Мукормикоз

Обновлено: 28.03.2024

Мукормикоз (зигомикоз) легких – глубокий хронический микоз, вызываемый мукоровыми грибами класса зигомицетов (Zygomycetes; порядок Mucorales). При данном заболевании могут поражаться легкие, однако из-за возможности прорастания в сосуды отмечается склонность к генерализации. Диагностика заболевания сложна, поскольку результативность культуральных исследований материала из респираторного тракта составляет около 40 %, кроме того, серологические методы диагностики заболевания отсутствуют. Рентгенологические изменения сходны с таковыми при инвазивном аспергиллезе легких. В связи с этим диагностика данной формы грибковой инфекции основана в большей степени на морфологической идентификации грибов при биопсии. В статье приводится клиническое наблюдение инвазивного микоза, вызванного грибами класса зигомицетов, у пациента с циррозом печени, перенесшего панкреонекроз с развитием, вероятнее всего, вторичного сахарного диабета. В данном наблюдении инвазивный микоз развился на фоне гипергликемии и печеночно-клеточной недостаточности, при этом отмечалось быстропрогрессирующее течение заболевания с развитием полости на месте инфильтрата в течение 11 суток, что было показано при компьютерно-томографическом исследовании. Подтверждение грибковой этиологии поражения легких стало возможным при гистологическом исследовании трансбронхиальной биопсии с проведением иммуногистохимического исследования.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С.Логинова» Департамента здравоохранения города Москвы
Россия
д. м. н., заведующая лабораторией патологической анатомии и иммунологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России», старший научный сотрудник лаборатории патоморфологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С.Логинова» Департамента здравоохранения города Москвы

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт морфологии человека»; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
д. м. н., профессор, заведующий отделом фундаментальной пульмонологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической морфологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт морфологии человека», профессор кафедры патологической анатомии и клинической патологической анатомии лечебного факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Общество с ограниченной ответственностью «ХЕМА»
Россия
к. м. н., генеральный директор Общества с ограниченной ответственностью «ХЕМА»

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства
Россия
научный сотрудник лаборатории патологической анатомии

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнева Департамента здравоохранения города Москвы»
Россия
врач

Список литературы

1. Хмельницкий О.К., Хмельницкая Н.М. Патоморфология микозов человека. СПб: Издательский дом СПбМАПО; 2005.

2. Yamin H.S., Alastal A.Y., Bakri I. Pulmonary mucormycosis over 130 years: A case report and literature review. Turk. Thorac. J. 2017; 18 (1): 1–5. DOI: 10.5152/TurkThoracJ.2017.16033.

4. Haque A.K., McGinnis M.R. Fungal infections. In: Tomashefski J.F. Jr, ed. Dail and Hammar's Pulmonary Pathology. Springer Science + Business Media, LLC; 2008: 349–425.

5. Espinoza C.G., Halkias D.G. Pulmonary mucormycosis as complicaition of chronic salicylate poisoning. Am. J. Clin. Pathol. 1983; 80 (4): 508–511.

6. Bitar D., Van Cauteren D., Lanternier F. et al. Increasing incidence of zygomycosis(mucormycosis), France, 1997–2006. Emerg. Infect. Dis. 2009; 15 (9): 1395–1401. DOI: 10.3201/eid1509.090334.

7. Record N.B. Jr, Ginder D.R. Pulmonary phycomycosis without obvious predisposing factors. JAMA. 1976; 235 (12): 1256–1257.

8. Ventura G.J., Kantarjian H.M., Anaissie E. et al. Pneumonia with Cunninghamella species in patient with hematologic malignancies: A cast report and review of literature. Cancer. 1986; 58 (7): 1534–1536.

9. Lee F.Y., Mossad S.B., Adal K.A. Pulmonary mucormycosis: the last 30 years. Arch. Intern. Med. 1999; 159 (12): 1301–1309.

11. Iqbal N., Irfan M., Jabeen K. et al. Chronic pulmonary mucormycosis: an emerging fungal infection in diabetes mellitus. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (2): E121–E125. DOI: 10.21037/jtd.2017.02.31.

12. Hammond S.P., Baden L.R., Marty F.M. Mortality in hematologic malignancy and hematopoietic stem cell transplant patients with mucormycosis, 2001 to 2009. Antimicrob. Agents Chemother. 2011; 55 (11): 5018–5021. DOI: 10.1128/AAC.00536-11.

13. Zilberberg M.D., Shorr A.F., Huang H. et al. Hospital days, hospitalization costs, and inpatient mortality among patients with mucormycosis: a retrospective analysis of US hospital discharge data. BMC Infect. Dis. 2014; 14: 310. DOI: 10.1186/1471-2334-14-310.

14. Fraser R.S., Muller N.L., Colman N., Pare P.D. Fungi and actinomycts. In: Fraser R.S., Muller N.L., Colman N., Pare P.D. Fraser and Pare's diagnosis of diseases of chest. Philadelphia: WB Saunders; 1999: 875–978.

15. Jamadar D.A., Kazerooni E.A., Daly B.D et al. Pulmonary zygomycosis: CT appearance. J. Comput. Assist. Tomogr. 1995; 19 (5): 733–738.

16. McAdams H.P., Rosado-de-Christenson M.L. Templeton P.A. et al. Toracic mycoses from opportunics fungi: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1995; 15 (2): 271–286. DOI: 10.1148/radiographics.15.2.7761633.

17. Mani R.K., Mishra V., Sharma M., Kumar R.A. Isolated pulmonary mucormycosis. BMJ Case Rep. 2017, Feb. 16. 2017: pii: bcr2017219342. DOI: 10.1136/bcr-2017-219342.

Что известно про мукормикоз или «черный грибок»


В конце мая некоторые штаты Индии объявили о начале эпидемии мукормикоза. «МВ» разобрался, каковы актуальные данные об этом заболевании и как оно связано с пандемией коронавирусной инфекции.

Мукормикоз привлек внимание общественности после вспышки заболеваемости в Индии. В период второй волны COVID-19 там выявили тысячи случаев инфекции, для которой в СМИ распространилось название «черный грибок».

Мукормикоз – редкая, но зачастую жизнеугрожающая грибковая инфекция, поражающая различные органы. Возбудитель заболевания – грибы порядка Мукоровые (Mucorales) – может попадать в организм после вдыхания, проглатывания или контакта с порезами, ожогами и раневой поверхностью. По данным ВОЗ и CDC, не передается от человека к человеку или от животного человеку.

Возбудители мукормикоза обнаруживаются в почве и при разложении органики: в опавших листьях, компосте, помете животных, чаще в летний и осенний период. Некоторые люди могут находиться в контакте со спорами возбудителей мукормикоза практически постоянно, но опасны они далеко не для всех.

Кто подвержен заболеванию

Основной фактор, провоцирующий развитие мукормикоза, – ослабленный иммунитет. Также влияет прием некоторых лекарств, поэтому ВОЗ выступает против самостоятельного использования стероидных препаратов при лечении коронавирусной инфекции. Известны вспышки мукормикоза вследствие медицинского вмешательства, травм, полученных при стихийных бедствиях.

К группе риска развития мукормикоза относят людей со следующими факторами:

  • неконтролируемый диабет;
  • злокачественные опухоли;
  • трансплантация гемопоэтических стволовых клеток или солидных органов;
  • нейтропения;
  • длительная терапия глюкокортикостероидами (ГКС);
  • травмы кожи, ожоги, хирургические раны;
  • перегрузка железом;
  • внутривенное введение наркотиков;
  • недостаточное питание/недоедание;
  • новорожденные с недоношенностью или низким весом при рождении.

По оценкам ученых , встречаемость мукормикоза в Индии составляет 140 случаев на миллион населения, что во много раз выше, чем в других странах (в России показатель оценивается в 1,6 случая на миллион человек). Основной фактор риска в стране – диабет, который зачастую остается неконтролируемым. Индия занимает второе место после Китая по количеству диабетиков и, согласно прогнозу Международной федерации диабета (IDF) , к 2030 году там будут проживать 100 млн человек с диабетом.

Проявления болезни

Симптомы зависят от локализации инфекции. Характерно быстрое начало некроза тканей с развитием лихорадки или без. Наиболее частые формы заболевания – риноцеребральная, поражающая носовые пазухи и в дальнейшем головной мозг, и легочная. ВОЗ и CDC выделяют пять основных форм болезни. (табл. 1)

Таблица 1. Различия форм мукормикоза.

Наиболее подверженные категории

· Односторонняя отечность лица

· Заложенность или боль носа и пазух

· Кровянистые выделения из носа

· При распространении инфекции – почернения в области неба или переносицы, птоз, проптоз, нарушение зрения

Неконтролируемый диабет; трансплантация почки

· Затрудненное дыхание и одышка

Злокачественные болезни крови; выраженная нейтропения

· Тошнота и рвота

Недостаточное питание; недоношенность

· Очаги поражения красные и уплотненные, переходят в язвы

Травмы кожи, в том числе после хирургии

Распространение инфекции с кровью и поражение различных органов

Легочный мукормикоз при выраженной нейтропении

Международные рекомендации по диагностике и лечению мукормикоза от Европейской конфедерации медицинской микологии (ECMM) 2019 года обращают внимание на другие разновидности инфекции: мягких тканей, костей и суставов, с изолированным поражением почек. Летальность варьирует, составляя приблизительно 50%, а в тяжелых случаях диссеминированной формы – более 80%.

Для диагностики и оценки распространения поражений используются методы визуализации – КТ и МРТ определенных частей тела. Для подтверждения диагноза рекомендовано проводить посев или использовать молекулярные методы идентификации.

Лечение

Рекомендации ECMM 2019 предусматривают два основных момента в терапии: раннее хирургическое вмешательство (удаление пораженных тканей) и системные противогрибковые препараты. В качестве препарата первой линии рекомендован липосомальный амфотерицин B.

Таблица 2. Рекомендации ECMM 2019 по терапии мукормикоза.

Операции в дополнение к лечению противогрибковыми средствами

Первая линия терапии

амфотерицин B липосомальный

позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии

позаконазол, суспензия для перорального приема

Salvage treatment: пациент не отвечает на лечение или имеет непереносимость амфотерицина B

позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии

позаконазол, суспензия для перорального приема

После неудачной первичной терапии изавуконазолом или позаконазолом

амфотерицин B, жирорастворимые формы

Контроль гипергликемии и кетоацидоза

Постепенное уменьшение дозы ГКС до полной отмены или снижение дозы до минимальной

* Указана сила рекомендаций: A – сильная рекомендация; B – умеренная условная рекомендация; C – слабая рекомендация.

Для метаболизма возбудителей мукормикоза необходимо железо, отмечено в документе. Авторы выступили против применения препаратов железа, а также отметили риск высвобождения свободного железа при современном подходе к переливанию крови, а именно ее компонентов.

Как связаны мукормикоз и COVID-19

Среди причин развития мукормикоза – использование стероидных препаратов. Эти средства стали одними из первых для борьбы с тяжелой коронавирусной инфекцией.

Известно, что ГКС могут вызывать снижение иммунной защиты организма и изменение метаболизма глюкозы, которая создает подходящую среду для роста патогена. Кроме того, фактором может выступать заболевание COVID-19 – у некоторых пациентов наблюдают гипергликемию или начало диабета .

Индийский совет медицинских исследований (ICMR) дал рекомендации по диагностике и лечению мукормикоза в период распространения COVID-19 . В руководстве указывается, что пациентам необходим контроль гликемии, в том числе диабетикам и после перенесенного COVID-19. Стероиды рекомендации ICMR предписывают применять с осторожностью.

Рекомендации ICMR по лечению мукормикоза в период распространения COVID-19:

  • Контроль диабета и диабетического кетоацидоза.
  • Снижение доз стероидных препаратов с дальнейшей целью прекращения их использования.
  • Отмена иммуномодулирующих препаратов.
  • Профилактика противогрибковыми средствами не требуется.
  • Хирургическая обработка, чтобы полностью удалить некротические поражения.
  • Установка периферически вводимого центрального катетера (PICC line).
  • Поддержание необходимой гидратации организма.
  • Введение физиологического раствора внутривенно перед амфотерицином B.
  • Противогрибковая терапия на протяжении как минимум 4-6 недель.
  • Мониторинг ответа на лечение и прогрессирования заболевания по клиническим проявлениям и визуализации.

С позиции ICMR, помимо ГКС, диабета и сопутствующих заболеваний предрасположенность к развитию мукормикоза обуславливают длительная госпитализация в отделениях интенсивной терапии и лечение вориконазолом.

Инвазивный мукормикоз с поражением легких у больной с апластической анемией

Мукормикоз представляет собой инфекцию, вызванную одним из нескольких видов плесневых грибков. Инвазивный мукормикоз является наиболее агрессивной, быстро прогрессирующей грибковой инфекцией. Заболевание характеризуется высокой атрибутивной летальностью. Ранняя и точная диагностика инвазивного мукормикоза определяет выбор адекватной лечебной тактики, что способствует улучшению прогноза заболевания. Методом выбора для диагностики мукормикоза легких является компьютерная томография, которая позволяет точно установить локализацию и объем поражения, состояние легочной паренхимы, наличие сопутствующих осложнений. Данное клиническое наблюдение – случай поражения легких и кожных покровов при инвазивном мукормикозе у женщины 28 лет с апластической анемией – представляет интерес в связи с увеличением числа иммунокомпрометированных пациентов, особенно подверженных этому заболеванию.

Ключевые слова

Об авторах

ГБУЗ ГМ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия
д. м. н., профессор, заведующая отделением компьютерной томографии

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии

ГБУЗ ГМ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Россия
д. м. н., профессор, заведующий отделением лучевой диагностики

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия
клинический ординатор кафедры рентгенологии и радиологии

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия
клинический ординатор кафедры рентгенологии и радиологии

ГБУЗ ГМ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия
к. м. н., заведующий отделением реанимации и анестезиологии для инфекционных больных

ГБУЗ ГМ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия
к. м. н., заведующая пульмонологическим отделением

Список литературы

2. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М.: Ви Джи Групп; 2008.

3. Skiada A., Pagano L., Groll A., Zimmerli S., Dupont B., Lagrou K. Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007. Clin. Microbiol. Infect. 2011; 17 (12): 1859–67. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2010.03456

4. Lanternier F., Dannaoui E., Morizot G., Elie C., Garcia-Hermoso D., Huerre M. A global analysis of mucormycosis in France: the Retro Zygo Study (2005–2007). Clin. Infect. Dis. 2012; 54 (Suppl. 1): 35–43. DOI: 10.1093/cid/cir880

5. Meis J.F., Chakrabarti A. Changing epidemiology of an emerging infection: zygomycosis. Clin. Microbiol. Infect. 2009; 15 (Suppl. 5): 10–4. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2009.02973

6. Хостелиди С.Н., Шапочник А.П., Монина Ю.В., Зайцев С.Б., Богомолова Т.С., Климко Н.Н. Диссеминированный мукормикоз у больного острым лимфобластным лейкозом (клинический случай). Журнал инфектологии. 2013; 5 (3): 74–9. DOI: 10.22625/2072-6732-2013-5-3-74-79

7. Шейх Ж.В., Захарова Е.В., Дунаев А.П. Компьютерная томография в диагностике легочных поражений при гранулематозе с полиангиитом. Учебное пособие. М.: Крафт+; 2017.

Мукоромикоз


Мукормикоз относится к инфекциям, вызываемым разнообразными видами грибов порядка Мукоровые (Mucorales), включая роды Rhizopus, Rhizomucor и Mucor. Наиболее часто признаками болезни являются инвазивные некротические поражения в носу и на нёбе, вызывающие боль, лихорадку, орбитальный целлюлит с проптозом и гнойные выделения из носа. Заболевание могут сопровождать симптомы со стороны центральной нервной системы. Легочные симптомы резко выражены и включают продуктивный кашель, высокую температуру и одышку. Диссеминированная инфекция может возникнуть у пациентов с сильно ослабленным иммунитетом. Диагноз является прежде всего клиническим, требует серьезных эпидемиологических предпосылок и подтверждается гистопатологическими и культуральными исследованиями. Лечение – внутривенно амфотерицин B и хирургическое вмешательство по удалению некротической ткани. Даже на фоне интенсивного лечения уровень смертности высокий.

Многие виды грибков могут вызывать мукормикоз. Каждый вид вызывает схожие симптомы.

Мукормикоз наиболее распространен среди людей с ослабленным иммунитетом, у пациентов с плохо контролируемым диабетом (особенно при наличии кетоацидоза) и у пациентов, принимающих железосодержащий препарат дефероксамин.

Наиболее распространенная форма мукороза:

Однако иногда наблюдаются первичные поражения кожи, легких или желудочно-кишечного тракта, может произойти передача через кровь к другим органам и тканям.

Инфекции кожи, вызванные Rhizopus , развиваются под герметичными плотными повязками, но чаще являются следствием травмы, когда травмированные области загрязнены почвой, содержащей споры грибка, как это может происходить при стихийных бедствиях или в результате повреждений, связанных с боевыми действиями. Хотя кожный мукормикоз часто бывает оппортунистической инфекцией, заражение кожи может происходить у обладающих развитой имунной системой носителей при заражении грибковыми спорами вследствие травмы.

Симптомы и признаки мукормикоза

Риноцеребральный мукоромикоз обычно тяжелый и часто смертельный, если его не диагностировать на ранних этапах и не лечить активно.

Некротические поражения появляются на слизистой оболочке носа или иногда на небе. Сосудистое вторжение гифов приводит к тромбозу и прогрессирующему некрозу тканей, который может поразить носовую перегородку, нёбо и кости, окружающие орбиту или синусы. Проявления могут включать боль, лихорадку, флегмону орбиты, проптоз, офтальмоплегию, потерю зрения, гнойные выделения из носа и некроз слизистой оболочки.

Прогрессирующее распространение некроза к головному мозгу может вызвать симптомы полостного тромбоза синуса, приступы, афазии или гемиплегии.

Легочной мукоромикоз подобен инвазивному аспергиллезу. Легочные инфекции протекают с выраженной симптоматикой (например, продуктивный кашель, высокая температура, одышка).

Диагностика мукормикоза

Исследование образцов ткани на предмет наличия широких, лентовидных, не имеющих перегородок гифов

Диагноз мукормикоза требует убедительных эпидемиологических оснований и кропотливого анализа образцов ткани на предмет не имеющих перегородок и ветвящихся под прямым углом гифов нерегулярного диаметра, потому что большая часть некротического налета не содержит микроорганизмов. По неясным причинам культуры могут быть отрицательными, даже когда гифы ясно видимы в тканях.

При КТ и рентгенографии часто не выявляются даже существенные разрушения кости.

Лечение легочной сибирской язвы в Москве


Какую диагностику необходимо пройти, вам подскажет лечащий врач. Вам могут назначить:

  • КТ легких
  • КТ органов грудной клетки
  • Рентген легких.

Обратите внимание! Информация на странице представлена для ознакомления. Для назначения лечения обратитесь к врачу.

Лечение легочной сибирской язвы - все врачи 72

Выберите время приема для записи онлайн Станции метро: Бульвар Дмитрия Донского Улица Старокачаловская

Услуги по лечению легочного мукормикоза

Услуги, которые вам могут порекомендовать для лечения или дополнительного уточнения диагноза:

  • Хирургическое вмешательство
  • Микроскопическое исследование мокроты
  • Анализ крови на сахар
  • Исследование биоптата
  • Посев промывных вод бронхов на микрофлору.

Рекомендации перед приемом пульмонолога


Пульмонолог специализируется на диагностике и лечении заболеваний легких. К пульмонологу обычно направляют педиатр или терапевт при подозрении на патологию легких или при подтвержденном диагнозе.

Консультация будет более информативной, если прийти на нее с рентгеновским снимком и результатами анализов. Некоторые пациенты состоят на учете у пульмонолога по поводу хронических заболеваний, в этом случае нужно брать с собой предыдущие заключения или всю медицинскую карту.

Пульмонологи Москвы - отзывы

Мне очень понравился доктор. Она хороший человек. Я уже выздоравливаю. Она мне помогла! Жалоб нет никаких. Она мне всё сказала, я даже немного засомневался, но в итоге всё нормально, всё отлично.

Приём прошёл хорошо. Сацита Гиланиевна все мне объяснила, выслушала все мои жалобы и симптомы, сделала заключение и порекомендовала дальнейшие действия. Она уделила столько времени, сколько мне потребовалось. Я буду обращаться к этому врачу повторно.

У меня положительные впечатления. Наталья Германовна хорошо общалась с ребенком. Она назначила нам анализы и лечение.

Врач уделила на приеме мне даже больше положенного времени, не отвлекалась, ответила на все мои вопросы, выписала направление на анализы и назначила лечение. Скорей всего приду к ней на повторный прием. Доктор вежливая, внимательная, спокойная, не нагнетает обстановку.

Доктор внимательный. Мы не первый раз у неё на приеме. Врач полностью осмотрела ребенка, взяла анализ и назначила лечение.

На прием мы опоздали, но нас все равно приняли, врач посмотрел, назначил лечение, сейчас улучшения есть, ждем результаты анализов. У ребенка хрипы 2 месяца, доктор поставила диагноз - острый бронхит, выписала лекарства и взяла мазки. Спокойная и рассудительная доктор, ничего плохого сказать не могу, только положительное.

У специалиста индивидуальный подходом к пациенту, что порадовало. У меня был гастрит 4 года назад, и я объяснила доктору, что есть периодические, но не сильные боли в желудке. Она доброжелательно разговаривала со мной, подбодрила, провела осмотр, прощупала все органы. Все объяснила на схемах, на рисунках. Ничего не навязывала, руководствовалась только УЗИ и теми анализами, которые были у меня с собой. Врач выборочно порекомендовала сделать несколько показателей крови, гастроскопию и копрологическое исследование. На повторном приеме она прописала мне лечение. Я осталась очень довольна и буду рекомендовать Марину Анатольевну!

Врач понравился, был внимательный. Прием длился час, доктор осмотрел и отправил на до обследование. Обращусь повторно к данному специалисту. Осталась довольна качеством приема.

Читайте также: