Методика маневра Дикса-Холлпайка

Обновлено: 12.07.2024

Методика маневра Дикса-Холлпайка

Обычно маневр Дикса-Холлпайка проводится перед статокинетическими пробами, т.к. при наличии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) диагностировать его после статокинетических проб будет затруднительно из-за истощения вестибулярного аппарата. ДППГ заднего полукружного канала можно диагностировать посредством маневра Дикса-Холлпайка. При выполнении стандартного варианта этого приема пациент сидит с открытыми глазами, медленно поворачивая голову вправо на 45°.

Стоящий сзади врач кладет одну руку на голову пациенту, а другую на спину. Затем врач быстро укладывает пациента на спину, при этом одной рукой фиксируя голову в исходном положении. В результате пациент должен оказаться в положении лежа на спине с головой, свисающей с койки в правую сторону. Затем пациента следует спросить, появилось ли головокружение. Должен появиться выраженный ротаторный нистагм, нистагм, направленный в сторону уха, оказавшегося снизу. Затем пациент возвращается в сидячее положение.

Если удалось вызвать нистагм, то маневр следует повторить еще раз, чтобы проверить истощаемость. Затем маневр повторяют при повороте головы влево (после возвращения пациента в сидячее положение). Наиболее важными для оценки параметрами являются изменение скорости медленной фазы во времени и форма графика нистагма. Результаты исследования приведены на рисунке ниже. Классический результат, который соответствует доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению (ДППГ) заднего полукружного канала, характеризуется следующими признаками:
(1) латентный период нистагма меньше 10 секунд;
(2) интенсивность нистагма сначала нарастает, а затем снижается, длительность нистагма менее 1 минуты;
(3) выраженность нистагма и головокружения уменьшаются при повторении маневра;
(4) после того, как пациент оказался в лежачем положении, должен появиться ротаторный нистагм в сторону нижнего уха.

Классический маневр Дикса-Холлпайка позволяет и поставить диагноз, и уточнить сторону поражения. Если какой-либо из вышеперечисленных признаков отсутствует, то результат считается неточным и не позволяющим уточнить сторону поражения.

исследование позиционных проб при головокружении

Позиционные пробы.
А — классическая позиционная проба Холлпайка (Hallpike) для выявления ДППГ при поражении правого заднего полукружного канала.
Б — модифицированная («боковая») позиционная проба Холлпайка. Следует обратить внимание, что конечное положение головы, достигаемое в ходе обеих процедур, одинаково. Обе пробы необходимо проводить достаточно быстро.
В — типичный нистагм при ДППГ, связанном с поражением правого заднего полукружного канала: ротаторный нистагм, направленный в сторону нижнего уха (в данном примере вправо) с небольшим вертикальным компонентом, направленным вверх.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Маневр (упражнения) Эпли при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) вызывается быстрым изменением движений головы.Человек чувствует, что все, что его окружает движется или вращается.Наиболее частые причины - это травмы головы или инфекции уха.ДППГ может быть вызвано обломками отолитов в полукружных каналах уха, которые продолжают двигаться после того, как перестает двигаться голова.Это вызывает ощущение постоянного движения, что вызывает противоречие с другой сенсорной информацией.Манёвр Эпли - это метод лечения, который выполняется врачом (или другим работником здравоохранения, имеющим соответствующую подготовку, например,аудиологический исследователь, физиотерапевт) и включает в себя серию из четырех движений головы и тела из положения сидя в положение лежа, переворотов и возвращение обратно в положение сидя.Это [упражнение], как понимают, работает за счет выведения отолитов из полукружного канала. Это видео демонстрирует, как выполняется манёвр Эпли.

Характеристика исследований

Мы включили в обзор 11 исследований с общим числом участников 745. В пяти исследованиях (334 пациентов) сравнивали эффективность маневра Эпли против фиктивного маневра, в трех других - против других маневров репозиционирования частиц (Семонта, Брандта-Дароффа и Ганса) и в следующих трех - с контролем (без лечения, только лекарственными средствами, постуральными ограничениями). В восьми исследованиях пациентов лечили в отделениях отоларингологии (ухо, горло, нос) больниц, в двух исследованиях - семейные врачи. Все пациенты были взрослыми в возрасте от 18 до 90 лет, с соотношением мужчин и женщин: 1: 1,5.

Основные результаты

Для купирования головокружения (вертиго) маневр Эпли был значительно более эффективным, чем фиктивный маневр или контроль. Ни одно из исследований, в которых сравнивали маневр Эпли с другими методами репозиционирования частиц, не сообщали о купировании головокружения в качестве исхода.

Когда в исследованиях у пациентов рассматривали переход с положительного на отрицательный тест Дикса-Холлпайка (тест для диагностики ДППГ), результаты показывали значительные преимущества в группе лечения маневром Эпли по сравнению с фиктивным маневром или контролем. Не было различий между маневром Эпли по сравнению с маневром Семонта или Ганса. В одном исследовании однократно проведенный лечебный прием Эпли был более эффективным, чем упражнения Брандта-Дароффа, выполняемые трехкратно в день в течение недели.

О неблагоприятных эффектах часто не сообщали. Серьезных неблагоприятных эффектов лечения не было. Частота тошноты во время репозиционного маневра варьировала от 16,7% до 32%. Некоторые пациенты были не в состоянии перенести маневр из-за проблем шейного отдела позвоночника (шеи).

Этот обзор клинических испытаний обнаружил, что маневр Эпли является безопасным и эффективным в краткосрочной перспективе. Другие специфические последовательности физических движений, маневры Семонта и Ганса имеют сходные результаты.

Качество доказательств

Во включенных исследованиях общий риск смещений был низким. Все испытания были рандомизированными, в пяти исследованиях использовали запечатанный конверт или внешние методы распределения. В семи испытаниях было проведено ослепление пациентов в группах лечения, и в большинстве исследований для всех участников результаты лечения пациентов всех видов исходов были сокрыты. Доказательства актуальны по январь 2014 года.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современные подходы к диагностике и лечению

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – распространенное заболевание, одна из самых частых причин вестибулярного головокружения. Для диагностики ДППГ используют позиционные тесты, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Лечение ДППГ предполагает проведение специальных репозиционных маневров, эффективность которых достигает 95%. В отсутствие эффекта и при рецидивирующем течении заболевания назначают медикаментозную терапию, в частности витамин D, бетагистин, транстимпанальное введение кортикостероидов. В статье приводится клинический случай: пациентка обратилась с жалобами на приступы вращательного головокружения.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: головокружение, остеопения, рвота, тошнота, давление

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – распространенное заболевание, одна из самых частых причин вестибулярного головокружения. Для диагностики ДППГ используют позиционные тесты, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Лечение ДППГ предполагает проведение специальных репозиционных маневров, эффективность которых достигает 95%. В отсутствие эффекта и при рецидивирующем течении заболевания назначают медикаментозную терапию, в частности витамин D, бетагистин, транстимпанальное введение кортикостероидов. В статье приводится клинический случай: пациентка обратилась с жалобами на приступы вращательного головокружения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – самая распространенная причина головокружений. Встречаемость патологии варьируется от 10,7 до 64,0 случаев на 100 тыс. населения, риск перенести ее в течение жизни достигает 2,4% [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50–60 лет, женщины страдают ДППГ в два-три раза чаще, чем мужчины [1].

Для ДППГ характерны приступы вестибулярного головокружения при изменении положения головы [3–5]. Приступ развивается вследствие появления в полукружных каналах отолитовых частиц, свободно перемещающихся, реже – фиксированных на купуле ампулярного рецептора. В 70–80% случаев причины появления частиц остаются невыясненными.

ДППГ может быть обусловлено черепно-мозговой травмой (пост-травматическое), лабиринтитом или, например, вестибулярным нейронитом [6–8]. ДППГ ассоциируется с остеопенией, остеопорозом и сниженным уровнем витамина D в плазме крови, а также мигренью [9–11].

Доля идиопатических форм заболевания превышает долю вторичных, например посттравматического ДППГ, при этом первые преобладают у пожилых пациентов, вторые – у молодых.

Приступ головокружения сопровождается специфическим позиционным (вертикально-торсионным или горизонтальным) нистагмом, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен. Головокружение характеризуется большой интенсивностью, малой продолжительностью (не более минуты), может сопровождаться тошнотой и рвотой (особенно если приступы следуют один за другим с небольшими интервалами или вместо того, чтобы избегать лишних движений, пациент начинает активно двигаться, менять положение головы).

В некоторых случаях, чаще у пожилых больных, вместо классического позиционного головокружения отмечаются неустойчивость и нарушение равновесия [12].

При ДППГ отсутствуют тиннитус, нарушения слуха, очаговые неврологические расстройства.

Диагностика

Диагноз ДППГ подтверждается результатами позиционных тестов (пробы Дикса – Холлпайка и МакКлюра – Пагнини) [13, 14].

Проба Дикса – Холлпайка предназначена для выявления ДППГ с повреждением (каналолитиазом) заднего полукружного канала. Пациента необходимо посадить на кушетку и повернуть его голову на 45º в исследуемую сторону. Далее пациента укладывают на спину и запрокидывают его голову назад (так, чтобы она немного свешивалась над краем кушетки) (рис. 1). Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода (1–15 секунд) появляются головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону нижележащего уха.

Проба МакКлюра – Пагнини позволяет установить повреждения горизонтального полукружного канала. При проведении этой пробы пациента укладывают на спину, его голова приподнимается на 30º. Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90º и ждет не менее 30 секунд появления головокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление. Затем процедура повторяется в противоположную сторону (рис. 2).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых головокружение также носит позиционный характер, прежде всего с центральным позиционным головокружением, обусловленным неврологическими заболеваниями, поражающими ствол мозга и мозжечок.

У пациентов с центральным позиционным головокружением помимо головокружений имеются неврологические расстройства. Кроме того, центральный позиционный нистагм может быть строго вертикальным (без свойственного ДППГ торсионного компонента), монокулярным, не иметь латентного периода, не затухать с течением времени или не сопровождаться головокружением [15–17].

Репозиционные маневры. Терапия ДППГ предполагает проведение репозиционных маневров с целью вернуть отолитовые частицы из полукружного канала в преддверие лабиринта. При этом для каждого полукружного канала разработан свой лечебный маневр [6, 14, 18–20]. Эффективность репозиционных маневров при ДППГ достигает 95% [18].

При ДППГ с повреждением заднего полукружного канала наиболее широко используется маневр Эпли. Маневр проводится в несколько этапов. Сначала пациента усаживают на кушетку и поворачивают его голову на 45º в пораженную сторону. Потом его укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась с края кушетки на 30º, при этом сохранялся ее разворот на 45º. После прекращения головокружения и исчезновения позиционного нистагма пациента оставляют в этом положении еще 30 секунд. Затем голову пациента поворачивают на 90º в противоположную (здоровую) сторону. Это положение также удерживается в течение 30 секунд после нивелирования симптомов. Далее пациента укладывают набок так, чтобы голову можно было повернуть на 90º в здоровую сторону, и оставляют в этом положении на 30 секунд после прекращения головокружения и исчезновения нистагма. В конце маневра больного возвращают в положение сидя, при этом его голова должна быть наклонена вперед, а подбородок касаться груди (рис. 3).

При ДППГ с повреждением горизонтального полукружного канала наиболее широко применяется маневр Лемперта. Порядок проведения: пациента укладывают на спину, затем его голову поворачивают набок в поврежденную сторону и удерживают в этом положении 90 секунд. Затем пациента последовательно поворачивают в здоровую сторону на 360º вокруг продольной оси с шагом в 90º. Каждое положение фиксируется на 90 секунд. По окончании поворота пациента возвращают в положение сидя (рис. 4).

Медикаментозное лечение. В настоящее время изучается эффективность витамина D, бетагистина [21, 22]. Есть немногочисленные данные об эффективности транстимпанального введения кортикостероидов при рефрактерности к репозиционным маневрам [23]. Однако для подтверждения эффективности медикаментозного лечения при ДППГ требуется проведение исследований.

Клинический случай

Больная Л., 57 лет, обратилась к неврологу с жалобами на приступы вращательного головокружения, возникающие утром после сна при вставании с постели. Особенно сильное головокружение отмечается при повороте на левый бок. Головокружения сопровождаются тошнотой, реже рвотными позывами, неустойчивостью. Длительность приступа около минуты. В период между приступами тошнота и неустойчивость при ходьбе сохраняются. В покое состояние улучшается, однако даже при незначительных движениях головой головокружение и тошнота возвращаются. Головокружения не сопровождаются снижением слуха, шумом в ушах или ощущением их заложенности, головной болью и неврологическими нарушениями. Симптом появился около двух недель назад.

В анамнезе мягкая артериальная гипертензия в течение 15 лет, варикозное расширение вен нижних конечностей.

На основании жалоб, анамнеза, результатов рентгенографии шейного отдела позвоночника (выявлены признаки унковертебрального артроза дугоотростчатых суставов) и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (выявлена гипоплазия левой позвоночной артерии) поставлен диагноз «синдром позвоночной артерии».

Назначены вазоактивные средства и рекомендовано носить воротник Шанца для стабилизации шейного отдела позвоночника.

На фоне терапии пациентка отметила уменьшение головокружения (что, вероятно, связано с ограничением движений в шейном отделе позвоночника при ношении воротника), однако оно сохранялось.

При обследовании: общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление – 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту, пульс ритмичный.

Неврологический статус: очаговых неврологических симптомов не выявлено – больная четко выполняет координаторные пробы, при ходьбе и в позе Ромберга устойчива. Однако при проведении пробы Дикса – Холлпайка с поворотом головы влево после короткого (две-три секунды) латентного периода нарастает в течение нескольких секунд, а затем затухает вертикально-торсионный геотропный нистагм (продолжительность 15–20 секунд). Нистагм сопровождается выраженным головокружением, тошнотой и позывами к рвоте. При его затухании головокружение уменьшается, однако тошнота и слабость сохраняются. Повторение пробы приводит к головокружению и нистагму, однако меньшей выраженности.

Исходя из особенностей головокружения (приступы спровоцированы переменой положения головы, головокружение продолжается менее минуты и прекращается в покое), отсутствия других очаговых неврологических нарушений, положительной пробы Дикса – Холлпайка и некоторого истощения нистагма, регистрируемого при повторении пробы, поставлен диагноз «каналолитиаз левого заднего полукружного канала».

Пациентке проведен репозиционный маневр Эпли для левого заднего полукружного канала.

Результат лечения – регресс головокружений и нистагмов.

Вазоактивные средства, назначенные ранее, и ношение воротника Шанца отменены.

На повторном осмотре через неделю пациентка отметила отсутствие нистагмов и головокружений. Таковые не выявлены и при проведении пробы Дикса – Холлпайка.

ДППГ представляет собой одну из частых причин головокружений. Заболевание легко диагностируется при помощи позиционных тестов и хорошо поддается лечению репозиционными маневрами. Поэтому роль препаратов в лечении ДППГ невелика. Лекарственные средства целесообразны в случае рецидивов или неэффективности репозиционных маневров.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) представляет собой клинический синдром, характеризующийся возникновением повторяющихся приступов головокружения в ответ на изменение положения головы в пространстве (например, при поворотах в постели).

В основе заболевания лежит формирование в вестибулярном аппарате свободно перемещающихся частиц (отолитов), состоящих из кристаллов карбоната кальция, которые раздражают при своем движении волоски чувствительных клеток в каком-либо из полукружных канальцев, провоцируя возникновение выраженного головокружения.

Возникновение таких частиц связывают с повреждением лабиринта вследствие черепно-мозговых травм, инфекций или же возрастных дегенеративных процессов. Считается, что отолиты с течением времени естественным образом растворяются.

Типичная клиническая картина ДППГ включает головокружение (с иллюзорным горизонтальным и/или вертикальным движением предметов) и нистагм (непроизвольные движения глазных яблок), возникающие с некоторым латентным периодом (5-20 секунд) при движении головой в пространстве.

Чаще всего головокружение появляется утром после сна или ночью в момент переворота в постели, характеризуется нарастающей интенсивностью, длится не более 1 мин. Приступы ДППГ подчас возникают при запрокидывании головы назад («симптом верхней книжной полки») или ее наклоне вниз. Отличительной особенностью ДППГ является отсутствие нарушения слуха, а также другой выраженной неврологической симптоматики (параличи, нарушение речи и пр.). Первый, а подчас и следующие приступы ДППГ всегда сопровождаются вегетативными проявлениями – тошнота, рвота, лабильность артериального давления и пульса. Непонимание причины симптомов заболевания вызывают у больных тревогу и страх смерти. Они зажмуривают глаза и хватаются руками за кровать.

Практически во всех случаях первый приступ ДППГ заканчивается неотложным обращением в лечебное учреждение. При этом незнание врачами этой патологии, а также целый ряд других обстоятельств (самопроизвольное излечение, неправильная техника проведения диагностических тестов; отказ больного от проведения диагностических тестов в виду выраженности вегетативных проявлений; высокое артериальное давление вследствие тревожного синдрома и вегетативного дисбаланса; желание врачей “перестраховаться” и “не пропустить” тяжелую патологию) ведут к постановке неправильного диагноза:

  • острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне;
  • церебральный гипертонический криз;
  • задний шейный симпатический синдром (Барре-Льеу);
  • остеохондроз шейного отдела позвоночника с развитием вестибулопатического синдрома;
  • вегетативно-сосудистая дистония и пр.

Неуверенность врача в поставленном диагнозе или, наоборот, убеждение им пациента в перенесенном инсульте с хорошим восстановлением служат одной из причин развития у больных в последующем стойкого астено-невротического и тревожного синдромов.Более чем у половины пациентов заболевание имеет рецидивирующий характер, при этом часто наблюдается спонтанное выздоровление.

Продолжительность обострения заболевания составляет от 1 суток до 2 лет, в среднем - около 2 недель. В то же время многие пациенты с ДППГ даже после полного прекращения приступов отмечают неустойчивость при ходьбе, страх падения, тревогу.Диагностика ДППГ основывается на характерном анамнезе, клинической картине и подтверждается проведением позиционных тестов. Для верифицирования поражения заднего полукружного канала наиболее часто используется проба Дикса-Холлпайка (Dix–Hallpike).

Проба

Проба Дикса–Холлпайка для диагностики ДППГ с поражением правого заднего полукружного канала

(А.) Врач становится справа от пациента и поворачивает его голову на 45° вправо так, чтобы совместить плоскость заднего правого полукружного канала с сагиттальной плоскостью тела.
(В.) Пациента, у которого глаза остаются открытыми, укладывают на спину правым ухом вниз и слегка разгибает его голову. Отмечают время появления головокружения и нистагма, а также их характеристики.

Проба считается положительной при возникновении у пациента в одном из положений (соответственно, при запрокидывании головы вправо или влево) характерного вертикально-ротаторного нистагма и соответствующих субъективных ощущений (системное головокружение, тошнота, вегетативные реакции).

Основу лечения ДППГ составляет применение техники репозиции канала (ТРК), в процессе которой добиваются миграции отолитов из полукружных канальцев в преддверие. Для лечения ДППГ при поражении заднего полукружного канала в нашей клинике наиболее часто используются маневр Эпли.

Медикаментозное лечение ДППГ включает назначение бетагистина дигидрохлорида в дозировке 24 мг 2 раза в день 1-2 месяца. По показаниям используют противорвотные средства (метоклопрамид), транквилизаторы (ноофен). После купирования приступа пациентам с ДППГ рекомендуется в домашних условиях проводить комплекс тренировочных упражнений, чаще всего по методике Брандта-Дароффа.

Позиции

  1. Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (позиция 1).
  2. Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (позиция 2). Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет.
  3. Вернуться в исходное положение, сидя на кровати (позиция 3).
  4. Далее необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху головой на 45 (позиция 4). Задержаться в таком положении на 30 секунд.
  5. Вернуться в исходное положение, сидя на кровати (Позиция 1).
  6. Повторить описанное упражнение 5 раз.

В случае если во время упражнения головокружение не возникнет, то его целесообразно выполнить только следующим утром. Если же головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, то нужно выполнить упражнения как минимум еще два раза: днем и вечером.

По нашим данным такая терапия эффективна для профилактики обострений заболевания у 90% больных.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), вероятно, наиболее часто встречающаяся причина головокружений (Kim J. S. Zee D. S. 2014). Его развитие принято связывать с появлением свободно плавающих отолитов, состоящих преимущественно из солей кальция, в заднем полукружном канальце, что обозначается термином «каналолитиаз».

Классически, пациенты описывают кратковременное ощущение вращения, при вставании с постели или наклоне головы назад, чтобы посмотреть вверх. Головокружение достаточно кратковременное, продолжается обычно в течение нескольких секунд, редко — минут. Оно может быть и выраженным, настолько, что снижает активность пациентов. Пациенты могут жаловаться на тошноту, но рвота возникает редко. Боль в ухе, снижение слуха и шум в ушах отсутствуют.

Диагностика доброкачественного позиционного головокружения

Диагноз ДППГ устанавливается на основании характерного анамнеза и подтверждается в позиционных пробах. Страх врачей перед реакцией пациента на закономерное кратковременное ухудшение состояния при проведении позиционных проб и манёвров.

Поражение заднего полукружного канальца

Проба Дикса-Холлпайка — «Золотой стандарт» диагностики ДППГ, вызванного патологией заднего ПКК:

  1. Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
  2. Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова запрокидывается назад с углом в 30˚ по отношению к оси тела, свешивается с края кушетки.
  3. Наблюдают за движением глаз. Нистагм и головокружение возникают с задержкой на несколько секунд и продолжаются менее 1 минуты. Нистагм имеет типичную траекторию: вначале возникает тоническая фаза, во время которой глазное яблоко отводится кверху, от нижележащего уха, отмечается ротаторный компонент, затем возникают клонические движения глаз в сторону пола/нижележащего уха.
  4. После прекращения нистагма пациента возвращают в положение сидя и снова наблюдают за движением глаз, нистагм может появиться повторно, но иметь противоположное направление.

При повторных проведениях пробы с поворотом головы в ту же сторону с каждым разом интенсивность и продолжительность нистагма уменьшаются.

Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону.

Сторону поражения определяют по тому, на какой стороне возникают позиционный нистагм и головокружения.

Поражение переднего полукружного канальца

Поражение переднего ПКК также выявляется в пробе Дикса-Холлпайка, ротаторный нистагм при этом направлен от нижележащего уха. Остальные характеристики сходны.

Поражение латерального полукружного канальца

Поражение латерального ПКК выявляется в положении пациента лёжа при помощи поворота головы в плоскости канала справа налево и наоборот (roll test). Возникает горизонтальный нистагм, с клоническим компонентом, направленным вниз, преимущественно при повороте пораженным ухом вниз, если снизу расположено здоровое ухо, также возникает нистагм, клонический компонент которого направлен вниз, но менее выраженный.

У четверти пациентов каналолитиаз в латеральном ПКК сочетается с каналолиазом заднего ПКК. В противоположность нистагму, направленному вниз, клонический компонент вызванного нистагма направлен к вышележащему уху. Эта форма сочетается с нахождением отолитов в передней части латерального ПКК или фиксированным к купуле отолитом, в то время, как при свободно перемещающихся отолитах возникает нистагм, направленный в сторону нижележащего уха.

На результаты проб могут оказывать влияние стеноз позвоночного канала шейного отдела, радикулопатия шейных сегментов спинного мозга, выраженный кифоз, ограничения движения в шейном отделе позвоночника: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Педжета, позвоночно-спинномозговая травма, морбидное ожирение, синдром Дауна.

В этом случае возможно использование поворотного кресла Барани.

При отрицательных результатах проб, предварительный диагноз ДППГ выставляется на основании жалоб и подтверждается успешным выполнением вестибулярных маневров.

Естественное течение ДППГ предполагает один или несколько приступов вращательного головокружения, которые ожидаемо возникают в определённых положениях и продолжаются в течение нескольких недель или месяцев. Приступы могут рецидивировать. ДППГ связывают с появлением отолитов, свободно плавающих в полукружных канальцах; для лечения могут использоваться позиционные манёвры.

В редких случаях, пациенты, обращающиеся с позиционным головокружением, имеют сопутствующие заболевания центральной нервной системы с менее благоприятным прогнозом. Обычно, эти симптомы относительно продолжительные. Пациенты с атипичной клинической картиной доброкачественного позиционного головокружения или нистагмом, отсутствием эффекта от лечения должны направляться на МРТ головного мозга для исключения патологии задней черепной ямки.

Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Для лечения состояний, связанных с каналолитиазом заднего и латерального полукружного канальцев используется манёвр Эпли:

  1. Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
  2. Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.
  3. Через 20 секунд, голова поворачивается в здоровую сторону на 90˚.
  4. Через 20 секунд, голова поворачивается в том же направлении на 90˚ вместе с телом пациента, таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.
  5. Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.

Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Семонта:

  1. В положении сидя поворачивают голову на 45˚ в сторону «здорового» уха, например правого.
  2. Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3-х минут. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.
  3. Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3-х минут.
  4. Пациента медленно возвращают в исходное положение.

Данные кокрановского обзора, включающего 11 преимущественно небольших, рандомизированных контролируемых клинических исследований с относительно короткой продолжительностью наблюдения указывают на безопасность манёвра Эпли и его эффективность для лечения ДППГ, вызванного каналолитиазом заднего ПКК (Hilton MP, Pinder DK. 2014). Отмечен высокий риск рецидивов (36%). Эффективность манёвра Эпли сходна с эффективностью манёвра Симона и Ганса, вышеперечисленные методики эффективнее гимнастики Брандта-Дароффа.

Медикаментозное лечение

Препаратов, оказывающих прямое воздействие на канало-/купололитиаз не существует.

Медикаментозное лечение целесообразно только при частых приступах или во время проведения маневров.

Используются препараты, снижающие возбудимость вестибулярной системы, как избирательно, так и за счёт общего седативного действия. К первым относятся препараты с вестибулолитическим действием — блокаторы Н1 и Н3 гистаминовых рецепторов, циннаризин, атаракс; антигистаминные препараты первых поколений — димедрол, пипольфен (см. таблицу 3).

Показано, что эффективность манёвра Эпли одновременно с приёмом бетагистина 24мг х 2 раза в день в течение недели (Guneri EA, Kustutan O. 2012) выше, чем без сопутствующего приёма препарата.

Седативные препараты, чаще бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), используются в условиях стационара для симптоматического лечения тяжёлых повторных приступов.

Читайте также: