %) – эндометриальная саркома, у 10 (20,8 %) – карциносаркома и у 4 (8,3 %) – смешанная мезодермальная опухоль. Установлено, что в опухолях имеются изменения в виде некробиотических и дистрофических процессов, что соответствует I–II степени терапевтического патоморфоза, которые наступают вне зависимости от гистологического строения. Применение неоадьювантной химиотерапии в комплексном лечении больных саркомами тела матки позволило достигнуть пятилетней выживаемости у 78 % больных.


1. Авдалян А.М., Бобров И.П., Климачев В.В., и соавт. Лейомиосаркома тела матки: некоторые молекулярно-биологические критерии прогноза // Сибирский онкологический журнал. – 2010. – № 1(37). – С. 45–49.

2. Авдалян А.М, Круглова Н.М., Лазарев А.Ф. Молекулярно-биологические параметры и прогноз лейомиосаркомы тела матки с большим количеством многоядерных клеток // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2012. – № 1. – С. 25–27.

3. Давыдов М.И., Летягина В.П., Кузнецова В.В. Опухоли женской репродуктивной системы. – М.ж: «МИА», 2007. – С. 228, С. 328.

4. Завольская Ж.А., Кузнецов В.В., Лазарева Н.И. и соавт. Факторы прогноза и тактика лечения больных эндометриальными стромальными саркомами матки // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – № 3(27). – С. 16–20.

5. Лавникова Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование // Вестник академии медицинских наук. – 1976. – № 6. – С. 13–19.

6. Лазарев А.Ф., Авдалян А.М. Индивидуальный прогноз при лейомиосаркоме тела матки I и II стадии (по критериям FIGO): комбинированная бимолекулярная и клинико-морфологическая модель 10-летней выживаемости // Сибирский онкологический журнал. – 2011. – № 5(47). – С. 29–33.

7. Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Бобров В.В., и соавт. Клинико-морфологические факторы риска развития рецидива и метостазирования лейомиосаркомы тела матки // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2013. – № 1. – С. 27.

8. Неродо Г.А. Черникова Н.В. Аутогемохимиотерапия в ком-плексном лечении больных саркомой тела матки // Паллиативная медицина и реабилитация: материалы V конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». – Египет, 2003. – № 2. – Т. II. – С. 79.

9. Неродо Г.А., Непомнящая Е.М., Черникова Н.В. Клинико-морфологические параллели сарком тела матки // Известия вузов Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Проблемы патологической анатомии и онкологии. Спецвыпуск. – 2006. – С. 29–31.

10. Philip J. DiSaia MD, WilliamT.Creasman MD./Сlinical gynicologic oncology // Mosby Elsevier. – 2012. II. 88.

Несмотря на значительные успехи в изучении злокачественных новообразований гениталий, проблема диагностики и лечения сарком тела матки, по-прежнему, остается нерешенной. Отчасти это обусловлено редкостью данного заболевания: саркомы матки составляют менее 1 % от всех опухолей гениталий, в то время как на долю рака тела матки приходится 6,8 % [3]. Частота встречаемости сарком тела матки в Ростовской области составляет 1,2 %, пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50–59 лет [10]. Согласно данным исследований SEER, отмеченная тенденция к увеличению заболеваемости связана большей частью с увеличением численности женского населения пожилого возраста, a также с совершенствованием методов ранней диагностики заболевания [12].

Саркомы отличаются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, пятилетняя выживаемость больных составляет всего до 30 %. До 70 % летальных исходов по отношению к общему числу умерших приходится на первые 2 года [3, 9, 4].

К группе сарком относят несколько больших групп злокачественных опухолей, являющихся производными гетерологических эмбриональных зачатков, соединительнотканной и мышечной ткани. Исходным материалом может быть строма слизистой оболочки, элементы сосудов. Более 95 % сарком представлено 3 группами: лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, гетерологическая мезодермальная смешанная опухоль.

Методика лечения сарком матки в разные годы была различной. Основным методом лечения, является оперативный, однако неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют о неадекватном применении у больных саркомами только хирургического лечения. В связи с этим актуальным является вопрос выбора оптимального сочетания различных лечебных воздействий, в том числе химиотерапии и/или лучевой терапии, a также возникает интерес по изучению клинико-морфологических и молекулярно-биологических критериев прогноза сарком тела матки [1, 6, 2, 8, 10].

Цель исследования – изучить морфологические изменения в удаленных препаратах тела матки с различными видами сарком после проведения неоадьвантной химиотерапии.

Материалы и методы исследования

В наше исследование вошло 48 больных с саркомами тела матки в возрасте 50–69 лет, диагноз которым был поставлен на этапе обследования. Верификацию опухоли осуществляли при гистологическом исследовании соскоба из полости матки. В комплексном лечении применялась неоадъювантная химиотерапия, затем проводилось оперативное вмешательство в объеме пангистерэктомии, послеоперационная химиотерапия, наружная лучевая терапия, и при необходимости, последующая многокурсовая химиотерапия. Метод лечения с применением химиотерапии в комплексном лечении больных саркомой тела матки сравнивался с группами больных, подвергшихся только оперативному и комбинированному лечению. Нашим пациенткам для проведения химиотерапии использовались следующие препараты: винкристин, циклофосфан, доксорубицин, цисплатин. Распределение пациенток по стадиям было следующим: в I стадии – 14 (29,1 %) больных, во II – 12 (25 % больных), в III – 12 (25 %), в IV – 10 (20,8 %). По гистологическому строению: лейомиосаркома была у 18 (37,5 %), эндометриальная стромальная саркома – у 16 (33,3 %), карциносаркома – у 10 (20,8 %), смешанная мезодермальная опухоль – у 4(8,3 %). Для подтверждения эффективности метода химиотерапии был изучен терапевтический патоморфоз в опухоли под действием неоадъювантной химиотерапии.

После оперативного вмешательства, которое заключалось в пангистерэктомии, проводилось морфологическое исследование удаленного препарата, производилась оценка митотической активности, глубины инвазии, степени дифференцировки, оценивался патоморфоз опухоли. Степень терапевтического патоморфоза оценивали по классификации разработанной и предложенной Г.А. Лавниковой [5].

Результаты исследования и их обсуждение

Лейомиосаркома была представлена 18 наблюдениями. Макроскопически определялись белые плотные волокнистые опухолевые узлы размерами от 2 до 10 см в диаметре. Узлы располагались интрамурально (8 наблюдений), субмукозно (10 наблюдений), в некоторых из них имелись очаги некроза. При гистологическом исследовании основная масса опухоли имела строение лейомиомы, a на отдельных участках – лейомиосаркомы. Во всех наблюдениях опухоли имели высокую митотическую активность (более 6–7 митозов в 10 полях зрения) и обладали выраженным инвазивным ростом – более 1/2 толщины миометрия, глубина инвазии 5–10 мм. В лейомиоцитах отмечались уродливые полигональные ядра, которые иногда сморщивались; местами хроматин был диффузно распределен. Цитоплазма светлая, в некоторых полях зрения вакуолизирована. В опухоли встречались немногочисленные очаги некроза. Вокруг опухолевых клеток в строме имелось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани, что соответствует I–II степени терапевтического патоморфоза. Морфологические изменения под действием неоадъювантной химиотерапии в лейомиосаркоме представлены на рис. 1.


Рис. 1. Лейомиосаркома тела матки под действием неоадъювантной ХТ (выраженные дистрофические изменения в опухолевых клетках, очаговый фиброз вокруг опухолевых клеток лейомиосаркомы. Окраска гематоксилином и эозином ×100)

Эндометриальная стромальная саркома (8 наблюдений) была представлена полиповидной формой, опухоль имела размеры от 4 до 7 см в диаметре с обширными очагами некроза и кровоизлияний. При гистологическом исследовании во всех наблюдениях эндометриальные стромальные саркомы были высокой степени злокачественности. В мелких гиперхромных ядрах отмечались митозы (3–5 и более) при подсчете в 10-ти полях зрения. Опухолевые клетки инфильтрировали миометр, проникая между лейомиоцитами. Глубина инвазии была больше 1/2 толщины стенки миометрия, составляя 4–10 мм. При этом вокруг клеток цитогенной стромы определялось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани и отграничение опухолевого инфильтрата от рядом лежащих клеток миометрия (рис. 2). Очаги некроза были немногочисленны. В отдельных клетках имелись выраженные признаки кариопикноза, кариорексиса. Таким образом, в эндометриальной стромальной саркоме отмечались явления терапевтического патоморфоза I–II степени.


Рис. 2. Эндометриальная стромальная саркома под действием неоадъювантной ХТ (очаговый фиброз под действием неоадъювантной ХТ. Дистрофические изменения в опухолевых клетках. Окраска гематоксилином и эозином ×400)

Группа карциносарком составила 10 наблюдений. Опухоли были высокой степени злокачественности, обладали глубоким инфильтративным ростом – более 1/2 толщины стенки миометрия. Глубина инвазии составляла 10 мм. Железистый компонент опухоли был представлен умеренно дифференцированной аденокарциномой. Как в эпителиальном, так и в саркоматозном компонентах опухоли отмечали выраженные некробиотические и дистрофические процессы: кариопикноз, кариорексис, кариолизис, цитолизис. В опухоли имелись немногочисленные очаги некроза. Местами вокруг опухолевых клеток как карциноматозного, так и саркоматозного компонентов, определялось развитие рыхлой и более плотной волокнистой соединительной ткани, представленной пучками коллагеновых волокон. Саркоматозный компонент в карциносаркомах был представлен лейомиосаркомой с выраженными некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках (кариопикноз, кариорексис, цитолизис). В одном наблюдении в саркоматозном компоненте определялись крупные гиперхромные клетки полигональной формы с некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках. Некоторые поля клеток саркоматозного компонента были ограничены прослойками коллагеновых волокон. Очаги некроза немногочисленны. Морфологические изменения под действием неоадъювантной химиотерапии в карциносаркоме представлены на рис. 3, и соответствуют I–II степени терапевтического патоморфоза.


Рис. 3. Карциносаркома тела матки под действием неоадъювантной ХТ (выраженные изменения в раковых клетках (кариопикноз, кариорексис, цитолизис). Окраска гематоксилином и эозином х 400)

Заключение

Таким образом, проведенное морфологическое исследование сарком тела матки под действием неоадъювантной химиотерапии показало, что в опухолях имеются изменения в виде некробиотических, дистрофических процессов. Установлено, что в саркомах тела матки эти изменения наступают вне зависимости от гистологического строения. Полученные данные позволяют говорить о терапевтическом патоморфозе I–II степени, происходящем в саркомах тела матки под действием неоадъювантной химиотерапии. Обнаруженные морфологические изменения коррелировали с клинической картиной заболевания.

Дистрофические изменения были представлены в клетках вакуализацией и лизисом ядер и цитоплазмы, кариопинозом, кариорексисом, плазморексисом. Данные изменения соответствуют I–II степени терапевтического патоморфоза. В случаях установления диагноза саркомы тела матки до операции, лечение целесообразно проводить комплексное, с включением неоадъювантной химиотерапии.

Сочетание трех методов лечения (химиотерапии, операции и наружной лучевой терапии) позволило улучшить общую 5-летнюю выживаемость для всех стадий, и достигнуть 78 %, тогда как при использовании только оперативного лечения она составила 10 %, a при комбинированном (операция и наружная лучевая терапия) – 49 %. У больных подвергшихся комплексному лечению с использованием неоадьювантной химиотерапии было получено наименьшее количество рецидивов в первые 2 года при всех стадиях у 14,9 %, a наибольшее при только оперативном лечении – у 80 %.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что метод неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении сарком тела матки обладает выраженной эффективностью, что подтверждается данными терапевтического патоморфоза, и может быть рекомендован для неоадьювантного лечения больных саркомами тела матки.

Саркома матки лечение и симптомы

Если у вас совпадает больше 80% перечисленных симптомов, то настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу за консультацией.

Саркома шейки матки или саркома тела матки представляет собой злокачественную опухоль, формирование которой происходит с участием недифференцированных клеток соединительной ткани в миометрии либо эндометриальных стромальных клеток. Данное злокачественное новообразование достаточно редко возникает из фиброзной или сосудистой ткани, в некоторых случаях возможно образование саркомы из жировых, костных, хрящевых клеток – из тех тканей, что матке не свойственны.

Саркома шейки и тела матки, к счастью, встречается довольно редко и составляет приблизительно 1% от всех заболеваний женской репродуктивной системы злокачественного характера и около 3-5% от различных новообразований матки. Чаще всего саркома матки диагностируется у женщин в возрасте от 42 до 55 лет, накануне и после наступления менопаузы, но может появиться и в более раннем возрасте. Ряд гистологических типов этого новообразования возникает по большей части в постменопаузальном периоде, иные типы опухолей возможно встретить у женщин, которые находятся в детородном возрасте. Также отмечаются случаи, когда саркома матки диагностирована у детей.

Симптоматика данной патологии заключается в возникновении болевых ощущений в животе, регулярных или нерегулярных кровотечений, появлении обильных белей, имеющих очень неприятный запах. Также ухудшается общее самочувствие пациентки. Саркома матки имеет очень злокачественный характер с ранним метастазированием в лимфатические узлы и посредством кровеносных сосудов. Течение и методы лечения данного заболевания сильно отличаются от рака тела матки.

Причины, по которым возникает саркома матки

В настоящее время причины, вызывающие появление данного новообразования, практически не подлежат выявлению. Располагающими, этиологическими факторами можно назвать:

наличие вируса генитального герпеса;

травматические повреждения тканей матки в анамнезе, виной которых стали оперативные вмешательства, медицинские аборты, некорректная постановка внутриматочных спиралей, проведение диагностических выскабливаний, родовая деятельность, протекавшая с осложнениями;

нарушения гормонального фона, а также нейроэндокринные синдромы, возникающие в постменопаузальном и менопаузальном периодах;

дозы лучевой нагрузки, превышающие норму, получение которых возможно при работе с радиоактивным оборудованием, при пребывании на экологически неблагополучных территориях, во время проведения лечения ионизирующей радиацией патологий органов малого таза;

хронические гинекологические болезни инфекционно-воспалительного характера, наличие эндометрита в анамнезе;

злоупотребление алкогольными напитками, курением, работа на опасном производстве и как следствие наличие хронической интоксикации организма.

Саркома матки может появиться и в тканях, не подверженных изменениям. Также периодически возникают случаи, когда ранее диагностированные фибромиомы и полипы эндометрия становятся злокачественными, то есть происходит процесс малигнизации.

Саркома матки: типы и стадии

Выделяется несколько типов данного онкологического заболевания с различной степенью дифференцирования:

Лейомиосаркома, являющаяся самым злокачественным типом этой патологии и возникающая в мышечном слое матки либо в толще миоматозного узла.

Эндометриальная стромальная саркома матки. Чаще всего диагностируется у пациенток в возрасте от 50 до 55 лет. Новообразования представляют собой однотипные клетки, напоминающие обычный эндометрий.

Карциносаркома матки (мюллеровская опухоль злокачественного характера смешанного типа). Данное новообразование содержит элементы эпителиального и стромального генезиса.

Гетерологичная мезодермальная опухоль, образованная при участии клеток, не присущих матке.

Прочие типы злокачественных новообразований, не подвергшиеся классификации и возникающие в редких случаях.

По месторасположению диагностируются саркома тела матки и саркома шейки матки. Новообразования могут являться субсерозными, субмукозными, интерстициальными и находиться в толще миоматозного узла либо среди тканей, которые не были подвержены изменениям. Уточнение локализации первичных очагов может быть возможно только на начальных стадиях заболевания. Также выделяется саркома культи матки, которая остается после осуществления ряда операций.

Согласно клинико-анатомической классификации, определяются следующие стадии саркомы с учетом того, как распространилась опухоль:

I – саркома матки распространяется в пределах мышечного и/либо слизистого слоев;

Ia – опухолевая инвазия поражает миометрий или эндометрий;

Ib – опухолевая инвазия поражает и миометрий, и эндометрий;

II – саркома находится в пределах тела и шейки матки;

IIa – наличие проксимальной либо дистальной инфильтрации параметрия без затрагивания стенок малого таза;

IIb – новообразование поражает шейку матки;

III – опухоль выходит за пределы матки, но находится в границах малого таза;

IIIa – наличие одно- либо двусторонней инфильтрации параметрия с поражением стенок малого таза;

IIIb – саркома метастазирует в прорастание крупных вен, регионарные лимфоузлы, придатки, влагалище;

IIIс – возникает прорастание серозного покрова матки, появляются конгломераты с близлежащими структурами, при этом их поражение отсутствует;

IV – опухоль проникает в смежные органы и выходит за границы малого таза;

IVa – саркома распространяется на мочевой пузырь, прямую кишку;

IVb – происходит метастазирование саркомы в отдаленные органы.

Симптоматика

К сожалению, саркома матки симптомы может практически не проявлять довольно длительное время, недаром на ранних стадиях ее называют «немой опухолью». Также зачастую признаки саркомы могут быть приняты за симптомы иных болезней – аднексита, полипоза, миомы матки, патологий климактерического периода. В результате женщина обращается к специалисту несвоевременно, постановка диагноза происходит поздно, вследствие чего прогноз значительно ухудшается, даже если лечиться пациентка начала незамедлительно.

О саркоме матки могут говорить следующие признаки:

ноющие боли, возникающие периодически, чувство дискомфорта и тяжести внизу живота, проявляющиеся в результате физической нагрузки, дефекации, интимной близости. В дальнейшем они присутствуют на постоянной основе;

нерегулярные кровянистые выделения, изменение характера месячных;

возможное изменение объема брюшной полости;

наличие белей – неприятно пахнущих, гнойных, обильных с водянистой структурой либо наоборот скудных;

нарастание анемии даже при отсутствии кровянистых выделений;

лихорадка, интоксикация организма.

На четвертой стадии саркома матки проявляется симптоматикой со стороны затронутых органов, выраженным болевым синдромом, кахексией.

Диагностирование заболевания

Саркомы довольно крупного размера подлежат выявлению в процессе врачебного осмотра, поэтому важно не пренебрегать регулярными визитами к гинекологу. Вы можете получить консультацию специалиста в сети клиник «Доктор рядом» в Москве по цене 1 550 рублей.

При подозрении на саркому матки проводятся:

УЗИ органов малого таза и забрюшинных лимфатических узлов. Ультразвуковыми признаками саркомы являются неоднородная эхогенность новообразования, присутствие некротических участков, уменьшение индекса резистентности в сосудах опухоли, обнаружение патологического кровотока в режиме допплерографии;

обзорная рентгенография органов малого таза для визуализации размеров матки и новообразования, смещения соседних органов, проникновения опухоли в тазовые кости;

гистеросальпингография для определения деформации маточной полости, присутствия выступающих узловатых образований, степени вовлеченности в патологический процесс маточных труб;

КТ и/или МРТ органов малого таза для более детальной визуализации матки, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, а также оценки структуры новообразования;

биопсия с дальнейшим проведением гистологического, гистохимического и цитологического исследований.

Если выявляются симптомы инвазии опухоли, в обязательном порядке осуществляется исследование структуры и функционирования соседних органов. Для этого назначается общий анализ мочи и применяются:

ретроградная (восходящая) уретроцистография;

экскреторная (внутривенная) урография;

Диагноз саркома матки подтверждается только с учетом результатов гистологического и цитологического исследований.

Методы лечения

Главной методикой, применяемой для лечения саркомы матки, является оперативное вмешательство. Хирурги производят удаление опухоли. Место локализации новообразования и его размеры определяют объем вмешательства. Учитывая тот факт, что саркома имеет высокую степень инвазивности, чаще всего специалисты предпочитают проводить максимально радикальные операции, даже если диагностирована первая стадия болезни. Осуществляется расширенная экстирпация матки с придатками и параметральной клетчаткой. При выявлении в гистологическом исследовании малодифференцированного образования с высокой митотической активностью, к данной процедуре добавляется оментэктомия с тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией. При третьей стадии опухоли проводится удаление верхней трети влагалища. При четвертой стадии саркома признается неоперабельной, осуществление хирургического вмешательства считается нерациональным.

После операции лечение включает проведение химио- и лучевой терапии. Первые два курса делаются с интервалом в полтора месяца, в дальнейшем это происходит каждые полгода. На четвертой стадии заболевания главенствующей методикой лечения становится комбинированная химиолучевая терапия. Важно знать, что применение народных способов для лечения саркомы матки неэффективно.

Прогноз выживаемости при саркоме матки

Прогноз при саркоме матки во многом зависит от стадии заболевания, типа и уровня митотической активности клеток новообразования. Также значимыми факторами являются объем проведенного оперативного вмешательства, применение комбинированного лечения. После операции, лучевой и химиотерапии на первой стадии заболевания пятилетнее прогнозирование выживаемости составляет 63%. На второй стадии данный показатель достигает сорока процентов, на третьей становится менее двадцати трех. При четвертой стадии болезни более пяти лет живут около 7-10 процентов женщин.

Необходимо помнить, что чем раньше была диагностирована саркома матки, тем больше шансов успешно осуществить терапию, успев до начала метастазирования. Частые рецидивы болезни возникают именно вследствие появления отсевов новообразования. Поэтому при возникновении любых необычных, неприятных ощущений, ухудшении самочувствия следует незамедлительно обратиться к врачу для осуществления всех необходимых исследований. Особенно это касается пациенток с ранее диагностированными миомами матки, которые способны малигнизироваться (приобретать свойства злокачественной опухоли).

Читайте также: