Меланоакантома. Инвертированный фолликулярный кератоз. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Обновлено: 18.04.2024

Кератоз почти одинаково часто наблюдается у представителей обоих полов с незначительным преобладанием у мужчин.В 50% случаев начинается в возрастном интервале 41—60 лет. Около трети случаев возникает в возрасте 21-40 лет. У лиц моложе 20 лет заболевание регистрируется очень редко (менее 3%).

Этиопатогенез до сих пор не ясен.Считается, что себорейный кератоз вызван доброкачественной пролиферацией незрелых кератиноцитов на стадии базалоидных элементов.Факторами риска считаются повышенная инсоляция, наследственность и соматические мутации в третьем рецепторе фактора роста фибробластов (FGFR3).В ряде исследований были выявлены мутации и в других генах - PIK3CA, EGFR, HRAS и KRAS.

Предполагается роль папилломавирусной инфекции при генитальной локализации заболевания. В 70% случаев в таких опухолях методом ПЦР идентифицированы ДНК ВПЧ-6 и в 4% - ВПЧ-55 типов. В экстрагенитальных новообразованиях вирус не выявляется или обнаруживается только в единичных случаях.

Внезапное диссеминированное возникновения себорейного кератоза в возрасте старше 50 лет ассоциировано с рядом злокачественных заболеваний внутренних органов.

Согласно классификации ВОЗ различают 7 типов себорейного кератоза:

раздраженный;
плоский;
аденоидный или ретикулярный;
клональный с внутриэпидермальной пролиферацией типа эпителиомы;
меланоакантома;
инвертированный фолликулярный кератоз;
доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Классический тип себорейного кератоза

плоский
мишеневидный
гигантский
линейный
полипоидный
подногтевой
раздраженный
рецидивный
множественный семейный

штукатурный кератоз (веррукозный кератоэластоидоз, stucco keratosis)
черный папулезный дерматоз (Dermatosis papulosa nigra)
меланоакантома кожи (Melanoacanthoma)
меланоакантома полости рта (Oral melanoacanthoma)
синдром Лезера-Трела (Leser-Trelat syndrome)

Классический себорейный кератоз

Характеризуется четко отграниченными бляшковидными или узловатыми элементами размером обычно в пределах от нескольких миллиметров до 4-5 см в диаметре, различной степени пигментации, с бородавчатой поверхностью, содержащей роговые пробки.Рост образований медленный. Количество и размеры элементов постепенно увеличиваются, поверхность их покрывается жирными, растрескавшимися и легко снимающимися корками, которые позднее становятся более плотными, образуются гиперкератотические наслоения, снимающиеся с усилием.Высыпания могут локализоваться на любых участках кожного покрова.Клинически может выглядить как внутридермальный невус.

Плоский себорейный кератоз

Характеризуется желто-коричневым или едва отличимым по цвету от здоровой кожи пятном, которое со временем постепенно темнеет.Является начальной стадией эволюции себорейного кератоза, но может приобретать персистирущий характер и сохранятся в таком виде неопределенно долгое время.Клинически напоминает простое или солнечное лентиго.

Мишеневидный себорейный кератоз

Характеризуется очагом мишеневидной формы в виде плоского, слегка элевирующего пятна светло-коричневого цвета с узелковым элементом в центре.Является промежуточной стадией эволюции себорейного кератоза, но может приобретать персистирущий характер и сохранятся в таком виде неопределенно долгое время.Клинически может напоминать приобретенный сложный невус.

Гигантский себорейный кератоз

Представлен плоской бляшкой с веррукозной поверхностью, неправильной формы с размерами, достигающих 10-15 см в диаметре и более.

Линейный себорейный кератоз

Редкая форма себорейного кератоза в виде линейных бляшек, описаны случаи локализации по линиям Блашко.Клинически может напоминать линейный эпидермальный невус.

Полипоидный себорейный кератоз

Проявляется в виде неэластичных плотных узелков на ножке, сжатых у основания, с гладкой или веррукозной поверхностью, желто-коричневого или темно-коричневого цвета.Диаметр их различен от 5 до 10 мм.Излюбденная локализация - интертригинозные участки.Клинически напоминает акрохордон.

Подногтевой себорейный кератоз

Редкая форма себорейного кератоза, проявляется продольными лейкоксантонихией, эритромеланихией и меланонихией.Часто неправильно диагностируется.

Раздраженный (воспалительный) себорейный кератоз

Феномен Мейерсона гало дерматит) при себорейном кератозе, вследствии раздражения образования различными причинами (травмой, химическими веществами или лекарственными прпераратами).Характеризуется появлением эритемы, везикул, корочек виде ободка вокруг основного элемента сыпи.В некоторых случаях наблюдается внезапное появление множественных опухолей с признаками воспаления или воспаления в зоне предшествующих кератом.Такой феномен развивается на фоне лечения висцеральных опухолей химиотерапевтическими средствами (винкристин, цисплатин, доксорубицин, цитарабин и др.). Предполагается, что последние могут оказывать прямое токсическое действие на кератиноциты, влекущее за собой высвобождение ростковых пептидов. Не исключается и феномен гиперчувствительности.

Рецидивный себорейный кератоз

Повторные высыпания себорейного кератоза в местах ранее удаленных различными методами элементов.

Множественный семейный себорейный кератоз

Характеризуется множественными типичными высыпаниями , преимущественно на лице.Наследуется по аутосомно-доминантному типу.Чаще наблюдается у представителей монголоидной расы.

Штукатурный кератоз

. В патогенезе предполагается роль папилломавирусной инфекция (в части высыпаний идентифицированы HPV типов 9, 16, 23b, DL322 и 37), а также мутации FGFR3 и PIK3CA .Среди всех форм себорейного кератоза этот вариант встречается не более чем в 2% случаев. Клинически он проявляется появлением множественных (часто > 100 элементов) веррукозных папул, размерами 1—10 мм, серого или рыжевато-коричневого цвета, покрытых гиперкератотическими наслоениями, похожими на штукатурку или крошки гипса, которые довольно легко соскабливаются. Поражаются преимущественно дистальные отделы конечностей (передние поверхности голеней, разгибательная поверхность предплечий, тыл кистей и стоп, область ахиллова сухожилия.

Черный папулезный дерматоз

Себорейных кератоз, развивающийся в основном у женщин негроидной расы в более раннем возрасте, чем классический кератоз. Часто прослеживается семейный характер заболевания.Характеризуется множественными высыпаниями темно-коричневых и (или) черного цвета папул диаметром до 10 мм, часто с гладкой поверхностью, преимущественно на лице и туловище.

Меланоакантома кожи

Пигментированная форма себорейного кератоза. Считается реактивным процессом в результате хронических травмирующих воздействий. Встречается в виде солитарных папул, бляшек или узлов, плотной консистенции, бессимптомных, неправильной круглой или овальной формы, гиперпигментированных. Размеры могут колебаться в широких пределах от 1-3 см до 10-12 см, описываются гигантские варианты, сопровождающиеся болезненностью при пальпации. Преимущественная локализация: голова, туловище, часто наблюдается на губах, веках, половом члене. Множественные меланоакантомы нередко наблюдаются с глобулированной, гиперкератотичной поверхностью.Рост медленный, известен только единичный случай их изъязвления. В отличие от оральной меланоакантомы, кожный вариант очень редко регистрируется у лиц негроидной расы.

Меланоакантома полости рта

Между оральной и кожной меланоакантомой имеется существенное различие. В полости рта опухоль наиболее часто регистрируется у лиц негроидной расы (превалируют женщины молодого и среднего возраста), кожная форма наблюдается почти исключительно у представителей белой расы в более старшем возрасте, но основные клинические параметры остаются те же. Растет быстро и может симулировать фазу радиального роста меланомы, поэтому для исключения последней всегда требуется биопсия. После устранения травмирующих и ирритационных факторов наступает спонтанное разрешение. Клинически напоминает злокачественную меланому.

Синдром Лезера-Трела

Наиболее часто ассоциируется с аденокарциномами желудочно-кишечного тракта (1/3 случаев), с лимфомами и лейкозами (1/5 случаев). Реже выявляются саркомы, рак легкого, простаты, яичников и молочной железы. В 20-38% случаев сочетается с злокачественным черным акантозом. У большинства больных (68, 3%) предшествует выявлению основной опухоли, у 9, 6% висцеральная неоплазия и синдром развиваются параллельно и у 22, 1% синдром формируется на фоне уже диагностированного злокачественного процесса.Спонтанное исчезновение кератоза после удаления опухолей происходит только у половины больных.

В других случаях очень редко обнаруживается у беременных, ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных лиц, на фоне некоторых доброкачественных висцеральных опухолей. Для этих случаев предлагают использовать термин - «псевдо синдром Лезера-Трела».Возможно, к этой категории, относятся и случаи эруптивного себорейного кератоза, развивающиеся на фоне или после разрешения эритродермических форм болезни Девержи, псориаза, экземы, лекарственных токсидермий.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений, дерматоскопии, и, в сомнительных случаях, гистологического исследования

Гистологически различают несколько типов себорейного кератоза

Акантотический, характеризующийся гиперкератозом, пролиферацией базалоидных и выше лежащих клеток, акантозом, папилломатозом и наличием псевдороговых кист.Акантотические тяжи состоят преимущественно из шиповатых клеток, но местами имеются скопления клеток, напоминающих базалоидные.ИГХ - экспрессия СК14 и частично СК15.
Гиперкератотический (веррукозный) тип проявляется гиперкератозом и папилломатозом с вытянутыми сосочками, напоминающими церковные шпили.Роговой слой местами инвагинирует в эпидермис с образованием псевдокистозных полостей, заполненных роговыми массами.ИГХ - иммунореактивен на СК1, СК10 и филаггрин
Аденоидный (ретикулярный) тип представлен тонкими анастомозирующими тяжами, состоящих из 1—2 рядов клеток базалоидного типа в верхних отделах дермы. Роговые кисты обнаруживаются только на отдельных участках эпидермиса, иногда значительных размеров, в связи с чем можно говорить об аденоидно-кистозном варианте.ИГХ - экспрессия СК14.
Клональный тип: выявляются генерализованный гиперкератоз и паракератоз, акантоз, образование мелких, четко ограниченных гнезд из крупных бледных кератиноцитов, отличающихся от окружающих нормальных клеток, с наличием меланоцитов.ИГХ - экспрессия СК14
Для раздраженного типа характерны акантоз, гиперплазия базалоидных клеток, роговые псевдокисты с пара- и ортокератозом, спонгиоз, экзоцитоз лимфоцитов; воспалительный инфильтрат в дерме без признаков атипии.ИГХ - иммунореактивен на СК14 и СК17

Штукатурный кератоз: ортогиперкератоз (характерные для ретенционного гиперкератоза «церковные шпили» отсутствуют), акантоз выражен слабо, папилломатоз. Диспластических изменений нет.
Меланоакантома кожи характеризуется пролиферацией кератиноцитов и меланоцитов. Наблюдаются гиперкератоз, акантоз, выраженный папилломатоз, многочисленные роговые кисты и псевдокисты, крупные дендритические клетки с обилием гранул меланина. Выделяют диффузный вариант, при котором дендритические меланоциты равномерно рассеяны по эпидермису, и клональный, при котором меланоциты и кератиноциты аранжированы в виде мелких гнезд.
Оральная меланоакантома: умеренный акантоз, спонгиоз, пролиферация меланоцитов в базальном слое, дендритические клетки в акантотическом эпителии интенсивно пигментированы (меланин в прилежащих кератиноцитах отсутствует), обнаруживается подслизистый воспалительный инфильтрат с примесью эозинофилов.ИГХ - экспрессия S-100, НМВ-45 и мелана А

начальные стадии плоскоклеточного рака может иметь значительное сходство с себорейным кератозом по гистологическим признакам. Однако эти новообразования легко дифференцировать по клиническим проявлениям. Базалиома в отличие от себорейного кератоза чаще имеет гладкую поверхность (за исключением гиперкератотической и язвенной форм), валикообразный край, состоящий нередко из узелков, а кистозные формы имеют плотноэластическую или тестоватую консистенцию. В связи с наличием базалоидных элементов в гистологическом препарате при себорейном кератозе возникает необходимость отличать их от клеток базалиомы. Однако в последней отсутствуют роговые кисты и скопления меланина. Кроме того, акантотические тяжи себорейного кератоза не имеют такого инвазивного роста, как при базалиоме. (длительно существующая) может напоминать себорейный кератоз, но в отличие от последнего ее поверхность покрыта сосочковыми гиперкератотическими. разрастаниями и не имеет жирных корок. В гистологической картине при вульгарной бородавке имеется вакуолизация шиповатых и зернистых клеток и отсутствуют роговые кисты и базалоидные клетки, характерные для себорейного кератоза. имеет лишь внешнее сходство с себорейным кератозом из-за темной, иногда черной окраски очага поражения. Чаще меланома развивается на фоне предшествовавшего ей пигментого невуса. Последний, как и себорейный кератоз, имеет темно-коричневую окраску, а поверхность бородавчатых форм пигментного невуса, как и себорейного кератоза, испещрена трещинами. Однако пигментный бородавчатый невус в большинстве случаев возникает в детстве, нередко на его поверхности или по периферии растут волосы. При развитии меланомы на фоне предшествующего невуса опухоль быстро растет, в противоположность себорейной кератоме кровоточит, по периферии опухоли могут появиться сателлиты. Гистологически меланома отличается от себорейного кератоза наличием опухолевых гнезд из меланоцитов, в ней нет базалоидных клеток и роговых кист.

Удаление элементов при помощи электрокоагуляции, криотерапии, лазерной и химической коагуляции (Мардил цинк макс, Колломак, Мардил селен, Солкодерм, Веррукацид)

Эффективные методы лечения отсутствуют.С переменным успехом применяются:

крем тазаротена
5% крем имиквимода
крем с альфа-гидроксикислотами
мази с мочевиной
мази и крема с аналогами витамина D (такальцитол, кальципотриол)
гель диклофенака и добезилата калия
местное применение раствора 40% перекиси водорода.
эритинат внутрь

Оральная меланоакантома может подвергнуться самопроизвольному разрешению, но требуется санация полости рта, устранение травмирующих факторов (коррекция протезов)

Прогноз. Приблизительно в 0, 6% случаев себорейный кератоз может озлокачествляться. В биоптатах обнаруживают боуэноидную трансформацию, соответствующую плоскоклеточному раку in situ, базальноклеточную и плоскоклеточную карциномы, злокачественную меланому. Сообщалось об ассоциация с трихолеммокарциномой, карциномой сальных желез, кератоакантомой, и диспластическими невусами.

Меланоакантома. Инвертированный фолликулярный кератоз. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Меланоакантома — редкая гистологическая разновидность себорейного кератоза с большим содержанием коричневого пигмента. Однако в отличие от других форм себорейного кератоза, при которых меланин содержится почти исключительно в кератино-цитах, при этой форме специальными методами окраски обнаруживается большое количество крупных отростчатых пигментсодержащих клеток — меланоцитов. По мнению авторов, впервые описавших эту форму себорейного кератоза меланоакантома является доброкачетс-венной смешанной опухолью из меланоцитов и кератиноцитов.

Выделяют также еще две гистологические разновидности себорейного кератоза: инвертированный фолликулярный кератоз и доброкачественный плоско клеточный кератоз

Инвертированный фолликулярный кератоз (син.: фолликулярная кератома, инфундибулома, акротрихома, синдром Морроу-Брука) — ранее поражение описывалось как самостоятельная форма, происхождение связывалось с интраэпидермальным отделом волосяного фолликула. Характеризуется наличием толстых клеточных тяжей, сливающихся в крупные поля, разрастающие вширь в глубине дермы, однако всегда отмечается связь с эпидермисом. Клетки имеют различную степень дифференцировки: от базалоидных до крупных полигональных, их количественное соотношение варьируется. Особенностью инвертированного фолликулярного кератоза являются многочисленные очаги своеобразной кератинизации в виде концентрических наслоений плоскоэпителиальных клеток, уплощающихся по направлению в центру, где располагаются кератогиалиновые массы. Могут встречаться единичные мелкие роговые кисты. Пигментация выражена слабо.

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (син.: кератотическая папиллома) — небольшие образования, характеризующиеся пролиферацией эпидермальных элементов, скорее зрелых кератиноцитов, чем базалоид-ных клеток, единичными роговыми кистами.

Иногда себорейный кератоз ассоциируется с базалиомой и другими частыми формами кожного рака. Частота плоскоклеточного рака in situ при себорейном кератозе варьируется от 1,4 до 4,6%. Себорейный кератоз с плоскоклеточной атипией проявляется гистологически картиной себорейного кератоза с клеточной атипией и дискератозом; элементы напоминают болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак кожи. Быстрорастущие клинически атипичные элементы себорейного кератоза требуют гистологического исследования. При наличии клеточной атипии показано хирургическое иссечение.

Дифференциальный диагноз себореиного кератоза проводится с меланоцитарным невусом, солнечным кератозом, базалиомой, особенно ее пигментной разновидностью. Базалиома имеет значительное сходство с себорейным кератозом и по гистологическим признакам, но, в отличие от себорейного кератоза, поверхность ее чаще гладкая, а край валикообразный, состоящий из узелков, гистологически же при базалиоме отсутствуют роговые кисты и скопления меланина, а акантотические тяжи прорастают в более глубокие слои дермы.

Иногда элементы себорейного кератоза со вторичными воспалительными изменениями (за счет трения одеждой, мацерации при повышенной потливости и т.д.) становятся зудящими и эритематозно-отечными, кожа вокруг них краснеет и шелушится, как при монетовидной экземе. Такой ярко-красный, зловонный, с рыхлой крошащейся поверхностью очаг весьма напоминает меланому или пиогенную гранулему. Меланома, в отличие от себорейного кератоза, имеет гладкую, но различную по уровню высоты и окраске поверхность, быстро растет, кровоточит, по периферии опухоли появляются сателлиты; гистологически меланома отличается от себорейного кератоза наличием опухолевых гнезд из меланоцитов и отсутствием базалоидных клеток и роговых кист.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Меланоакантома. Инвертированный фолликулярный кератоз. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Кератоз себорейный — доброкачественное эпителиальное новообразование, локализующееся повсеместно, но преимущественно на коже туловища.

Эпидемиология

Себорейный кератоз встречается обычно у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Классификация

Согласно классификации ВОЗ различают 7 типов себорейного кератоза:

• раздраженный;
• плоский;
• аденоидный или ретикулярный;
• клональный с внутриэпидермальной пролиферацией типа эпителиомы;
• меланоакантома;
• инвертированный фолликулярный кератоз;
• доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Этиология и патогенез

На основании сходства фолликулярного кератоза и себорейного кератоза гистогенез последнего связывают с клетками эпителиальной выстилки воронки волосяного фолликула. Этиологическим фактором процесса пролиферации может быть вирусное воздействие. Внезапное диссеминированное распространение себорейного кератоза может относиться к паранеопластическим признакам.

Клинические признаки и симптомы себорейного кератоза

Себорейный кератоз представлен четко отграниченными пятнистыми, бляшковидными или узловатыми элементами размером от нескольких миллиметров до 1 см и более, различной степени пигментации, с бородавчатой поверхностью, содержащей роговые пробки, часто покрытые сухими ке-ратотическими массами. Рост образований медленный.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клинических проявлений, в сомнительных случаях выполняют биопсию.

Патоморфологическая картина: себорейный кератоз большей частью имеет экзофитный папилломатозный тип роста, реже с распространением в глубокие отделы дермы в виде массивных пластов клеток плоскоэпителиального типа. Гиперкератотический тип характеризуется акантозом, папилломатозом и гиперкератозом. Роговой слой местами инвагинирует в эпидермис с образованием псевдокистозных полостей, заполненных роговыми массами. Акантотические тяжи состоят преимущественно из шиповатых клеток, но местами имеются скопления клеток, напоминающих базалоидные.

Акантотический тип отличается резким утолщением эпидермиса, в то время как гиперкератоз и папилломатоз незначительные. Имеется большое количество псевдороговых кист, вокруг них находятся клетки базалоидного типа.

Для аденоидного типа характерно разрастание многочисленных узких ветвящихся тяжей, состоящих из 1—2 рядов клеток базалоидного типа в верхних отделах дермы. Роговые кисты иногда значительных размеров, в связи с чем можно говорить об аденоидно-кистозном варианте.

Некоторые авторы выделяют поверхностный тип множественных папилломатозных кератом с признаками себорейного кератоза — stuccokeratose, при которых отмечается гиперкератоз в виде «церковных шпилей».

Дифференциальный диагноз

Начальные стадии плоскоклеточного рака; актинический кератоз; фолликулярная кератома; эккринная порома; гиперпигментированные элементы необходимо дифференцировать с меланомой.

Общие принципы лечения

При себорейном кератозе применяются электрокоагуляция, криокоагуляция, лазерная коагуляция, химическая коагуляция.

Прогноз

В редких случаях себорейного кератоза может озлокачествляться

Дерматоскопия себорейного кератоза
◊ ВАЖНО описание структуры плохо визуализируется в поляризованном свете. Для четкой визуализации милиоподобных кист в образованиях необходимо использовать контактный дерматоскоп с неполяризованным светом.

• задержки роговых масс в эпителиальных криптах в виде комедоподобных черных включений (зеленая стрелка);

Внутридермальный краевой рост себорейного кератоза имитирует краевой рост меланомы (рис 2), что при проведении дерматоскопии соответствует радиальным полосам (красная стрелка), которые чаще всего встречаются при меланоме и спиц-невусе.

Dermatoscopy of pigmented seborrheic keratosis
D.V. SOKOLOV, T.S. BELYSHEVA, I.V. BULYCHEVA, N.N. POTEKAEV, A.N. MAKHSON

Антибиотики / Кубанова А.А., Кисина В.И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем

Эпидермальный невус . . . . . . . . . . . . . . . .424 Папиллома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426 Себорейный кератоз . . . . . . . . . . . . . . . . . .428 Кератоакантома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430 Актинический (старческий) кератоз . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Кожный рог . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435 Болезнь Боуэна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436 Эритроплазия Кейра . . . . . . . . . . . . . . . . .438 Лейкоплакия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Экстрамаммарная болезнь Педжета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442

Базально"клеточный рак . . . . . . . . . . . . .444

Опухоли придатков кожи

Волосяная киста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .448 Трихофолликулома . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450 Трихоэпителиома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452 Трихолеммома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .454 Пиломатрикома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456 Инвертирующий фолликулярный кератоз . . . . . . . . . . . . .458

Эккринная порома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460 Эккринная спираденома . . . . . . . . . . . . . .462 Эккринная акроспирома . . . . . . . . . . . . . .464 Сирингома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466 Хондроидная сирингома . . . . . . . . . . . . . .468 Папиллярная сирингоаденома . . . . . . .470 Гидраденома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472 Цилиндрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474

Соединительно тканные опухоли

Доброкачественная фиброзная гистиоцитома . . . . . . . . . . . . .476 Дерматофибросаркома

Опухоли из жировой ткани

Опухоли из мышечной ткани

Врожденная гемангиома . . . . . . . . . . . . . .484 Ангиокератома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Пиококковая гранулема . . . . . . . . . . . . . .488 Гемангиоперицитома . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Гломус"ангиома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491 Лимфангиома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

Опухоли из нервной ткани

Неврилеммома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495 Нейрофиброма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497

G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 423

Глава 39. Опухоли кожи

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Обрезание (эритроплазия Кейра)

ГКС для местного применения

α адреноблокаторы в сочетании с блокатора ми кальциевых каналов (лейомиома)

Внутриочаговое склерозирование, обкалыва ние ГКС, рентгенотерапия лучами Буки (врож денная гемангиома)

Болеутоляющие ЛС, гемодиализ, пересадка почки (ангиокератома)

G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 424

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эпидермальный невус (ЭН) представляет собой доб рокачественный порок развития кожи.

ЭН появляется либо при рождении, либо в раннем дет" ском возрасте. Мужчины и женщины страдают одина" ково часто.

Выделяют локализованную , воспалительную и сис темную формы ЭН.

Этиология и патогенез

ЭН представляет собой порок развития, который, как правило, имеет дисэмбриогенетическое происхождение.

Клинические признаки и симптомы

Локализованный невус представляет собой ограни" ченный очаг поражения, состоящий из экзофитных одиночных или множественных папилломатозных об" разований, тесно прилежащих друг к другу, округлых, овальных или неправильных очертаний, цвета нор" мальной кожи или с различной степенью пигмента" ции, с гладкой или (чаще) веррукозной поверхностью.

При системном невусе очаги располагаются линей" но, в виде гирлянд, большей частью монолатерально, иногда в сочетании с дефектами развития глазных яблок, аномалиями скелета (особенно костей черепа) и энцефалопатией.

Воспалительный невус имеет вид обычно уплотнен" ных, линейных веррукозных изменений на воспа" ленном основании, нередко псориазиформных, ино" гда сопровождающихся зудом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставят на основании данных клинического об" следования и биопсии.

Характерными патоморфологическими признаками являются папилломатоз и бородавчатый гиперкера

G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 425

Глава 39. Опухоли кожи

тоз. При воспалительной форме в сосочко" вом слое дермы определяются неспецифи" ческий мононуклеарный инфильтрат, а в эпидермисе очаговый паракератоз; кроме того, морфологические изменения могут напоминать таковые при псориазе.

При локализации на волосистой части головы пороки могут быть сложного стро" ения и содержать скопления гипертрофи" рованных апокриновых желез или струк" туры типа сирингоцистоаденомы. Иногда системный невус сопровождается «акан" толитическим гиперкератозом», анало" гично буллезному варианту врожденной ихтиозиформной эритродермии.

том; актинический преканкрозный гипер" кератоз; acanthosis nigricans ; веррукоз" ный псориаз; внутридермальный невус.

Общие принципы лечения

Применяются электрокоагуляция, ла" зерное испарение, дермабразия, кото" рые являются методами выбора в зави" симости от локализации и площади по" ражения.

В некоторых случаях при небольших по площади очагах и с учетом психо"эмоцио" нального состояния пациента возможна химиодеструкция.

Распространенные вирусные вульгарные бородавки у больных с иммунодефици" Благоприятный.

G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 426

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Папиллома — доброкачественное новообразование, развивающееся из плоского или переходного эпите лия и выступающее над его поверхностью в виде со сочков.

Наблюдается в любом возрасте, но чаще у пожилых лиц.

Согласно классификации ВОЗ выделяют папилломы невирусной этиологии — фиброэпителиальный по" лип (акрохорд) и вирусной этиологии — бородавка обыкновенная, подошвенная кондилома, плоская кондилома и остроконечная кондилома.

Этиология и патогенез

Папиллома представляет собой реактивную гипер" плазию эпидермиса на действие одного из типов ви" руса папилломы человека.

Клинические признаки и симптомы

Папиллома локализуется преимущественно на шее, в естественных складках или на туловище и имеет вид единичных или множественных, иногда сгруппиро" ванных экзофитных выростов, обычно на более узком основании, с гладкой или ворсинчатой поверхностью, эластической консистенции, размерами 0,3—0,5 см (реже встречаются более крупные образования), раз" личной окраски — от светло"коричневой до различ" ных оттенков серого цвета. Изредка одиночные эле" менты могут быть представлены узелками округлой формы на широком основании.

Для вирусных папиллом характерен гиперкератоз, иногда значительный.

При наличии у пациента иммунодефицита количе" ство папилломатозных элементов может быть чрез" вычайно большим.

G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 427

Глава 39. Опухоли кожи

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клини ческих проявлений и данных биопсии . Для патоморфологической картины ха" рактерны межсосочковые разрастания высокодифференцированного много" слойного плоского эпителия с сохране" нием рядности слоев. Иногда клетки ба" зального слоя гиперпигментированы, а роговой слой может быть резко утол" щенным (кератопапиллома). В толще эпидермальных тяжей могут встре" чаться очаги кератинизации, местами с формированием псевдороговых кист. Строма образования представлена со" единительной тканью с различным ко" личеством сосудов.

Дифференциальную диагностику прово" дят с меланоцитарным невусом.

Общие принципы лечения

Применяются электро", крио", лазерная, химиодеструкция с обязательной защитой окружающей кожи цинковой пастой. При диффузных поражениях и подозрении на иммунодефицит необходимо исследование иммунологического статуса пациента.

G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 428

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Себорейный кератоз (СК) — доброкачественное эпи телиальное новообразование, локализующееся по всеместно, но преимущественно на коже туловища.

Встречается обычно у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Согласно классификации ВОЗ различают 7 типов СК:

аденоидный или ретикулярный;

клональный с внутриэпидермальной пролифераци" ей типа эпителиомы;

инвертированный фолликулярный кератоз;

доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Этиология и патогенез

На основании сходства фолликулярного кератоза и СК гистогенез последнего связывают с клетками эпители" альной выстилки воронки волосяного фолликула. Эти" ологическим фактором процесса пролиферации мо" жет быть вирусное воздействие. Внезапное диссеми" нированное распространение СК может относиться к паранеопластическим признакам.

Клинические признаки и симптомы

СК представлен четко отграниченными пятнистыми, бляшковидными или узловатыми элементами размером от нескольких миллиметров до 1 см и более, различной степени пигментации, с бородавчатой поверхностью, со" держащей роговые пробки, часто покрытые сухими ке" ратотическими массами. Рост образований медленный.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клинических проявле ний , в сомнительных случаях выполняют биопсию .

G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 429

Глава 39. Опухоли кожи

Патоморфологическая картина: СК большей частью имеет экзофитный па" пилломатозный тип роста, реже с распро" странением в глубокие отделы дермы в виде массивных пластов клеток плоско" эпителиального типа.

Гиперкератотический тип характери" зуется акантозом, папилломатозом и ги" перкератозом. Роговой слой местами ин" вагинирует в эпидермис с образованием псевдокистозных полостей, заполненных роговыми массами. Акантотические тяжи состоят преимущественно из шиповатых клеток, но местами имеются скопления клеток, напоминающих базалоидные.

Акантотический тип отличается рез" ким утолщением эпидермиса, в то время как гиперкератоз и папилломатоз незна" чительные. Имеется большое количество псевдороговых кист, вокруг них нахо" дятся клетки базалоидного типа.

Для аденоидного типа характерно раз" растание многочисленных узких ветвя" щихся тяжей, состоящих из 1—2 рядов клеток базалоидного типа в верхних отде" лах дермы. Роговые кисты иногда значи" тельных размеров, в связи с чем можно го" ворить об аденоидно"кистозном варианте.

Некоторые авторы выделяют поверх" ностный тип множественных папилло" матозных кератом с признаками СК — stuccokeratose , при которых отмечается гиперкератоз в виде «церковных шпи" лей».

Начальные стадии плоскоклеточного ра" ка; АК; фолликулярная кератома; эк" кринная порома; гиперпигментированные элементы необходимо дифференциро" вать с меланомой.

Общие принципы лечения

Применяются электрокоагуляция, крио" коагуляция, лазерная коагуляция, хими" ческая коагуляция.

Гистология базальноклеточной папилломы

В практике дерматолога часто встречается диагноз « базальноклеточная папиллома». Насколько опасно это заболевание?

Базальноклеточная папиллома

Базальноклеточная папиллома относится к доброкачественным эпидермальным (кожным) образованиям. Это обозначает, что даже по мере роста структура не метастазирует .

Эта папиллома в медицинской литературе известна под термином «себорейный дерматоз». Врачи чаще употребляют название «старческая (себорейная) бородавка».

Образование относится к наиболее распространенным доброкачественным опухолям кожи. Встречается у мужчин и женщин, обычно впервые обнаруживается после 40 лет.

Базальноклеточная папиллома развивается из эпидермиса, однако механизм ее образования до сих пор не выяснен. Заболевание продолжается годами и десятилетиями, злокачественного преобразования эпидермальной опухоли не обнаруживается.

Этиология себорейного кератоза также на сегодняшний день полностью не изучена. Традиционно возникновение таких образований на теле связывают с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Папилломавирусы представлены большим количеством штаммов, среди которых принято выделять низко — и высокоокогенные .

Однако, по мнению большинства врачей и исследователей, именно старческие бородавки не ассоциированы с ВПЧ. Также не доказана их взаимосвязь с солнечным облечением.

Расположение на теле

Старческие бородавки редко бывают единичными. Обычно таких элементов много, и располагаются они преимущественно на туловище (груди). Лицо и конечности поражаются реже. Но элементы себорейного кератоза можно встретить на разгибательных поверхностях рук, шее. Чистыми остаются лишь ладони и подошвы. Также базальноклеточные папилломы не обнаруживаются на слизистых оболочках.

Общее количество их крайне редко превышает 20, максимальный диаметр бородавки составляет 6 см. Однако в большинстве своем размеры образований колеблются от 0,2 до 3 см.

Клиническая картина

На ранних этапах себорейный кератоз представляет собой мелкие пятна, практически не возвышающиеся над уровнем кожи. Это могут быть и папулы, они производят впечатление приклеенных к телу.

Для базальноклеточной папилломы характерны следующие признаки:

Четкие очертания.
Желтый или розовый цвет.
Гофрированная, или бородавчатая поверхность.
Поверхность с жирными, легко отслаивающимися корками, которые постепенно становятся плотными, с трещинами.
Толщина корки над бородавкой может достигать 2 см.

По мере прогрессирования заболевания папилломы темнеют, приобретают коричневую или даже черную окраску и по форме начинают напоминать гриб.

В этих эпидермальных образованиях при осмотре можно обнаружить зерна-включения .

к правило, они черного цвета, похожи на комедоны . Их появление связано с задержкой роговых масс в эпителиальных криптах.

Консистенция базальноклеточных папиллом остается мягкой, но со временем границы их становятся нечеткими , с зазубринами, и образования начинают напоминать меланому. На этом этапе возможны диагностические ошибки.

Встречается разновидность себорейного кератоза, при котором папилломы имеют форму купола с гладкой поверхностью. При осмотре с помощью лупы врач может увидеть небольшие белые или черные вкрапления диаметром до 1 мм – жемчужины кератина.

Гистология папилломы

При гистологическом исследовании базальноклеточной папилломы в препарате можно обнаружить следующие изменения:

папилломатоз ;
акантоз ;
пролиферацию эпидермальных ( базалоидных ) клеток;
роговые кисты.
скопления пигмента меланина.

Согласно рекомендациям ВОЗ принято выделять пять гистологических форм себорейного кератоза:

Раздраженный .
Ретикулярный.
Плоский.
С внутриэпидермальной эпителиомой.
Меланоакантому .

Для раздраженного кератоза характерна инфильтрация лимфоцитами дермы и самой папилломы и отчетливая плоскоклеточная дифференцировка. При ретикулярном – в старческой бородавке обнаруживаются эпителиальные тяжи, соединенными между собой анастомозами. Они пигментированы, часто имеют роговые кисты.

Плоские папилломы обычно характеризуются резкой пигментацией, над уровнем кожи приподняты незначительно.

При четвертой форме кератоза внутри образования имеются очаги эпителиомы, гнезда базалоидных клеток. Они значительно отличаются от кератиноцитов, расположенных по соседству.

Меланоакантома относится к редким формам старческих бородавок. Эти папилломы обычно темно-коричневого цвета за счет большого содержания в них меланина.

нако он присутствует не в кератиноцитах (как при других гистологических вариантах), а в меланоцитах . Меланоакантома считается опухолью, состоящей из двух видов клеток – кератиноцитов и меланоцитов .

Также по гистологическому строению выделяют еще две разновидности базальноклеточной папилломы – кератоз инвертированный фолликулярный и доброкачественный плоскоклеточный.

Инвертированный фолликулярный кератоз

Эта разновидность бородавок еще известна под названиями фолликулярной кератомы или акротрихомы . Ее клетки дифференцированы, количественное соотношение их может быть разным. В папилломе обнаруживаются тяжи, прорастающие в глубину дермы, мелкие роговые кисты.

Также характерным признаком этого кератоза является наличие наслоений эпителиальных клеток. Такие бородавки имеют слабую пигментацию.

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз

Такие папилломы называют кератотическими . Они обычно небольшого размера, представлены практически зрелыми кератиноцитами , содержат роговые кисты.

При гистологическом исследовании базальноклеточных папиллом в 2–5% случаев выявляется рак in situ (не распространяющийся). Ему предшествует появление атипичных клеток в структуре.

Нередко себорейный кератоз бывает схож с базалиомой и другими формами рака кожи, поэтому знание гистологических вариантов папиллом очень важно для врача. Неверный диагноз влечет за собой угрозу жизни пациента или, напротив, противоопухолевую терапию без показаний.

Если старческие бородавки быстро растут, исследование их обязательно. Кроме гистологических вариантов, выделяют еще особые формы папиллом – бородавчатоподобную и себорейный веррукоз. Они различаются по внешнему виду, расположению элементов на теле, клеточному строению.

Бородавчатоподобная форма

Эти базальноклеточные папилломы представляют собой пигментированные очаги, практически не возвышающиеся над уровнем кожи. Они располагаются на тыльной поверхности кистей, предплечьях. Поверхность таких бородавок шершавая, что лучше видно при боковом освещении.

Бородавчатоподобные папилломы часто путают со старческим лентиго , визуально эти кожные изменения бывают похожи. При гистологическом исследовании в биоптате можно увидеть пигментацию базального слоя, папилломатоз и гиперкератоз, акантоз .

Себорейный веррукоз

Эта форма папиллом встречается крайне редко, страдают ею и мужчины, и женщины. При данной патологии элементы располагаются на сгибательной поверхности рук и ног. Визуально на конечностях определяется сетчатая пигментация, пятна голубого цвета, черные или коричневые папулы. По внешнему виду они чрезвычайно схожи с плоскими бородавками.

Иногда встречается и другой вариант себорейного веррукоза – элементы приподнимаются над кожей и напоминают бородавчатоподобные папилломы.

Если эта патология дебютирует в молодом возрасте, на коже отчетливо видна коричнево-черная сетчатая пигментация. На сгибательных поверхностях рук и ног она серо-голубого цвета. Гистологически в препарате видны меланинсодержащие тяжи.

Диагностика

Предварительный диагноз базальноклеточной папилломы устанавливается во время осмотра дерматологом. А подтверждается при гистологическом исследовании. Старческие бородавки необходимо отличать от невусов, солнечного кератоза, пигментной базалиомы .

Хотя по клеточному строению базалиома похожа на себорейный кератоз, внешне она имеет определенные отличия. Для этого образования характерны такие особенности:

гладкая поверхность;
край в виде валика;
наличие узелков в структуре.

В базалиоме отсутствуют меланиновые скопления и роговые кисты.

Базальноклеточную папиллому можно спутать с меланомой при развитии в ней воспалительных изменений. Это происходит при раздражении бородавки одеждой, мацерации из-за повышенной потливости. Образование отекает, краснеет, начинает шелушиться и зудеть. Нередко от папилломы исходит неприятный запах.

В этой ситуации кожные изменения также необходимо дифференцировать от пиогенной гранулемы .

Лечение

Старческие бородавки обычно удаляют криодеструкцией, это позволяет сохранить структуру образования для гистологического исследования. В некоторых случаях предпочтительней использовать кюретаж . Также эти два метода можно комбинировать – замораживать жидким азотом папиллому и затем удалять при помощи кюретажа .

Читайте также: