Лучевые признаки аномалии мюллерова протока (АМП) у беременной

Обновлено: 05.05.2024

Мюллеровы протоки — это предшественники развития женских половых органов. Они дифференцируются, образуя маточные трубы, матку, шейку матки и верхнюю треть влагалища.

Аномалия развития системы протоков Мюллера — достаточно частая аномалия матки, с которой встречаются репродуктологи. Хотя большинство являются бессимптомными, однако некоторые могут иметь неблагоприятные репродуктивные результаты.

Матка — мышечный орган женской репродуктивной системы, которая по форме в норме напоминает грушу, состоит из 3-х отделов: дна, тела, шейки матки. От углов матки с обеих сторон отходят две маточные трубы – место, где происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой и оплодотворение. На период беременности матка становится временным домиком для малыша, обеспечивая его защитой, комфортными условиями внутриутробной жизни, всем необходимым для роста и здорового развития.

Поэтому форма матки, достаточный объем полости матки не менее важным как для наступления, так и здорового вынашивания беременности.

Как формируются женские репродуктивные органы?

Прежде чем приступить к рассмотрению основной темы, хотим объяснить, как же формируются женские репродуктивные органы.

Когда девочка находится в утробе матери, начиная с 6 недели развития, ее лоно развивается в виде двух отдельных половин, которые называются «Мюллеровы протоки». В норме, протоки Мюллера сливаются между собой в единую структуру — матку с одной полостью, а перегородка между протоками — рассасывается еще до рождения девочки. До 12 недели матка приобретает зрелую морфологическую форму груши. Весь этот процесс завершается к 22-й недели развития и приводит к формированию 2 маточных труб, одной матки, шейки матки и влагалища.

При нарушении работы этой системы могут возникнуть самые разнообразные пороки развития. Они варьируются от агенезии (отсутствии) матки до более тонких аномалий, которые классифицируются на конкретные категории:

• седловидная матка;
• двурогая матка;
• матка с полной и неполной перегородкой;
• удвоение матки;
• однорогая матка.

Причины формирования аномалий развития матки

• перенесенные во время беременности инфекционные заболевания у матери, особенно в первом триместре (корь, краснуха, грипп, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, сифилис);
• нарушение обмена веществ и эндокринная патология (особенно нарушения работы щитовидной железы, длительное голодание, недостаточность витаминов и микроэлементов);
• интоксикации (длительное употребление женщиной до и во время беременности алкоголя, наркотических веществ, некоторых медикаментов — наиболее негативное влияние на ранних сроках, когда формируется закладка всех органов и систем);
• наследственный фактор (хромосомные и генные мутации);
• негативное влияние окружающей среды (радиация, химические вещества, психотравмы).

Когда можно заподозрить аномалию развития матки?

Эти аномалии проявляются по-разному — начиная от бессимптомных / случайных и заканчивая комплексным воздействием на зачатие на вынашивание малыша.

Специфические жалобы возникают редко, поэтому, как правило, аномалия строения органа обнаруживается случайно. К вероятным симптомам аномалии развития матки можно отнести:

• болезненные, обильные или длительные менструации, кровянистые выделения в период между двумя менструациями (но Вы сами понимаете, что такой симптомокомплекс можно «приписать» каждой второй гинекологической патологии);
• бесплодие
• невынашивание беременности;
• могут быть определенные риски при беременности, которая уже наступила: угроза выкидыша или преждевременных родов, неправильное положение плода, при которых самостоятельные роды невозможны, преждевременная отслойка плаценты, неправильное прикрепление плаценты, нарушение сократительной способности матки во время родов.
• сочетание с аномалиями развития других органов, чаще всего мочевыделительной системы.

Какие существуют методы диагностики аномалий развития матки (АРМ)?

Выявление АРМ существенно увеличилось с появлением 3D УЗИ, который четко позволяет установить диагноз, а также не является инвазивным, по сравнению с рентгенологической и хирургической диагностикой.

В помощь 3D УЗИ служат: гистероскопия, лапароскопия, МРТ, метросальпингография (рентгендиагностика).

Классификация аномалий развития матки

Седловидная матка

Седловидная матка

Седловидная матка является легкой формой нарушения развития. По форме напоминает седло иногда ассоциируются с формой сердечка. Характеризуется небольшим внутриматочным вдавливанием, тоньше 1 см и расположенным в области дна матки. Образуется в результате почти полного рассасывания перегородки.

Как правило cедловидная матка является находкой во время проведения 3D УЗИ. Эндометрий при седловидной матке является полноценно здоровым и подходящим для имплантации эмбриона. Могут быть определенные риски при беременности, что требует дополнительной бдительности акушер-гинеколога при ведении беременности.

Матка, даже седловидная, является мышечным органом, прекрасно растягивается, и в ней найдется достаточно места для удобного расположения Вашего малыша.

Седловидная матка не требует ни хирургического, ни гормонального лечения. Если у Вас есть определенные трудности с зачатием и у Вас cедловидная матка, обратитесь к репродуктологу, вероятно диагностируется другая причина бесплодия.

Двурогая матка

Двурогая матка — врожденный порок развития, при которой матка имеет неправильную форму, то есть делится на два, так называемых «рога», две отдельные полости, которые в нижней части сходятся в одну. Размер и расположение 2-х полостей относительно друг друга могут быть разными. В некоторых случаях одна из полостей матки может быть недоразвитой, рудиментарной.

Двурогая матка образуется, когда протоки Мюллера полностью сливаются на уровне дна матки.

Важнейший этап — отличить двурогую матку от перегородчатой матки. Перед врачом стоит задача поставить точный диагноз, поскольку их стратегии лечения и репродуктивные результаты заметно отличаются.

Аномалии развития половых органов

Внутриутробное формирование половых органов

Органы мочеполовой системы формируются из мочеполовой складки, закладывающейся уже на 2 неделе внутриутробного развития. На 4-5 неделе из складки образуются два женских (мюллеровых) протока, которые затем при слиянии на 7-11 неделе образуют шейку матки и влагалище, на 13-14 – матку и маточные трубы.

Полость матки первоначально представлена двумя маточно-влагалищными полостями, разделенными срединной перегородкой. К 16 неделе внутриутробного развития эта перегородка постепенно рассасывается: изначально двурогая матка принимает седловидную форму, а потом – нормальную, грушевидную однополостную. В возрасте от 1 до 7 лет размеры матки значительно не меняются. Шейка матки в этом возрасте четко не дифференцируется.

Двурогая и седловидная матка

В случаях незавершенности процессов формирования матки к моменту рождения она может остаться либо двурогой, либо иметь некоторую степень расщепления: уплощение дна, слабое расхождение дна на два рога. Во всех случаях форма матки в разрезе напоминает седло. Аномалии матки нередко сочетаются с пороками мочевыделительной системы и узким тазом.

Причинами нарушения эмбриогенеза являются различные повреждающие факторы, которые воздействуют во время беременности на плод:

• авитаминоз,
• эндокринная патология (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и пороки сердца у мамы,
• инфекционные заболевания (корь, грипп, краснуха, сифилис, токсоплазмоз),
• интоксикации (алкогольная, никотиновая, наркотическая, лекарственная, химическая).

Пороки развития матки выявляется, как правило, случайно. О наличии врожденной патологии женщина может не догадываться. При выраженной деформации дна матки нередко наблюдается первичное бесплодие, которое и заставляет пациентку обратиться к врачу. Стандартное гинекологическое исследование при седловидной и двурогой матке малоинформативно. В диагностике врожденных аномалий матки решающая роль отводится инструментальным исследованиям – УЗИ органов малого таза, гистероскопии, гистеросальпингографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ). При обнаружении порока для восстановления нормальной анатомии матки применяется хирургическое лечение. После исправления врожденного дефекта шансы зачать и выносить малыша резко увеличиваются.

Незначительная седловидная деформация не препятствует наступлению зачатия. Но, тем не менее, во время беременности может выявляться: патология плаценты (боковое или низкое расположение, предлежание плаценты, преждевременная отслойка), неправильное положение плода, преждевременные роды, слабость или дискоординация родовой деятельности. Анатомическая и функциональная неполноценность матки может провоцировать послеродовые кровотечения.

Отсутствие влагалища

Вследствие недостаточного развития нижних отделов мюллеровых проходов влагалище может отсутствовать полностью или частично (аплазия) - синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера. Матка и маточные трубы при этом также имеют неправильное строение. Кроме того, при аплазии влагалища нередко отмечаются нарушения закладки мочевыделительной системы (почек, мочеточников и мочевыделительного канала) и позвоночника.

Несмотря на то, что возникновение данного порока обусловлено генетической предрасположенностью, женщины с такой патологией имеют типичный набор хромосом (46, XX). У них правильно сформированы наружные половые органы, развиты вторичные половые признаки, имеются нормальные яичники. Заболевание характеризуется аменореей, половая жизнь становится невозможной. При осмотре выявляют полное отсутствие или недоразвитие влагалища и нередко матки. Для окончательного установления диагноза применяют УЗИ органов малого таза и почек, которое позволяет выявить изменения в строении органов мочеполовой системы. Для определения вида порока используют МРТ.

Лечение аплазии влагалища проводится хирургическим путем посредством лапароскопии. Влагалище создают искусственно из кожного лоскута, брюшины малого таза, участка сигмовидной или прямой кишки, а также используют аллопластические материалы. Сегодня появились первые данные американских ученых об искусственно выращенном из собственных клеток пациентки и пересаженном влагалище (Raya-Rivera A.M. et al., 2014). В том случае, если у женщины имеется свое рудиментарное влагалище, возможно его бужирование с помощью специального устройства.

Заращение влагалища

Вследствие воспалительного процесса в период внутриутробного развития может возникнуть атрезия влагалища — полное или частичное заращение нормально сформированного влагалища. При этом наружные половые органы, матка, шейка, трубы и яичники развиты и функционируют правильно.

Из-за атрезии влагалища после полового созревания нарушается отток менструальной крови из матки, половая жизнь становится невозможной или затруднительной. У таких пациенток периодически возникают резкие боли внизу живота, однако наружного менструального кровотечения не наступает.

Врожденная атрезия влагалища часто сочетается с заращением анального отверстия и/или недоразвитием органов мочевой системы. Осложнениями данной патологии могут стать: развитие восходящей инфекции, перитонит, сепсис, повторное сращение стенок влагалища. Атрезия влагалища препятствует наступлению беременности и нормальному течению родов.

Данный порок диагностируется при гинекологическом обследовании, зондировании влагалища, УЗИ и МРТ малого таза. Лечение исключительно оперативное – восстановление полноценного влагалища.

Перегородка влагалища

При нарушении внутриутробного слияния мюллеровых протоков может образоваться перегородка во влагалище. Если она расположена продольно, то чаще не препятствует половой жизни и наступлению беременности, однако в редких случаях во время родов может помешать продвижению предлежащей части ребенка.

Поперечные перегородки, наоборот, сужают просвет влагалища, что после полового созревания может стать причиной отсутствия месячных. В результате у девушки скопившаяся выше перегородки кровь растягивает верхнюю часть влагалища, наполняет матку (гематометра), маточные трубы (гематосальпинкс), попадает в малый таз, что провоцирует возникновение резких болей внизу живота.

Наличие перегородки влагалища требует оперативного вмешательства, если она препятствует оттоку менструальной крови или рождению плода. В последнем случае возможно ее рассечение непосредственно в родах.

Атрезия девственной плевы

Атрезией называют полное отсутствие отверстия девственной плевы (гимен). Такой порок проявляется аменореей, так как из-за преграды на уровне гимена кровь не может выйти из влагалища. Она скапливается, растягивая стенки вагины, далее может заполнять полость матки и маточных труб, проникать в малый таз аналогично тому, как это происходит при наличии поперечной перегородки влагалища.

У девушки с атрезией гимена после наступления половой зрелости отсутствуют месячные. При этом периодически возникают тянущие и схваткообразные боли внизу живота, слабость и головокружение, обусловленные скоплением крови во влагалище, матке, маточных трубах и малом тазу.

При осмотре наружных половых органов можно обнаружить выпячивающуюся кнаружи девственную плеву синеватого цвета из-за просвечивающей крови. Окончательный диагноз устанавливается на основании данных УЗИ органов малого таза, которое позволяет обнаружить скопившуюся в полостях гениталий кровь. При атрезии девственной плевы проводится хирургическое лечение - крестообразное рассечение гимена или частичное иссечение.

В настоящее время можно устранить практически любую врожденную аномалию половых органов, восстановить менструальную и репродуктивную функцию женщины. Главное, своевременно обратиться к опытным специалистам

Двурогая матка

Двурогая матка – это аномалия развития, при которой тело матки представлено 2 отдельными структурами в результате того, что на внутриутробном этапе не произошло слияния правого и левого протока.

О заболевании

Закладка будущих половых органов плода начинается с 3-й недели гестационного процесса. В это время появляется правый и левый мюллеров проток, а также непарный урогенитальный синус. Из синуса формируются почки, мочеточники и мочевой пузырь. После слияния мюллеровых протоков происходит образование матки. Соединение начинается с нижних отделов, то есть с шейки матки переходит на будущее тело. Поэтому в ходе эмбриогенеза матка сначала имеет двурогую форму, затем становится седловидной, и когда соединение полностью завершается – приобретает типичную форму в виде груши.

Если слияние было неполным, то это может привести к образованию двурогой матки. Нарушить процесс слияния могут неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, причем особенно чувствительными к их действию оказываются плоды женского пола в сроке с 3-й по 20-ю неделю гестации.

При двурогой матке у женщин имеется 1 шейка и 2 равноценно развитых рога (в отличие от других аномалий развития).

Двурогая матка в зависимости от степени неслияния мюллеровых протоков может быть разделена на 2 вида:

• полный вариант – чаще ассоциирован с акушерскими осложнениями;
• неполный вариант – имеет более благоприятное течение.

Симптомы двурогой матки

Наличие двурогой матки часто не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Эта аномалия развития выявляется случайно, чаще всего при проведении ультразвукового сканирования. Однако у некоторых женщин поводом для обследования являются нарушения менструального цикла, болезненные менструации или акушерские осложнения.

Пациентки с двурогой маткой при беременности могут столкнуться со следующими патологиями:

• самопроизвольный выкидыш;
• преждевременные роды, которые наступают в сроке до 37 недель;
• преждевременное отслоение нормально расположенной плацентарной ткани;
• истмико-цервикальная недостаточность, когда нарушена запирательная функция шейки матки, и плодное яйцо может пролабировать в просвет влагалища;
• плацентарная недостаточность и задержка темпов роста плода;
• спонтанная внутриутробная гибель плода.

Считается, что акушерские осложнения обусловлены аномальным кровотоком в маточной стенке.

Причины формирования двурогой матки

Точные причины возникновения двурогой матки у девочки сложно установить, т.к. их повреждающее действие реализуется на внутриутробном этапе. В роли предрасполагающих факторов во время беременности могут выступать:

• вирусные инфекции матери;
• вредные привычки;
• прием лекарственных препаратов;
• нутриентный дефицит;
• обострение хронических заболеваний.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика двурогой матки

Диагноз двурогой матки обычно устанавливается по результатам ультразвукового обследования. Основными эхографическими признаками этой патологии являются:

• увеличение ширины тела матки, которое состоит из 2 рогов;
• определение 2 эндометриальных зон, соответствующих маточной полости (этот признак хорошо определяется при обследовании во вторую фазу цикла).

Похожие признаки могут быть и при другой аномалии развития – седловидной матке, при которой имеется только минимальная степень неполного слияния мюллеровых протоков. Различить эти 2 состояния между собой помогает цветное допплеровское картирование. Врач УЗД переключает аппарат в соответствующий режим и оценивает характер распределения сосудов. Если у женщины имеется двурогая матка, то определяется симптом очков – то есть вокруг каждой маточной полости выявляется свое отдельное сосудистое кольцо.

В сложных клинических случаях для установления точного диагноза могут применяться более высоко технологичные методы:

• магнитно-резонансная томография – исследование не сопряжено с лучевой нагрузкой, поэтому может проводиться у девочек с подозрением на аномалию развития матки;
• гистероскопия – эндоскопический осмотр полости матки, при котором увеличенное изображение в режиме реального времени выводится на экран.

Иногда двурогая матка может быть также обнаружена при проведении лапароскопического вмешательства.

Мнение эксперта

Если двурогая матка не сопровождается клиническими проявлениями и не становится причиной акушерских неудач, то такое состояние не нуждается в коррекции. Однако если подтверждена роль аномального строения матки в невынашивании беременности, то решается вопрос о проведении пластической операции при двурогой матке. Хирургическое вмешательство проводится лапаротомическим способом и заключается в иссечении перегородки и воссоздании нормальной анатомии тела матки. Выполнение этой операции требует от гинеколога высочайшего профессионализма, поэтому хирургическое лечение проводится не во всех клиниках.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ ИЛИ МЮЛЛЕРОВЫ АНОМАЛИИ (Обзор литературы, часть 3)

Двурогая матка формируется в результате неполного слияния мюллеровых протоков на уровне дна матки. При этом аномальная нижняя часть матки и шейка имеют полное слияние (объединение) – в результате формируются две отдельные взаимодействующие полости с единым цервикальным каналом и одним влагалищем. Имеется мышечная внутриматочная перегородка с соответствующим наружным углублением (выемкой) в области дна матки. Глубина выемки и длина внутриматочной перегородки у взрослых пациентов полностью коррелируют со степенью неполного слияния мюллеровых протоков у плода [121].

Подклассы двурогих маток зависят от длины перегородки. При полной внутриматочной перегородке имеет место двурогая матка с одной шейкой и двурогая матка с удвоением шейки. Когда перегородка занимает только область дна – неполная (частичная) двурогая матка.

Двурогая матка считается случайным открытием. Не так давно эта врожденная аномалия идентифицирована как нечастый компонент «мягкого» варианта порока уроректальной перегородки [153].

Женщины с двурогой маткой, как правило, имеют определенные репродуктивно-ассоциированные проблемы. Аномалия может не быть идентифицирована вплоть до срока родов.

В большинстве исследований женщин с бесплодием частота встречаемости двурогих маток незначительно отличалась от контрольной группы, соответственно предполагается, что эти пациентки не имеют принципиальных сложностей с зачатием [108]. Примерно 60% пациенток имеют роды жизнеспособным плодом, но также могут иметь место преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш позднего срока [154].

Акушерские исходы могут зависеть от длины мышечной перегородки, т. е. является ли «двурогость» полной или частичной. В одной из работ можно видеть следующую статистику среди женщин с неполной двурогой маткой: самопроизвольный аборт – 28%, преждевременные роды – 20%. Эти цифры сильно контрастируют с данными среди женщин с полной двурогой маткой: 66% – уровень самопроизвольных абортов и преждевременных родов [12].

Редки случаи беременности двойней в одном роге двурогой матки (один случай, описывающий такое состояние, закончился досрочным прерыванием беременности в 22 нед. гестации) [155].

Данные литературы, описывающие репродуктивные исходы у женщин с двурогими матками, скудны. В обширном исследовании репродуктивных результатов у пациенток с мюллеровыми аномалиями (Lin et al.) сообщается об анализе 56 беременностей при двурогих матках: 14 (25%) – преждевременные роды, 35 (63%) – живорождений и 14 (25%) – самопроизвольные аборты. Авторы не разделяли двурогие матки на подклассы [112].

Заболеваемость женщин с двурогими матками другими гинекологическими болезнями такая же, как и при отсутствии врожденных отклонений, в т. ч. и раком. Описывается карцинома эндометрия в одном из рогов после лечения тамоксифеном по поводу рака молочной железы [156].

Диагностика

Важным шагом является дифференциальная диагностика двурогой матки и внутриматочной перегородки. Важность точности постановки диагноза обуславливается принципиально разными лечебными подходами. Двурогая матка не требует предварительной хирургической коррекции и ассоциируется с меньшими репродуктивными проблемами. При наличии же внутриматочной перегородки риск репродуктивных отклонений и необходимость хирургического вмешательства выше.

Оценка двурогой матки начинается с проведения УЗИ в лютеиновую фазу, когда М-эхо эндометрия лучше контрастируется. Сонографические работы, основанные на определении угла между рогами, все же не дают возможности точно различить перегородку и двурогую матку. Наружный угол между рогами может достигать >105 O . Ткань миометрия, которая разделяет два рога, имеет сигнал такой же интенсивности, что и миометрий [118, 157]. Наружный контур двурогой матки имеет углубление, которое точно контрастируется в сравнении с нормальной маткой или маткой с наличием перегородки, особенно в режиме 3-D исследования [75].

При МРТ-исследовании матки с перегородкой выявляется четкая продольная полная или частичная перегородка, разделяющая полость и имеющая угол между рогами >75 O , но

При проведении лапароскопии четко определяется наружный контур матки, по которому и различается двурогая матка и матка с перегородкой, т. к. в основе лежит именно анатомическое строение наружного контура (т. е. матка с внутренней перегородкой имеет наружное строение дна такое же, как нормальная матка).

Проверенным и надежным методом в оценке внутриматочной патологии является HSG. Однако этот метод не дает точности в дифференциальной диагностике двурогой матки и перегородки, т. к. изображение полостей очень схожи – визуализируются две полости в обоих случаях [72, 149, 150]. Диагностическая точность HSG с целью дифференциации составляет 55% [158, 159].

Предоперационная оценка

Двурогие матки редко требуют хирургической реконструкции [71]. Преимущества метропластики ни разу не были изучены в проспективных работах и большинство отчетов являются наблюдательными исследованиями [121]. Считается, что метропластика может быть применена для женщин, имеющих повторные самопроизвольные выкидыши II-го триместра, преждевременные роды, и у которых исключены другие этиологические факторы [121, 122].

Хирургические методы

Класс V. Матка с перегородкой

Матка с перегородкой является наиболее распространенной структурной патологией среди всех аномалий мюллеровых протоков. Формирование происходит в результате неполной резорбции медиальной перегородки после полного слияния мюллеровых протоков. Обычно перегородка располагается в области дна матки и представляет слабо васкуляризированную фиброзно-мышечную ткань [10]. Существуют многочисленные вариации перегородок. Полная перегородка исходит из дна матки, доходит до внутреннего зева и делит полость пополам. Такой вариант аномалии часто ассоциируется с продольной влагалищной перегородкой [12]. Частичная перегородка не доходит до внутреннего зева. Иногда встречаются сегментарные перегородки, при которых возможна частичная связь между эндометриальной полостью [120].

Вариант аномалии матки с перегородкой, который характеризуется триадой: полная перегородка, удвоение шейки и перегородка влагалища может встречаться чаще, чем ранее описывалось [26, 27, 48, 111, 161–164]. Наиболее распространенные симптомы при этом – диспареуния, дисменорея, привычное невынашивание, первичное или вторичное бесплодие [164].

В случае обнаружения удвоения шейки нужно проводить дифференциальную диагностику с удвоением матки – т. к. будет различаться репродуктивный прогноз и необходимы разные стратегии лечения. Полная перегородка резецируется гистероскопически, а при удвоении матки хирургическое вмешательство не рекомендуется.

При проведении лапароскопии выявляется ровный наружный контур, как и при нормальной матке [164]. Эта аномалия «бросает вызов» общепринятой теории о развитии мюллеровых протоков, т. к. свидетельствует, что слияние протоков может происходить в 2-х направлениях.

Редкий вариант матки с перегородкой – матка Роберта [165]. Эта патология характеризуется наличием полной перегородки с несообщающимися полостями и слепо оканчивающимся рогом, что клинически проявляется односторонней гематометрой, дисменореей. Сообщается о 26 недельной беременности при матке Роберта, которая, к сожалению, закончилась рождением нежизнеспособного плода [166].

При наличии матки с перегородкой констатируются наихудшие репродуктивные исходы (по сравнению со всеми другими мюллеровыми аномалиями). Обзор объединенных данных показывает следующую статистику: 146 (10%) – преждевременные роды (N=1459), 90 (58,1%) – живорождения (N=155), 3 (1,9%) – эктопические беременности (N=155) и 1105 (75,7%) – самопроизвольные выкидыши (N=1459) [112]. Несмотря на такие неутешительные данные, наличие матки с перегородкой не всегда связано с неблагоприятным акушерским исходом и соответственно факт имеющейся патологии сам по себе не может быть обязательным показанием к оперативному вмешательству.

Диагностика

Необходим комплекс диагностических методов для постановки окончательного диагноза. Наиболее часто проводят ГСГ, гистероскопию, лапароскопию. УЗИ и МРТ также полезны. На ГСГ выявляется матка с двумя полостями, оценивается длина, толщина перегородки и проходимость маточных труб. Однако ни ГСГ, ни гистероскопия не позволяют отличить матку с перегородкой от двурогой матки [159, 167]. Лапароскопия, с целью визуализации наружного контура дна матки, является наиболее точным диагностическим методом. Трансвагинальное УЗИ (особенно 3D) является достаточно точным для диагностики: чувствительность – 100%, специфичность – 80% [150]. УЗИ с цветным допплеровским картированием изображения дает 95% чувствительности и 99,3% специфичности [168]. В проспективном исследовании 40 женщин с привычными репродуктивными потерями в анамнезе, точность 3D УЗ-сонограмм была 92% [169]. Но, к сожалению, трехмерное УЗИ не является широко доступным.

МРТ позволяет отлично оценить структуру тканей и надежно дифференцировать перегородки и двурогие матки [170]. На МРТ определяется низкая интенсивность сигнала для перегородки и нормальный наружный контур дна [75].

Предоперационная оценка

Решение о проведении хирургической коррекции основывается на неблагоприятном репродуктивном анамнезе, а не на изолированном наличии перегородки [12]. Кандидаты для оперативного вмешательства – это женщины, имеющие выкидыши во II-м триместре беременности или преждевременные роды [16, 170]. Резекцию перегородки проводят в раннюю фолликулярную фазу, когда толщина эндометрия наименьшая. Некоторые авторы рекомендуют предоперационную медикаментозную терапию (прогестинами, даназолом, аГНРГ) – для уменьшения толщины эндометрия и улучшения визуализации [167, 171].

Аномалии мочевыводящей системы обычно не коррелируют с этой патологией, однако все же рекомендуется проведение УЗИ почек (для исключения возможной патологии).

Хирургические методы

Метод выбора – гистероскопическая метропластика с одновременной лапароскопией [14, 171, 172] для снижения риска перфорации матки во время истечения перегородки. Также польза совместной лапароскопии заключается в возможности точно визуализировать наружный контур матки и достоверно исключить другую патологию органов малого таза. Как альтернатива – трансвагинальный интраоперационный УЗ-контроль во время резекции [174]. Мнения по поводу иссечения шеечной перегородки при ее наличии различны, т. к. высок риск хирургических осложнений и несостоятельности шейки в будущем. В последнее время эксперты не рекомендуют резецирование перегородки шейки матки [48, 175].

Гистероскопическая метропластика может быть проведена мини-ножницами, путем электрохирургии или лазером. Риск кровотечения, как правило, минимален, т. к. перегородка слабо васкуляризирована [48, 171–173, 175–177].

Послеоперационное ведение

Проведение послеоперационной постановки ВМС в течение 1 месяца является спорным [178, 179]. Некоторые авторы считают, что постановка ВМС является профилактическим методом для предотвращения внутриматочной адгезии. Однако большинство экспертов утверждают, что эта процедура не является необходимой и может провоцировать местное воспаление с последующим образованием синехий [14, 180]. Конъюгированные эстрогены по 1,25 мг в сутки на 25 дней с присоединением прогестерона по 10 мг в день с 21 по 25-й дни терапии часто назначаются после хирургического вмешательства с целью улучшения эпителизации. В настоящее время пока не достигнуто единого решения в вопросе необходимости назначения гормональной терапии [121, 181]. Послеоперационное назначение антибиотиков проводится пациентам с воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе и нет рекомендаций преимущества рутинного назначения. Через 1 месяц рекомендуется контрольное обследование: диагностическая гистероскопия, ГСГ или УЗИ (лучше во II-ю фазу цикла). Если по результатам контрольного обследования отклонений не выявлено, разрешается планирование беременности.

Осложнения и результаты

Litta и соавт. сообщают об отсутствии серьезных осложнений после гистероскопической метропластики. Все пациенты были выписаны домой через 6 часов после операции [175]. Возможна перфорация и ее риск снижается при проведении одновременной лапароскопии. Во время операции также имеется риск разрыва шейки матки; сообщается о послеоперационном кровотечени (до 3%) [179]. Большинство исследований говорят о минимальном риске кровопотери во время этого вмешательства [183]. Как потенциальное осложнение, может иметь место риск разрыва матки при последующей беременности [184]. Остаточная перегородка, по данным одного исследования, включавшего 68 женщин после гистероскопической метропластики, составила – 44,1%. Авторы пришли к выводу, что остаточная перегородка

Класс VI. Аркуатная матка

Аркуатная матка является результатом почти полной резорбции маточновлагалищной перегородки. Она характеризуется небольшим внутриматочным углублением (менее 1 см) с локализацией в области дна. Чаще всего такую аномалию обнаруживают на ГСГ [17, 189].

Классификация этой аномалии изначально вызывала затруднения – по системе Buttram&Gibbons она рассматривалась как легкая форма двурогой матки [45].

По классификации AFS она была отнесена в отдельную группу, созданную именно для этой аномалии и базирующуюся на ее наружном объединении, которое и отличает ее от матки с перегородкой. Обе классификации высказывают предположение, что аркуатная матка – это вариант нормальной формы матки. В сравнении с другими дефектами развития мюллеровых протоков, аркуатная матка имеет клинически благоприятный прогноз, нечастую ассоциацию с неблагоприятной акушерской статистикой: не дает ухудшение репродуктивных исходов [112, 190].

Диагностика и подходы клинического ведения при аркуатной матке

Литературные данные в отношении диагностики, схем ведения и репродуктивных исходов ограничены и противоречивы. На ГСГ визуализируется одна полость с фундальным седловидным углублением. На МРТ можно видеть выпуклый или плоский наружный контур матки, а внутреннее углубление достаточно широкое и однородное с такой же интенсивностью сигнала, как и миометрий. Иногда выявляется аномальное кровоснабжение миометрия в области фундального углубления [17, 148, 189].

Также необходимо исследование почек для исключения сочетанных аномалий (хотя обследование мочевыделительной системы в этом случае не является обязательным). Клинические подходы к ведению пациенток с аркуатной маткой такие же, как и для матки с перегородкой: только определенной группе пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом рекомендована хирургическая коррекция. На основании анализа 283 беременностей [112] получены следующие статистические результаты: 10 (5,1%) из 195 – преждевременные роды, 129 (66,2%) из 195 – живорождения, 7 (6,3%) – эктопические беременности и 57 (20,1%) из 283 – самопроизвольные выкидыши.

Выводы

Аномалии мюллеровых протоков – это морфологически разнообразная группа нарушений, в которую вовлечены внутренние половые органы. Постановка точного диагноза имеет важное значение, т. к. от него зависит клинический прогноз фертильности и стратегия дальнейшего ведения пациента. Подход хирургической коррекции мюллеровых дефектов является узкоспецифичным и может меняться в зависимости от принадлежности к конкретной группе аномалий. Ценность большинства хирургических вмешательств определяется послеоперационной возможностью пациенток иметь здоровые половые отношения и благоприятные репродуктивные исходы.

Несмотря на отсутствие высококачественных доказательных РКИ, хирургическую коррекцию рекомендуется проводить пациентам с ВАМ при перегородках, рудиментарном роге, морфологически измененных матках.

Эти пациенты должны быть направлены на оперативное лечение к профильным специалистам на базе современной эндоскопической хирургии с опытом работы в области маточных аномалий.

Аномалии развития половых органов: двурогая матка, седловидная матка, атрезия влагалища, аплазия (агенезия) влагалища

Аномалии (пороки) развития матки и влагалища являются достаточно сложной патологией и выявляются у 6,5% девочек и 3,2% женщин репродуктивного возраста с различной гинекологической патологией.

Диагностика пороков развития половых органов необходима.

ВАЖНО начать двигаться в правильном направлении!

ВСЁ, что нужно знать о правильном направлении в диагностике аномалий развития половой системы, смотри ЗДЕСЬ:

ЗАПИСЬ ОНЛАЙН на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

ЗАПИСЬ по интернету на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

Очень тронута радушием персонала, компетенцией специалистов! Долго искала помощь в различных клиниках, могу честно сказать, что по всему региону. Но только в Курортной клинике смогла ее найти!
Пусть вся доброта, которую дарите Вы людям в столь нелегком деле, вернется еще ни раз к Вам и Вашим семьям.

За время лечения в Клинике очень хорошее обслуживание, культурное обращение, грамотно лечат. Я очень довольна за хорошее лечение и отличное отношение, побольше бы таких клиник и у нас. Особенно отдельно хочу поблагодарить врача, кандидата мед. наук Ермолаева Олега Юрьевича за очень внимательное лечение, квалифицированный подход и чуткость. Большое спасибо!

К аномалиям развития половой системы относят пороки развития половых органов и нарушения процесса полового созревания.

Половые органы и мочевыделительная система эмбриона образуются из общего предшественника — мезодермы (среднего зародышевого листка).

Будущие яичники в виде зачатков без различия по мужскому или женскому типу формируются из половых желез (половых валиков) на 5-6 неделе внутриутробного развития (до 32 дня эмбриогенеза — эмбрионального развития) и состоят лишь из 700—1300 клеток.

Развитие половых желез по женскому и мужскому типу начинается с 11-12 недели. Этим объясняется сложность достоверного определения пола плода при ультразвуковом исследовании (УЗИ) ранее 12 недель.

Редко встречается врожденное отсутствие яичников, очень редко — добавочный яичник или расположение его в тазовой клетчатке, брыжейке сигмовидной кишки, под серозной оболочкой матки.

Может быть агенезия (отсутствие) одной или обеих труб, их рудиментарность (недоразвитие) или отсутствие просвета, что обычно сопровождается бесплодием.

При неполном слиянии формируется двурогая матка с полной и неполной перегородкой, седловидная матка, одно влагалище.

На 10-11 неделе половой бугорок превращается в клитор, разрастающиеся мочеполовые складки формируют малые половые губы, губно-мошоночные бугорки — большие половые губы.

Постоянные почки образуются, начиная с 3-его месяца внутриутробного развития.

Именно в это время наиболее опасно влияние тератогенных (вызывающих аномалии развития) факторов и показано метаболическое пособие с целью оптимизации течения беременности и снижения риска формирования аномалий развития мочеполовой системы и, в целом, плода. О критических периодах эмбрионального развития всех органов и систем эмбриона подробно.

Классификация пороков развития половых органов, основанная на этапах эмбриогенеза

Наиболее распространена классификация V.Buttram, 1983.

Класс I. Частичное отсутствие (недоразвитие) мюллеровых протоков:

Класс II. Однорогая матка:

• II.А - однорогая матка с рудиментарным (недоразвитым) рогом:
  • II.А.1 - с эндометриальной полостью:
    • II.А.1а - с сообщающейся со вторым рогом (рис.1);
    • II.А.1b - не сообщающейся со вторым рогом (рис.2);

    Класс III. Удвоение матки.

    Класс IV. Двурогая матка:

    Класс V. Матка, разделенная перегородкой:

    Класс VI. Матка с внутриполостными изменениями (Т-образная, тяжи в полости матки, расширение нижних ¾ матки вследствие внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола, туринала).

    Пороки развития и беременность

    В большинстве случаев у женщин с пороками развития матки не возникает проблем с зачатием, но имеются проблемы вынашивания беременности: высокая частота самопроизвольных выкидышей в I триместре (до 12 недель беременности), преждевременных родов, неправильного положения плода, аномалий родовой деятельности, оперативного (путем кесарева сечения) родоразрешения.

    Причинами нарушения репродуктивной функции у женщин с пороками развития матки в большинстве случаев являются анатомо-физиологическая неполноценность матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности (шейка матки «не удерживает» беременность) и недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ, недостаточность гормонального обеспечения беременности). О причинах невынашивания беременности подробно.

    Среди аномалий развития матки при невынашивании беременности наиболее часто встречаются седловидная матка, однорогая матка, двурогая матка, двойная матка и внутриматочные перегородки (чаще неполная, реже полная).

    Беременность при наличии рудиментарной (зачаточной) матки, двурогой матки с рудиментарным рогом возникает редко.

    Пороки развития матки по данным ряда исследований являются спорадическими (случайными) или многофакторными (т.е. зависят от множества причин).

    Описаны случаи семейных (наследственных, из поколения в поколение) аномалий и аномалий развития, в экспрессии (возникновении) которых отмечены генетические нарушения.

    Пороки развития женских половых органов часто сочетаются с пороками развития мочевыделительной системы вследствие общности онтогенеза (развития) из мезодермы — среднего зародышевого листка.

    Пороки развития мочеполовой системы занимают 4-е место (9,7%) среди всех аномалий развития.

    Сочетание пороков развития половых органов и мочевыделительной системы

    Отсутствие почки с одной стороны, умеренный гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почки) — с другой стороны

    В Курортной клинике женского здоровья возможно выполнить необходимое обследование с целью выявления пороков развития половых органов и мочевыделительной системы.

    
    

    Выносной высокоплотный LED-монитор ультразвукового аппарата позволяет врачу комментировать динамическое («живое») изображение, а пациентке — активно участвовать в обсуждении увиденного.

    Результаты исследования предоставляются в распечатанном на бумаге и электронном виде на диске и/или флэш-карте (USB-накопителе), что позволяет сохранить объективную информацию для врачей и электронной истории болезни.

    Возможности диагностических аппаратов Курортной клиники женского здоровья представлены на сайте в статьях Кольпоскопия, Фотогалерея маммография, УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости.

    Ведущие специалисты по диагностике аномалий развития половой системы в Южном Федеральном Округе

    
    

    Ермолаева Эльвира Кадировна
    Является известным и признанным на Северном Кавказе специалистом по диагностике аномалий развития половой системы.

    К Эльвире Кадировне обращаются женщины, желающие улучшить эстетику половых органов, уменьшить влагалище и освежить интимные отношения из всех регионов России и зарубежных стран.

    
    

    Ермолаев Олег Юрьевич
    Кандидат медицинских наук, оперирующий гинеколог с 25-летним успешным опытом диагностики аномалий развития половой системы и лечения невынашивания беременности.

    
    

    Врач гинеколог, специалист по диагностике аномалий развития половой системы и ведению беременности при двурогой матке, седловидной матки, однорогой матке, инфантильной матке, специалист по ведению многоплодной беременности и беременности после ЭКО.

    МЕЖДУНАРОДНЫМ ПРИЗНАНИЕМ репутации и достижений Курортной клиники женского здоровья в разработке и внедрении эффективных и безопасных лечебных методик и качества предоставляемых медицинских услуг ЯВЛЯЕТСЯ НАГРАЖДЕНИЕ Курортной клиники женского здоровья в Пятигорске Международным СЕРТИФИКАТОМ КАЧЕСТВА SIQS в сфере медицины и здравоохранения. Международный Сократовский Комитет, Оксфорд, Великобритания и Швейцарский институт стандартов качества, Цюрих, ШВЕЙЦАРИЯ.

    
    

    Мы работаем без выходных и праздничных дней:

    понедельник - пятница с 8.00 до 20.00,
    суббота - воскресенье с 8.00 до 17.00.

    ЗАПИСЬ ОНЛАЙН на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    ЗАПИСЬ по интернету на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    
    

    Факторы, повреждающие плод (тератогенные факторы)

    Со стороны окружающей среды:

    РАДИОАКТИВНОЕ излучение. При воздействии радиации в предимплантационный период, когда зародыш состоит всего из нескольких клеток, как правило, происходит его гибель и самопроизвольный выкидыш. Пороки развития эмбриона на этом этапе крайне редки.

    Пороки развития, согласно заявлению Международной комиссии по радиологической защите, могут возникать при дозе выше 100 мГр и наиболее часто проявляются нарушениями развития центральной нервной системы.

    В период беременности лучевая терапия с учетом минимального риска для здоровья плода возможна при облучении опухолей, локализованных выше диафрагмы: опухолей головного мозга, головы, шеи, молочной железы, лимфомы Ходжкина.

    Со стороны женщины:

    генетические и хромосомные АНОМАЛИИ;

    Неудачные попытки прервать беременность медикаментозно в сроке до 12 недель лекарственными средствами, не предназначенными для прерывания беременности.

    Тератогенное действие витаминов

    ЗАПИСЬ ОНЛАЙН на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    ЗАПИСЬ по интернету на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    
    

    Вопросы и ответы о аномалиях развития половой системы

    Вопрос: Диагностика аномалий развития половых органов одновременно по гинекологической и терапевтической программам лечения возможна? Каковы будут результаты и планируемая стоимость лечения?
    Ответ: Мы рассматриваем женщину/девушку как единое целое и лечим не болезнь, а страждущего (больного)!
    Комбинация гинекологической и терапевтической программ лечения нами предусмотрена. И фактически, мы всегда корректируем диагностику аномалий развития половых органов и лечение с учетом сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нейроэндокринной и дыхательной систем.
    Процедуры комбинированы таким образом, что каждая последующая потенцирует (усиливает) действие предыдущих.
    Стоимость комбинированной (объединенной) программы лечения, как правило, превышает стоимость основной программы лечения не более чем на 15%.
    С уважением, Главный врач Курортной клиники женского здоровья канд. мед. наук О.Ю. Ермолаев.

    
    

    Вопрос: У меня матка двурогая. Подскажите, пожалуйста, могу ли я поставить ВМС, будет ли оно держаться? Заранее благодарна. М.К., г.Пятигорск.
    Ответ: При двурогой матке ВМС требуется устанавливать в каждый рог при условии их полноценного развития. Эффективность ВМС не отличается от типичного случая.

    3D-фото: двурогая матка. Внутриматочное средство (ВМС) установлено в обоих рогах матки

    Вопрос: Я ходила к гинекологу, он мне сказал, что у меня матка отклонена и больше ничего не сказал. Я пыталась забеременеть, была задержка 3 дня и опять начались месячные. Плохо ли это и смогу ли я забеременеть? М.З., г.Нальчик.
    Ответ: Загиб (отклонение) матки не является причиной бесплодия.

    Вопрос: Какое лечение требуется, чтобы забеременеть с однорогой маткой? А.Э., г.Грозный.
    Ответ: При однорогой матке, седловидной матке, удвоении матки и влагалища лечение не требуется.

    ЗАПИСЬ ОНЛАЙН на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    ЗАПИСЬ по интернету на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    
    

    Вопрос: Может ли седловидная матка быть причиной бесплодия? П.Ш., г.Черкесск.
    Ответ: Седловидная матка не является причиной бесплодия.

    
    

    Вопрос: Мне 25 лет, замужем почти 6 лет. Мне ставят диагноз аплазия матки и шейки матки. При этом я живу нормальной половой жизнью. Скажите, пожалуйста, в моем случае можно что то сделать? Мне предлагают суррогатное материнство, но это мне не подходит. И.Ф., г.Карачаевск.
    Ответ: При аплазии матки — зачаточной матке или полном отсутствии матки — наступление и вынашивание беременности в принципе невозможно. В этом случае суррогатное материнство является реальным шагом продления рода.

    
    

    Вопрос: Смогу ли я забеременеть и выносить ребенка при однорогой матке? (один рудиментарный рог был удален. По УЗИ матка обычных размеров. И.М., Ставрополь.
    Ответ: Наступление и вынашивание беременности при однорогой матке вполне возможны.

    
    

    Вопрос: Подскажите, пожалуйста, у меня отсутствует шейка матки, яичники функционируют, обычных размеров, трубы также. Матка двурогая с полным рассечением. Месячных не было. Возможна ли, в принципе, пластика шейки матки? Если да, куда можно обратиться по этому вопросу? М.Х., г.Баксан.
    Ответ: Возможность пластики шейки матки необходимо обсуждать на основании осмотра врачом, у которого Вы планируете оперативное лечение. В Клинике не выполняют пластические операции.

    ЗАПИСЬ ОНЛАЙН на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    ЗАПИСЬ по интернету на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    
    

    Вопрос: На протяжении 1 месяца 1 раз в неделю делала маски для волос с витамином А и димексидом, по 1 чайной ложке каждого ингредиента на одну процедуру. Стоит ли откладывать планирование и, если беременность уже состоялась (а вероятность есть), как это может отразиться на развитии плода? С.В., г. Краснодар.
    Ответ: Выполненные Вами процедуры не оказывают отрицательного влияния на зачатие и развитие беременности.

    
    

    Вопрос: У меня выявили цервиковагинальную аплазию. Что можно предпринять по этому поводу? В.И., г.Ессентуки.
    Ответ: При наличии функционирующей рудиментарной матки и цервиковагинальной аплазии (полного отсутствия влагалища, шейки матки и канала шейки матки) в ряде случаев возможно выполнение реконструктивно-пластической операции по созданию маточно-влагалищного соустья с созданием искусственного влагалища из брюшины (брюшинный кольпопоэз).

    
    

    Вопрос: Может ли быть двойное влагалище при нормально развитой матке? При ультразвуковом исследовании в женской консультации ничего аномального мне не сообщали. Но когда у меня возникла надобность в использовании тампона, я заметила двойной вход. Это возможно? А.Х., г. Моздок.
    Ответ: Два влагалища (полная или неполная перегородка влагалища) при наличии правильно развитой матки возможны.

    
    

    
    

    Мы работаем без выходных и праздничных дней:

    понедельник - пятница с 8.00 до 20.00,
    суббота - воскресенье с 8.00 до 17.00.

    ЗАПИСЬ ОНЛАЙН на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    ЗАПИСЬ по интернету на диагностику аномалий развития половой системы здесь.

    Читайте также:

      
    • Бронхиальная провокация. Методика бронхиальной провокации
      
    • Серология висцерального лейшманиоза. Лечение висцерального лейшманиоза
      
    • Рвота при отогенном менингите. Головокружение при ушном менингите
      
    • Скрежетание зубами
      
    • Что такое аднексит? Признаки и лечение сальпингоофорита