Лучевые признаки дисгерминомы яичника

Обновлено: 25.04.2024

В каждом органе могут развиваться совершенно определённые злокачественные опухоли, не всегда это рак, потому что рак развивается только из эпителиальных клеток, которые в норме формируют слизистые оболочки. В яичниках каждая десятая опухоль не рак, а герминогенные новообразования. Половина из них – злокачественные, и поражают они девочек, девушек и молодых женщин. Аналогичный вариант новообразований встречается у мальчиков и молодых мужчин.

Герминогенные опухоли возникают в результате хромосомных нарушений, точно известно, что 12 хромосома теряет длинное плечо, а вместо него развивается второе короткое плечо. Страдает ещё почти дюжина всех хромосом: где-то генетический материал убывает, где-то наоборот прибывает, но не хаотично, а строго по расписанию. Поэтому всех девочек с нарушениями полового созревания, и мальчиков тоже, необходимо направлять на генетическое обследование, что позволяет раннее динамическое наблюдение и своевременное выявление опухоли.

Дисгерминомы и недисгерминомы

Принципиально все герминогенные опухоли разделяют только на два глобальных вида: дисгерминомы и недисгерминомы. В каждый вид входит до десятка морфологических — клеточных подвидов, которые лечатся по одной программе, поэтому в клинической практике решено было ограничиться только двумя вариантами.

Под недисгерминомы подпадают:

А вот дисгерминомой опухоль назовут при сочетании специфической клеточной картины с нормальным уровнем опухолевых маркёров. Вообще внутри опухоли может находиться несколько разнящихся по клеточному составу опухолей, могут быть и комбинированные — несколько чётко разграниченных клеточных блоков под одной капсулой, и смешанные — все клетки смешаны.

Герминогенные опухоли производят определённые белковые антигены, которые «вылавливаются» при анализе крови: хорионический гонадотропин или гормон беременности (ХГ) и α-фетопротеин (АФП), который продуцируют и некоторые раки желудочно-кишечного тракта. Ещё для контроля «поведения» опухоли определяют фермент лактатдегидрогеназу (ЛДГ), она неспецифична, участвует в обмене глюкозы и содержится в печени, почках и мышцах. Замечено, что при изначально нормальном уровне ХГ и АФП как раз по уровню ЛДГ можно смотреть реакцию опухоли на лечение.

Симптомы

В большинстве случаев герминогенные опухоли поражают только один яичник, тогда как при раке яичников неизбежно поражаются оба яичника. Зрелые тератомы могут развиваться годами, практически не беспокоя и не угрожая жизни. Но большинство герминогенных опухолей запрограммированы на высокую агрессивность, особенно опухоли желточного мешка и хориокарциномы. При запущенном варианте, как все злокачественные опухоли, могут формировать метастазы, но при небольшом поражении есть серьёзные шансы сохранить возможность деторождения.

Диагностика

Поскольку герминогенные опухоли могут продуцировать специфические антигены, до начала лечения и в процессе, а также при динамическом наблюдении на протяжении всей жизни определяют уровень маркёров ХГ и АФП. Когда маркёры в норме, определяют ЛДГ также до, во время и после лечения. Нормализация уровня маркёров или фермента считается свидетельством отсутствия опухоли, соответственно, увеличение концентрации трактуется как прогрессирование злокачественного процесса.

При дооперационном обследовании, и обязательно при высоком уровне ХГ или множественных метастазах в лёгкие, прибегают к МРТ головного мозга с контрастированием. В головном мозге при распространённом процессе могут существовать бессимптомные метастазы. Необходима КТ от шеи до малого таза, что позволяет выявить опухолевые отсевы и целенаправленно их разыскивать при операции, или вообще отказаться от операции в пользу химиотерапии при метастатическом поражении лёгких.

Лечение опухолей яичника

Несомненно, операция — главный метод лечения. Объём удаления зависит от размера опухоли, но сохраняющие орган операции возможны, под чем понимается удаление только одного поражённого яичника. При видимых поражениях второго яичника операцию дополняют его резекцией, что бывает только у 15% пациенток. При недоразвитии гонад — дисгинезии, когда есть матки и трубы, а яичники представляются неразвитыми тяжами, удаляют оба недоразвитых яичника.

Конечно, во время операции берут биопсию из всех подозрительных мест и удаляют по возможности все метастазы, поэтому лапароскопические операции не считаются адекватными — обзор ограничен, и новообразование можно упустить. У взрослых женщин, не настроенных на деторождение, удаляют матку с яичниками «единым блоком» — пангистерэктомия. Поскольку герминогенные опухоли не реагируют на уровень половых гормонов — не гормонозависимы, при удалении обеих яичников возможна заместительная гормональная терапия.

При небольшой — ранней опухоли, трактуемой как дисгерминома или незрелая тератома I стадии, ограничиваются только операцией, в остальных случаях хирургический этап дополняют химиотерапией. Если при операции удалось убрать все опухоли, маркёры нормальны, достаточно проведения химиотерапии.

Если во время операции не удалось убрать всё узлы дисгерминомы, то после завершения последнего курса химиотерапии проводится контрольное обследование. Когда маркёры в норме, а опухоль определяется, то продолжают просто наблюдать. При опухоли более 3 см можно выполнить ПЭТ, если опухоль накапливает изотоп и технически её можно удалить, то выполняют операцию. Если нет — наблюдают до прогрессирования, и тогда прибегают к химиотерапии уже другими препаратами. Возможна и локальная лучевая терапия на очаг.

При невозможности удаления во время первой операции всех узлов недисгерминомы, после 4 завершающего курса химиотерапии проводится контрольное обследование. Опухоль менее 1 см и нормальные маркёры дают основание для наблюдения, узлы больше 1 см должны удаляться. Если при второй операции будут обнаружены жизнеспособные клетки — предложат химиотерапию.

Не волнуйтесь, если что-то вам осталось непонятным, онкологи сети клиник «Евроонко» не только ответят на волнующие вопросы, но и подберут оптимальное комбинированное лечение.

Дисгерминома яичника

Дисгерминома яичника – злокачественная опухоль, предположительно развивающаяся из первичных индифферентных клеток гонад. Обычно диагностируется в молодом возрасте. Часто возникает на фоне гипоплазии половых органов и общего инфантилизма. На ранних стадиях может сопровождаться болями, слабостью и дизурией. На поздних стадиях наблюдаются прорастание близлежащих органов, инфицирование новообразования, гипертермия и общая интоксикация. Диагноз выставляют с учетом жалоб, данных общего и гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Лечение – хирургическое удаление с последующей радиотерапией.

Общие сведения

Дисгерминома яичника – злокачественное новообразование, предположительно развивающееся из первичных половых клеток. Является самой распространенной герминогенной опухолью. Составляет примерно 20% злокачественных новообразований яичников, возникших в возрасте до 20 лет, и 0,5-4% от общего количества опухолей яичников. В 75% случаев выявляется в возрасте 10-30 лет. В 5-30% случаев диагностируется у пациенток с признаками инфантилизма. В 10-15% наблюдений является двухсторонней. Уровень злокачественности дисгерминомы яичника может сильно различаться. Характерно лимфогенное местастазирование. Гематогенные метастазы, как правило, выявляются только в терминальной стадии болезни. Лечение осуществляют специалисты в области гинекологии и онкологии.

Причины

Дисгерминома яичника развивается из первичных половых клеток. В норме все зародышевые клетки на момент рождения должны образовывать примордиальные фолликулы. При нарушении процесса образования фолликулов такие клетки сохраняются в ткани органа в неизменном виде, со временем начинают бесконтрольно пролиферировать и трансформируются в злокачественное новообразование. Больные дисгерминомой яичника часто страдают общим и генитальным инфантилизмом. Нередко встречаются аномалии женских половых органов. В анамнезе может выявляться аменорея или позднее менархе.

Патанатомия

Дисгерминома яичника представляет собой округлое либо овальное плотное бугристое новообразование. На начальных стадиях покрыта гладкой капсулой, в последующем прорастает капсулу и окружающие ткани. Чаще бывает односторонней. Как правило, дисгерминома яичника локализуется в области ворот органа. Располагается в дугласовом пространстве (полости позади матки, ограниченной брюшиной). Размер может существенно варьировать. В запущенных случаях опухоль полностью замещает ткань яичника. Для дисгерминомы яичника характерны местный агрессивный рост и лимфогенное метастазирование. По мере прогрессирования опухоль может прорастать фаллопиеву трубу, матку и другие близлежащие органы. Обычно метастазирует в лифоузлы брюшной аорты и общей подвздошной артерии. В запущенных случаях возможно отдаленное метастазирование, чаще – в легкие, печень и кости.

На разрезе дисгерминома яичника буроватая, серая либо желтоватая с розовым оттенком. Определяются диффузные кровоизлияния. При микроскопии обнаруживаются крупные клетки с довольно четкими границами, светлыми ядрами и светлой пенистой цитоплазмой. Количество митозов может различаться. Часто выявляются гигантские многоядерные клетки. Клетки дисгерминомы яичника объединяются в поля без стромы либо в ячейки, располагающиеся в гиалинизированной или волокнистой строме. В строме выявляются лимфоидноклеточные инфильтраты.

Симптомы дисгерминомы яичника

Клиническая картина неспецифична. Первым признаком нередко становятся боли. Почти у половины пациенток болевые ощущения тупые, тянущие или ноющие. В 15% случаев боль острая, напоминающая клиническую картину острого живота. Кроме того, больные дисгерминомой яичника могут предъявлять жалобы на дизурию, расстройства деятельности ЖКТ и нарушения менструального цикла. Наблюдаются слабость и повышенная утомляемость. На поздних стадиях возможны инфицирование и распад дисгерминомы яичника, сопровождающиеся гипертермией, повышением СОЭ и симптомами общей интоксикации.

Во время внешнего осмотра у многих пациенток обнаруживаются признаки инфантилизма. У некоторых больных дисгерминомой яичника выявляются симптомы маскулинизации. При пальпации живота определяется опухолевидное образование. В процессе гинекологического осмотра прощупывается плотная опухоль диаметром от 5 до 15 и более сантиметров, расположенная глубоко в пузырно-маточном или прямокишечно-маточном углублении. На начальных стадиях дисгерминома яичника может быть подвижной, по мере прогрессирования процесса подвижность новообразования уменьшается. При распространении может пальпироваться несколько узлов или конгломерат тканей в области малого таза.

Диагностика

Диагноз дисгерминома яичника устанавливается на основании жалоб, данных общего и гинекологического осмотра и результатов инструментальных исследований. Наличие большой, бугристой, плотной опухоли в области малого таза у молодой пациентки, особенно – в сочетании с признаками инфантилизма или маскулинизации, аменореей либо поздним менархе является основанием заподозрить дисгерминому яичника. Больных направляют на УЗИ малого таза с центральным доплеровским картированием. По данным эхограммы определяется эхопозитивное образование неправильной формы с неровными контурами. По результатам допплерометрии выявляются множественные очаги васкуляризации. Диагноз подтверждают в процессе гистологического исследования удаленного новообразования.

Дифференциальный диагноз дисгерминомы яичника проводят с фибромиомой матки и другими новообразованиями яичника. Фибромиома обычно выявляется у больных среднего и пожилого возраста, дисгерминома – у молодых пациенток и девочек-подростков. При фибромиоме, как правило, наблюдаются полименорея либо гиперменорея, при дисгерминоме – аменорея либо олигоменорея. Дифференциальная диагностика с другими новообразованиями не имеет большой практической ценности, поскольку любые опухоли яичника подлежат удалению.

Лечение дисгерминоме яичника

Лечение оперативное. Объем хирургического вмешательства определяют с учетом распространенности процесса, возраста больной и ее желания иметь детей. При небольших дисгерминомах яичника у женщин репродуктивного возраста, планирующих деторождение, выполняют одностороннюю аднексэктомию. Пациенткам преклимактерического возраста и больным, не желающим иметь детей, осуществляют гистерэктомию с придатками (пангистерэктомию) и удаление сальника (оментэктомия).

При двусторонней дисгерминоме яичников, прорастании капсулы и вовлечении в процесс близлежащих органов проводят удаление матки с придатками в сочетании с удалением сальника и последующей лучевой терапией. Дисгерминома яичника обладает высокой чувствительностью к излучению. Радиотерапию с успехом применяют в послеоперационном периоде, при возникновении рецидивов и при выявлении метастазов. При диссеминированных дисгерминомах яичника возможно использование химиотерапии. Обычно пациенткам назначают мелфалан, цисплатин, этопозид и блеомицин.

Прогноз

Прогноз относительно благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных с односторонней локальной дисгерминомой яичника после удаления придатка составляет около 90%. Описаны случаи благополучной беременности и деторождения. Прогностически неблагоприятными являются двусторонние дисгерминомы, распространение опухоли за пределы яичника, наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. Мнения относительно выживаемости при диссеминированных дисгерминомах яичника разнятся. Одни специалисты указывают, что при использовании комбинированной терапии пятилетняя выживаемость достигает 85 и более процентов. Другие отмечают, что степень злокачественности дисгерминомы яичника может варьировать, поэтому прогноз следует определять с большой осторожностью, особенно при выявлении опухоли у девочек-подростков.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ: АНАЛИЗ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

считать злокачественные герминогенные опухоли яичников (ЗГОЯ).

По сравнению с эпителиальными новообразованиями яичников ЗГОЯ встречаются относительно редко и развиваются преимущественно у молодых женщин и подростков.

С внедрением режимов химиотерапии на основе препаратов платины показатели выживаемости у больных ЗГОЯ стали значительно возрастать, что заставило клиницистов пересмотреть целесообразность агрессивной хирургической тактики. В настоящее время применяемые органосохраняющие объемы хирургических вмешательств у больных ЗГОЯ позволяют избежать многих проблем, связанных как с репродуктивной сферой, так и с последствиями хирургической менопаузы.

В данной статье мы представляем нестандартные объемы хирургических вмешательств, выполненные в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН у двух пациенток злокачественными герминогенными опухолями с поражением обоих яичников.

В первом случае больной была произведена правосторонняя аднексэктомия, клиновидная резекция визуально не измененного контралатерального яичника и удаление большого сальника. При гистологическом исследовании обнаружена дисгерминома обоих яичников. После операции проведено 5 курсов химиотерапии препаратами Этопозид и Карбоплатин. За время наблюдения в течение 45 месяцев признаков прогрессирования заболевания не было выявлено. Менструальная функция у больной восстановилась в течение 5 месяцев.

Во втором случае пациентке была выполнена лапароскопическая резекция правого яичника по поводу кисты. Несмотря на то, что при гистологическом исследовании признаков злокачественной опухоли в удаленном препарате обнаружено не было, через 6 месяцев при УЗИ выявлены опухолевые узлы в малом тазу и послеоперационном рубце. При исследовании биоптата опухоли обнаружена опухоль желточного мешка. Иммунологическое исследование крови определило высокий уровень альфа-фетопротеина (АФП) - 31 800 Ед/мл. На 1 этапе лечения больной было проведено 4 курса химиотерапии с включением препаратов Блеомицин, Этопозид и Цисплатин (BEР), после чего отмечена нормализация уровня АФП.

На 2 этапе выполнена правосторонняя аднексэктомия, клиновидная биопсия визуально неизмененного контралатерального яичника и удаление большого сальника. Гистологическое исследование установило признаки злокачественной герминогенной опухоли яичников с лечебным патоморфозом IV степени, рубцовую ткань в яичнике и в опухолевых узлах, удаленных из полости малого таза. Менструальная функция у пациентки восстановилась в течение трех месяцев. В настоящее время больная находится под наблюдением, на протяжении 19 месяцев признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Анализируя вышесказанное, мы пришли к определенному заключению. Изложенные нами хирургические подходы, хотя и носят экспериментальный характер, тем не менее, в отдельных случаях цистэктомия или резекция яичников может быть вполне достаточным объемом операции при условии строгого дальнейшего мониторинга.

Глоссарий (Медицинская энциклопедия)

Двойное контрастирование Метод рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта, заключающийся в одновременном введении контрастного вещества и газа. Дерматофибросаркома Выбухающая Опухоль, возможно, происходящая из гистиоцитов; может развиться в любой части тела. Является локально инвазивной, но не дает метастазов. Часто требуется ее полное иссечение. Демпинг синдром Патологическое состояние, возникающее после резекций желудка в результате быстрого поступления содержимого культи желудка в толстую кишку. Десмоидная опухоль Новообразование из фиброзной ткани сухожильной части прямой мышцы живота. Характеризуется местно-деструктивным ростом, но не дает метастазов. Деструкция (destructio; лат. разрушение) В патоморфологии разрушение тканевых, клеточных и субклеточных структур. Диктиома Опухоль эпителия, покрывающего ресничное тело глаза. Может быть как доброкачественной, так и злокачественной. Дисгерминома Герминома, гоноцитома – злокачественная опухоль яичника, происходящая из незрелых эмбриональных клеток; аналогична семиноме яичек. Примерно в 15% случаев поражаются оба яичника; помимо яичников были случаи поражения этой опухолью переднего средостения и шишковидного тела. Дисгерминомы могут образовываться у человека с младенческих лет до старости, однако средний возраст больных равен примерно 20 годам. Данная опухоль очень чувствительна к воздействию лучевой терапии. Дисгерминомы также называются большой клеточной карциномой (large cell carcinomas) или альвеолярной саркомой яичника (alveolar sarcomas of the ovary).

Дискариоз Аномальное состояние клетки, когда ее ядро имеет ряд признаков, свидетельствующих о раннем этапе перерождения клетки в злокачественную опухоль, в то время как клеточная цитоплазма остается совершенно нормальной. Наблюдается, например, в чешуйчатых и столбчатых эпителиальных клетках мазка, полученного из шейки матки. Дисхондроплазия Состояние, возникающее в результате неполного окостенения хряща и проявляющееся в образовании многочисленных доброкачественных хрящевых опухолей. Пораженные болезнью кости могут перестать расти и начать деформироваться. Дифференциация В онкологии – степень сходства опухолевых клеток с клетками того органа, из которого эта опухоль происходит. Опухоли классифицируются как хорошо, умеренно и плохо дифференцируемые. Доброкачественный 1. Используется для описания незлокачественных опухолей, т.е. таких, которые не разрушают ткань, в которой образуются, и не образуют метастаз. 2. Используется для описания любого расстройства или состояния, не приводящего к развитию болезни. Доклинический период Длительный этап бессимптомного течения новообразования.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Роды после оперативного лечения дисгерминомы яичника

Дисгерминома — это злокачественная опухоль, которая возникает из элементов недифференцированных гонад, сохраняющихся в воротах яичника с эмбрионального периода развития. Частота ее варьирует от 0,5 до 7% от числа всех злокачественных опухолей яичников. Заболевают чаще молодые женщины, при этом опухоли больших размеров встречаются у больных в возрасте от 13 до 18 лет, имеющих признаки инфантилизма.

Ключевые слова

Полный текст

Метастазирование протекает лимфогенным путем. Лечение дисгерминомы комплексное: оперативное в сочетании с лучевой и химиотерапией. Объем оперативного вмешательства зависит от возраста — у молодых женщин можно ограничиться односторонней аднексэктомией. Что касается последующей лучевой и химиотерапии, то одни авторы рекомендуют проводить их и у молодых женщин, другие же считают, что ни лучевая терапия, ни использование лекарственных средств при щадящем методе оперативного вмешательства нецелесообразны. Современный уровень медицинской науки обеспечивает благоприятный прогноз при дисгерминоме в плане сохранения не только жизни, но и репродуктивной функции. В подтверждение приводим клиническое наблюдение.

С. 16 лет, госпитализирована в роддом № 3 13.06.1993 г. по поводу опухоли левого яичника. При поступлении больная жаловалась на увеличение размеров живота, тянущие боли в нижней его половине слева, иррадиирующие в левое бедро, кровянистые выделения из половых путей.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания — хронический гастрит, хронический бронхит. Менархе с 13 лет, установились сразу, по 7 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была в середине марта 1993 г. Половую жизнь отрицает.

Анамнез: в апреле и мае в срок месячных отмечались скудные кровянистые выделения, которые с 28.05.1993 г. стали постоянными. Кроме того, появились боли внизу живота, временами весьма интенсивные. С середины мая больная обратила внимание на увеличившийся у себя живот и его асимметрию.

Объективно: астенического телосложения, кожные покровы бледные. Живот увеличен в объеме, больше слева, при пальпации мягкий, безболезненный. На уровне пупка пальпируется верхний полюс исходящего из малого таза образования.

Наружные половые органы сформированы правильно. Virgo. Рентгенологическое исследование: шейка конической формы, тело матки нормальных размеров. Слева к ней тесно примыкает плотное гладкостенное, безболезненное образование (15 х 15 см), подвижность его ограничена. Смещение опухоли вверх передается на шейку матки. Придатки отдельно не определяются. Слизистая прямой кишки подвижна. Из половых путей в умеренном количестве выделяется кровь.

УЗИ: размеры тела матки — 51 х 31 х 40 мм. Структура однородная, контуры отчетливые, ровные. В малом тазу и нижнем этаже брюшной полости выявлено образование (151 х 83 х 133 мм), по плотности равное матке. Структура солидная с двумя участками жидкостных включений (14 х 8 х 15 мм и 16 х 22 х 19 мм). Яичники отдельно не визуализируются из-за больших размеров опухоли. Параортальные узлы не увеличены.

Заключение: кистома яичника.

Анализ крови: НЬ — 122 г/л, л. — 4,8 . 10 9 /л, СОЭ — 24 мм/ч.

Анализ мочи и биохимический анализ крови без особенностей.

Данные флюорографии в норме.

СА-125 - 39,86 Е/мл (норма до 35). ХГЧ - 381,17 ME/мл (норма до 15).

УЗИ почек: их положение и размеры в норме.

С клиническим диагнозом “опухоль левого яичника” (дисгерминома или кистома) больная направлена на оперативное лечение, в плане — проведение экспресс-диагностики опухоли.

14.06.1993 г. произведена лапаротомия. Опухоль левого яичника (18 х 12 см) с короткой и толстой ножкой удалена вместе с трубой. На разрезе последняя солидного строения, без кистовидных включений, сине-багрового цвета, мягковатая; с разреза стекает мутно-желтая жидкость, жирная на вид; капсула тонкая, не отделяется. Правый яичник (2x3 см) имеет очень гладкую поверхность и нехарактерный рельеф. Произведена резекция: в глубине обнаружены три фолликула величиной с просяное зерно.

Экспресс-диагностика опухоли левого яичника: определена дисгерминома. В правом яичнике опухоль не обнаружена. С учетом возраста и отсутствия поражения параортальных лимфоузлов решено ограничиться произведенным вмешательством.

Заключительный результат гистологического исследования: дисгерминома левого яичника. Труба без особенностей. В правом яичнике — склероз межуточной ткани и стенок сосудов. На фоне этих изменений имеют место дистрофические деформированные примордиальные фолликулы, единичные развивающиеся фолликулы.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана на 9-й день после операции. В дальнейшем она находилась под наблюдением. Месячные восстановились в правильном ритме через 40 дней после операции.

Лучевая и лекарственная терапия не проводилась.

В 20-летнем возрасте с началом регулярной половой жизни у С. наступила беременность. В I триместре развился гестоз легкой степени. В связи с угрозой прерывания беременности в 6 нед и 22—23 нед женщина была госпитализирована: лечение ограничено назначением витамина Е.

Роды произошли 19.01.97 г. без осложнений. Родилась живая доношенная девочка: масса тела — 3230 г, рост — 54 см, по шкале Апгар — 9 баллов. Выписана на 6-й день в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, наше наблюдение подтверждает возможность сохранения герминативной функции у молодых женщин с дисгерминомой яичника при первой стадии заболевания.

Читайте также: