Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
Обновлено: 24.04.2024
Ю.А. Ливандовский, М.А. Антонова
Среди различных заболеваний сосудистой системы, сопровождающихся геморрагическим диатезом, особое место занимает наследственная геморрагическая телеангиэктазия (семейная наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз, болезнь Рандю-Ослера, Ослера-Вебера-Рандю болезнь, Рандю-Ослера-Вебера синдром), которая, согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, относится к разделу патологии системы кровообращения (178,0).
Согласно литературным данным, о частоте разбираемой болезни можно судить из следующей табл. 1.
Ошибки в диагностике этого заболевания могут достигать 50-75 % [8].
Для данного страдания характерна классическая триада признаков:
1) сосудистые аномалии типа телеангиэктазий, ангиом, аневризм;
2) геморрагический диатез (прежде всего, повторные носовые кровотечения);
3) аутосомно-доминантный тип наследования.
Единой точки зрения о происхождении сосудистых изменений не существует. Кровоточивость объясняется патологической перестройкой сосудистой стенки и всегда локализуется в зонах сосудистых расширений – телеангиэктазий. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Наследственный характер болезни можно выявить согласно родословной не всегда, а у 85 % больных. В тех исключительно редких случаях, когда оба родителя являются больными, можно с полной уверенностью говорить о 100 % вероятности иметь в поколении больного ребёнка с очень тяжёлым течением заболевания [9]. О прогнозе заболевания можно судить в каждом конкретном случае в зависимости от закономерности течения болезни в данной семье, возраста больного, выраженности клинических симптомов страдания.
Оба пола поражаются одинакового часто.
В последнее десятилетие установлена связь заболевания с хромосомными изменениями 10. Различают три генетических типа болезни (I, II, III): I тип ассоциируют с дефектом синтеза коллагена, с геном, расположенным в локусе 9q 33-34. Он кодирует синтез эндоглина – протеина эндотелиальных клеток, связывающих трансформирующий фактор роста. Другой ген расположен в локусе 12q. Он кодирует синтез фермента ALK 1. Отмечена взаимосвязь между типом заболевания и развитием висцеральных сосудистых мальформаций [13, 14].
В клинической картине характерными для заболевания являются сосудистые расширения в виде телеангиэктазии (ТАЭ) кожных покровов (см. рис. 1-4), а также висцеральные сосудистые аномалии (ангиомы, артерио-венозные аневризмы, шунты в лёгких, печени, головном мозге и.т. д.).
Телеангиэктазии обычно имеют точечный, пятнистый или паукообразный вид, красно-пурпурный цвет, несколько возвышаются над поверхностью кожи и слизистых, бледнеют при давлении на них. Они множественны, их число увеличивается с возрастом, одной из характерных их черт является кровоточивость [15]. Локализация телеангиэктазий различна (лицо, ушные раковины, кожа головы, грудная клетка, пальцы рук, слизистые рта, языка, конъюнктивы глаз и т. д.) [16]. Практически у всех больных с развёрнутой фазой болезни их можно обнаружить в области слизистых оболочек носа (чаще – в области перегородки, в зоне Киссельбаха).
В диагностике телеангиэктазий помогают риноскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия. Висцеральные сосудистые мальформации могут быть выявлены с помощью ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии и магниторезонансного метода, ангиографии 19. Рентгенологическое исследование часто информативно при наличии мальформаций лёгких.
Геморрагический диатез носит ангиоматозный тип. Подкожные геморрагии не характерны.
Обнаруживаемые у части больных определённые признаки изменений свертывающей системы крови в виде дисфункции тромбоцитов, локального фибринолиза, стигматов синдрома Виллибранда и другие носят вторичный характер и обычно не служат ведущими в генезе кровоточивости 24.
Доминирующими в клинике являются носовые кровотечения, носящие рецидивирующий и прогрессирующий характер. Они могут проявляться уже с первых лет жизни, но чаще в возрасте 20-40 лет, провоцируются интеркуррентными заболеваниями, инсоляцией, волнениями, приёмом алкоголя, острых блюд, но чаще возникают без видимых причин в любое время суток.
С возрастом имеется тенденция к учащению геморрагий, и они становятся более обильными. Обычная разовая кровопотеря из телеангиэктазий различна – от нескольких капель до 500 мл и более. Острые массивные кровопотери могут привести к летальному исходу.
Нередко отмечаются и другие локализации кровотечений: желудочно-кишечные (10-20 %), лёгочные (3-5 %), почечные (1-3 %) и др.
Желудочно-кишечные геморрагии могут быть однократными, но чаще носят рецидивирующий характер. Дебют подобной локализации кровотечений обычно наблюдается в возрасте после 30 лет, и редко они возникают в детском возрасте. Важно подчеркнуть, что в период этой локализации кровотечений обычные носовые геморрагии часто не проявляются. В связи с распространённым телеангиоматозом по ходу ЖКТ трудно установить точную локализацию кровотечения.
У 10-30 % больных при наличии типичных признаков может наблюдаться клиническая картина артериовенозного шунтирования, аневризм, ангиом (АВА) в лёгких и в других органах. Выраженность клинической симптоматики в большей мере зависит от величины артериовенозного шунтирования в лёгких. При минимальном ангиошунтировании клиническая симптоматика может отсутствовать. О наличии артериовенозной аневризмы или аневризм в лёгких можно думать на основании следующих симптомов: цианоза кожных покровов и слизистых, нередко деформаций концевых фаланг в виде «барабанных палочек» или «часовых стёкол», множественного телеангиоматоза кожных покровов и видимых слизистых оболочек. У части больных имеется одышка, слабость, головокружение, боли в грудной клетке, редко – кровохарканье. В ряде случаев аускультация лёгких позволяет констатировать над зоной поражения систолический шум, постоянный или непостоянный, интенсивность которого усиливается на вдохе. Если нет выраженных кровотечений, то лабораторные показатели указывают на полиглобулию, эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина (до 200 г/л и выше), что, видимо, связано с активацией эритропоэза из-за постоянной гипоксии тканей, с гипоксемией на фоне артериовенозного шунтирования. Всегда понижается насыщение артериальной крови кислородом. Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам (рентгенографии, томографии), с помощью которых можно, в зависимости от размеров лёгочной аномалии, обнаружить у корня лёгких или в нижних долях, чаще справа, одну или несколько пульсирующих теней округлой, овальной или неправильной формы с чёткими контурами. Ангиопульмонография подтверждает наличие лёгочных сосудистых аномалий.
При развитии заболевания более чем у половины больных можно обнаружить увеличение печени, что объясняется рядом причин (сосудистыми аномалиями, реакцией на анемическую гипоксию при рецидивирующих кровотечениях, вторичным сидерозом ткани печени из-за длительной терапии препаратами железа и применения гемотрансфузий, перенесённым инфекционным гепатитом и т. д.). Селезёнка увеличена у 5-10 % больных.
Аномалии церебральных сосудов обнаруживаются в 5-10 % случаев в виде ангиом, артериовенозных соустий, аневризм. Они могут протекать бессимптомно или клинически проявляться головными болями, эпилептическими припадками за счёт синдрома обкрадывания. Риск кровоизлияний представляется небольшим [25]. На фоне церебральных ангиом и артериовенозных аневризм у части больных развиваются абсцессы головного мозга [26]. Спинальные поражения редки [27].
Дифференциальная диагностика наследственной геморрагической телеангиэктазии проводится с заболеваниями, сопрововождающимися геморрагическими проявлениями и с теми болезнями, при которых имеются сосудистые изменения типа телеангиэктазий [28, 29]. Артериовенозные мальформации внутренних органов дифференцируют с различными заболеваниями: при локализации сосудистых изменений в лёгких – с новообразованиями, туберкулёмой, кистами, саркоидозом, а при локализации в печени – с первичным или метастатическим раком, циррозом-раком и т. д.
Ниже мы приводим краткие данные о 6 наблюдаемых нами пациентах с разбираемой патологией (см. табл. 2).
У больной К. мы выявили типичное течение заболевания с рецидивирующими носовыми кровотечениями и развитием постгеморрагической анемии. Интересным является тот момент, что впервые диагноз болезни Рандю-Ослера был установлен в возрасте 53 лет, т. е. почти через 30 лет с момента клинического дебюта заболевания.
Особенностью следующего наблюдения (больной Ш.) является тот факт, что, при наличии ежедневных в течение 60 лет носовых кровотечений и развитии довольно выраженной анемии, больному ни разу не проводилась гемотрансфузия, и пациент десятки лет получал лишь пероральные и парентеральные препараты железа. Интересно, что у двух сыновей пациента и у всех четырёх внуков различного пола и возраста также отмечаются признаки заболевания.
У пациентов 3 и 4 (больной Д. и больная В.) подтвердился семейный характер болезни, но само заболевание протекает у них по-разному. У сына (больной Д.), в частности, наблюдались частые носовые кровотечения и анемический синдром с признаками pica chorotica, бледностью кожных покровов и другими проявлениями железодефицитной анемии. Любопытным также является факт диагностики у мамы и у сына нейрофиброматоза, который тоже имеет аутосомно-доминантный тип наследования, как и болезнь Рандю-Ослера.
У больного З. (наблюдение 5) в возрасте 15 лет во время плановой флюорографии в лёгких с двух сторон были выявлены округлые тени (рис. 5), генез которых был уточнён лишь через 6 лет после проведения ангиопульмонографии (рис. 6). Диагностированы ангиомы лёгких, что позже было подтверждено методом компьютерной томографии (см. рис. 7).
В проекции 6 и 10 сегментов левого лёгкого определяется образование достаточно гомогенной структуры размерами 18 × 22 мм без перифокальных изменений, связанное с нижней ветвью лёгочной артерии, близкое к плотности сосуда. Аналогичное по структуре образование определяется в перифокальных отделах правого лёгкого на границе средней и нижней доли размерами 11 мм.
В возрасте 35 лет у больного диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средне-мозговой артерии, а проведённая КТ головного мозга выявила интракраниальные сосудистые мальформации.
Этот случай иллюстрирует множественность сосудистой аномалии в лёгких, головном мозге, доказанной с помощью современных методов исследования.
Пациентка П. 24 лет (наблюдение 6) отмечает жалобы на слабость, одышку при ходьбе, сердцебиение. Считает себя больной с трёх лет, когда впервые начались незначительные редкие носовые кровотечения. В пятилетнем возрасте к этой симптоматике добавились лёгочные кровотечения, возникающие один раз в два года в покое и во время сна. Каждый раз лечение в стационаре приводило к прекращению геморрагий. Позже лёгочные кровотечения начали повторяться через неделю, через два-три дня. Была проведена операция резекции нижней доли левого лёгкого. После этого и по сей день пациентку беспокоят только редкие необильные кровохарканья, и использование Е-аминокапроновой кислоты внутрь достаточно для того, чтобы остановить их. Обращает на себя внимание отсутствие анемического синдрома, несмотря на рецидивирующие лёгочные кровотечения. Это связано, возможно, с наличием продолжающегося артериовенозного шунтирования в лёгких в неоперационных зонах. У отца пациентки ранее обнаружены несколько телеангиэктазий на руке, однако геморрагический синдром не выражен.
При объективном обследовании состояние больной относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые – умеренно бледные. На коже лица, слизистой полости рта, языка, пальцев рук, в области грудной клетки обнаружены множественные телеангиэктазии (рис. 2 и 3). При аускультации в лёгких хрипы не обнаружены. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 67 уд./мин. Тоны сердца – ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно и перкуторно не увеличена. Селезёнка не пальпируется.
Согласно данным КТ органов грудной клетки (рис. 8) обнаружены множественные мелкие артериовенозные мальформации в нижних отделах левого лёгкого.
При исследовании КТ головного мозга (рис. 9 и 10), в проекции сосудов Виллизиева круга отмечены мелкие очаги накопления контрастного препарата, вероятно, связанные с сосудистыми расширениями.
В проекции тела и заднего рога левого бокового желудочка выявляется очаг 40 ×12 мм неправильной формы повышенной плотности, подозрительный на сосудистую мальформацию.
Таким образом, данное наблюдение иллюстрирует тяжёлое течение болезни Рандю-Ослера, наличие висцеральных сосудистых мальформаций в лёгких и в головном мозге.
Представленные наблюдения иллюстрируют различные варианты клинического течения и проявлений висцеральных сосудистых аномалий при наследственной геморрагической телеангиэктазии.
Относительно редкая встречаемость заболевания, вероятно, недостаточная информированность врачей приводит к частым диагностическим ошибкам. Это может быть отчасти объяснено и тем, что наследственная предрасположенность при болезни Рандю-Ослера отмечается далеко не всегда. Кроме того, у ряда больных такой ранний клинический симптом, как геморрагии, наблюдается ещё до обнаружения видимых сосудистых изменений – телеангиэктазий.
Педиатрия
Журнал имени Г.Н. Сперанского
издается с мая 1922 года
Каталог
2019 / Том 98 / № 6
Б.В. Нгуен, Д.Ю. Овсянников, М.И. Айрапетян, Ш.А. Гитинов, М.А. Жесткова, И.В. Коваленко, И.В. Куренков, А.П. Куркин, С.Р. Манукян, Е.Е. Петряйкина, Т.А. Скворцова, Ю.Ю. Со колов, О.Г. Топилин, А.П. Фролов, Т.Л. Хо
С.И. Полякова, Н.Ю. Коровина, К.Ю. Рахманина, П.И. Михалаки, А.М. Савилова, А.П. Шумилов, Д.В. Ребриков
Д.В. Подчиненова, Ю.Г. Самойлова, О.С. Кобякова, Д.А. Кудлай, М.В. Кошмелева,О.А. Олейник, И.В. Толмачев
В.В. Вдовин, Е.Э. Шиллер, П.В. Свирин, В.Ю. Петров, Ф.Г. Перина, А.М. Шустер, Д.А. Кудлай, А.Ю. Борозинец
Е.А. Пристанскова, К.И. Киргизов, С.В. Михайлова, Е.К. Донюш, Ю.А. Николаева, О.Л. Благонравова, А.Е. Буря, В.В. Константинова, Б.Б. Пурбуева, О.А. Филина, Е.Б. Мачнева, Л.В. Ольхова, А.В. Мезенцева, М.М. Антошин, О.С. Финк, Н.В. Сидорова, Е.В. Скоробогатова
М.Ю. Крылов, Е.С. Федоров, С.О. Салугина, И.А. Гусева, Е.Ю. Самаркина, Н.В. Коновалова, Д.А. Варламов
В.С. Какаулина, В.О. Трунов, Н.Л. Печатникова, Н.А. Полякова, В.В. Зарубина, Д.В. Горохов, Е.Е. Петряйкина, Е.Ю. Захарова
Е.А. Кулебина, А.Н. Сурков, А.О. Анушенко, Г.Б. Мовсисян, Е.Ю. Дьяконова, Е.А. Рославцева, М.М. Лохматов, К.А. Куликов
Ю.А. Козлов, А.А. Смирнов, А.А. Распутин, П.А. Барадиева, К.А. Ковальков, Н.И. Михайлов, Ч.Б. Очиров, А.А. Чубко, В.М. Капуллер
С.М. Батаев, Л.Р. Хабибуллина, Н.Т. Зурбаев, Р.О. Игнатьев, М.В.Афаунов, М.В. Попова, Е.В. Грушицкая, О.Б. Ковалев, А.С. Батаев
Т.В. Кожанова, С.С. Жилина, Т.И. Мещерякова, Е.С. Большакова, К.В. Осипова, С.О. Айва зян, И.В. Канивец, А.Г. Притыко
Искать статью, автора
СТАТЬИ ПО НАЗВАНИЯМ
Архив журнала
Пресс-конференция к 100-летию журнала «Педиатрия» имени Г.Н. Сперанского»
Состоялся выпуск специальной программы на телеканале "Россия сегодня", посвященный 100-летию журнала «Педиатрия» имени Г.Н. Сперанского».
РУМЯНЦЕВ Александр Григорьевич - ЗАСЛУЖЕННЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Указом Президента Российской Федерации, за заслуги перед государством и многолетнюю добросовестную работу присвоено почетное звание «ЗАСЛУЖЕННЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» РУМЯНЦЕВУ Александру Григорьевичу
Обновление разделов сайта
Российская научно-практическая конференция «Менингококковая инфекция - недооцененные проблемы. Другие бактериальные и вирусные поражения нервной системы» 15-16 февраля 2022 г
Мы приглашаем принять участие всех желающих 15-16 февраля в Российской научно-практической конференции «Менингококковая инфекция - недооцененные проблемы. Другие бактериальные и вирусные поражения нервной системы».
Материалы сайта предназначены для лиц 18 лет и старше.
Адрес для корреспонденции: 115054, Москва, М-54, а/я 32.
Индексы для индивидуальных подписчиков: 71458, 71695 (год)
Индексы для предприятий и организаций: 71459, 71696 (год)
Международный индекс:
ISSN 0031-403X (Print)
ISSN 1990-2182 (Online)
Импакт-фактор журнала можно уточнить на сайте: www . elibrary . ru
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (I78.0)
Болезнь Ослера - Рандю -Вебера - это наследственное заболевание, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиэктазии, располагающиеся на коже, слизистых и серозных оболочках, артериовенозные шунты во внутренних органах и аневризмы, что проявляется кровоточивостью.
Этиология и патогенез
Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
За развитие болезни отвечают два гена:
•первый ген, ответственный за эндоглин (ENG), располагается на хромосоме 9q33-q34 и контролирует выработку человеческого, двухмерного, встроенного, мембранного гликопротеина, который экспрессируется на эндотелиальных клетках сосудов
•второй ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы1 (ALK1), расположен на хромосоме 12q13 и относится к группе трансформирующих факторов роста b
Мутация этих генов, участвующих в восстановлении тканей и ангиогенезе, приводит к следующим патологическим процессам:
•развитию дефектов соединений и дегенерации эндотелиальных клеток, слабости периваскулярной соединительной ткани, что является причиной дилатации капилляров и посткапиллярных венул и патологической васкуляризации, проявляющейся телеангиэктазиями и артериовенозными шунтами
•потеря мышечного слоя и нарушение эластического слоя сосудов может приводить к образованию аневризм
При гистологическом исследовании обнаруживают: неправильной формы синусообразные расширения сосудов, истончённые стенки которых образованы эндотелиальными клетками и рыхлой соединительной тканью.
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия как проявление мезенхимальной дисплазии нередко сочетается с другими наследственными аномалиями коллагеновых структур, а также с болезнью Виллебранда и другими тромбоцнтопатиями. Известно, например, сочетание наследственной геморрагической телеангиэктазии со слабостью связочного аппарата и суставных сумок, пролабированием клапанов сердца, синдромом Элерса—Данлоса, аневризмами крупных артерий. Из приобретенных заболеваний с телеакгиэктазиями сочетаются системная склеродермия и синдром Рейно—Лериша.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Популяционная частота в разных странах колеблется от 1 : 3500 до 1 : 100 000, в России составляет – 1 : 50 000. Заболевание встречается во всех расовых и этнических группах с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клинические проявления болезни дебютируют чаще в возрасте после 20 лет, но первые признаки могут появляться и в первые годы жизни.
- телеангиэктазии обычно локализуются на слизистой оболочке носа, губ, десен, языка, щёк, желудочно-кишечного, респираторного и мочевого тракта, на коже волосистой части головы, лица, конечностей, туловища, а также на конъюнктиве и под ногтями
- кожа при этом имеет цвет от ярко-красного до темно-фиолетового
- телеангиэктазии также могут располагаться во внутренних органах - лёгкие, печень, почки, головной мозг
- типичная телеангиэктазия имеет размер менее 5 мм и при надавливании бледнеет
- артериовенозные шунты могут приводить к сбросу крови слева направо или справа налево, а если они достаточно крупные, то могут стать причиной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности
- поражение сосудов лёгких может приводить как к тромбоэмболии, так и к септической эмболии сосудов головного мозг
- при поражении печени, вследствие сброса крови из печёночных артерий через артериовенозные шунты в бассейн портальной вены, формируется портальная гипертензия и возможно развитие цирроза печени
Телеангиэктазии – это красные или пурпурные образования, слегка поднимающиеся над уровнем кожи, появляются чаще на слизистой оболочке носа и рта, губах, коже лица, груди, живота и конечностей, величина их колеблется от булавочной головки до 2-3 см.
Главным симптомом болезни являются частые, спонтанные, усиливающиеся с возрастом кровотечения из патологически измененных сосудов:
- чаще встречаются носовые кровотечения (90 %), так как телеангиэктазии, располагающиеся на слизистой оболочке носа, более склонны к кровотечению, чем кожные
- реже отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, лёгких, почек, мочевыводящих путей, кровоизлияния в мозг, оболочки мозга, сетчатку
Появлению и усилению кровоточивости, особенно носовых кровотечений, способствуют риниты и другие воспалительные заболевания слизистых оболочек, на которых расположены телеангиэктазии, их механические травмы (даже весьма легкие), стрессовые ситуации, умственное и физическое перенапряжение, прием алкоголя и острой пищи, особенно с уксусом, который нарушает агрегацию тромбоцитов, прием ацетилсалициловой кислоты и других дезагрегантов (препаратов, препятствующих свертыванию крови), недостаточный сон, работа в ночное время
Особый интерес представляют отмечаемые при обсуждаемом заболевании врожденные легочные артериовенозные свищи. Легочные шунты приводят к хронической артериальной гипоксемии и вторичной полицитемии. Кроме кровохарканья и плевральной геморрагии они проявляются одышкой при физических нагрузках, периферическим цианозом, барабанной формой пальцев.
Легочная фистула на рентгенограмме легких имеет вид монеты, связанной васкулярными полосками с корнем.
Частота неврологической симптоматики при легочных сосудистых фистулах составляет от 30 до 70%. Большенство симптомов (головокружение, слабость, головные боли, парестезии) носит преходящий характер и связано с гипоксемией и полицитемией. Могут наблюдаться преходящие ишемические атаки и тромботические или эмболические инсульты. Цереброваскулярные эпизоды обусловлены как полицитемией, так и тромбоэмболией (за счет легочной фистулы), реже – воздушной эмболией после кровохарканья. Проникновение через указанный шунт бактерий и септических микроэмболов располагает к развитию церебральных абсцессов (5-6% у больных с фистулами), поэтому даже асимптомную фистулу лучше прооперировать.
При болезни Ослера – Рандю – Вебера описаны случаи церебральных артериовенозных мальформаций, спинальные ангиомы и аневризмы вены Галена.
Считают, что диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Куразао:
•множественные телеангиэктазии на характерных участках - губы, ротовая полость, нос, ушные раковины
•повторяющиеся, спонтанные кровотечения
•висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках
•семейный характер заболевания
Диагностика
Диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Куразао:
- множественные телеангиэктазии на характерных участках - губы, ротовая полость, нос, ушные раковины
- повторяющиеся, спонтанные кровотечения
- •висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках
- семейный характер заболевания
Диагностика в типичных случаях проста: диагноз устанавливают по данным осмотра, иногда — по результатам эндоскопического исследования.
Лабораторная диагностика
Лабораторные методы выявляют только анемию разной степени тяжести. Коагулологические тесты после острой кровопотери обнаруживают реактивную гиперкоагуляцию. В редких случаях при множественных телеангиэктазиях развивается типичная коагулопатия потребления с тромбоцитопенией.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить с телеангиэктазиями при циррозе печени, гемофилии, тромбоцитопенической пурпурой, болезнью Фабри.
Осложнения
Лечение
Для остановки кровотечений используют локальные воздействия. Тугие тампонады носа малоэффективны, травмируют слизистую оболочку, способствуют более обильным и опасным последующим кровотечениям, возникающим тотчас или вскоре после удаления тампона. Местные орошения кровоточащей слизистой оболочки тромбопластином, тромбином, лебетоксом (стипвен, рептилаза), перекисью водорода недостаточно надежны и в лучшем случае лишь на некоторое время останавливают или уменьшают кровотечение. Лучший эффект дает орошение полости носа (с помощью резиновой груши или шприца) охлажденным 5–8%‑ным раствором аминокапроновой кислоты, который всегда должен быть у больного в холодильнике.
Прижигания слизистой оболочки носа (трихлоруксусной и хромовой кислотами, нитратом серебра, диатермокоагуляцией) не предупреждают повторных кровотечений, а в ряде случаев способствуют их учащению. Временный эффект дают отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий – верхнечелюстной, решетчатой. Тем не менее к таким вмешательствам приходится прибегать по жизненным показаниям при профузных кровотечениях. Из локальных воздействий более эффективно замораживание.
Первичную остановку кровотечения обеспечивает введение в полость носа гемостатического тампона или сжатой поролоновой губки, смоченной в жидком азоте. На втором этапе производят деструкцию телеангиэктазии с помощью криоаппликатора с циркуляцией азота (температура наконечника –196°С); время каждого замораживания – 30–90 с. На третьем этапе проводят 4–8 сеансов (с промежутками в 1–2 дня) односекундных распылений жидкого азота в полости носа, что устраняет сухость слизистой оболочки и образование на ней корок. Продолжительность эффекта такого лечения колеблется от нескольких месяцев до 1 года и более.
К хирургическому лечению приходится прибегать при частых и очень обильных желудочно‑кишечных, бронхо‑легочных, почечных и других кровотечениях. Однако в связи с формированием новых ангиэктазий через некоторое время эти кровотечения могут возобновляться.
Общие терапевтические воздействия при болезни Рандю – Ослера малополезны. Геморрагический синдром иногда смягчается при назначении эстрогенов или тестостерона (гормональных препаратов). Викасол, хлорид кальция, желатин, гемофобин, дицинон, аминокапроновая кислота не купируют и не предотвращают кровотечений.
Артериовенозные аневризмы следует удалять хирургическим путем возможно раньше, до развития необратимых циркуляторных и дистрофических изменений в органах.
Прогноз
Телеангиэктазии начинают образовываться обычно на 6—10-м году жизни и локализуются сначала на слизистых оболочках носа и полости рта, на коже лица и волосистой части головы. С возрастом количество и размеры телеангиэктазий увеличиваются и они могут возникать на любом участке кожи, а также на слизистых оболочках гортани, бронхов, пищеварительного канала, мочевых путей, женских половых органов. Поражаются и паренхиматозные органы: легкие, печень, селезенка, почки. Первым проявлением кровоточивости бывают обычно упорные носовые кровотечения. Позже к ним присоединяются бронхолегочные, желудочные, кишечные кровотечения, макрогематурия. Повторные кровопотери вызывают развитие постгеморрагической анемия. Острая кровопотеря может привести к летальному исходу.
Профилактика
С целью профилактики носовых кровотечений следует исключить прием алкогольных напитков, включая пиво, острых блюд, уксуса, пряностей, которые, как показывают клинические наблюдения, могут провоцировать геморрагии. Не рекомендуется назначать лекарственные препараты, нарушающие функциональные свойства тромбоцитов (нестероидные противовоспалительные средства и др.), а также антикоагулянты, фибринолитики, способные ухудшить течение геморрагического диатеза.
БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА-ВЕБЕРА У ЖЕНЩИНЫ 75 ЛЕТ
В публикации представлен клинический случай наследственной геморрагической телеангиэктазии у женщины 75 лет. В первой части статьи приводятся литературные данные о частоте встречаемости и особенностях болезни Рандю-Ослера-Вебера, рассматриваются современные диагностические принципы, основанные на критериях Curaçao (1999), позволяющих определить диагноз как «достоверный», при наличии трех критериев, «вероятный» — с двумя критериями (чаще всего это семейный характер заболевания и спонтанные носовые кровотечения) и «сомнительный», при наличии одного критерия из вышеперечисленных. Рассматриваются методы лечения наследственной геморрагической телеангиэктазии, авторы обращают внимание на то, что выбор метода терапии зависит от степени поражения органа-мишени. Симптоматические методы лечения предполагают незначительное облегчение для пациентов, но наследственная геморрагическая телеангиэктазия так и остается прогрессирующей, тяжелой и потенциально опасной для жизни патологией. Во второй части статьи представлено клиническое наблюдение с поздней верификацией заболевания пациентки П., 75 лет. Приведены данные истории болезни, включая анамнез, катамнез, фотографии макро- и микропрепаратов. Представленное наблюдение иллюстрирует тяжелое течение наследственной геморрагической телеангиэктазии, проявившейся выраженным геморрагическим синдромом, вследствие сосудистых мальформаций, постепенным вовлечением в патологический процесс внутренних органов с формированием в них артериовенозных шунтов, аневризм. Манифестация наследственной геморрагической телеангиэктазии в описанном клиническом случае проявилась в виде обильных носовых, маточных кровотечений, кожных телеангиэктазий, с последующим вовлечением в патологический процесс легких, органов желудочно-кишечного тракта. Авторы смогли наблюдать вариант течения и проявления висцеральных сосудистых аномалий. Данный клинический случай иллюстрирует необходимость учитывать совокупность всех симптомов заболевания при наследственной
геморрагической телеангиэктазии для раннего выявления заболевания, динамического наблюдения за пациентом и своевременного назначения терапии.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
2. Ливандовский Ю.А., Земсков Е.В. Современные аспекты терапии наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера). Врач скорой помощи. 2010; 12: 42-48. Livandovsky Yu.A., Zemskov EV Modern aspects of therapy of hereditary hemorrhagic telangiectasia (Randyu-Osler’s disease). VSP. 2010; 12: 42-48 [in Russian].
3. Ливандовский Ю.А., Антонова М.А. Особенности клинического течения наследственной геморрагической телеангиэктазии. Трудный пациент. 2007; 4(5): 7-11. Livandovsky Yu.A., Antonova MA Features of the clinical course of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Difficult patient. 2007; 4 (5): 7-11 [in Russian].
Рецензия
Для цитирования:
For citation:
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Поиск ссылок
Послать статью по эл. почте (Необходимо имя пользователя (логин))
Связаться с автором (Необходимо имя пользователя (логин))
А. С. Барменова
Карагандинский государственный медицинский университет
Россия
кафедра внутренних болезней № 3
Т. А. Баешева
Карагандинский государственный медицинский университет
Россия
кафедра внутренних болезней № 3
Н. С. Умбеталина
Карагандинский государственный медицинский университет
Россия
кафедра внутренних болезней № 3
В. А. Сухова
Карагандинский государственный медицинский университет
Россия
Современные аспекты терапии наследственной геморрагической телеангиоэктазии (болезни Рандю-Ослера).
Несмотря на определенные успехи в познании наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера), особенно в области генетики, исследований висцеральных сосудистых мальформаций, вопросы лечения этого страдания остаются нерешенными. В настоящей работе приводится обзор работ, посвященных терапии болезни Рандю-Ослера, с учетом исследований последний лет; и представлены перспективные направления в решении этой проблемы.
Ливандовский Ю. А., Земсков Е. В. Современные данные о лечении наследственной геморрагической телеангиэктазии. Врач скорой помощи №12 // 2010.
Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, НГТ) известна более века. Она проявляется сосудистыми изменениями типа телеангиэктазий слизистых оболочек и кожных покровов, а также висцеральными мальформациями печени, лёгких, головного мозга и других органов. Вторым важным клиническим признаком болезни служат геморрагии из телеангиэктазий носа, желудочно-кишечного тракта и т. д.. Третьим - наследственная природа болезни, которая сопряжена с аутосомно-доминантным типом наследования. Если в семье болен один из родителей, то теоретически у каждого ребёнка имеется 50% вероятность быть больным.
В последние десятилетия достигнуты несомненные успехи в молекулярной генетике, которые позволили выделить 4 типа болезни Рандю-Ослера. Многочисленные научные исследования подтвердили генетическую неоднородность заболевания. 3 Показано,что мутации эндоглин-корригирующего гена, расположенного на 9 хромосоме, (9q 34.1) связаны с НГТ I типа . 4 Второй вариант (НГТ II) вызван мутацией гена ALK 1(activin-receptor like kinase 1), который располагается на хромосоме 12, вблизи от центромеры (12q11-q19).8 При этих типах НГТ мутация приводит к болезни путём гаплотической недостаточности. Доказано и существование третьего варианта (НГТ III) [11], связанного с геном, расположенным на хромосоме 5. Четвёртый вариант (НГТ IV) c проявлениями ювенильного полипоза, объясняют мутацией в гене SMAD4. 13
В диагностике НГТ играют роль прежде всего, клинические признаки, а генетические исследования дополняют наши познания об этом заболевании. В последнее время появились данные, говорящие о том, что для выявления НГТ у потенциальных больных могут быть использованы и биологические показатели. Так уменьшение уровня ангиопоэтина 2 и растворимого эндоглина в крови свидетельствует в пользу данной патологии. [15]
Общие подходы лечения данного заболевания представлены в таблице 1.
Основные направления в терапии болезни Рандю-Ослера Таблица 1 .
Направления терапии
1. эстроген-прогестероновые препараты
2. даназол
3. октреотид
4. термическая лазерная коагуляция кровоточащих телеангиэктазий
5. лазерная фотокоагуляция при эндоскопии
1. транскатетерная эмболизация сосудов
2. трансплантация печени
1. транскатетерная эмболизация сосудов
2. резекция доли лёгкого
1. пероральная и парентеральная железотерапия
2. трансфузии эритроцитарной массы
Рецидивирующие носовые кровотечения обычно являются доминирующим признаком в клинической картине заболевания. Они значительно снижают качество жизни пациентов и служат причиной поиска эффективных подходов профилактики и лечения. Острые обильные носовые кровотечения могут привести к смерти. [16]
Широко применяются традиционные методы воздействия (местные гемостатические средства, тампонада носа гемостатической губкой и др. ). При значительных кровотечениях назначают этамзилат (дицинон) внутрь или внутривенно. Для борьбы с кровотечениями широко используют антифибринолитические препараты (местно, внутрь и парентерально) [17], учитывая, в частности, и факт повышения фибринолитической активности в местах телеангиэктазий.[18]
C целью остановки носового кровотечения могут быть использованы локальные лазерные воздействия. 21
Чрескожная эмболизационная терапия остаётся методом выбора при тяжёлых массивных кровотечениях и даёт значительное улучшение качества жизни пациента как в отношении тяжести, частоты, так и продолжительности носовых кровотечений на протяжении первого месяца и года после эмболизации. Но данный метод хорош, когда выполняется опытными руками, так как сама манипуляция может стать причиной многих серьёзных осложнений. 22 Ещё один способ лечения жизнеугрожающих носовых кровотечений у больных НГТ такой, как дермопластика слизистой перегородки носа, так же является эффективным методом остановки кровотечений, который с одной стороны улучшает качество жизни пациента в отношении рецидивирования носовых кровотечений [25], а с другой -может приводить к различным осложнениям (появление запаха из носа, образование корок, снижение обоняния, утяжеление синусовой инфекции), ухудшающим самочувствие пациента.[26]
Было опубликовано много работ, посвящённых гормональной терапии НГТ эстрогенами 29, но результаты оказались неоднозначными.
Видимо, в настоящее время нецелесообразно проводить локальные термо и химио каутеризации, которые способны вызвать повреждение носовых структур.
Показано, что у больных НГТ имеется высокий уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который может быть напрямую связан с развитием телеангиэктазий. В связи с этим, появились экспериментальные исследования применения ингибитора эндотелиального фактора роста бевацузимаба (авастатина) в виде назального спрея с целью урежения частоты носовых кровотечений. [31] В литературе есть данные о совместном использовании интраназального подслизистого введения бевацизумаба и лазерного прижигания. Результаты этого комбинированного метода лечения выявили преимущества перед назначением одного бевацузимаба. Отмечено значительнoе уменьшение степени и частоты носовых кровопотерь и снижение потребности в гемотрансфузиях, повышение работоспособности пациентов с НГТ. [32]
Прошло около девяти лет с того момента, когда впервые были описаны гемостатические эффекты тамоксифена, назначенного в качестве химиотерапии больной с раком молочной железы I стадии и НГТ.[33] И сравнительно недавно было проведено первое клиническое исследование, посвящённое влиянию антиэстрогенновой терапии тамоксифеном на выраженность носовых кровотечений при НГТ. Так у 25 пациентов, рандомизированных на две группы, был продемонстрирован положительный эффект тамоксифена в дозе 20 мг/сут в отношении частоты и тяжести носовых кровотечений. [34]
В эксперименте на культуре эндотелиальных клеток было показано повышение экспрессии белков генами ENG и ALK-1 под воздействием ралоксифена, являющегося селективным стимулятором эстрогеновых рецепторов. В связи с этим возникло предложение использовать данный препарат для лечения, к примеру, носовых кровотечений у женщин, страдающих остеопорозом, в постменопаузе.[35]
Интересные результаты были получены голландскими учёными, проводившими исследования влияния N-ацетилхолина (АЦХ) на выраженность эпистаксиса и качество жизни больных НГТ . Оказывается, АЦХ, обладая антиоксидантными свойствами, способен снижать частоту, тяжесть и продолжительность носовых кровотечений. При этом максимальный положительный эффект АЦХ наблюдался у лиц мужского пола и у носителей мутации в гене ENG, в то время как у представительниц прекрасного пола и у носителей дефекта в гене ALK-1 значительного улучшения состояния выявлено не было. [36]
В этом году группой французских учёных была впервые установлена возможность применения для лечения сосудистых дисплазий при НГТ печально известного седативного средства талидомида. В опытах на мышах, гетерозиготных по мутантному гену ENG, было показано, что лечение талидомидом способно стимулировать выработку тромбоцитарного фактора роста-В (PDGF-B) эндотелиоцитами и активировать созревание сосудистой стенки за счёт размножения интрамуральных клеток (перицитов). Прижизненное исследование назального эпителия у небольшой группы пациентов с НГТ также выявило эффективность талидомида в отношении носовых кровотечений, частота и выраженность которых значительно снизилась на фоне стабилизации сосудистой стенки и повышения уровня гемоглобина. Таким образом, как заявляют авторы работы, талидомид может стать новой стратегией лечения НГТ.[37]
При введении больных с НГТ не стоит, видимо, забывать и старых методов лечения, в частности, гипероксибаротерапию, при осуществлении которой отмечено уменьшение объёма и частоты носовых кровотечений или их прекращение более чем у половины больных. [38]
С целью профилактики носовых кровотечений следует исключить приём алкогольных напитков, включая пиво, острых блюд, уксуса, пряностей, которые, как показывают клинические наблюдения, могут провоцировать геморрагии. Не рекомендуется назначать лекарственные препараты, нарушающие функциональные свойства тромбоцитов (нестероидные противовоспалительные средства и др.), а также антикоагулянты, фибринолитики, способные ухудшить течение геморрагического диатеза.
Наружные кожные кровоточащие телеангиэктазии, которые представляют косметическую проблему, требуют локальной лазеротерапии или применения криовоздействия. [39]
При выраженных желудочно-кишечных кровотечениях с гемостатической целью применяют комбинацию низких доз эстрогена и прогестерона [40,41], механизм воздействия которых мало изучен, однако, у больных наблюдается меньшая потребность в гемотрансфузиях.
Эффект применения эндоскопической локальной лазеротерапии при желудочно-кишечных геморрагиях не оправдал оптимистических ожиданий. [42]
Поражения печени при разбираемом заболевании могут иметь многие причины, важнейшими из которых являются сосудистые мальформации, телеангиэктазии, аневризмы, артериовенозные шунты.
Шунт из печёночной артерии в воротную вену вызывает портальную гипертензию, способствующую развитию желудочно-кишечных кровотечений, асцита. Вследствие сосудистых аномалий печени, хронической ишемии ткани этого органа возможна картина "псевдоцирроза".
Спиральная компьютерная томография выявляет у ¾ больных те или иные васкулярные аномалии в печени, у половины больных - артериопортальные шунты.
Для больных НГТ с тяжёлым поражением печени единственным эффективным методом лечения на сегодняшний день является ортотопическая трансплантация печени (ОТП). 56. Показаниями к трансплантации печени у больных с данной патологией могут служить следующие обстоятельства: сердечная недостаточность в связи с сосудистыми изменениями печени, билиарный некроз, ведущий к печёночной недостаточности, выраженная портальная гипертензия и т. д.
Трансплантация печени устраняет возможность развития гепатобилиарного сепсиса и предупреждает развитие сердечно-лёгочной недостаточности, значительно улучшая качество жизни пациентов.
Согласно результатам наблюдения за пациентами, перенёсшими ОТП, долгосрочная выживаемость составляет 75% (9 пациентов из 12 оперированных), при этом у выживших после трансплантации печени наблюдалось повышение качества жизни как за счёт урежения частоты носовых кровотечений, так и вследствие расширения режима физических нагрузок.[58].
Если у больных отсутствуют признаки портальной гипертензии, печёночной недостаточности, нет грубых сосудистых изменений, то специальной активной терапии им не требуется.
Сосудистые мальформации головного мозга выявляются, прежде всего, с помощью магнитно-резонансного исследования у 5-10% пациентов с НГТ. Они способны вызывать различные клинические симптомы (головную боль, эпилептические приступы, картину ишемических атак, редко - кровоизлияния).
При церебральных мальформациях могут потребоваться нейрохирургические подходы или стереотаксическая артериовенозная эмболотерапия. [60]
Вопрос о хирургическом вмешательстве при бессимптомных церебральных мальформациях, обнаруженных при магнитно-резонансном исследовании, остаётся дискутабельным.
В заключение, следует отметить, что данное заболевание, протекающее с ангиоматозным типом кровоточивости, обычно не является прямым противопоказанием для проведения экстренных и плановых оперативных вмешательств (аппендэктомии, холецистэктомии и др.)
Таким образом, приведённые в настоящей работе данные о современной тактике терапии различных проявлений наследственной геморрагической телеангиэктазии позволяют надеяться на то, что в ближайшем будущем появятся новые подходы в решении сложных вопросов этого сосудистого страдания.
Резюме
В статье представлен обзор современных взглядов на лечение относительно редкого сосудистого заболевания — наследственной геморрагической телеангиэктазии. Подчёркиваются успехи в понимании генетических основ данного страдания.
Список используемой литературы:
Читайте также: