Люминальный рак молочной железы типа А и B, особенности лечения, прогноз

Обновлено: 24.04.2024

Лечение рака молочной железы — это комплекс различных видов противоопухолевого лечения (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия).

Необходимость и последовательность каждого из этапов лечения определяется врачом-онкологом с привлечением хирургов и специалистов по лучевой терапии. Помимо химиотерапии, лекарственная терапия рака молочной железы может включать гормонотерапию, таргетную терапию, а также остеомодифицирующую терапию.

Течение, прогноз и лечение рака молочной железы зависят не только от стадии заболевания, но и от биологического подтипа опухоли. Чтобы отнести злокачественное образование к тому или иному типу и определить чувствительность раковых клеток к гормонотерапии, лучевой терапии, химиотерапии и таргетной терапии проводится специальное исследование — иммуногистохимическое (ИГХ). Для него используются гистологические препараты, которые были изготовлены из материала, полученного при биопсии или операции.

Этот диагностический метод позволяет выявить:

уровень экспрессии к рецепторам эстрогена и прогестерона (определяет чувствительность к гормонотерапии);
гиперэкспрессию HER2/neu рецептора к эпителиальному фактору роста (определяет чувствительность к таргетной терапии). Встречается примерно в 30% случаев РМЖ, они имеют менее благоприятное течение;
индекс митотической активности Ki67 (маркер агрессивности опухоли).

В зависимости от результатов ИГХ выделяют следующие подтипы рака молочной железы:

люминальный А (высокая экспрессия РЭ и РП, Ki67 менее 20%, отсутствие гиперэкспрессии гена Her2);
люминальный В (низкая экспрессия РЭ, положительная экспрессия РП, Ki67 более 20%, отсутствие гиперэкспрессии гена Her2);
люминальный В, Her2-позитивный (положительная экспрессия РЭ и РП, наличие гиперэкспрессии гена Her2);
нелюминальный, Her2-позитивный (отрицательная экспрессия РЭ и РП, наличие гиперэкспрессии гена Her2);
тройной негативный (базалоподобный).

Лечение раннего рака молочной железы (до IIA стадии и некоторых типов IIB) можно начинать с хирургического этапа (за исключением тройного негативного и Her2-позитивного рака).

Для местнораспространенного рака сначала проводится химиотерапия и далее, по возможности, хирургическое лечение.

При метастатическом раке хирургическое лечение не проводится.

Стадия определяется по системе TNM, где T обозначает размер первичной опухоли, N — статус лимфатических узлов, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Для раннего рака характерны малый размер первичной опухоли (до 5 см) без вовлечения или с минимальным вовлечением регионарных лимфатических узлов.

Хирургическое лечение

При раннем раке молочной железы может быть проведено органосохранное лечение — с сохранением части молочной железы, что особенно важно с точки зрения косметического результата.

Виды органосохранных операций:

удаление опухоли в пределах здоровых тканей с исследованием краев резекции (лампэктомия);
различные виды резекций, наиболее часто выполняется радикальная резекция молочной железы.

Во всех случаях рака молочной железы необходима операция на лимфатических узлах подмышечной области (лимфаденэктомия). При этом происходит удаление всех аксиллярных (подмышечных) лимфатических узлов, что крайне необходимо для их оценки — определения стадии заболевания и прогноза. Операция называется аксиллярная лимфаденэктомия.

При органосохранных операциях может быть выполнена менее травматичная операция — биопсия сторожевого (или сигнального) лимфатического узла. Это первый лимфатический узел на пути лимфооттока, в него метастазы опухоли распространяются в первую очередь. Если он не поражен, это свидетельствует о том, что другие лимфатические узлы этой группы также не поражены. Специальные методы позволяют найти сторожевой лимфатический узел и взять его на анализ — при отсутствии в нем метастазов проведение полной лимфаденэктомии, возможно, не потребуется.

Органосохранное лечение возможно также при изначально местнораспространенном раке, который хорошо ответил на химиотерапию.

При более распространенных стадиях рака молочной железы обычно проводится радикальная мастэктомия. Во время операции удаляется вся ткань молочной железы с кожей над ней, а также проводится полноценная лимфаденэктомия. Такие операции оставляют выраженный косметический дефект. В связи с чем во многих случаях проводятся онкопластические операции (подразумевающие реконструктивный этап), например, подкожная мастэктомия (кожесохраняющая) с установкой силиконового импланта. Также на первом этапе может быть установлен экспандер — специальный вид импланта, который на протяжении нескольких месяцев наполняется жидкостью с помощью шприца через специальную мембрану. Задача экспандера — растянуть местные ткани. Через некоторое время проводится операция по замене экспандера на эндопротез.

В тех случаях, когда одномоментная пластика или онкопластическая операция по тем или иным причинам невозможны, проводится отсроченная реконструктивная операция, которая может использовать аутологичные (собственные) ткани, перемещенные с других участков тела — например, с включением кожи живота, подкожной клетчатки и фрагмента прямой мышцы живота (DIEP-лоскут). В таком случае из донорских тканей формируется каркас будущей груди, в который помещается силиконовый имплант. Сегодня существуют различные варианты подобных лоскутов (DIEP-лоскут, TRAM и пр.).

Вид операции определяется врачом хирургом-онкомаммологом с учетом размера, стадии и биологического типа опухоли, а также с учетом предпочтений пациентки.

Системное (лекарственное) лечение рака молочной железы

Химиотерапия

Химиотерапия — базовый вид лекарственного лечения почти для всех пациентов с раком молочной железы. Он подразумевает использование специальных цитостатических препаратов, которые циркулируют по всему организму и уничтожают опухолевые клетки.

Рак молочной железы считается системным заболеванием, и уже на самых ранних стадиях в крови пациенток обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки. Это не значит, что каждая из этих клеток обязательно станет метастазом — подавляющее большинство погибает или «засыпает», но некоторые могут реализоваться в метастазы даже спустя годы.

В зависимости от цели и времени проведения по отношению к другим методам лечения (хирургического, лучевого), а также стадии рака молочной железы различают разные типы химиотерапии.

Неоадьювантная химиотерапия (НАХТ). Проводится перед операцией в рамках комбинированного лечения, когда операция запланирована (при исходно операбельном раке), или предполагается (при первично неоперабельном раке), что под воздействием химиотерапии опухоль перейдет в операбельное состояние. НАХТ назначается при местнораспространенном раке и в ряде случаев при раннем раке молочной железы.

Еще одна цель неоадъювантной химиотерапии — оценить чувствительность рака к противоопухолевому лечению. После химиотерапии проводится операция, а во время гистологического исследования оценивается реакция опухоли на предшествующее лечение.

Адьювантная химиотерапия. Назначается после хирургического лечения. Ее задача — «закрепить» результаты лечения и снизить риск прогрессирования болезни. Внедрение адьювантной химиотерапии является большим достижением в онкологии, она значительно увеличила выживаемость пациенток с раком молочной железы.

Лечебная химиотерапия. К сожалению, не все случаи рака молочной железы диагностируются на ранней стадии, и нередко на момент установления диагноза у пациента уже присутствуют отдаленные метастазы. В этом случае основным методом лечения является химиотерапия. Хирургическое лечение первичной опухоли в молочной железе на этой стадии не проводится, за исключением так называемых санационных операций (связанных с кровотечением или нагноением). Задача лечебной химиотерапии — максимальное продление жизни пациента и поддержка качества жизни, в связи с чем этот тип химиотерапии также называют паллиативной. Однако во многих случаях с ее помощью может быть достигнута длительная ремиссия и даже полный ответ.

В клинике Рассвет при химиотерапии рака молочной железы можно воспользоваться услугой гипотермии кожи головы с помощью специального холодового шлема. Это позволяет сохранить волосы у большинства пациенток и снизить дискомфорт от последствий лечения, что крайне важно с точки зрения качества жизни и психоэмоционального состояния. Данная процедура используется также при других видах рака, но для рака молочной железы были получены самые убедительные результаты. Это стало причиной включения гипотермии в международные клинические рекомендации по лечению РМЖ.

Подробнее

Таргетные препараты

Рак молочной железы был первой болезнью, для лечения которой стали применять таргетную терапию — относительно новый вид лечения, направленный на конкретные клеточные мишени.

Таргетная терапия использует препараты — моноклональные антитела, которые «атакуют» (блокируют) специфические рецепторы на поверхности раковых (и других) клеток, что ломает определенное звено в цикле их развития и роста. Одним из примеров является эпидермальный фактор роста. В случае рака молочной железы это HER2 (human epidermal growth factor receptor 2 или erbB2). Повышенная экспрессия этого гена (гиперэкспрессия) на поверхности клеток рака молочной железы выявляется примерно у 15-30% пациентов. Гиперэкспрессия данного онкогена (маркера) усиливает пролиферацию (деление) раковых клеток и тормозит их естественную гибель. Это является фактором, обуславливающим повышенную агрессивность опухоли и менее благоприятный прогноз. Анти-HER2-терапия сегодня является «золотым стандартом» в лечении пациентов с HER2-позитивным раком молочной железы.

Помимо анти-HER2-терапии, сегодня используются и другие клеточные мишени. Среди наиболее изученных — так называемые циклинзависимые киназы CDK4/6, ингибирование которых позволяет получить впечатляющие результаты у женщин с метастатическим гормоноположительным, HER2-негативным раком молочной железы.

Гормонотерапия

В случаях, когда опухоль является гормоночувствительной, то есть экспрессирует на поверхности клеток рецепторы эстрогена и прогестерона (люминальный А и люминальный В подтипы), применяется терапия, направленная на устранение эстрогенов из организма.

Почему это важно? Эстроген (главный женский половой гормон), помимо прочего, имеет в качестве одного из органов-мишеней молочную железу, заставляя ее клетки делиться и преумножаться, что в свою очередь стимулирует рост опухолевых клеток.

Как работает гормонотерапия рака молочной железы? Существует несколько типов препаратов, воздействующих на разные звенья. Блокирование рецепторов к эстрогену на поверхности раковых клеток осуществляется с помощью антиэстрогеновых препаратов. Таким образом клетки не реагируют на эстрогены в крови.

У женщин с гормоночувствительным раком молочной железы в пременопаузе, то есть с сохранной функцией яичников, рекомендуется овариальная супрессия. Ранее это достигалось с помощью овариэктомии (удаление яичников) или воздействием лучевой терапии на яичники (прекращение их функции). В современной онкологии принято использовать медикаментозное выключение яичников (блокирование выработки эстрогенов) с помощью специальных гормонов — агонистов гонадотропин-рилизинг факторов. Эффект метода обратим, и женщина после такого лечения может вернуться к детородной функции. В клинике Рассвет мы применяем только медикаментозный способ овариальной супрессии.

Эстрогены могут также синтезироваться в жировой ткани из андрогенов (других гормонов, которые вырабатываются почками и надпочечниками) под действием фермента ароматазы. Специальные препараты, ингибиторы ароматазы, блокируют «обходной путь» синтеза эстрогенов в жировой ткани.
В клинике Рассвет применяются все виды гормональной терапии, которая сегодня является обязательным методом лечения у всех женщин с гормоночувствительным раком молочной железы. Вид гормонотерапии определяется врачом-онкологом — в зависимости от стадии заболевания, функции яичников, а также с учетом ранее проводимого и/или планирующегося лечения.

Подробнее

Остеомодифицирующая терапия

Вид терапии, который используются у пациенток с раком молочной железы в качестве профилактики и лечения так называемых костных событий (метастазов в кости, переломов костей).

Рак молочной железы (в случаях, когда речь идет о прогрессировании или изначально метастатической форме) наиболее часто метастазирует в кости скелета. Это связывают со схожестью структуры ткани молочной железы и костного мозга — метастазы находят более благоприятную среду, максимально похожую на ту, где они появились изначально. При этом формируется порочный круг, результатом которого является разрушение костной ткани с формированием полостей (пустот) — остеокластических метастазов. Именно в этой зоне может возникнуть перелом, что обычно проявляется выраженным болевым синдромом и ограничением в движении. Очень часто это становится причиной прекращения лечения, в связи с нетранспортабельностью пациента.

Остеомодифицирующая терапия проводится не только при метастазировании рака. Ее препараты широко используются в лечении остеопороза (снижение минерализации костной ткани), которая возникает у большинства женщин в постменопаузе. Но интересно другое. Эта группа препаратов показала свою эффективность в качестве профилактики костных событий у женщин, получивших радикальное лечение рака молочной железы. Как показали недавно проведенные исследования, подобный подход не только улучшает состояние костной ткани, которое неизбежно страдает на фоне гормональной терапии, но и улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из 3 основных методов лечения онкологических заболеваний. Метод основан на воздействии радиации на облучаемые участки тела, в результате чего опухолевые клетки повреждаются и погибают. Чем больше доза радиации, тем выше повреждение.

В настоящий момент для лучевой терапии все чаще используются линейные ускорители электронов. Менее распространены (уходят в прошлое) гамма-терапевтические установки и рентгенотерапия. Это позволяет лучше контролировать дозовое распределение между мишенью (облучаемая зона) и нормальными тканями, через которые неизбежно проходят лучи. Современные аппараты позволяют подводить максимальное облучение к опухоли, учитывая ее конфигурацию, и минимально повреждать окружающие ткани. Для этого используются специальные поворотные излучатели, которые модулируют пучок особым образом (IMRT).

Лучевая терапия используется в большинстве случаев лечения рака молочной железы в рамках комбинированного или комплексного лечения.

Основная роль ЛТ в лечении рака молочной железы — закрепление эффекта лечения за счет облучения места, где ранее была опухоль (выполняется после операции) и зон регионарного лимфооттока (подмышечные, над- и подключичные зоны, внутригрудные лимфатические узлы).

Таким образом лучевая терапия в основном снижает риск развития локального и регионального (то есть на месте опухоли и в регионарных зонах) рецидива, но может использовать в случае отдаленного метастазирования с паллиативной целью. Так, при поражении метастазами позвоночника проводится облучение пораженных отделов, чтобы снизить риск перелома.

Клиника Рассвет работает с надежными и проверенными центрами лучевой терапии, а их доктора, лучевые терапевты являются частью нашей мультидисциплинарной команды по лечению онкологических заболеваний.

Лечение рака молочной железы в клинике Рассвет

Лечение рака молочной железы — сложный, комбинированный процесс, требующий глубокого погружения в историю конкретного пациента, с учетом множества индивидуальных особенностей. Врачи клиники Рассвет обладают всеми необходимыми компетенциями, опытом зарубежных стажировок, что позволяет использовать самые передовые средства для лечения этого заболевания.

Люминальный рак молочной железы

Рак молочной железы – наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание после рака легких. Чаще встречается у женщин, но мужчины так же подвержены. Летальность от данного заболевания на высоком уровне, но по статистическим данным имеет тенденцию к снижению, за счет увеличения ранней диагностики и эффективного лечения.

Причины рака молочной железы:

Генетическая предрасположенность;
Отягощенная наследственность;
Длительный прием гормональных контрацептивов;
Ранее начало менструаций и/или поздняя менопауза;
Воспалительные заболевания женских половых органов;
Отсутствие беременностей и родов в анамнезе;
Отказ от грудного вскармливания;
Пагубные привычки (алкоголь, курение, наркомания и т.п.);
Онкологические заболевания женских половых органов;
Ожирение, сахарный диабет, гипертония и т.д.

На данный момент активно ведутся исследования в пользу вирусной теории рака молочной железы, но убедительные данные пока не получены.

Рак молочной железы – это целая группа злокачественных образований, которые отличаются по морфологической структуре, имеют разную клиническую картину и на лечение отвечают не одинаково.

Для установления диагноза необходимо обратиться к опытному специалисту и пройти ряд определенных лабораторных и инструментальных исследований. В начале, врач проведет осмотр, соберет анамнез. Сузить диагностический поиск помогут аппаратные исследования: УЗИ, маммография, МРТ. Окончательный диагноз дает возможность поставить пункционная биопсия с гистологией и определением экспрессии рецепторов на гормоны.

Для быстрой и правильной установки диагноза необходимо со всей важностью отнестись к выбору больницы и врача. Юсуповская больница – широкопрофильная больница, где предоставляются высококачественные медицинские услуги. Современная аппаратура и квалифицированные специалисты успешно занимаются диагностикой и лечением даже самых сложных случаев. Богатый опыт и постоянное пополнение знаний дают возможность помочь всем и каждому. Персонал считает важным предоставить комфорт пациенту, поэтому палаты оснащены удобной мебелью и санузлом. Пребывание в Юсуповской больнице пролетит незаметно.

Особенности люминального рака молочной железы

В зависимости от того, какая клетка была родоначальницей рака, люминальная или базальная, и определяется тип. На данный момент злокачественные новообразования молочных желез принято разделять на четыре молекулярные типа рака молочной железы:

HER2-положительный тип;
Базальный тип;
Люминальный рак молочной железы тип А;
Рак молочной железы люминальный тип В.

Наиболее часто встречающиеся это: люминальный тип А рака молочной железы и люминальный тип В рака молочной железы. Критерием их дифференцировки является характер экспрессии рецепторов к гормонам.

Люминальный тип А рака молочной железы – самый распространенный. Согласно статистике, на его долю припадает около сорока процентов всех случаев. Чаще всего это пациентки в постменопаузальном периоде. Этот тип люминального рака характеризуется высокой чувствительностью к эстрогену и прогестерону, отрицательной гиперэкспрессией Her2neu и пролиферативной активностью менее двадцати процентов.

Люминальный тип В рака молочной железы менее распространенный, но подвержены более молодые девушки и женщины. Этот тип рака намного чаще дает метастазы в лимфатические узлы и другие органы. Характерным является положительная экспрессия к прогестерону и эстрогену. Лечение люминального рака типа В более сложное, так как этот вид рака плохо отвечает на терапию.

Лечение люминального рака молочной железы

Для лечения люминального рака молочной железы типа А, наиболее часто применяют хирургическое лечение и гормонотерапию. К лучевой терапии принято обращаться в случае наличия метастазов. Химиотерапевтическое лечение при люминальном типе А рака молочной железы чаще всего не эффективное – опухоль не чувствительна к химиотерапевтическим препаратам.

Лечение люминального В типа рака молочной железы отличается от лечения типа А. Хирургическое лечение, гормонотерапия и таргетная терапия – основные методы лечения. При наличии метастазов как же применяют лучевую терапию. Химиотерапевтическое лечение при люминальном раке типа В широко назначается при агрессивном новообразовании с высоким уровнем Ki-67.

Прогноз при люминальном раке молочной железы

Прогноз при люминальном типе А рака молочной железы положительный при своевременной постановке диагноза и правильном лечении. В случае эффективной терапии риск рецидива низкий, а пятилетняя выживаемость почти сто процентов.

В случае люминального рака В, прогнозировать чуть труднее, ведь лечение более сложное, но при правильном подборе и выполнении всех рекомендация прогноз неплохой. Риск рецидива в сравнении с типом А намного выше, поэтому обязательным является динамическое наблюдение и своевременные профилактические осмотры у специалиста, дабы избежать рецидива. Вторичная профилактика также включает исключение факторов, которые могут привести к рецидиву, например, алкоголь, курение, лечение коморбидной патологии и т.п.

Юсуповская больница занимается вопросами диагностики и лечения молекулярных типов рака молочной железы и на протяжении многих лет успешно оказывают медицинскую помощь на наивысшем уровне. Учитывая особенности люминального рака, специалисты Юсуповской больницы научились находить решения и помогать в самых непростых случаях. В Юсуповской больнице есть все необходимое оборудование для диагностики и лечения люминального рака. Высококвалифицированные доктора работают для того, чтобы жизнь каждого пациента была долгой и счастливой. Во время консультации каждый пациент может получить ответы на все интересующие его вопросы.

Люминальный рак молочной железы

Люминальный рак молочной железы — гормонозависимый вид, представленный тремя разными подтипами. По новой лечебно-профилактической классификации такой вариант заболевания называют «гормон-рецептор-позитивный», и подтипы уже не «А» и «В», а с прибавкой «HER2-позитивный» и «HER2-негативный» к основному названию.

Имя болезни «люминальный рак молочной железы» плохо приживалось в профессиональной среде, в практической онкологии чаще использовали термин «позитивный по гормональному статусу», точнее отражающий характер заболевания и потребности пациентки в лечении. Тем не менее, возврат к давнему именованию «гормонозависимая карцинома молочной железы» невозможен, так имя несёт ограниченную информацию.

Развитие люминального типа А и В рака молочной железы

Официально разделять рак молочной железы на биологические типы, определяющие выбор лечения и, отчасти, прогноз заболевания, стали с 2013 года, когда стало ясно, что карцинома молочной железы совсем неоднородна и подходы к её терапии должны различаться.

Известно, что раковые клетки молочной железы несут на своей поверхности рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестинов (ПР), привлекающие натуральные половые гормоны для стимуляции роста и деления. С ЭР в клетках карциномы молочной железе научились «управляться» с помощью эндокринных препаратов, ПР пока только учитываются, но лекарств для манипулирования ими нет.

Доказано, что повышает эффективность гормональных препаратов при раке молочной железы и существенно влияет на прогноз наличие обоих вариантов рецепторов и в большой концентрации. Формально положительна по эстрогенам карцинома железы с концентрацией рецепторов эстрогенов от 1%, но уровень до 9% признаётся сомнительно позитивным. Прогестерон-рецептор положительной считается концентрация от 20%.

Кроме учёта количества рецепторов в градации по биологическим типам используется антиген пролиферации Ki-67, существующий только в активно делящихся клетках молочной железы, по этому критерию определяют способность злокачественной опухоли к росту. Именно клеточное размножение, проявляющееся избыточной пролиферацией железистой ткани железы — главная причина любого новообразования в груди. В каждой лаборатории — собственная норма среднего Ki-67, от которой отсчитывают высокий или низкий уровень пролиферации, чаще всего разграничение пролегает на уровне 20%.

Название «люминальный» рак получил без какой-либо связи с половыми гормонами, а по преимущественному типу белков — цитокератинов, находящихся внутри раковой клетки.

Группы риска

Люминальный тип карциномы развивается не сам по себе, а вследствие гормональной разбалансировки. Вне зависимости от гормонального фона все женщины старше 39 лет считаются группой риска и каждые 24 месяца нуждаются в маммологическом обследовании.

Высока вероятность развития РМЖ у женщин из семей, где уже были карциномы органов репродуктивной системы и толстой кишки, поэтому им необходимо пройти генетическое обследование на гены BRCA. Среди всех злокачественных заболеваний груди группа наследственных раков немногочисленна — 3-5%.

Важным фактором риска признается очень плотная ткань железы, что легко выявляется при маммографии. При возрастании плотности с 5% до 75% вероятность карциномы усугубляется вчетверо. Кроме того, при высокой плотности сложно найти ранние негативные изменения.

Симптомы и признаки

Клинические проявления люминального рака ничем не отличаются от симптомов, сопровождающих другие биологические типы РМЖ: такие же внешние признаки опухоли, те же лимфатические коллекторы и зоны метастазирования.

При люминальном раке используется стандартная градация по системе TNM, аналогично распределение по стадиям, но есть отличие в прогнозе заболевания. Люминальные подтипы протекают лучше остальных и наиболее благоприятен тип А с индолентным, то есть неагрессивным развитием. При прочих равных условиях именно в этой подгруппе фиксируется максимальная выживаемость, но онкологическая статистика пока не учитывает выживаемость в зависимости от молекулярно-генетического типа.

Люминальный тип А рака молочной железы

Главная особенность люминального подтипа А — в высокой чувствительности рака к гормональным препаратам, потому что в наличии оба вида гормональных рецепторов и нет гена лекарственной устойчивости HER2, позволяющего клеткам не реагировать на лекарства или быстро формировать защиту от них.

Высокий уровень прогестиновых рецепторов — больше 20% обещает хороший результат лечения, если сочетается со значительной концентрацией эстрогенных рецепторов. Низкая пролиферативная активность с критерием Ki67 обещает медленное развитие злокачественного процесса.

Хороший прогноз при люминальной А форме не данность, в не меньшей мере на него влияет распространенность карциномы на начало лечения и возможность хирургического лечения. После радикальной операции такой молекулярный вид рака подлежит исключительно гормональной терапии:

менструирующая женщина получает тамоксифен;
при противопоказаниях к тамоксифену молодая женщина должна пройти кастрацию, по выбору хирургическую, лучевую или лекарственную, чтобы начать прием ингибитора ароматазы;
пережившие менопаузу пациенты лечатся ингибитором ароматазы.

Не избежать 4 циклов профилактической химиотерапии с последующим приемом гормональных препаратов:

при опухолевом конгломерате в груди больше 5 сантиметров;
при метастазах в четырёх подмышечных лимфоузлах, не говоря о большем их числе;
при низкодифференцированной карциноме, и такой морфологический негатив тоже случается при относительно благоприятной генетической форме.

Метастазирование при люминальном варианте А рака преимущественно локализуется в костях и лечится эндокринными препаратами, при множественных метастазах в первой линии назначается химиотерапия.

Люминальный тип В рака молочной железы

Эта форма карциномы отличается от подтипа А наличием двух вариантов — с геном НЕR2 и без него. Клетки отрицательные по HER2 могут иметь высокий уровень Ki67 или мало ПР, что в любом случае неблагоприятно, поэтому при любой стадии прооперированной пациентке с таким генотипом перед профилактическим гормональным лечением будет обязательно предложена химиотерапия, если новообразования больше полсантиметра.

При наличии в клетках гена HER2 уже не важно, сколько в них Ki67 и ПР, прогностически это неблагоприятный в сравнении с двумя другими люминальными вариантами процесс. Ген HER2 автоматическое показание для таргетной терапии трастузумабом параллельно остальному противоопухолевому лечению: обязательное начало с химиотерапии, по ее завершении показана длительная гормонотерапия по тому же алгоритму, что и при люминальном подтипе А.

Диагностика и дифференциация

Биология клеток рака молочной железы определяется при генетическом тестировании или ИГХ анализе. Генетическая классификация опухоли не обещает абсолютно одинакового течения заболевания, но помогает подобрать оптимальное лечение, что невозможно сделать с учётом одной только морфологии.

Гистологическое исследование показывает степень захвата злокачественными клетками ткани молочной железы и близлежащих лимфоузлов, позволяет косвенно отследить вероятность раннего метастазирования. Рентген, КТ и МРТ, УЗИ и ПЭТ помогут найти метастазы, но только молекулярный анализ выберет оптимальную терапию.

Любой люминальный вариант рака молочной железы предполагает чувствительность к эндокринному воздействию, но не исключает и позитивную реакцию на химиотерапию, а при наличии гена НЕR2 противоопухолевая эффективность повышается таргетным трастузумабом. Сочетание гормонотерапии с таргетным препаратом пока не стало рутиной, но и не исключается.

Методы лечения

Во всех случаях при люминальном биотипе на первом этапе рассматривается возможность оперативного лечения — главного гаранта излечения от рака молочной железы. При сохранении железы и радикальной, но не обширной операции — резекции обязательно дополнение в виде облучения.

При необходимости проведения профилактической химиотерапии, лучевая на молочную железу начинается только после завершения всех циклов ХТ, но совместима с гормональными препаратами.

Высокая чувствительность к гормонотерапии даже в метастатической стадии рака молочной железы позволяет на многие годы отодвинуть прогрессирование болезни, но не излечить. Разработано три линии эндокринной терапии, когда смена фармакологической группы позволяет достичь позитивного результата, продляя активную жизнь пациентки.

При недостаточной реакции на эндокринное воздействие всегда применяется химиотерапия, выбор активных цитостатиков сегодня достаточен. При наличии HER2 каждые три недели обязательны капельницы с таргетными средствами, их не отменяют даже при прогрессировании болезни.

Прогноз

Статистика не поспевает за онкологической наукой, поэтому сегодня неизвестен точный процент женщин с различными стадиями люминального рака молочной железы, переживших пятилетие и десятилетие. Тем не менее, у большинства пациенток по первичной реакции на терапию можно предположить отдаленный результат, понятно, что многое зависит от точности подбора лекарств.

В «Евроонко» проводится индивидуальное тестирование рака молочной железы по 21 гену, позволяющее прицельный индивидуальный подбор противоопухолевых лекарств. Оптимизация и индивидуализация лечения обязательно скажется на прогнозе.

Химиотерапия при лечении рака молочной железы

Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ.

У 3-10 % больных раком молочной железы развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53. У остальных пациентов рак молочной железы имеет спорадический характер, то есть не связан с наличием известных наследственных синдромов.

Общие принципы лечения рака молочной железы:

рекомендуется составлять план лечения на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта
лечение имеет несколько этапов: операция, лучевая терапия, химиотерапия, причем в разных последовательностях, в зависимости от конкретной клинической картины, стадии, биологического подтипа опухоли.

В ММОЦ химиотерапию проводят высококвалифицированные врачи-онкологи, химиотерапевты, с непосредственным вовлечением в процесс должным образом обученного среднего медицинского персонала, что дает несомненное преимущество в эффективности лечения. Лечение проводится на основании действующих современных клинических рекомендаций (NCCN, RUSSCO, АОР) с использованием оригинальных химиопрепаратов, таргетных препаратов, иммунопрепаратов.

Кому показана химиотерапия при раке молочной железы?

Рещение о необходимости проведения химиотерапии принимается на мультидисциплинарном консилиуме, так как рак молочной железы – это гетерогенная болезнь. Показания к химиотерапии зависит от многих факторов: молекулярно-биологического подтипа опухоли, распространенности процесса (первично-операбельный, местнораспространенный или метастатический рак), общего состояния пациента и характера сопутствующей патологии.

Условно химиотерапию при раке молочной железы можно разделить на два типа, если мы говорим не о метастатическом раке молочной железы: неоадъювантная (предоперационная) и адъювантная послеоперационная).

Адъювантная лекарственная терапия проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни. При планировании адъювантной лекарственной терапии необходимо оценить прогноз, ожидаемую пользу адъювантного лечения, возможные побочные эффекты и сопутствующую патологию, а также учесть предпочтения пациента. Возраст не является ограничением для лекарственной терапии при отсутствии сопутствующей патологии.

Алгоритм назначения адъювантной системной терапии зависит от молекулярно-биологического подтипа и степени распространенности рака молочной железы.

Биологические подтипы РМЖ:

Люминальный А: В большинстве случаев показана только гормонотерапия. Назначение адъювантной ХТ (в дополнение к адъювантной гормонотерапии) должно быть рассмотрено при наличии одного из следующих факторов: большая степень распространения болезни:

4 или более пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов;
≥Т3
низкая степень дифференцировки ткани опухоли G3

В качестве химиотерапии рекомендуются режимы АС (доксорубицин+циклофосфамид) 4 курса или DC (доцетаксел + циклофосфамид – при противопоказаниях к антрациклинам) 4 курса.

Люминальный В (HER2 отрицательный):

В большинстве случаев химиотерапии в сочетании с гормонотерапией

T1a (≤5 мм) и N0: только адъювантная гормонотерапия. Для остальных больных в дополнение к гормонотерапии:

T1b-2N0 АС (4 курса), DC (4 курса) или CMF (6 курсов)

T3 или N+ 4 курса АС → 4 курса таксанов.

Люминальный В (HER2 положительный): ХТ + анти-HER2 терапия + ГТ

T1a (≤5 мм) и N0 только адъювантная гормонотерапия; химиотерапия и анти-HER2 терапия не показаны

T1b,с (>5 мм, но ≤20 мм) и N0 возможна химиотерапия паклитакселом** (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом** с последующей гормонотерапией

Т2-Т4 (>20 мм) или N+ антрациклины→таксаны + анти-HER2 терапия с последующей гормонотерапией;

при противопоказаниях к назначению антрациклинов может быть рекомендован режим DСН (6 курсов).

HER2 положительный (не люминальный): химиотерапия + анти-HER2 терапия:

T1a (≤5 мм) и N0 системная терапия не показана

T1b (>5 мм, но ≤10 мм) и N0 возможна химиотерапия паклитакселом (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом с последующей гормонотерапией

При Т1с-Т4 (>10 мм) или N+ антрациклины → таксаны + анти-HER2 терапия с последующей гормонотерапией;

при противопоказаниях к назначению антрациклинов рекомендуется режим DСН (6 курсов).

Тройной негативный (протоковый): химиотерапия с включением антрациклинов и таксанов

При T1a (≤5 мм) и N0: системная терапия не показана. В связи с отсутствием убедительных данных об увеличении выживаемости больных тройным негативным, в т.ч. BRCA-ассоциированным раком молочной железы при добавлении производных платины к антрациклинам и таксанам, в рутинной практике включение этих препаратов (производных платины) в режимы адъювантной химиотерапии не рекомендуется. С учетом данных ряда исследований об увеличении частоты полных патоморфологических регрессий при тройном негативном фенотипе включение производных платины в режимы неоадъювантной химиотерапии может быть рассмотрено в индивидуальном порядке.

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная лекарственная терапия рекомендована при соблюдении следующих условий:

тройной негативный фенотип или положительный HER2 статус;
доказанный инвазивный первично операбельный РМЖ (T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) и наличие всех критериев, за исключением размеров опухолевого узла, свидетельствующих о возможности выполнения органосохраняющей операции;
согласие больной на выполнение органосохраняющей операции, с пациенткой обсуждается необходимость лучевой терапии в случае выполнения органосохраняющего лечения, а также вероятность повторной операции при обнаружении резидуальной опухоли в краях резекции;
четкие показания к проведению данного вида лекарственной терапии по результатам дооперационного обследования; при отсутствии достаточной информации (например, о размерах опухолевого узла, состоянии подмышечных лимфоузлов, наличии инвазивного компонента при внутрипротоковом РМЖ) на первом этапе показано оперативное лечение с изучением удаленной опухоли.

Назначение неоадъювантной (предоперационной) терапии также проводится в зависимости от биологического подтипа опухоли, согласно действующим клиническим рекомендациям.

Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии

Следует использовать препараты и режимы с наибольшей ожидаемой
Все необходимые курсы химиотерапии рекомендуется проводить до операции, так как это повышает вероятность достижения полной морфологической регрессии.
Если все запланированные курсы химиотерапии проведены до операции, адъювантная химиотерапия не назначается; если по каким-либо причинам на дооперационном этапе не удалось провести все запланированные курсы химиотерапии, то недостающие курсы проводятся после операции; больным РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и таксанами в полном объеме, при наличии резидуальной опухоли может быть назначена адъювантная химиотерапия капецитабином (2000 мг/м2 в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели в течение 6 мес.)
Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта зависит от вида лечения, но не должен превышать 6–8 недель. Оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения; o при получении «быстрого» (в результате 2–4 курсов химиотерапии) клинического эффекта не следует сокращать объем химиотерапии менее чем до 6-8 курсов.
При отсутствии достаточных материальных ресурсов, гарантирующих проведение оптимальной неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклины, таксаны, трастузумаб, пертузумаб, колониестимулирующие факторы, если таковые показаны), целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение.

Химиотерапия рецидивного и метастатического рака молочной железы

Рекомендуется проводить химиотерапию следующим категориям больных:

РМЖ с отрицательными РЭ и РП
люминальный РМЖ, резистентный к гормонотерапии
люминальный РМЖ с признаками висцерального криза

Стандарта химиотерапии первой линии рецидивного и метастатического РМЖ нет. Выбор режима должен быть индивидуальным и учитывать особенности опухоли и больного, а также состав и эффективность предшествующей, в т.ч. адъювантной/неоадъювантной ХТ, если таковая проводилась.

Режимы химиотерапии, рекомендуемые при рецидивном и метастатическом раке молочной железы:

АС: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

ЕС: эпирубицин 75 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день 59 каждые 3 недели

FAC: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й день + доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

FEC: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й день + эпирубицин 50–100 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

пегилированный липосомальный доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 4 недели (при противопоказаниях к назначению традиционных антрациклинов);

доксорубицин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели или 20 мг/м2 в/в еженедельно;

эпирубицин 60–90 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно

Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

паклитаксел 80 мг/м2 в/в + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно

Капецитабин 2000–2500 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели

циклофосфамид 50 мг/сут. внутрь ежедневно + метотрексат по 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели (метрономный режим)

иксабепилон 40 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели (при резистентности к антрациклинам, таксанам, капецитабину)

этопозид 100 мг/сут. внутрь в 1-й – 10-й дни каждые 3 недели

Рекомендуется химиотерапию с использованием одной и той же комбинации продолжать до прогрессирования болезни, доказанного клинически и/или с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

Длительная стабилизация болезни расценивается как положительный эффект лечения и не должна являться основанием для прекращения или смены терапии в отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

Режимы лекарственной терапии HER2-положительного рецидивного и метастатического рака молочной железы:

Трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. в сочетании с одним из следующих режимов:

паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно

доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

капецитабин 2000 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели

Возможно продолжение терапии трастузумабом без химиотерапевтического препарата в случае возникновении непереносимой токсичности последнего.

Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + таксаны (доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. или паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно)

Трастузумаб-эмтанзин 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 недели

Лапатиниб 1250 мг/сут. внутрь ежедневно + капецитабин 2000 мг/м2 /сут. внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели

Лапатиниб2 1000 мг/сут. внутрь ежедневно + трастузумаб 2 мг/кг в/в еженедельно (нагрузочная доза 4 мг/кг в/в) или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в 1 раз в 3 недели

Режимы гормонотерапии

Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут.) + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели

Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. внутрь ежедневно) + лапатиниб 1500 мг/сут. внутрь ежедневно

Фулвестрант 500 мг в/м 1 раз в мес. (в первый месяц – по 500 мг в 1-й и 15-й дни) + трастузумаб1 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели

Тамоксифен 20 мг/сут. внутрь ежедневно + трастузумаб1 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели

Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. внутрь ежедневно) + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. + лапатиниб 1500 мг/сут. внутрь ежедневно

Эффективность лекарственной терапии при раке молочной железы оценивается каждые 2-3 курса по данным инструментальных обследований (УЗИ, КТ, МРТ), клинической картины (объективного осмотра).

Подготовка к проведению химиотерапии

Необходимо сдать развернутый общеклинический анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок), коагулограмму (при необходимости), ЭКГ с расшифровкой (ЭХО-КГ по показаниям – при проведении таргетной терапии трастузумабом/пертузумабом или назначении антрациклинов). Перечень анализов пациенту выдается при первичной консультации у врача-онколога.

Сколько длится курс химиотерапии?

В целом при раке молочной железы химиотерапия проводится одним днем без длительных 2-суточных введений. В среднем на введение препаратов уходит от 30 минут до 8 часов в зависимости от применяемого режима и назначенной схемы.

Побочные реакции

У любого режима лекарственной терапии есть возможные побочные реакции, о наиболее распространенных вам расскажет лечащий доктор перед первым курсом терапии, даст памятку по методам борьбы и профилактики этих побочных явлений. При правильном взаимодействии врача и пациента данные реакции возможно легко скорректировать, а в некоторых случаях и избежать их.

Восстановление

Химиотерапия воздействует не только на заболевание, но и на организм полностью. Чтобы восстановиться и облегчить состояние, женщина должна следовать рекомендации по специальной диете. При РМЖ органы истощаются, из-за чего находятся в ослабленном состоянии. Важно наполнить организм энергией, придать человеку дополнительных жизненных сил. Добавить организму больше питательных микроэлементов поможет правильная диета и сбалансированное меню. Необходимо особое питание при химиотерапии.

Суточная норма белков составляет примерно 25% от общего объёма калорий.
Дневная норма углеводов достигает 80% от количества калорий.
В сутки обязательно нужна сумма растительных жиров в 25%.
В правильное питание в обязательном порядке включаются бобовые, зерновые и злаковые, можно есть блюда из фруктов и овощей.
Ежедневно необходимо следить за употреблением полезных витаминов.
Важно ежедневно поддерживать в организме достаточное количество жидкости. Суточная норма воды 1,5-2 литра.
Рекомендуется отходить от привычного объёма либо уменьшить массу употребляемого сахара и животных продуктов.
Из рациона питания исключаются копчёные, жирные, жареные продукты и консервы.
Химиотерапия вызывает обезвоживание организма, поэтому рекомендуется обильное питьё.

После химиотерапии в диете делается упор на восстановление и балансировку питательных микроэлементов – белков, жиров, углеводов. Помочь организму окрепнуть способны белковые продукты. Важно сделать рацион более щадящим. Это уменьшит нагрузку на печень, почки и органы пищеварительного тракта.

Рекомендуется добавить в рацион нежирные вареные мясные блюда, омлет, молочные продукты, сливочное масло и морепродукты. Восполнить недостаток элементов калия, витаминов и белковых веществ помогут продукты семейства бобовых, орехи и сухофрукты. Для укрепления организма и восстановления иммунной системы рекомендуется каждый день есть тушеные овощи, свежие фрукты и ягоды. Полезные микроэлементы усилят защиту организма, устранят авитаминоз и улучшат функционирование кишечника.

Для выведения токсинов и вредоносных бактерий, а также для устранения обезвоживания требуется пить 2 литра жидкости в сутки – обязательна чистая вода, травяной чай, компот, свежевыжатые соки. Из рациона необходимо исключить острые, кислые, пряные и избыточно сладкие блюда. Запрещены кофе, крепкие чаи, какао, алкогольные напитки и сладкие мучные продукты.

Разновидности рака молочной железы

Для лечения любой разновидности рака молочной железы могут применяться хирургические методы лечения (при операбельном процессе), химиотерапия и лучевая терапия, показания к применению каждого из этих методов определяет лечащий врач в зависимости от стадии опухолевого процесса, его разновидности и агрессивности, а также ряда индивидуальных особенностей каждой пациентки. Тем не менее, помимо указанных методов лечения, в зависимости от индивидуальных особенностей опухоли, применяются и другие методы лечения, позволяющие оказывать избирательное воздействие на злокачественные клетки [1, 2].

Прогресс в области лечения рака молочной железы продемонстрировал, что данное заболевание является крайне разнородным (гетерогенным), и в настоящее время было убедительно доказано, что под термином «рак молочной железы» объединено множество разных по своей природе и естественному течению заболеваний. Различные виды рака молочной железы по-разному реагируют на лечение и, соответственно, требуют различных подходов к терапии. На данный момент выделено несколько основных вариантов этой злокачественной опухоли и на сегодняшний день при выявлении рака молочной железы в обязательном порядке определяют и «молекулярный подтип» опухоли.

Для того, чтобы определить какой именно подтип рака молочной железы имеется у пациентки проводят биопсию опухоли, которая подразумевает забор при помощи специальной иглы небольшого количества опухолевой ткани. Сама процедура наиболее часто проводится под местной анестезией (обезболиванием), подобной той, которую используют стоматологи. После получение материала, опухолевую ткань отправляют на исследование в патоморфологическую лабораторию, где проводится иммуногистохимическое исследование, а также, при необходимости – дополнительные методы исследований.

Врач-патоморфолог, который является специалистом по изучению образцов опухолей, проводит процедуры выявления в опухоли потенциальных мишеней, которые могут быть использованы для наиболее эффективного лечения рака молочной железы. В ходе изучения образца опухолевой ткани в ней определяется наличие выработки (экспрессии) рецепторов женских половых гормонов, эстрогена и прогестерона, а также гиперэкспрессии белка HER2 и скорости, с которой делятся опухолевые клетки.

Эстроген и прогестерон – гормоны, которые регулируют многие процессы в женском организме, они выполняют важную роль в формировании женского организма в процессе полового созревания, а также в регуляции менструального цикла, беременности и процессе деторождении. Если по результатам анализа в опухолевых клетках выявляется выработка (экспрессия) рецепторов этих гормонов, говорят о гормонопозитивном раке молочной железы, если не выявляется – о гормононегативном раке. Рост опухолевых клеток при раке молочной железы может быть зависим от наличия этих гормонов в организме (подробнее про рецепторы эстрогена и прогестерона, а также их роль в лечении рака молочной железы).

HER2 – особый белок, играющий важную роль в процессах регуляции процессов деления клеток. Если опухолевые клетки вырабатывают этот белок в очень больших количествах (т.е. отмечается его гиперэкспрессия(, это приводит к резкому повышению скорости их роста и размножения. Примерно в 25% случаев развития рака молочной железы в опухолевых клетках обнаруживается гиперэкспрессия этого белка. Изначально HER2 – позитивный рак молочной железы был одним из наиболее агрессивных разновидностей этого заболевания, к счастью, в настоящее время разработано множество препаратов, подавляющих его активность и позволяющих эффективно лечить данный вариант рака молочной железы (подробнее про HER2 и препараты на него воздействующие).

Кроме того, для того, чтобы понять насколько агрессивными и быстрорастущими являются клетки выявленной опухоли, проводится определение скорости их деления. Для её оценки применяется определение так называемого индекса Ki-67. Ki-67 – белок, который вырабатывают клетки в процессе деления, соответственно определив в каком количестве клеток в образце присутствует этот белок, можно понять, сколько клеток находится в состоянии активного деления.

Индекс Ki-67 измеряется в процентах (%), например, если он равен 0%, то ни одна из клеток опухоли в образце не находится в состоянии деления и опухоль растет очень медленно, если Ki-67 равен 100%, это означает, что все клетки опухоли находятся в состоянии активного деления, что является свидетельством быстрого роста опухоли. Опухоли с Ki-67 < 20% характеризуются как медленно растущие, опухоли со значением этого индекса >20% - как быстрорастущие. Индекс Ki-67 может снижаться в процессе лечения, что иногда используются для оценки эффективности лечения.

В зависимости от сочетания наличия выработки в опухоли рецепторов эстрогена, прогестерона, белка HER2, а также скорости деления клеток выделяют несколько подтипов рака молочной железы [3]:

люминальный А;
люминальный В;
HER-2 – положительный подтип;
тройной негативный подтип.

К люминальным подтипам (люминальный А или люминальный В) относят опухоли, которые вырабатывают рецепторы эстрогена и/или прогестерона. Опухоли этой группы развиваются из клеток, которые в норме покрывают внутренние слои протоков и долек молочной железы. Так как рост клеток этих опухолей зависит от эстрогена и/или прогестерона, для лечения этих разновидностей рака молочной железы, помимо химиотерапии, активно применяется гормонотерапия, направленная на лишение опухолевых клеток доступа к гормонам, способствующих их росту. К люминальному А подтипу относятся медленно делящиеся опухоли, вырабатывающие рецепторы эстрогена и прогестерона (или только эстрогена), не вырабатывающие HER2 и имеющие индекс Ki-67 < 20%.

Опухоли, которые характеризуются более высокими темпами роста (Ki-67 > 20%), но сохраняющие зависимость от влияния женских половых гормонов, эстрогена или прогестерона относятся к люминальному B подтипу. Такие опухоли так же могут быть HER2-положительными. Для лечения злокачественных опухолей молочной железы, относящихся к люминальному В подтипу, используется эндокринотерапия, химиотерапия, а также, в случае HER2-положительных опухолей – так называемая «таргетная» терапия с использование анти-HER2-препаратов, например трастузумаба.

С клинической точки зрения, опухоли, относящиеся к люминальным подтипам, являются наиболее благоприятными в плане прогноза, их своевременное лечение позволяет свести к минимуму риск развития рецидива заболевания, в случае лечения поздних стадий заболевания современные методы терапии позволяют достичь длительного контроля над болезнью.

К HER2-обогащенному подтипу относятся опухоли, которые не экспрессируют рецепторы эстрогена и прогестерона, но в большом количестве вырабатывают белок HER2. Для лечения этого подтипа рака молочной железы используется химиотерапия в сочетании с анти-HER2 препаратами.

Опухоли, в которых отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также не выявляется гиперэкспрессия белка HER2, относятся к так называемому тройному негативному раку молочной железы. Соответственно, рост клеток опухолей, которые относятся к этому подтипу, не зависит от стимулирующего влияния женских половых гормонов и белка HER2, по этой причине для их лечения не применяется ни гормонотерапия, ни анти-HER2 препараты. Они характеризуются агрессивным течением и, как правило, высоким значением индекса Ki-67. Тем не менее, этот вариант опухоли наиболее чувствителен к химиотерапии, во многих случаях на фоне её проведения можно достичь полной гибели всех злокачественных клеток. На долю этой разновидности рака молочной железы приходится 10-20% случаев. Подробнее про эту разновидность опухоли - в нашем материале.

Читайте также: