МРТ позвоночника при экстрамедуллярном гемопоэзе

Обновлено: 19.04.2024

При жалобах пациентов на боли в позвоночнике, при подозрении на патологии и дисфункции наиболее эффективным методом исследования состояния позвоночного столба является магнитно-резонансная томография.

Этот современный, высокоточный и безопасный способ пользуется большой популярностью у специалистов костной хирургии, ортопедии, общей терапии. Метод исследования проводится без «проникновения» инструментария, потому не является болезненным или неприятным. Единственным условием успешной МРТ диагностики является сохранение пациентом неподвижности в течение продолжительного времени. Но с учетом информативности метода это неудобство является сущим пустяком.

Когда необходимо сделать МРТ позвоночника?

Суть метода МРТ диагностики получение послойных изображений позвоночника и окружающих его тканей. Точные результаты магнитно-резонансной томографии позволяют быстро, без дополнительных исследований, поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение.

Когда нужна томография? Процедуру назначают, когда существует необходимость оценки анатомической структуры позвонков, выявления компрессии спинного мозга и нервных окончаний, любых патологий, в том числе врожденных, позвоночного столба. Проще говоря, процедура необходима, если пациент жалуется на боль в спине, ощущение скованности и дискомфорта, если есть подозрения на грыжу или кисту межпозвоночных дисков, их смещение, травмы позвоночного канала. В зависимости от симптоматики и характера болей проводится томография определенного участка позвоночника.

МРТ грудного отдела позвоночника

Этот тип исследования назначается:

при повреждениях грудного отдела травматического характера, среди которых переломы и ушибы;
для диагностики остеохондроза;
для диагностики врожденных аномалий развития позвоночника;
для подтверждения диагноза энцефалит, рассеянный склероз;
с целью обнаружения новообразований при подозрении на них;
для выявления вторичных метастаз при онкологическом поражении соседних органов;
при подозрении на стеноз в этом отделе спины;
для обнаружения инфекционного очага в грудном отделе позвоночника;
при нарушениях кровотока.

Специалисты назначают процедуру всем, кто испытывает боль в грудном отделе. Доступная на МРТ грудного отдела позвоночника цена позволяет использовать этот метод диагностики в качестве комплексного исследования пациентов при подозрении на болезнь Бехтерева, межреберную невралгию, перед операцией на позвоночнике.

2. МРТ пояснично-крестцового отдела

Томографическое исследование незаменимо:

при болях в пояснице;
если пациент жалуется на онемение нижних конечностей;
наблюдаются проблемы контроля над работой мочевыводящей системы, кишечника;
при патологическом искривлении столба, связанном с состоянием дисков и позвонков;
при любых травмах спины;
перед плановой операцией;
с целью обнаружения опухолей или метастаз;
для выявления очагов инфекции;
при подозрении на остеохондроз;
при врожденных аномалиях.

Сделать МРТ поясницы рекомендуется при кровотечениях и отеках крестово-поясничного отдела любой этимологии, чтобы понять масштабы и причины патологии. Цена МРТ поясничного отдела позвоночника несколько выше рентгенологической диагностики или компьютерной томографии. Однако получаемые данные более информативны и точны.

3. МРТ шейного отдела позвоночника

Этот метод диагностики назначается пациентам:

с жалобами на хронические головные боли и головокружения;
при потере сознания, причина которой не установлена в ходе исследований головного мозга;
при жалобах пациента на «скованность» в шее, болевых ощущениях у корней волос;
доступная цена МРТ шейного отдела позвоночника позволяет назначать ее при любых жалобах, связанных с онемением шеи, рук;
процедура позволяет установить причины эффекта «мурашек», если другие методики оказались неэффективными;
если есть подозрения на нарушения кровотока, защемление нерва или тромбоз кровеносного сосуда.

Важно отметить, что томография шейного отдела позвоночника проводится одной из первых в ходе исследования состояния пациента после травмы головы, ушибах, например, после ДТП. Процедуру проводят также, если у больного наблюдается скачкообразное артериальное давление. МРТ проводится при подозрении на опухоль, инфекцию позвоночника или при нарушениях работы головного мозга.

Как проходит магнитно-резонансное исследование позвоночника?

Никакой предварительной подготовки метод диагностики не требует. Продолжительность процедуры равна 20-30 минутам. Этот отрезок времени пациенту нужно будет находиться в неподвижном положении. Исследование проводится лежа. Если больному тяжело лежать в одном положении полчаса, например, когда пациентом является маленький ребенок, рекомендован прием седативных препаратов или кратковременный общий наркоз, позволяющий погрузить обследуемого человека в кратковременный искусственный сон. Многие пациенты пугаются ума, который издает сканер во время работы. Чтобы звук не выступал раздражителем, больному предлагается надеть наушники или воспользоваться берушами.

Для больных клаустрофобией, людей с дисфункцией скелета, не позволяющей выпрямиться в камере, пациентов с ожирением или младенцев предусмотрено прохождение магнитно-резонансной диагностики в камере МРТ открытого типа. Это оборудование отличается отсутствием цилиндра с боковыми стенками и состоит из стола и сканера, расположенного сверху.

Противопоказания к проведению магнитно-резонансного исследования позвоночника

Диагностическая процедура не проводится, если:

В организме пациента присутствуют металлосодержащие имплантаты, электронные приборы, пластины фиксации костей после переломов, штифты, клипсы для кровеносных и лимфатических сосудов, стимуляторы сердечной мышцы.
С осторожностью проводят исследование, если у пациента диагностированы психические расстройства в стадии обострения.
Отказываются от проведения МРТ при нестабильном тяжелом состоянии больного, например, коме, инфаркте, инсульте. К процедуре прибегают после того, как состояние больного можно будет охарактеризовать, как стабильно тяжелое.

Стоимость томографии позвоночника

Главным вопросом большинства пациентов при назначении им процедуры магнитно-резонансной томографии является стоимость обследования. Цена диагностического мероприятия на позвоночном столбе доступна сегодня людям со средним уровнем дохода. Стоимость процедуры в конкретном случае будет складываться от необходимости использования контрастного вещества, зоны обследования позвоночника.

Нельзя не сказать, что дороговизна МРТ в сравнении с рентгенографией и компьютерной томографией оправдывается безопасностью для здоровья человека, так как проводится безлучевым и безинвазивным способом, и высокой информативностью, позволяющей определить даже незначительные дисфункции и патологии, выявить которые другими методами диагностики невозможно. Поэтому, если Вы хотите сделать мрт позвоночника в Москве по отличной цене - наш центр ждет Вас!

Спасибо!

Ваша заявка принята! С вами свяжутся в ближайшее время.

Пн - Пт 8:00 - 21:00 (только по предварительной записи)
Сб - Вс 8:00 - 21:00 (только по предварительной записи)

МРТ позвоночника и спинного мозга

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) вышла на первое место в диагностике большинства заболеваний позвоночника. Данный метод исследования позволяет точно и неинвазивно оценить состояние спинного мозга при травмах, демиелинизирующих заболеваниях, при подозрении и контроле лечения объемных образований спинного мозга, нарушениях спинального кровообращения, сирингомиелии.

Показания к проведению МРТ позвоночника и спинного мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это сложный, но безопасный и наиболее эффективный метод диагностики, так как в магнитно-резонансных томографах используется не рентгеновское излучение, а магнитное поле.

Магнитно-резонансный томограф (МРТ) предназначен, в первую очередь, наряду с исследованием структур головного мозга, для обследования спинного мозга, мягких тканей (хрящей, мышц, связок. Этот метод исследования применяется в нейрохирургии, неврологии, травматологии, онкологии, помогая диагностировать различные виды нарушения кровообращения, опухоли, последствия травм, аномалии развития, демиелинизирующие процесы, а так же различные проявления дегенративно-дистрофических изменений (грыжи дисков). Безопасность магнитно-резонансного метода позволяет провести исследование всего позвоночника (три отдела) за одну процедуру.

В клинике "Скандинавия" Вы можете сделать следующие виды МРТ позвоночника:

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника

Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника

Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника

Магнитно-резонансная томография шейного и грудного отделов позвоночника

Магнитно-резонансная томография грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и сосудов шеи

Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника и зоны копчика

Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений

Магнитно-резонансная томография шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника

МРТ позвоночника необходимый метод диагностического исследования если у Вас:

Головные боли неясного происхождения

Скованность и дискомфорт в области шеи

Боли между лопаток

Боли в левой половине грудной клетки и за грудиной

Ощущение “нехватки воздуха”, учащенное сердцебиение

Частые межреберные невралгии

Боли в поясничном отделе позвоночника с распространением на область ягодиц и ноги

Чувство онемения и “покалывания” в ногах

У Вас работа связана с длительным вынужденным положением

Вы профессионально занимаетесь спортом или танцами

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) вышла на первое место в диагностике большинства Данный метод исследования позволяет точно и неинвазивно оценить состояние спинного мозга при травмах, демиелинизирующих заболеваниях, при подозрении и контроле лечения объемных образований спинного мозга, нарушениях спинального кровообращения, сирингомиелии.

Немаловажную роль МРТ исследование играет при оценке дистрофических изменений позвоночника, особенно грыж дисков, артроза межпозвонковых суставов, изменений связанных со смещением позвонков и их деформацией, что прииводит к поражению нервных окончаний.

Особенно важное значение МРТ позвоночника имеет при появлении подозрений на онкологические заболевания. Так, МРТ позвоночника позволяет диагностировать уже на ранних стадиях метастазы опухолей как поражающих костные структуры, так и распространяющиеся по оболочкам спинного мозга в позвоночном канале.

Незаменим метод МРТ позвоночника при различных видах травм и воспалительных изменениях.

Особо следует отметить важность применения МРТ позвоночника у детей. Данный метод позволяет достоверно исключить или подтвердить наличие аномалий развития позвоночника и спинного мозга у детей с первых суток жизни, что позволяет своевременно определить объем лечения и снизить риск развития осложнений и стойких неврологических нарушений.

Так же МРТ метод незаменим в диагностике травматических поражений позвоночника, особенно при подозрении на компрессионный перелом, без рентгенологически видимых деформаций.

Преимущества МРТ позвоночника:

Неинвазивная методика, без использования ионизирующего излучения

МРТ позвоночника проводится тогда, когда другие методы исследования малоинформативны. Т.к. позволяет получить наиболее полную картину изменений структур позвоночника, спинного мозга, паравертебральных тканей

МРТ позволяет диагностировать патологию костных структур и спинного мозга на ранних стадиях

Позволяет исследовать один или несколько отделов позвоночника за один визит

Позволяет проводить исследования детям с первых суток жизни, а так же пациентам с клаустрофобией и стойким болевым синдромом, т.к. возможно применение медикаментозного сна

Использование контрастных веществ не содержащих ионы Йода.

Возможность записать данные исследования на CD-диск

Ограничения для МРТ позвоночника:

Наличие кардиостимулятора или клипс на артериальных сосудах

Наличие имплантанта или другого металлического объекта внутри тела пациента (например, искусственный сустав или металлическая фиксирующая пластина).

МРТ – один из наиболее современных и широко применяемых диагностических методов. Важным фактором является сочетание качества оборудования (в нашей клинике установлен МР-томограф SIGNA GE 1.5Т) с высокой квалификацией и опытом персонала. В клинике используются Европейские стандарты оказания медицинских услуг, новейшие методики и разработки. Мы готовы провести Вам исследование в кратчайшие сроки и с максимально возможным комфортом.

Первичный Миелофиброз

Первичный миелофиброз (ПМФ) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием ядросодержащих и каплевидных эритроцитов. Для диагностики необходимо исследование костного мозга и исключение других патологических состояний, которые могут вызвать миелофиброз (вторичный миелофиброз). Лечение обычно поддерживающее, однако ингибиторы JAK2, такие как руксолитиниб или федратиниб, могут уменьшать симптомы заболевания, а трансплантация стволовых клеток может привести к выздоровлению.

Патофизиология первичного миелофиброза

Миелофиброз является реактивным, обратимым увеличением количества коллагена в костном мозге, часто с экстрамедуллярным гемопоэзом (в первую очередь в селезенке). Миелофиброз бывает:

Первичным (чаще всего)

Вторичным по отношению к ряду гематологических заболеваний, злокачественных новообразований и доброкачественных состояний (см. таблицу Патологические состояния, сопровождающиеся миелофиброзом Патологические состояния, сопровождающиеся миелофиброзом ).

Первичный миелофиброз является следствием злокачественного перерождения полипотентных стволовых клеток костного мозга. Эти клетки первичного миелофиброза стимулируют выработку чрезмерного количества коллагена фибробластами костного мозга (которые не вовлечены в процесс злокачественного перерождения). Наиболее часто первичный миелофиброз встречается в возрасте от 50 до 70 лет и преимущественно у мужчин.

Мутации гена Янус-киназы 2 (JAK2) присутствуют в высокой доле случаев первичного миелофиброза. JAK2 относится к группе ферментов тирозинкиназы и участвует в передаче сигнала для эритропоэтина , тромбопоэтина и колониестимулирующего фактора гранулоцитов (G-CSF) среди других единиц. Мутации гена рецептора тромбопоэтина (MPL) или гена кальретикулина (CALR) также могут быть причиной первичного миелофиброза. Тем не менее, наблюдаются редкие случаи первичного миелофиброза, при которых нет ни одной из этих трех мутаций (тройной отрицательный первичный миелофиброз). Некоторые из этих пациентов имеют другие редкие мутации гена MPL, которые могут быть обнаружены только при методах секвенирования нового поколения.

При первичном миелофиброзе ядросодержащие эритроциты (нормобласты) и миелоциты поступают в циркулирующую кровь (лейкоэритробластоз), при экстрамедуллярном гемопоэзе (то есть, из-за фиброза костного мозга, функцию гемопоэза взяли на себя другие органы). Часто повышается уровень сывороточной лактатдегидрогеназы. В конечном итоге развивается недостаточность костного мозга с последующим развитием анемии и тромбоцитопении. Быстро прогрессирующий, не поддающийся лечению химиопрепаратами острый лейкоз Обзоры лейкемии (Overview of Leukemia) Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства. Прочитайте дополнительные сведения развивается приблизительно у 30% пациентов.

Злокачественный миелофиброз (иногда называемый острым миелофиброзом) представляет собой редкую разновидность миелофиброза, которая характеризуется панцитопенией, миелобластозом и фиброзом костного мозга, который имеет быстро прогрессирующее нисходящее течение и обычно обусловлен типом острого лейкоза, называемого острым мегакариобластным лейкозом.

Симптомы и признаки первичного миелофиброза

У многих пациентов миелофиброз протекает бессимптомно. У некоторых больных отмечаются симптомы анемии, спленомегалии или (на поздних стадиях) общее недомогание, потеря веса, лихорадка, инфаркты селезенки. У некоторых пациентов развивается гепатомегалия. Увеличение лимфатических узлов встречается редко. Сильный экстрамедуллярный гемопоэз может нарушить функцию органов, в которых он происходит, в том числе и головного мозга.

Диагностика первичного миелофиброза

Общий анализ крови (ОАК) и мазок периферической крови

Исследование костного мозга

Исследование на JAK2, CALR, а также MPL мутации

Следует заподозрить первичный миелофиброз у пациентов со спленомегалией, инфарктом селезенки и анемией. При подозрении на данное заболевание необходимо выполнить общий анализ крови и исследовать форменные элементы в мазке периферической крови, а также провести биопсию костного мозга. При наличии миелофиброза в образце костного мозга (что можно обнаружить при окрашивании ретикулином или при трихромном окрашивании – увеличенное содержание коллагена и остеосклероз) необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся миелофиброзом (см. таблицу Патологические состояния, сопровождающиеся миелофиброзом Патологические состояния, сопровождающиеся миелофиброзом ), с помощью соответствующих клинических и лабораторных методов. Диагноз первичного миелофиброза подтверждается путем обнаружения мутации в JAK2, CALR, или MPL. Панель секвенирования следующего поколения более широкого спектра позволяет обнаружить генные мутации, связанные с повышенным риском лейкозной трансформации, и, следовательно, может быть информативна для прогноза.

Анемия является характерным проявлением заболевания и со временем ее выраженность обычно нарастает. Морфология клеток крови может быть разнообразной. Эритроциты пойкилоцитные. Может наблюдаться ретикулоцитоз и полихроматофилия; характерной морфологической особенностью являются каплевидные (слёзоподобные) эритроциты (дакриоциты). В периферической крови также обычно встречаются ядерные эритроциты и предшественники нейтрофилов. Уровень лейкоцитов обычно повышен, но при этом может сильно варьировать. На поздних стадиях, даже в отсутствие острого лейкоза, могут встречаться миелобласты. Вначале уровень тромбоцитов может быть высоким, нормальным или низким, однако по мере прогрессирования заболевания начинает преобладать тромбоцитопения.

Прогноз при первичном миелофиброзе

Средняя продолжительность жизни при первичном миелофиброзе составляет 5 лет от начала заболевания, но широко варьирует; у некоторых пациентов болезнь быстро прогрессирует, включая развитие острого миелогенного лейкоза Острый миелолейкоз (ОМЛ) При остром миелолейкозе (ОМЛ) злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долго живущих клеток-предшественниц миелоидного ряда вызывает появление. Прочитайте дополнительные сведения

К неблагоприятным прогностическим маркерам относятся значение гемоглобина < 10 г/дл ( < 100 г/л), переливание крови в анамнезе, лейкоцитоз и количество тромбоцитов < 100 000/мкл ( < 100000 × 10 9 /л). Продолжительность жизни пациентов в группе наиболее высокого риска составляет < 1 года, но у тех, кто страдает заболеванием с низким риском, средняя продолжительность жизни составляет 10 лет. Для прогнозирования выживаемости доступны несколько прогностических балльных систем.

Существует ряд полезных систем стратификации риска, которые помогают прогнозировать течение заболевания и принимать решения о назначении медикаментозной терапии или трансплантации стволовых клеток. Международная прогностическая балльная система International Prognostic Scoring System (IPSS) для оценивания миелодиспластических синдромов применяется для вновь диагностированного первичного миелофиброза. Динамическую международную прогностическую балльную систему (DIPSS) можно сипользовать для прогнозирования прогрессирования или выживаемости по мере развития заболевания ( 1 Справочные материалы по прогнозу Первичный миелофиброз (ПМФ) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием ядросодержащих и каплевидных. Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторые системы оценки также включают цитогенетические и молекулярные маркеры (например, DIPSS-плюс [динамическая международная прогностичесская балльная система]).

Справочные материалы по прогнозу

1. Passamonti F, Cervantes F, Vannuchi AM, et al: Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPSS) predicts progression to acute myeloid leukemia in primary myelofibrosis. Blood 115:1703-1709, 2010.

МРТ пояснично-крестцового отдела

Что покажет МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

МРТ поясничного отдела позвоночника показывает воспалительные, дистрофические, ишемические и опухолевые процессы в позвонках, конечной части спинного мозга, нервных корешках и мягких тканях, что позволяет использовать эту методику для диагностики большого списка заболеваний. Обычно исследование назначается в целях выявления грыжи межпозвонковых дисков. Однако МРТ поясничного отдела также результативно при определении травм (в том числе старых) и поражения поясничных и крестцовых спинномозговых корешков.

Когда следует делать МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела обычно назначается при:

подозрении на межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника;
болях в спине, крестце и иных симптомах неясного происхождения, когда другие методы исследования (в первую очередь, рентген) оказались не результативными;
воспалительном процессе в нижней части спинного мозга (миелит, абсцесс);
пояснично-крестцовом остеохондрозе;
симптомах нарушения функции тазовых органов (недержание мочи и кала) неясного происхождения;
предположении об опухолевом и метастатическом поражении на этом уровне;
аномалиях развития позвоночника;
травмах спины пояснично-крестцовой области;
корешковом синдроме в исследуемой области (синдром «конского хвоста»);
подозрении на разрыв диска;
спондилезе (смещении позвонков);
планировании операций на пояснично-крестцовом отделе (например, при установке металлоконструкций больным с наследственными формами искривления позвоночника);
параличе или парезе (частичном параличе) ног;
сосудистых миелопатиях (например, инфаркте спинного мозга);
подозрении на спинальное эпидуральное кровоизлияние после травмы или люмбальной пункции;

С собой необходимо взять если есть:

направление врача;
выписку из истории болезни или амбулаторной карты;
снимки и описания результатов предыдущих исследований (не только МРТ, но и других);
прочие документы, относящиеся к Вашему заболеванию.

Что получает пациент после МРТ, куда идти с результатами

После окончания процедуры МРТ Вы получите снимки и их описание.

Если Вы проходили исследование по направлению вашего врача, заключение нужно показать ему. Он назначит необходимое лечение либо даст направление к другому доктору, который займется Вашей проблемой.

В том случае, если Вы проходили МРТ по своей инициативе, выбор врача нужно будет сделать в зависимости от выявленного нарушения.

Если Вы не знаете, куда обратиться, этот вопрос можно уточнить у специалиста центра «Добрый доктор», который будет описывать Ваши результаты.

Стоимость МРТ исследований

Номенклатура	Стоимость, руб.
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника	2 600,00
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника и копчик	3 150,00

Возможности магнитно-резонансной томографии всего тела для диагностики и контроля лечения больных множественной миеломой

Введение. Магнитно-резонансная томография (МРТ) всего тела с использованием диффузионно-взвешенных изображений является информативным методом диагностики для определения инфильтрации костного мозга у больных множественной миеломой (ММ), а также для оценки динамики изменений после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК).

Цель: изучить динамику поражения костного мозга у больных ММ методом МРТ всего тела до и после выполнения химиотерапии с последующей ауто-ТГСК.

Материалы и методы. В проспективное исследование по изучению поражения костного мозга методом МРТ всего тела до и после высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК были включены 40 больных ММ. Всем больным было проведено МРТ-исследование всего тела до выполнения ауто-ТГСК и на +100 день после ауто-ТГСК. Оценка противоопухолевого ответа выполнялась после завершения индукции и на +100 день после ауто-ТГСК. Определяли количество и объем очагов поражения костного мозга до и на +100 день после ауто-ТГСК, измеряли коэффициент диффузии в данных очагах.

Результаты. Установлено значимое уменьшение количества очагов в костном мозге на 29 %, объема очагов на 40 %, а также измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) в очагах на 33 %. Определялась значимая связь между относительным изменением количества очагов и относительным изменением объема очагов (r = 0,52, p = 0,0017). Обнаружена корреляция между относительным уменьшением количества очагов и ИКД (r = 0,47, p = 0,016). У больных, у которых по результатам МРТ выявлен очаг объемом более 7 см 3 , количество и объем очагов, а также показатели ИКД в данных очагах после ауто-ТГСК уменьшались в меньшей степени по сравнению с больными, объем максимального очага у которых был менее 7 см 3 .

Заключение. МРТ всего тела с включением в протокол сканирования диффузионно-взвешенных изображений и последующим определением количества и объема очагов, показателей ИКД в данных очагах до и после аутоТГСК является дополнительным диагностическим критерием для оценки противоопухолевого ответа у больных ММ после ауто-ТГСК.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Множественная миелома (ММ) — это злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке и/или в моче и остеолитическими поражениями костей. Поражение костного мозга может носить как очаговый, так и диффузный характер. Очаги остеодеструкций при ММ развиваются в результате повышения содержания цитокинов, высвобождаемых плазматическими клетками и способствующих избыточной экспрессии остеобластами активатора рецептора лиганда ядерного фактора и снижению экспрессии его ложного рецептора — остеопротегерина. Нарушение количественного соотношения между этими двумя молекулами приводит к повышению костной резорбции и уменьшения формирования костной ткани [1].

В соответствии с рекомендациями, разработанными Международной рабочей группой по изучению ММ [2], одним из критериев диагностики симптоматической ММ, отличающей ее от моноклональной гаммапатии неясного генеза и «тлеющей» (вялотекущей) миеломы, должно рассматриваться наличие более одного очага инфильтрации костного мозга в костях скелета размером ≥ 5 мм. В связи с этим выбор метода визуализации крайне важен для адекватной диагностики и своевременного начала лечения.

«Золотым стандартом» диагностики остеодеструктивных процессов до недавнего времени считалась классическая рентгенография. Однако данный метод исследования не позволяет визуализировать участки инфильтрации костного мозга, предшествующие появлению деструктивных изменений в костях [3]. Обнаружение деструктивных изменений в костях необходимо, но они являются вторичным следствием опухолевого процесса, локализующегося в костном мозге. Поэтому поиск очаговых поражений костного мозга имеет решающее значение для подтверждения диагноза MM, особенно в случае дифференциальной диагностики моноклональной гаммапатии неясного генеза и «тлеющей» ММ. Идеальный метод визуализации при ММ должен включать такие характеристики, как исследование всего тела, выявление костно-деструктивных изменений и риска скелетных осложнений, опухолевую инфильтрацию костного мозга и экстрамедуллярное поражение, низкий уровень радиационного облучения и низкий риск осложнений, адекватное время исследования, низкую стоимость и широкую доступность. С помощью таких новых методов исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ) всего тела, позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с магнитно-резонансной томографией (ПЭТ-МРТ), позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), и низкодозовая компьютерная томография (КТ) скелета стала возможной оценка функциональных показателей состояния органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс. Эти же методы визуализации применяются при диагностике моноклональной гаммапатии, «тлеющей» и симптоматической ММ, для оценки распространенности опухолевого процесса и исключения инфильтрации костного мозга, скелетных и внекостномозговых очагов, а также активности заболевания и наличия минимальной остаточной болезни после лечения.

Основными преимуществами низкодозовой КТ скелета и ПЭТ-КТ являются высокое разрешение визуализации кортикальной и трабекулярной части кости, относительно быстрое время исследования, возможность 3D-реконструкций изображений [4]. Однако в данных методах исследования используется ионизирующее излучение, что может быть ограничением для некоторой категории больных.

Благодаря возможности визуализации костного мозга без лучевой нагрузки МРТ стала популярным методом оценки инфильтрации костного мозга, а также диагностики скелетных и внекостномозговых очагов поражения. МРТ позволяет оценить характеристики инфильтрации костного мозга, учитывая, что картина поражения костного мозга, выявленная при МРТ, имеет прогностическое значение и коррелирует с результатами лечения и общей выживаемостью [5]. МРТ является методом выбора при диагностике экстрамедуллярной локализации мягкотканных компонентов, а также в случае распространения плазмоцитов в сторону спинномозгового канала, поскольку при наличии компрессии спинного мозга может потребоваться экстренная нейрохирургическая помощь [6]. Выделяют четыре разных типа поражения костного мозга при ММ: а) отсутствие видимой патологии, что характерно для моноклональной гаммапатии и в 50–75 % случаев — для «тлеющей» ММ; б) диффузная инфильтрация, наблюдаемая почти у 80 % больных симптоматической ММ; в) микронодулярная инфильтрация (также называемая пестрой или «солью с перцем»), отражающая неоднородную структуру костного мозга с жировыми островками и низкой степенью интерстициальной инфильтрации плазматическими клетками (обычно < 20 %), обнаруженных у 3–5 % больных ММ, в основном при ранней стадии заболевания; г) очаговую инфильтрацию (30 % больных), характеризующуюся участками диаметром ≥ 5 мм, отражающими высокую степень инфильтрации плазматическими клетками [3] (рис. 1).

Рисунок 1. Типы поражения костного мозга при ММ на примере бедренных костей в режиме Т1-ВИ. А — нормальный костный мозг, Б — диффузный тип поражения костного мозга (указан сплошной стрелкой), В — диффузно-очаговый тип поражения костного мозга (диффузная инфильтрация указана сплошной стрелкой, очаги поражения указаны прерывистой стрелкой), Г — очаговый тип инфильтрации костного мозга (очаги поражения указаны прерывистой стрелкой)
Figure 1. Bone marrow infiltration patterns in MM patients, femur, T1WI. A — intact bone marrow, B — diffuse bone marrow infiltration (solid arrow), C — diffuse and focal infiltration (diffuse infiltration marked by solid arrow, foci — by dashed arrow), D — focal infiltration (dashed arrow)

Определение типа инфильтрации костного мозга имеет важное прогностическое значение, так как магнитно-резонансная (МР) картина нормального, микронодулярного и очагового типов инфильтрации костного мозга обычно соответствует I и II стадиям заболевания по системе ISS, тогда как диффузный тип инфильтрации обычно встречается при III стадии заболевания по системе ISS [7]. По данным исследования R. Walker и соавт. [8], наличие 7 и более очагов инфильтрации костного мозга размером ≥ 5 мм по данным МРТ коррелирует с уменьшением общей выживаемости (ОВ) больных ММ. При отсутствии очагов инфильтрации костного мозга 5-летняя ОВ больных достигла 73 %, в то время как при наличии от 1 до 7 очагов или более 7 очагов инфильтрации костного мозга ОВ составляла 68 и 55 %, соответственно [7]. Таким образом, в 2014 г. Международная рабочая группа по изучению ММ определила наличие более одного очага инфильтрации костного мозга размером ≥ 5 мм, выявленных по данным МРТ, одним из признаков опухолевой активности, а также одним из диагностических критериев симптоматической ММ, требующей начала специфической терапии [2].

Изменение характера изображения по данным МРТ может позволить оценить как прогрессию заболевания, так и ответ опухоли на лечение. Трансформация нормальной МР-картины костного мозга в очаговый или диффузный тип инфильтрации, увеличение количества и/или размеров очагов измененного МР-сигнала, трансформация очагового типа инфильтрации костного мозга в диффузный тип свидетельствуют о прогрессии ММ. Напротив, регрессия, уменьшение количества и/или размеров очагов инфильтрации костного мозга, трансформация диффузного и очагового типов инфильтрации костного мозга в нормальный тип свидетельствуют о положительном ответе на лечение [9]. Однако патофизиологические процессы, происходящие в костном мозге во время лечения, не всегда возможно визуализировать на стандартных МР-последовательностях. Поэтому стала использоваться новая методика — МРТ всего тела с включением в протокол сканирования диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) с подавлением сигнала от окружающих тканей (diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression, DWIBS). Эта методика открыла новые возможности оценки ответа опухоли на лечение и диагностики остаточной инфильтрации костного мозга у больных ММ. DWIBS собирает сигнал от экстра-, интра- и трансклеточного движения молекул воды в биологических тканях, характеризуется ограничением диффузии и повышением интенсивности МР-сигнала в очагах и участках поражения [10]. Количественным показателем интенсивности сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях является измеряемый коэффициент диффузии (ИКД). Определяется различие значений ИКД у больных с активным течением ММ и у больных в ремиссии.

В ряде исследований [11][12][13] показано, что использование данной последовательности при МРТ всего тела имеет преимущества перед традиционной МРТ, позволяет диагностировать большее количество очагов, дать более точную оценку ответа на лечение и выявлять диффузную инфильтрацию. В исследовании M. Horger и соавт. [11] были проанализированы МРТ-исследования 12 больных ММ до начала лечения и через 3 недели (медиана — 23 дня) после этапа лечения. Протокол сканирования для всех больных включал МРТ всего тела с применением диффузионно-взвешенных изображений ( b = 50,400 и 800 с/мм 2 ) с последующим вычислением измеряемого коэффициента диффузии. В ходе данного исследования было проанализировано 53 очага инфильтрации костного мозга. После этапа лечения по результатам лабораторных данных у 11 больных был выявлен положительный ответ на лечение, у 1 больного не было выявлено ответа на лечение. Выявлено повышение значений ИКД на 63,9 % в группе больных, ответивших на лечение, и понижение значений ИКД на 7,8 % в группе без ответа на лечение. Значения М-градиента понизились на 45,1 % в группе больных, ответивших на лечение, и повысились на 21,8 % в группе больных без ответа на лечение. Таким образом, МРТ всего тела с использованием диффузионно-взвешенных изображений и дальнейшим вычислением ИКД является дополнительным диагностическим критерием для оценки ответа опухоли на лечение.

В настоящее время все чаще применяется ПЭТ-МРТ, которая является новым и многообещающим методом исследования. Появление ПЭТ-сканеров изменило подход к оценке изменений костного мозга при ММ от анатомической к функциональной. ПЭТ относится к неинвазивным функциональным методам визуализации и обычно использует 18F-фтордезоксиглюкозу, помеченную позитронным эмиттером, обнаруживающую опухолевую ткань на основе потребности в глюкозе [14]. В результате данного метода исследования возможно получение как функциональных, так и анатомических изображений, что актуально для диагностики поражения скелета при ММ, оценки ответа опухоли на проводимое лечение, мониторинга минимальной остаточной болезни [13]. При всех вышеперечисленных положительных возможностях МРТ у данного метода исследования имеется ряд недостатков. К ним относятся высокая стоимость и длительное время исследования, невозможность проведения исследования у больных с металлическими имплантами в организме, клаустрофобией.

Цель исследования: изучение динамики поражения костного мозга у больных ММ, выявляемого методом МРТ всего тела, до и после выполнения трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) и взаимосвязи данных изменений с противоопухолевым ответом и типом поражения костного мозга.

Материалы и методы

В проспективное исследование по изучению поражения костного мозга методом МРТ всего тела до и после высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК было включено 40 больных ММ, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с февраля 2017 г. по январь 2020 г.

Диагноз ММ устанавливали в соответствии с критериями, разработанными Международной рабочей группой по изучению ММ [2]. Всем больным проводили индукционную терапию с включением бортезомиба. Затем выполняли мобилизацию и сбор CD34 + клеток крови с последующей однократной или двойной ауто-ТГСК после терапии мелфаланом в высоких дозах (140–200 мг/м 2 ). Всем больным было проведено МРТ-исследование всего тела по нижеописанному протоколу после завершения индукционной терапии и на +100 день после ауто-ТГСК для оценки динамики изменений поражения костного мозга скелета. Оценка противоопухолевого ответа после завершения индукции и на 100-й день после ауто-ТГСК была произведена в соответствии с критериями, разработанными Международной рабочей группой по изучению ММ [2].

Протокол МРТ. Все МРТ-исследования были произведены на МР-томографе Philips Ingenia 1.5 Тл (Нидерланды), с использованием задней встроенной катушки FlexCoverage, передней катушки FlexCoverage и головной катушки HeadNeckSpine. Во время сканирования грудной и брюшной полостей производилось сканирование с задержкой дыхания. Введение контрастного вещества не проводилось. Позиция больного во время сканирования была на спине, головой вперед.

В протокол сканирования были включены следующие импульсные последовательности: Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ), Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ), Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ). Последовательности T1-ВИ и T2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани выполняли в коронарных проекциях от уровня пяточных костей до верхнего края теменной кости и в сагиттальной проекции для визуализации позвоночника. Последовательности T2-ВИ и ДВИ выполняли в аксиальных проекциях от уровня дистальных эпифизов бедренных костей до верхнего края теменной кости. Полное время сканирования составляло 70 мин.

Анализ изображений. После сканирования был произведен анализ МР-изображений до и после ауто-ТГСК на рабочей станции врача «ЛИНС Махаон». Для этого в режиме 3D-сегментирования были выделены очаги в костном мозге размером ≥ 5 мм, гиперинтенсивные на Т2-ВИ, T2-STIR и ДВИ, гипоинтенсивные на T1-ВИ, с учетом интервалов интенсивности сигналов и с помощью инструмента Regions of interests (ROI). Количество и общий объем данных очагов были суммированы в зависимости от локализации для каждого больного. Анализ диффузионно-взвешенных изображений был произведен с помощью системы Philips IntelliSpace Porta и включал в себя построение карт ИКД с помощью инструмента «Diffusion». Затем с помощью инструмента Regions of interests (ROI) на полученных ИКД-картах, мануально, были выделены очаги поражения костного мозга. Выделения и анализ очагов в костном мозге выполнялись по следующему алгоритму:

1. Размер очага ≥ 5 мм или площадь ≥ 50 мм 2 .

2. Если в одной анатомической области или одной кости определялись множественные очаги поражения, то измерялся наиболее крупный из очагов.

3. Были исключены области с кровотечениями, сосудами, некрозами, а также область межпозвоночных дисков.

4. Измерение ИКД в каждом очаге производили три раза, далее для данных показателей было посчитано среднее арифметическое.

Количество и объем очагов, значения ИКД сравнивали до и после ауто-ТГСК.

Статистический анализ. Для анализа данных использованы стандартные методы описательной статистики, корреляционного анализа и методы линейного регрессионного анализа на повторных наблюдениях. В качестве меры точности оценки среднего использовалась стандартная ошибка среднего. Для расчетов применялись процедуры аналитической системы SAS 9.4.

Результаты

Распределение больных ММ согласно противоопухолевому ответу по критериям Международной рабочей группы по изучению ММ [2] после завершения индукционного этапа и после выполнения ауто-ТГСК представлено в таблице 1.

Таблица 1. Количество , объем очагов и средний ИКД до и после ауто-ТГСК (среднее ± стандартная ошибка среднего)
Table 1. Number, volume and mean ADC value of lesions prior to and after auto-HSCT (mean ± standard error)

Читайте также: