МРТ-артрограмма при повреждении ладьевидно-полулунной связки

Обновлено: 24.04.2024

МРТ кисти, как и МРТ других суставов, применяется для выявления различных повреждений, прежде всего связочного аппарата, костных переломов (в дополнение к рентгенографии) и оценки состояния суставов. В лучезапястном суставе оценивается конгруэнтность и наличие жидкости.

На рентгенограммах хорошо видны дистальные переломы лучевой кости. Проблема диагностики возникает когда нет костных повреждений, но есть нестабильность. Ее можно определить на рентгенограммах по косвенным признакам – нарушению характерной линии вдоль соединения костей и увеличению расстояния между некоторыми из них. Однако только МРТ дает возможность увидеть разрывы связок, приводящие к нарушению конфигурации в запястье.

Из связок при МРТ кисти, прежде всего, оценке подлежит ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная и треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Дополнительное значение имеют внутренние связки запястья, которые сложным образом соединяют мелкие кости между собой, а также с лучевой костью. Толщина этих связок от 1 до 3 мм. Повреждение перечисленных связок, особенно, полное или частичное заднего компонента, приводит к нестабильности в суставе. Фиброзно-хрящевой комплекс состоит из треугольного фиброзно-хрящевого диска и нескольких коротких связок, соединяющих кости запястья между собой, а также проксимальные концы локтевой и лучевой костей.

МРТ кисти. Корональная Т1-взвешенная МРТ. Нормальное изображение ладьевидно-полулунной связки. Обозначения: S – ладьевидная кость (scaphoid), L – полулунная кость (lunatum), T- трехгранная кость (triquetrum).

МРТ кисти. Корональная градиентная МРТ. Нормальное изображение полулунно-трехгранной связки. Обозначения: S – ладьевидная кость (scaphoid), L – полулунная кость (lunatum), T- трехгранная кость (triquetrum).

МРТ кисти. Корональная Т1-взвешенная томограмма с подавлением сигнала от жира. Ладьевидно-трапецевидная связка в норме. Обозначения: S- ладьевидная кость, Td – трапециевидная кость, Tm – трапеция.

МРТ кисти. Разрыв радио-ульнарной связки – части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса

МРТ кисти. Разрывы диска треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Некоторые костные переломы запястья также трудно увидеть при рентгенографии или даже КТ. Это особенно относится к трабекулярным переломам, типичным для спортивной травмы.

МРТ кисти. Корональная Т1-взвешенная и Т2-взвешенная МРТ. Трабекулярный перелом лучевой кости без смещения.

МРТ кисти. Корональные Т1- и Т2-взвешенные МРТ. Повреждение задней группы связок.

Очень сложны в диагностике переломы ладьевидной кости – они часто пропускаются на рентгенограммах. Осложнением такого перелома может стать асептический ее некроз. На Т2-взвешенных МРТ при переломах виден отек костного мозга, обычно частично охватывающий кость.

МРТ кисти. Т1-взвешенная корональная МРТ. Асептический некроз ладьевидной кости.

На асептический некроз (болезнь Кинбека, Kienböck) очень похож синдром локтевого вклинения, когда ладьевидная кость вклинивается в локтевую. МРТ мелких суставов кисти обсуждается в отдельной статье.

Опухоли кисти встречаются очень редко.

Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль (пигментированная виллонодулярная опухоль)- опухоль обычно доброкачественная. Локализуется в области кисти, происходит из сухожилия и сопровождается отеком и болями. Выявляется у взрослых. На рентгенограммах опухоль, как правило, не видна . При УЗИ опухоль однородная гипоэхогенная, васкуляризованная. При МРТ опухоль очень напоминает виллонодулярный синовит, представляющий собой клеточную пролиферацию и скопление гемосидерина. Опухоль низкого сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ и не всегда контрастируется. Дифференциальная диагностика проводится с синовитом, кистами ганглия и гломусными опухолями.

МРТ кисти. Гигантоклеточная опухоль. Т1-взвешенная МРТ.

МРТ кисти. Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.

Еще одна из причин МРТ кисти и лучезапястного сустава – тоннельный синдром. Как правило, это карпальный (запястный) неврологический синдром; связанный с ущемлением медианного нерва в фиброзно-костном канале до его разделения на лучевой и локтевой каналы.

Очень редко встречаются асептические некрозы полулунной кости. При МРТ лучезапястного сустава и кисти виден измененный сигнал в острую фазу. При дальнейшем склерозировании яркий сигнал на Т2-взвешенных МРТ сменяется сниженным

Лишь немногие центры МРТ СПб имеют опыт исследования кисти. МРТ в СПб кисти и лучезапястного сустава мы обычно делаем на аппаратах открытого типа, так как условия пребывания пациента в магните комфортнее.

МРТ-артрограмма при повреждении ладьевидно-полулунной связки

а) Определения:
• Ладьевидно-полулунная связка (ЛПС):
о Соединяет ладьевидную и полулунную кости, состоит из тыльного и ладонного пучков и тонкой мембраны в центре
о Вместе с полулунно-трехгранной связкой (ПТС) образует водонепроницаемую перегородку между лучезапястным и среднезапястным суставами
• Тыльная нестабильность промежуточного сегмента (ТНПС, или DISI): тип нестабильности, возникающий вследствие разрыва ЛПС; приводит к наклону ладьевидной кости в сторону ладони и наклону полулунной кости в тыльную сторону:
о Как правило, сочетается с разрывом внешних связок
• Прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс (ПЛПК, или SLAC): хроническая нестабильность приводит к проксимальному смещению головчатой кости в промежуток между ладьевидной и полулунной костями и развитию вторичного остеоартроза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Оптимальный диагностический критерий:
о КТ-артрография, МРТ, МР-артрография: прерывание контура связки
• Локализация:
о В центральной (мембранозной) порции часто наблюдаются перфорации, которые могут и не иметь большого значения сточки зрения биомеханики
о Тыльный пучок является наиболее прочным и функционально значимым

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется разрыв тыльной части ЛПС. Контрастный препарат через дефект распространяется в среднезапястный сустав. Также отмечается разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК), вследствие ко торого контрастный препарат поступает в дистальный лучелоктевой сустав.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: определяются разрывы мембранозной части ЛПС и мембранозной части треугольного фиброзно-хрящевого диска. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется интактный тыльный пучок, ладонный пучок поврежден. Следует отметить расширение суставной щели, истончение хряща и кисто-зоподобную перестройку.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется консолидированный перелом дистального отдела лучевой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. В ладьевидно-полулунном промежутке видна рубцовая ткань. Отмечается распространение контраста в среднезапястный сустав, что, вероятно, обусловлено рубцеванием или сбросом контрастного препарата из лучезапястного сустава в дистальный лучелоктевой сустав через дефекте ТФХК. (Слева) Артрография, заднепередняя проекция, кисть отклонена в локтевую сторону: визуализируется увеличение ладьевидно-полулунного промежутка, однако контрастный препарат в среднезапястный сустав не поступает.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается, что ладьевидно-полулунная связка интактна. Выявленные изменения свидетельствуют о ее заживлении после разрыва.

2. Рентгенография при повреждении ладьевидно-полулучнной связки:
• Смещение проксимального края ладьевидной кости относительно проксимального края полулунной кости
• Расширение ладьевидно-полулунного промежутка >4 мм на уровне проксимального края сустава:
о Расширение промежутка лучше заметно при сжатии кулака и отклонении кисти в локтевую сторону
• Контраст при артрографии через дефект в ЛПС может распространяться из лучезапястного в среднезапястный сустав и наоборот:
о Также контрастный препарат может поступать в среднезапястный сустав через дефект в ПТС
о При оценке рентгенограмм дифференцировать разрыв ЛПС от разрыва ПТС можно по характеру распространения контрастного препарата на ранних этапах процедуры

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография:
- По сравнению с бесконтрастной МРТ позволяет в значительной степени повысить точность диагностики
- Показано, что точность диагностики поданным непрямой артрографии выше, чем поданным бесконтрастной МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Контрастный препарат вводится в лучезапястный сустав, после заполнения нормальных суставных заворотов и полости сустава выполняется снимок
о Для того чтобы способствовать распространению контрастного препарата через небольшие отверстия, после его введения необходимо выполнить пассивные движения кистью
о МРТ: небольшое поле зрения, тонкие срезы:
- Небольшая поверхностная катушка; точность диагностики с использованием градиентного эха и спинового эха сопоставима
- Тыльный и ладонный пучки лучше видны на косоаксиальных срезах через ладьевидно-полулунный сустав

4. МРТ при повреждении ладьевидно-полулучнной связки:
• Распространение контрастного препарата через разорванную связку; часто визуализируется культя связки
• Оценка ладонной, средней и тыльной порций выполняется отдельно; повреждение каждой порции следует отмечать в протоколе описания
• Вдоль расположенных друг против друга краев ладьевидной и полулунной костей часто выявляется отек костного мозга
• Может наблюдаться тыльный подвывих ладьевидной кости относительно лучевой кости

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируется крупный дефект ЛПС. Суставная щель расширена. Следует отметить наличиедегенеративных перфораций в центральной части ТФХК.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется крупный дефект ЛПС. Суставная щель расширена. Следует отметить неравномерное истончение хряща и кистозные изменения суставных поверхностей, обусловленные нестабильностью. Это говорит о том, что разрыв данной связки был биомеханически значим. (Слева) Артрография в заднепередней проекции: распространение контрастного препарата через дефект ЛПС в среднезапястный сустав. ПТС интактна.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется интактный тыльный пучок ЛПС. Разрыв мембранозной порции на данном срезе не виден (располагается кпереди). Разрыв центральной мембранозной порции ЛПС часто протекает бессимптомно. (Слева) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: визуализируется значительное расширение ладьевидно-полулунного промежутка. Отмечаются признаки артрита лучеладьевидного сустава. Головчатая кость смещена проксимально в промежуток между ладьевидной и полулунной костями. Картина характерна для ПЛПК запястья.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: определяется разрыв восстановленного фрагмента связки, имеющего аморфную структуру и неровный контур. Полулунная кость отклонена в тыльную сторону, что позволяет заподозрить ТНПС. Положение полулунной кости должно быть сопоставлено с осью ладьевидной кости на соседних срезах.

в) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма; падение на вытянутую руку:
- В первую очередь происходит разрыв ладонного пучка, а затем тыльного
о Дегенеративный процесс: с возрастом повышается вероятность возникновения небольших перфораций и разрывов, которые могут протекать бессимптомно
о Артрит: ревматоидный артрит или болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ганглиозная киста: берет свое начало от дефекта связки или суставной капсулы

г) Клинические особенности:

1. Клинические проявления:
• Типичные признаки:
о Боли, отек, треск, щелчки в запястье
о Во время нагрузки вследствие разобщения костей может визуализироваться временная деформация, сопровождаемая глухим щелчком

2. Течение и прогноз:
• Небольшие разрывы и перфорации могут и не увеличиваться в размере
• Обширные разрывы могут вызвать нестабильность: разобщение ладьевидной и полулунной костей, ТНПС и ПЛПК:
о Наклон ладьевидной кости в ладонную сторону (симптом «перстня» на рентгенограммах в передне-задней проекции)
о Наклон полулунной кости в тыльную сторону (форма «пирога» на рентгенограммах в передне-задней проекции): ТНПС
о Увеличение ладьевидно-полулунного угла в боковой проекции (в норме 30-60°)
о Увеличение головчато-полулунного угла (в норме: 0-30°)
о Истончение суставных хрящей лучевой и ладьевидной костей (ранний этап ПЛПК запястья)
о Проксимальное смещение головчатой кости, истончение суставных хрящей среднезапястного сустава (поздний этап ПЛПК запястья)

3. Лечение:
• Небольшие перфорации: консервативное лечение
• При крупных разрывах без выраженных проявлений артрита может быть показано хирургическое лечение
• Биомеханически значимые разрывы (сопутствующий артрит, деформация): консервативная терапия; при неэффективности-артродез

д) Список использованной литературы:
1. Asaad AM et al: Diagnostic accuracy of single-compartment magnetic resonance arthrography in detecting common causes of chronic wrist pain. J Hand Surg EurVol. 1753193417695180, 2017
2. Oh Eet al: Diagnostic performance of wrist magnetic resonance (MR) arthrography: comparison of three-dimensional isotropic T1 weighted fast spin-echo MR arthrography and two-dimensional MR arthrography. Br J Radiol. 90(1071):20160867, 2017
3. Hafezi-Nejad N et al: Scapholunate interosseous ligament tears: diagnostic performance of 1,5T, 3T MRI, and MR arthrography-a systematic review and meta-analysis. Acad Radiol. 23(9):1091 -103, 2016
4. Binder AC et al: Dorsal wrist capsular tears in association with scapholunate instability: results of an arthroscopic dorsal capsuloplasty. J Wrist Surg. 2(2):160-7, 2013

МРТ-артрограмма при повреждении ладьевидно-полулунной связки

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Целью исследования является представление результатов клинического наблюдения пациентки в ранний период после реконструкции связочного аппарата кисти с использованием биодеградируемой конструкции. Пациентка 37 лет была госпитализирована в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России с диагнозом: застарелое повреждение ладьевидно-полулунной связки правой кисти. Диагноз был установлен на основании клинического метода исследования и дополнительных лучевых методов исследования (рентгенологическое исследование, МРТ-исследование). После обследования пациентке было проведено хирургическое лечение: реинсерция поврежденной ладьевидно-полулунной связки с использованием якорного фиксатора и дополнительная стабилизация ладьевидно-полулунного сустава при помощи трансартикулярно проведенного биодеградируемого пина. Послеоперационное наблюдение пациентки включало в себя осмотр через 9 и 12 недель. Было отмечено полное восстановление объема движений в лучезапястном суставе, подтвержденное улучшением функциональных показателей кисти по шкале DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand). Биотехнологии активно интегрируется во многие области медицины. Травматология, ортопедия и хирургия кисти, в частности, не стали исключением. Последние 5-10 лет предложены и обсуждаются преимущества и недостатки широкого спектра биоразлагаемых имплантатов. Использование современных биодеградируемых материалов позволяет выполнить прецизионную технику хирургической помощи без необходимости повторных манипуляций и операций по извлечению конструкций. При внутрисуставных повреждениях лучезапястного сустава недостаточно выполнение только рентгеновских снимков. Для более детального исследования лучезапястного сустава необходимы результаты МРТ, которые позволяет более прицельно установить причину мягкотканых повреждений.

1. Голубев И.О. Хирургия кисти: карпальная нестабильность // Избранные вопросы пластической хирургии. 2001. Т.1. № 8. 52 с.

2. Zarladas P.C. Gropper P.T. Perey B.H. A survey of the surgical management of acute scapholunate instability. Proceedings of the 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Istambyl. 2001. P. 769-775DOI: 10.1016/j.jhsa.2004.05.008.

3. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Демина В.А., Гомзяк В.И., Седуш Н.Г., Чвалун С.Н. Биодеградируемые имплантаты в ортопедии и травматологии. Наш первый опыт // Политравма. 2016. № 4. С. 85-93.

4. Котельников Г.П. Миронов С.П. Травматология и ортопедия: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 808 с.

5. Marc Garsia – Elias. Carpal instability. Green’s operative hand surgery. Elsevier. 6th edition Vol.2: Hand. Chapter 15. 2011. Р. 465-522.

6. Stoller D., Tirman P., Bredella M. Diagnostic Imaging. Musculoskeletal Trauma. 2ed edition. 2016. 440 p.

В соответствии с общепризнанной номенклатурой карпальная нестабильность заключается в состоянии, которое возникло после травмы или заболевания, проявляющееся нарушением взаимоотношений между костями запястья и изменением кинематики их движений [1, 2]. В статье описан случай одного из подвидов карпальной нестабильности, а именно ладьевидно-полулунной нестабильности (в соответствии с классификациями Talesnik J., 1985 и Lichtman D.M., 1988).

В отечественной литературе довольно редки упоминания этой патологии, хотя ведется широкое обсуждение проблематики в рамках тех или иных съездов специалистов, занимающихся кистевой хирургией. Несмотря на несогласованность отдельных терминов, характеризующих патологию этой анатомической локализации («ЛП нестабильность»; ротационный подвывих ладьевидной кости, «ЛП диссоциация»), нестабильность предполагает жалобы пациента на локальную боль кистевого сустава, возникающую при обычной нагрузке или в крайних положениях сгибания и разгибания лучезапястного сустава.

Предрасполагающими факторами могут стать гипермобильность суставов и локальная слабость межзапястных связок. На этом фоне, происходит травматизация кисти, чаще всего при комбинировании разгибания и приведении лучезапястного и супинации среднезапястного сустава.

Помимо, пациентов, отмечающих одномоментную однократную травму, можно выделить группу пациентов с систематически повторяющимися травматическими элементами (профессиональные монотонные нагрузки, спорт). Более редкими являются случаи повреждения ладьевидно-полулунной связки в связи со вторичными изменениями мягкотканых компонентов кисти при системных заболеваниях.

Скромное освящение вопроса в отечественной литературе связано с проблемой диагностики данного состояния. Большая доля пациентов не обращается за медицинской помощью в острый период травмы, считая тяжесть состояния не существенной. Тем же пациентам, которые все-таки обратилась за медицинской помощью, зачастую устанавливается более поверхностный диагноз «ушиба» или «растяжения» и проводится консервативное лечение с минимальной эффективностью. Классические рентгенологические симптомы остаются незамеченными не только травматологами, но и опытными рентгенологами, а МРТ исследование наиболее достоверно указывающее на повреждение связочного аппарата выполняется далеко не у каждого. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины не существует достоверных и объективных данных для диагностирования заболевания.

На сегодняшний день предложено несколько способов хирургического лечения с целью восстановления карпальной стабильности: многочисленные варианты артроскопических и открытых вариантов капсулодезов и тенодезов, пластик ладьевидно-полулунного сочленения при помощи костных и комбинированных костно-связочных, ауто- и аллотрансплантатов, артродезирование сустава [1]. Единого мнения на этот счет ещё нет.

В представленном случае диагностирован отрыв тыльной порции ладьевидно-полулунной связки от ладьевидной кости с сохранением структуры связки. Авторы этой статьи остановили свой выбор на пластике ладьевидно-полулунной связки с реинсерцией связки при помощи якорного фиксатора. Дополнительно стабилизация ладьевидно-полулунного сочленения достигается трансартикулярным проведением биодеградируемого пина. Последний устанавливается с целью временного исключения патологической микроподвижности между костями [3]. Прекращение микроподвижности между ладьевидной и полулунной костями даёт возможность сформироваться полноценному приращению тыльной порции ладьевидно-полулунной связки. Разрушение конструкции не влияет на дальнейшие характеристики взаимодействия костей проксимального ряда запястья.

Описание клинического случая

В ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России обратилась пациентка С., 37 лет, с жалобами на боль, снижение силы хвата и ограничение движений в лучезапястном суставе.

Из анамнеза выяснено, что травму кисти получила при падении во время катания на сноуборде на вытянутую руку, фиксированную к плоскости опоры. Экстренная помощь была оказана по месту получения повреждения. На основании рентгенологического исследования были исключены костные повреждения, диагностирован ушиб области правого лучезапястного сустава (далее – ЛЗС). Было рекомендована иммобилизация кисти, анальгетические препараты, наблюдение травматолога. Несмотря на проводимое лечение прогрессировал болевой синдром и появилось ограничение активных движений в правом ЛЗС, снижение силы хвата кисти. На консультацию она обратилась через 2 месяца после получения травмы. При осмотре кисти было установлено, что кожные покровы телесного цвета, без признаков воспаления. Объем пассивных и активных движений ограничен при приближении к крайним положениям болевым синдромом. Диапазон движений оценивали по системе измерения, предложенного в 1956 г. В.О. Марксом. Разгибание и сгибание лучезапястного сустава составили 75°-0°-75°, приведение и отведение 30°- 0°- 40°, супинация и пронация 45°- 0°-110°, соответственно [4].

Был выявлен положительный тест Watson (смещение ладьевидной кости). Он заключался у пациентки в том, что во время исследования при надавливании врачом большим пальцем на ладьевидную бугристость ладьевидной кости (дистальный полюс), проксимальный полюс кости смещался по направлению к тыльному краю ладьевидной ямки, подвывихивался и наталкивался на указательный палец врача. Был слышен щелчок, который сопровождался болью.

Также был выявлен отрицательный тест Reagan (трехгранно-полулунного баллотирования), заключающийся у пациентки в том, что при попытке сдвига трехгранной и полулунной костей относительно друг друга, при фиксации их между пальцами первого и второго пальцев каждой из кистей врача, боль и дискомфорт установлены не были.

Был выявлен положительный тест ладьевидно-полулунного баллотирования, проводимый аналогично тесту Reagan, только между ладьевидной и полулунной костями [5]. Пациентка отмечала болезненность при выполнении теста. Функциональные субъективные ограничения верхней конечности оценивались при помощи DASH теста. Результат до оперативного вмешательства при первичном осмотре составил 52 балла (таблица).

Результат клинического осмотра свидетельствовал о повреждении ладьевидно-полулунной связки с исходом в динамическую карпальную нестабильность правого лучезапястного сустава. Таким образом, несостоятельность связочного аппарата приводила к существенному нарушению взаимоотношения между костями только лишь в определенных положениях, при выполнении специфических движениях. Для подтверждения диагноза пациентке выполнялись прицельная рентгенография и МРТ правого лучезапястного сустава [6].

По результату прицельной рентгенограммы правого запястья (рис. 1) достоверных характерных признаков патологических изменений костей правого запястья выявлено не было [1].

Рис. 1. Рентгенография правой кисти: 1 – прямая проекция; 2 – косая (3\4) проекция. Прослеживаются на всем протяжении кости запястья, их взаимоположение удовлетворительное, признаков переломов, или дефектов костной ткани не выявлено

Результат МРТ правого лучезапястного сустава (рис. 2), подтвердил клиническое предположение о повреждении ладьевидно-полулунной связки, который заключался в нарушении целостности структуры связки. Также были выявлены признаки асептического некроза ладьевидной кости в стадии отека костной ткани.

Рис. 2. МРТ-исследование правого лучезапястного сустава. Получены протон взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани (PD FAT SAT) в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, Т1 взвешенные изображения во фронтальной плоскости. На полученных сканах определяется: 1 – увеличение ладьевидно-полулунного сустава вдвое по сравнению с соседними; 2 – вдоль оси ладьевидной кости отмечается скопление жидкости, что можно расценить, как продольный перелом ладьевидной кости, либо отек костной ткани

Учитывая данные клинического осмотра и лучевых методов исследования, пациентке было рекомендовано оперативное лечение: реинсерция поврежденной ладьевидно-полулунной связки и фиксация ладьевидно-полулунного сустава при помощи биодеградируемого пина 1,5. Для фиксации связки был выбран биодеградируемый якорный фиксатор.

Описание техники оперативного лечения. Операция проводилась под региональным обескровливанием при помощи пневматического жгута. В положении пациентки на спине рука располагалась на приставном столике. Выполнялся тыльный продольный доступ в проекции лучезапястного сустава. Остро и тупо препарировались мягкие ткани с визуализацией сухожилий разгибателей пальцев кисти. Удерживатель сухожилий разгибателей рассекался в третьем компартменте, после чего сухожилия разгибателей пальцев кисти разводились в разные стороны. Капсула сустава рассекалась Т-образно. В полости лучезапястного сустава визуализировалось избыточное содержание синовиальной жидкости, разрастание синовиальной оболочки сустава, отрыв ладьевидно-полулунной связки (рис. 3). При ревизии трехгранного комплекса патологических изменений выявлено не было. Осуществлялось проведение биодеградируемого пина 1,5 мм через ладьевидно-полулунное сочленение по оси полулунной кости для сопоставления костей проксимального ряда запястья. Контроль положения ладьевидной и полулунной костей был исследован при помощи электронно-оптического преобразователя (далее ЭОП). В область дефекта ладьевидно –полулунной связки в проксимальный полюс ладьевидной кости устанавливался биодеградируемый якорный фиксатор с последующим восстановлением целостности поврежденной тыльной порции ладьевидно-полулунной связки (рис. 4). Восстановление осуществлялось за счет формирования дубликатуры культи связки и её трансоссальной фиксации к полулунной кости. В дальнейшем осуществлялась пластика капсулы лучезапястного сустава. Восстанавливалось положение сухожилий разгибателей пальцев правой кисти, осуществлялась пластика удерживателя сухожилий.

На фотографии (рис. 4) во время операции видна восстановленная ладьевидно-полулунная связка. Послойно накладывались швы на рану, асептическая повязка, гипсовая иммобилизация лучезапястного сустава.

Рис. 3. Фотография операционной раны. А, B: 1 – ладьевидная кость, 2 – полулунная кость, 3 – лучевая кость, 4 – полулунно-ладьевидная связка.

Между ладьевидной и полулунной костями в дефект установлен элеватор

Рис. 4. Реинсерция ладьевидно-полулунной связки: 1 – ладьевидная кость, 2 – полулунная кость, 3 – лучевая кость, 4 – полулунно-ладьевидная связка

После операции лучезапястный сустав фиксировался иммобилизационной повязкой сроком на 4 недели. По окончанию срока иммобилизации пациентке была рекомендована постепенная разработка лучезапястного сустава, исключающая осевые нагрузки. Через 6 недель с момента операции пациентке было выполнено МРТ исследование для осуществления контроля положения восстановленной связки (рис. 5).

Рис. 5. МРТ исследование правого лучезапястного сустава. На МРТ сканах во фронтальной плоскости: 1) отмечается восстановление пространства между ладьевидной и полулунной костями, отчетливо видна связка; верифицируется биодеградируемый пин и якорный фиксатор в ладьевидной кости; 2) отмечается синовит лучезапястного сустава и отсутствие отека костной ткани ладьевидной кости

На контрольном осмотре через 9 недель с момента операции пациентка отмечала уверенность хвата в правой кисти, отсутствие боли в правом лучезапястном суставе, улучшение показателей по шкале DASH до уровня 22,5 (таблица). Через 12 месяцев с момента операции пациентка продемонстрировала ходьбу на руках.

Рис. 6. Фотография пациентки через 12 недель с момента оперативного вмешательства

МРТ кисти: когда назначается?

Все виды повреждения кисти можно разделить на несколько групп. Начнем с МР-диагностики травматических повреждений кисти и а.При клиническом обследовании больных с ушибами лучезапястного сустава и кисти, как правило, определяются болезненность при пальпации, увеличение объема окружающих мягких тканей, а объективно и рентгенологически изменения отсутствуют. Наиболее часто встречаются ушибы метаэпифиза лучевой и локтевой костей, а также полулунной и ладьевидной костей. Ушибы (контузионные поражения) кисти определяются только при МРТ-исследовании, особенно хорошо видно на программах с подавлением сигнала от жира. Морфологически ушиб кости проявляется нарушением целостности трабекул костной ткани с кровоизлиянием и отеком костного мозга. Однако, несмотря на повреждение трабекул костной ткани, рентгенологические исследования, включая КТ, не позволяют обнаружить патологические изменения. Клинические проявления у пациента: боль и ограничение движений после падения на вытянутую руку 4 месяца н

Магнитно-резонансная томография кисти

Все виды повреждения кисти можно разделить на несколько групп.

Начнем с МР-диагностики травматических повреждений кисти и лучезапястного сустава.

При клиническом обследовании больных с ушибами лучезапястного сустава и кисти, как правило, определяются болезненность при пальпации, увеличение объема окружающих мягких тканей, а объективно и рентгенологически изменения отсутствуют. Наиболее часто встречаются ушибы метаэпифиза лучевой и локтевой костей, а также полулунной и ладьевидной костей. Ушибы (контузионные поражения) кисти определяются только при МРТ-исследовании, особенно хорошо видно на программах с подавлением сигнала от жира. Морфологически ушиб кости проявляется нарушением целостности трабекул костной ткани с кровоизлиянием и отеком костного мозга. Однако, несмотря на повреждение трабекул костной ткани, рентгенологические исследования, включая КТ, не позволяют обнаружить патологические изменения.

Клинические проявления у пациента: боль и ограничение движений после падения на вытянутую руку 4 месяца назад.

Перелом ладьевидной кости с явлениями асептического некроза проксимального полюса и, связанного с ним, остеоартрита. Ладьевидный перелом обычно происходит из-за падения на вытянутую руку, которое приводит к гиперэкстензии лучезапястного сустава.

Аваскулярный (асептический) некроз нередко сопутствует переломам проксимальной части ладьевидной и переломам полулунной кости, а также неадекватно репонированным и иммобилизированным переломам этих костей. Основная причина – нарушение трофики участка кости при повреждении питающих артерий.

Методом выбора в диагностике и стадировании остеонекроза костей кисти является МРТ.

Скрытые переломы

Этот термин применяется для обозначения переломов, которые первично не были выявлены рентгенологически, а обнаружены только методом МРТ. Только через 5-10 дней после травмы на отсроченных рентгенограммах появляется линия перелома. Через 1,5-2 мес. после травмы ретгенография и СКТ у пациентов со скрытыми переломами позволяют визуализировать незначительные облаковидные остеосклеротические изменения по ходу линии перелома, как проявление репаративного процесса.

Синдром повреждения связочного аппарата

Лучевая диагностика повреждений связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти представляет наибольшие трудности в связи со сложностью анатомии и малыми размерами данной области. Возможности рентгенографии и КТ в диагностике повреждений связок ограничены. О них судят по наличию косвенных признаков. Вследствие относительно малых размеров связок, УЗИ затруднительно. Методом выбора при исследовании связочного аппарата является МРТ.

Клинически: Острая боль. В анамнезе нет травмы или чрезмерной нагрузки. Увеличение диаметра и повышение МР-сигнала в проекции сухожилия разгибателя.

МРТ показывает веретенообразное расширение нерва, которое вызвано утолщением нервных пучков и жировой и фиброзной пролиферацией. МРТ характеристики фибролипоматозной гамартомы являются патогномоничным, что исключает необходимость в биопсии для диагностики.

Кистозное образование в проекции тыльных межзапястной и лучезапястной связок; незначительный синовит.

Синдром повреждения сухожилий

Синдром повреждения сухожилий включают частичные и полные их разрывы, проявления теносиновита и посттравматического тендиноза. Основную долю составляют теносиновиты, возникающие изолированно или на фоне повреждения костей и связок. Морфологически теносиновиты характеризуются скоплением синовиальной жидкости под оболочками сухожилия. Рентгенодиагностика в диагностике теносиновитов неинформативна. Наиболее информативны в диагностике теносиновита УЗИ и МРТ.

Теносиновит сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти и длинного сгибателя большого пальца.

Липома сухожилия

Клинически: Отек левой руки, сохраняющийся длительное время, в настоящий момент пациент начал жаловаться на нарушение чувствительности боковых трех пальцев.

Капсулированная масса прикреплена к сухожилиям поверхностного и глубокого сгибателей указательного пальца. Липома из сухожилия (гистологически доказано).

Синдром повреждения суставов

Большинство травм лучезапястного сустава и кисти сопровождается симптомами сопутствующего экссудативного синовита; его выраженность зависит от тяжести травм. На МРТ выявляется суставной выпот. Кроме того, иногда определяется отек костного мозга в субхондральных отделах эпифизов костей, отек периартикулярных мягких тканей.

Ревматоидный артрит. Субхондральные эрозии, гипертрофия синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит. Анкилозирование костей запястья, деструкция эпифизов лучевой и локтевой костей.

Остеомиелит костей

Хронический остеомиелит ладьевидной кости.

Кистевой /карпальный/ туннельный синдром

Этиология

Кистевой туннельный синдром может быть спровоцирован целым рядом причин. Существует два механизма формирования данного синдрома. Первый – уменьшение в размерах самого карпального канала. Сюда относят такие причины, как артроз, травмы, акромегалия, и чрезмерное механическое воздействие. Второй механизм – увеличение в размерах содержимого карпального канала. Например, при ганглиевых кистах, опухолях нерва, отложение веществ (например, амилоида), или синовиальной гипертрофии при ревматоидном артрите. Также некоторые индивидуальные факторы, такие как размер и форма запястья и форма срединного нерва, могут способствовать развитию синдрома запястного канала.

Клиническая картина

Клинически проявляется болью и нарушениями чувствительности. Типичным является брахиалгия, парастезии, или ночные восходящие боли, исходящие из запястья. Кроме того, определяется слабость в руке. Слабость, чаще всего, является поздним симптомом.

На основании всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что магнитно-резонансная томография кисти – высокоинформативное исследование, позволяющее оценить изменения самого различного характера и происхождения.

Повреждение менисков и капсульно-связочного аппарата коленного сустава. «Несчастная триада». Механизмы травмы. Клиническая картина и диагностика. Методики хирургического лечения.

Непрямой – ротация туловища при фиксированной стопе (например, при футболе), приседание с грузом с внутренней ротацией бедра и наружным отклонением голени.

Механизмы повреждения структур связочного аппарата коленного сустава:

· Травмирование медиального связочного комплекса с последующим вовлечением передней крестообразной связки возникает в результате прямого удара по поверхности конечности с наружной стороны. При таком воздействии происходит ротация, отведение бедра внутрь (по отношению к голени), наблюдается растяжение связок.

· Травмирование малоберцовой коллатеральной связки с последующим вовлечением сухожилий двуглавой, а также подколенной мышцы диагностируется после ротации бедра по отношению к голени наружу. Такое повреждение связочного аппарата встречается достаточно редко.

· Повреждение передней крестообразной связки диагностируется при неестественном переразгибании конечности в колене. Стоит отметить, что при воздействии силы возможно травмирование не только передней, но и задней крестообразной связки одновременно.

· Растяжение или полный отрыв волокон передней и задней крестообразной связки наблюдается при неестественном смещении голени в результате сильного удара по задней поверхности колена.

Пальпация:

· - Симптом Байкова: усиление болей в проекции внутреннего мениска при его пальпации и разгибании коленного сустава.

· - Симптом Турнера: гиперестезия в проекции внутреннего мениска

· - Симптом Перельмана: (лестницы) – усиление болей в проекции внутреннего мениска при ходьбе вниз по лестнице

· - Симптом калоши – усиление болей в проекции внутреннего мениска при вращательных движения стопой на стороне повреждения

· - Симптом баллотирования надколенника – при синовиите и гемартрозе (при надавливании на надколенник и смещении его кнутри возникает сопротивление и выталкивание кнаружи)

· Болевая подвижность коленного сустава при повреждении коллатеральных связок

· При разрывах крестообразных связок:

· - Симптом переднего выдвижного ящика (передней крестообразной связки)

· - Симптом заднего выдвижного ящика (задней крестообразной)

· Параклиническая диагностика:

· - Обзорная рентгенограмма (прямая, боковая) – косвенные признаки

· - Блокада сустава без костных повреждений

· - МРТ – позволяет оценить степень деструкции мыщелка, являясь важной составляющей в решении вопроса о хирургическом лечении.

· Наиболее информативны при подозрении на повреждение мениска.

· - Артропневмография – введение кислорода или закиси азота. Позволяет оценить структурную целостность сустава и наличие дополнительных образований.

· (при кисте подколенной ямки (Бейкера) – это бурсит)

· Разрывы крестообразных связок. Боковых связок:

· - клинические симптомы (переднего и заднего выдвижного ящика)

· - тест Лахмана и Макинтоша

· - нестабильность в проведении тестов на повреждение крестообразных связок

Несчастная триада относится к травме растяжения связок, в которой задействованы три структуры колена. Этими структурами являются медиальная коллатеральная связка, передняя крестообразная связка и медиальный мениск.

Консервативное лечение:

Острый период – 3-7 суток на этапе диагностики

Пункция: доступы – 2 верхних (медиальный и латеральный (чаще)), 2 нижних (медиальный и латеральный). Декомпрессия сустава (гемартроз).

Анальгезия – блокаторы ЦОГ 1,2 и внутрисуставные (лидокаин, прокаин, новокаин)

2) Иммобилизация (повязка - тутор, лонгеты)

3) Диагностическая артроскопия

Оперативное лечение:

Минимальное инвазивное артроскопическое вмешательство при клиническом симптоме нестабильности коленного сустава, неэффективности консервативного лечения

Тактика: при полном или частичном разрыве боковых связок + болевой симптоматике + нестабильности сустава = оперативное лечение

Сейчас – аутопластика связок с широкой связки бедра, с сухожилия четырехглавой мышцы

Открытые операции – традиционная «открытая» менискэктомия (доступ и др.)

Восстановление передней крестообразной связки – открытые и закрытые

Оценка степени нестабильности надколенника – рентгенологически.

Схема «золотого стандарта» реконструкции передней крестообразной связки:

1. Остеохондропатии (болезнь Пертеса, болезнь Келлера, болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Кёнига). Определения. Этиология и патогенез. Клиническая и рентгенологическая диагностика. Лечение.

Источник: Травматология и ортопедия: Учебник / Под ред. проф. В. М. Шаповалова

Остеохондропатии — это заболевания, встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующиеся поражением субхондральных отделов эпифизов некоторых костей. Для этих заболеваний характерно хроническое течение и благоприятный исход.

Этиология. Существуют различные теории, объясняющие причину заболевания (врожденная, нарушения обмена, инфекционная, хронические травмы, перегрузки и др.). Важным фактором патогенеза остеохондропатий является асептический остеонекроз, который развивается в результате местного нарушения артериального кровоснабжения кости. Доказана роль аутосомно-доминантного наследования в возникновении большинства видов остеохондропатий. Конкретные механизмы ишемии эпифизов пока не раскрыты.

Патологическая анатомия. Различают пять стадий заболевания.

1. Асептического некроза. Происходит некроз губчатого вещества и костного мозга. Хрящевой покров остается жизнеспособным.

2. Импрессионного перелома. Эпифиз пораженной кости деформируется под влиянием нагрузки.

3. Рассасывания. Некротизированные ткани рассасываются и прорастают соединительной тканью.

4. Репарации. Пораженный эпифиз замещается новообразованной костью.

5. Конечная. Характеризуется вторичными изменениями (нарушение формы головки, деформирующий артроз).

Причиной деформаций является предшествующий иммпрессионный перелом. Структура костной ткани восстанавливается полностью.

Определенное значение в развитии заболевания имеет нарушение нервной трофики.

Различают следующие группы остеохондропатий:

— остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей — головки бедренной кости (болезнь Легга—Кальве—Пертеса), головки II и III плюсневых костей (вторая болезнь А. Келера), грудинного конца ключицы (болезнь Фридриха);

— остеохондропатии губчатых костей — надколенника, ладьевидной кости стопы (первая болезнь А. Келера), полулунной кости кисти (болезнь Кинбека), тела позвонка (болезнь Кальве), сесамовидной кости I плюсне-фалангового сустава (болезнь Ренандера-Мюллера), ладьевидной кости кисти (болезнь Прайзера);

— остеохондропатии апофизов костей — бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера), бугра пяточной кости (болезнь Шинца), апофизов позвонков (болезнь Шейерманна-Мау — юношеский кифоз), лонной кости (болезнь Ван Нека);

— частичные остеохондропатии суставных поверхностей: головки бедра, дистального конца бедра (отсекающий остеохондроз — болезнь Кенига), локтевого и голеностопного суставов, головок плечевой, лучевой и локтевой и других костей.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга—Каль-ве—Пертеса).Заболевание встречается в возрасте от 5 до 12 лет, но нередки случаи начала процесса в более раннем или более позднем возрасте — до 18—19 лет. Мальчики страдают в 4-5 раз чаще, чем девочки. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним.

Клиническая картина. Болезнь развивается незаметно. Появляется ноющая боль в тазобедренном суставе и хромота. Постепенно болевой синдром усиливается. Появляются постоянная хромота и контрактура сустава. Изменений общего состояния больного нет. Отмечают гипотрофию мышц, а в далеко зашедших случаях — функциональное укорочение нижней конечности на 1—2 см и ограничение подвижности в тазобедренном суставе. Заболевание протекает без повышения температуры и изменений со стороны периферической крови.

Характер рентгенологических изменений зависит от стадии заболевания. В стадии асептического некроза, которая продолжается от 2 до 6 мес, рентгенологические проявления отсутствуют. Во II стадии (длительность до 6 мес) головка бедренной кости равномерно затемнена и лишена структурного рисунка. Происходит сминание головки. Суставная щель расширяется. В III стадии (продолжительность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена на отдельные фрагменты неправильной формы и значительно уплощена. Суставная щель расширена. В IV стадии (длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеет неровные контуры, ее структура постепенно восстанавливается. В V стадии заболевания головка бедренной кости приобретает нормальную костную структуру и может принять грибовидную форму.

Лечение. Комплексное консервативное лечение начинают после уточнения диагноза. Основным мероприятием является полное исключение нагрузки на конечность. Конечность разгружают с помощью манжеточного вытяжения или ортопедических аппаратов. Дети более старшего возраста ходят с костылями, не нагружая ногу.

Применяют препараты, улучшающие кровообращение в области пораженного сустава, ферменты растительного и животного происхождения, ускоряющие лизис токсических продуктов, электростимуляцию мышц и массаж.

Используют различные хирургические методы лечения болезни Пертеса, которые в основном направлены на ускорение реваскуляризации головки и сокращение сроков лечения. Применяют электростимуляцию остеогенеза, туннелизацию шейки и эпифиза бедренной кости, пересаживают свободный или питающийся костный аутотрансплантат, а также хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут в заранее подготовленный канал в шейке бедра. Редко используют чрезвертельную остеотомию.

Остеохондропатия головки II и III плюсневых костей (вторая болезнь А. Келера).Обычно заболевание возникает у девочек в возрасте от 13 до 18 лет. Поражение правой стопы наблюдают несколько чаще. В 90% случаев поражается головка II плюсневой кости.

Клиническая картина. Определяют припухлость и болезненность при пальпации по тыльной поверхности стопы в области плюсне-фаланго- вого сустава. Пораженный палец укорочен. При пальпации находят утолщение и костные разрастания на головке плюсневой кости. Движения в плюсне-фаланговом суставе ограничены. На рентгенограммах — уплощение головки, фрагментация ее и расширение суставной щели.

Лечение. Проводят консервативное лечение (физиотерапевтические тепловые процедуры и грязелечение). Если развивается деформирующий артроз, сопровождающийся болевым синдромом, удаляют внутрисуставные тела или выполняют резекцию деформированной головки. Это ведет к исчезновению боли.

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (первая болезнь А. Келера).

ОХП ладьевидной кости стопы наблюдается довольно редко. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 3–7 лет, причем попадаются случаи и у 2_летних, и у 12–14_летних.

Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки. Процесс обычно односторонний, но могут поражаться

и обе стопы. Клиническая картина очень типична. У медиального края тыльной поверхности стопы, обыкновенно без видимой внешней причины, появляется умеренная болезненность, припухлость. Обычно течение заболевания заканчивается через 1,5–2,5 года после начала болезни полным излечением.

При рентгенографии определяют уменьшение в размерах ядра ладьевидной кости. Кость деформирована и сужена. Лечение консервативное.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера).

Заболевание встречается чаще у молодых людей в возрасте от 13 до 18 лет. Юноши заболевают чаще, чем девушки, в основном лица, занимающиеся спортом. В большинстве случаев заболевание начинается без видимых причин, иногда развитию процесса предшествует травма. В области бугристости большеберцовой кости появляются припухлость и небольшая отечность мягких тканей. При пальпации — болезненная припухлость плотной консистенции. На рентгенограммах — фрагментация апофиза большеберцовой кости или изолированное, не связанное с костью ядро окостенения.

Лечение. Прекращают занятия спортом. Применяют физиотерапевтические процедуры. При наличии упорного болевого синдрома и изолированного ядра окостенения показано оперативное лечение у взрослых.

Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи длиной 5 см над бугристостью большеберцовой кости, продольно рассекают связку надколенника в области прикрепления и удаляют изолированный костный фрагмент. Производят туннелизацию по Беку. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы Болезнь Кёнига.

Поражаются только мыщелки бедренной кости или надколенник (коленную чашечку). В 77% случаев поражается хрящ внутреннего (медиального)мыщелка бедренной кости, в 17% случаев страдает хрящ наружного (латерального) мыщелка бедренной кости и в 6% случаев заболевание затрагивает хрящ надколенника.

Болезнь Кёнига чаще встречается у мужчин, в два раза чаще, чем у женщин. Принципиально выделяют ювенильную (детскую, подростковую) и взрослую формы заболевания. Ювенильная форма заболевания хорошо лечится и дает отличные результаты, а взрослая - лечится сложнее и дает худшие результаты.

Ювенильная форма встречается у детей старше пяти лет, чаще в возрасте 11-18 лет. Взрослая форма может встречаться до 50-летнего возраста (позже - крайне редко).

Отличия в заболевании у взрослых и у подростков настолько значительны, что некоторые ученые даже рассматривают ювенильную форму болезни Кёнига вариантом нормального роста кости, что подтверждается частым двусторонним характером заболевания, затрагивающим оба коленных сустава и заканчивающимся полным выздоровлением. Впрочем, спонтанное выздоровление возможно и у взрослых. Кроме того, существует теория о том, что взрослая форма является следствием ювенильной.

Стадии. Выделяют четыре стадии заболевания. При первой, начальной стадии заболевания хрящ в месте поражения становится более мягким, но он не имеет четких границ. Вторая стадия характеризуется появлением отчетливых границ повреждения хряща, но хрящ остается неподвижным. При третьей стадии фрагмент хряща уже сдвигается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, но остается связанным с ним, а при четвертой стадии заболевания фрагмент хряща и субхондральной кости полностью отслаивается и начинает свободно перемещаться в полости сустава.

3. Кривошея – это деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы, при котором голова наклонена в больную сторону и несколько повернута лицом в здоровую сторону. Затылок скошен со здоровой стороны. Лопатка чуть приподнята с больной

Классификация

По этиологии:
· врожденная;
· приобретенная.

По клинико-рентгенологической картине:
· дерматогенная;
· десмогенная;
· миогенная;
· нейрогенная;
· артрогенная;
· остеогенная

По МКБ выделяют

кривошею, причиной которой являются изменения в мышцах: врожденная (грудино-сосцевидная) кривошея (Q 68.0), врожденная кривошея при аномалиях развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, кривошея при врожденных крыловидных складках шеи (Q 68);
костные формы кривошеи (Q 76.4) – врожденные аномалии (пороки развития) позвоночника: добавочный позвонок, клиновидный позвонок, аномалии развития атланта;
приобретенные формы кривошеи: могут быть следствием родовой травмы (Р 15.8), деформирующей дорсопатии (М 43.8), обширных повреждений кожи шеи и хронических воспалительных процессов грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· деформация шеи;
· ограничение движения головы;
· асимметрия лица.

Анамнез:
· при врожденной этиологии – отсутствие травмы.

Обследование ребенка начинают с изучения анамнеза и выявления факторов, которые могут быть расценены как факторы риска:

· наличие ортопедических заболеваний у ближайших родственников;

· нарушения состояния здоровья родителей (наследственные, хронические заболевания, профессиональные вредности, воздействие радиации, вредные привычки);

· отягощенный акушерский анамнез матери (самопроизвольные аборты и мертворождения в прошлом);

· осложнения в течение беременности (токсикозы, инфекционные заболевания, угроза выкидыша, многоплодная беременность, переношенность, недоношенность);

· осложнения в процессе родов (длительность родового акта и безводного периода, тазовое предлежание плода, ручное пособие, операция и т.д.).

Физикальное обследование

При осмотре отмечается:
· вынужденное положение головы больного;
· асимметрия лица;
· ограничения движения головой.

У 15 - 20% больных по мере уменьшения толщины мышцы происходит её фиброзное перерождение. Мышца становится менее растяжимой и эластичной, отстает в росте от мышцы противоположной стороны. При внешнем осмотре и пальпации отмечается натяжение одной или всех ножек ГКСМ, их истончение, повышенная плотность. Кожа над напряженной мышцей приподнята в виде «кулисы». Вследствие сближения точек прикрепления ГКСМ голова наклоняется в сторону поражения и поворачивается в противоположную. Развиваются и постепенно прогрессируют вторичные деформации лица, черепа, позвоночника, надплечий. Тяжесть сформировавшихся вторичных деформаций находится в прямой зависимости от степени укорочения мышцы и возраста больного.

При длительно существующей кривошее развивается асимметрия черепа и лица: уплощение и снижение высоты со стороны измененной мышцы, глаза и брови расположены ниже, чем на неизмененной стороне. Попытки сохранить вертикальное положение головы способствуют поднятию плечевого пояса, деформации ключицы, боковому перемещению головы в сторону укороченной мышцы. В тяжелых случаях развивается сколиоз в шейном и в верхне-грудном отделе позвоночника выпуклостью в сторону неизмененной мышцы. В дальнейшем формируется компенсаторная дуга в поясничном отделе позвоночника.

При пальпации отмечается:
· уплотнение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
рентгенография в двух проекциях шейного отдела позвоночника с целью дифференцированной диагностики с костной патологией (остеомиелит, туберкулез, новообразование, болезнь Клиппеля –Фейля, болезнь Гризеля).

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ.

Тоже самое + Перечень основных диагностических мероприятий:
· рентгенография в двух проекциях шейного отдела позвоночника;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимия крови (печеночные пробы, мочевина, креатинин, белок и его фракции, остаточный азот, ПТИ, фибриноген, время и длительность кровотечения).
· УЗИ мягких тканей шеи.

Читайте также: