Медиастинит

Обновлено: 18.04.2024

Средостение представляет собой пространство в средней части грудной полости, включающее в себя комплекс жизненно важных органов, расположенных между плевральными полостями и окруженных жировой клетчаткой. К органам средостения относится сердце, аорта, бронхи, пищевод, и тимус, также в средостении расположены медиастинальные лимфатические узлы, проходят сосуды и нервы, что обуславливает особую тяжесть и опасность происходящих в данной области патологических и главным образом воспалительных процессов. Несмотря на современные успехи в лечении антибиотиками и прогресс, достигнутый в области интенсивной терапии и диагностики, лечение острого медиастинита продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Острый медиастинит чаще всего возникает как осложнение в кардиоторакальной хирургии, а также при перфорации пищевода и инфекционных поражениях ротоглотки. 45% перфораций пищевода происходит во время проведения обычного эндоскопического исследования. Спонтанная перфорация пищевода (синдром Бурхаве) составляет 15% случаев и 12% случаев перфораций пищевода вызваны проглатыванием инородных тел. Другие причины могут включать слепую или проникающую травму пищевода и около 9% связаны с интраоперационными поражениями.

1. Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg. 2010;89:1502–9.

2. Biancari F, D’Andrea V, Paone R et al. Current treatment and outcome of oesophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. World J Surg. 2013;37:1051–9.

3. Mircea Mureșan, Simona Mureșan, Ioan Balmoș, Daniela Sala, Bogdan Suciu, Arpad Torok. Sepsis in Acute Mediastinitis – A Severe Complication after Oesophageal Perforations. A Review of the Literature. J Critical Care Medicine 2019;5(2):49-55.

7. Petitpas F, Blancal JP, Mateo J et al. Factors associated with the mediastinal spread of cervical necrotising fasciitis. Ann Thorac Surg. 2012; 93:234–8.

9. Wahed S, Dent B, Jones R, Griffin SM. The spectrum of oesophageal perforations and their influence on management. Br J Surg. 2014;101:e156–62.

10. Lazar HL, Ketchedjian A, Haime M, Karlson K, Cabral H. Topical vancomycin in combination with perioperative antibiotics and tight glycemic control helps to eliminate sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148:1035–40.

12. Nguyen VX, Nguyen CC, Nguyen BD. Multimodality imaging of oesophageal perforation by a wire bristle. Radiol Case Rep. 2015;5(1):364.

14. Ryom P, Ravn JB, Penninga L et al. Etiology, treatment and mortality after esophageal perforation in Denmark. Dan Med Bul. 2011;58:A4267.

15. Neagoe RM, Cvasciuc IT, Muresan M, Sala DT. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery- risk, prevention and controversies; a review. Acta Endo (Buc). 2017;13(4):467-75.

16. . Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of oesophageal perforation. Ann Thorac Surg. 2004;77:1475.

17. Abbas G, Schuchert MJ, Pettiford BL, et al. Contemporaneous management of esophageal perforation. Surgery. 2009;146(4):749–55.

18. Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(1):10–29.

19. Sepesi B, Raymond DP, Peters JH. Esophageal perforation: surgical, endoscopic and medical management strategies. Curr Opin Gastroenterol. 2010;26:379–83.

20. Быков В.П. Инфекционные осложнения перфорации и спонтанного разрыва пищевода. Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы хирургии пищевода": Сборник работ и тезисы докладов. Ст-Петербург 2002; 27-28.

22. Пласкин С.А. Варианты хирургической тактики при медиасти-нитах различной этиологии // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. — 2007. — № 30. — С. 35-37.

23. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Колесникова Т.С., Кутепов А.В., Коробейников А.В. Результаты лечения пациентов с острым медиастинитом различной этиологии // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 3. - С. 33.

Цель исследования – изучение распространенности, этиологии, клинических проявлений и диагностики острого медиастинита, как осложнения перфорации пищевода, оценка методов лечения острого медиастинита при перфорации пищевода.

Материалы и методы: Повествовательный обзор, основанный на поисках литературы в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY до июня 2019 года без ограничений по срокам. Поиск включал такие термины, как «медиастинит», «этиология медиастинита», «перфорации пищевода», «диагностика и лечение перфораций пищевода».

Введение

Несмотря на последние достижения в антибиотикотерапии, а также прогресс, достигнутый в области интенсивной терапии и современных методах диагностики, острый медиастинит продолжает оставаться тяжелым состоянием с высоким уровнем смертности во всем мире [1]. Одной из главных причин тяжести данного состояния является его внутригрудное расположение в анатомически замкнутом пространстве, содержащем хорошо васкуляризованную жировую ткань и близость жизненно важных органов, что придает этому заболеванию особую клиническую значимость. Часто заболевание быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и сепсису.

Для нарушения патогенетической цепи при лечении острого медиастинита иногда требуется эзофагэктомия, которая в свою очередь может стать причиной гибели пациента в случаях глубокого поражения [2].

Важным элементом, улучшающим прогноз острого медиастинита, является ранняя диагностика и применение лечебных мероприятий в течение 24-х часов после появления первых симптомов [3].

Основная часть

Эпидемиология.

Уровень смертности при остром медиастините в мире составляет от 19 до 47%, при этом он широко варьирует в зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Так, ряд исследователей сообщают, что уровень смертности составляет 11–34%. при нисходящем медиастините, возникающем при ротоглоточных инфекциях, однако в случае наличия сопутствующих заболеваний этот показатель увеличивается до 67% [4].

Острый медиастинит встречается у обоих полов, однако значительно чаще у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6: 1. Хотя в литературе приводятся исключения, большинство случаев острого медиастинита происходит на 3-5 десятилетиях жизни. Влияние возраста на уровень смертности подтверждено рядом исследований, с незначительными различиями в первые два десятка лет и значительными после пятого десятилетия жизни.

Исследования, проведенные на больших группах пациентов, демонстрируют некоторые расхождения статистических данных, однако в каждом из них наблюдается неизменно высокий уровень смертности [5].

Этиология.

Острый медиастинит чаще всего возникает как осложнение в кардиоторакальной хирургии, при проведении экстренных хирургических вмешательств, чему способствует большая продолжительность операций, их сложность, отсутствие адекватной антибиотикопрофилактики, а также перфорации пищевода и ротоглоточные инфекции, такие как парафарингеальный абсцесс и одонтоидный отросток с эпидуральным абсцессом, вызывающие нисходящее распространение инфекции. Все перечисленные условия усиливают свое воздействие если связаны с такими факторами, как пожилой возраст пациента, курение, наличие хронических заболеваний легких, сахарного диабета, хронической почечной недостаточность, генерализованного атеросклероза, проведении иммуносупрессивной терапии кортикостероидами [6].

От 60 до 64 % острого медиастинита вызвано осложнениями после операций на сердце. На перфорацию пищевода приходится 25–31% всех случаев, что делает ее второй по распространенности причиной медиастинита, остальные же случаи острого медиастинита связывают с инфекциями ротоглотки [7].

Клинические проявления острого медиастинита.

Согласно проведенным в 2010 году исследованиям, основные симптомы острого медиастенита и их частота включают:

дисфагию (80,6%);
загрудинные боли (56,5%);
тошноту и рвоту (50%);
лихорадку и озноб (38,7%);
одышку (19,4%);
спутанность сознания (15,5%) .

Клиническое обследование обычно выявляет тахикардию, тахипноэ, отек лица и шеи, подкожную эмфизему, расположенную на уровне грудной клетки [8].

Параклинические методы обследования больных острым медиастинитом.

Микробиология средостения при остром медиастините.

Возбудителями острого гнойного медиастинита как правило являются микроорганизмы, встречающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта:

Аэробы: стрептококки, коринебактерии, моракселлы, энтеробактерии, псевдомонады и др.;

Анаэробы: пептострептококки, актиномицеты, веилонеллы, бактероиды, фузобактерии и др.;

Грибы: Candida albicans.

Частым осложнением в исходе острого медиастенита при ухудшения общего состояния и снижении иммунитета, является сепсис [9].

Лабораторные показатели при остром медиастините являются неспецифическими, при этом определяется лейкоцитоз, повышение маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин). При диагностике медиастинита необходимо как можно раньше осуществить посев крови больного [10].

Обычная рентгенография грудной клетки в двух проекциях может выявить косвенные признаки медиастинита, такие как подкожная эмфизема, латеральное или переднее отклонение трахеи и наличие плеврального выпота.

Уровень перфорации пищевода может быть оценен радиологическим методом с использованием небольшого количества низкоосмолярного водорастворимого контрастного вещества, однако использование перорального контраста может потенциально усугубить течение заболевания [11].

Компьютерная томография (КТ) является более оптимальным методом для диагностики острого медиастинита, кроме того данный метод может быть использован при мониторинге эффективности проводимого эндоскопического или хирургического лечения.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) предоставляет альтернативу КТ для детей, но он не предоставляет некоторую дополнительную информацию, получаемую при компьютерной томографии [12].

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводится только в особых случаях, оказывающих как диагностическую, так и лечебную роль, например, размещение эндоэзофагеального протеза для покрытия пищеводного свища [13].

Перфорации пищевода.

Перфорация пищевода обычно происходит в областях физиологических сужений, например, в области крикофарингеальной мышцы или эзофагогастральном соединении. Большая часть перфораций пищевода является ятрогенными (50–75%) и большинство из них происходит во время эндоскопических процедур. Частота перфорации в случае проведения простого эндоскопического исследования пищевода составляет

Спонтанная перфорация (синдром Бурхаве) составляет 15% случаев перфораций, которые чаще располагаются на уровне дистального отдела пищевода, чаще поражается левый фланг. Проглатывание инородных тел является причиной около 12% перфораций пищевода, более часто встречается на уровне крикофарингеальной мышцы. Другие причины перфорации пищевода включают травмы 9% и интраоперационные поражения 2%, злокачественные новообразования составляют около 1% случаев [15].

Этиология и локализация перфорации существенно влияют на смертность. Самый высокий уровень смертности связан со спонтанной перфорацией пищевода и составляет 36%, данный показатель, вероятно, объясняется поздней постановкой диагноза. Травматические перфорации обычно выявляются рано и чаще всего связаны с поражениями, вызванными сужением носоглотки на уровне верхнего сфинктера пищевода, с показателем смертности менее 7%. Что касается анатомических локализаций, перфорации шейного отдела пищевода имеют самый низкий уровень смертности 6%, а перфорации грудного и брюшного отделов имеют значительно более высокие показатели смертности на 27% и 21% соответственно [16].

Предложена специальная шкала, позволяющая оценить уровень тяжести перфорации пищевода в каждом конкретном клиническом случае и спрогнозировать возможный исход. Данная шкала включает в себя такие показатели как: возраст старше 75 лет, наличие тахикардии, лейкоцитоза, плеврального выпота – оцениваемые в 1 балл; наличие лихорадки, утечки контраста при рентгенографии, одышки и удлинение времени на постановку диагноза более 24 часов – оцениваемые в 2 балла; наличие злокачественности и гипотонии – оцениваемые в 3 балла. Таким образом, можно сопоставить сумму полученных баллов и вероятный смертельный исход:

3 - 4 балла - 6%;
> 5 баллов - до 26%.
8 баллов - более 85%,
> 10 баллов – до 100% [17].

Лечение острого медиастинита, вызванного перфорацией пищевода.

Острый медиастинит в зависимости от уровня перфорации пищевода, ее причины и наличия или отсутствия осложнений требует различных методов лечения.

Проведение консервативного лечения при остром медиастините является обязательным, хирургическое же лечение используется как правило при наличии крупной перфорации пищевода или при наличии осложнений.

При подозрении на перфорацию пищевода необходимо прекратить прием пищи и воды, вместо этого пациента переводят на парентеральную гидратацию и питание. Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия с целью подавления развития инфекций, обычно вызываемых грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. Противогрибковые препараты обычно назначают пациентам с выраженной иммуносупрессией. Результаты посева крови с определением чувствительности флоры к антибиотикам, позволяют скорректировать антибиотикотерапию. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы снижает кислотность желудочного сока и желудочно-пищеводный рефлюкс, что позволяет избежать ассоциации разрушающего воздействия агрессивного химического вещества с бактериальным медиастинитом [18].

В дополнение к этим подходам, неспецифические меры консервативного лечения могут включать гемодинамическую поддержку, восстановление гидроэлектролитного баланса, контроль сахарного диабета, контроль тахикардии и гипотонии с использованием вазоактивных средств.

Хирургическое лечение используется главным образом при перфорациях грудного и брюшной отделов пищевода, в то время как в случае поражения шейного отдела, приоритетным методом лечения является консервативный. [19].

Принципами хирургического лечения являются дренирование очага инфекции, наложения первичного шва, удаление источника инфекции с использованием или без использования эзофагэктомии, эндоскопическая вакуумная терапии перфорации с дальнейшим наложением параэзофагеального дренажа средостения и эндоскопическое стентирование пищевода [20].

Заключение

Хотя уровень смертности при остром медиастините, связанном с перфорацией пищевода остается высоким, новые методы диагностической визуализации позволяют сократить время, необходимое для диагностики перфораций пищевода, значительно улучшая тем самым прогноз больных.

Таким образом, в случай синдрома Бурхаве, ятрогенных перфораций или проглатывания инородных тел, ранее обнаружение перфорации делает возможным проведение хирургического лечения на более высоком уровне. Среди хирургических методов наложение на перфорацию первичного шва является методом выбора с лучшими послеоперационными результатами. Расположение перфорации также является важным фактором при выборе методов лечения. Например, в случай перфорации шейного отдела пищевода, выбор хирургического и эндоскопического методов вмешательства не являются удачным, в то же время при перфорации в грудном и брюшном отделах пищевода, наложение первичного шва и эндоскопическое стентирование перфорации значительно улучшают прогноз больных [21].

Поздняя перфорация и новообразования пищевода требуют сложного хирургическго лечения с удалением пищевода, эзофагостомией и гастростомией с последующей реконструкцией пищевода через 6–12 месяцев. Прогноз данных вмешательств в большинстве случаев является неблагоприятным из-за частого прогрессирования медиастинита и развития септических осложнений [22].

Консервативное лечение остается основной терапией любой перфорации пищевода независимо от того, проводится ли хирургическое или эндоскопическое лечение. Проведенные ретроспективные исследования показали, что совершенствование интенсивной терапии и внедрение новых поколений антибиотиков улучшили прогноз больных с перфорацией пищевода по крайней мере на 10% [23].

Выводы

Перфорация пищевода остается одной из главных причин такого серьезного осложнения как медиастинит, являясь серьезной проблемой здравоохранения. Самый низкий уровень смертности регистрируется у пациентов с выявлением перфорации пищевода менее чем через 24 часа после появления первых симптомов, этот период, является критическим, предопределяющим успех лечебных мероприятий.

Применение хирургического лечения, в случаях перфорации грудного и брюшного отделов пищевода, дает хорошие послеоперационные результаты и более высокую выживаемость.

Улучшение прогноза и снижение смертности при остром медиастините, вызванном перфорацией пищевода объясняется новой антибиотикотерапией и достижениями в области интенсивной терапии.

Независимо от выбора лечения, перфорация пищевода остается серьезной хирургической проблемой, значительно ухудшающей качество жизни больных и ведущей к серьезным смертельно опасным осложнениям.

Медиастинит

Развитие медиастинита травматической этиологии в большинстве наблюдений связано с повреждениями пищевода, при этом чаще всего речь идет об инструментальной травме или перфорации пищевода инородными телами, а ранение грудного отдела пищевода встречается крайне редко из-за анатомического расположения этого органа [2, 9]. Опубликованы единичные наблюдения развития переднего медиастинита при закрытой травме груди и переломе грудины, в том числе после сердечно-легочной реанимации 7. Наиболее информативным методом диагностики медиастинита считается рентгеновская компьютерная томография [3]. Вместе с тем вопросы диагностики и лечения медиастинита при ранениях и закрытой травме груди изучены недостаточно, имеющиеся публикации посвящены описанию единичных наблюдений [4, 7]. Хотя к настоящему времени в лечении медиастинита достигнуты определенные успехи, эта форма генерализованной хирургической инфекции продолжает оставаться одной из самых тяжелых, летальность во всем мире колеблется в пределах 23-48% [1, 2, 9].

Материал и методы

В период с 1994 по 2010 г. под нашим наблюдением находились 38 пострадавших с гнойным медиастинитом после проникающих ранений (23 наблюдения) и закрытой травмы груди (15). Мужчин было 34, женщин - 4, средний возраст составил 36,6 года (от 15 до 68 лет) при ранениях и 40,6 года (от 15 до 60 лет) при закрытой травме груди. Повреждения груди имели суицидальный характер у 4 пациентов, что составило 10,5%. У 17 пострадавших медиастинит развился после колото-резаных ранений, у 4 - после огнестрельных пулевых, у 1 - после ранения груди веткой дерева, у 1 - после пересечения тела грудины углошлифовальной машиной. Причинами закрытой травмы были падение с высоты (6), дорожно-транспортные происшествия (3), избиение (3) или падение тяжелого предмета на грудь (3). В течение первых 6 ч после ранений в стационар были доставлены 22 (95,6%) пострадавших, в то время как из 15 пациентов с закрытой травмой груди в аналогичные сроки были доставлены лишь 7 (46,7%), а 8 (53,3%) пострадавших обратились за медицинской помощью через 2-21 сут после травмы. Изолированное повреждение груди имелось у 8 (34,8%) пациентов с ранениями и у 6 (40%) с закрытой травмой, сочетанная травма - у 15 (65,2%) и 9 (60%) пострадавших соответственно. В структуре сочетанных ранений груди доминировали цервикоторакальные ранения (12 наблюдений), а торакоабдоминальные (1) и одновременные ранения груди и конечностей (2) встречались редко. Среди 9 наблюдений сочетанной закрытой травмы повреждение головы имелось в 6, шеи - в 2, живота - в 3, таза - в 3 и конечностей - в 2.

Локализация ран в первой (7) или второй (5) зонах шеи была характерной для цервикоторакальных ранений, в проекции грудины или парастернальных линий (11) - для прочих ранений груди, осложненных медиастинитом. При этом имелось ранение пищевода (9), трахеи (7), легкого (8), сердца и перикарда (6), внутренней грудной (4) и межреберной (3) артерий, магистральных сосудов шеи и средостения (2), щитовидной железы (2), повреждение ребер (6), грудины (4) и грудных позвонков (1). При закрытой травме доминировали повреждения костного каркаса груди, в том числе переломы грудины (8), ребер (8), грудиноключичного сочленения (3) и грудных позвонков (2), повреждения внутренних органов наблюдались нечасто, в том числе легкого (4) и сердца (1). Кровоизлияния в клетчатку средостения были диагностированы у 4 (17,4%) пациентов с ранениями и у 12 (80%) - с закрытой травмой груди.

Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 22,17 балла при ранениях (от 4 до 41 балла) и 17,86 балла при закрытой травме груди (от 4 до 45 баллов), средние значения тяжести состояния пострадавших по шкалам RTS - 6,963 и 7,294 балла, TRISS - 9,95 и 7,58 балла соответственно. Средняя величина учтенной кровопотери составила 1162,2 и 608,3 мл при ранениях и закрытой травме соответственно. Торакотомия при ранениях выполнена 14 (60,9%) пострадавшим, продольная стернотомия - 2, передняя колотомия - 5, произведено ушивание ран пищевода (5), трахеи (1) и устранение других повреждений внутригрудных органов. Следует отметить, что у 5 пациентов при первичной хирургической обработке ран шеи в других лечебных учреждениях повреждение пищевода не было распознано, у 4 из них была канюлирована трахея через раневой канал на шее, у 1 дефект задней стенки трахеи расценен как рана пищевода, которая ушита. Первичные вмешательства при закрытой травме, заключающиеся в дренировании плевральных полостей, произведены только 4 (26,7%) пострадавшим, 3 из них дважды. Одному пациенту с переломами грудины и ребер с парадоксальным дыханием в другом лечебном учреждении был наложен аппарат наружной фиксации на грудину.

Всем 38 пострадавшим выполняли рентгенологическое исследование в различные сроки посттравматического периода, при обзорной рентгенографии груди прицельно оценивали характер изменений тени средостения. У 12 раненых с цервикоторакальными ранениями выполняли рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием взвеси сульфата бария, у пострадавших после дренирования средостения (35) - рентгеноконтрастную фистулографию (медиастинографию) с водорастворимым контрастным веществом.

В 22 наблюдениях выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) в различные сроки (от первых суток до 4 мес) после ранений (15) и закрытой травмы (7). В среднем проводили 2,3 исследования (от 1 до 5).

В 30 наблюдениях гнойного медиастинита проводили микробиологическое исследование патологического отделяемого из средостения. Отбор проб на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли в соответствии с общепринятыми стандартами [5]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ 2 -критерию Пирсона. В случаях отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p

Результаты и обсуждение

При ранениях медиастинит был передним у 11 (47,8%) пострадавших, задневерхним - у 9 (39,1%) и тотальным - у 3 (13%), при этом только у 7 из них гнойный процесс имел ограниченный характер (30,4%), у 16 (69,6%) пострадавших наблюдали флегмону средостения. Гнойное поражение переднего средостения было характерным для наблюдений ранений груди, проникающих в плевральную полость или средостение в парастернальной зоне. При цервикоторакальных ранениях наблюдали развитие нисходящего воспалительного процесса в заднем средостении или тотальное поражение средостения, что у большинства пострадавших было обусловлено повреждением пищевода и (или) трахеи.

При закрытой травме гнойный процесс чаще локализовался в переднем средостении (13 наблюдений, или 86,7%) и в большинстве наблюдений развился в результате вторичного инфицирования гематом средостения. Этим можно объяснить преобладание ограниченного характера воспалительного процесса (10 против 5) в отличие от ранений. И только у 2 пациентов с закрытой травмой груди имелось гнойное воспаление клетчатки заднего средостения (13,3%) в результате нагноения гематом, в том числе в области множественных переломов грудных позвонков и головок ребер (1).

Следует отметить, что в 6 (26,1%) наблюдениях гнойного медиастинита, развившегося после ранений, и только в 1 (6,7%) - после закрытой травмы он был единственным гнойным торакальным осложнением. В остальных наблюдениях имелось сочетание гнойного медиастинита и других гнойных осложнений: эмпиемы плевры (47,8% при ранениях и 40% при закрытой травме), остеомиелита костного каркаса груди (21,7 и 53,3%), перикардита (34,8 и 26,7%), абсцедирующей пневмонии (17,4 и 26,7%).

При СКТ у всех 15 обследованных пострадавших с медиастинитом после ранений выявлены воспалительные изменения клетчатки средостения распространенного или ограниченного характера. Флегмона средостения (рис. 2) Рисунок 2. Спиральная компьютерная томограмма грудитбольного К. с флегмоной переднего средостения через 8 сут после колото-резаного ранения: патологическая зона с нечеткими контурами неправильной формы, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей и включениями плотности жидкости. была диагностирована у 9 пациентов в ранние сроки после травмы в виде зоны со значениями плотности жидкости неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей и в 5 наблюдениях со значениями газа. В 2 наблюдениях воспалительные изменения локализовались на протяжении всего переднего средостения, в 5 - в верхних отделах переднего и заднего средостения и еще в 3 - в заднем и переднем средостении на всем протяжении (тотальный медиастинит). У 3 пострадавших с цервикоторакальными ранениями наряду с воспалительными изменениями в средостении была выявлена также флегмона шеи в виде отсутствия дифференциации клетчатки претрахеального, заглоточного и околососудистых пространств, повышения ее плотности до значений жидкости и включениями участков со значениями плотности мягких тканей и газа. Абсцесс средостения был выявлен у 2 пострадавших (через 35 и 60 дней после ранений) в виде образования со значениями плотности жидкости, округлой формы, с четкими контурами, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей (капсулы) по периферии. В одном наблюдении образование располагалось в верхних отделах переднего средостения, в другом - в нижних отделах - паракардиально, сдавливая правые камеры сердца (рис. 3). Рисунок 3. Спиральная компьютерная томограмма груди больного Ф. с абсцессом переднего средостения через 60 сут после ранения груди: образование округлой формы (указано стрелкой) неоднородной структуры со значениями плотности жидкости и капсулой по периферии, сдавливающее правые камеры сердца. У 4 пострадавших был выявлен инфильтрат средостения с признаками нагноения в виде зоны со значениями плотности мягких тканей, неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности жидкости. В 2 наблюдениях инфильтрат локализовался в нижних отделах переднего средостения, в 1 - в верхних отделах переднего средостения и еще в 1 - в нижних отделах заднего средостения. В 3 наблюдениях были выявлены деструктивные изменения костного каркаса груди, прилежащего к инфильтрату.

Анализ результатов микробиологического исследования показал, что возбудителями гнойного медиастинита независимо от характера травмы чаще были Staphylococcus aureus - 40%, Streptococcus spp. - 23,3%, Pseudomonas spp. - 20% и анаэробные микроорганизмы - 20% (табл. 2). Вместе с тем частота выявления штаммов стрептококка и анаэробных микроорганизмов при ранениях оказалась значительно выше (35,3 и 23,5%), чем при закрытой травме (7,7 и 15,4%), а золотистого стафилококка и кишечной палочки - существенно ниже (23,5 и 5,9%), чем при закрытой травме (61,5 и 15,4%).

В остром периоде гнойного медиастинита местное лечение заключалось в адекватном дренировании средостения, удалении нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывании гнойных полостей с аспирацией. Выбор доступа для дренирования средостения зависел от локализации и распространенности патологического процесса, наличия других гнойных торакальных осложнений.

Из 8 пациентов с цервикоторакальными ранениями, переведенных из других лечебных учреждений в сроки от 16 ч до 5 сут после травмы, 7 выполнены чресшейная медиастинотомия (5 из них двусторонняя) и дренирование средостения, в том числе ушивание ран пищевода (4) и (или) трахеи (3) с укрытием линии швов порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. У одного пациента с огнестрельным цервикоторакальным ранением и повреждением тела Th4 дренирование паравертебрального абсцесса выполнено одновременно с декомпрессивной гемиламинэктомией и секвестрэктомией Th4 из заднего доступа с тампонированием патологической полости мышечно-фасциальным лоскутом на ножке (60-е сутки). У остальных 4 пострадавших, доставленных в институт в течение первых часов после цервикоторакальных ранений, гнойный процесс в средостении возник после первичных хирургических вмешательств в результате несостоятельности швов пищевода (2) или трахеи (1), рестернотомии (1) по поводу рецидива кровотечения. У этих пациентов средостение было дренировано с использованием чресшейного доступа.

У 6 раненых с передним гнойным медиастинитом и нагноением торакотомной раны на 7-11-е сутки после травмы дренирование средостения произведено через передний угол нагноившейся послеоперационной раны. У 2 пациентов с передним медиастинитом в сочетании с остеомиелитом ребер и грудины средостение дренировано одновременно с резекцией патологически измененных передних фрагментов ребер и грудины (60-е и 72-е сутки). У одного пострадавшего с медиастинитом и остеомиелитом грудины после стернотомии и торакотомии по поводу трансстернального сквозного огнестрельного ранения груди выполнено дренирование переднего средостения субксифоидальным доступом (17-е сутки). Еще в одном наблюдении абсцесса переднего средостения на фоне перенесенного гнойного перикардита после ранения сердца и торакотомии средостение дренировано по правой парастернальной линии в пятом межреберье (60-е сутки). В одном наблюдении диагноз гнойного медиастинита установлен только на аутопсии (34-е сутки).

Комплексное лечение медиастинита включало также санацию других очагов гнойного воспаления и коррекцию показателей гомеостаза. На этом фоне у 69,6% пострадавших с гнойным медиастинитом после ранений и у 73,3% после закрытой травмы отмечена регрессия воспалительного процесса и постепенная облитерация гнойных полостей. Осложнения наблюдались у 7 пострадавших с медиастинитом после ранений и у 2 после закрытой травмы. Аррозионное кровотечение из сосудов средостения имело место в 1 наблюдении после ранений и в 2 - после закрытой травмы, в том числе кровотечение из плечеголовного ствола по одному наблюдению после ранений и закрытой травмы. Обоим больным была выполнена стернотомия и перевязка плечеголовного ствола, больному с ранением также была произведена резекция пищевода. Больной с закрытой травмой умер на фоне рецидива кровотечения из плечеголовного ствола. В третьем наблюдении аррозионное кровотечение имело место у больного с передним медиастинитом после закрытой травмы и поперечного перелома тела грудины. Источником кровотечения служила внутренняя грудная артерия, которая также была лигирована, пациент выздоровел. Остальные осложнения наблюдались только при медиастините после ранений, в том числе формирование наружных свищей пищевода у 4 пациентов, одному из которых через 3 мес после ранения выполнена ликвидация свища с миопластикой, у других 3 свищи закрылись на фоне консервативного лечения. У одного пациента отмечено формирование трахеоплеврального свища, потребовавшего его разобщения с использованием порции грудиноключично-сосцевидной мышцы (20-е сутки), у другого пострадавшего после ушивания колото-резаной раны сердца - перикардио-медиастино-торакального свища с остеомиелитом грудины и ребер, что явилось показанием к иссечению свища, резекции перикарда и грудной стенки. Последние 2 пострадавших умерли соответственно на 23-е и 276-е сутки после травмы.

Помимо санации гнойных очагов, комплексное лечение включало антибактериальную терапию по деэскалационной схеме, препаратами выбора являлись карбапенемы в сочетании с метронидазолом, заместительную иммунную терапию (пентаглобин, габриглобин), парентеральное и энтеральное питание и при наличии показаний экстракорпоральные методы детоксикации.

Средняя продолжительность лечения выживших пострадавших при медиастините составила 74,6 дня после ранений и 50,8 дня после закрытой травмы. Общая летальность при гнойном медиастините составила 28,9% (11 наблюдений), при ранениях - 30,4% (7), при закрытой травме - 26,7% (4). Основной причиной смерти при медиастините после ранений явилась генерализация инфекционного процесса, в том числе на фоне наличия других гнойных осложнений - абсцедирующей пневмонии (3), перикардита (3). При закрытой травме также доминировала гнойная интоксикация (3) как непосредственная причина смерти, один пациент умер от рецидива массивного кровотечения из плечеголовного ствола.

Таким образом, гнойный медиастинит чаще развивается после ранений (0,28%), чем при закрытой травме груди (0,1%). Основными факторами, способствующими развитию этого осложнения, являются: при ранениях - острая кровопотеря (34,8%) с первичным инфицированием клетчатки средостения вследствие поздней диагностики цервикоторакальных ранений с повреждением пищевода и трахеи (26,1%), повреждение ребер с нагноением послеоперационных ран парастернальной локализации (26,1%), при закрытой травме - гематома средостения (80%), в том числе нагноение ретростернальной гематомы при переломе грудины (53,3%) на фоне позднего обращения за медицинской помощью (53,3%).

При ранениях в зависимости от направления раневого канала и повреждения органов наблюдается гнойное поражение как переднего (47,8%), так и заднего (39,1%) средостения, однако флегмона (69,6%) превалирует над ограниченным характером воспалительного процесса (30,4%). При закрытой травме гнойный процесс чаще локализуется в переднем средостении (86,7%) и преимущественно является ограниченным (66,7%).

Рентгенологически расширение тени средостения в 39,5% наблюдений позволяет заподозрить воспалительный процесс в средостении, рентгеноконтрастные исследования являются основным методом диагностики повреждений и свищей пищевода, позволяющим объективно документировать динамику патологического процесса.

Компьютерная томография дает возможность получить объективные данные о характере и распространенности воспалительного процесса, выбирать доступ для адекватного дренирования средостения.

Адекватное дренирование средостения является основным методом лечения гнойного медиастинита, позволяющим добиться выздоровления в 69,6% наблюдений после ранений и в 73,3% - после закрытой травмы.

Медиастинит

Медиастинит - это инфекционное воспаление в клетчатке средостения острого или хронического течения, которое провоцирует сдавливание нервов и кровеносных сосудов. Заболевание приводит к летальному исходу. Только 10-20% клинических случаев определяются еще при жизни пациента. Реагировать требуется незамедлительно – при резкой боли за грудиной, усиливающейся при движении. Статистика смертности – 60-90% всех больных.

Причины заболевания

Первичный медиастинит возникает при открытой ране средостения, травмах и разрыве пищевода, сильных ожогах, опухолевых и язвенных процессах. Болезнь становится серьезным осложнением после перенесенной операции на сердце.

Вторичный медиастинит развивается при переходе гнойных процессов в клетчатку средостения. Активность патогенной флоры вызвана анаэробными (бактероиды, фузобактерии, превотеллы) и аэробными (клебсиелла, стафилококки, стрептококки) бактериями.

Первые признаки

Острый медиастинит прогрессирует неожиданно с острой боли за грудиной. У пациента резко повышается температура, появляется сильный озноб, лихорадка и одышка. Усиливается потоотделение, резко падает артериальное давление, снижается физическая активность, пациент чувствует себя, как в бреду (спутанность сознания). Острая боль в сердце усиливается при запрокидывании головы, глотании воздуха или пищи.

Симптомы

На фоне гнойно-инфекционного процесса развиваются выраженные симптомы интоксикации, учащается сердцебиение, прогрессирует тахикардия при гипотонии. Лицо больного сильно отекает, а кожа приобретает бледный, синюшный оттенок. Дополнительные симптомы – сиплый голос, сухой кашель, сдавливающее чувство в грудине, постоянная икота, компрессия средостения.

Диагностика медиастинита

Определить заболевание на ранней стадии невозможно. По жалобам пациента и визуальному осмотра сложно предположить развитие медиастинита.

рентгенографию грудной клетки и пищевода (для оценки состояния органов);
эзофагоскопию (чтобы подтвердить/исключить перфорацию пищевода);
бронхоскопию (проводится при вероятности поражения шеи и бронхов);
УЗИ полости плевры, торакоскопию (исследование плевральной полости);
КТ, МРТ средостения (обнаружение пузырьков воздуха в средостении);
медиастиноскопию (прицельное изучение средостения).

Из анализов проводятся общие анализы крови и мочи (скачок СОЭ, лейкоцитов), биохимический анализ крови (повышение креатинина, мочевины), исследование рН крови (смещение в кислую среду).

Лечение

Медиастинит лечится в условиях госпитализации хирургическим путем. Помимо интенсивной антибактериальной терапии проводится дренаж гнойных очагов, санация средостения и медиастинотомия местными антисептиками. При симптомах интоксикации назначается инфузионная терапия, нормализация водно-солевого баланса. Цель операции – устранение провоцирующего фактора. При хроническом медиастините проводится комплексное лечение туберкулеза, микозов, сифилиса.

Россия, Краснодарский край,
г. Сочи, ул. Старонасыпная, 22.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Медиастинит

Медиастинит - это асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.

МКБ-10

Общие сведения

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю - бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

передневерхние (выше уровня III межреберья)
передненижние (ниже уровня III межреберья)
разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
заднесредние
разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией дивертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы медиастинита

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда - спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение - полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов - бронхоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем - внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего - чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позднем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз и профилактика медиастинита

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиастините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

2. Медиастинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение/ Зорькин А.А., Ларионов М.Ю., Тулупов В.А., Муконин А.А.

3. Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом/ Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л.//Практическая медицина. – 2014 - №5.

Читайте также: