Митральная регургитация

Обновлено: 23.07.2024

Митральная недостаточность – порок сердца, при котором кровь при сокращении из-за неполного смыкания движется в обратном направлении – из левого желудочка в левое предсердие. Это один из наиболее часто встречающихся вариантов нарушения сердечного клапанного аппарата. Обнаруживается заболевание у половины больных с пороком сердца. Обычно оно сопровождается митральным стенозом, а также недостаточностью клапанов аорты, и крайне редко выступает как самостоятельная патология (в 2% случаев).

Митральная недостаточность у детей встречается довольно часто. С возрастом некоторые пациенты, у которых выявили незначительную или умеренную степень заболевания, "перерастают" его – у них уменьшается обратный ток крови вплоть до нормализации.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Митральная недостаточность Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Митральная недостаточность:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Формы

Заболевание классифицируют в зависимости от нескольких факторов – временного, скоростного и степенного:

  • по времени – врожденная (миксоматозная денегенарция, аномалии строения митрального клапана, особенность строения хорд) и приобретенная (органическая – связанная с изменениями створок клапана и неорганическая – не связанная с изменениями строения клапана);
  • по скорости развития – острая и хроническая;
  • по причине – органическая и функциональная, или относительная митральная недостаточность;
  • по степени выраженности – митральная недостаточность 1 степени, 2 степени, 3 степени, 4 степени.

Причины

Врожденная недостаточность митрального клапана – явление довольно частое. Она развивается у плода вследствие воздействия на организм будущей матери неблагоприятных факторов. Это могут быть инфекция, рентгеновское или радиационное облучение, и т.д.

Достаточно много причин развития приобретенной формы патологии. Это, прежде всего, ревматизм (тогда поражаются и другие клапаны), инфекционный эндокардит, закрытая травма сердца, хирургическое лечение митрального стеноза.

Приобретенная функциональная или относительная форма заболевания – такими факторами риска являются острый инфаркт миокарда, при котором происходит поражение сосочковых мышц, разрыв хорд. К недостаточности приводит и расширение фиброзного кольца, расположенного внутри станок сердца. Оно, в свою очередь, происходит из-за миокардита, дилатационной кардиомиопатии, увеличения левого желудочка вследствие артериальной гипертензии, а также формирования аневризмы и нарушения кровотока, обусловленного стенозом или опухолью.

Симптомы

Ярким симптомом митральной недостаточности является кашель. Он может сопровождаться выделением мокроты с содержанием в ней прожилок крови. Кашель появляется по мере нарастания застоя крови в кровеносных сосудах легких. По той же причине появляется одышка.

О недостаточности свидетельствует учащенное сердцебиение, его замирание или неритмичность. Ощущаются перевороты в левой половине грудины. Больной слабеет, работоспособность снижается, что объясняется нарушенным распределением крови в организме.

Кожные покровы такого больного характеризуются синюшностью (цианоз), на щеках часто проявляется "митральный румянец", который появляется из-за нарушенного обогащения крови кислородом. Слева от грудины из-за больших размеров левого желудочка появляется "сердечный горб".

Женщины, имеющие такой порок, переносят беременность тяжелее: левое предсердие и левый желудочек плохо справляются с большим объемом циркулирующей крови. Вследствие этого появляется застой крови в сосудах легких, одышка, кашель, нарушается ритм, что еще больше усугубляет состояние пациентки.

Диагностика

Для постановки диагноза кардиолог изучает жалобы пациента – как давно тот заметил одышку, сердцебиение, кашель, выясняет, чем болел пациент и его близкие родственники. Проводится осмотр пациента – изучается цвет кожных покровов.

Проводится анализ мочи и крови, позволяющие выявить воспалительные процессы и сопутствующие заболевания. Та же цель и у биохимического, иммунологического анализа крови.

Также пациенту назначают ряд аппаратных исследований – электрокардиография, коронарокардиография.

Лечение

Лечение митральной недостаточности начинается с лечения основного заболевания.

В случае выявления недостаточности незначительной или умеренной степени специальная терапия не нужна.

Если диагностированы тяжелые степени митральной недостаточности, проводится хирургическое лечение, при котором применяется пластика, а в особо сложных случаях – протезирование митрального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана лечат хирургическим путем и исключительно с использованием электрического насоса вместо сердца для перекачки крови.

Пластические операции показаны при недостаточности 2–3 степени с условием, что выраженных изменений створок митрального клапана нет. Различают три вида пластических операций:

  • кольцевая аннулопластика – проводится вшивание опорного кольца возле основания створок митрального клапана;
  • укорочение хорд – сухожильных нитей, которые крепят папиллярные мышцы к мышцам сердца;
  • частичное удаление задней створки клапана.

Если обнаружены грубые изменения створок митрального клапана, подклапанных структур или в случае неэффективной пластики, прибегают к протезированию. Для этого используются две разновидности протезов – биологические и механические.

Биопротезы изготовляют из аорты, отобранной у животных. Такой метод протезирования чаще всего применяют для лечения недостаточности митрального клапана у женщин перед планируемой беременностью или у детей. Во всех остальных случаях используют механические клапаны, которые производят из специальных металлических сплавов.

После имплантации механического протеза пациентам назначается постоянная медикаментозная терапия непрямыми антикоагулянтами, которые препятствуют свертываемости крови через блокирование синтеза печенью таких веществ. Если вживлен биологический протез, терапия носит временный характер – от 1 до 3 месяцев. Если проведена пластика клапана, необходимости в приеме таких препаратов нет.

Вследствие хирургического вмешательства может развиться ряд осложнений.

Возможна тромбоэмболия, когда сгусток крови закрывает просвет сосуда. Тромб образуется в области операции – на швах, на створках клапана. Наибольшую опасность представляют ишемический инсульт и мезентериальный тромбоз.

В некоторых случаях развивается инфекционный эндокардит, атриовентрикулярная блокада, паравальвулярные фистулы, происходит тромбоз протеза. Иногда происходит разрушение биологического протеза. Тогда проводится повторная операция. Еще одно распространенное осложнение – кальциноз биопротеза, вследствие которого клапан уплотняется, а его подвижность снижается.

Есть ряд состояний, при которых хирургическое вмешательство не даст результата либо противопоказано. К ним относят необратимые сопутствующие заболевания, из-за которых в ближайшее время человек умрет, и тяжелая сердечная недостаточность, которая не поддается медикаментозному лечению.

У беременных митральная недостаточность 2 степени, как и 1 степени, почти никак себя не проявляет: жалобы, как правило, отсутствуют, осложнений не бывает и она не представляет угрозы для жизни.

Если у беременной выявили 3 или 4 степень заболевания на ранних сроках, показано искусственное прерывание беременности и последующая контрацепция. Повторная беременность возможна лишь после успешного хирургического лечения.

Медикаментозное лечение предполагает назначение диуретиков для вывода лишней жидкости из организма, ингибиторов для профилактики сердечной недостаточности, нитратов (сосудорасширяющее), препаратов калия для улучшения состояния сердечной мышцы, при мерцательной аритмии – сердечных гликозидов, повышающих силу сердечных сокращений.

Осложнения

Такой порок сердца чреват многими нарушениями в работе организма.

Сбивается сердечный ритм, что приводит к развитию мерцательной аритмии вследствие нарушения движения электрических импульсов в сердце.

Возможно развитие атриовентрикуляторной блокады, при которой затрудняется продвижение электрического импульса от предсердий к желудочкам. Развивается вторичный инфекционный эндокардит, при котором воспаляется внутренняя оболочка сердца и происходит повреждение его клапанов.

Возникает сердечная недостаточность, при которой снижается сила сердечных сокращений, что приводит к недостаточному кровоснабжению органов, возникает повышенное давление в сосудах легких.

Прогноз при данном диагнозе зависит от степени тяжести основного заболевания, который стал причиной порока сердца, степени выраженности недостаточности, состояния мышцы сердца (миокарда).

При умеренной недостаточности пациент в течение нескольких лет способен сохранять хорошее самочувствие и трудоспособность.

Митральная недостаточность 3 степени и 4 степени приводит к быстрому развитию сердечной недостаточности. Больше 5 лет проживают 90%, более 10 лет – 80% пациентов.

У беременных следствием недостаточности может стать гестоз, угроза выкидыша, нарушение развития плода. Исход зависит от причины заболевания, наличия других пороков сердца, степени нарушения тока крови внутри сердца.

Профилактика

Первичная профилактика, направленная на предупреждение развития порока, состоит в лечении очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит др.) и недопущении болезней, приводящих к дефекту клапана – ревматизма, инфекционного миокардита и др. Если уже есть, то необходимо как можно раньше начать их лечение. Универсальное средство – закаливание с самого детства.

Митральная регургитация (митральная недостаточность). Информация для пациентов.


Митральный клапан располагается между левым предсердием и левым желудочком. При сокращении левого предсердия кровь из него поступает в левый желудочек. Затем сокращается левый желудочек, и кровь поступает в аорту. Ток крови из левого желудочка в левое предсердие блокируется митральным клапаном.


Мерцательная аритмия. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Мерцательная аритмия. Клиника, диагностика, лечение, класс.

анатомия сердца

На картинке представлена нормальная анатомия сердца

Митральная регургитация (недостаточность митрального клапана)

В некоторых случаях, митральный клапан смыкается недостаточно или его створки прогибаются в полость левого предсердия, что приводит к поступлению крови из полости левого желудочка в левое предсердие.

Причины митральной регургитации

В норме, незначительная митральная регургитация встречается и у здоровых. По некоторым данным она встречается у 70% людей. Выраженная (от умеренной до тяжелой) недостаточность митрального клапана наблюдается в следующих случаях:

  • Пролапс митрального клапана
  • Перенесенный инфекционный эндокардит
  • Приобретенный порок сердца (например, вследствие ревматизма)
  • Перенесенный инфаркт миокарда
  • Травма грудной клетки
  • т.н. относительная митральная недостаточность, возникшая вследствие расширения левых отделов сердца.


Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Симптомы, лечение, профилактика.

Симптомы ХСН. Заболевания, приводящие к развитию хроническ.

Выраженность митральной недостаточности (классификация митральной регургитации по степеням)

  • I степень – незначительная митральная регургитация
  • II степень – умеренная митральная регургитация
  • III степень – выраженная митральная регургитация
  • IV степень – тяжелая митральная регургитация

Осложнения митральной недостаточности

  • Гипертрофия (увеличение мышечной массы) и дилатация (расширение) полостей сердца
  • Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия)
  • Легочная гипертензия

Симптомы митральной недостаточности

Непосредственно, митральная недостаточность не имеет симптомов, кроме шума в сердце, который может выслушать врач. Зависимости интенсивности шума от выраженности недостаточности нет. Появление симптоматики связано с осложнениями митральной ругргитации: сердечной недостаточностью и мерцательная аритмия.

Диагностика митральной регургитации


Ультразвуковое исследование сердца подтверждает или опровергает диагноз, а так же позволяет определить степень митральной недостаточности. Остальные исследования направлены на оценку состояния организма, выявление дополнительных факторов риска и возможных осложнений заболевания. Вероятнее всего врач предложит Вам провести следующие исследования:


УЗИ сердца. Информация для пациентов.

Эхокардиография (УЗИ сердца). Суть метода. Другие варианты.

  • ЭКГ
  • Рентгенографию органов грудной клетки
  • Нагрузочную пробу (например, велоэргометрия)
  • Биохимическое исследование крови

Лечение митральной недостаточности

Обычно незначительная и умеренная митральная недостаточность не нуждаются в каком-либо лечении. При выраженной и тяжелой митральной недостаточности проводят оперативное лечение: протезирование или пластика митрального клапана. Медикаментозное лечение показано при осложнениях митральной недостаточности.

Митральная недостаточность и физические нагрузки

Незначительная и умеренная митральная недостаточность не накладывает каких-либо ограничений на выполнение физических нагрузок. Для оценки допустимых нагрузок при выраженной и тяжелой митральной недостаточности требуется провести дополнительные исследования, по результатам которых врач сообщит вам о разумном подходе к нагрузкам

Митральная недостаточность и беременность


И в данном случае незначительная и умеренная недостаточность не является ограничением к беременности и родам. При более высоких градациях недостаточности – дополнительное обследование и оценка риска, и только затем принятие решения.


Профилактика инфекционного эндокардита. Информация для пациентов.

Инфекционный эндокардит. Риск бактериального эндокардита п.

Митральная недостаточность и инфекционный эндокардит


Нет какой-либо необходимости в профилактическом приеме антибиотиков, за исключением случаев оперативной коррекции митральной регургитации и показаний к профилактике вследствие причин вызвавших митральную регургитацию (например, выраженная митральная недостаточность вследствие миксоматозной дегенерацией митрального клапана)

Недостаточность митрального клапана

Сущность этого порока состоит в нарушении замыкательной функции клапана вследствие фиброзной деформации створок, подклапанных структур, дилятации фиброзного кольца или нарушении целостности элементов митрального клапана, что обусловливает возврат части крови из лево­го желудочка в предсердие. Эти нарушения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются уменьшением минутного объема кровообращения, развитием синдрома легочной гипертензии.

Причины возникновения митральной недостаточности представлены в таблице 1.

Повреждение митрального кольца

  • Инфекионный эндокардит (образование абсцесса)
  • Травма (при хирургическом вмешательстве на клапане)
  • Парапротезная фистула вследствие прорезывания швов или инфекционного эндокардита

Повреждение створок митрального клапана

  • Инфекционный эндокардит (перфорация или разрушение створки (рис. 7).)
  • Травма
  • Опухоли (миксома предсердия)
  • Миксоматозная дегенерация створок
  • Системная красная волчанка (Либмана-Сакса повреждение)

Разрыв сухожильных хорд

  • Идиопатический, т.е. спонтанный
  • Миксоматозная дегенерация (пролапс митрального клапана, синдром Марфна, Элерса-Данлоса)
  • Инфекционный эндокардит
  • Ревматизм
  • Травма

Повреждение или дисфункия папиллярных мышц

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Острая левожелудочковая недостаточность
  • Амилоидоз, саркоидоз
  • Травма

Дисфункция протеза митрального клапана (у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство)

  • Перфорация створки биопротеза вследствие перенесенного инфекционного эндокардита
  • Дегенеративные изменения створок биопротеза
  • Механическое повреждение (разрыв створки биопротеза)
  • Заклинивание запирательного элемента (диска или шарика) механического протеза

Изменения воспалительного характера

  • Ревматизм
  • Системная красная волчанка
  • Склеродермия
  • Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана (“клик-синдром”, индром Барлоу, пролабирующая створка, пролапс митрального клапана
  • Синдром Марфана
  • Синдром Элерса-Данлоса
  • Псевдоксантома
  • Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана
  • Инфекционный эндокардит, развившийся на нормальном, измененном или протезном клапанах
  • Разрыв сухожильных хорд (спотнатнный или вторичный вследствие инфаркта миокарда, травмы, пролапса митрального клапана, эндокардита)
  • Разрыв или дисфункция паппиллярных мышц (вследствие ишемии или инфаркта миокарда)
  • Дилатация фиброзного кольца митрального клапана и полости левого желудочка (кардиомиопатия, аневризматическая дилатация левого желудочка)
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Парапротезная фистула вследствие прорезывания швов
  • Расщепление или фенестрация створки митрального клапана
  • Формирование “парашютообразного” митрального клапана вследствие:
  • Нарушения слияния эндокардиальных подушек (зачатков митрального клапана)
  • Фиброэластоза эндокарда
  • Транспозиции магистральных сосудов
  • Аномального формирования левой корорнарной артерии

Митральный клапан

Рис. 7
Препарат митрального клапана, иссеченный во время операции. Створки разрушены с формированием митральной недостаточности, видны массивные вегетации.

Класификация. С целью градации недостаточности митрального клапана применяется классификация, основанная на величине трансклапанной регургитации. Выделяют 3 степени митральной недостаточности (рис. 8):

  • I степень – регургитация не выраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяется только у клапана;
  • II степень – обратный ток крови определяется в середине левого предсердия, отмечается умеренное расширение предсердия;
  • III степень – струя регургитации достигает задней стенки левого предсердия, предсердие значительно дилатировано.

Клиническая картина и диагностика. В отличие от митрального стеноза при митральной недостаточности одышка менее выражена и появляется в более поздние сроки формирования порока. Кровохарканье возникает редко, и недостаточность кровообращения развивается значительно позже. На ЭКГ обычно отсутствуют при­знаки изолированной гипертрофии правого желудочка. Аускультативно и фонографически определяется систолический шум с эпицентром звучания над верхушкой сердца, распространяющийся в левую подмышечную область.

Клиническая симптоматика во многом связана со степенью нарушения кровообращения, зависимой, главным образом, от объема регургитации крови из левого желудочка в предсердие, выраженности легочной гипертензии и состояния сократительной функции миокарда. С появлением выраженной недостаточности кровообращения медикаментозная терапия становится неэффективной вследствие необратимых изменений во внутренних органах и, прежде всего, в сердце, возникающих в результате его хронической перегрузки и ревматического кардита.

Рентгенологически характерен застой в легких по венозному типу. При недостаточности митрального клапана левое предсердие увеличено по большому радиусу (более 7 см) и преобладает увеличение левого желудочка над правым. Характерным является систолическое увеличение (пульсация) тени левого предсердия, определяемое при рентгеноскопии.

В диагностике недостаточности митрального клапана существенную роль играет эхокардиография. Применение трансторакального и чреспищеводного сканирований позволяет определить характер патологических изменений на клапане (инфекционный эндокардит, миксоматозная дегенерация и т.д.), оценить выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики (определить степень регургитации, ее характер). Данные эхокардиографической картины вместе с клиническими проявления и позволяют сформулировать показания к хирургическому лечению.

Оперативное лечение. Показанием к хирургическому лечению при митральной недостаточности является возникновение регургитации II-III степени.

Задача хирургической коррекции состоит в устранении порока в условиях искусственного кровообращения путем восстановления запирательной функции митрального клапана. Чаще всего это достигается протезированием клапана механическим или биологическим протезом. При ограниченных изменениях клапана могут быть выполнены клапаносохраняющие операции (рис. 9): шовная вальвулопластика, анулопластика, сужение фиброзного кольца специальным жестким синтетическим кольцом, восстановление подклапанных структур, а также изолированное протезирование створок клапана ауто- или ксеноперикардом. Следует отметить, что результаты хирургического лечения недостаточности митрального клапана в значительной степени зависят от своевременности определения показаний к оперативному лечению.

Рис. 9. Варианты клапансохраняющих операций на митральном клапане.

© 2022 ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Использование материалов сайта полностью или частично без письменного разрешения строго запрещено.

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность - несостоятельность клапана, при которой возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания створок клапана.

Этиология митральной недостаточности:

  • Врожденная патология: расщепление клапана, пролапс и другое.
  • Ишемическая дисфункция митрального клапана при ИБС.
  • Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы Марфана и Элерса - Данло, кальциноз митрального кольца.
  • Воспалительные поражения: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, аортоартериит.
  • Инфекция: инфекционный эндокардит.
  • Травма.

Митральная недостаточность 2.jpg

По течению митральная недостаточность подразделяется на хроническую и острую и соответственно требует разного подхода при определении показаний срочности оперативного вмешательства. Коррекцию хронической митральной недостаточности необходимо провести прежде, чем разовьется декомпенсация левого желудочка, с учетом ЭХОКГ критериев для оценки тяжести митральной регургитации.

Развитие острой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Проявления клинических симптомов митральной недостаточности обусловлено тяжестью недостаточности митрального клапана и функционального состояния левого желудочка.

Симптомы

Наиболее типичная жалоба – это одышка, которая возникает при умеренной и тяжелой хронической митральной недостаточности и клиника острой левожелудочковой недостаточности при острой митральной недостаточности. Наличие фибрилляции предсердий до операции является независимым предиктором снижения отдаленной выживаемости после операции на митральном клапане по поводу хронической митральной недостаточности.

Митральная недостаточность.jpg

Диагностика митральной недостаточности

Эхокардиография (ЭХОКГ) занимает ведущее место в диагностике недостаточности митрального клапана и определения показаний по тактике ведения больного. При недостаточной информативности трансторакальной ЭХОКГ и уточнения возможности реконструктивной операции на митральном клапане должна быть выполнена чрезпищеводная ЭХОКГ.

ЭХОКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть –компенсаторные возможности левого желудочка, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), выявить другие пороки сердца.

ЭХОКГ исследование позволяет оценить степень недостаточности митрального клапана по отношению площади потока регургитации к площади левого предсердия:

  • Незначительная недостаточность митрального клапана менее 20%
  • Умеренная недостаточность 20-40%
  • Тяжелая недостаточность 40%

Если ИБС не является причиной митральной недостаточности и нет данных за сопутствующую ИБС показания к операции могут быть определены без катетеризации сердца.

Применение инвазивных методов обследования показано пациентам с ишемической дисфункцией митрального клапана:

Коронароангиография позволяет уточнить наличие стенозирующего поражения коронарных артерий и определить показания к реваскуляризации миокарда в сочетании с хирургической коррекцией митральной недостаточности.

Показания к оперативному лечению митральной недостаточности

Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:

  • Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
  • Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
  • Класс IIА: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
  • Класс IIБ: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
  • Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.

Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:

  • Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
  • Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
  • Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана

1. Пациенты с острой тяжелой митральной недостаточностью (Уровень достоверности: B)

2. Пациенты с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана и СН II, III, IV ФК по NYHA, при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (тяжелая дисфункция ЛЖ определяется как фракция выброса меньше 30%) и/или КСР больше 55 мм. (Уровень достоверности: B)

3. Асимптомные пациенты с хронической тяжелой митральной недостаточностью и легкой, умеренной дисфункцией ЛЖ, фракция выброса 30-60% и/или КСР больше или равно 40 мм. (Уровень достоверности: B)

4. Более показана пластика, чем протезирование митрального клапана у большинства пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью, которым необходима операция, и пациенты должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом по восстановлению МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIА

1. Показана пластика МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 60% и КСР меньше 40 мм), у которых вероятность хороших результатов пластики клапана больше 90 %. (Уровень достоверности: B)

2. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с нормальной функцией ЛЖ и пароксизмом фибрилляции предсердий. (Уровень достоверности: C)

3. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление ЛА больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке). (Уровень достоверности: C)

4. Показано вмешательство на МК у пациентов с тяжелой хронической МР*, развившейся в результате первичной патологии митральных структур, симптомами III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса мене 30% или КСР больше 55 мм), которым больше подходит восстановление МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIБ

  1. Возможна пластика митрального клапана у пациентов с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана, вследствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 30%), у кого, несмотря на оптимальную терапию СН, включая бивентрикулярный кардиостимулятор, присутствуют симптомы III-IV ФК по NYHA. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III

1. Вмешательство на митральный клапан не показано асимптомным пациентам с митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и КСР менее 40 мм), у которых есть существенные сомнения о возможности пластики МК. (Уровень достоверности: C)

2. Изолированная операция МК не показана пациентам с легкой или умеренной митральной недостаточностью. (Уровень достоверности: C)



Во многих случаях, тип операции - пластика или протезирование МК важна в выборе времени операции. Хотя тип оперативного вмешательства до операции фактически никогда не определяется, во многих случаях выбор оперативного вмешательства может быть определен заранее. Летальность при плановых операциях по поводу митральной недостаточности после протезирования митрального клапана составляет 2 – 7%, после пластики митрального клапана 1 – 4%. В настоящее время используют три основных метода коррекции митральной недостаточности: пластика клапана, протезирование митрального клапана с частичным или полным сохранением хордального аппарата и протезирование митрального клапана без сохранения хордального аппарата. В большинстве случаев пластика клапана является операцией выбора и должна выполняться всегда, когда это возможно.

Лечение митральной недостаточности (3).jpg

Своевременность оперативного вмешательства позволяет добиться хороших результатов хирургической коррекции пороков сердца, уменьшает степень оперативного риска и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность (также известная как митральная регургитация) - это неполное закрытие митрального клапана во время сокращения желудочков (систолы). Это означает, что когда желудочек сокращается, часть крови, вместо того чтобы правильно попасть в аорту, течет обратно в левое предсердие. В результате этого состояния кровь неэффективно распределяется по остальным частям тела, что приводит к чувству усталости и одышке. Эта регургитация, если ее не лечить, может привести к сердечной недостаточности.

Митральная недостаточность может возникнуть в любом возрасте и, после аортального стеноза, является вторым по распространенности заболеванием клапанов.

Причины и факторы риска

Митральная недостаточность может быть вызвана внутренними проблемами клапана или заболеваниями левого желудочка. Мы говорим о первичной или дегенеративной митральной недостаточности, если патология зависит от дегенерации тканей самого митрального клапана; о вторичной или функциональной митральной недостаточности, если, с другой стороны, она обусловлена дилатацией левого желудочка. Митральная недостаточность классифицируется как легкая, умеренная и тяжелая.

Возможными причинами дегенеративной митральной недостаточности являются:

Митральный пролапс, врожденный дефект формы и функции створок клапана, который препятствует правильному закрытию клапана.

Повреждение шнуров клапана в результате износа со временем или травмы грудной клетки. Со временем сухожильные хорды, которые отвечают за крепление митральных створок к сердцу, могут растягиваться или разрываться, вызывая значительную недостаточность митрального клапана, который больше не закрывается так, как должен.

Бактериальный эндокардит: инфекция слоя сердечной ткани, которая также может поражать клапаны.

Ревматическая болезнь: осложнение инфекции горла, вызванной стрептококком, которая может привести к значительному повреждению митрального клапана, что более или менее рано приведет к митральной недостаточности.

Функциональная митральная недостаточность является вторичной: - Постинфарктной дилатационной кардиомиопатии: после острого инфаркта миокарда, который повреждает сердечную мышцу, может произойти расширение левого желудочка, приводящее к митральной недостаточности.

Идиопатической дилатационной кардиомиопатии: состояния, вызывающего постепенное расширение левого желудочка. Это "растяжение" также влияет на ткани, окружающие митральный клапан, что приводит к возникновению митральной недостаточности.

Фибрилляции предсердий - нередкой сердечной аритмии, которая может быть причиной или следствием митральной недостаточности.

Каковы симптомы заболевания?

Митральная недостаточность во многих случаях имеет легкую форму и медленно прогрессирует. Симптомы могут не проявляться годами, в результате чего пациент совершенно не подозревает о своем состоянии, а болезнь продолжает прогрессировать. Появление симптомов зависит от тяжести заболевания и скорости его развития.

  • Усталость во время физических упражнений
  • Одышка (диспноэ) и усталость, особенно после физической нагрузки
  • Учащенное сердцебиение
  • Отек стоп и лодыжек (эдема)
  • Острая сердечная недостаточность

Как диагностируется?

Диагноз митральной недостаточности и ее тяжести ставится с помощью колордопплеровской эхокардиограммы. При планировании лечения вальвулопатии используется чреспищеводная эхокардиограмма, которая позволяет точно и детально оценить анатомию клапана.

Рекомендуемая диагностика

Как лечится?

Лечение митральной недостаточности зависит от выраженности регургитации, наличия симптомов и ухудшения общей клинической картины. При тяжелой митральной недостаточности может потребоваться операция по восстановлению или замене клапана. Однако даже пациенты без симптомов должны быть обследованы кардиологами, чтобы определить, будет ли полезно раннее вмешательство. Если не лечить митральную недостаточность, она развивается неблагоприятно, как в плане ухудшения симптомов, так и в плане прогрессирующего ухудшения состояния сердца и легких. В идеале, меры должны быть приняты до того, как функция сердца будет необратимо нарушена. На самом деле, в случае позднего вмешательства функция сердца часто не восстанавливается; напротив, раннее вмешательство сопряжено с низким хирургическим риском и позволяет пациенту обеспечить качество и продолжительность жизни, не отличающиеся от таковых у здорового населения.

Цель хирургического лечения - улучшить работу сердца, уменьшить симптомы и/или избежать возможных осложнений в будущем.

На ранних стадиях заболевания, особенно у пациентов с легкой недостаточностью, рекомендуется здоровый образ жизни и регулярное клиническое наблюдение. xxxxx

Когда митральная недостаточность является или становится тяжелой, всегда рекомендуется хирургическое вмешательство. Эти показания уместны даже при отсутствии симптомов, когда есть возможность предотвратить неблагоприятное развитие заболевания с точки зрения частоты возможных осложнений и повышения вероятности выживания, а также когда есть необходимость в кардиохирургическом вмешательстве при сопутствующей сердечной патологии.

В случаях изолированной митральной недостаточности, вызванной дегенеративным заболеванием (первичная недостаточность), восстановление с сохранением родного клапана обычно возможно и рекомендуется.

Виды вмешательства:

Восстановление: Хирург может восстановить правильную функцию клапана (устранить регургитацию) путем реконструкции створок клапана (удаление избыточной ткани, расширение втянутых створок, воссоединение отделенных элементов), замены или изменения размера или добавления хорды, укрепления кольца (кольцевого), окружающего клапан, путем имплантации искусственного кольца (аннулопластика).

Замена: Если ремонт невозможен или не гарантирует оптимального и длительного результата (часто при вторичной митральной недостаточности), показана замена клапана с частичным или полным удалением родного клапана и последующей имплантацией протеза, который может быть:

механическим, достаточно прочным и долговечным, чтобы считаться постоянным решением. Металлические материалы, из которых он изготовлен, требуют от пациента пожизненной антикоагулянтной терапии для предотвращения образования тромбов (эмболии).

биологическим, состоящим из материала животного происхождения. Эта особенность, с одной стороны, не требует от пациента соблюдения антикоагулянтной терапии, но, с другой стороны, подвергает протез износу с возможной необходимостью повторной операции в течение многих лет.

Преимущества восстановления перед заменой включают в себя улучшение выживаемости, снижение периоперационной смертности и лучшее сохранение функции левого желудочка, как показано во многих научных исследованиях. Восстановление митрального клапана может быть выполнено более чем у 90% пациентов, направленных на операцию, но поскольку технически это гораздо сложнее, чем замена, успех операции может варьироваться в зависимости от степени восстановления клапана и опыта хирурга. По этой причине крайне важно найти центр передового опыта в области хирургии митрального клапана и минимально инвазивной хирургии. В центрах передового опыта и в опытных руках продолжительность операции по восстановлению может длиться в среднем три-четыре часа, а сроки восстановления после малоинвазивного лечения составляют от трех до четырех недель.

Хирургические подходы, которые могут быть использованы, различны:

Традиционная операция выполняется с помощью тотальной стернотомии, в то время как так называемыми минимально инвазивными подходами являются:

минимально инвазивная с частичной стернотомией: это менее распространенная техника, которая предполагает более короткие разрезы кожи и позволяет оставить часть грудины неповрежденной.

Минимально инвазивная с правой передней миниторакотомией: доступ осуществляется через третье или четвертое межреберное пространство, с разрезом кожи около 4-5 см, без повреждения костных структур (грудины и ребер). По сравнению с тотальной стернотомией, миниторакотомия показала лучшие клинические результаты, особенно в плане снижения послеоперационного кровотечения, сокращения времени пребывания в отделении интенсивной терапии и общего пребывания в больнице.

В некоторых центрах митральные операции выполняются с использованием техники роботизированной хирургии. xxxxx Для пациентов с дегенеративной митральной недостаточностью, представляющих высокий хирургический риск (из-за возраста или сопутствующих заболеваний), существует полностью чрескожный метод восстановления митрального клапана. Процедура, называемая MitraClip, включает имплантацию клипсы между двумя створками митрального клапана для уменьшения регургитации клапана. Этот метод не требует вскрытия грудной клетки или экстракорпорального кровообращения и выполняется путем небольшой пункции бедренной вены.

У хорошо отобранных пациентов результаты отличные, и пациентов выписывают домой через два-три дня после процедуры.

Та же процедура может быть выполнена у пациентов с функциональной митральной недостаточностью, т.е. в случаях, когда митральная регургитация является вторичной по отношению к дилатации и дисфункции левого желудочка. Для таких пациентов хирургический риск часто слишком высок, а процедура Mitraclip доказала свою безопасность и эффективность.

Читайте также: