Метастазирование меланомы у беременной
Обновлено: 06.05.2024
Меланома это очень агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся в результате перерождения меланоцитов и меланобластов – пигментных клеток, продуцирующих пигмент меланин. В клетках опухоли содержится большое количество меланина, что и обуславливает их темную окраску, однако встречаются в небольшом проценте случаев и беспигментные варианты.
Эпидемиология меланомы кожи
Из всех опухолей кожи на долю меланомы приходится лишь 10%. За последние десятилетия отмечается непрерывный рост заболеваемости этой патологией. Так в России число впервые установленных диагнозов меланома кожи увеличилось в 2.3 раза по сравнению с 1982 годом.
Уровень заболеваемости зависит от цвета кожи и географического региона. Так, например, в США представители европейской расы заболевают в 7 – 10 раз чаще, по сравнению с афроамериканцами. Самый высокий уровень заболеваемости в мире отмечен в Австралии. При этом наибольший риск имеют женщины с белой кожей и рыжими волосами.
В возрасте старше 60 лет мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на возраст 30 – 50 лет. У лиц, имеющих меланому, риск возникновения новой составляет 12%. Заболевание обладает крайне неблагоприятным прогнозом, что подтверждается тем, что в структуре смертности меланома кожи стоит на 9 месте (1% больных злокачественными опухолями умирает от меланомы).
Причины развития меланомы
Основной причиной возникновения меланомы является воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на незащищенные открытые участки кожи. Канцерогенный характер воздействия ультрафиолетового облучения особенно прослеживается при базальноклеточном и плосколеточном раке кожи. Если в развитии базалиомы и плоскоклеточного рака кожи имеет значения кумулятивная доза ультрафиолетового облучения, то есть хронический характер воздействия, то для развития меланомы кожи имеет значение интенсивность. Меланома может возникнуть в результате однократного интенсивного ультрафиолетового облучения. Чаще развивается у пациентов, получавших солнечные ожоги в детстве и юношеском возрасте, а также у людей, работающих в закрытых помещениях, а отдыхающих в южных странах.
Немалую роль в развитии меланомы отводят травме уже имеющихся пигментных невусов кожи. Однако не исключается, что травма лишь ускоряет опухолевый рост уже возникшей опухоли. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).
В последнее время все больше внимания уделяют иммунным факторам в развитии меланомы кожи. Иммунодефицитные состояния и иммунодепрессия являются факторами, способствующими возникновению заболевания.
Также установлено влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи, особенно это прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на озлокачествление уже существующих пигментных невусов.
Классификация и стадии меланомы
Для установки стадии развития меланомы кожи и соответственно определения прогноза используется международная классификация TNM. Где Т характеризует первичный очаг, то есть толщину опухоли и уровень ее распространения в слоях кожи. N устанавливается по наличию или отсутствию метастазов в региональных лимфатических узлах (наиболее близко расположенных к опухоли). М устанавливается по наличию или отсутствию отдаленных метастазов.
По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5 мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.
Исходя из значений Т, N и М в развитии меланомы выделяют 4 стадии.
· 1 стадия: меланома имеет толщину до 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
· 2 стадия: меланома имеет толщину более 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
· 3 стадия выставляется, когда имеет место поражение регионарных лимфатических узлов.
· 4 стадия выставляется, когда выявляются отдаленные метастазы.
Наиболее часто меланома метастазирует в легкие и печень, также возможно поражение метастазами кожи, головного мозга, костей скелета. При наличии висцеральных (поражение внутренних органов) метастазов прогноз становится крайне неблагоприятным, ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 6 месяцев.
По гистологическому варианту и распространенности меланому можно разделить на три основные формы:
1. Поверхностно распространяющаяся меланома – встречается чаще всего (в 70-75% случаев). Развивается одинаково часто как на фоне существующихневусов, так и на неизменной коже. Представляет собой бляшку с неодинаковой окраской, неровным контуром с длительным периодом нарастания изменений. В среднем через 4-5 лет происходит быстрая трансформация – переход с вертикальной формы роста в горизонтальную, то есть в глубинные слои кожи, что плохо сказывается на прогнозе заболевания. Наиболее часто локализуется на спине у мужчин и на ногах у женщин.
2. Узловая меланома составляет 10-30% всех меланом. Является наиболее агрессивной – изменяется за более короткий промежуток времени. Чаще возникает на неизменной коже. Представляет собой темный узелок или папулу. Пациенты отмечают быстрый рост (удвоение размеров в течение нескольких месяцев), изъязвление и кровоточивость. Прогноз крайне неблагоприятный.
3. Лентиго-меланома – встречается в 10-13% случаев меланом. Возникает у пожилых людей (на 7-ом десятке жизни) на открытых участках тела в виде темно-коричневых пятен диаметром 2 – 4 мм. Для нее характерна длительная фаза горизонтального роста, что обуславливает благоприятный прогноз.
Следует также знать, что меланома помимо кожи может возникнуть в сосудистой оболочке глаза (увеальная меланома), под ногтевой пластинкой, на слизистых оболочках (конъюнктива, полость носа, влагалище, слизистая прямой кишки), на волосистой части головы. Однако эти локализации встречаются крайне редко.
Диагностика меланомы кожи
Несмотря на то, что меланома доступна для осмотра, иногда возникают трудности в правильной постановке диагноза. Иногда клинически практически невозможно отличить меланому от пигментногоневуса, поэтому большое значение имеет тщательная беседа с пациентом.
При наличии подозрения на меланому кожи необходимо морфологическое исследование – именно оно позволяет установить окончательный диагноз. Цитологическое исследование выполняется при наличии изъязвления путем выполнения мазков с поверхности опухоли.
Основным методом в случае, если диагноз вызывает сомнение, является эксцизионная биопсия (полное иссечение опухоли с отступлением от краев опухоли 2 – 5 мм с последующим срочным гистологическим заключением). При подтверждении диагноза меланомы сразу выполняется широкое иссечение. Биопсия должна выполняться под общей анестезией, так как при прокалывании зоны меланомы иглой возможно распространение клеток опухоли в окружающие ткани.
С целью оценки распространенности опухолевого процесса при установленном диагнозе меланомы кожи обязательным является выполнение УЗИ регионарных лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгена органов грудной клетки.
Симптомы меланомы кожи
К первым признакам и симптомам меланомы кожи, озлокачествления пигментных новообразований кожи относят:
1. Изменение размеров опухоли – медленный рост.
2. Изменение формы – опухоль приобретает выпуклую форму.
3. Изменение окраски – появление неодинаково окрашенных участков.
4. Изменение очертаний – появление неправильных, изрезанных краев.
5. Асимметрия – одна половина не похожа на вторую.
6. Появление корок, кровоточивость.
7. Появление зуда, изменение чувствительности в области опухоли.
Наиболее часто пациенты жалуются на появление или увеличение в размерах уже существующего пигментного образования, зуд, чувство жжения в зоне опухоли, появление кровоточивости.
К дополнительным признакам можно отнести отсутствие рисунка кожи, шелушение, выпадение ранее существовавших волос, возникновение уплотнений на поверхности пигментной опухоли, увеличение ближайших к опухоли лимфатических узлов.
В лечении меланомы кожи основная роль отводится хирургическим методам лечения. Это положение применимо как к первичному очагу, так и в отношении метастазов в регионарные лимфатические узлы. К сожалению, другие виды специального лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия) не являются адекватной альтернативой оперативному вмешательству. Однако эти методы находят свое применение при распространенном опухолевом процессе, когда появляются отдаленные метастазы.
Профилактика развития меланомы
К основным профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить риск заболеть меланомой кожи, можно отнести следующие:
· Ограничивать нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды.
· Не допускать солнечных ожогов у детей.
· Не допускать травматизации пигментных невусов.
· Удалять невусы, подверженные травматизации.
· Наблюдение за невусами.
· Использование солнцезащитных кремов.
· Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.
Одолеть «королеву опухолей». Онколог об опасности меланомы, а также о методах борьбы с ней в интервью газеты «Крестьянин»
Почему не стоит лечить солнечные ожоги сметаной? Кто сознательней относится к своему здоровью: сельские жители или горожане? Каким солнцезащитным кремом нужно пользоваться с апреля по октябрь? На вопросы «Крестьянина» отвечает врач-онколог, пластический хирург ростовского Национального медицинского исследовательского центра онкологии, кандидат медицинских наук Наталья Захарова.
- Что такое меланома, чем она опасна и какие есть методы профилактики?
- Меланома, или как принято называть её «королева опухолей», - самая агрессивная и непредсказуемая опухоль в онкологии. Она склонна к активному метастазированию и высокой летальности. Практически во всех странах сохраняется тенденция к росту заболеваемости, которая за последние 25 лет увеличилась в 5 раз.
- Среди наших читателей много тех, кто проводит время в огороде под палящим солнцем. Чего им стоит опасаться и как лучше всего защититься от меланомы и других кожных онкологических заболеваний?
- Прежде всего — старайтесь не появляться на открытом солнце, в то время, пока оно в зените. По рекомендациям онкологов этот период составляет с 11 до 16 часов дня. Носите одежду, защищающую открытые участки тела, шляпы. А также используйте специальные солнцезащитные средства за 10-15 минут до выхода из дома. Они поглощают или отражают часть солнечного ульрафиолетовогоизлучения и, таким образом, предотвращают солнечные ожоги.
Если речь идет о пляжном отдыхе, после каждого купания нужно обновлять слой солнцезащитного крема. Для нашего региона наиболее оптимальный SPF 50+ с апреля по октябрь, даже в пасмурную погоду.
- Какие существуют ещё онкологические заболевания кожи, помимо меланомы, которых стоит опасаться?
- Всех онкологических заболеваний стоит опасаться. Что касается кожи, базальноклеточный и плоскоклеточный рак менее агрессивны, но тоже приносят неприятности пациенту. Уже сам диагноз «рак» наносит человеку психологическую травму.
- Я слышал, что особенно подвержены риску меланомы люди в возрасте. Правда ли это, или молодым тоже стоит опасаться?
- Средний возраст подавляющего большинства больных меланомой кожи составляет 40-50 лет. Но в последние годы отмечена тенденция к омоложению меланомы. Еще хочу отметить очень важный момент: во время беременности женщинам необходимо осматривать кожу и наблюдать за родинками, которые, к сожалению, на фоне гормонального «взрыва» могут «озлокачествиться».
- А могут ли заболеть маленькие дети, которые проводят на солнце долгое время?
- Прежде всего, есть опасность солнечного или теплового удара, так как у детей несовершенная терморегуляционная система. Кроме того, ультрафиолетовое излучение – мощный провокатор развития онкологического процесса в более взрослом возрасте.
- То есть эта такая меланома «на будущее»?
- Не обязательно меланома. Кожа – это визуально доступный орган, который мы можем самостоятельно осмотреть и обследовать. Но при ультрафиолетовом облучении идёт поломка на всех участках организма, поэтому онкологический процесс может возникнуть, к сожалению, и во внутренних органах. Так что нельзя перегревать детей на солнце. Ребёнок, как правило, купается голый либо в плавках, поэтому всё тело нужно обрабатывать солнцезащитным кремом. После каждого выхода из воды надо наносить крем повторно. Когда солнце в зените, если нет возможности уйти с пляжа, обязательно находиться под зонтом или в тени.
- Насколько я знаю, не любая родинка несет в себе зародыш меланомы. Но как понять, что она становится реальным поводом обратиться к врачу?
- Я отвечу коротко: если вы бережно относитесь к своему здоровью, с любыми вопросами, касающимися новообразований, необходимо обращаться к онкологу. Симптомов же, указывающих на злокачественное перерождение родинки, несколько: существующие образования изменили цвет, как в светлую так и в тёмную сторону, окраска стала неравномерной, изменился контур, размер, поверхность образования начала шелушиться или изъязвляться, мокнуть, появился зуд, кровоточивость, на поверхности плоского пигментного пятна появился экзофитный, то есть растущий наружу, компонент. Естественно, все эти жалобы возникают не в один день, и, затягивать с обращением к онкологу не следует.
- Насколько важен наследственный фактор при появлении меланомы?
- К сожалению, важен. И у нас есть достаточно большое количество пациентов с семейной меланомой кожи. Близкие родственники - как родители, так и дети, при наличии кожных образований и случаев заболевания меланомой в семье, должны регулярно, хотя бы один раз в шесть месяцев, получать консультацию онколога.
- Как получается, что меланома поражает кожу, но при этом человек может умереть?
- Меланома кожи, как я уже сказала, «королева опухолей», она вынесена в отдельную группу. Она не является только раком кожи именно из-за её агрессивности. Она непредсказуема в своём течении. Если меланому повредили или неправильно удалили, её клетки попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, а меланома имеет очень мощную сосудистую сеть (это доказано не одной научно-исследовательской работой). Клетки повреждённой опухоли в короткие сроки распространяются по всему телу. Через кровь, через лимфу они распространяются и активизируются уже в органах, тканях. Проще говоря, происходит поражение опухолью новых органов, тканей и лимфатических узлов. Опухоль пытается захватить весь организм. Меланома вызывает новые опухоли на новых местах. Метастазирует она везде: в кожу, в мягкие ткани, в печень, в легкие, в позвоночник, головной мозг.
- Какие существуют методы лечения меланомы?
- Лечение меланомы - сложный процесс. В онкоцентре действует консилиум хирургов, химиотерапевтов и радиотерапевтов, который принимает решение о виде и последовательности терапии. Как правило, лечение начинается с хирургического – широкое иссечение образования с гистологическим исследованием. То есть после удаления опухоли мы отправляем кожный лоскут на исследование и морфологи ставят заключительный диагноз.
- Почему отправляют после, а не до?
- Потому что опухоль эту нельзя скоблить, нельзя травмировать поверхность, нельзя пунктировать, то есть брать клетки опухоли шприцем. Вообще-то, в онкологии принято до операции устанавливать обоснованный диагноз. У меня должен быть какой-то юридический документ, на основании которого я буду лечить дальше. С меланомой так, к сожалению, поступать нельзя. Хотя во многих учреждениях, даже онкологического профиля, её до сих пор скоблят и делают цитологию, чтобы официально установить диагноз, после чего происходит травматизация, и наступает агрессивное течение опухоли. Но есть такой неинвазивный метод диагностики, который не повреждает кожный покров – это дерматоскопия. Это современный метод, который в 95% случаев может помочь поставить диагноз «меланома» на основании внешних признаков, которые мы видим в этот аппарат. И в нашем центре все врачи владеют этим методом. В отличии от соскабливания, он если и не продлит жизнь человеку, то по крайней мере не укоротит. Ведь при осложнениях походы к врачам могут превратиться в трату ценного времени.
- Не может такого выясниться, что опухоль не стоило удалять? Например, оказалось, что она доброкачественная…
- Лучше ошибиться и спасти человеку жизнь, чем не ошибиться и ничего не предпринять. От удаления простой родинки человек не умрёт. Удаление доброкачественных образований является профилактикой злокачественного процесса.
- Я сталкивался со слухами о скоропостижной смерти после удаления родинки. А также слышал про то, как родинка отрывалась и сама…
- Бывают и такие случаи «самоампутации». Желательно в таких случаях идти к врачу, чтобы осмотреть опухолевое поле и понять, какое новообразование было повреждено. По поводу первого вопроса про «удалил – умер»: либо неправильно удалили меланому, либо человек пришёл с меланомой, когда уже она метастазировала. Сейчас такие запущенные формы бывают редко, но бывают.Тогда помочь мы уже, к сожалению, не успеваем.
- Мало кто из сельских и даже городских жителей имеет медицинское образование и осознаёт степень угрозы. Были ли случаи, когда к вам приходил те, кто пытались своими средствами лечить онкологию, и что из этого получалось?
- Вы зря так думаете о сельских жителях. За последние несколько лет, благодаря СМИ, население стало более информировано в отношении заболеваний кожи. И это отражается на нашей работе. Очень много пациентов стало обращаться в онкоцентр на ранних стадиях процесса, когда можно выбрать тактику лечения и обойтись наименьшими потерями.
Чаще запущенные процессы стали встречаться среди жителей города, и объяснение в подавляющем большинстве одно – работа, невозможность отлучиться. По поводу вопроса о самолечении – да, увы, такие пациенты были, есть и будут, с полной уверенностью, что они делают это правильно. Ни к чему хорошему это, как правило, не приводит, и в итоге они попадают к нам с осложнениями, порой неизлечимыми.
- Бывали ли особенно специфические случаи самолечения?
- Как правило, это аптечное средство на основе трав и токсичных химикатов. Они его покупают и пытаются вытравить родинки, бородавки на стопах. Кстати меланомы, которые появляются на ступнях, на пальцах ног, на кистях, наиболее агрессивны, но люди, не имеющие специализированного образования, не могут отличить бородавку от меланомы. Это даже нам порой затруднительно - например, когда меланома не имеет окраса. И они выжигают эти «родинки», а потом поступают к нам с метастазами.
- А что касается солнечных ожогов? Когда они становятся поводом не мазаться сметаной, а идти к врачу?
- Сметаной и маслом мазаться ни в коем случае нельзя, потому что так усиливается действие ожога. После ожога повышается температура в верхних слоях кожи, и добавляя туда масло, как нам в детстве всем рассказывали… Вот что будет, если мы масло нальем на раскалённую сковородку? Оно закипит. Тоже самое будет и с кожным покровом.
- Я так понимаю, что родинки могут перерождаться в результате травмы, солнечного ожога.
- Ещё стресс. И бушующий гормональный фон у беременных и подростков. Кожа, ещё раз повторю, визуально доступный орган, мы можем рассматривать его каждый день и видеть изменения на теле в новообразованиях. Гормональные, скажем так, «качели» – физическая и химическая травма. Стресс же работает всегда одинаково. Он снижает иммунитет и провоцирует развитие любого злокачественного процесса, в том числе меланомы. Берегите себя и своих близких!
Ведение пациентов с меланомой во время беременности
Dr. Marie Aleth Richard посвятила свой доклад на Конгрессе ЕАДВ в Париже проблеме лечения и диагностики меланомы во время беременности.
Dr. Richard отметила, что меланома - это гормонозависимая опухоль. Повышенные уровни эстрогенов, прогестерона и бета-эндорфина могут стимулировать меланоциты и приводить к усилению пигментации. Некоторые виды меланомы имеют прогестероновые и эстрогеновые рецепторы. Наряду с изменениями гормонального фона, беременность также приводит к состоянию иммуносупрессии, в результате чего снижается и противоопухолевый иммунитет.
Во время беременности отмечаются небольшие преходящие дермоскопические изменения в невусах. Беременность не вызывает значительных физиологических изменений в невусах, кроме областей кожи грудных желез и живота – локализованные там невусы растут по мере растяжения кожи. Также нет никаких доказательств того, что во время беременности обязательно наблюдается потемнение невуса – это еще одно распространенное заблуждение.
Значительные изменения, которые происходят в невусах беременных пациентов, не следует игнорировать, списывая на физиологические последствия беременности. Любые гистопатологические признаки, согласующиеся с меланомой, следует рассматривать как меланому. Риск биопсии и иссечения под местной анестезией во время беременности остается теоретическим. Низкие дозы лидокаина и адреналина, которые используются в дерматохирургии, считаются безопасными, и эти процедуры могут выполняться на всех этапах беременности.
Традиционно врачи придерживались мнения, что в случаях, когда у беременных женщин диагностирована меланома, прогноз неблагоприятен, и риск прогрессирования более высок. Однако наблюдения показали, что случаи меланомы, связанной с беременностью (PAM), протекают не хуже меланомы у небеременных контролей. Тем не менее, необходимо принять меры для защиты плода при лечении и томографической диагностике.
Биопсия сторожевого лимфоузла в основном безопасна для беременных и должна выполняться при толщине меланомы более 1 мм. Томографические обследования проводятся только при высоком риске метастазов (начиная с третьей стадии). Диагностические процедуры с использованием ионизирующей радиации и радионуклидов должны быть ограничены у беременных, в то же время радиографы с надлежащим экранированием, МРТ, УЗИ являются предпочтительными методами диагностики для этой группы пациентов.
Пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия, как представляется, не повышают риск развития меланомы. Нет повышенного риска развития меланомы и после стимуляции яичников для оплодотворения in vitro.
Женщинам с повышенным риском рецидива меланомы следует посоветовать ждать от двух до трех лет, прежде чем снова забеременеть. В эти сроки чаще всего происходит рецидив.
Метастазирование меланомы у беременной
D K Wielowieyska-Szybińska, M Spałkowska, A Wojas-Pelc. Melanoma in pregnancy: a case report and review of the literature.
Меланома во время беременности: клинический случай и обзор литературы
Д. К. Виловиска-Зыбинска, М. Спалковска, кафедра дерматологии медицинского колледжа Ягеллонского университета, Краков, Польша. А. Войас-Пельк, заведущая кафедрой дерматологии Ягеллонского университета, Краков, Польша.
Злокачественная меланома является одной из наиболее быстрорастущих неоплазий, развивающейся во время беременности. Традиционно установлено, что беременные женщины на момент диагностики имеют менее благоприятный прогноз развития меланомы, чем не беременные. Кроме того, считалось, что последующие беременности повышают частоту рецидивов заболевания. Имеется очень малое количество работ в этом направлении, однако некоторые авторы ретроспективных исследований показывают, что у беременных женщин риск развития меланомы выше, чем у не беременных. Другие авторы отмечают наличие рецепторов к половым гормонам в ткани меланомы, предполагая ее гормон-чувствительность. Однако существует ряд исследований, которые не подтверждают эти выводы.
В гинекологическую клинику, Медицинского колледжа Ягеллонского университета ( JUMC ) , обратилась здоровая пациентка, 32-х лет на 21-ой неделе беременности с жалобой на бородавчатое образование в межлопаточной области. Пациентка была проконсультирована на кафедре дерматологии, JUMC. Был обнаружен, постоянно раздражающийся пациенткой, меланоцитарный невус. Невус не был сфотографирован и задокументирован, т.к. никаких данных за опухолевый процесс в тот момент не было. Пациентка больше ни на что не жаловалась и не принимала никаких лекарств. Поскольку беременность была под угрозой, пациентка решила отложить хирургическое иссечение невуса на послеродовой период. Спустя 5 месяцев пациентка вернулась в клинику с заметно увеличившейся ( сейчас 3 × 2 см) полипозной, изъязвленной опухолью. Была проведена эксцизионная биопсия образования с макроскопическим запасом 10 мм. Пациентке были назначены мазь Хлорамфеникол, повязки. Гистологически очаг был описан как злокачественная меланома, нодулярный тип с изъязвлением. Новообразование было в вертикальной фазе роста, V по Clarke , IV по Breslow , с митотической активностью 14 фигур митоза/мм2. В основании поражения наблюдались особенности сосудистой инвазии. В дерме и подкожной клетчатке были обнаружены множественные микросаттелитные очаги, с самым крупным размером 2,2 мм. Очаг был удален с микроскопическими границами 1,2 мм и 4 мм с боков и 6,5 мм в глубину. УЗИ органов брюшной полости показало гипо- и гиперэхогенное поражение печени ( макс размер 47-29-36 мм) и гипоэхогенное поражение селезенки с одним увеличенным лимфатическим узлом около головки поджелудочной железы ( 16 ×7 мм). МРТ подтвердило гипо- и изоконтрастные очаги поражения в Т1 с усилением после контрастности. Самый крупный 36 × 44 мм в V сегменте. Похожие поражения были обнаружены и в селезенке ( макс. 15 мм). Пациентку проверили на мутацию гена BRAF . При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено.
Спустя 2 недели пациентка заметила узелковое образование на правой половине теменной части головы. Была сделана дерматоскопия образования ( рис. 1 А, В). Пациентка также предъявляла жалобы на неспецифические боли в нижних конечностях. Была проконсультирована неврологом, назначены добавки с Mg и K .
Полный анализ крови показал: лейкоциты 23,34 × 103 мм3 ( норма: 4,3-10), прогрессирующая микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3,3/3,16 ×106/мм3 ( норма: 4-5,2), гемоглобин 8,9/8,6 г/дл, гематокрит 27/27%, средний объем эритроцитов ( СОЭ) 81,8 ( 83× 103), значение клеток гемоглобина 27 ( норма: 27-34), тромбоцитопения 136/93 ×103/мм3 ( норма: 150-350), тромбокрит 0,5% ( норма: 0,2-0,4), лейкоцитоз 24,9 тыс/мкл ( норма: 4-10) и лимфоцитоз 6,9 тыс./мкл ( норма: 1,00-3,50). Несмотря на переливание крови и инфузии альбумина у пациентки развилось нарушение электролитного баланса с последующим развитием сердечно-легочной и почечной недостаточности ( уровень креатинина 155, 5 мкмоль/л, мочевины 31,76). Это и явилось причиной смерти пациентки. Позже результаты квалификационного исседования гена BRAF показали, что пациентка имела положительный результат мутации гена BRAF , и следовательно могла получать терапию, направленную на BRAF / MEK путь роста меланомы.
Злокачественная меланома – основная причина смерти от неоплазий женщин детородного возраста[1]. Заболеваемость во время беременности колеблется в пределах 0,14-2,8 на 1 тыс. беременностей, что составляет 8% от всех опухолей, развивающихся во время беременности. Различные исследования показывают, что меланома - первая или вторая самая распространенная опухоль, диагностируемая во время беременности[1,2]. Согласно Lambe, 5,6% неоплазий у женщин детородного возраста было диагностировано одновременно с периодом беременности и лактации. Также отмечено, что заболеваемость меланомой растет среди женщин в возрасте 15-39 лет[3].
Во время беременности наблюдается множество изменений в иммунной системе. Врожденный иммунитет подавляется, что способствует развитию аллотрансплантата. Опыты на мышах показывают, что Т-клетки становятся узнаваемыми для фетальных антигенов во время беременности. Точные механизмы данного процесса остаются неизвестными4. Общее число эффекторных клеток повреждается с увеличением числа гранулоцитов и с уменьшением числа лимфоцитов. Т-лимфоциты показывают сниженный уровень продукции интерлейкина-2 ( ИЛ2) и интерферона-γ ( ИНФ- γ ) после стимуляции. Данные процессы клинически проявляются как частые ремиссии псориаза и аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и рассеянный склероз. Принимая во внимание эти изменения, беременность явялется отягощяющим фактором развития меланомы[8].
В начале 1950х годов, Pack и Scharnagel сообщали о неудовлетворительных результатах у 32 женщин с диагностируемой меланомой во время беременности. Авторами рекомендовалось избегать беременности в течение 3-5 лет после окончания лечения[9]. Byrd и McGanity даже утверждали, что женщины с меланомой должны быть хирургически стерилизованы[10]. В 1981г. Houghton и соавт. сравнили 12 беременных женщин с установленным диагнозом меланома со 175 небеременными женщинами из группы контроля. После 5 лет наблюдения не было выявлено существенных различий в выживаемости беременных и не беременных пациенток ( 55% и 58%). Однако беременные пациентки имели изначально прогностически плохие места расположения меланомы и более тяжелую стадию опухоли[11]. Исследования, проводившиеся с конца 1980х до начала 1990х годов, сравнивавшие большое количество беременных и не беременных женщин, показывают, что у беременных меланоцитарная опухоль толще, чем в контрольной группе. Авторы объясняют этот факт несвоевременной диагностикой у беременных[12]. Несколько исследований того периода также выявили разницу в выживаемости беременных и не беременных женщин с меланомой13.
Khosrotehrani и соавт. показали, что беременность приводит к повышенному лимфоангиогенезу и последующим метастазам у мышей. Меланомы у беременных мышей имели увеличенную экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста А (VEGF A) в РНК и белковых уровнях[16]. Nguyen-Huu и соавт. также утверждают, что у беременных опухоли толще, чем в контрольной группе[17]. Stoica и соавт. выяснили, что меланоциты обладают способностью связывать эстроген и прогестерон[18]. Более поздние исследования на больших группах пациентов с меланомой ( 450 рожавших женщин в сравнении с 3000 не беременных ) показало отсутствие разницы в выживаемости между группами[19]. Miller и соавт. показали, что беременные женщины имели более серьезную стадию заболеванипя, чем небеременные женщины из группы контроля. Средняя толщина по Breslow была больше в группе беременных (4.28 mm), чем в группе контроля (1.69 mm). Это различие не является статистически значимым, скорее всего из-за небольшой группы исследования. Однако количество меланома-положительных узлов было гораздо больше. В группе беременных также наблюдался более высокий уровень смертности ( пограничное значение), чем в группе контроля20. Эти результаты совпадают с исследованиями Reintgen от 1985 года[22,23].
Некоторые исследования in vitro показали присутствие в меланоме рецепторов к эстрогену и прогестерону26. В противовес этим исследованиям Morvillo и соавт. сообщают об отсутствии рецепторов к эстрогену и прогестерону, но нашли доказательство чувствительности клеток меланомы к рецепторам андрогенов. Они показали, что тестостерон, эстроген и прогестерон значительно стимулировали пролиферацию клеток меланомы[27]. Другие исследования in vitro показали, что эстроген и дигидротестестерон изменяют структуру ядра в клетках меланомы. С другой стороны Kanda and Watanabe сообщают, что культуры клеток меланомы, содержащие рецепторы к гормонам подавляются 17 β- эстрадиолом, прогестероном и тестостероном. Культуры клеток, не содержащие рецепторов, не поддаются влиянию половых гормонов[28]. Miller и соавт. выявили ограниченное количество рецепторов в тканях меланомы ( 2 положительных из 69 образцов)[29]. Также в ткани меланомы были обнаружены рецепторы к релизинг-фактору лютеинизирующего гормона (LHRH) – снижение пролиферации и подавление метастатической активности в культуре клеток в ответ на агониста LHRH- рецепторов[30]. Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что риск развития меланомы уменьшается с увеличением четности и увеличивается у лиц, откладывающих свою первую беременность. Французское проспективное исследование утверждает, что риск развития меланомы снижается со снижением воздействия на нее гормонов яичников33. Исследование, проведенное Ellerhorst и соавт. показывают, что клетки меланомы пролиферируют в ответ на TRH и TSH, но также и лептин может быть фактором роста меланомы[34,35]. В их исследовании на клетках меланомы было представлено большое количество рецепторов к лептину, хотя клетки невуса имели гораздо меньшую экспрессию данного рецептора. Регулируя множество процессов во время беременности, лептин взаимодействует с гестационными сывороточными антигенами и стероидными рецепторами, что связано с развитием преэклампсии, гестационного диабета, задержкой внутриутробного развития, из этого можно сделать вывод о том, что беременность и меланома могут оказывать влияние друг на друга[36].
Гормон –заместительная терапия (ГЗТ) и контрацепция не являются факторами риска развития меланомы. MacKie и соавт. сообщают, что применение ГЗТ после лечения меланомы 1ст. не привело к негативным результатам лечения[14]. Кроме того, Tang и соавт. показали, что гормональная терапия в период менопаузы не влияет на заболеваемость меланомой и немеланоцитарными новообразованиями кожи в период постменопаузы[38].
Так как большинство случаев рецидива меланомы происходит спустя 2 года после хирургического иссечения опухоли, некоторые авторы предполагают откладывание беременности на 2-3 ( и даже 5 лет) года после проведенного лечения. Точное время зависит от толщины, наличия изъязвления опухоли и сторожевого узла метастазирования[39]. Методы лечения одинаковы для беременных и небеременных пациенток. Пациенты с поверхностными поражениями нуждаются в иссечении с широкими хирургическими краями с последующим тщательным клиническим мониторингом. Исследования показывают, что эксцизионная биопсия под местной анестезией представляет низкий риск как для матери, так и для плода. Кроме того биопсия сторожевого узла с красителем и лимфосцинтиграфия не противопоказаны во время беременности. Однако некоторые авторы рекомендуют избегать лимфосцинтиграфии до 30 недели беременности и отлокладывать биопсию сторожевого узла до родов[40].
Меланома – стремительно растущее новообразование, при развитии во время беременности, редко дает метастазы в плаценту и плод. Ранние работы предполагали быстрое прогрессирование меланомы во время беременности, но последние исследования не подтверждают этот тезис. В случае с нашей пациенткой мы наблюдали быстрое прогрессирование заболевания, что совпадает с началом клинического случая. Уход за беременной женщиной с меланомой эмоционально трудный и сложный процесс для каждого врача. Возможно это и является причиной частого описания подобных случаев в литературе. К сожалению, ребенок нашей пациентки появился на свет с некоторыми врожденными пороками развития. К слову, еще не было проведено ни одного исследования, рассматривающего меланому, как фактор развития аномалий. Последние исследования показывают, что прогноз течения меланомы во время беременности аналогичен таковому у небеременных женщин. Несмотря на тот факт, что пигментные поражения кожи должны быть с осторожностью исследованы, должны изучаться и другие факторы развития злокачественной меланомы[41]. Кроме того плаценты женщин с установленным или подозреваемым диссеминированным процессом должны быть тщательно изучены.
Диагностика меланомы (Александров)
Врачами дерматологами Медицинского центра “ПАРАЦЕЛЬС” разработана программа диагностики такого опасного кожного заболевания как меланома. Цель программы – обратить внимание на раннюю диагностику меланомы, при которой заболевание излечимо в 90 % случаев.
В рамках программы вы можете получить консультацию врача-дерматолога и пройти все необходимые обследования, рекомендованные Министерством Здравоохранения РФ.
Состав программы ранней диагностики меланомы.
Консультация дерматолога - врач, специализирующийся на диагностике, лечении и профилактике заболеваний кожи. В рамках программы диагностики меланомы дерматолог проводит осмотр кожных покровов пациента, оценивает общее состояние, выявляет патологические отклонения, характер и распространенность заболевания. Для подтверждения диагноза проводят необходимые биохимические и бактериологические анализы, назначают дополнительные исследования.
Дерматоскопия - это метод визуального исследования, при котором врач с помощью прибора дерматоскопа детально изучает участок кожного покрова для различения доброкачественных и злокачественных образований. Дерматоскопия позволяет увидеть и оценить изменения в структурах кожи (в эпидермисе, в области эпидермодермального соединения и в верхних слоях дермы), что невозможно сделать при обычном осмотре. Мощность лупы аппарата настолько высока, что становится возможным оценить не только поверхностные, но и более глубокие слои кожи, изучить морфологическую структуру подозрительного участка. Проводить дерматоскопию кожи должен квалифицированный специалист на современном оборудовании – именно такие услуги предлагает наш медицинский центр.
Лабораторная диагностика:
Онкомаркер S-100 (нейро-эндокринные опухоли) - используется при диагностике меланомы и некоторых других злокачественных опухолей. Белок S-100 является стандартным иммуногистохимическим маркером, который используется при патоморфологической диагностике меланомы. На данный момент белок S-100 – это наиболее изученный биомаркер меланомы.
Соскоб для цитологического исследования - визуальное микроскопическое исследование окрашенного цитологического препарата, с морфологической оценкой клеточного состава, изменений ядра и цитоплазмы присутствующих клеток. При цитологическом исследовании на основании морфологической картины возможно установление диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли и других (неопухолевых) поражений. Основным показанием к назначению цитологического исследования является диагностика наличия злокачественного новообразования.
Что такое меланома?
Меланома - это раковое заболевание кожи, при котором опухоль развивается из пигментных клеток (меланоцитов). От других видов рака кожи меланома отличается тем, что способна быстро давать метастазы (раковые клетки переносятся с током крови или лимфы, образуя новые злокачественные опухоли в других органах).
За последние 5 лет частота возникновения меланомы по всему миру существенно увеличилась, причем это увеличение больше, чем у любых других видов раков (кроме рака легких у женщин). Средний возраст диагностики меланомы 57 лет, это наиболее частая опухоль среди женщин в возрасте от 25 до 29 лет, и уносит она 7000 жизней ежегодно.
Диагностика меланомы - сохраните свою жизнь!
Очень важно обнаружить меланому как можно раньше. Регулярно осматривайте все имеющиеся родинки. Если какая-нибудь из них вдруг начинает слишком быстро расти, меняет форму или окраску, воспаляется или начинает болеть, необходимо обратится к врачу дерматологу за диагностикой. Не исключено, что это уже не родинка, а самая настоящая меланома.
Практически у каждого человека со светлой кожей есть родинки - доброкачественные образования из патологически измененных меланоцитов. Обыкновенные родинки (их ещё называют невусы) опасности не представляют. Но они могут перерождаться в меланомы. Меланомы также могут возникать и на чистой коже.
Пока не началось метастазирование, меланомы могут оставаться незамеченными. Поэтому за родинками надо следить: не подвергать их ультрафиолетовому облучению (укрывать от прямых солнечных лучей, избегать травмирования, следить за их внешним видом.
В профилактических целях необходимо периодически посещать дерматолога и проходить дерматоскопию и лабораторные исследования. Особенно это уместно сделать перед летним сезоном, - поскольку летом наша кожа получает больше солнца, это может подстегнуть перерождение подозрительных родинок.
Приобретая программу ранней диагностики меланомы в Медицинском центре “ПАРАЦЕЛЬС” вы не только экономите более 10% стоимости необходимого комплекса обследований, но и приобретаете гарантию здоровья вашей кожи.
Причины возникновения меланомы:
Генетические мутации - С развитием меланомы связаны определенные гены, поломка или мутация которых приводит к появлению злокачественной опухоли.
Ультрафиолетовое излучение - Воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения – пусковой фактор в развитии большинства меланом. УФ излучение считается важным провоцирующим фактором опухоли, действующим через различные механизмы, включающие угнетение иммунной системы, запуск деления меланоцитов, образование свободных радикалов и повреждения ДНК меланоцитов.
Солнечный ожог - Большой риск развития меланомы представляют солнечные ожоги с образованием выраженного воспаления и пузырей, особенно на участках кожи, подверженных солнечному облучению. Этот ассоциированный с солнцем риск отличается от риска плоскоклеточного или базальноклеточного рака, связанного с продолжительным воздействием солнца.
Читайте также: