Мультицентричная болезнь Кастлемана. Лимфаденопатия при инфекционном мононуклеозе.

Обновлено: 27.03.2024

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей (Американский английский ) или же опухоли гемопоэтических и лимфоидных злокачественных новообразований (Британский английский ) находятся опухоли которые влияют на кровь, Костный мозг, лимфа, и лимфатическая система. [1] [2] Поскольку все эти ткани тесно связаны как через сердечно-сосудистая система и иммунная система, болезнь, поражающая одного, часто влияет и на других, что делает миелопролиферация и лимфопролиферация (и, следовательно, лейкемии и лимфомы ) тесно связанные и часто пересекающиеся проблемы.

Хотя это редкость для солидных опухолей, хромосомные транслокации являются частой причиной этих заболеваний. Это обычно приводит к другому подходу к диагностике и лечению злокачественных гематологических заболеваний.

Гематологические злокачественные новообразования новообразования («рак»), и их обычно лечат специалисты в гематология и / или онкология. В некоторых центрах «гематология / онкология» - это отдельная специальность медицина внутренних органов в то время как в других они считаются отдельными подразделениями (есть также хирургические и радиационные онкологи). Не все гематологические нарушения злокачественные («раковые»); эти другие состояния крови также могут лечить гематолог.

Гематологические злокачественные новообразования могут быть вызваны одним из двух основных клоны клеток крови: миелоидный и лимфоидный Сотовые линии. Линия миелоидных клеток обычно производит гранулоциты, эритроциты, тромбоциты, макрофаги и тучные клетки; линия лимфоидных клеток производит B, Т, NK и плазматические клетки. Лимфомы, лимфолейкозы и миелома относятся к лимфоидной линии, тогда как острый и хронический миелолейкоз, миелодиспластические синдромы и миелопролиферативные заболевания имеют миелоидное происхождение.

Некоторые из них являются более серьезными и известны как гематологические злокачественные новообразования (Британский английский )/гематологические злокачественные новообразования (Американский английский ) или же рак крови. Их также можно назвать жидкие опухоли. [3] [4]

Содержание

Диагностика

Для анализа подозреваемого гематологическая злокачественная опухоль, а полный анализ крови и мазок крови необходимы, поскольку злокачественные клетки могут характерно проявляться на световая микроскопия. Когда есть лимфаденопатия, а биопсия из лимфатический узел обычно предпринимается хирургическим путем. В целом биопсия костного мозга является частью "разработки" для анализа этих болезней. Все образцы исследуются под микроскопом, чтобы определить природу злокачественного новообразования. Ряд этих болезней теперь можно классифицировать по цитогенетика (AML, CML) или иммунофенотипирование (лимфома, миелома, ХЛЛ) злокачественных клеток.

Классификация

Исторически сложилось так, что гематологические злокачественные новообразования чаще всего подразделялись по тому, находится ли злокачественное новообразование в основном в крови (лейкемия ) или в лимфатический узел (лимфомы ). Однако влиятельная Классификация ВОЗ (опубликованная в 2001 году и обновленная в 2008 и 2016 годах) уделяет большее внимание клеточному происхождению.

Относительные пропорции гематологических злокачественных новообразований в США [5]

Тип гематологического злокачественного новообразованияПроцентОбщий
Лейкемии30.4%
Острый лимфобластный лейкоз (ВСЕ)4.0%
Острый миелолейкоз (AML)8.7%
Хронический лимфолейкоз (CLL)
отсортированы по лимфомам согласно действующей классификации ВОЗ; называется малой лимфоцитарной лимфомой (SLL), когда лейкемические клетки отсутствуют.
10.2%
Хронический миелолейкоз (CML)3.7%
Острый моноцитарный лейкоз (AMoL)0.7%
Другие лейкемии3.1%
Лимфомы55.6%
Лимфомы Ходжкина (все четыре подтипа)7.0%
Неходжкинские лимфомы (все подтипы)48.6%
Миеломы 14.0%
Общий 100%

Классификация по ВОЗ

NOS = "Не указано иное"

  • Хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL1-положительный
  • Хронический нейтрофильный лейкоз
  • Истинная полицитемия
  • Первичный миелофиброз
  • Эссенциальная тромбоцитемия
  • Хронический эозинофильный лейкоз, БДУ
  • Миелопролиферативное новообразование, неклассифицируемое
  • Кожный мастоцитоз
  • Индолентный системный мастоцитоз
  • Системный мастоцитоз с ассоциированным гематологическим новообразованием
  • Агрессивный системный мастоцитоз
  • Лейкоз тучных клеток
  • Саркома тучных клеток
  • Миелоидные / лимфоидные новообразования с перестройкой PDGFRA
  • Миелоидные / лимфоидные новообразования с перестройкой PDGFRB
  • Миелоидные / лимфоидные новообразования с перестройкой FGFR1
  • Миелоидные / лимфоидные новообразования с PCM1 ― JAK2
  • Хронический миеломоноцитарный лейкоз
  • Атипичный хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL1 ― отрицательный
  • Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
  • Миелодиспластическое / миелопролиферативное новообразование с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом
  • Миелодиспластическое / миелопролиферативное новообразование, не поддающееся классификации
  • Миелодиспластический синдром с однопроводной дисплазией
  • Миелодиспластический синдром с кольцевыми сидеробластами и однопрофильной дисплазией
  • Миелодиспластический синдром с кольцевыми сидеробластами и многолинейной дисплазией
  • Миелодиспластический синдром с многолинейной дисплазией
  • Миелодиспластический синдром с избытком бластов
  • Миелодиспластический синдром с изолированным del (5q)
  • Миелодиспластический синдром, не поддающийся классификации
  • Рефрактерная цитопения детского возраста
  • Острый миелоидный лейкоз с мутацией CEBPA зародышевой линии
  • Миелоидные новообразования с мутацией DDX41 зародышевой линии
  • Миелоидные новообразования с мутацией RUNX1 зародышевой линии
  • Миелоидные новообразования с мутацией зародышевой линии ANKRD26
  • Миелоидные новообразования с мутацией ETV6 зародышевой линии
  • Миелоидные новообразования с мутацией GATA2 зародышевой линии
  • AML с t (8; 21) (q22; q22.1); RUNX1-RUNX1T1
  • AML с inv (16) (p13.1q22) или t (16; 16) (p13.1; q22); CBFB-MYH11
  • Острый промиелоцитарный лейкоз с PML-RARA
  • AML с t (9; 11) (p21.3; q23.3); KMT2A-MLLT3
  • AML с t (6; 9) (p23; q34.1); DEK-NUP214
  • AML с inv (3) (q21.3q26.2) или t (3; 3) (q21.3; q26.2); GATA2, MECOM
  • AML (мегакариобластический) с t (1; 22) (p13.3; q13.1); РБМ15-МКЛ1
  • AML с BCR-ABL1
  • ОМЛ с мутированным NPM1
  • ОМЛ с двуаллельной мутацией CEBPA
  • ОМЛ с мутированным RUNX1
  • AML с минимальной дифференциацией
  • ОМЛ без созревания
  • ОМЛ с созреванием
  • Острый миеломоноцитарный лейкоз
  • Острый монобластный и моноцитарный лейкоз
  • Чистый эритроидный лейкоз
  • Острый мегакариобластный лейкоз
  • Острый базофильный лейкоз
  • Острый панмиелез с миелофиброзом
  • Преходящий аномальный миелопоэз, связанный с синдромом Дауна
  • Миелоидный лейкоз, связанный с синдромом Дауна
  • Острый недифференцированный лейкоз
  • Острый лейкоз смешанного фенотипа с t (9; 22) (q34.1; q11.2); BCR-ABL1
  • Острый лейкоз смешанного фенотипа с t (v; 11q23.3); КМТ2А-переставил
  • Острый лейкоз смешанного фенотипа, B / миелоидный, БДУ
  • Острый лейкоз смешанного фенотипа, Т / миелоид, БДУ
  • Острый лейкоз смешанного фенотипа, БДУ, редкие типы
  • Острые лейкемии неоднозначного происхождения, БДУ
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома, БДУ
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома с t (9; 22) (q34.1; q11.2); BCR-ABL1
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома с t (v; 11q23.3); КМТ2А-переставил
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома с t (12; 21) (p13.2; q22.1); ETV6-RUNX1
  • В-лимфобластный лейкоз / лимфома с гипердиплоидией
  • В-лимфобластный лейкоз / лимфома с гиподиплоидией (гиподиплоидный ОЛЛ)
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома с t (5; 14) (q31.1; q32.1); IGH / IL3
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома с t (1; 19) (q23; p13.3); TCF3-PBX1
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома, BCR-ABL 1 ― как
  • B-лимфобластный лейкоз / лимфома с iAMP21
  • Т-лимфобластный лейкоз / лимфома
  • Ранний лимфобластный лейкоз, предшественник Т-лимфоцитов
  • NK-лимфобластный лейкоз / лимфома
  • Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) / малая лимфоцитарная лимфома
  • Моноклональный B-клеточный лимфоцитоз, CLL-тип
  • Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз, не связанный с ХЛЛ
  • В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
  • Лимфома маргинальной зоны селезенки
  • Волосатоклеточный лейкоз
  • Диффузная красная пульпа селезенки малая B-клеточная лимфома
  • Вариант волосатоклеточного лейкоза
  • Болезнь тяжелых цепей Mu
  • Гамма-болезнь тяжелых цепей
  • Болезнь альфа-тяжелых цепей
  • Моноклональная гаммапатия не-IgM неустановленного значения
  • Миелома плазматических клеток
  • Солитарная плазмоцитома кости
  • Внекостная плазмоцитома
  • Первичный амилоидоз
  • Болезни отложений легких и тяжелых цепей
  • Фолликулярная неоплазия in situ
  • Фолликулярная лимфома дуоденального типа
  • Фолликулярная лимфома яичка
  • Подтип В-клеток зародышевого центра
  • Подтип активированных В-клеток
  • Фибрин-ассоциированная диффузная В-крупноклеточная лимфома
  • В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с перестройками MYC и BCL2 и / или BCL6
  • В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, БДУ
  • Пролимфоцитарный лейкоз Т-клеток
  • Т-клеточный крупнозернистый лимфоцитарный лейкоз
  • Хроническое лимфопролиферативное заболевание NK-клеток
  • Агрессивный лейкоз NK-клеток
  • Системная ВЭБ-положительная Т-клеточная лимфома детского возраста
  • Хроническая активная ВЭБ-инфекция Т- и NK-клеточного типа, системная форма
  • Hydroa Vaciniforme-like лимфопролиферативное заболевание
  • Сильная аллергия на укус комара
  • Т-клеточный лейкоз / лимфома взрослых
  • Экстранодальная NK / Т-клеточная лимфома носового типа
  • Энтеропатия-ассоциированная Т-клеточная лимфома
  • Мономорфная эпителиотропная Т-клеточная лимфома кишечника
  • Кишечная Т-клеточная лимфома, БДУ
  • Индолентное Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание желудочно-кишечного тракта
  • Гепатоспленочная Т-клеточная лимфома
  • Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома
  • Грибовидный микоз
  • Синдром Сезари
  • Лимфоматоидный папулез
  • Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома
    Лимфома Ходжкина с преобладанием узловых лимфоцитов
  • Узловой склероз классическая лимфома Ходжкина
  • Классическая лимфома Ходжкина с высоким содержанием лимфоцитов
  • Смешанная клеточная классическая лимфома Ходжкина
  • Лимфоцитарная классическая лимфома Ходжкина
  • Плазмацитарная гиперплазия PTLD
  • Инфекционный мононуклеоз PTLD
  • Флоридная фолликулярная гиперплазия
  • Гистиоцитарная саркома
  • Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, БДУ
  • Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, моностотический
  • Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, полистотический
  • Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, диссеминированный
  • Саркома из клеток Лангерганса
  • Неопределенная опухоль дендритных клеток
  • Саркома из переплетенных дендритных клеток
  • Саркома фолликулярных дендритных клеток
  • Фибробластическая ретикулярно-клеточная опухоль
  • Диссеминированная ювенильная ксантогранулема
  • Болезнь Эрдхейма-Честера

Иногда лечение может состоять из «бдительного ожидания» (например, в CLL ) или симптоматическое лечение (например, переливание крови в MDS ). Более агрессивные формы заболевания требуют лечения химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и - в некоторых случаях - пересадка костного мозга. Использование ритуксимаб был разработан для лечения гематологических злокачественных новообразований, происходящих из B-клеток, включая фолликулярную лимфому (FL) и диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому (DLBCL). [7]

Следовать за

Если лечение было успешным («полная» или «частичная ремиссия»), за человеком обычно наблюдают через регулярные промежутки времени для выявления рецидива и отслеживания «вторичного злокачественного новообразования» (редкий побочный эффект некоторых химиотерапия и лучевая терапия схем - появление другой формы рак ). При последующем наблюдении, которое следует проводить через заранее определенные регулярные интервалы, общие анамнез сочетается с полный анализ крови и определение лактатдегидрогеназа или же тимидинкиназа в сыворотке. Гематологические злокачественные новообразования, а также их лечение связаны с осложнениями, поражающими многие органы, причем часто поражаются легкие. [8] [9]

Эпидемиология

Взятые вместе, гематологические злокачественные новообразования составляют 9,5% новых диагнозов рака в Соединенных Штатах. [10] и 30 000 пациентов в Великобритании ежегодно диагностируются. [11] В этой категории лимфомы встречаются чаще, чем лейкемии. [ нужна цитата ]

Мультицентричная болезнь Кастлемана. Лимфаденопатия при инфекционном мононуклеозе.

Мультицентричная болезнь Кастлемана. Лимфаденопатия при инфекционном мононуклеозе.

По сравнению с двумя предыдущими вариантами болезни Кастлемана, мультицентрический вариант встречается в старшей возрастной группе Он может проявляться как в форме первичного заболевания, так и в сочетании с ВИЧ-инфекцией, саркомой Капоши, плазмоклеточными опухолями, злокачественными лимфоцитами и аутоиммунными заболеваниями.

Как и плазмоклеточный (локализованный), мультицентрический вариант сопровождается системными проявлениями и отклонениями лабораторных показателей. Показано, что в основе патогенеза заболевания лежит сверхпродукция IL-6 — либо эндогенного происхождения, либо из вирусного гомолота IL-6, продуцируемого вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8). В связи с этим предлагается называть мультицентрический вариант болезни Кастлемана IL-6-лимфаденопатией.

Гистопатологические проявления мультицентрического варианта болезни Кастлемана подобны таковым при плазмоклеточном (локализованном) варианте. Они могут прогрессировать до фазы выгорания с появлением центров размножения с большим количеством гиалина и сосудов, что может быть интерпретировано как гиалиновый сосудистый или смешанный гиалиновый сосудистый / плазмоклеточный (локализованный) варианты.

болезнь кастлемана

Приблизительно в 60 % случаев с мультицентрическим вариантом болезни Кастлемана связан POEMS-синдром. Признаки этого синдрома (полинейропатия, оргаиомегалия, эндокринные отклонения моноклоиальпая патия, кожная сыпь), как полагают, развиваются вследствие продукции аутоантител и аномалий цитокинов.

Прогноз при мультицентрическом варианте болезни Кастлемана неблагоприятный.

Лимфаденопатия при инфекционном мононуклеозе.

Вирус Эпштейна-Барр инфицирует восприимчивые лимфоидные клетки ротоглотки и в латентном состоянии персистирует в течение всей жизни. У детей течение заболевания обычно малосимптомное или типичное. При инфицировании людей старшего возраста заболевание может протекать тяжело и клинически может напоминать лимфому.

При острой форме инфекции вирус размножается в пери-фолликулярных В-клетках, вызывая сильный гуморальный и клеточный иммунный ответ.

Пораженные лимфатические узлы увеличены, но не спаяны. В них можно выявить фолликулярную гиперплазию различной степени. Однако отличительным гистологическим признаком является расширение паракортикальной зоны, в которой видны большие количества бластных клеток, большинство из которых иммунобласты.

Иммуногистохимически в этих клетках определяются фенотипы В- и Т-клеток. Иногда выявляются атипичные клетки и клетки, похожие на клетки Рид-Штернберга. Однако в миндалинах этот признак встречается чаще, чем в лимфатических узлах.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана

Идиопатическая многоцентровая болезнь Кастлмана (iMCD) является подтипом болезни Кастлмана (также известная как гиперплазия гигантских лимфатических узлов, лимфоидная гамартома или гиперплазия ангиофолликулярных лимфатических узлов ), группа лимфопролиферативных расстройств характеризуется увеличением лимфатических узлов, характерными чертами на микрофоне роскопический анализ увеличенной ткани лимфатического узла, а также ряд симптомов и клинических данных.

У людей с iMCD увеличены лимфатические узлы во многих регионах, часто наблюдаются гриппоподобные симптомы, отклонения в анализах крови и дисфункция жизненно важных органов, таких как печень, почки и костный мозг.

iMCD имеет особенности, часто встречающиеся при аутоиммунных заболеваниях и раках, но механизм основного заболевания неизвестен. Лечение iMCD может включать использование различных лекарств, включая иммунодепрессанты и химиотерапию.

Болезнь Кастлемана была названа в честь доктора Бенджамин Кастлман, который впервые описал болезнь в 1956 году. Сеть сотрудничества по болезни Кастлмана - крупнейшая организация, занимающаяся этим заболеванием, которая занимается исследованиями, повышением осведомленности и поддержкой пациентов.

Содержание

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причины
  • 3 Механизм
  • 4 Диагноз
    • 4.1 Лабораторные исследования
    • 4.2 Медицинская визуализация
    • 4.3 Сопутствующие заболевания
    • 4.4 Синдром TAFRO
    • 4.5 Классификация
      • 4.5.1 Идиопатическая многоцентровая болезнь Кастлемана
      • 4.6.1 Основные критерии 1: множественные области увеличенных лимфатических узлов
      • 4.6.2 Основные критерии 2: микроскопический анализ Биопсия лимфатического узла в соответствии с iMCD
      • 4.6.3 Незначительные критерии
      • 4.6.4 Исключаемые заболевания
      • 5.1 Оценка степени тяжести iMCD
      • 5.2 Ответ на лечение
        • 5.2.1 Лаборатория Тестирование
          • 5.2.1.1 Симптомы
          • 5.2.1.2 Лимфатический узел
          • 5.3.1 Нетяжелое заболевание
          • 5.3.2 Тяжелое заболевание

          Признаки и симптомы

          У пациентов с iMCD могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы в нескольких областях лимфатических узлов; системные симптомы (лихорадка, ночная потливость, непреднамеренная потеря веса, утомляемость); увеличение печени и / или селезенки ; накопление внесосудистой жидкости в конечностях (отек ), брюшной полости (асцит ) или слизистой оболочке легких (плевральный выпот ); легочные симптомы, такие как кашель и одышка; и кожные проявления, такие как гемангиомы вишни.

          Причины

          Причина iMCD неизвестна, и факторы риска не выявлены. Генетические варианты наблюдались в случаях болезни Кастлемана; однако ни один генетический вариант не был подтвержден как вызывающий заболевание.

          В отличие от MCD, ассоциированного с HHV-8, iMCD не вызывается неконтролируемым инфицированием HHV-8.

          Механизм

          Механизм заболевания iMCD имеет не было полностью описано. Известно, что интерлейкин-6 (IL-6), молекула, которая стимулирует иммунные клетки, играет роль в некоторых случаях iMCD. Уровни IL-6, измеренные у некоторых пациентов с iMCD, увеличиваются и уменьшаются с соответствующими изменениями активности заболевания, у мышей, получавших IL-6, развиваются черты iMCD и блокировка пути IL-6 с использованием препаратов силтуксимаб и тоцилизумаб эффективно лечит некоторых пациентов с iMCD. Однако у многих пациентов с iMCD не наблюдается повышенных уровней IL-6, а уровни IL-6 не сильно коррелируют с ответом на лечение препаратами против IL-6. В тех случаях, когда ИЛ-6 действительно играет роль, основная причина повышенных уровней ИЛ-6 и клетки, ответственные за производство ИЛ-6, остаются неизвестными.

          На основе существующих исследований было предложено несколько теоретических механизмов iMCD. и наблюдаемые сходства между iMCD и другими заболеваниями, которые проявляются схожими клиническими данными и гистологией лимфатических узлов:

            - иммунная система может вырабатывать антитела, которые нацелены на здоровые клетки в организме вместо бактерий и вирусы. Самонаправленные антитела обычно встречаются при аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка и ревматоидный артрит.
          • аутовоспалительный - мутация A в ген, контролирующий воспалительные системы, может способствовать вредоносной активации воспалительных путей у пациентов с iMCD. - генетические мутации, которые развиваются в зрелых клетках (соматических мутации) может вызывать чрезмерный рост аномальных клеток, как при раковых заболеваниях, таких как лимфома.
          • Патоген - Вирус герпеса человека 8 (HHV-8) является известным возбудителем MCD, ассоциированного с HHV-8, который имеет очень похожие симптомы и результаты на iMCD. Хотя iMCD по определению не вызывается HHV-8, неизвестный вирус может вызвать заболевание.

          Диагноз

          iMCD - это поставлен диагноз в соответствии с согласованными диагностическими критериями, основанными на фактических данных, которые требуют тщательной оценки, включая анамнез пациента, физический осмотр, лабораторное обследование, рентгенологическое исследование и микроскопический анализ (гистология) биопсии ткани увеличенного лимфатического узла. Диагностика iMCD требует клинических отклонений, исключения других заболеваний и биопсии лимфатических узлов, показывающей признаки, соответствующие болезни Кастлемана. Одной биопсии лимфатического узла недостаточно для постановки диагноза.

          Лабораторные исследования

          Лабораторные исследования могут продемонстрировать повышенный С-реактивный белок, пониженный гемоглобин уровни (анемия ), низкие уровни альбумина, повышенные креатинин, повышенные уровни иммуноглобулина и аномальные (повышенные или пониженные) количество тромбоцитов. У пациентов также может быть повышенное содержание молекул, участвующих в воспалении (цитокинов ), таких как интерлейкин 6 (IL-6) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).

          Медицина визуализация

          Радиологическая визуализация покажет увеличенные лимфатические узлы в нескольких областях, которые обычно 18F-фтордоксиглюкоза (FDG) активны на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

          Сопутствующие заболевания

          iMCD обычно наблюдается у пациентов с синдромом POEMS, но неясно, возникает ли iMCD как независимый болезненный процесс или проявление синдрома POEMS у этих пациентов. Пациенты с iMCD имеют повышенный риск. для солидных опухолей и рака крови. Иногда пациенты iMCD обращаются с лимфоцитарным интерстициальным пневмонитом.

          Синдром TAFRO

          Классификация

          • При уникентрической болезни Кастлемана увеличенные лимфатические узлы с характерными микроскопическими находками присутствуют только в область одного лимфатического узла.
          • При мультицентрических подтипах болезни Кастлемана увеличенные лимфатические узлы с характерными признаками присутствуют во многих областях лимфатических узлов. Мультицентрические варианты болезни Кастлемана далее классифицируются по известным причинам заболевания.
            • MCD, ассоциированный с HHV-8, вызывается неконтролируемым инфицированием вирусом герпеса 8 человека (HHV-8).
            • При идиопатической многоцентровой болезни Кастлемана (iMCD) причина заболевания неизвестна (идиопатический ). Тест на HHV-8 должен быть отрицательным для диагностики iMCD.

            Идиопатическая многоцентровая болезнь Кастлемана

            iMCD может быть дополнительно дифференцирована по наличию сопутствующих заболеваний, таких как p олинейропатия, o rganomegaly, e эндокринопатия, m оноклональный белок, s синдром изменения кинов (синдром POEMS) или различные клинические признаки, такие как t хромбоцитопения, a назарка, миело f иброз, r энальная дисфункция и o синдром реганомегалии (синдром TAFRO

            Диагностические критерии

            Диагностика iMCD требует: наличия обоих основных критериев, множественных областей увеличенных лимфатических узлов, что подтверждается медицинской визуализацией; наличие минимум двух второстепенных критериев, хотя бы один из которых должен быть отклонением от нормы лабораторного теста; и исключение заболеваний, которые могут имитировать iMCD.

            Основные критерии 1: несколько областей увеличенных лимфатических узлов

            Радиологическая визуализация должна продемонстрировать увеличенные лимфатические узлы в нескольких областях.

            Основные критерии 2: микроскопический анализ биопсии лимфатического узла в соответствии с iMCD

            . Микроскопический вид (гистология) биопсии ткани из увеличенного лимфатического узла должен демонстрировать совокупность признаков, соответствующих болезни Кастлмана. Существует три паттерна характерных гистологических признаков, связанных с iMCD:

            • гиперваскулярно-регрессивный зародышевые центры, выступающие фолликулярные дендритные клетки, гиперваскуляризация в межфолликулярных областях и выступающие зоны мантии. с внешностью «луковица».
            • Плазмоцитоз - увеличенное количество фолликулов с большими гиперпластическими зародышевыми центрами и пластинчатым плазмоцитозом (повышенное количество плазматические клетки ).
            • Смешанные - признаки как гиперваскулярных, так и плазмоцитарных.

            iMCD чаще всего демонстрирует плазмоцитарные признаки; однако гиперваскулярные признаки или сочетание гиперваскулярных и плазмоцитарных признаков также могут наблюдаться в лимфатических узлах iMCD. Клиническая полезность подтипа iMCD по гистологическим признакам неясна, поскольку гистологические подтипы не позволяют однозначно прогнозировать тяжесть заболевания или ответ на лечение.

            Окрашивание ядерным антигеном, связанным с латентностью (LANA-1), a маркер HHV-8 инфекции, сусло быть отрицательным для диагностики iMCD.

            Второстепенные критерии

            Пациенты должны соответствовать по крайней мере двум из следующих 11 второстепенных критериев, по крайней мере, один из которых является отклонением от нормы лабораторного теста.

            • Повышенная скорость оседания С-реактивного белка или эритроцитов
            • Низкий уровень гемоглобина (анемия)
            • Аномальное (низкое или высокое) количество тромбоцитов
            • Низкий уровень альбумина
            • Повышенный креатинин
            • Повышенный уровень иммуноглобулинов (гипергаммаглобулинемия)
            • Гриппоподобные симптомы
            • Увеличение печени и / или селезенки
            • Накопление жидкости (отек, асцит, плевральный выпот)
            • Кожные проявления, такие как вишневые гемангиомы или фиолетовые папулы

            Заболевания, которые следует исключить

            Диагноз требует исключения заболевания, которые могут проявляться схожими клиническими проявлениями и внешними проявлениями при микроскопическом анализе ткани увеличенного лимфатического узла. Заболевания, которые необходимо исключить при диагностике iMCD, включают инфекционные заболевания, такие как MCD, ассоциированный с HHV-8, мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра и реактивная лимфаденопатия ; аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка и ревматоидный артрит ; и раковые заболевания, включая лимфому, множественную миелому и первичный лимфатический узел плазмоцитому.

            Лечение

            Из-за редкости iMCD данные о лечении ограничен и основан на комбинации наблюдательных серий случаев, историй болезни и одного рандомизированного клинического исследования. В отличие от UCD, при котором хирургическое вмешательство является методом выбора и лечением для большинства пациентов, хирургическое вмешательство при iMCD неэффективно. Вместо хирургического лечения используются различные лекарства в зависимости от тяжести заболевания и реакции пациента на предшествующее лечение. Силтуксимаб, моноклональное антитело, нацеленное на IL-6, является единственным лекарством, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения iMCD; однако в литературе сообщалось об успешном использовании других лекарств.

            В 2018 году международная группа экспертов в этой области опубликовала первые согласованные рекомендации по лечению iMCD, основанные на фактических данных. В дополнение к созданию алгоритма лечения iMCD, в этих руководящих принципах лечения установлены общие определения тяжести заболевания и реакции на лечение.

            Оценка степени тяжести iMCD

            Пациенты с iMCD классифицируются как имеющие тяжелую или не -тяжелое заболевание на основании 5 критериев, перечисленных ниже. Пациенты с 2 или более из перечисленных ниже критериев классифицируются как имеющие тяжелое заболевание, тогда как пациенты с 0-1 критериями классифицируются как пациенты с нетяжелым заболеванием.

            • Восточная кооперативная онкологическая группа (ECOG) статус работоспособности ≥ 2 3,0 мг / дл и / или асцит, и / или плевральный выпот, и / или перикардиальный выпот
            • Гемоглобин ≤ 8,0 г / дл
            • Поражение легких (например, интерстициальный пневмонит с одышкой)

            Ответ на лечение

            Лабораторное тестирование

            Лабораторные тесты включают все следующее: С-реактивный белок, гемоглобин, альбумин и рСКФ.

            • Полный ответ - Все лабораторные значения в пределах нормы
            • Частичный ответ ->50% во всех лабораторных значениях
            • Стабильное заболевание - Все лабораторные значения между 25% ухудшение любого лабораторного значения
            Симптомы

            Четыре симптома оцениваются с использованием общих терминологических критериев нежелательных явлений Национального института рака (версия 4): утомляемость, анорексия, лихорадка и масса тела

            • Полный ответ - Нормализация до исходного уровня до заболевания
            • Частичный ответ - Улучшение по всем 4 симптомам, но не до исходного уровня до заболевания
            • Стабильное заболевание - Улучшение по крайней мере по 1 (но не по всем) симптомы
            • Прогрессирующее заболевание - Ухудшение по крайней мере 1 симптома по 2 или более оценкам
            Лимфатический узел

            Ответ на лечение лимфатических узлов оценивается с помощью радиологической визуализации и оценивается как полный ответ, частичный ответ, стабильное заболевание и прогрессирующее заболевание на основе модифицированных критериев Чесона.

            Алгоритм лечения

            Алгоритмы лечения thm для iMCD основывается в первую очередь на тяжести заболевания и реакции на лечение. Из-за высокой частоты рецидивов после прекращения лечения большинство пациентов с iMCD лечат лекарствами на неопределенный срок.

            Нетяжелое заболевание

            Силтуксимаб, блокатор ИЛ-6, является рекомендуемым лечением. для всех пациентов с нетяжелым iMCD независимо от измеренных уровней IL-6. Тоцилизумаб, препарат, который также нацелен на путь IL-6, обычно используется в качестве альтернативы силтуксимабу, когда силтуксимаб недоступен. Кортикостероиды могут быть добавлены к терапии против IL-6 в зависимости от клинических проявлений. Ритуксимаб, препарат, нацеленный на В-клетки, в первую очередь рекомендуется в качестве терапии второй линии для пациентов, которые не реагируют на силтуксимаб или тоцилизумаб, но может использоваться в качестве препарата первой линии у соответствующих пациентов.

            Для пациентов с нетяжелыми формами заболевания, которые не реагируют на силтуксимаб, тоцилизумаб и ритуксимаб, рекомендации по лечению четко не определены. Сообщалось, что цитотоксическая химиотерапия вызывает ремиссию у пациентов с нетяжелым iMCD; однако использование цитотоксической химиотерапии в настоящее время не рекомендуется при нетяжелой iMCD из-за высокой вероятности рецидива и профилей тяжелых побочных эффектов. В качестве альтернативы рекомендуются иммуномодуляторы, такие как талидомид, циклоспорин А, сиролимус, бортезомиб и анакинра из-за их сходной скорости ответа и более благоприятных профилей долгосрочных побочных эффектов.

            Тяжелое заболевание

            Рекомендуемое начальное лечение для всех пациентов с тяжелым iMCD - высокие дозы стероидов в сочетании с анти-IL-6 агентом, таким как силтуксимаб или тоцилизумаб, независимо от измеренных уровней IL-6. Для пациентов, у которых сразу же улучшилось состояние при этой схеме, прием стероидов можно постепенно снижать, но прием анти-IL-6 следует продолжать бесконечно из-за высокой частоты рецидивов при отмене лечения. Из-за высокого риска осложнений, связанных с тяжелым iMCD, если состояние пациентов ухудшается или не улучшается при лечении высокими дозами стероидов и анти-IL-6 терапии, рекомендуются режимы цитотоксической химиотерапии. Пациентам с опасным для жизни заболеванием, особенно с синдромом TAFRO, могут потребоваться расширенные меры, такие как поддержка дыхания с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или лечение диализом почечной недостаточности.

            После улучшения статуса заболевания поддерживающая терапия препаратом против ИЛ-6 или иммунодепрессантом обычно продолжается неопределенно долго, поскольку отмена таких препаратов может привести к рецидиву.

            Последующее наблюдение

            Пациентам с iMCD требуется рутинная оценка ответа на лечение и прогрессирования заболевания. Рекомендуется, чтобы последующие посещения включали оценку симптомов, физический осмотр, лабораторные исследования и рентгенологические исследования.

            Прогноз

            iMCD может проявляться как острое опасное для жизни заболевание у некоторых пациентов или хроническое заболевание у других. Некоторые пациенты имеют длительно стабильное заболевание, в то время как другие страдают обострениями тяжелого заболевания, которые могут улучшиться при лечении. Успешное лечение контролирует симптомы и дисфункцию органов, связанную с iMCD, улучшает симптомы и дисфункцию органов во время обострений заболевания и предотвращает обострения заболевания в будущем.

            Наблюдаемая выживаемость в недавнем исследовании пациентов с iMCD составила 92% через 2 года, 76% в 5 лет и 59% в 10 лет.

            Эпидемиология

            В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется приблизительно 1500-1800 новых случаев iMCD. iMCD может возникнуть в любом возрасте, но средний возраст при обращении составляет приблизительно 50 лет. Заболеваемость iMCD у женщин несколько увеличивается.

            Не было опубликованных эпидемиологических исследований болезни Кастлмана за пределами США; однако не было опубликовано данных, демонстрирующих увеличение или уменьшение заболеваемости болезнью Кастлемана в определенных регионах или этнических группах.

            История

            Болезнь Кастлмана была впервые описана доктором Бенджамином Кастлеманом в 1956 году. World Castleman День болезней был учрежден в 2018 году и проводится ежегодно 23 июля.

            Культура

            Сеть сотрудничества по борьбе с болезнями Кастлмана была основана в 2012 году и является крупнейшей организацией, занимающейся Болезнь Кастлемана. Это глобальная сеть сотрудничества, занимающаяся исследованиями, информированием и поддержкой пациентов.

            Идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана

            Обложка

            Ключевые слова

            Полный текст

            Введение

            Рис. 1. Современная классификация БК.

            Клинико-лабораторные проявления у больных с ИМБК (n=2)

            Длительность течения до постановки диагноза, мес

            Конгломерат медиастинальных л/у (51×40×60 мм)

            Увеличение всех групп внутригрудных л/у (11×24 мм)

            Увеличение подмышечных л/у

            Увеличение подвздошных л/у (до 2,9 см)

            Увеличение паховых и забрюшинных л/у (до 3,3 см)

            Образование в мышце бедра

            Гепатомегалия (до 20 см)

            Тромбоциты, ×10 12

            Общий белок (66–85,0 г/л)

            Клинический случай 1

            Больной М. 20 лет марте 2012 г. поступил в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с жалобами: на подъемы температуры до 38,5ºС, одышку при физической нагрузке, покашливание, ощущение давления за грудиной, потерю массы тела до 5 кг за 5 мес.

            Клинический случай 2

            Больной А. 23 лет поступил в стационар ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» в сентябре 2016 г. с жалобами на подъемы температуры до 39ºС, сопровождающиеся ознобами, ночными потами, выраженной сонливостью и повышенной утомляемостью, угреподобными пустулезными высыпаниями на коже спины, лица, нижних конечностей и периодическими послаблениями стула.

            Из анамнеза: с 13 лет угреподобная сыпь на коже лица и спины. С 15 лет фебрильная лихорадка с максимальными значениями подъема температуры до 39ºС, сопровождающаяся ознобами и потливостью. Проводилась противовирусная и антибактериальная терапия без эффекта, выявлялось повышение СОЭ до 60 мм/ч, тромбоцитоз – 800 тыс./мкл, анемия – 120–100 г/л, СРБ – до 100 мг/мл, гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Диагноз длительное время оставался неясным. Принимал Нимесил при подъемах температуры. В мае 2016 г. пациенту проведена позитронно-эмиссионная томография с КТ всего тела, очаги патологического накопления РФП в образовании размерами 6¥3¥2 см, расположенном по внутренней поверхности верхней трети левого бедра, а также очаги накопления в наружных подвздошных и забрюшинных л/у. Заподозрена саркома Юинга, проведено оперативное вмешательство с целью удаления образования, но тотальная резекция не удалась, так как опухоль близко прилежала к сосудисто-нервному пучку, в связи с чем пациенту проведена биопсии образования и удален увеличенный регионарный паховый л/у. В июне 2016 г. – повторная биопсия пахового л/у. Неоднократно проводились морфологические и иммуноморфологические исследования биопсированного образования и пахового л/у. На основании морфологических исследований фигурировало несколько диагнозов: нодулярный фасциит, гематома в процессе организации, реактивные изменения, формирование MALT-ткани, БК и IgG4-СЗ. Больной консультирован в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» и, учитывая высокие уровни IgG4 в сыворотке крови, госпитализирован для проведения дифференциальной диагностики между БК и IgG4-СЗ.

            При поступлении: состояние средней тяжести, рост – 171 см, масса тела – 61 кг, температура – 38ºС. Послеоперационный рубец около 20 см на коже внутренней поверхности левого бедра. Угреподобная сыпь на коже спины, лица и конечностей (рис. 2, см. на цветной вклейке). Пальпируется край печени. По другим органам и системам без видимой патологии. Основные данные проведенного клинико-лабораторного обследования представлены в таблице. Данные позитронно-эмиссионной томографии и КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой: определяются очаги патологического накопления в объемном мягкотканом образовании с гиперденсными включениями в толще приводящих мышц верхней трети левого бедра с макс. стандартизованным уровнем захвата (SUV) 6,1¥3,2¥2,7 см протяженностью 2,8 см; наружных подвздошных л/у слева, наибольшие конгломераты – кпереди от сосудов с макс. SUV 4,21 размерами до 2,2 см в диаметре, кзади от сосудов с макс. SUV 5,50, размерами 2,9¥1,4 см; кроме того, определяются множественные л/у по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов слева до 1,5¥1,0 см с накоплением радиофармпрепарата (РФП) не более SUV 2,75; пахово-бедренные л/у не увеличены; определяются множественные забрюшинные л/у, преимущественно парааортально слева, по ходу левой общей подвздошной артерии до уровня бифуркации аорты, размером до 1,5¥0,7 см в поперечнике, протяженностью 3,3 см, без очагового патологического накопления РФП (макс. SUV – 2,09); определяются многие плоские брыжеечные л/у до 1,4¥0,5 см без патологического накопления РФП; в других отделах на исследованном уровне очагов патологического накопления РФП не выявлено; печень увеличена до 20,1 см, структура однородная, без очагового накопления РФП. Магнитно-резонансная томография с контрастированием тканей левого бедра: состояние после оперативного вмешательства – биопсия образования левого бедра от июня 2016 г.; в мягких тканях левого бедра, в толще длинной приводящей мышцы определяется объемное образование округлой формы с четкими неровными контурами, неоднородной внутренней структурой, резко гипоинтенсивным ободком на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) и Т1-ВИ (отложение гемосидерина?), без признаков усиления МР-сигнала после введения контрастного вещества (рис. 3, см. на цветной вклейке), образование прилежит к магистральному сосудисто-нервному пучку; прилежащие приводящие мышцы бедра с гиперинтенсивным на Т2-ВИ МР-сигналом, умеренным усилением МР-сигнала после введения контрастного вещества; определяются многочисленные л/у: поверхностные паховые с обеих сторон, до 18¥13 мм, внутренние паховые слева до 13¥12¥9 мм, поверхностные подвздошные слева до 29¥17¥18 мм, внутренние подвздошные л/у слева размером до 15¥9 мм, 19¥10,26¥9 мм; по сравнению с описанием предыдущего исследования – размеры визуализируемого образования прежние, отмечается увеличение числа и размеров лимфатических узлов.

            Заключение

            Используемые подходы в терапии ИМБК и IgG4-CЗ освещены как в зарубежной, так и в отечественной литературе [10, 15, 26, 29]. В наших наблюдениях применение комбинированной терапии метилпреднизолоном, циклофосфамидом и ритуксимабом, хорошо зарекомендовавшей себя при лечении IgG4-CЗ [31], оказалось недостаточно эффективным. Мы полагаем, что только тесное сотрудничество врачей различных специальностей будет способствовать как улучшению диагностики, так и разработке новых схем терапии ИМБК.

            "Клинические рекомендации "Лимфаденопатии" (утв. Минздравом России)

            - морфологическое исследование биоптата лимфатического узла.

            ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

            ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

            ИФА - иммуноферментный анализ

            КТ - компьютерная томография

            МРТ - магнитно-резонансная томография

            НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

            ПЦР - полимеразная цепная реакция

            РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

            СОЭ - скорость оседания эритроцитов

            СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

            УЗИ - ультразвуковое исследование

            EBV - эпштейн-Барр вирус

            HHV-6 - герпес вирус человека 6 типа

            HSV - вирус простого герпеса 1, 2 типов

            VCA - капсидный антиген вируса Эпштейн-Барр

            УДД - уровень достоверности доказательств

            УУР - уровень убедительности рекомендаций

            Термины и определения

            Генерализованная лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

            Конституциональная лимфаденопатия - встречается у детей и крайне редко у взрослых астенического телосложения и характеризуется значительной давностью лимфаденопатии.

            Лимфаденит - увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел.

            Лимфаденопатия (ЛАП) - увеличение лимфатических узлов любой природы. Термин носит исключительно обобщающий характер. Понятие "лимфаденопатия" употребляется при обсуждении дифференциального диагноза и для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен.

            Локальная лимфаденопатия - это увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях.

            Незначимая лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к "входным воротам" множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически.

            Остаточная лимфаденопатия - наличие остаточного лимфатического узла, после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть, как локальной, так и генерализованной.

            Реактивная гиперплазия лимфатического узла - увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы.

            1. Краткая информация

            Лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов (более 1,0 - 1,5 см, паховых более 2,0 см) любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих проведения дифференциального диагноза.

            1.2 Этиология и патогенез ЛАП

            Зависят от причины, вызывающей лимфаденопатию (Приложение Г1, Г2).

            Распространенность неизвестна (Приложение Г3).

            1.4 Кодирование по МКБ 10:

            D36.0 - доброкачественное новообразование лимфатических узлов;

            D47.9 - новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;

            I88.1 - хронический лимфаденит, кроме брыжеечного;

            I88.8 - неспецифический лимфаденит неуточненный;

            C96 - другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

            По природе увеличения лимфоузлов [1 - 3]:

            По распространенности процесса [1 - 3]:

            - локальная ЛАП - это увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно);

            - генерализованная ЛАП - увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

            По длительности [1 - 3]:

            - непродолжительная ЛАП - длящаяся менее 2-х месяцев;

            - затяжная ЛАП - длящаяся более 2-х месяцев.

            По характеру течения [1 - 3]:

            1.6 Клиническая картина

            Появление одного и/или группы увеличенных лимфатических узлов на фоне полного здоровья или на фоне конституциональных симптомов (лихорадка, потливость, снижение массы тела, слабость, тошнота, миалгии, артралгии и др.), с или без локальных симптомов (отек, гиперемия кожных покровов, нарушение целостности кожных покровов, боль в области увеличенного лимфатического узла и др.) [1 - 9].

            Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии с шкалами оценки УДД и УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

            2.1 Жалобы и анамнез

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП проводить сбор жалоб на наличие локальной или генерализованной лимфаденопатии, B-симптомов (ночные профузные поты; повышение температуры тела более 38 градусов не менее 3 дней подряд; снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев), болевого синдрома, локальных или генерализованных изменений кожных покровов для верификации диагноза [1 - 12, 14].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            Комментарии: значение клинических признаков при лимфаденопатиях указано в приложении Г1.

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП проводить сбор анамнеза заболевания о времени появления лимфаденопатии и наличию предшествующих ей факторов (инфекционные заболевания, контакт с животными, поездки в эндемичные очаги, применение лекарственных препаратов (см. Приложение Г4), динамика жалоб (изменение размеров и болевого синдрома с течением времени); образ жизни пациентов, род занятий, профессия для верификации диагноза [1 - 12, 14, 15].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            Комментарии: связь образа жизни, профессии и рода занятий указана в приложение Г2.

            2.2 Физикальное обследование

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП проводить физикальное обследования для верификации диагноза, который включает:

            - измерение роста и массы тела для определения степени похудания, температуры тела для выявления лихорадки;

            - оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек, для определения наличия изменения цвета кожных покровов, патологических высыпаний и образований, следов от кошачьих царапин и укусов насекомых, наличие имплантов и татуировок, воспалительные изменения слизистых оболочек;

            - пальпацию периферических лимфатических узлов для оценки локализации, размера, плотности, спаянности с окружающими тканями, болезненности, цвета кожных покровов над лимфоузлом;

            - оценку костно-суставной системы методом пальпации для выявления деформаций, припухлости и отека суставов;

            - осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких для выявления деформации грудной клетки, наличия притупления/коробочного звука, хрипов или жесткого дыхания;

            - осмотр области сердца, перкуссия и аускультация сердца для выявления деформации грудины, смещения верхушечного толчка, расширения границ сердца, изменения ритма и тонов;

            - осмотр, перкуссия и пальпация живота для выявления наличия гепато- и/или спленомегалии;

            - пальпацию щитовидной железы для выявления наличия очаговых образований;

            - пальпацию молочных желез (у женщин) для выявления очаговых образований;

            - поколачивание по поясничным областям для выявления болезненности [1 - 4, 6 - 9, 14, 16, 17].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            Комментарии: в шейной области за лимфоузлы часто принимают: боковые и срединные кисты шеи, заболевания слюнных желез, извитость (кинкинг-синдром) и аневризмы сонных артерий (при пальпации выявляется пульсация), последствия перенесенного миозита или травматического повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде оссификации или склерозирования и уплотнения ее части, меганофиз VII шейного позвонка (шейные ребра - ортопедическая аномалия, как правило, двусторонняя), уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров, липомы. В подмышечной области за лимфатические узлы часто принимается: добавочная долька молочной железы, гидраденит, привычный вывих плечевого сустава.

            Значение клинических признаков при лимфаденопатиях указано в Приложении Г1, значение локализации увеличенного лимфоузла указано в Приложении Г5.

            2.3 Лабораторная диагностика

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоза, ускорения СОЭ [1 - 4, 18, 19].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять общий анализ мочи для выявления протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериемии [1 - 4, 18, 19].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, , гипер- или гипоальбуминемии) [1 - 4, 18, 19].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов B и C для диагностики сопутствующей патологии [1 - 4, 18, 19].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            - Рекомендуется выполнять факультативные исследования для дифференциальной диагностики:

            - пациентам с генерализованной ЛАП - серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (антитела и ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса 1, 2 типов) для исключения острой или реактивации хронической вирусной инфекции;

            - пациентам, имеющим контакт с домашними животными - серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины);

            - пациентам, имеющим отягощенный эпидемиологический анамнез - серологическая диагностика бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекционных заболеваний;

            - пациентам, имеющим контакт с пациентом с туберкулезом и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов - проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела [8];

            - пациентам с клиническим проявлениями системных заболеваний соединительной ткани - специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного артрита;

            - пациентам с подозрением на парапротеинемические гемобластозы - иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи или анализ крови на белковые фракции с электрофорезом глобулинов [1 - 4, 8 - 12, 14, 16 - 18].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            2.4 Инструментальная диагностика

            - Рекомендуется всем пациентам с ЛАП выполнять: УЗИ периферических лимфатических узлов с допплерометрией кровотока при локальной ЛАП для выбора точки для аспирационной биопсии и/или зоны для cor-биопсии пациентам с подозрением на опухолевое поражение лимфатических узлов и выявления патологических образований [3, 20, 21].

            Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

            Комментарии: УЗИ позволяет отличить лимфатический узел от других образований, дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т.е. васкуляризацию лимфатического узла и позволяет отличить свежий процесс в лимфатическом узле от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования.

            - Рекомендуется всем пациентам с генерализованной ЛАП выполнять КТ с контрастированием или МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза для определения распространенности процесса [3, 4].

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            Комментарии: КТ и МРТ имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфатических узлов в недоступной для ультразвука локации, например, ретроперитонеальных и средостенных лимфатических узлов.

            2.5 Консультации специалистов

            - Рекомендуются пациентам по показаниям консультации специалистов для верификации диагноза:

            - инфекциониста/фтизиатра при подозрении на инфекционное заболевание, включая туберкулез,

            - онколога при подозрении на онкологическое заболевание,

            - отоларинголога при подозрении на заболевание лор-органов,

            - пульмонолога при подозрении на заболевание дыхательной системы,

            - ревматолога при подозрении на системное заболевание соединительной ткани,

            - дерматовенеролога при наличии поражения кожных покров и слизистых оболочек,

            - гинеколога (для женщин) при подозрении на заболевание женской половой системы,

            - уролога/нефролога при подозрении на заболевание мочевыделительной системы,

            - гематолога при подозрении на наличие лимфопролиферативного заболевания [9 - 11].

            Комментарии: Показания к консультации специалиста (врач-гематолог):

            - любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более 2-х месяцев;

            - лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания;

            - лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;

            - лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови;

            - в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

            Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

            2.6 Иная диагностика

            - Рекомендуется для диагностики патологических образований в качестве первой диагностической манипуляции проводить аспирационную биопсию лимфатического узла с цитологическим исследованием всем пациентам с локальной ЛАП надключичных или подмышечных лимфатических узлов, у которых по данным УЗИ с допплерометрией определяются увеличенные гиперэхогенные круглые лимфоузлы, без визуализации ворот с усиленным кровотоком [3, 4, 20 - 26].

            Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

            Комментарии: пункция лимфатического узла используется при следующих показаниях: солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных о лимфопролиферативном процессе; жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации [20].

            Выбор лимфатического узла для эксцизионной биопсии с соблюдением следующих правил для получения максимально достоверного материала, позволяющего установить правильный диагноз:

            - для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым. В случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов;

            - при наличии нескольких групп лимфатических узлов порядок выбора следующий: надключичный - шейный - подмышечный - паховый.

            Перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала; биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10% забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 часов до 24 часов [25, 26].

            - Рекомендуется пациентам проводить в качестве первой диагностической манипуляции эксцизионную биопсию лимфатического узла для установления причины ЛАП в следующих случаях [1 - 4, 10 - 12, 17 - 19, 25, 26]:

            - в случаях генерализованной лимфаденопатии при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам лабораторного обследования;

            - пациентам с длительностью ЛАП более 2 месяцев, с вовлечением надключичных лимфатических узлов и/или генерализованным поражением при наличии B-симптомов и размерах лимфоузлов более 2,25 см;

            - при персистирующей лимфаденопатии.

            Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

            - Рекомендуется проводить пациентам повторные экцизионные биопсии лимфатических узлов для установления причины ЛАП в следующих случаях [1 - 4, 10 - 12, 17 - 19, 25, 26]:

            - при подозрении на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению злокачественных новообразований лимфоидной ткани (синусный гистиоцитоз; паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов; склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов); некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования).

            - при персистирующей лимфаденопатии у пациентов с доброкачественными цитологическими изменениями по данным аспирационной биопсии лимфатического узла.

            Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

            Комментарии: не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфатического узла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии. В редких случаях повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфатического узла (например, биопсированный подмышечный лимфатический узел при наличии массивного опухолевого поражения средостения). У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфатических узлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфатических узлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.

            - Рекомендуется проводить иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатического узла всем пациентам с опухолевым поражением по данным морфологического исследования для уточнения нозологического диагноза опухолевой ЛАП (например, фолликулярная лимфома или лимфома Ходжкина) [1, 2, 10 - 12, 27 - 31].

            Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

            Комментарии: алгоритм исследования биоптата лимфатического узла указан в приложении Б.

            - Рекомендуется всем пациентам проводить морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциально-диагностической группы для установления причины ЛАП [1, 2, 10 - 12, 27 - 31].

            Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

            Комментарии: дифференциально-диагностические группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что сужает диагностический поиск (таб. 1).

            Таблица 1. Частота выявления выделенных дифференциально-диагностических групп при неопухолевых лимфаденопатиях.

            Читайте также: