Метастатический парканкрозный плеврит. Злокачественные плевральные выпоты

Обновлено: 12.07.2024

Уведомляем Вас о том, что на данном сайте содержится информация, предназначенная для медицинских специалистов (дипломированных медицинских работников, студентов медицинского образовательного учреждения или представителей компании, работающей в сфере здравоохранения)

Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта без предварительной консультации с врачом.

Вы являетесь сотрудником сферы здравоохранения?

Опухолевые плевриты

Опухолевый метастатический плеврит (злокачественный плевральный выпот) является частым осложнением, прежде всего, при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других злокачественных опухолях.

Плевра покрывает легкие (висцеральная плевра) и внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра).

Между этими листками плевры в норме содержится 1-2 мл жидкости, обеспечивающей разделений плевральных листков во время дыхательных движений.

Опухолевое поражение плевры приводит к изменению ее проницаемости, нарушению циркуляции лимфы и скоплению жидкости в плевральной полости.

Быстрое накопление выпота из плевральной полости после его удаления является неблагоприятным фактором. Выявления геморрагического (кровянистого) выпота свидетельствует о выраженности опухолевого поражения плевры метастатическим процессом.

С удаляемой жидкостью из плевры больной теряет большое количество белка и электролитов. Кроме того, наличие плеврального выпота вызывает сдавление легкого, смещение его вверх и центрально.

Длительно сдавление легкого делает невозможным его последующее расправление, даже после удаления плеврального выпота. Сдавление легкого приводит также к смещению сердца с возможным нарушением сердечной деятельности, смещению противоположного легкого и нарастанию дыхательной недостаточности.

Скопление мокроты в дыхательных путях обусловливает и поддерживает воспалительные процессы (трахеобронхит, воспаление легких, последующее инфицирование плевральной полости).

Поскольку злокачественный плевральный выпот является проявлением распространенного опухолевого процесса, следует предполагать возможность двустороннего поражения плевры, а также перикарда и брюшины.

Клинические проявления

Опухолевый плеврит при незначительном или умеренном выпоте проявляется кашлем и одышкой при физическом напряжении. Дыхание на стороне поражения ослаблено. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.

По мере накопления жидкости в плевральной полости происходит сдавление легкого и смещение средостения в противоположную сторону.

Клинически это проявляется прежде всего нарастающей одышкой, особенно при движениях, заставляющей постоянно находиться в вынужденном положении (спать сидя), говорить слабым, глухим голосом.

При осмотре больного отмечается бледность кожи с синеватым оттенком, свистящее дыхание, частый пульс.

Удалять накопившуюся жидкость следует постепенно, так как быстрая эвакуация выпота сопряжено с риском опасных осложнений.

Удаление жидкости сопровождается расправлением легкого и откашливанием мокроты (иногда с примесью крови). В некоторых случаях после удаления выпота возникают боли в груди на стороне поражения, обусловленные прорастанием опухолью плевры и ее раздражением при дыхательных движениях.

При выраженном двустороннем опухолевом плеврите, а также в случае плеврита и перикардита (скопление жидкости вокруг сердца) целесообразно одновременное удаление жидкости из обеих полостей для профилактики нежелательного смещения средостения.

Лечение

Лечение больных опухолевым плевритом заключается в осушении плевральной полости, а также в подавлении злокачественного плеврального выпота.

Уменьшение (прекращение) накопления жидкости достигается с помощью системной (внутривенной) химиотерапии, внутриплевральным введением различных препаратов. В плевральную полость вводятся склерозирующие средства (для склеивания листков плевры) либо противоопухолевые или иммунные препараты.

Системная химиотерапия

Проводится при химиочувствительных опухолях: раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах.

Эффект такого лечения отмечается в 70-80% случаев, причем у 40% больных удается достичь полного эффекта, т.е. исчезновение выпота на срок более месяца. У 35-40% пациентов количество жидкости уменьшается в значительной степени и не требует удаления.

Внутриплевральные введения склерозирующих средств

Введение в плевральную полость талька, хлорохина, доксициклина и др. препаратов приводит к неспецифическому (неинфекционному) воспалению с последующим сращением плевральных листков, что предотвращает скопление жидкости.

Многие специалисты отдают предпочтение тальку. Препарат вводится путем распыления после осушения плевральной полости. Клиническая эффективность составляет 50%. Однако введение талька болезненно и сопровождается значительным повышением температуры. Продолжительность полученного эффекта варьирует в широких пределах.

При рецидивирующих (повторных) плевритах хороший склеротический эффект оказывают тетрациклин и доксициклин. Эффективность такого лечения составляет 50-90%.

Внутриплевральная химиотерапия

Внутриплевральное введение препаратов может дополнять системную (внутривенную) химиотерапию.

Но чаще местное введение химиопрепаратов бывает самостоятельным методом лечения. Это происходит в тех случаях, когда опухолевый плеврит становится ведущим в клинике заболевания, а возможности системной химиотерапии оказываются исчерпанными вследствие ее длительного предшествующего применения.

Для внутриплевральной химиотерапии используют уже хорошо известные и современные препараты: тиотепа, фторурацил, доксорубицин, блеомицин, цисплатин, паклитаксел, митоксантрон.

При этом у 30-40% больных удается достичь полного, а у 60-80% - частичного эффекта. Эффективность лечения снижается при невозможности максимально осушить плевральную полость, т.к. это приводит к недостаточной концентрации препарата в плевральной полости.

Внутриплевральная химиотерапия сопровождается известными проявлениями токсичности в виде подавления кроветворения, боли и т.д.

Химиопрепараты вызывают не только противоопухолевый эффект, но и неспецифическое воспаление, приводящее к склеиванию плевральных листков, что препятствует накоплению жидкости.

Внутриплевральная иммунотерапия (биотерапия)

Введение в плевральную полость интерлейкина-2 и лимфокин-активированных клеток (ЛАК) сопровождается противоопухолевым эффектом. При этом побочные реакции, кроме повышения температуры, отсутствуют.

Данный метод бывает также эффективным после предшествующей внутриплевральной химиотерапии и химиорезистентности опухолей.

Внутриплевральная иммунотерапия расширяет возможности химиотерапии и удовлетворительно переносится больными.

Мероприятия 2022 года

Архив мероприятий

Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России

Рубрики

Контакты

Плеврит при онкологии

Плеврит при онкологии

Плеврит при онкологии связан с воспалением листков плевры (тонкой оболочки, состоящей из соединительной ткани) и отягощает клиническую картину первичного заболевания, оказывая негативное воздействие на дыхательную функцию. При запущенном раке развивается у 50% пациентов. Предотвратить развитие серьезных осложнений, улучшить прогноз и качество жизни помогает только своевременная диагностика и лечение.

Ежегодно опухолевые плевриты диагностируются у 100 000 россиян. Проблема по-прежнему остается нерешенной, что связано со сложностью ранней диагностики рака. Около 75% больных обращаются в медицинские учреждения уже с III-IV стадией злокачественного процесса.

Плеврит при онкологии

Плеврит при онкологии

В клинике «Медскан» проводится лечение плеврита при онкологии с использованием инновационных методик. Для оценки эффективности принятых мер оценивается общее состояние больного и характер изменения жалоб. Также учитываются результаты проведенной диагностики. Особое значение имеет скорость увеличения объема выпота в плевральной области. Также врачи учитывают изменения клеточного состава жидкости. Если произошло уменьшение количества злокачественных клеток и отмечается преобладание лимфоидных, то это указывает на успешное лечение.

Механизмы развития плеврита при онкозаболеваниях

Механизмы образования плеврального выпота при раке различны и связаны с влиянием злокачественной опухоли:

  • При прямом. Речь идет о проникновении метастазов в плевру, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и чревато обструкцией лимфоузлов. Это приводит к снижению оттока лимфы из плевры и к закупорке грудного протока или бронха.
  • При опосредованном. Развивается гипопротеинемия (снижение белка в плазме крови), опухолевые пневмонии и эмболии легочных сосудов.

Причиной экссудации (выхода жидкости) в плевру также может быть предшествующая лучевая терапия. По причине многообразия предрасполагающих факторов и механизмов развития плеврита при раке, следует различать злокачественный выпот и карциноматоз плевры, который имеет связь с вовлечением плевры в опухолевый процесс при раке легкого.

Чаще всего плеврит легких при онкологии развивается при совокупности причин:

  • метастазирование в плевру, приводящее к чрезмерной проницаемости капилляров и вызывающее появление выпота;
  • поражение лимфатических узлов средостения (расположенных в грудной клетке между легкими), что чревато нарушением оттока лимфы;
  • развитие хилоторакса (скопления лимфы с высоким содержанием жира в плевральной полости) вследствие поражения лимфатического протока;
  • обструкция бронхов, возникающая при перекрытии бронхиального просвета опухолью, что приводит к снижению давления в плевральной полости, способствуя притоку жидкости.

При раке плеврит развивается на фоне нарушения защитных функций организма. Воспалительный процесс также всегда имеет связь с аутоиммунными расстройствами и травмами. Онкологические процессы в организме чаще всего сопровождаются развитием экссудативной формы плеврита гидроторакса (скопления жидкости в плевральной полости).

Симптомы злокачественного плеврита

Клиническая картина злокачественного плеврита различна. В 25% случаев симптоматика отсутствует. Заболевание диагностируется при проведении обследования. Патология начинает проявляться преимущественно только тогда, когда объем жидкости достигает 300 мл.

При локализации злокачественной опухоли во внутренних органах отмечается развитие характерных признаков. Плеврит при раке легких сопровождается:

  • Болью в груди. Хронический симптом наблюдается преимущественно при мезотелиоме (первичном мягкотканом новообразовании). Выраженная боль возникает при поражении ребер и позвонков метастазами. Симптом характерен для прорастания раковой опухоли в грудную стенку.
  • Кашлем. При изолированной форме плеврита обычно является сухим. В случае присоединения респираторной инфекции начинает выделяться мокрота. При наличии злокачественного новообразования в просвете бронха в мокроте присутствует кровь и гной.
  • Одышкой. В случае экссудативной формы плеврита развивается на фоне скопления жидкости вокруг легкого. Выпот сдавливает орган, препятствуя его полноценному расправлению, что приводит к ограничению движения диафрагмы. Одышка может иметь разную степень выраженности, что зависит от увеличения количества свободной жидкости.
  • Бледностью кожного покрова. При скоплении плеврального выпота отмечается нарушение оттока крови в области шейных вен, которые набухают и становятся заметными при проведении визуального осмотра.

Помимо перечисленных симптомов, метастатический плеврит при раке сопровождается лихорадкой, потерей веса и ухудшением аппетита. Также наблюдается повышенная потливость, чрезмерная утомляемость и вялость. Движения пораженной стороны грудной клетки отстает при дыхании, по сравнению со здоровым легким.

Характерным признаком опухолевого плеврита является постепенное нарастание одышки, которая сопровождается характерной тяжестью в области грудной клетки. Больной постоянно ложиться на больной бок, что способствует временному улучшению состояния, т. к. здоровое легкое при этом полностью расправляется.

Какие виды рака чаще всего приводят к плевриту?

Прогноз плеврита при онкологии зависит от пораженного раком органа. Наибольшая выживаемость установлена при злокачественной опухоли молочной железы и яичников. Прогноз плеврита легких при онкологии гораздо хуже. Для определения исхода используется шкала LENT, которая учитывает не только состояние, но и функциональные возможности пациента.

Плеврит при онкологии

Чаще всего плеврит развивается при раке:

  • легкого (24-50% пациентов);
  • яичников (до 10%);
  • молочной железы (48%).

Реже осложнение возникает при наличии злокачественного процесса в толстой кишке, желудке и поджелудочной железе от 1 до 6% случаев. Прогноз и терапевтические возможности определяются распространенностью и характером опухолевого процесса. Значение имеет степень чувствительности к медикаментозной терапии.

Если злокачественная опухоль чувствительна к цитостатикам, как при раке яичников, груди и легкого, то при своевременном принятии лечебных мер удается предотвратить рецидивы экссудации. При неэффективности системной терапии для улучшения прогноза проводится плевродез.

Постановка диагноза

Наиболее простой и быстрый метод диагностики плеврального выпота при раке – рентгенография грудной клетки. Пораженный участок является затемненным и позволяет судить о количестве жидкости. Для постановки более точного диагноза назначается компьютерная томография с контрастом. Данная процедура позволяет определить наличие выпота и оценить стадию прогрессирования рака.

При необходимости назначается торакоскопия. Процедура является малоинвазивной и подразумевает введение специального инструмента в грудную клетку. На его конце находится видеокамера, с помощью которой удается визуализировать имеющееся нарушение. При проведении торакоскопии проводится биопсия.

В обязательном порядке проводится лабораторная диагностика:

  • анализ крови для оценки уровня общего белка, выявления анемии и повышения уровня кальция;
  • цитология плевральной жидкости для выявления злокачественных клеток;
  • биохимическое исследование выпота для определения pH, глюкозы, белка и лактатдегидрогеназы.

В клинике «Медскан» в Москве для диагностики плеврального выпота используется современное оборудование экспертного класса. Для постановки диагноза используются инструментальные и лабораторные методы исследования. Пациенту назначаются только те диагностические процедуры, которые действительно необходимы для составления оптимальной лечебной тактики.

Лечение плеврита при онкологии

В плевральную полость может быть установлена трубка – дренажный катетер. Его конец находится снаружи и используется для оттока жидкости в специальную емкость. Также может быть назначена внутриплевральная иммунотерапия (биотерапия), которая подразумевает введение лимфокина-активированных клеток и интерлейкина-2 в плевральную полость. Данные препараты обладают выраженных противоопухолевым воздействием. Среди побочных реакций следует выделить повышение температуры тела. Которая снимается жаропонижающими средствами. Данный метод используется преимущественно после проведения химиотерапевтических процедур.

Для длительного улучшения состояния пациента назначается плевродез. Процедура подразумевает введение медикаментозного препарата в плевральную полость. Лекарственное средство склеивает листки плевры с целью предотвращения дальнейшего скопления выпота. Такой подход эффективен в 70-90% случаев. В медицинском центре «Медскан» используются препараты последнего поколения, которые являются максимально эффективными и безопасными.

Декортикация – хирургическое вмешательство, проводится крайне редко. Во время операции осуществляется удаление участков плевры. В обязательном порядке назначается противоопухолевая терапия, которая направлена на уменьшение опухолевых очагов и предотвращение скопления в плевральной полости жидкости.

Медикаментозная терапия плеврита при онкологии включает назначение:

  • антибактериальные средства для борьбы с бактериальной инфекцией (предварительно определяется чувствительность возбудителя);
  • нестероидные противовоспалительные препараты для снятия воспаления и обезболивающие улучшения самочувствия пациента;
  • антикоагулянты для устранения кровяных сгустков;
  • отхаркивающие средства для выведения слизи из респираторного тракта;
  • бронходилататоры для расширения бронхиального просвета.

Без хирургической коррекции при онкологическом плеврите не обойтись. При своевременном обращении к врачу прогноз существенно улучшается. В клинике «Медскан» работают специалисты с большим практическим опытом, которые ставят точный диагноз, и на основании полученных данных разрабатывают тактику лечения индивидуально.

Эффективность комплексного лечения отмечается у 70-80% пациентов. Около 40% больных достигают полного эффекта (выпот исчезает на срок от одного месяца и более). Примерно у 35-40% больных отмечается уменьшение количества жидкости, благодаря чему нет необходимости в проведении хирургического вмешательства. Успех лечения зависит от своевременности обращения в клинику.

Метастатический плеврит


Метастатический плеврит — это воспаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму и легкие), вызванное опухолями в находящихся рядом органах. Это серьезное и, к сожалению, довольно частое осложнение при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других злокачественных заболеваниях.

Метастазы в соседних органах нарушают функционирование плевры, в результате в плевральной полости скапливается жидкость — развивается экссудативный плеврит. Подобные процессы могут возникать и по другим причинам, не связанным с онкологией. Для определения лечебной тактики очень важно правильно установить диагноз.


-
Опыт работы: 5 лет

Симптомы и виды плеврита легких

Кашель и одышка — традиционные признаки проблем в дыхательной системе. Кроме того, присутствует частый пульс, бледность кожных покровов и их синеватый оттенок, особенно в области носогубного треугольника, дыхание становится свистящим и ослабленным с одной стороны. Слабость, незначительно повышенная температура, не снижающаяся при приеме жаропонижающих и антибиотиков, потеря веса характерны для раковых заболеваний на поздних стадиях. Похожая симптоматика присутствует и при сухом плеврите, причиной которого могут быть различные инфекции, болезни легких и пищеварительной системы — основные отличия в характере кашля и боли. При гнойной разновидности в выпоте в плевральной области присутствует гной, а температура тела повышается до 39–40⁰ — в ряде источников ее считают разновидностью экссудативной формы. При онкологии жидкость довольно часто скапливается с обеих сторон.

Диагностика заболевания

Для точного установления диагноза проводят комплексное обследование, в которое входят:

  • анализы крови, мочи, осмотр, прослушивание и т. д.;
  • рентгенография, УЗИ;
  • МРТ;
  • плевральная пункция — одновременно уменьшает количество жидкости в полости, что облегчает состояние больного, и используется для исследования ее состава.

Таким образом обнаруживаются метастазы и места скопления выпота, содержание в нем эритроцитов, лейкоцитов, раковых клеток, гноя и т. д., выявляются первичные и вторичные опухоли.


Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Метастатический плеврит — лечение и прогнозы

Для облегчения состояния пациента необходимо удалить жидкость из плевральной полости. Для этого используют торакогенез (плеврогенез) — инвазивную процедуру, при которой через прокол в грудной клетке откачивают содержимое. Делают это постепенно, чтобы резкие изменения не вызвали ухудшения состояния. Эта же диагностическая методика используется, если человек не испытывал дискомфорта, а скопления выпота были обнаружены при профилактическом осмотре — в таком случае удается определить состав жидкости и соответствующий диагноз.

Химиотерапия, системная и внутриплевральная, используется для подавления размножения раковых клеток. Иммунотерапия поддерживает собственные силы организма. Иногда вводят склерозирующие вещества, делающих листки плевры менее проницаемыми, чтобы снизить риск повторного скопления жидкости. Выбор лечебной тактики осуществляется индивидуально, с учетом состояния пациента, специфики первичного очага, метастазов, динамики и т. д.

Публикации в СМИ

Этиология • Транссудат •• Сердечная недостаточность •• Гипоальбуминемия, в т.ч. нефротический синдром и цирроз печени •• Параасцитический выпот: синдром Мейга, цирроз печени, гипотиреоз, ятрогенный плевральный выпот (ошибочное попадание катетера для инфузий в плевральную полость вместо подключичной вены) • Экссудат •• Новообразования: метастазы в плевру или лимфатические узлы средостения различных опухолей (чаще лёгких и молочной железы), первичные опухолевые поражения плевры (диффузная злокачественная мезотелиома, локализованная фиброзная мезотелиома), лимфогранулематоз, неходжкенские лимфомы •• Инфекции: туберкулёз, микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз), парапневмонические плевриты (наиболее часто вызваны Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) •• Инфаркт лёгкого (в 80% — экссудат, в остальных случаях — транссудат) •• Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ •• Асбестоз •• Поддиафрагмальный абсцесс •• Травмы •• Острый панкреатит•• Перитонит •• Гипотиреоз •• ХПН •• Приём ЛС (гидралазин, прокаинамид, изониазид, хлорпромазин) •• Синдром Дресслера (осложнение ИМ на поздних сроках: плеврит, перикардит, эозинофилия, лихорадка) • Другие виды выпота •• Гемоторакс •• Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости): лимфангиоматоз; травма грудного протока; обструкция грудного протока вследствие лимфопролиферативного заболевания, метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или медиастинального фиброза •• Холестериновый выпот — длительно существующие плевриты туберкулёзной, ревматоидной или другой этиологии.

Клиническая картина

• Общие симптомы •• Кашель •• Ночная потливость •• Одышка •• Тахипноэ •• Ослабление голосового дрожания •• Притупление перкуторного звука •• Ослабление дыхательных шумов •• Шум трения плевры (при незначительном выпоте) •• Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту участком лёгкого •• Лихорадка и озноб при эмпиеме, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани •• Кровохарканье — при опухолях, туберкулёзе, инфаркте лёгкого.

• Клинические особенности при некоторых нозологических формах •• Туберкулёзный плеврит обычно не сочетается с инфильтративными изменениями в лёгких ••• Положительная проба Манту у 90% больных ••• Лимфоцитоз в плевральной жидкости ••• Бактериоскопия и бактериологическое исследование плевральной жидкости информативны только в 20% случаев ••• В биоптате плевры — неказеозные гранулёмы или скопления микобактерий •• Параканкрозные плевриты ••• «Неиссякаемый» плеврит ••• Серозно-геморрагический экссудат ••• Цитологическое исследование либо биопсия плевры для верификации диагноза ••• Гипертрофическая остеоартропатия (пальцы в форме «барабанных палочек») •• Ревматоидный артрит ••• Возникает чаще у мужчин ••• РФ >1:320 ••• Кристаллы холестерина при медленном накоплении экссудата •• Поддиафрагмальный абсцесс ••• Выпот стерилен ••• Правосторонняя локализация ••• Возникновение через несколько недель или месяцев после полостных операций •• Острый панкреатит ••• В 60% — левосторонний, в 30% — правосторонний, в 10% — двусторонний ••• Небольшой объём выпота ••• Концентрация амилазы в плевральной жидкости выше, чем в плазме ••• Клеточный состав — преобладание нейтрофилов •• ХПН — содержание креатинина в плевральной жидкости выше, чем в плазме крови.

Методы исследования • Исследование плевральной жидкости •• Концентрация белка более 3 г%, либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5 — признак экссудатов •• Отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке крови выше 0,6 — признак экссудата •• Лейкоциты ••• Концентрация менее 1,0 ´ 10 9 /л типична для транссудата ••• Концентрация более 1,0 ´ 10 9 /л в сочетании с преобладанием лимфоцитов характерна для туберкулёза или опухоли ••• Концентрация более 100,0 ´ 10 9 /л наряду с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов характерна для эмпиемы плевры •• Эозинофилы обнаруживают при лекарственных плевритах, туберкулёзе, редко — опухолях •• Эритроциты — концентрация более 100 ´ 10 9 /л свидетельствует в пользу инфаркта лёгкого, травмы, опухоли •• Содержание глюкозы 5 г/л и окрашиванием мазка суданом III наблюдают при хилотораксе • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить жидкость в количестве не менее 300–500 мл •• Верхний край затемнения имеет форму мениска •• Смещение средостения в сторону, противоположную выпоту • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в латеральной проекции — вуалеобразное затемнение поражённого лёгкого по сравнению с непоражённым. Примечание. Осумкованные плевриты рентгенологически идентичны солитарным очаговым образованиям лёгкого, но в отличие от них имеют положительную динамику (фантомные опухоли) • КТ информативна для обнаружения абсцесса лёгкого, пневмонии или опухоли за тенью плеврального выпота • УЗИ грудной клетки позволяет провести дифференциальную диагностику между осумкованными плевритами и очаговыми поражениями лёгкого (плевральная жидкость эхонегативна) • Биопсия плевры высокоинформативна для верификациии туберкулёзного плеврита • Диагностическая торакотомия — при невозможности постановки диагноза по результатам биопсии • Фибробронхоскопия — при подозрении на бронхогенную опухоль • Проба Манту для исключения туберкулёзного плеврита.

Лечение • Тактика ведения •• Аспирация выпота (торакоцентез) существенно уменьшает одышку. Во избежание коллапса — объём аспирации не более 1 500 мл •• Лечение основного заболевания •• Регидратация, введение белковых р-ров •• Контроль за лечением — рентгенография органов грудной клетки каждые 3 мес до нормализации состояния • Эмпиема •• Лечение основного заболевания •• Антибактериальная терапия (внутриплевральное введение антибиотиков нежелательно). До получения результатов бактериологического исследования ••• Клиндамицин 600 мг в/в 3 р/сут ••• Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2–10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом по 500–700 мг 4 р/сут •• Дренаж плевральной полости ••• При небольших скоплениях гноя — 1–2 аспирации ежедневно ••• Торакостомический трубчатый сифонный дренаж — лечение выбора при больших объёмах гнойного выпота или его высокой вязкости ••• Открытое дренирование после резекции ребра проводят на протяжении нескольких недель или месяцев при наличии густого фибринозного экссудата или плевральных корок •• Хирургическое лечение ••• Декортикация при осумкованной эмпиеме или сдавлении лёгкого плевральными швартами. Сроки выполнения: первые 3–6 нед болезни ••• Иссечение бронхоплеврального свища • Злокачественный плевральный выпот •• Лечение первичного злокачественного новообразования •• Торакоцентез, реже — дренаж плевральной полости через трубку •• Химический плевродез при повторных скоплениях экссудата после пункций ••• Доксициклин 500 мг или блеомицин 60 ЕД внутриплеврально ••• Противоопухолевые препараты для облитерации плевральной полости не рекомендованы • Хилоторакс •• Лучевая терапия при злокачественном хилотораксе •• Ушивание грудного протока при травматическом хилотораксе • Гемоторакс (см. Гемоторакс).

Осложнения • Хроническая эмпиема • Бронхоплевральный свищ • Сепсис • Пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.

МКБ-10 • J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках • J91* Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках • J94.0 Хилусный выпот

Код вставки на сайт

Выпот плевральный

Этиология • Транссудат •• Сердечная недостаточность •• Гипоальбуминемия, в т.ч. нефротический синдром и цирроз печени •• Параасцитический выпот: синдром Мейга, цирроз печени, гипотиреоз, ятрогенный плевральный выпот (ошибочное попадание катетера для инфузий в плевральную полость вместо подключичной вены) • Экссудат •• Новообразования: метастазы в плевру или лимфатические узлы средостения различных опухолей (чаще лёгких и молочной железы), первичные опухолевые поражения плевры (диффузная злокачественная мезотелиома, локализованная фиброзная мезотелиома), лимфогранулематоз, неходжкенские лимфомы •• Инфекции: туберкулёз, микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз), парапневмонические плевриты (наиболее часто вызваны Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) •• Инфаркт лёгкого (в 80% — экссудат, в остальных случаях — транссудат) •• Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ •• Асбестоз •• Поддиафрагмальный абсцесс •• Травмы •• Острый панкреатит•• Перитонит •• Гипотиреоз •• ХПН •• Приём ЛС (гидралазин, прокаинамид, изониазид, хлорпромазин) •• Синдром Дресслера (осложнение ИМ на поздних сроках: плеврит, перикардит, эозинофилия, лихорадка) • Другие виды выпота •• Гемоторакс •• Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости): лимфангиоматоз; травма грудного протока; обструкция грудного протока вследствие лимфопролиферативного заболевания, метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или медиастинального фиброза •• Холестериновый выпот — длительно существующие плевриты туберкулёзной, ревматоидной или другой этиологии.

Клиническая картина

• Общие симптомы •• Кашель •• Ночная потливость •• Одышка •• Тахипноэ •• Ослабление голосового дрожания •• Притупление перкуторного звука •• Ослабление дыхательных шумов •• Шум трения плевры (при незначительном выпоте) •• Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту участком лёгкого •• Лихорадка и озноб при эмпиеме, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани •• Кровохарканье — при опухолях, туберкулёзе, инфаркте лёгкого.

• Клинические особенности при некоторых нозологических формах •• Туберкулёзный плеврит обычно не сочетается с инфильтративными изменениями в лёгких ••• Положительная проба Манту у 90% больных ••• Лимфоцитоз в плевральной жидкости ••• Бактериоскопия и бактериологическое исследование плевральной жидкости информативны только в 20% случаев ••• В биоптате плевры — неказеозные гранулёмы или скопления микобактерий •• Параканкрозные плевриты ••• «Неиссякаемый» плеврит ••• Серозно-геморрагический экссудат ••• Цитологическое исследование либо биопсия плевры для верификации диагноза ••• Гипертрофическая остеоартропатия (пальцы в форме «барабанных палочек») •• Ревматоидный артрит ••• Возникает чаще у мужчин ••• РФ >1:320 ••• Кристаллы холестерина при медленном накоплении экссудата •• Поддиафрагмальный абсцесс ••• Выпот стерилен ••• Правосторонняя локализация ••• Возникновение через несколько недель или месяцев после полостных операций •• Острый панкреатит ••• В 60% — левосторонний, в 30% — правосторонний, в 10% — двусторонний ••• Небольшой объём выпота ••• Концентрация амилазы в плевральной жидкости выше, чем в плазме ••• Клеточный состав — преобладание нейтрофилов •• ХПН — содержание креатинина в плевральной жидкости выше, чем в плазме крови.

Методы исследования • Исследование плевральной жидкости •• Концентрация белка более 3 г%, либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5 — признак экссудатов •• Отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке крови выше 0,6 — признак экссудата •• Лейкоциты ••• Концентрация менее 1,0 ´ 10 9 /л типична для транссудата ••• Концентрация более 1,0 ´ 10 9 /л в сочетании с преобладанием лимфоцитов характерна для туберкулёза или опухоли ••• Концентрация более 100,0 ´ 10 9 /л наряду с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов характерна для эмпиемы плевры •• Эозинофилы обнаруживают при лекарственных плевритах, туберкулёзе, редко — опухолях •• Эритроциты — концентрация более 100 ´ 10 9 /л свидетельствует в пользу инфаркта лёгкого, травмы, опухоли •• Содержание глюкозы 5 г/л и окрашиванием мазка суданом III наблюдают при хилотораксе • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить жидкость в количестве не менее 300–500 мл •• Верхний край затемнения имеет форму мениска •• Смещение средостения в сторону, противоположную выпоту • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в латеральной проекции — вуалеобразное затемнение поражённого лёгкого по сравнению с непоражённым. Примечание. Осумкованные плевриты рентгенологически идентичны солитарным очаговым образованиям лёгкого, но в отличие от них имеют положительную динамику (фантомные опухоли) • КТ информативна для обнаружения абсцесса лёгкого, пневмонии или опухоли за тенью плеврального выпота • УЗИ грудной клетки позволяет провести дифференциальную диагностику между осумкованными плевритами и очаговыми поражениями лёгкого (плевральная жидкость эхонегативна) • Биопсия плевры высокоинформативна для верификациии туберкулёзного плеврита • Диагностическая торакотомия — при невозможности постановки диагноза по результатам биопсии • Фибробронхоскопия — при подозрении на бронхогенную опухоль • Проба Манту для исключения туберкулёзного плеврита.

Лечение • Тактика ведения •• Аспирация выпота (торакоцентез) существенно уменьшает одышку. Во избежание коллапса — объём аспирации не более 1 500 мл •• Лечение основного заболевания •• Регидратация, введение белковых р-ров •• Контроль за лечением — рентгенография органов грудной клетки каждые 3 мес до нормализации состояния • Эмпиема •• Лечение основного заболевания •• Антибактериальная терапия (внутриплевральное введение антибиотиков нежелательно). До получения результатов бактериологического исследования ••• Клиндамицин 600 мг в/в 3 р/сут ••• Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2–10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом по 500–700 мг 4 р/сут •• Дренаж плевральной полости ••• При небольших скоплениях гноя — 1–2 аспирации ежедневно ••• Торакостомический трубчатый сифонный дренаж — лечение выбора при больших объёмах гнойного выпота или его высокой вязкости ••• Открытое дренирование после резекции ребра проводят на протяжении нескольких недель или месяцев при наличии густого фибринозного экссудата или плевральных корок •• Хирургическое лечение ••• Декортикация при осумкованной эмпиеме или сдавлении лёгкого плевральными швартами. Сроки выполнения: первые 3–6 нед болезни ••• Иссечение бронхоплеврального свища • Злокачественный плевральный выпот •• Лечение первичного злокачественного новообразования •• Торакоцентез, реже — дренаж плевральной полости через трубку •• Химический плевродез при повторных скоплениях экссудата после пункций ••• Доксициклин 500 мг или блеомицин 60 ЕД внутриплеврально ••• Противоопухолевые препараты для облитерации плевральной полости не рекомендованы • Хилоторакс •• Лучевая терапия при злокачественном хилотораксе •• Ушивание грудного протока при травматическом хилотораксе • Гемоторакс (см. Гемоторакс).

Осложнения • Хроническая эмпиема • Бронхоплевральный свищ • Сепсис • Пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.

МКБ-10 • J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках • J91* Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках • J94.0 Хилусный выпот

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ ПРИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Обложка

________________________________________________________________________________ Цель. Оценить диагностическую и лечебную ценность видеоторакоскопии у пациентов с плевральными выпотами различной этиологии. Материалы и методы. Обобщен опыт хирургического лечения 244 пациентов, которым была выполнена видеоторакоскопия (ВТС) по поводу плевральных выпотов различной этиологии. Результаты. Этиология экссудативного плеврита была достаточно разнообразна, однако у 110 пациентов (45,1 %) причиной накопления экссудата были злокачественные опухоли. Плеврит воспалительного генеза выявлен в 93 случаях (38,1 %), из них у 38 человек специфической этиологии. Не воспалительные плевриты установлены в 18 случаях (7,4 %). В отдельные группы выделены 15 пациентов (6,1 %) с панкреатогенными плевритами и 8 пациентов (3,3 %) с транссудатами (кардиогенными, гепатогенными, нефрогенными). Выводы. Диагностическая видеоторакоскопия является методом выбора в дифференциальной диагностике плевральных выпотов различного генеза и эффективна в 97,1 % случаев. Видеоторакоскопия позволяет улучшить эффективность установления причины экссудативного плеврита благодаря визуализации изменений плевры и гистологической верификации диагноза.

Ключевые слова

Полный текст

Введение Пациенты с плевральным выпотом составляют значительную часть среди всех больных с патологией органов грудной полости [2]. Плевральная пункция с аспирацией плевральной жидкости показана всем пациентам с экссудативным плевритом. Однако примерно у 20 % всех больных не удается установить диагноз лишь по результатам исследования плеврального выпота [3, 5]. Именно поэтому за последние два десятилетия видеоторакоскопия (ВТС) получила широкое распространение в мире в качестве окончательного этапа диагностики при отсутствии морфологической верификации диагноза экссудативного плеврита [4]. ВТС с биопсией обеспечивает высокую эффективность дифференциальной диагностики плевральных выпотов различной этиологии, которая, по мнению разных авторов, составляет 95,5-100 % [4, 10]. Цель исследования - оценить диагностическую и лечебную ценность видеоторакоскопии у пациентов с плевральными выпотами различной этиологии. Материалы и методы исследования В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы в период с 2013 по 2016 г. находилось на стационарном лечении 244 пациента, которым была выполнена ВТС по поводу плевральных выпотов различной этиологии. Возраст больных колебался от 15 до 90 лет (средний возраст - 52,9 ± 14,6 г.). Соотношение мужчин и женщин было 1,3:1,0. Средняя продолжительность госпитализации составила 16,3 ± 10,5 койко-дней. Сначала пациентов обследовали традиционными методами: общеклинические анализы, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе полипозиционное, УЗИ плевральных полостей, диагностическая плевральная пункция, при наличии показаний - компьютерная томография. При неясной природе плеврального выпота выполняли видеоторакоскопию (ВТС) с биопсией плевры в условиях общей анестезии. Для купирования плеврита использовали интраоперационный плевродез инсуфляцией порошка талька (рис. 1) или марочным нанесением на плевру трихлоруксусной кислоты. Критериями удаления дренажей служили снижение объема экссудации до 100 мл и менее в сутки, отсутствие поступления воздуха по дренажам и полное расправление легкого, подтвержденное рентгенологически. Рис. 1. Устройство для инсуфляции талька в плевральную полость во время видеоторакоскопии Результаты и их обсуждение Комплексное обследование, включая ВТС с биопсией плевры, позволило у 110 пациентов (45,1 %) диагностировать злокачественный плевральный выпот. Плеврит воспалительного генеза выявлен в 93 случаях (38,1 %), из них у 38 человек специфической этиологии. Невоспалительные плевриты установлены в 18 случаях (7,4 %). В отдельные группы выделены 15 пациентов (6,1 %) с панкреатогенными плевритами и 8 пациентов (3,3 %) с транссудатами (кардиогенными, гепатогенными, нефрогенными). Из 110 больных, оперированных по поводу злокачественного плеврального выпота, у 86 (78,2 %) были выявлены характерные высыпания на плевре. В 103 случаях (93,6 %) карциноматоз плевры был подтвержден гистологическим исследованием. У оставшихся 7 человек (6,4 %) гистологический анализ плевры выявил лишь продуктивное воспаление. Диагноз бронхолегочного рака был подтвержден при исследовании биоптата, взятого у этих больных при фибробронхоскопии. По-видимому, это связано с параканкрозным, воспалительным характером выпота, так как у 6 больных высыпаний на плевре визуализировано не было. По данным литературы, параканкрозный плеврит встречается в 5 % случаев [7]. Наиболее частыми локализациями первичной опухоли была молочная железа (31 случай), легкое (29 случаев), яичники (11 случаев). Опухоль молочной железы среди женщин и опухоль легкого среди мужчин были главной причиной метастатического поражения плевры. В 19 случаях причиной злокачественного плеврального выпота послужила аденокарцинома неясной первичной локализации. Другие первичные опухоли были представлены с меньшей частотой: злокачественные новообразования почки (3 случая), матки (3), желудка (1), гортани (1), прямой кишки (1), мезотелиома плевры (6), меланома (1), лимфопролиферативные заболевания (4). У 84 пациентов (76,4 %) видеоторакоскопия завершилась проведением плевродеза. Плевродез тальком (рис. 2) выполняли путем распыления его в плевральной полости (73 человека), трихлоруксусной кислотой - марочным нанесением на париетальную и висцеральную плевру (11 человек). Рис. 2. Плевральная полость после инсуфляции талька Гистологическое исследование биоптатов плевры в 35 (37,6 %) случаях воспалительных экссудативных плевритов выявило наличие фибринозно-гнойного воспаления, в 20 случаях (21,5 %) - неспецифического продуктивного воспаления, в 38 случаях (40,9 %) - специфического гранулематоза, туберкулеза плевры. У 7 пациентов (7,5 %) ВТС была завершена процедурой плевродеза (у 5 больных - стерильным тальком и у двух - трихлоруксусной кислотой). Следует отметить, что специфические высыпания визуализированы интраоперационно лишь у половины пациентов с туберкулезным плевральным выпотом. В группу лиц с невоспалительными плевритами вошли 13 человек с посттравматическим плевритом, три - с фрагментированным послеоперационным плевритом и два - с послеоперационным хилотораксом. При гистологическом исследовании париетальной плевры фибринозно-гнойное воспаление диагностировано в 38,9 % (7 человек) случаев, фибринозное - в 44,4 % (8 человек). У трех больных биопсия плевры не выполнялась. Двум пациентам в связи с рецидивирующим характером посттравматического экссудативного плеврита интраоперационно произведена инсуфляция талька в плевральную полость. Плевродез трихлоруксусной кислотой был выполнен также у двух пациентов: с фрагментированным послеоперационным плевритом и послеоперационным хилотораксом. В 9 из 15 случаев панкреатогенного экссудативного плеврита при ВТС выполнялся плевродез (6 - тальком и 3 - трихлоруксусной кислотой). Высыпания на плевре были обнаружены лишь у одного пациента. Однако гистологический анализ биоптата плевры во всех случаях ферментативного плеврита выявил неспецифическое фибринозное или продуктивное воспаление. Сведения об использовании химического плевродеза при доброкачественном выпоте довольно противоречивы. Так, принципиальными показаниями для проведения интраоперационного плевродеза считаются хилоторакс, гепатогенные, кардиогенные, нефрогенные плевриты, «не отвечающие» на медикаментозную терапию [8]. В нашем исследовании видеоторакоскопия выполнена 7 пациентам с транссудатами. Четырем из них произведен плевродез тальком и одному трихлоруксусной кислотой. Изменений на плевре визуализировано не было. Морфологически во всех случаях подтвержден неспецифический плеврит. Осложнения ВТС при экссудативном плеврите отмечались редко (9 человек - 3,7 %), что соответствует литературным данным [6]. У одного пациента после удаления дренажей развился послеоперационный пневмоторакс. В семи случаях длительное нахождение дренажей в плевральной полости привело к формированию острой эмпиемы плевры, в шести из них с бронхоплевральным свищом. Причиной резистентных к лечению плевритов послужили с одинаковой частотой злокачественные выпоты и постпневмонические плевриты. Только у одного пациента эмпиема развилась на фоне стойкого панкреатогенного плеврита. У одного больного образовался послеоперационный свернувшийся гемоторакс вследствие геморрагии после удаления фрагментированного панкреатогенного плеврита. Повторная ВТС потребовалась также 9 пациентам (3,7 %): четырем - с целью санации эмпиемной полости, двум - по поводу рецидивирующего злокачественного плеврального выпота, по одному - по поводу рецидивирующего панкреатогенного плеврита, с целью выполнения аэростаза, для удаления послеоперационного свернувшегося гемоторакса. В раннем послеоперационном периоде умерли 5 больных (2,1 %). Двоим из них была выполнена ВТС с плевродезом тальком по поводу злокачественного плеврального выпота. В первом случае смерть наступила в результате прогрессирования явлений дыхательной недостаточности, во втором - от острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока. У третьей пациентки, оперированной по поводу свернувшегося гемоторакса, осложнившего плевральную пункцию в районной больнице, канцероматоза плевры, развилось послеоперационное осложнение в виде острой эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом. Смерть наступила вследствие сепсиса, полиорганной недостаточности. Следующий летальный исход наступил от сепсиса у мужчины, оперированного по поводу парапневмонического фрагментированного плеврального выпота. На аутопсии у этого же пациента была выявлена аденокарцинома толстой кишки, тогда как при гистологическом исследовании плевры изменения действительно носили характер неспецифических. У последнего пациента, страдавшего панкреонекрозом, осложненным реактивным плевральным выпотом, летальный исход наступил в результате прогрессирования основного заболевания. Ему были выполнены лапаротомия с санацией брюшной полости, ВТС, плевродез трихлоруксусной кислотой. Патогистологическое изучение плевральных биоптатов позволило установить природу выпота в 97,1 % случаев. Неоспорима роль видеоторакоскопии в диагностике метастатического поражения плевры [5]. При этом ВТС позволяет под визуальным контролем набрать нужное количество материала, необходимого для иммуногистохимического анализа, из наиболее измененных участков плевры [1]. Обращает на себя внимание, что в нашем исследовании наибольший удельный вес среди всех плевральных выпотов занимают злокачественные плевриты. Полученные данные несколько отличаются от ряда литературных источников, согласно которым видеоторакоскопические вмешательства чаще производятся при плевритах воспалительного генеза - до 43-49 %. [6]. Объяснением этому факту могут служить необоснованное сокращение показаний к ВТС при парапневмонических выпотах, использование при их лечении консервативных методов. Относительно высокий процент летальных исходов (2,1 %), не свойственный мини-инвазивным вмешательствам при плевральных выпотах, может быть обусловлен неоправданным завышением показаний к ВТС у инкурабельных онкологических пациентов. Выполнение ВТС с плевродезом нецелесообразно, если у больного низкий общесоматический статус (ECOG 3 или 4) и ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев [9]. Выводы 1. Диагностическая видеоторакоскопия является методом выбора в дифференциальной диагностике плевральных выпотов различного генеза и эффективна в 97,1 % случаев. 2. Видеоторакоскопия позволяет улучшить эффективность установления причины экссудативного плеврита благодаря визуализации изменений плевры и получению гистологической верификации диагноза. У каждого пятого пациента со злокачественными плевральными выпотами и у половины больных туберкулезом отсутствуют характерные высыпания на плевре, но биопсия плевры служит морфологической основой для постановки диагноза. 3. Интраоперационный плевродез тальком и трихлоруксусной кислотой высокоэффективен в купировании плевральных выпотов злокачественной, специфической природы и при резистентных к терапии транссудатах.

Читайте также: