Лучевые признаки диффузной инвазивной муцинозной аденокарциномы

Обновлено: 22.04.2024

Ставя такой диагноз, как аденокарцинома легкого, стадии тоже выделяют (независимо от типа рака). Это важно для конкретного прогноза и понимания ситуации. Традиционно в российской практике используют классификацию, включающую четыре стадии:

  • 1-я. Аденокарцинома легкого представлена образованием меньше трех сантиметров. Метастаз нет, симптомов рака тоже нет – либо они с трудом различаются;
  • 2-я. На этой стадии опухоль вырастает до 6 см, находится в пределах бронха или легкого. Встречаются единичные метастазы в отдельных лимфоузлах – причем локализация у них определенная: в районе грудной клетки, в зоне поражения. На этом этапе появляются такие симптомы, как кашель с кровью, слабость, боль, отказ от еды;
  • 3-я. Опухоль больше шести сантиметров, захватывает другие части легкого, бронхи. Метастазы распространяются более активно, поражают противоположную сторону. У больного появляются мокрота со слизью и гноем, одышка;
  • 4-я. На последней стадии метастазы распространяются в другие органы. Если это аденокарцинома легкого, прогнозы при такой стадии неутешительны – выживаемость пациентов на протяжении пяти лет составляет 2-15%.

По описанию стадий очевидно, что аденокарцинома легкого с метастазами – это более сложное заболевание, которое влечет за собой больше опасностей. А аденокарцинома легких 4 стадия – это диагноз, который связан с очень высокими рисками.

Факторы риска

Аденокарцинома легкого с метастазами и без них – это заболевание, на появление которого влияет совокупность факторов (стоит отметить, что это именно факторы риска, а не прямые причины болезни). Как и любой другой рак, аденокарцинома легкого может появиться у человека, который не сталкивался ни с одной из этих причин, ведет здоровый образ жизни и постоянно следит за своим состоянием. Никаких гарантий в этой сфере нет – есть лишь степень риска.

К уже обозначенным факторам отнесем:

  • профессиональные болезни легких. Они встречаются у шахтеров, работников стекольного производства, сварщиков. Объединяет все эти специальности одно: постоянное вдыхание нежелательных веществ, регулярное травмирование легочной ткани;
  • вдыхание вредных веществ в быту, например, промышленных выбросов, о которых большинство людей даже не задумывается, пока не будет поставлен диагноз аденокарцинома правого легкого;
  • курение. Около 90% пациентов, которым ставят диагноз аденокарцинома легкого 3 стадия (либо другие стадии), являются курильщиками с большим стажем;
  • разные вирусы и хронические заболевания;
  • доброкачественные опухоли, которые затем перерастают в злокачественные. В таких ситуациях аденокарцинома легкого, 1 стадия которого только началась, нередко обнаруживается рано;
  • наследственность. Если у кого-то из родственников был этот или другой рак, риски значительно возрастают.

Риск заболеть таким раком увеличивается с возрастом, особенно если перечисленные факторы действуют в совокупности, а потому усиливают друг друга.

Симптомы аденокарциномы легкого

Как мы уже сказали, на первых стадиях заболевание часто протекает бессимптомно. Однако со временем, когда опухоль разрастается, появляется дополнительная симптоматика, указывающая на серьезные проблемы. В таком случае аденокарцинома легкого поначалу проявляется следующими симптомами:

  • температура 37-38 градусов. Обычно она не поддается препаратам;
  • слабость, быстрая утомляемость в первой части дня;
  • дерматит, наросты на коже, кожный зуд;
  • отечность, мышечная слабость;
  • головокружение, обмороки, нарушение чувствительности конечностей. Также наблюдаются проблемы с координацией.

По мере развития заболевания симптоматика становится все более специфической – и уже становится понятно, что есть проблемы с органами дыхания. Аденокарцинома легкого, стадии которого подходят к третьей и четвертой, имеет такие проявления:

  • выраженные боли в груди, затрудняющие дыхание;
  • плохой аппетит, на фоне которого начинается потеря массы тела;
  • частые переломы. Это обуславливается наличием метастаз в костях;
  • сильный кашель, нарастающий приступами – с кровью, мокротой, гноем;
  • одышка, сильно затрудненное дыхание, может возникать замедление, затруднение речи.

Если развивается аденокарцинома легких, 4 стадия обычно включает совокупность всех этих симптомов – не понять, что что-то идет не так, уже нельзя.

Диагностика

Когда у пациента подозревается аденокарцинома легкого, лечение предваряется тщательной многоступенчатой диагностикой. Она включает ряд исследований:

    ;
  • бронхоскопия;
  • УЗИ разных видов;
  • общий анализ и биохимия крови;
  • общий анализ мочи;
  • исследования разных выделений: например, мокроты;
  • плевральная пункция (по обстоятельствам);
  • биопсия.

Все эти исследования нужны не только для того, чтобы поставить диагноз аденокарцинома легкого. Они помогают определить стадию заболевания, а также наличие дополнительных недугов, способных повлиять на его развитие. Если аденокарцинома легкого с метастазами, требуется совсем другое лечение по сравнению с раком в первой стадии.

Лечение аденокарциномы легкого

После постановки диагноза аденокарцинома легкого лечение начинается немедленно. И для этого используют несколько основных методик.

Хирургическое вмешательство

Оно проводится исключительно на первой и второй стадии болезни, является довольно эффективным инструментом. Хирургическое вмешательство бывает двух видов: радикальное (удаление опухоли и лимфоузлов), а также паллиативное. Последний вариант направлен на то, чтобы поддержать состояние пациента.

Лучевая терапия

Если пациенту поставили диагноз аденокарцинома легких 4 стадия (либо 3 стадия), оперировать его уже нельзя. В этом случае используют лучевую терапию, которая показана при мелкоклеточном раке, особенно в комплексе с химиотерапией. Также в ряде случаев, если пациент отказывается от химиотерапии, лучевую терапию могут назначать в качестве отдельного варианта лечения.

Химиотерапия

Если развивается аденокарцинома легкого, лечение очень часто включает курс (или несколько курсов) химиотерапии. Она бывает лечебной (для уничтожения опухоли или ее задержки), а также профилактической и такой, которая используется перед операцией.

В последние годы наряду с тремя основными способами лечения применяют и некоторые дополнительные. Так, аденокарцинома легкого лечится в том числе с помощью гормональной терапии и иммунологических методов.

Прогнозы

Когда звучит диагноз аденокарцинома легкого, прогнозы – первое, о чем хотят знать пациенты. Но опытные врачи стараются не давать никаких обещаний, потому что очень многое в данном случае зависит и от особенностей опухоли, и от самого организма.

Хорошие показатели выживаемости дают лучевая терапия в сочетании с операцией. Если после хирургического вмешательства более 5 лет проживают 30% людей, то при сочетании операции с лучевой терапией этот показатель возрастает уже до 40%. Однако без лечения 90% людей, болеющих таким раком, умирают в течение 5 лет.

Низкодифференцированная аденокарцинома легкого – один из самых опасных вариантов. Если не лечиться при таком диагнозе, то летальный исход может случиться в течение четырех месяцев.

Профилактические мероприятия

На 100% застраховать себя от развития рака нельзя, но определенные меры помогут существенно снизить риски. К таким мерам отнесем:

  • отказ от курения и других вредных привычек.
  • ведение здорового образа жизни: правильное питание, умеренная физическая активность, употребление витаминов.
  • своевременное лечение всех проблем, связанных с дыхательными путями.
  • жизнь в правильных условиях: в помещениях, которые регулярно проветриваются и убираются влажным способом.
  • исключение контакта с вредными веществами: опасными химикатами, тяжелыми металлами.

Не пренебрегайте посещением врача при возникновении симптомов, которые мы перечисляли выше. Чем раньше выявлена аденокарцинома легкого, тем благоприятнее будет прогноз.

Как записаться к специалисту онкоцентра «София»

Записаться на прием к специалистам онкологического центра «София» можно на сайте – пациенту необходимо внести в соответствующие поля свое имя, номер телефона и адрес электронной почты. Администраторы клиники совершат ответный звонок после обработки полученных данных.

Онкологический центр «София» расположен на территории центрального административного округа Москвы по адресу 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10. Удобная локация позволит пациентам быстро добраться до клиники от станций метро «Маяковская», «Новослободская», «Тверская», «Чеховская» и «Белорусская».

Онкологический центр предлагает помощь лучших врачей

Мы являемся партнером передовых американских и израильских центров. Наши врачи повышали квалификацию в лучших онкоцентрах мира, благодаря чему наши клиенты получают качественное лечение по зарубежным стандартам, не покидая пределов Российской Федерации.


Врач-онколог, член Российского общества маммологов, член RUSSCO (Профессиональное общество онкологов-химиотерапевтов), член Европейского онкологического общества ESMO, Американского общества исследования меланомы –SMR


Профессор, директор онкогематологической клиники университета Мартина Лютера (Галле, Германия), автор более 355 публикаций по проблемам лекарственного лечения опухолей


Заведующий отделением радиотерапии - врач- радиотерапевт.


Онколог, радиолог, заведующий отделением радиотерапии и радиохирургии, профессор медицины и исследователь.

Аденокарцинома толстой кишки

Аденокарцинома толстой кишки – основной гистологический тип опухолей этой локализации. Почти все злокачественные опухоли кишечника по гистологической структуре являются аденокарциномами. Большинство случаев заболевания считаются относительно благоприятными и хорошо поддаются лечению. Исключение составляют высокозлокачественные типы аденокарциномы: муцинозная и перстневидно-клеточная, но они встречаются редко. В клинике СОЮЗ аденокарцинома кишечника лечится на всех стадиях. У многих пациентов операции по удалению опухоли проводятся минимально инвазивными методами.

Причины аденокарциномы толстой кишки

Точные причины аденокарциномы толстой кишки у одного отдельно взятого пациента установить обычно нельзя. Вероятность этого заболевания повышают такие факторы риска:

  • ожирение;
  • низкая физическая активность;
  • питание с избыточным потреблением красного мяса, жареной еды, низким содержанием в рационе фруктов и овощей;
  • гиповитаминоз D;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • возраст старше 50 лет;
  • отягощенная наследственность 30% больных имеют ближайших родственников с раком кишечника в анамнезе.

У многих пациентов аденокарцинома появляется на фоне полипов толстой кишки. Для снижения риска заболевания их необходимо удалять. Риск патологии также увеличивает болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. 5% случаев заболевания развиваются из-за наследственных синдромов.

Симптомы аденокарциномы толстой кишки

При аденокарциноме толстой кишки симптомы могут быть следующими:

  • длительные запоры или диарея;
  • ощущение инородного тела в кишечнике;
  • ложные позывы к дефекации;
  • потемнение кала или наличие в нем крови;
  • спазмы и боли в животе;
  • потеря веса;
  • слабость и утомляемость.

Иногда симптомы появляются только на поздних стадиях, после развития осложнений аденокарциномы толстой кишки: желтухи, тяжелых кровотечений, кишечной непроходимости, обструкции мочеточника, перфорации кишечника, перитонита.

Классификация аденокарциномы толстой кишки

Самые важные классификации аденокарциномы толстой кишки – по стадии и степени злокачественности.

  • 1 стадия – опухоль не выходит за пределы стенки кишки.
  • 2 стадия – распространение на пределы кишечника, в том числе на другие органы брюшной полости.
  • 3 стадия – появление регионарных метастазов в лимфоузлах.
  • 4 стадия – появление отдаленных метастазов.

По данным гистологического исследования определяется степень дифференцировки аденокарциномы. Они бывают недифференцированными, низко-, умеренно- и высокодифференцированными. Чем выше степень дифференцировки, тем больше ткани опухоли похожи на нормальные, и тем лучше прогноз.

Диагностика аденокарциномы толстой кишки

Так как аденокарцинома кишечника является часто встречающимся онкологическим заболеванием, для раннего выявления этой патологии используется скрининг. Основные варианты скрининга:

  • анализ кала на скрытую кровь – 1 раз в год;
  • ПЦР (анализ кала) на фекальную ДНК;
  • виртуальная колоноскопия (КТ кишечника) – 1 раз в 5 лет;
  • колоноскопия – 1 раз в 10 лет.

Скрининг начинается в 45 лет и заканчивается в 75-85 лет, в зависимости от состояния здоровья и риска рака кишечника.

Основной метод диагностики аденокарциномы толстой кишки – колоноскопия. Врач вводит гибкую трубку в кишечник через анус и осматривает его изнутри. При выявлении опухоли из неё получают образцы для исследования в лаборатории (биопсия).

Методы уточнения стадии заболевания:

  • УЗИ;
  • КТ брюшной полости (самый информативный метод);
  • МРТ (в основном для исследования печени, если по результатам КТ остались спорные вопросы);
  • рентгенограмма грудной клетки или КТ;
  • остеосцинтиграфия или ПЭТ.

Молекулярно-генетические тесты проводятся пациентам, которым планируется медикаментозное лечение аденокарциномы толстой кишки. Образцы опухоли исследуют на мутации RAS, BRAF и микросателлитную нестабильность.

Лечение аденокарциномы толстой кишки

Для лечения аденокарциномы толстой кишки на всех стадиях проводятся хирургические операции. Но выполняются разные вмешательства в разном объеме.

На 0-1 стадиях возможно проведение эндоскопических операций. Врач вводит инструменты в кишечник через прямую кишку, чтобы удалить полип с опухолью или выполнить резекцию (подслизистую диссекцию) слизистой оболочки кишечника.

На 2-3 стадии требуется резекция кишечника. Иногда также выполняется удаление соседних тканей и органов, пораженных онкологическим процессом. У некоторых пациентов возможно лапароскопическое вмешательство по частичному удалению кишечника – более щадящее, обеспечивающее быстрое восстановление и лучший эстетический эффект (меньше шрамов на животе). Лапароскопические операции, к тому же, приводят к образованию меньшего количества спаек, которые в отдаленном периоде могут становиться причиной кишечной непроходимости.

На 4 стадии обычно проводятся циторедуктивные операции. Врач иссекает все видимые опухолевые очаги в брюшной полости. В идеале достигается оптимальная циторедукция – полное отсутствие опухолевых очагов. Если это невозможно, врач стремится по крайней мере удалить все зоны распространения рака диаметром более 1 см.

Дополнительные способы лечения обычно требуются на 3-4 стадии, но иногда также применяются на 2 стадии аденокарциномы толстой кишки. Основные методы:

  • системная химиотерапия;
  • интраперитонеальная химиотерапия (промывание брюшной полости химиопрепаратами сразу после циторедуктивной операции);
  • абляция или химиоэмболизация метастазов аденокарциномы толстой кишки в печени;
  • хирургическое удаление метастазов в легких;
  • таргетная терапия.

В запущенных стадиях рака, когда радикальные и циторедуктивные операции невозможны, проводятся паллиативные вмешательства. Они направлены на профилактику или устранение осложнений заболевания. В основном операции проводятся для восстановления проходимости кишечника и предотвращения летальных кровотечений.

Лучевая терапия при аденокарциноме толстой кишки используется редко – в основном для подавления отдаленных метастазов или с целью устранения боли (паллиативная лучевая терапия).

Прогноз при аденокарциноме толстой кишки

При аденокарциноме толстой кишки прогноз относительно благоприятный, если сравнивать с другими онкологическими заболеваниями. При обнаружении рака до появления метастазов (включая формы с распространением на соседние органы) пятилетняя выживаемость больных достигает 90%, а в случае местнораспространенного процесса (метастазы в лимфоузлах) – 70%. Плохой прогноз только у пациентов с отдаленными метастазами – пятилетняя выживаемость не превышает 10-15%.

Куда обратиться при аденокарциноме толстой кишки

Чтобы пройти скрининг, диагностику и лечение аденокарциномы толстой кишки, обратитесь в клинику СОЮЗ. Наши преимущества:

  • Точная диагностика, позволяющая обнаружить даже опухоли минимального размера.
  • На ранних стадиях аденокарциномы кишечника возможно удаление злокачественных опухолей эндоскопическим доступом, без разрезов на животе.
  • По возможности для лечения рака предпочтение отдается лапароскопическим операциям – малотравматичным вмешательствам через короткие разрезы на животе («хирургия замочной скважины»).
  • Для рассечения тканей используются электрохирургические и ультразвуковые инструменты, которые быстро коагулируют сосуды и уменьшают кровопотерю.
  • Возможность проведения даже самых сложных хирургических вмешательств, включая лечение 4 стадии или рецидивов рака кишечника.
  • Индивидуальный подбор медикаментозного лечения на основе молекулярно-генетических анализов.
  • Щадящее паллиативное лечение терминальной стадии рака: стентирование кишечника, эндоскопическая остановка кровотечений, малоинвазивные операции по восстановлению проходимости толстой кишки, устранение асцита (жидкости в брюшной полости).

Чтобы пройти лечение аденокарциномы толстого кишечника в клинике СОЮЗ, запишитесь на прием онколога или гастроэнтеролога по телефону или закажите обратный звонок.

Муцинозная аденокарцинома легкого

Муцинозная аденокарцинома является редкой злокачественной опухолью легкого, которая сопровождается крайне скудной и неспецифической симптоматикой. Это приводит к увеличению сроков ее распознавания, особенно у женщин молодого возраста. Учитывая плохой прогноз заболевания, чрезвычайно актуальна проблема как можно более ранней его диагностики с проведением гистологического и иммуногистохимического исследований. Представленный клинический случай демонстрирует возможности компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением у женщины молодого возраста в диагностике муцинозной аденокарциномы легкого.

Ключевые слова

Об авторах

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
Россия

Усачева Анна Юрьевна, науч. сотр. отделения компьютерной томографии

ул. Королева, 4, Калужская обл., Обнинск, 249036

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
Россия

Силантьева Наталья Константиновна, д. м. н., заведующая отделением компьютерной томографии

ул. Королева, 4, Калужская обл., Обнинск, 249036

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
Россия

Петросян Артур Павлович, науч. сотр. отделения компьютерной томографии

ул. Королева, 4, Калужская обл., Обнинск, 249036

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
Россия

Усачев Владимир Сергеевич, науч. сотр. отделения лучевого и хирургического методов лечения заболеваний торакальной области

ул. Королева, 4, Калужская обл., Обнинск, 249036

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
Россия

Сидорин Алексей Владимирович, врач патологоанатомического отделения

ул. Королева, 4, Калужская обл., Обнинск, 249036

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
Россия

Иванов Сергей Анатольевич, д. м. н., профессор РАН, директор

ул. Королева, 4, Калужская обл., Обнинск, 249036

Список литературы

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2017.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2008 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2011; 22(3s): 93–123.

3. Уразовский Н.Ю., Аверьянов А.В., Лесняк В.Н. Проблемы дифференциального диагноза бронхиолоальвеолярного рака. Клиническая практика. 2013; 3: 61–72.

5. Розадо-де-Кристенсон М.Л., Картер Б.В. Лучевая диагностика. Опухоли органов грудной клетки. М.: Издательство Панфилова; 2018.

6. Ипатов В.В., Железняк И.С., Татарицкий Н.И. и др. Компьютерно-томографическая картина аденокарциномы со стелющимся ростом на примере клинических наблюдений. Практическая пульмонология. 2018; 2: 42–8.

7. Петросян А.П., Силантьева Н.К., Усачева А.Ю., Жаворонков Л.П. Динамическая компьютерная томография при дифференциальной диагностике новообразований легких. Практическая пульмонология. 2018; 1: 82–90.

Лучевые признаки диффузной инвазивной муцинозной аденокарциномы

Лучевые признаки диффузной инвазивной муцинозной аденокарциномы

а) Терминология:
• Инвазивная муцинозная аденокарцинома (ИМА): выделена в 2015 г. в классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ):
о Бокаловидные или цилиндрические клетки с большим количеством муцина в цитоплазме, с преимущественно стелющимся типом роста и минимально выраженной инвазией

б) Визуализация:
• КТВР/КТ:
о Внутрилегочный очаг или объемное образование:
- Солидная или частично солидная структура; периферическая > центральная локализация
о Участки консолидации, занимающие долю легкого:
- Симптом «ангиограммы» (КТ)
- Симптом «вырезки» (КТ) о Диффузная форма:
- Множественные внутрилегочные очаги
- Множественные участки снижения пневматизации в виде «матового стекла» и/или консолидации
- «Сумасшедшая исчерченность»: «матовое стекло» на фоне утолщения междольковых перегородок
• ПЭТ/КТ с ФДГ морфологически-метаболическая диссоциация:
о ИМА обычно незначительно накапливает ФДГ на ПЭТ/КТ, даже если выглядит на КТ как солидное/частично солидное объемное образование(я)

(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 59 лет с инвазивной муцинозной аденокарциномой, страдающего хроническим кашлем и бронхореей, определяются диффузные ретикулонодулярные изменения наряду с плотным участком консолидации в нижней доле правого легкого.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента определяется диффузное неравномерное снижение пневматизации с плотностью «матового стекла» и зонами «сумасшедшей исчерченности». Визуализируются маленькие очаги с просветлениями в центре, а также плотные участки консолидации в нижней доле справа. Инвазивная муцинозная аденокарцинома может изначально проявляться как очаговая или диффузная форма. (Слева) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ у этого же пациента визуализируются множественные разбросанные зоны накопления ФДГ в участках консолидации легочной ткани. Обратите внимание на морфологически-метаболическую диссоциацию (незначительное накопление ФДГ в солидном компоненте опухоли).
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца инвазивной муцинозной аденокарциномы определяется стелющийся характер роста вдоль стенок альвеол без признаков инвазии стромы, сосудов, и плевры. Просветления, обнаруженные на КТ, наиболее вероятно, соотносятся с участками интактной легочной паренхимы.

в) Дифференциальная диагностика диффузной инвазивной муцинозной аденокарциномы:
• Рак легкого
• Легочная инфекция
• Организующаяся пневмония
• Лимфопролиферативное заболевание
• Альвеолярный протеиноз

г) Клинические особенности:
• Лечение:
о Ограниченная опухоль (единичный очаг/объемное образование или участок консолидации): хирургическое лечение (резекция)
о Многоузловая форма: химиотерапия
• Общая выживаемость такая же, как у пациентов с немуцинозной аденокарциномой промежуточной степени злокачественности

Лучевые признаки диффузной инвазивной муцинозной аденокарциномы

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Аденокарцинома шейки матки

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1): 76‑80

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

В статье приводятся современные данные по эпидемиологии, этиологии, классификации, путям распространения, клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, характеристике отдельных форм заболевания, лечению, факторам прогноза и профилактике аденокарциномы шейки матки.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

В последние десятилетия произошло резкое увеличение частоты аденокарциномы шейки матки (АКШМ). Если в 50—60-е годы ХХ века плоскоклеточный рак шейки матки (ПКР) составлял 95% всех раковых опухолей шейки матки, то в последние десятилетия его частота снизилась до 75% за счет увеличения частоты АКШМ. Такое изменение соотношения частоты ПКР и АКШМ связано с широким внедрением метода цитологического скрининга, при котором предраковые заболевания стали значительно чаще выявляться и соответственно снижаться частота выявления ПКР. В то же время частота АКШМ стала значительно увеличиваться (до 20—25%).

Существуют сходные этиологические факторы АКШМ и ПКР в виде вируса папилломы человека (ВПЧ). Однако существуют различия в их частоте. В возникновении ПКР чаще играет роль ВПЧ 16-го типа, при АКШМ ВПЧ 16-го типа обнаруживается у 50%, а при ПКР — только у 15% больных [1, 2]. Использование оральных контрацептивов обусловливает частоту возникновения АКШМ и ПКР в равной степени [3]. Курение представляет фактор риска более существенный при возникновении ПКР и в меньшей степени — АКШМ [4]. Больше факторов риска отмечается при АКШМ, подобно таковым при раке эндометрия (ожирение, отсутствие беременности и родов) [5, 6].

Морфологическая классификация АКШМ включает в себя различные варианты аденокарциномы.

Аденокарцинома in situ

эндоцервикальная аденокарцинома, обычный тип;

серозная (папиллярная серозная);

аденокарцинома, смешанная с нейроэндокринной карциномой.

Аденокарцинома (АК) in situ — заболевание, характеризующееся наличием железистых структур, выстланных атипическим железистым эпителием с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, ядер клеток, богатых хроматином. Опухолевые железы не прорастают в подлежащую ткань.

Средний возраст больных на 10—15 лет меньше, чем при инвазивной АКШМ.

Клетки опухоли содержат белок р16 и маркер Ki-67. Характерным является отсутствие рецепторов эстрогенов и прогестерона.

АКШМ обычного типа является наиболее частой формой А.К. Клетки ее содержат относительно небольшое количество муцина.

При муцинозном типе АКШМ в цитоплазме опухолевых клеток содержится слизь в виде вакуолей. Муцинозная АКШМ имеет 3 формы — желудочную, кишечную и перстневидно-клеточную. Первая форма характеризуется наличием желез желудочного типа. При второй клетки напоминают таковые карциномы толстой кишки. При третьей клетки имеют вид перстневидных, они обычно присутствуют в качестве незначительного компонента в смеси с желудочной или кишечной формой.

Ворсинчато-железистый вариант АКШМ характеризуется наличием сложных ветвящихся отростков, напоминающих тубуловорсинчатую аденому толстой кишки.

Эндометриоидная АКШМ может иметь строение эндометриоидного рака эндометрия с малым содержанием или полным отсутствием внутриклеточного муцина.

Светлоклеточная АКШМ представляет собой высокодифференцированный вариант железисто-плоскоклеточной карциномы с выраженной воспалительной инфильтрацией стромы.

Серозная АК идентична серозной АК эндометрия. Она состоит из сосочковых образований, выстланных полиморфными клетками, и диагностируется только при отсутствии рака эндометрия.

Мезонефральный вариант АКШМ возникает из мюллеровских остатков, состоит из трубчатых желез, выстланных кубическими клетками с эозинофильной цитоплазмой, в просвете желез содержится гиалин.

АК, смешанная с нейроэндокринной карциномой, характеризуется тем, что в ней содержатся клетки нейроэндокринного типа вместе с вариантами АК обычного типа.

Важное значение для клинициста с точки зрения тактики лечения имеет степень распространения опухоли.

Стадирование АК шейки матки проводится по стадиям (FIGO) и распространенности опухолевого процесса (TNM).

Пути распространения

Местное распространение АК на эндометрий происходит у 4—17% больных. АК может переходить на параметральную клетчатку, что приводит к сдавлению мочеточника. Нарушение пассажа мочи может быть также обусловлено сдавлением мочеточника увеличенными лимфатическими узлами [6—8].

При значительном распространении опухоли могут поражаться мочевой пузырь и прямая кишка [6].

Поражение лимфатических узлов происходит в обычной последовательности: парацервикальные, гипогастральные, наружные подвздошные, общие подвздошные, люмбальные и паховые. Возможно и поражение лимфатических узлов в другой последовательности. Поражение надключичных лимфатических узлов встречается редко.

Гематогенное метастазирование отмечается у 5% пациенток. При этом поражаются легкие, печень, кости, кишечник, головной мозг. Метастазы в яичниках чаще встречаются при АК, чем при ПКР (5 и 0,7% соответственно) [8—10].

Важное значение имеет обнаружение раковых клеток АК в брюшной полости, что встречается в 6,7% случаев. При этом у всех этих больных возникает рецидив заболевания [10].

Клиника

Клиническая картина при АК довольно скудна, что затрудняет раннее выявление заболевания [6]. У больных наблюдаются межменструальные кровянистые выделения различной степени. В менопаузальном периоде появляются кровянистые выделения из половых путей. При прогрессировании заболевания в малом тазу могут появиться опухолевые образования. У 50% больных отмечается эндофитный рост опухоли с диффузным распространением, в связи с чем шейка матки приобретает бочкообразную форму. Реже встречается язвенная форма, при которой поражается и экзоцервикс.

Диагностика

Диагностика АКШМ не всегда является простой задачей [6, 11]. При визуальном исследовании поверхность шейки матки может быть не изменена. Патология не всегда выявляется и при бимануальном исследовании.

При АКШМ отмечается уплотнение шейки матки, а при переходе опухоли на поверхность влагалищной части обнаруживается язва [6].

Цитологическое исследование мазков из цервикального канала также не всегда позволяет сразу установить правильный диагноз [10]. У 60% больных оно может быть неинформативным. Изменение цитологической картины с появлением эхографических признаков патологии требует углубленного исследования: гистероскопии, выскабливания цервикального канала, конусовидной биопсии шейки матки.

Определение опухолевых маркеров (РЭА, СА 125, СА 19.9) имеет значение в диагностике заболевания, при этом отмечается корреляция между уровнем маркеров и стадией заболевания.

Важное диагностическое значение для выбора тактики лечения имеют дополнительные методы исследования. В качестве обязательных процедур рекомендуется УЗИ брюшной полости, включая малый таз [6]. Необходимые данные могут быть получены и при использовании других диагностических методов. Так, МРТ органов малого таза информативна при оценке глубины инвазии опухоли и ее отношения к соседним органам и тканям и в 71—97% случаев позволяет поставить верный диагноз. При К.Т. малого таза и забрюшинного пространства можно выявить метастазы в лимфатических узлах, а при ПЭТ провести молекулярную визуализацию опухоли и ее отношение к соседним органам и тканям.

Поражение опухолевым процессом соседних органов может потребовать проведение колоноскопии или цистоскопии.

Дифференциальная диагностика

АКШМ следует дифференцировать от преинвазивной формы рака, АК эндометрия, метастатического поражения шейки. Отличительными чертами инвазивного роста АК являются инфильтративный рост, наличие реактивного состояния клеток стромы. В отличие от рака эндометрия клетки АК не содержат рецепторы эстрогенов и прогестерона. Для метастатического поражения шейки матки опухолью железистого строения характерным является отсутствие поверхностного поражения органа при наличии опухолевых элементов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

Лечение

Комплекс мероприятий по лечению больных АКШМ изложен по материалам практических рекомендаций по лекарственному лечению злокачественных опухолей (Russco, 2015, с. 139—149).

Лечебные мероприятия начинаются после обязательного гистологического подтверждения диагноза. Они определяются степенью распространенности опухолевого процесса и общим состоянием пациентки.

При преинвазивной АКШМ показана экстирпация матки. Женщинам репродуктивного возраста, желающим сохранить детородную функцию, может быть произведена конизация шейки матки с последующим тщательным гистологическим исследованием.

Микроинвазивная карцинома

Критериями, которые позволяют диагностировать микроинвазивный РШМ, являются глубина инвазии и ее распространенность. Выполнения только биопсии шейки матки, как правило, бывает недостаточно. Адекватным минимальным хирургическим вмешательством, позволяющим диагностировать микроинвазию опухоли в строму шейки матки, является конизация шейки матки.

IA1 стадия (инвазия 3 мм и менее; горизонтальное распространение 7 мм и менее)

Опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах не меняют стадию заболевания. Адекватным объемом хирургического вмешательства при РШМ IA1 стадии является конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и по показаниям полости матки при отсутствии опухоли в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала [12]. Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий и, прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходимо провести повторную конизацию. Это нужно для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (до 15%). В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки с придатками (или без придатков) (операция II типа).

IA2 стадия (инвазия более 3 и 5 мм и менее; горизонтальное распространение 7 мм и менее)

— При РШМ IA2 стадии показано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип).

— При противопоказаниях к хирургическому лечению может проводиться лучевая терапия (ЛТ).

— При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии FIGO считает возможным выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (II тип).

IB1 и IIА1 стадии (опухоль менее 4 см)

— Показана расширенная экстирпация матки (операция III типа) или ЛТ/химиолучевая терапия по радикальной программе.

— Применение комбинации хирургического лечения с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений.

— При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполнять поясничную лимфаденэктомию.

Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м 2 на протяжении ЛТ).

Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии как минимум двух факторов из трех (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли — 4 см и более) показано проведение адъювантной ЛТ.

Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии одного фактора из трех (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли — 4 см и более) адъювантное лечение не показано.

— С целью сохранения фертильности возможно выполнение расширенной трахелэктомии (III тип).

— При невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору пациентки возможно проведение ЛТ/химиолучевой терапии по радикальной программе.

IB2 и IIА2 стадии (опухоль более 4 см)

Возможны несколько вариантов лечения.

— Расширенная экстирпация матки (операция III типа). При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфаденэктомия. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ.

— Химиолучевое лечение (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м 2 на протяжении ЛТ). Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано.

— Неоадъювантная химиотерапия (ХТ) с последующей расширенной экстирпацией матки III типа. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ (см. выше).

IIВ—IVA стадии

— Стандартом является проведение химиолучевого лечения (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м 2 на протяжении ЛТ). Перед Л.Т. при необходимости выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, ПЭТ/КТ для оценки распространенности процесса.

— Ряд авторов допускают возможность проведения хирургического вмешательства при РШМ IIB стадии. Это позволяет избежать поздних осложнений ЛТ и химиолучевого лечения у пациенток, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев и др.). У молодых пациенток можно сохранить функцию яичников и эластичность влагалища. При наличии метастазов в лимфатических узлах у молодых пациенток, производится транспозиция яичников из зоны облучения. Кроме того, удаление первичной опухоли предотвращает возникновение радиорезистентности первичной опухоли. Недостатками выполнения операции на первом этапе является риск осложнений, связанный с комбинированным или комплексным лечением пациенток.

— В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов возможно выполнение экстраперитонеальной лимфаденэктомии с последующим проведением химиолучевой терапии по радикальной программе. При поражении поясничных лимфатических узлов облучение проводится расширенным полем.

— Химиолучевая терапия по радикальной программе должна проводиться не более 6—7 нед, в адекватных дозах (85—90 Гр на т. А, 55—60 Гр на т. В). Увеличение продолжительности химиолучевой терапии снижает выживаемость больных.

— Эффективность проведения неоадъювантной ХТ перед операцией изучается.

— Проведение неоадъювантной ХТ с последующей ЛТ не улучшает выживаемость по сравнению с проведением только ЛТ.

— У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей). Выполнять это вмешательство можно первичным больным РШМ IVA стадии и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине и отдаленных метастазов. Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

— При наличии триады симптомов (односторонний отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника), когда в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, хирургическое лечение не показано. Таким больным возможно проведение паллиативного лечения.

IVВ стадия

Для пациенток с отдаленными метастазами вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия, возможна монотерапия цисплатином (см. системная химиотерапия).

Читайте также: