Морфология гигантизма. Патологическая анатомия гипофиза при гигантизме

Обновлено: 24.04.2024

Контроль за нормальным ростом ребенка - одна из первостепенных задач детского эндокринолога. Наиболее распространенной аномалией роста являются разнообразные варианты его задержки, выявляемые у 3% детей. Значительно реже поводом для визита к врачу служит высокорослость. Самая неблагоприятная для здоровья и жизни причина гигантизма у детей - состояния, сопровождаемые гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ). В педиатрической практике последние, по общему признанию, составляют эндокринный раритет. Так, по данным 11-летних наблюдений более чем за 800 детьми в Амбулаторном центре детской эндокринологии университетского госпиталя North Shore в США, в структуре патологии роста частота высокорослости составила 2,5% - примерно 75 случаев на 100 000 детского населения. При этом на каждый случай обращения за консультацией по поводу чрезмерного роста приходилось около 40 обращений в связи с его задержкой. Истинный гигантизм установлен только у каждого 5-го ребенка с необычно высоким ростом, или менее чем в 0,5% среди детей с отклонениями в длине тела. С другой стороны, по данным М. И. Балаболкина, только у 9% больных акромегалией дебют заболевания приходится на возраст до 20 лет. Эти статистические сведения еще раз подчеркивают чрезвычайную редкость заболеваний, протекающих с патологическим превышением роста в детстве.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Так, по данным ll-летних наблюдений более чем за 800 детьми в Амбулаторном центре детской эндокринологии университетского госпиталя North Shore в США [5], в структуре патологии роста частота высокорослости составила 2,5% — . примерно 75 случаев на 100 000 детского населения. При этом на каждый случай обращения за консультацией по поводу чрезмерного роста приходилось около 40 обращений в связи с его задержкой. Истинный гигантизм установлен только у каждого 5-го ребенка с необычно высоким ростом, или менее чем в 0,5% среди детей с отклонениями в длине тела. С другой стороны, по данным М. И. Балаболкина, только у 9% больных акромегалией дебют заболевания приходится на возраст до 20 лет [1]. Эти статистические сведения еще раз под-

01 2395678 85 9 9,5 101051111,5 12

Рис. 1. Показатели возрастной динамики роста больной М. (/) по отношению к предельной границе нормы (плюс 3 станд’артпых отклонения; 2).

ПФР - прогнозируемый (по росту родителей) финальный рост (172 ± 10 см). По оси ординат - абсолютные величины роста (в см; а), темпы прироста (в см/год; 6); по оси абсцисс — возраст (в годах).

черкивают чрезвычайную редкость заболеваний, протекающих с патологическим превышением роста в детстве.

Приводим собственное наблюдение.

Из семьи, где много высокорослых родственников по линии отца: у деда, родного брата, его взрослой дочери рост 180 см, у отца — 187 см, у брата-сибса 16-лет — 184 см. Рост матери 170 см. Расчетный финальный рост пациентки по росту родителей 172 + 10 см.

У матери 1-я беременность (мальчик) завершилась мертворождением (ножное предлежание, выпадение пуповины); от 2-й беременности — сын с длиной тела при рождении 52 см, оперирован по поводу двустороннего крипторхизма. Девочка — от 3-й нормально протекавшей беременности, когда матери был 31 год, отцу - 35 лет; роды на 42-й неделе беременности, без осложнений при рождении, масса 4300 г, длина 54 см - нормальные для гестационного возраста. Раннее развитие без особенностей, с 2 лет — частые ОРВИ, в 2,5 года - ветряная оспа.

Из анамнеза заболевания известно, что в физическом развитии опережала сверстников с первых лет жизни, при этом гигантизм (когда фактический рост превысил крайний предел половозрастной нормы плюс 3 стандартных отклонения) сформировался к 3 годам жизни (рис. 1,я), а патологическое опережение темпов роста прослеживалось с 1,5-2 лет (рис. 1,6). Родителей в связи с семейной высокорослостью это не беспокоило, но заставило впервые обратиться к педиатру-эндокринологу по месту жительства в возрасте ребенка 8,5 лет, когда за полгода до этого дебютировало преждевременное пу- бархе и появились цефалгии.

При поступлении девочка 9 лет физически развита на 18 лет: рост 172 см опережает среднюю нормальную для паспортного возраста величину (134 см) на 38 см и уже находится на финальном генетически прогнозируемом уровне. Нормированное отклонение (standard deviation score, SDS) ее фактического роста составило +6,1 а, а темпов роста за последний год (12 см) —1-8,7 а. Масса тела 58,5 кг (норма па рост).

При осмотре habitus — признаки акромегалоидизации: черты лица грубые, выраженные надбровные дуги, укрупненный нос, диастема, макроглоссия, массивная выступающая нижняя челюсть, укрупненные стопы. Умеренно выражены стигмы дизэмбриогенеза (диспластические ушные раковины, узкий лоб, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм глазных щелей и сосков, двойное искривление грудины - килевидная с ложкообразным вдавлением в нижней трети, западение верхних ребер справа, сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, плосковальгусная деформация стоп, сандалевидная щель). Гипергидроз кожных покровов по верхнему типу, обилие мелких “родимых пятен” на спине. По внутренним органам — без особенностей, за исключением транзиторной тахикардии (до 92-98 в минуту) и артериальной гипотонии (до 90 и 60 мм рт.ст.). В неврологическом статусе (по заключению специалиста) — заторможенность, медлительность, моторная неловкость, легкая правосторонняя пирамидная недостаточность (опущение угла рта, сглаженность носогубной складки, асимметрия оскала, девиация языка), периферическая цервикальная недостаточность слева (гипотония и гипотрофия мышц шеи), преобладание сухожильных рефлексов на левой ноге. Щитовидная железа не пальпируется, клинически - эутиреоз. Симптомы Хвосте- ка и Труссо отрицательные, судорог в анамнезе не было. Половая формула: Ма_о1^₁ХкхМ^^о. Пропорции и оволосение тела, строение наружных половых органов — по женскому типу. Выделений из сосков молочных желез нет.

Клинические анализы крови и мочи без особенностей. В биохимическом анализе крови — значительное повышение активности щелочной фосфатазы (604 ед/л при норме до 220 ед/л) при отсутствии отклонений остальных рутинных показателей и глюкозотолерантного теста. Половой хроматин 16%, кариотип 46, XX. Величина экскреции 17-кетостероидов с мочой (трижды) — в норме.

Костный возраст соответствует 10 годам. Прогноз финального роста по костному возрасту [4] - 204,5 см (+3,25 а к среднему генетически прогнозируемому). Рентгенологически толщина мягких тканей стопы (скрининг на акромегалию [2]) увеличена до 23 мм (норма для взрослых женщин 21 мм), небольшое обызвествление по ходу пяточных сухожилий, На рептгенокраниограмме - резкая гиперпневматизация основной пазухи, турецкое седло 10x6 мм не изменено. При компьютерной томографии головного моза объемных образований не обнаружено, отмечен -гиперостоз внутренней пластинки правой теменной кости.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, почек, надпочечников и сердца спланхномегалии не выявлено — размеры органов соответствуют физическому развитию. При эхокардиографии установлен пролапс митрального клапана. При УЗИ щитовидной железы объем железы не увеличен (9,6 мл), структура паренхимы однородная. При УЗИ малого таза размеры матки и яичников соответствуют препубертатным, структура овариальной ткани гетерогенная, фолликулы не визуализируются.

ЭЭГ: умеренные общемозговые изменения (дезорганизация а-ритма, диффузное распределение р-акгивности, реакция активации на открывание глаз снижена). Эхоэлектроног- рамма - без смещения срединных структур мозга, отчетливые признаки повышения внутричерепного давления.

Заключение окулиста: без патологии; ЛОР-врача: хронический тонзиллит; детского гинеколога: первичной патологии половых органов нет.

Клинико-анамнестические данные (резкое ускорение темпов линейного роста, акромегалоидизация) и инструментальные признаки (утолщение мягких тканей стопы, внутричерепная гипертензия) у девочки 9 лет с гигантизмом и ранним пубертатом (без существенного опережения созревания скелета, без пороков развития половых органов и без гиперплазии надпочечников) требовали исключения первичной гипо- таламо-гипофизарной патологии. Проведено специальное гормональное обследование (см. ниже), до получения результатов которого девочка была выписана.

Повторная госпитализация 8 мес спустя, в возрасте 9 лет 9 мес. За это время рост увеличился еще на 6 см, костный возраст прогрессировал на 1 год, паховое оволосение достигло Р₃. Отрицательной динамики со стороны других клинических и рутинных параклинических данных, на рентгенок- раниограмме, глазном дне и при УЗИ внутренних органов не отмечено. Сохранялся генитальный инфантилизм.

По данным радиоиммунологического анализа (доц. Г. В. Ибрагимова) в крови резко повышен утренний уровень СТГ — 50,93 и 53,79 мкг/л (норма до 10 мкг/л) и пролактина - 78,88 и 79,14 мкг/л (норма до 20 мкг/л).

Уровень. СТГ после нагрузки глюкозой (рис. 2, а) достиг минимального значения (17,56 мкг/л; норма менее 5 мкг/л) через 300 мин; такая ослабленная реакция наблюдается при патологии соматотропной функции гипофиза. Ответная реакция СТГ на стимуляцию Ь-ДОФА (см. рис. 2, а) также носила специфический извращенный характер: через 150 мин отмечено снижение уровня гормона на 60% от исходного, что типично для акромегалии (3, 5, 6]. Кривая значений пролактина после стимуляции церукалом (рис. 2, б) имела энергический тип (недостоверное повышение уровня всего на 9% через 90 мин, т.е. в пределах спонтанного ритма; для здоровых характерен многократный прирост уровня гормона через 15-30 мин). Таким образом, все диагностические пробы имели патологический характер, присущий центральным нарушениям регуляции гипофизарных гормонов из семейства соматомаммотропинов.

X-

Рис. 2. Динамика уровня СТГ (а) и ПРЛ (б) при диагностических пероральных тестах с глюкозой (75 г; 1), L-ДОФА, (500 мкг; 2) и церукалом (10 мг; 3).

По оси ординат - концентрация гормонов и сыворотке крови (в мкг/л): по оси абсцисс — время после введения тестирующего препарата (в мин).

30 W 60 90 120 150 300

Содержание гонэдотрэтлшов (ФСГ 9,48 МЕ/л, ЛГ 2,03 МЕ/л), их отношение (ФСГ/ЛГ 4,67) и концентрация эстрадиола (11,7 пмоль/л) в периферической крови соответствует картине начала полового созревания.

Обнаруженные гормональные изменения, свидетельствующие о наличии смешанной опухоли гипофиза, явились весомым основанием для динамической ревизии его морфологического состояния с помощью компьютерной и магнитнорезонансной томографии. При компьютерной томографии в гипофизарной ямке визуализируется объемное образование (округлой формы, диаметром 11 мм, повышенной до 40 ед. Н плотности), интенсивно накапливающее контрастное вещество; параселлярная цистерна расширена. При магнитно-резонансной томографии наличие эндоселлярной аденомы гипофиза подтверждено.

Заключительный диагноз: интраселлярная соматотропин- пролактинпродуцирующая аденома гипофиза, хроническая внутричерепная гипертензия у девочки 9 лет с клиникой ги- гантизма-акромегалии-раппеro пубертата. Назначено комбинированное медикаментозное (парлоделом) и лучевое (прото- нотерапия) лечение.

Таким образом, особенностями случая следует признать формирование гипофизарной опухоли со смешанной гормональной продукцией у девочки задолго до начала пубертата - с 2-3-летнего возраста,- тогда как ранее подобные казуистические для детского возраста описания значительно чаще касались мальчиков-подростков [3, 6].

Дифференциальная диагностика гигантизма сложна, включает более 40 патологических состояний (см. Приложение) и семейно-конституциональную высокорослость. Но в отличие от соматотропиномы все они протекают без первичных нарушений секреции гормона роста. Приведенное наблюдение должно привлечь внимание клиницистов-недиат- ров к патологиии секреции СТГ как возможной причине вы- сокорослости у детей.

Морфология гигантизма. Патологическая анатомия гипофиза при гигантизме

Причины, приводящие к возникновению гигантизма у людей, сходны с причинами, вызывающими акромегалию, однако это заболевание может развиваться только до полового созревания, когда рост костного скелета еще не завершен и в эпифизах длинных трубчатых костей есть выраженные хрящевыо зоны роста.
Заболевание встречается преимущественно у мужчин, причем такие больные очень редко доживают до старости.

Гигантизм развивается при наличии в передней доле гипофиза доброкачественной опухоли (чаще эозинофильной аденомы), а также при гиперплазии эозинофильиых клеточных элементов или склеротических изменениях в строме мозгового придатка. При этом разросшиеся элементы соединительной ткани приводят к атрофическим изменениям в паренхиме. Иногда при исследовании адепогипофиза больного, умершего от гигантизма, обнаруживается лишь увеличение его массы без нарушений структуры гипофизарных паренхиматозных клеток.
В этих случаях преобладают лишь гиперпластические процессы в передней доле гипофиза.

Когда при этом заболевании в аденогипофизе имеется эозинофильная аденома, оо гистологическая структура ничем принципиально не отличается от структуры эозинофильной аденомы, встречающейся у больных с акромегалией.

Независимо от причины, вызвавшей гигантизм, усиленный рост больного обусловлен, как правило, повышенной продукцией и выделением в кровяное русло гипофизарного соматотропного гормона.

Одним из основных клинических признаков данного заболевания является исключительно быстрый рост больного, причем (в отличие от акромегалии) при гигантизме скелет развивается более или менее пропорционально и гармонично. Наиболее интенсивно растут длинные трубчатые кости, иногда в них можно наблюдать гиперостозы. Повсюду в костном аппарате отмечается расширение зон эпифизарных хрящей, которые остаются открытыми даже в возрасте до 30 лет (L. M. Hurxthal, L. Wilkins), образование новых костномозговых полостей, расстройство энхопдрального костеобрааования в диафизах и резкое расширение периоста. Во многих костпых фрагментах наблюдаются явления остеопороза и остеопсатироза, а во многих суставах развиваются даже деформирующие артриты (J. Erdheim).

Нередко в эпифизарных хрящах обнаруживаются отдельные участки некроза. Часто у больных гигантизмом, вызванным опухолью гипофиза, увеличивается турецкое седло; задние клиновидные отростки кажутся истонченными, а передние — расширенными (Е. Traub, L. M. Kinsell, G. D. Michaels, W. E. Larsen). В костном мозге наблюдаются множественные очаги жировой инфильтрации.

Кроме общего гигантизма, сопровождающегося одновременным пропорциональным ростом всего костпого скелета, различают также парциальный (частичный) гигантизм, который характеризуется значительным увеличением отдельных частей, либо половины тела больного. При этом виде гигантизма поражаются как костные элементы скелета, так и мягкие ткани. Такое заболевание иногда относят к аномалиям развития организма (О. Д. Китайгородская).

При гигантизме наряду с усилением роста скелета, особенно нижних конечностей, увеличиваются также и внутренние паренхиматозные органы. Наиболее выраженные признаки спланхномегалии наблюдаются при гигантизме в сочетании с акромегалическим компонентом. Более всего увеличиваются печепь, почки, сердце, селезенка; утолщается эпидермис и расширяется сосочковый слой кожи (гипертрофия кожи), а также в избытке развивается и значительно уплотняется подкожножировая клетчатка. В скелетной мускулатуре иногда наблюдаются признаки атрофических изменений.

Наиболее грубые изменения можно отметить в половых железах — чаще всего гипопластические и атрофические нарушения (Д. М. Российский, P. Trendelenburg, М. Я. Брейтман, Н. Zondek, В. Г. Баранов, Л. Д. Соколов, Н. А. Шерешевский, G. Danns). При микроскопическом изучении яичек умерших больных, длительно страдавших гигантизмом, обычно обнаруживается атрофия и гиалинизация стенок извитых семенных канальцев, резкое торможение сперматогенеза, а также уменьшение числа сертолиевых клеток.

В этих случаях клетки Лейдига могут отсутствовать или их число даже несколько увеличивается, но они обычно характеризуются наличием патологических изменений. L. W. Kinsell и др. у женщин, страдающих гигантизмом, нередко наблюдал гиперплазию эндометрия. Эпифиз, вилочковая железа и щитовидные железы, а также надпочечники при этом заболевании несколько увеличиваются и претерпевают различные дистрофические изменения.

Акромегалия и гигантизм. Патанатомия

Основной причиной акромегалии и гигантизма являются аденомы гипофиза из соматотрофов и соматотропин- и пролактинсекретирующих клеток, соотношение которых варьирует от случая к случаю. Различают два типа аденом гипофиза, вырабатывающих СТГ: ацидофильно-клеточные аденомы (обильно гранулированные и слабогранулированные) и хромофобные аденомы. Крайне редко соматотропиномы являются онкоцитарно-клеточными опухолями.

Ацидофильно-клеточная аденома — инкапсулированная или лишенная капсулы доброкачественная опухоль, состоящая обычно из ацидофильных, реже — с примесью крупных хромофобных клеток или переходных форм. Опухолевые клетки формируют тяжи и поля, разделенные обильно васкуляризированной стромой. Они идентифицируются на уровне световой микроскопии, ультраструктурно и иммуноцитохимически как соматотрофы с многочисленными секреторными гранулами диаметром 300-400 нм. Часть клеток содержит крупные ядрышки, интенсивно развитый эндоплазматический ретикулум и небольшое число секреторных гранул, что отражает их высокую секреторную активность.

Хромофобные аденомы гипофиза обусловливают развитие акромегалии или гигантизма в среднем у 5 % больных. Они относятся к слабогранулированным опухолям. Формирующие их клетки меньше ацидофильных, цитоплазма скудная с небольшим количеством электронно-плотных гранул диаметром 80-200 нм с электронно-плотной оболочкой и перигранулярной ареолой. Клеточное ядро компактное, содержит ядрышки. Наиболее крупные клетки включают в себя большое количество секреторных гранул, хотя и меньше, чем в ацидофильных аденомах.

Хромофобные аденомы солидного или трабекулярного строения занимают нижнелатеральную часть гипофиза. Описаны случаи, когда хромофобные аденомы с ультраструктурными особенностями ТТГ-продуцирующих клеток, но секретирующих и СТГ, лежат в основе развития акромегалии.

У части больных с акромегалией и гигантизмом вследствие гиперсекреции СТГ-РГ гипоталамусом в гипофизе возникает диффузная или мультифокальная гиперплазия ацидофильных клеток. Акромегалия может развиться и у больных с апудомами различной локализации, с островковоклеточными опухолями, вырабатывающими либо СТГ, либо СТГ-РГ, который стимулирует соматотрофы аденогипофиза. Иногда он оказывает паракринный эффект, стимулируя образование СТГ самими опухолевыми клетками. СТГ-РГ продуцируется также ганглиоцитомами гипоталамуса, овсяноклеточными и плоскоклеточными раками легких, бронхиальным карциноидом.

Около 50 % больных с акромегалией имеют увеличенную узловатую щитовидную железу, что может быть обусловлено гиперпродукцией ТТГ опухолевыми клетками.

У больных акромегалией и гигантизмом обнаруживается спланхномегалия, обусловленная гипертрофией паренхиматозных структур и избыточным ростом фиброзной ткани. Гипертрофия надпочечников у ряда больных связана с гиперпродукцией АКТГ как опухолевыми клетками, так и парааденоматозной гипофизарной тканью. Рост костей и патологические изменения в них обусловлены высокой функциональной активностью остеобластов. В поздней стадии болезни они напоминают изменения при болезни Педжета.

Больные акромегалией принадлежат к группе риска по полипам и раку кишечника. Они обнаруживаются более чем у 50 % больных и сочетаются с кожными стигмами (папилломатозом), являющимися внешними маркерами полипов толстой кишки.

4. Физиология и патология гипофиза. Гигантизм, карликовость, акромегалия несахарный диабет.

Гипофиз (hypophysis). Это небольшая, овальной формы железа находится в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости, отделяется от полости черепа отростком твердой оболочки головного мозга и образует диафрагму седла. Масса гипофиза у мужчин составляет около 0,5 г, у женщин — 0,6 г, а у беременных может увеличиваться до 1 г. Поперечный размер гипофиза 10—17 мм, переднезадний — 5—15 мм, вертикальный — 5—10 мм. Снаружи гипофиз накрыт капсулой. Гипофиз состоит из передней, средней и задней доли.

Передняя доля (аденогипофиз) более крупная и плотная, составляет 70—80 % всей массы гипофиза. В передней доле выделяют дистальную, промежуточную и бугорную части. Паренхима средней доли представлена несколькими типами железистых клеток, между которыми находятся кровеносные сосуды. Задняя доля (нейрогипофиз) находится в задней части гипофизарной ямки. Она состоит из воронки и нервной доли; образована нейроглиальными клетками (питу-ициты), нервными волокнами, которые идут от гипоталамуса в нейрогипофиз, и нейросекреторными тельцами.

При помощи нервных волокон и кровеносных сосудов гипофиз функционально связан с гипоталамусом промежуточного мозга, который регулирует деятельность гипофиза.

В гипофизе вырабатывается семь гормонов, четыре из них влияют на периферические эндокринные железы и называются тройными гормонами (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, тиреотропный, адренокортикотропный), три гормона — эффекторные, гормон роста (соматотропный), пролактин (лютеотропный гормон, меланоцитостимулирующий гормон) — непосредственно влияют на органы и ткани-мишени.

В передней доле гипофиза вырабатывается соматотропный гормон (СТГ) роста. Секреция гормона роста регулируется гипоталамическими гормонами: рилизин-гормоном и ингибирующим гормоном соматостатином. Он принимает активное участие в регуляции процессов роста и развитии молодого организма. После полового созревания происходит окостенение эпифизарных хрящей и СТГ перестает влиять на рост костей в длину. Если у взрослых происходит чрезмерная выработка этого гормона, то у них наблюдается разрастание мягких тканей, деформация и утолщение костей. Это заболевание называется акромегалией. А при излишней выработке гормона в молодом возрасте, когда кости способны расти в длину, развивается гигантизм, при недостаточности гормона роста — карликовость (нанизм). Для этой болезни характерны отставание в росте (в возрасте 20 лет— менее 120 см у женщин и 130 см у мужчин), пропорциональное уменьшение всех частей тела и внутренних органов. Имеется половое недоразвитие.

Другим гормоном этой доли является адренокортикотропный гормон (АКТГ). Он необходим для нормального развития и функции коры надпочечника, стимулирует выработку и секрецию глюкокортикоидов. Стимулируется образование АКТГ кортикотропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса; гормоны коры надпочечника на основании механизма обратной связи также включаются в регуляцию секреции АКТГ.

Вырабатывается передней долей гипофиза и тиреотропный гормон (ТГ). Он регулируется тиреотропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса, стимулирует рост и развитие щитовидной железы, выработку и выделение гормонов тироксина (Т₄) и трииодтиронина (Т₃).

Гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий (ФСГ) лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин (ПРЛ) — влияют на половое созревание организма, регулируют и стимулируют развитие фолликулов в яичниках, овуляцию, рост молочных желез и выработку молока, процесс сперматогенеза у мужчин. Стимулируют выделение этих гормонов рилизинг-факторы гипоталамуса.

В промежуточной доле образуется меланоцитстимулиру-ющий гормон (МСГ). Основная его функция заключается в стимуляции биосинтеза кожного пигмента меланина, а также в увеличении размеров и количества пигментных клеток. Регуляция клеток промежуточной доли гипофиза осуществляется гипоталамическими и рилизинг-факторами, а также ингибирующими гормонами. Гормонывазопрессин и окситоцин вырабатываются нейросекреторными клетками гипоталамуса и по аксонам гипоталамо-гипофизарного тракта переходят в заднюю долю гипофиза. А из задней доли гипофиза эти вещества поступают в кровь.

Гормон вазопрессин оказывает антидиуретическое и сосудосуживающее действие, за что и получил название антидиуретического гормона (АДГ). Недостаточная секреция этого гормона приводит к возникновению несахарного диабета. Характерным для этого заболевания является выделение большого количества мочи (от 4 до 20 л/сут и более) при ее низкой относительной плотности. Потеря почками воды и повышение осмотического давления плазмы крови сопровождаются неутолимой жаждой, вследствие которой больные в большом количестве пьют воду.

Окситоцин оказывает стимулирующее действие на сократительную функцию мускулатуры матки, усиливает выделение молока молочной железой, влияет на изменение тонуса гладких мышц желудочно-кишечного тракта, вызывает торможение функции желтого тела.

Гигантизм и акромегалия

Гигантизм и акромегалия – это синдромы, обусловленные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизмом), причиной которой почти всегда является аденома гипофиза. До закрытия эпифиза это приводит к развитию гигантизма. Позднее, как результат акромегалии, проявляются отчетливые изменения черт лица и другие признаки. Диагноз ставится на основании клинической картины, рентгенографии черепа и кисти, а также по результатам измерения уровней гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1. Лечение сводится к удалению или деструкции аденомы, а иногда и другие методы лечения.

ГР стимулирует соматический рост и регулирует обмен веществ. Главным стимулятором синтеза и секреции ГР является рилизинг гормон гормона роста (РГГР), а ингибитором этих процессов – соматостатин. ГР контролирует синтез инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), называемого также соматомедином-С, от которого в основном и зависит рост тканей. Хотя ИФР-1 продуцируется многими местными тканями, но главным источником циркулирующего ИФР-1 является печень. Метаболические эффекты ГР развиваются двухфазно. Вначале ГР действует подобно инсулину, увеличивая поглощение глюкозы мышцами и жировой тканью, стимулируя захват аминокислот и синтез белка в печени и мышцах и угнетая липолиз в жировой ткани. Через несколько часов развиваются более выраженные антиинсулиновые метаболические эффекты. К ним относится торможение захвата и утилизации глюкозы, что сопровождается повышением уровня глюкозы в крови и усилением липолиза с возрастанием уровня свободных жирных кислот в плазме.

ГР-секретирующие опухоли в значительной степени являются спорадическими, но были обнаружены генетические аномалии в Х-хромосоме (Х-сцепленный акрогигантизм), гиперэкспрессия трансформирующего гена гипофизарной опухоли (PTTG), а также мутации в арил-углеводородных рецептор-взаимодействующих белках (AIP). Клетки многих аденом, секретирующих гормон роста (ГР), содержат мутантную форму Gs белка, который активирует аденилатциклазу. Клетки с мутантной формой протеина Gs секретируют ГР даже в отсутствие гормона, высвобождающего гормон роста (ГРРГ). Описаны также случаи эктопической секреции ГРРГ опухолями, особенно поджелудочной железы и легких.

Симптомы и признаки гигантизма и акромегалии

Гипофизарный гигантизм

Это редкое состояние возникает в тех случаях, когда гиперсекреция ГР начинается в детстве, еще до закрытия эпифизарных зон роста. Скорость роста скелета и предельно достижимый рост увеличиваются, но кости практически не деформируются. Тем не менее можно наблюдать отек мягких тканей и увеличение периферических нервов. Часто имеет место задержка полового созревания Задержка полового созревания Задержка полового созревания -это отсутствие полового созревания в ожидаемое время. Диагностика проводится путем измерения уровней половых гормонов (тестостерона и эстрадиола), лютеинизирующего. Прочитайте дополнительные сведения или гипогонадотропный гипогонадизм с характерным евнухоидным строением тела (т.е. высокое и стройное тело с длинными конечностями).

Акромегалия

К акромегалии приводит гиперсекреция ГР, начинающаяся в 20-40-летнем возрасте. Если гиперсекреция ГР начинается после закрытия эпифизарных зон роста, она раньше всего проявляется клинически огрубением черт лица и гипертрофией мягких тканей кистей и стоп. Изменяется общий вид, больным приходится увеличивать размеры колец, перчаток и обуви. Следить за течением заболевания помогают фотографии пациента, сделанные в разное время.

На этой фотографии изображен пациент с выступающими лобными буграми, прогнатизмом, гипертрофией носовой кости и утолщенной кожей.

На снимке слева изображена 64-летняя женщина с акромегалией из-за аденомы гипофиза. На правом снимке изображена та же пациентка на 11 лет раньше. Обратите внимание на изменившиеся черты лица по сравнению с левым изображением.

с разрешения издателя. Из Newman C. B Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease . Edited by SG Korenman (series editor) and ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.

Фронтальный и боковой снимок пациента с акромегалией. Бросаются в глаза грубые черты лица, в том числе прогнатия, выраженность скуловых бугров и надбровных дуг.

С разрешения издателя. Conrad C, Pro B, Prabhu S и др. In Atlas of Cancer . Edited by M Markman and MR Gilbert. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

На данной фотографии показана нормальная рука (слева) по сравнению с увеличенной рукой (справа) у пациента с акромегалией.

BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

У взрослых больных с акромегалией тело покрыто грубыми волосами, кожа утолщена и часто имеет темный цвет. Размеры и функции сальных и потовых желез повышены, отчего больные часто жалуются на чрезмерную потливость и неприятный запах тела. Разрастание нижней челюсти приводит к ее протрузии и расширению межзубных пространств. Из-за пролиферации хрящей гортани голос становится низким и хриплым. Язык часто увеличен, и его складчатость усилена. Со временем разрастаются хрящи ребер, что придает грудной клетке бочкообразный вид. Хрящевая ткань суставов довольно рано реагирует на избыток ГР пролиферацией с возможным некрозом и эрозиями. Больные часто жалуются на состояние суставов, и встречаются случаи дегенеративного артрита, ведущего к потере трудоспособности.

Из-за сдавления нервов прилежащей фиброзной тканью и пролиферации эндоневральных волокон часто развивается периферическая нейропатия. Опухоль гипофиза нередко вызывает головную боль. При супраселлярном росте опухоли и сдавливании перекреста зрительных нервов развивается битемпоральная гемианопсия. Сердце, печень, почки, селезенка, щитовидная железа, околощитовидные железы, толстая кишка и поджелудочная железа больше, чем обычно; увеличение щитовидной железы может быть генерализованным или многоузловым. Заболевания сердца (например, ишемическая болезнь сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические. Прочитайте дополнительные сведения , кардиомегалия, недостаточность клапана, иногда кардиомиопатия Обзор кардиомиопатий (Overview of Cardiomyopathies) Кардиомиопатии – это первичные заболевания сердечной мышцы. Их надо отличать от структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, патология клапанного аппарата, врожденные. Прочитайте дополнительные сведения ) встречаются примерно у одной трети пациентов, причем вдвое возрастает риск смерти вследствие этих заболеваний. Почти 30% больных страдают артериальной гипертонией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без. Прочитайте дополнительные сведения

У некоторых женщин с акромегалией развивается галакторея Галакторея Галакторея – это выделение молока у любых мужчин, а также у женщин вне периода грудного вскармливания. Как правило, причиной галактореи является аденома гипофиза, секретирующая пролактин. Диагноз. Прочитайте дополнительные сведения , обычно в сочетании с гиперпролактинемией Этиология . Однако галакторея может возникать и при избытке одного только ГР, поскольку он стимулирует лактацию. У больных с ГР-секретирующими опухолями часто снижается секреция гонадотропинов. Примерно у 30% мужчин с акромегалией развивается эректильная дисфункция и почти у всех женщин – нарушения менструального цикла или аменорея.

Диагностика гигантизма и акромегалии

Определение уровня инсулино подобного фактора роста 1 (ИФР-1)

Обычно уровни гормона роста

Диагноз может быть установлен на основании характерных клинических признаков. МРТ турецкого седла является методом выбора для диагностики аденомы гипофиза. При КТ, МРТ или рентгенографии черепа обнаруживаются кортикальные утолщения, расширение фронтальных синусов, а также увеличение и эрозирование турецкого седла. На рентгенограмме кистей видно утолщение концевых фаланг пальцев и мягких тканей.

При подозрении на акромегалию следует определить уровень ИФР-1 в сыворотке. Обычно он значительно повышен (в 3–10 раз) и, поскольку гораздо меньше подвержен колебаниям, чем уровень самого ГР, его определение – самый простой способ оценки гиперсекреции ГР. По уровню ИФР-1 можно также оценивать реакцию на лечение.

Уровни ГР в плазме как правило, повышены. Кровь для его определения следует брать до завтрака (в базальном состоянии); у здорового человека базальный уровень ГР низки или неопределимы. Транзиторное повышение его уровня возможно и в норме, вследствие импульсной секреции ГР и это следует отличать от патологической гиперсекреции гормона. У пациентов с повышенным уровнем ГР оценивают степень его снижения под влиянием нагрузки глюкозой (стандартный тест); однако результаты этого теста зависят от используемого метода определения ГР, и границу между нормальной и патологической реакцией разные авторы определяют по-разному. У здорового человека секреция ГР снижается до < 1 нг/мл ([< 1 мкг/л] (за точку разграничения часто принимают величину < 0,4 нг/мл [< 0,4 мкг/л] в течение 120 минут после приёма 75 г глюкозы перорально. У большинства больных акромегалией уровень остается гораздо более высоким. В некоторых случаях по базальному уровню ГР судят также о реакции на лечение.

Для обнаружения опухоли используют КТ или МРТ турецкого седла. Если опухоль не обнаруживается, следует предположить существование опухоли вне ЦНС, которая эктопически продуцирует большие количества ГРРГ, что и обусловливает избыточную гипофизарную секрецию ГР. Повышенный уровень ГРРГ в плазме подтверждает этот диагноз. Очаг эктопической продукции ГРРГ прежде всего следует искать в легких и поджелудочной железе.

На момент установления диагноза необходимо провести скрининг осложнений, в том числе диабета Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , заболеваний сердца и рака желудочно-кишечного тракта. Для выявления диабета следует провести исследования на уровни глюкозы в плазме крови натощак, гликированного гемоглобина (НbA1C), или выполнить пероральный глюкозотолерантный тест. С целью выявления заболеваний сердца проводят ЭКГ и, по возможности, эхокардиографию Для выявления рака толстой кишки выполняют колоноскопию. Последующий скрининг зависит от результатов первоначального исследования и отклика пациента на терапию.

Читайте также: