Межкишечные абсцессы. Туберкулезный перитонит

Обновлено: 02.05.2024

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, под-печеночном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита (рис. 26.2).

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессоввесьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, характерного для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессымогут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, небольшой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пас-тозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.

Рис. 26.3. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления.

Абсцесс полости малого таза(дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита (рис. 26.3).

Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38—39°С с суточным колебанием в 2 — 3° С. Возникает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата.

Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазив-ным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

Межкишечные абсцессыразвиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.

Туберкулезный перитонит

В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще, чем в 70— 80-е годы, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмураль-но из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфатических узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенным путем из отдаленного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологическом исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочно-кишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обнаруживаются очаги туберкулеза в разных органах.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При экссудативной форме наблюдаются нарастающий асцит, повышенная температура, боли в животе, слабость. Фиброзная и казеозно-язвенная формы проявляются теми же симптомами, но без асцита; и в том, и в другом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Скопившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат.

Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит, при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, казеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберкулезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материала. Положительный результат посева бывает менее чем в 50% случаев. При исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное число лимфоцитов и редко — туберкулезные бактерии.

Лечение. Обычно проводят консервативную терапию с учетом современных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой непроходимости кишечника или распространенного перитонита показано хирургическое вмешательство.

Генитальный перитонит

Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифический генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные перитониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэн-дометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита — попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызывая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть поверхности брюшины — возникает распространенный перитонит.

Пельвиоперитонитпротекает относительно доброкачественно. Наблюдаемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура тела под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный перитонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живота с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при остром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, резкая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увеличенные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необходимо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространенный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят массивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, способными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

Специфический пельвиоперитонитчаще обусловлен гонококками или хла-мидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции инфекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из церви-кального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимущественно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она распространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15% больных гонореей развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследовании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Лечение. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами антибиотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикацион-ную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абсцессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

Опухоли брюшины

Опухоли брюшины бывают двух видов — первичные и вторичные (при ме-тастазировании злокачественных опухолей, карциноматозе брюшины). Первичные опухоли брюшины встречаются очень редко. К доброкачественным опухолям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т. п., к злокачественным — мезотелиому. Решающую роль в диагностике имеет лапароскопия с биопсией, УЗИ, компьютерная томография.

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшины удаляют в пределах здоровых тканей. При карциноматозе брюшины проводят химиотерапию. В случае локализованных форм мезотелиомы показано радикальное хирургическое вмешательство (удаление опухоли), после которого наступает излечение. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Прогноз, как и при карциноматозе брюшины, неблагоприятный.

Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафрагмой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удобства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

90. Межкишечный абсцесс. Причина, киника, диагностика, лечение.

Межкишечный абсцесс локализуется между кишечными петлями, сальником, брыжейкой, и брюшной стенкой.

Причинами возникновения межкишечных абсцессов являются острый прободной аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Чаще всего межкишечные гнойники развиваются как остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита.

Клиническая картина. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика — напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев — асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное.

Диагностика затруднена • Подозревать развитие межкишечного абсцесса можно у больного, перенёсшего перитонит или операции на органах брюшной полости, страдающего дивертикулярной болезнью, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, при рецидивирующем интоксикационном синдроме • Наиболее информативными являются УЗИ и КТ • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании.

Особенности выполнения операций при межкишечных абсцессах:

а) Консервативное лечение: антибиотикотерапия, тепло (грелки) на область воспалительного очага, диета, борьба с гнойной интоксикацией, регуляция функции желудочно-кишечного тракта.

б) Оперативное лечение показано после четкого отграничения гнойника и спаяния его с передней брюшной стенкой. Производится вскрытие абсцесса после предварительной пункции. При подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость или при развитии непроходимости кишечника показана экстренная операция.

Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки.

Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки.

Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».

Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной.

Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД.

С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпи-дуральную анестезию. в) Послеоперационное лечение: обеспечение оттока гноя из полости абсцесса (тампоны, дренажи), внутрибрюшинное и парентеральное введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение (борьба с обезвоживанием, гнойной интоксикацией, гипопротеинемией, витаминотерапия и т. д.).

Межкишечные абсцессы. Туберкулезный перитонит

1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ Российской Федерации

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 31 пациента с абдоминальным туберкулезом, лечившихся в хирургическом отделении Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера в период с 2013 по 2018 гг. У всех пациентов туберкулез органов брюшной полости выявлен интраоперационно и подтвержден гистологически, сочетался с распространенным легочным туберкулезом, а у 26 – с ВИЧ-инфекцией. Все операции выполнены по неотложным показаниям по поводу «острого живота»: перфорации кишки – 25, спаечной кишечной непроходимости – 4 и межкишечных абсцессов – 2. Отмечено, что при возникновении осложнений абдоминального туберкулеза характерна скрытая клиническая картина, что является причиной запоздалой диагностики «острого живота». Во время операции у 6 больных (19,4%) выявлен адгезивный (слипчивый) туберкулезный перитонит, который у 4 человек (12,9%) осложнился спаечной кишечной непроходимостью и у 2 (6,5%) – межкишечными абсцессами. У остальных 25 человек (80,6%) отмечалась картина разлитого гнойного перитонита, причиной которого была перфорация туберкулезной язвы кишечника. Послеоперационный период характеризовался большим количеством тяжелых послеоперационных осложнений – 90% – и как результат высокой послеоперационной летальностью – 77,4% (умерли 24 человека из 31, в том числе 1 во время операции, 23 в послеоперационном периоде). Из 24 умерших у 23 (95,8%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией. Среди ВИЧ-инфицированных летальность составила 88,5%. У пациентов с ВИЧ-инфекцией при уровне СД4 лимфоцитов ниже 100 клеток в 100% случаях наступила смерть (23 человека). Таким образом, результаты лечения необходимо признать неудовлетворительными, что требует дальнейшего изучения проблемы с целью повышения эффективности своевременной диагностики и лечения.

1. Белобородов В.А., Фролов А.П., Цоктоев Д.Б., Олейников И.Ю. Абдоминальный туберкулез у ВИЧ- инфицированных больных в ургентной хирургии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016. Т. 144. № 5. С. 11-14.

2. Мальцев Р.В., Скопин М.С., Филиппов А.Н., Решетников М.Н. Применение отсроченного анастомоза в хирургическом лечении перфоративных туберкулезных язв кишечника у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014. № 3. С. 36-38.

3. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза. 2007. №1. С.22-26.

4. Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Зиятдинов К.М., Петухов Д.М. Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита // Практическая медицина. 2014. Т. 2. №2 (80). С.156-159.

6. Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. "Хирургические маски" абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии. 2010. № 2. С. 42-46.

Несмотря на малую распространенность, внелегочный туберкулез все еще представляет серьезную угрозу для населения страны. Из-за многообразия патогенетических механизмов развития, скрытости и полиморфизма клинической картины выявление внелегочных форм туберкулеза сопряжено со значительными диагностическими трудностями, поэтому у каждого второго больного выявляются запущенные и осложненные его формы, и как итог в 25–50% случаев заболевание приводит к инвалидизации и даже смерти пациентов. Особенно это касается абдоминального туберкулеза 2.

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный туберкулез составляет около 2–3% [4]. Изолированное поражение одного органа при абдоминальном туберкулезе встречается редко. Чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических образований: кишечник, брюшина, внутрибрюшные лимфатические узлы, печень и селезенка. У большинства больных туберкулезное поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сочетается с поражением органов дыхания, что характерно для генерализованного туберкулеза, который наиболее часто развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией [5].

Из-за полиморфизма клинических проявлений и отсутствия четких диагностических критериев в большинстве случаев абдоминальный туберкулез длительно протекает под маской других болезней (гастрита, панкреатита, энтероколита, хронического колита) и выявляется преимущественно как операционная или секционная находка, когда у больных развиваются тяжелые осложнения, представленные клиникой острого перитонита, кишечной непроходимости или кишечного кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства — лапаратомии, во время которой на основании обнаружения на брюшине, под капсулой печени и/или селезенки множественных просовидных белесоватых высыпаний, единичных или множественных перфоративных язв кишечника или реже желудка, инфильтратов стенок кишечника возникает подозрение на туберкулез. Полученный материал используется для морфологической и бактериологической верификации диагноза. Наиболее частыми осложнениями являются перфорация туберкулезных язв кишечника (54,5%) или кишечная непроходимость (45,5%) [6, 7, 8].

Цель исследования: изучить частоту, клинические проявления и исход абдоминального туберкулеза у больных Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 за период 2013–2018 гг.

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования ‒ ретроспективное когортное. В исследование включен 31 пациент, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере № 1 по поводу абдоминального туберкулеза в период с 2013 по 2018 гг. Источником информации служили истории болезни стационарного больного (форма № 003). Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин, а также в виде медиан (Ме) и средних величин.

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациенты были трудоспособного возраста – от 22 до 58 лет (средний возраст 35,4 года, Ме 33 года), мужчин – 23 (74,2%), женщин – 8 (25,8%). У 20 пациентов (64,5%) диагноз туберкулеза был выставлен впервые, 11 (35,5%) болели туберкулезом от 2 до 6 лет.

У всех больных туберкулез органов брюшной полости сочетался с распространенным легочным туберкулезом: у 25 человек (80,6%) – с диссеминированным, в том числе у 23 – с ВИЧ-инфекцией; у 3 (9,7%) – с милиарным (все с ВИЧ-инфекцией); у 2 больных (6,5%) был отмечен инфильтративный и у 1 (3,2%) – двусторонняя казеозная пневмония. У 2 пациентов, кроме абдоминальной и легочной локализации туберкулезного процесса, еще отмечалось специфическое поражение центральной нервной системы (туберкулезный менингит) и почек. Бактериовыделение выявлено у 23 человек (74,2%), из них у 13 (41,9%) имелась множественная и широкая лекарственная устойчивость.

У 26 пациентов (83,9%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией 4В стадии в фазе прогрессирования с наличием выраженного иммунодефицита (табл. 1).

Уровень СD4+ клеток у больных ВИЧ-инфекцией

Уровень СD4+ клеток/мкл

Таким образом, туберкулезный процесс у исследуемых больных носил генерализованный или полиорганный характер [4], а у пациентов с ВИЧ-инфекцией он протекал на фоне выраженного иммунодефицита.

Абдоминальный туберкулез у всех пациентов выявлен интраоперационно и подтвержден гистологически. Все операции выполнены по неотложным показаниям по поводу «острого живота», а именно: перфорации кишки – 25 операций, 4 – спаечной кишечной непроходимости и 2 – межкишечных абсцессов. При гистологическом исследовании выявлены следующие формы абдоминального туберкулеза: туберкулез кишечника – у 25 больных (инфильтративно-язвенная форма – у 23 человек, инфильтративная – у 2 больных); туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) и лимфатических узлов брюшной полости – у 6 пациентов.

Клиническая картина на момент поступления в хирургическое отделение отличалась большим полиморфизмом, но, несмотря на это, у всех пациентов имелись признаки острого заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся болевым синдромом, который также отличался большим полиморфизмом как по его интенсивности, так и по длительности. У 22 больных (71,0%) боли в животе до операции беспокоили от 44 до 75 дней, а общий размах длительности болевого синдрома у всех больных составил от 5 дней до 6 месяцев. Явления интоксикации наблюдались у всех больных, их длительность и интенсивность зависела от распространенности туберкулезного процесса как внутри брюшной полости, так и вне ее.

Всем пациентам проводились стандартные инструментальные и лабораторные исследования. При интерпретации показателей клинического анализа крови выявлены следующие изменения: анемия легкой степени (показатель гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л) у 15 пациентов (48,4%), средней степени тяжести (показатель гемоглобина ниже 90 г/л, но выше 70 г/л) у 12 (38,7%), нормальные значения гемоглобина у 4 (12,9%). Лейкоцитоз 12,0×109/л и более наблюдался только у 9 больных (29,0%). У 24 пациентов показатель СОЭ колебался от 30 до 74 мм/час.

Рентгенологическое и УЗИ-исследование органов брюшной полости выполнено всем больным (31 человеку). По данным рентгенологического и УЗИ-исследования признаки перфорации полого органа (наличие свободного газа в брюшной полости) определялись только у 13 из 25 больных с перфорацией кишки (52%). У всех пациентов с кишечной непроходимостью при обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлены данные за кишечную непроходимость: у 3 определялись «чаши Клойбера» и раздутые петли тонкого кишечника, а 1 больного отмечалась задержка пассажа сульфата бария по кишечнику. Жидкость в брюшной полости определялась у 18 больных (58,1%), увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства – у 11 (35,5%), межкишечные абсцессы – у 11 больных. Таким образом, для данных пациентов характерна стертая клиническая картина «острого живота», что затрудняет его диагностику и ухудшает исход заболевания.

Всем больным по неотложным показаниям выполнены операции: ушивание перфорации кишки – 7 пациентам; резекция тонкой кишки с наложением анастомоза – 2; резекция тонкой кишки с наложением илеостомы – 10; правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза – 1; правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеостомы – 4; рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости – 4; лапаротомия, биопсия сальника – 1; лапаротомия, дренирование абсцесса брюшной полости – 2 (табл. 2). С целью лечения перитонита 24 пациентам (77,4%) накладывалась лапаростома. Программированные релапаротомии с санацией брюшной полости проводились 64 раза (от 1 до 4 операций у одного больного), во время которых осуществлялась также и ликвидация возникших послеоперационных осложнений.

Межкишечные абсцессы. Туберкулезный перитонит

Начало возникновения межкишечных абсцессов трудно установить ввиду наличия первичного заболевания. В фазе выздоровления больных от разлитого перитонита вновь появляются боли в животе соответствен по локализации гнойников, которые вначале не определяются, а затем пальпируются в виде мягких, эластических опухолевидных образований, иногда с флюктуацией в центре. Повышается температура, нарастает лейкоцитоз, иногда появляется рвота. Состояние может осложниться приступами ремитирующей кишечной непроходимости. Живот обычно остается мягким, только вблизи абсцесса определяется некоторая резистентность. Симптом Блюмберга — Щеткина, как правило, отсутствует. Абсцесс может прорваться в просвет кишки, в результате чего наступает самоизлечение. При прорыве его в брюшную полость могут развиться новые осумкованные гнойники или может возникнуть разлитой перитонит. Диагностика иногда трудна, особенно если не установлена связь с первичным заболеванием. При рентгенологическом исследовании могут определяться участки затемнения в проекции абсцессов.

Лечение межкишечных абсцессов вначале консервативное. После того как гнойник станет четко определяться и приблизится к передней брюшной стенке, показано оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс образуется вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата и может иметь различную локализацию. Принципы лечения аналогичны изложенным выше.

Перитониты гинекологического происхождения

В практике чаще всего приходится иметь дело с перитонитами, возникающими после родов и абортов. Послеродовой перитонит протекает медленно на фоне вялой послеродовой инфекции как септицемия средней тяжести. Температура тела повышается до 39°С, появляются озноб, тошнота, редко рвота. Пульс учащается до 120—140 в минуту. Язык становится сухим. Характерно, что напряжение брюшной стенки может полностью отсутствовать, живот остается мягким. Отмечаются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации. Симптом Блюмберга— Щеткина выражен слабо. Задержка стула и газов бывает редко. В большинстве случаев появляется упорный (частый) зловонный септический понос.

При вагинальном исследовании обнаруживается болезненность матки н придатков. При скоплении гноя в дугласовом пространстве определяется инфильтрат. Клиническая картина послеабортного перитонита обычно мало отличается от таковой острого гнойного перитонита.
Лечение оперативное. Чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление.

Туберкулезный перитонит

Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатических узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфатических узлов брюшной полости. Течение чаше хроническое, но может быть острым или подострим. Различают экссудативную, слипчивую, язвепно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы перитонита.

Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптомами: увеличением живота за счет накопления в брюшной полости экссудата, похуданием, повышением температуры и выраженной чувствительностью к туберкулину. Развитие болезни происходит постепенно. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явлениями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве случаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.

Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выраженная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативной форме перитонита они более постоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда картина частичной кишечной непроходимости.

В тех случаях, когда напряжение мышц живота выряжено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период болевого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередование тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).
Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПЛСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и прободного перитонита). В настоящее время в связи с применением противотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при прободном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.

Воспалительные инфильтраты, абсцессы и флегмоны в забрюшинной пространстве, как правило, связаны с заболеваниями или повреждениями забрюшинных органов: почки (паранефрит), женских половых органов (параметрит), кишечника (иараколнт), ретроцекального червеобразного отростка (парааппендицит). Клиническая картина типична для острых воспалительных процессов.
Лечение состоит во вскрытии и дренировании гнойника.

Перитонит

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Перитонит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Перитонит – это воспаление листков брюшины - ткани, которая выстилает внутреннюю поверхность живота (париетальный листок брюшины) и покрывает большую часть органов брюшной полости (висцеральный листок брюшины). Между двумя листками брюшины находится брюшинная полость, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей брюшину и обеспечивающей свободное движение органов. Брюшина выполняет ряд важных физиологических функций:

всасывающая или резорбтивная – брюшина может всасывать в сутки до 70 литров содержимого брюшной полости (секретируемую жидкость, экссудат, продукты распада белков, форменных элементов крови, клетки некротических тканей, бактерии, токсины);
выделительная, или экссудативная, заключающаяся в способности брюшины выделять жидкость и фибрин;
защитная, или барьерная – брюшина осуществляет как механическую защиту органов брюшной полости, так и обладает гуморальными и клеточными механизмами защиты;
пластическая – в ответ на раздражение брюшина способна выделять фибрин и образовывать спайки, тем самым ограничивая распространение воспалительного процесса.

Несмотря на развитие медицины, смертность от перитонита в мире колеблется от 4,5 до 58% и выше. Если развивается сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность, то смертность увеличивается до 70%.

Причины появления перитонита

Основная причина развития перитонита - попадание в брюшную полость инфекции. Бактериальный перитонит чаще всего вызывает неспецифическая микрофлора желудочно-кишечного тракта, в 60-80% случаев это смешанная инфекция – кишечная палочка и стафилококк. Благодаря бактерицидным и иммунным свойствам брюшины для каждого микроорганизма существуют свои условия для возникновения перитонита.

Среди хирургических патологий к развитию перитонита может привести перфорация полого органа: у пациентов с травмой органов брюшной полости, перфоративной (прободной) язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, при перфорации аппендикса или кишечника, в случае несостоятельности желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Патологическое содержимое поступает в брюшную полость, бактерии в больших количествах производят токсины, которые затем поступают в кровеносную и лимфатическую систему. Вследствие попадания токсических продуктов в кровоток развивается интоксикация организма (эндотоксикоз). Резко угнетается перестальтика кишечника и развивается паралитическая кишечная непроходимость.

Токсины провоцируют выброс провоспалительных цитокинов, которые приводят к нарушениям работы жизненно важных органов и систем.

Классификация заболевания

На настоящий момент в России принята и утверждена классификация перитонита, согласно которой выделяют:

Врачи и анатомы разделяют брюшную полость на 3 этажа и 9 областей – надчревную, правое и левое подреберья, пупочную, правую и левую боковые области, лобковую, правую и левую паховые области.

В зависимости от того, сколько областей захватывает перитонит, выделяют:

местный перитонит (захватывает 1-2 анатомические области), который бывает отграниченным (абсцесс) и неотграниченным;
распространенный перитонит, который делится на диффузный (3-5 анатомических областей) и разлитой (более 5 анатомических областей или 2 этажа брюшной полости).

Наконец, перитонит подразделяют по тяжести состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции (отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), и по наличию послеоперационных осложнений.

Симптомы перитонита

Симптомы перитонита обычно развиваются на фоне симптомов основного заболевания, ставшего причиной воспаления брюшины, например, аппендицита или язвенной болезни с перфорацией.

Болезнь проходит три стадии – реактивную, токсическую и терминальную. В реактивной стадии боль локализуется в месте источника перитонита, постепенно распространяясь по всему животу, может отдавать в плечи и надключичные области (при перфорации полого органа). Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены. Пациент может отмечать сухость во рту, тошноту и рвоту, отказывается от еды.

При распространенных формах перитонита пациент принимает вынужденное положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

Если пациент сидел, то при попытке лечь происходит усиление боли, заставляющее его вернуться в исходное положение.
Во время токсической фазы боль уменьшается, приобретает разлитой характер, напряжение и болезненность мышц живота снижаются. Падает артериальное давление, повышается пульс и температура тела, возникает одышка. Начинается вздутие живота, задержка стула и газов.

При терминальной стадии преобладают явления паралитической кишечной непроходимости. Снова усиливаются боли в животе, появляется многократная рвота без облегчения, икота, резкое вздутие живота, черты лица заостряются, падают показатели гемодинамики, моча отходит с трудом, возникает желтуха и другие признаки полиорганной недостаточности.

Диагностика перитонита

Очень важно диагностировать перитонит как можно раньше. Перитонит – это, прежде всего клинический диагноз, но он всегда требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Лабораторная диагностика включает:

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Comp.

Читайте также: