Некротический энтероколит - диагностика
Обновлено: 01.05.2024
Некротический энтероколит остается одной из главных причин заболеваемости и смертности преимущественно среди недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. Процент новорожденных с некротическим энтероколитом за последние годы имеет тенденцию к увеличению, что связано с интенсивным развитием неонатологии и реаниматологии. Диагностика на ранних стадиях заболевания у маловесных детей крайне затруднена. Активное изучение наиболее значимых диагностических факторов на ранних этапах заболевания является одной из первых задач неонатологов. Рентгеновское исследование служит наиболее достоверным диагностическим методом при появлении клинической картины некротического энтероколита. При развитии хирургической стадии болезни процент летальности среди недоношенных с экстремально низкой массой тела резко возрастает. Выбор наиболее оптимального метода хирургического лечения у таких детей остается важной задачей детских хирургов.
Ключевые слова
Об авторах
НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей РАМН; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Россия
д.м.н., проф., зав. отделением хирургии и реанимации новорожденных НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей РАМН, проф. каф. детской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей РАМН; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Россия
д.м.н., гл.н.с. того же отделения, проф. каф. детской анестезиологии и интенсивной терапии факультета усовершенствования врачей указанного университета
асп. Научного центра здоровья детей РАМН 119991 Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1
врач- детский хирург того же отделения Чеботаева Лидия Игоревна — врач-анестезиолог-реаниматолог того же отделения
врач-анестезиолог-реаниматолог того же отделения
врач-анестезиолог-реаниматолог того же отделения
Список литературы
1. Головко O.K., Левицкая Е.М., Линчевский Г.Л. Особенности ведения новорожденных с некротизирующим энтероколитом. Архив клинической и экспериментальной медицины 2002; 11: 2: 241—244. (Golovko O.K., Levickaja E.M., Linchevskij G.L. Features of managment of necrotizing enterocolitis in infants. Arkhiv klinicheskoj i ehksperimental'noj meditsiny 2002; 11:2: 241—244.)
2. Parigi G B. Pathogenesis and treatment of necrotizing enterocolitis. Lecture. Dept. of Paediatric Surgery. University ofPaviaand«S.Matteo». Research Hospital: Pavia, 2010; 11.
3. Farrugia M.K., Morgan A.S., McHugh К et al. Neonatal Gastrointestinal Perforation. Arch Dis Childh Fetal Neonatal Ed2003;88:l:75.
4. Караваева С.А. Диагностика и особенности клинического течения некротического энтероколита у детей. Вестн хир 2002; 4: 41—46. (Karavaeva SA. Diagnostics and features of clinical course of necrotizing enterocolitis in children. Vestnkhir2002;4:41-46.)
5. Пулин A.M. Язвенно-некротический энтероколит новорожденных. Мир медицины 2000; 10: 34—36. (Pulin A.M. Ulcero-necrotic enterocolitis in infants. Mir meditsiny 2000; 10: 34-36.)
6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. М 1996; 345-355 (Ashkraft K.U., Holder Т. М. Pediatric surgery. M 1996; 345—355.)
7. Федоров Д.А. Хирургическое лечение некротизирующе-го энтероколита у новорожденных с синдромом интра-абдоминальной гипертензии (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Омск 2012; 23. (Fedorov D.A. Surgical management of necrotizing enterocolitis in infants with intraabdominal compartment syndrome (experimental clinical research). Avtoref. dis. . kand. med. nauk. Omsk 2012; 23.)
8. Caplan M.S., Jilting T. The pathophysiology of necrotizing enterocolitis. SeminPediatr Surg2005; 14: 3: 166—171.
9. Katheleen M., Moss L. Necrotizing enterocolitis. Clinics in perinatology2012; 387—401.
10. Hsueh W., Caplan M.S. Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic concepts. Pediatr DevPathol 2003; 6: 1:6-23.
11. Caplan M.S., MacKendrick W. Inflammatory mediators and intestinal injury. Clin Perinatol 1994; 21: 2: 235—246.
12. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. М: Мокеев 2001; 23—28. (Krasovskaja TV., Kobzeva T.N. Diagnostics and intensive care in pediatric surgery. M: Mokeev 2001; 23-28.)
13. Красовская Т.В, Кучеров Ю.И., Летинецкая О.Ю. Некротический энтероколит новорожденных. Лекция. М: РГМУ 2008; 18 (Krasovskaja TV, Kucherov J.I, Letineckaja OJ. Necrotizing enterocolitis in infants. Lecture. M: RGMU 2008; 18.)
14. Caplan M.S., MacKendrick W. Necrotizing enterocolitis: a review of pathogenetic mechanisms and implications for prevention. Pediatr Pathol 1993; 13: 3: 357—369.
15. KosloskeA.M. Surgeryofnecrotizingenterocolitis.WJ Surgery 1985; 9: 2: 227-284.
16. Ситко Л.А., Чернышев А.К., Торопченко В.Н. и др. Критерии тяжести и прогноза некротизирующего энтероколита у новорожденных. Детская хирургия 2003; 6: 46—48. (Sitko L.A., Chernyshov A.K., Toropchenko V.N. et al. Criteria of severity and prognosis of necrotizing enterocolitis in infants. Detskaya khirurgiya 2003; 6: 46—48.)
17. Иванов В.В., Чевжик В.П., Черпалюк Е.А. Оперативная тактика при лечении энтероколита у новорожденных. Детская хирургия 2003; 6: 25—27. (Ivanov V.V., Chevzhik V.P., Cherpaljuk E.A. Surgical tactics ofnecrotizing enterocolitis in infants. Detskaya khirurgiya 2003; 6: 25—27.)
18. Lee J.S., Polin R.A. Treatment and prevention ofnecrotizing enterocolitis. SeminNeonatol2003; 8: 6: 449—459.
19. Abdullah, F., Y. Zhang, M. Cam. et al. Necrotizing Enterocolitis in 20,822 Infants: Analysis of Medical and Surgical Treatments. Clinical Pediatrics 2010; 49: 2: 166—171.
20. Silva СТ., Daneman A., Navarro O.M. et al. Correlation of Sonographic Findings and Outcome in Necrotizing Enterocolitis. Pediatric Radiology 2007; 37: 3: 274—282.
21. Подкаменев А.В. Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Иркутск 2008; 46 (Podkamenev. A.V. Pathogenesis and treatment of ulcero-necrotic enterocolitis and perforations of gastrointestinal tract in infants. Avtoref. dis. . d-ra med. nauk. Irkutsk 2008; 46.)
22. Shripada C.R., BasaniL., Simmer K. et al. Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 6: 17.
23. Musemeche C, Caplan M., Hsueh W. Experimental necrotizing enterocolitis: the role of polymorphonuclear neutrophils. J Pediatr Surg 1991; 26: 9: 1047 1049.
24. Hallstrom, M., AM Koivisto, M. Janas. et al. Laboratory Parameters Predictive of Developing Necrotizing Enterocolitis in Infants Born before 33 Weeks of Gestation. J Pediat Surg 2006; 41: 4: 792-798.
25. ХворостовИ.Н., Дамиров О.Н., СмирновИ.Е. Кальпротек-тин и матриксные металлопротеиназы при язвенно-некротическом энтероколите у новорожденных детей. Рос педиатжурн 2013; 6: 37—43. (I.N. Hvorostov, O.N. Damirov, I.E. Smirnov. Calprotectin and matrix metalloproteinases in ulcero-necrotic enterocolitis in infants. Ros pediat zhurn 2013; 6: 37-43.)
26. NgP.C, ChanK.Y., Poon Т. С Biomarkers for prediction and diagnosis ofnecrotizing enterocolitis. Clin Perinatal 2013; 40: 1: 149—159.
27. Chu A., Caplan M.S. Necrotizing Enterocolitis: Predictive Markers and Preventive Strategies. NeoReviews (Univ of Chicago) 2013; 3:14.
28. Caplan M.S., Lickerman M., Adler L. The role of recombinant platelet-activating factor acetylhydrolase in a neonatal rat model of necrotizing enterocolitis. Pediat Res 1997; 42: 6: 779-783.
29. Caplan M.S., Sun X.M., Hsueh W. Hypoxia, PAF, and necrotizing enterocolitis. Lipids 1991; 26: 12: 1340—1343.
30. Caplan M.S., Simon D., filling T. The role of PAF, TLR, and the inflammatory response in neonatal necrotizing enterocolitis. Semin Pediat Surg 2005; 14: 3: 145—151.
31. Ewer A. K. Role of platelet-activating factor in the pathophysiology
32. ofnecrotizing enterocolitis. Acta Paediat Suppl 2002; 91: 437: 2-5.
33. MacHowatJ., KellPJ., O'NeillH.B. etal. Endothelial cell PAF synthesis following thrombin stimulation utilizes Ca 2+ -independent phospholipase A 2. Biochemistry 2001; 40:49: 14921-14931.
34. Montrucchio G., Bosco O., Del Sorbo L. Mechanisms of the priming effect of low doses of lipopolysaccharides on leukocyte-dependent platelet aggregation in whole blood. Thromb Haemost 2003; 90: 5: 872—881.
35. Rabinowitz S.S., Dzakpasu P., Piecuch S. Platelet-activating factor in infants at risk for necrotizing enterocolitis. J Pediat 2001; 138: 1:81-86.
36. MakitaloL, RintamakiH, Tervahartiala T. etal. Serum MMPs 7—9 and their inhibitors during glucocorticoid and anti-TNF-a-therapy in pediatric inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 7: 785-794.
37. Pender S.L., Braegger C, Gunther U. et al. Matrix metalloproteinases in necrotising enterocolitis. Pediatr Res 2003; 54: 2: 160-164.
38. Yazdan-Ashoori P., Liaw P., Toltl L. et al. Elevated plasma matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors in patients with severe sepsis. J Crit Care 2011; 26: 6: 556—565.
39. Caccaro R., D'Inca R., Pathak S. et al. Clinical utility of calprotectin and lactoferrin in patients with inflammatory bowel disease: is there something new from the literature? Expert Rev Clin Immunol 2012; 8: 6: 579—585.
40. Kostakis I.D., Cholidou K.G., Vaiopoulos A. et al. Fecal calprotectin in pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review. Dig Dis Sci 2013; 58: 2: 309—319.
41. Aydemir G., Cekmez, F., Tanju LA. et al. Increased fecal calprotectin in preterm infants with necrotizing enterocolitis. Clin Lab 2012; 58: 7—8: 841—844.
42. Yang Q., Smith P.B., Goldberg R.N. et al. Dynamic change of fecal calprotectin in very low birth weight infants during the first month of life. Neonatology 2008; 94: 4: 267—271.
43. Henry M.C., Moss R.L. Current issues in the management of necrotizing enterocolitis. Semin Perinatal 2004; 28: 3: 221— 233.
44. Hoenig J. Necrotizing Enterocolitis. Pocket NICU. 2nd ed. Chicago, 2006; 95.
45. Wiswell Т.Е., Robertson C.F., Jones T.A. et al. Necrotizing Enterocolitis in Full-term Infants. A Case Control Study. Am J Dis Child 1988; 142: 5: 532-535.
46. Akisu M., Baka M., Huseyinov A. The role of dietary supplementation with L-glutamine in inflammatory mediator release and intestinal injury in hypoxia/reoxygenation-induced experimental necrotizing enterocolitis Ann Nutr Metab 2003; 47: 6: 262-266.
47. Akisu M., BakaM., YalazM. Supplementation with Saccharo-myces boulardii ameliorates hypoxia/reoxygenation-induced necrotizing enterocolitis in young mice. Eur J Pediat Surg 2003; 13: 5: 319-323.
48. Caplan M.S., Jilting T. The role of polyunsaturated fatty acid supplementation in intestinal inflammation and neonatal necrotizing enterocolitis. Lipids 2001; 36: 9: 1053—1057.
49. Caplan M.S., Russell Т., Xiao Y. Effect of polyunsaturated fatty acid (PUFA) supplementation on intestinal inflammation and necrotizing enterocolitis (NEC) in a neonatal rat model. Pediat Res 2001; 49: 5: 647—652.
50. Kling K.M., Kirby L. Interleukin-10 inhibits inducible nitric oxide synthase in an animal model ofnecrotizing enterocolitis. Int. J. Surg. Investig. 1999; 1(4): 337-342.
51. Miller M.J., McNeill H, Mullane K.M. et al. SOD prevents damage and attenuates eicosanoid release in a rabbit model of necrotizing enterocolitis. Am J Physiol 1988; 255: 5: 556-565.
52. ReberK.M., Nankervis CA. Necrotizing enterocolitis: preven-tative strategies. Clin Perinatal 2004; 31: 1: 157—167.
53. Gordon P.V., Swanson J.R., Attridge J.T. et al. Emerging Trends in Acquired Neonatal Intestinal Disease: Is It Time to Abandon Bell's Criteria? J Perinatol 2007; 27: 11: 661— 671.
54. Salama H. da Silva O. Images in Clinical Medicine. Neonatal Necrotizing Enterocolitis. New Engl J Med 2001; 344: 108.
55. Moss. L. A meta-analysis of peritoneal drainage versus laparotomy for perforated necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2001; 36: 8: 1210-1213.
56. Ricketts R.R. The role of paracentesis in the management
57. of infants with necrotizing enterocolitis. Am Surg 1986; 52: 61-65.
58. Horwitz, J.R. Complications after surgical intervention for necrotizing enterocolitis: a mul-ticenter review. J Ped Surg 1995; 30: 7: 994-999.
59. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Городков СЮ. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Вестник хирургии 2011; 1: 97-101. (MorozovD.A., FilippovY.V, Gorodkov S.Y. Intraabdominal compartment syndrom. Vestnik khirurgii 2011; 1:97-101.
Некротический энтероколит
Некротический энтероколит является приобретенным заболеванием, прежде всего у недоношенных или больных новорожденных, и характеризуется некрозом слизистой оболочки или даже более глубоких слоев кишечника. Его развитие является самой частой опасностью для младенцев со стороны желудочно-кишечного тракта. Симптомы и признаки включают непереносимость пищи, вялость, неустойчивость температуры, непроходимость кишечника, вздутие живота, рвоту с примесью желчи, кровавый стул, редуцирующие вещества в стуле, апноэ и иногда признаки сепсиса. Диагноз клинический; подтверждают методами визуализации. Лечение в первую очередь поддерживающее и включает аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд, парентеральное введение жидкостей, полное парентеральное питание, антибиотики, изоляцию в случае инфекционных заболеваний и иногда хирургическое вмешательство.
Факторы риска
Асфиксия при рождении
Изменение микробиома кишечника (дисбиоз)
Кормление молоком нечеловеческого происхождения
Как правило, присутствуют три кишечных фактора:
Предшествующий ишемический инсульт
Внутрипросветный субстрат (те, энтеральное питание)
Этиология НЭК
Точная этиология некротического энтероколита не выяснена. Однако предрасполагающими факторами являются повышенная проницаемость и недоразвитая иммунная функция незрелого кишечного тракта. Считается, что ишемический инсульт повреждает слизистую оболочку кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечника и делает его восприимчивым к бактериальной инвазии. Некротический энтероколит редко возникает до начала применения энтерального питания и менее распространен среди младенцев на грудном вскармливании. Однако, как только было начато кормление, в просвете кишечника появляется достаточно субстрата для распространения бактерий, которые могут проникнуть в поврежденную стенку кишечника, вырабатывая газообразный водород. Газ может собираться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или попадать в воротную вену. Дисбактериоз (изменение микробиома кишечника), например, возникающий после лечения антибиотиками или препаратами снижающими кислотность, также может быть способствующим фактором, так как при нем возрастает количество условно-патогенных бактерий.
Первоначальный ишемический инсульт может быть результатом спазма брыжеечных артерий, вызванного бескислородным инсультом, запускающим примитивный дайвинг-рефлекс, который заметно уменьшает кишечный кровоток. Кишечная ишемия может также быть результатом низкого кровотока во время обменного переливания крови, при сепсисе или из-за использования гиперосмолярных смесей. Точно так же врожденный порок сердца с уменьшенным системным кровотоком или насыщением кислородом артериальной крови может привести к кишечной гипоксии/ишемии и предрасполагает к развитию некротизирующего энтероколита.
Некротизирующий энтероколит может возникнуть как группа случаев или как вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Некоторые группы случаев, скорее всего, связаны с конкретными возбудителями (например, с Klebsiella, Escherichia coli, коагулазонегативными стафилококкамиn Pseudomonas, Clostridioides difficile), но тем не менее специфический патоген при этом часто бывает не идентифицирован.
Осложнения некротического энтероколита
Некроз начинается в слизистой оболочке и может прогрессировать до вовлечения стенки кишечника на всю толщину, что приводит к кишечной перфорации Острая перфорация желудочно-кишечного тракта Перфорация может происходить на любом уровне желудочно-кишечного тракта; при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины. Причины различны. Клинические симптомы развиваются. Прочитайте дополнительные сведенияСимптомы и признаки НЭК
У младенцев могут быть трудности с кормлением, остатки крови и желчи в желудке (после кормления), которые могут перейти в желчную рвоту, кишечная непроходимость проявляется вздутием живота или же большим количеством крови в стуле. Сепсис может проявляться вялостью, нестабильностью температуры, учащенными приступами апноэ и метаболическим ацидозом.
Некротический энтероколит - диагностика
Консервативная терапия некротического энтероколита у новорожденных
Настороженность в отношении развития НЭК у детей группы риска, отработанный алгоритм лечения по стадиям процесса, ранняя диагностика осложнений НЭК, соблюдение правил введения энтеральной нагрузки, парентерального питания с постепенным переходом на энтеральное питание позволили уменьшить и остановить процесс на более ранних стадиях развития, уменьшить летальность в этой группе пациентов на 85%
Главный врач ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», к.м.н., врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ Николай Ренц
Заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», к.м.н, врач высшей квалификационной категории Наталья Хуторская
Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных межрайонного перинатального центра, врач высшей квалификационной категории Евгений Алексеевнин
Летальностьпри язвенно-некротическом энтероколите (НЭК) и перфорации желудочно-кишечного тракта составляет 40–80%, достигая 100% у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания и сопутствующей патологией. Клиническое течение НЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорожденных сопровождается перитонитом, высоким внутрибрюшным давлением с развитием синдрома полиорганной недостаточности
Факторы риска
Патологическое течение беременности, применение женщиной во время беременности наркотических препаратов, асфиксия в родах, синдром дыхательных расстройств, значительное охлаждение ребенка, синдром малого сердечного выброса при врожденных пороках развития сердца, полицитемия, медикаменты, нарушающие мезентериальный кровоток (индометацин, витамин Е).
Клиническая картина
По течению заболевания выделяют следующие формы:
· Молниеносная форма.От первых нечетких симптомов дискомфорта в состоянии ребенка до возникновения перфорации проходит не более 1,5–2 суток.
· Острая форма.Заболевание начинается с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости, отказа от еды, срыгивания и рвоты, вздутия живота, нарушения пассажа по кишечнику, что соответствует Iстадии. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем (IIcтадия). При неадекватности или неэффективности консервативной терапии заболевание может быстро перейти в IIIстадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического лечения.
· Подострая форма.Симптомы со стороны ЖКТ появляются постепенно и имеют перемежающийся характер, т.е. периоды клинического благополучия сменяются дисфункцией органов ЖКТ.
В зависимости от распространенности процесса выделяют:
· локальную форму – поражение ограничено небольшим участком кишки;
· мультисегментарную форму – поражено несколько участков кишки;
· тотальное поражение кишечника,или паннекроз.
Молниеносная форма НЭК характерна для доношенных («крупных») детей, перенесших в родах асфиксию, а также для новорожденных с гемолитической болезнью (после повторных заменных переливаний крови) и для пациентов с пороками развития ЖКТ. Первые симптомы заболевания при молниеносной форме НЭК появляются несколько раньше (на 3–5-й день жизни), чем при других вариантах течения болезни. Своевременная диагностика этой формы заболевания нередко затруднена из-за преморбидного фона и очень тяжелого общего состояния ребенка. Появление вздутия живота, беспокойство ребенка, резкое ухудшение лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, должны навести на мысль о возможном развитии НЭК. Такие дети требуют срочного осмотра хирурга и рентгенологического обследования.
Подострая формахарактерна для глубоко недоношенных детей и детей с критически низкой массой тела. Первые симптомы появляются на 12–45-е сутки жизни. Ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать, возникает вздутие живота, меняется характер стула: он может учащаться, в нем появляется примесь зелени и крови, а иногда, наоборот, становится более редким и прекращается вообще. При подострой форме НЭК нередко в последующем развивается частичная, а затем и полная кишечная непроходимость.
Диагностика
Консультация хирурга на всех этапах НЭК.
Рентгенологическое обследование:
Расширение кишечных петель – наиболее частый симптом. Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.
Пневматоз кишечной стенкиявляется одним из наиболее важных радиологических признаков НЭК. Этот симптом чаще возникает чаще у детей, уже получавших энтеральное питание, чем у пациентов, которые не кормились.
На рентгенограмме могут одновременно определяться два вида пневматоза – кистовидный и линейный.
Газ в воротной вене – очень грозный признак, часто свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Наличие газа в системе воротной вены встречается у детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6–8 часов), помогает дифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков. Этот симптом считается патогномоничным для некроза кишки, а соответственно, позволяющим ставить показания к операции.
Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель позволяют продолжить консервативную терапию с тщательным контролем за состоянием ребенка и изменением рентгенологической картины. Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита является неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной прикрытой перфорации кишки. Сочетание асцита и появления газа в воротной вене сопровождается высокой смертностью пациентов.
Пневмоперитонеум – скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы, у детей с НЭК неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа. Отсутствие на рентгенограмме газа в свободной брюшной полости при наличии перфорации объясняется тем, что перфорация может быть прикрытой или «открываться» в карман или полость сальниковой сумки, изолированные от свободной брюшной полости.
УЗИ органов брюшнойполости и забрюшинного пространства – для выявления выпота в брюшной полости, инфильтратов, абсцессов.
Лапароцентез.Получение из брюшной полости при аспирация более чем 1,0 мл желто-коричневого или зеленого мутного содержимого свидетельствует о некрозе кишки.
Лабораторная диагностика – специфических тестов не существует.
Таким образом, основной целью обследования детей с НЭК является выявление всего комплекса клинических проявлений, позволяющих как можно раньше диагностировать заболевание и оперировать больных до развития перфорации кишки или желудка.
Абсолютные показания к хирургическому лечению
Появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования, свидетельствующего о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.
Лечение некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов и складывается из консервативного и хирургического этапов.
Консервативное лечение некротического энтероколита
1. Энтеральное питание – режим трофического кормления (1ml/kg – микроструйное введение) при НЭК 1 ст.
При малейшем подозрении на НЭК IIа ст. – отмена энтерального питания.
Постановка в желудок для декомпрессии постоянного назогастрального или орогастрального зонда (держать открытым).
2. Респираторная поддержка (ИВЛ, неинвазивная вентиляция легких).
3. Антибактериальная терапия (карбапенемы +гликопептиды иликомбинированные цефалоспорины).
Схемы введения антибактериальной терапии:
Карбапенемы: меропенем (меронем) – 20 мг/кг.
Менее 32 недель гестации – менее 14 дней – каждые 12 часов.
Старше 14 дней – каждые 8 часов.
Старше 32 недель гестации – 1–7 дней – каждые 12 часов.
Старше 7 дней – каждые 8 часов.
Тиенам (имипенем-циластатин) – 20–25 мг/кг каждые 12 часов.
Гликопептиды: ванкомицин (эдицин) – 15 мг/кг.
Менее 29 недель гестации – менее 14 дней – через18 часов.
Старше 14 дней – через 12 часов.
30–40 недель гестации – 0–14 дней – через 12 часов.
Старше 14 дней – через 8 часов .
При выделении вероятного инфекционного агента-возбудителя – смена антибактериальной терапии с учетом спектра его чувствительности.
4. Препарат глутамина для парентерального питания («Дипептивен» – 2 мл/кг).
5. Седация и аналгезия (наркотические аналгетики ),
Бензодиазепины (седуксен – 0,02–0,3 мг/кг), согласно шкале СRIES.
Натрия оксибутират (100–200 мг/кг/мин).
6. Добутамин – 2–5 мкгр/кг/ч. – с появления первых симптомов НЭК.
7. Полигаммаглобулины («Пентоглобин» – 5 мл/кг).
8. Гемо- и плазмотрансфузия по показаниям.
9. Целенаправленная терапия патологического состояния, которое было первичным у ребенка и потенцировало развитие НЭК.
10. Полное парэнтеральное питание (TPN).
Критерии для проведения TPN:
1. TPN проводится при развитии НЭК II–IIIстадии и продолжается в ранние сроки после хирургического лечения (3–5-е сутки).
2. Для назначения TPN необходимо добиться полной стабилизации состояния больного (коррекция метаболических нарушений и КОС, стабилизация гемодинамики, отмена планового наркотического обезболивания).
Период энтерального голода недлительный (7–8 дней). Энтеральное кормление возобновляется с того момента, как у ребенка восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологических данных.
Наилучшим видом питания для новорожденного ребенка, конечно, является грудное молоко. Однако после тяжелых воспалительных заболеваний ЖКТ, длительной антибактериальной терапии развивается тяжелый дисбактериоз, в связи чем в качестве первой смеси для энтерального питания можно использовать смесь типа «Альфаре».
По мере повышения толерантности организма к вводимой смеси, стабилизации весовых прибавок ребенка постепенно переводят на вскармливание грудным молоком.
Профилактика некротического энтероколита
· Профилактика НЭК должна начинаться еще до рождения ребенка.
· Заместительная терапия внутривенным человеческим иммуноглобулином.
· Оптимальный выбор антибактериальной терапии с лабораторным контролем ее эффективности.
· Соблюдение правил введения энтеральной нагрузки.
Выводы
1. К группе риска по развитию НЭК относятся недоношенные дети, перенесшие гипоксию, и дети, угрожаемые по развитию интранатальной и внутриутробной инфекции.
2. Новорожденные должны быть проконсультированы детским хирургом при появлении первых симптомов НЭК, до развития хирургических осложнений.
3. Улучшение результатов лечения НЭК возможно лишь при тесном взаимодействии врачей различных специальностей, занимающихся выхаживанием недоношенных детей.
Ультразвуковая диагностика некротического энтероколита
Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
М. И. Пыков, доктор медицинских наук, профессор, Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования Минздрава России
В. В. Балашов, доктор медицинских наук, Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы,
Е.А. Филиппова, доктор медицинских наук, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
В.Ю. Босин, доктор медицинских наук, профессор, Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования Минздрава
Ч.М. Хизроева, доктор медицинских наук, Республиканский перинатальный центр «Мама Патимат»
Некротический энтероколит (НЭК) остается основным заболеванием, приводящим к смертности преимущественно недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. Процент новорожденных с НЭК за последние годы имеет тенденцию к увеличению, что связано с интенсивным развитием неонатологии и реаниматологии. Высокая распространенность заболевания и сопровождающая его летальность среди недоношенных детей остаются на высоком уровне, несмотря на многочисленные исследования по оптимизации принципов выхаживания и лечения, и в подавляющем большинстве случаев встречаются у детей на стадии мекониевого перитонита, возникающего на фоне перфорации стенки кишки. Диагностика на ранних стадиях начавшегося патологического процесса в желудочно-кишечном тракте у маловесных детей крайне затруднена. Распознавание ранних признаков грозного заболевания является одной из первых задач детских хирургов и неонатологов. Лучевая диагностика служит наиболее достоверным диагностическим методом при появлении клинической картины НЭК. Определение наиболее значимых ультразвуковых симптомов НЭК остается важной задачей для врачей ультразвуковой диагностики, неонатологов и детских хирургов.
M.I. Pykov, MD¹, Prof., V.V. Balashov², MD, E.A. Filippova³, MD, V.Y. Bosin¹, MD, Prof., CH.M. Khizroeva 4 , MD
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
2 State budgetary health care institution «Bashlyaeva Children´s City Clinical Hospital», Moscow
3 Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of Russia, Moscow
4 State budgetary institution «The Republican Perinatal Center — «Mother Patimat»
Ultrasound diagnosis of necrotizing enterocolitis
The necrotizing enterocolitis remains the basic disease leading to a mortality of mainly prematurely born children with low and extremely low body weight. The percent of newborns with a necrotizing enterocolitis in recent years tends to increase that is connected with intensive development of a neonatology and resuscitation. The high prevalence of the necrotizing enterocolitis and the lethality accompanying it among prematurely born children remain at the high level, despite numerous researches on optimization of the principles of nursing and treatment, and in most cases meets at children at a stage of perforation of a wall of a gut and mekonialny peritonitis. Diagnostics at early stages of the begun pathological process in digestive tract at small children is extremely complicated. Recognition of precursory symptoms of a terrible disease is one of the first tasks of children’s surgeons and neonatolog. Radiodiagnosis serves as the most reliable diagnostic method at emergence of a clinical picture of a necrotizing enterocolitis. Definition of the most significant ultrasonic symptoms of a necrotizing enterocolitis remains an important task for ultrasonographers, neonatolog and children’s surgeons.
Список литературы
2. Нассер М.М.А.М. Заболеваемость и лечебнодиагностическая тактика ведения новорожденных с язвенно-некротическим энтероколитом. Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2014, 4(5). ID: 2014-05-4-Т-3811.
3. Bhatt D, Travers C, Patel RM, Shinnick J, Arps K, Keene S, Raval MV. Predicting Mortality or Intestinal Failure in Infants with Surgical Necrotizing Enterocolitis. J. Pediatr, 2017 Dec, 191: 22-27.
4. Zhang LP, Lei XP, Luo LJ, Dong WB. Risk factors for necrotizing enterocolitis in very preterm infants: a case-control study in southwest China. J Matern Fetal Neonatal Med, 2017 Nov, 2: 1-6.
5. Frost BL, Modi BP, Jaksic T, Caplan MS. New Medical and Surgical Insights Into Neonatal Necrotizing Enterocolitis: A Review. JAMA Pediatr, 2017 Jan 1, 171(1): 83-88.
6. Velazco CS, Fullerton BS, Hong CR, Morrow KA, Edwards EM3, Soll RF, Jaksic T, Horbar JD, Modi BP. Morbidity and mortality among «big» babies who develop necrotizing enterocolitis: A prospective multicenter cohort analysis. J Pediatr Surg, 2017 Oct 12. pii: S 0022-34 (17) 30650-4.
7. Parigi GB. Pathogenesis and treatment of necrotizing enterocolitis. Lecture. Dept. of Paediatric Surgery. University of Pavia and «S. Matteo». Research Hospital: Pavia, 2010, 11.
8. Федоров Д.А. Хирургическое лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных с синдромом интраабдоминальной гипертензии (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Омск 2012, 23.
9. Katheleen M, Moss L. Necrotizing enterocolitis. Clinics inperinatology, 2012: 387-401.
11. Дамиров О.Н. Обоснование тактики лечения хирургического лечения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных: Автореф. дисс. … канд. мед.наук. Волгоград, 2015, 23.
12. Choi YS, Song IG. Fetal and preterm infant microbiomes: a new perspective of necrotizing enterocolitis. Korean J Pediatr, 2017 Oct, 60 (10): 307-311.
13. Esposito F, Mamone R, Di Serafino M, Mercogliano C, Vitale V, Vallone G, Oresta P. Diagnostic imaging features of necrotizing enterocolitis: a narrative review. Quant Imaging Med Surg, 2017 Jun, 7(3): 336-344.
14. Hashem RH, Mansi YA, Almasah NS, Abdelghaffar S. Doppler ultrasound assessment of the splanchnic circulation in preterms with neonatal sepsis at risk for necrotizing enterocolitis. J Ultrasound, 2017 Jan 23, 20(1): 59-67.
15. Staryszak J, Stopa J, Kucharska-Miąsik I, Osuchowska M, Guz W, and Witold. Usefulness of Ultrasound Examinations in the Diagnostics of Necrotizing Enterocolitis. Polih Journal of Radiology, 2015, 80: 1-9.
16. Aliev MM, Dekhqonboev AA, Yuldashev RZ. Advantages of abdominal ultrasound in the management of infants with necrotizing enterocolitis. Pediatr Surg Int, 2017 Feb, 33(2): 213-216.
17. Пыков М.И., Гуревич А.И., Османов И.М., Галкина Я.А., Полещук Л.А., Балашов В.В. Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 1. Гастроэнтерология. Под ред. М.И. Пыкова. М.: Издательский дом Видар-М, 2014. 256 с.
18. Миронюк О.А., Пыков М.И. Ультразвуковые симптомы некротического энтероколита. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2013, 4: 49-54.
19. Barczuk-Falęcka M, Bombiński P, Majkowska Z, Brzewski M, Warchoł S. Hepatic Portal Venous Gas in Children Younger Than 2 Years Old - Radiological and Clinical Characteristics in Diseases Other Than Necrotizing Enterocolitis. Pol J Radiol, 2017 May 19, 82: 275-278.
Язвенно-некротический энтероколит ( Некротизирующий энтероколит )
Язвенно-некротический энтероколит – это воспалительное заболевание кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз стенки кишки и развитие сопутствующей симптоматики. Проявляется признаками кишечной непроходимости и перитонита, интоксикацией вплоть до септического состояния, а также развитием ДВС-синдрома. Течение циклическое, возможно повторное появление симптомов. Диагностика клиническая и рентгенологическая, также проводится комплекс лабораторных исследований. Лечение патогенетическое и симптоматическое, направлено на устранение кишечной непроходимости, коррекцию электролитных нарушений, ДВС-синдрома и других проявлений. При необходимости осуществляются хирургические вмешательства.
МКБ-10
Общие сведения
Язвенно-некротический энтероколит является одним из самых опасных заболеваний периода новорожденности. Другое его название – некротизирующий энтероколит (НЭК). Общая распространенность составляет 2,4 случая на 1000 новорожденных. Развивается у детей на первой неделе жизни, с одинаковой частотой поражает девочек и мальчиков.
Язвенно-некротический энтероколит вносит весомый вклад в структуру общей неонатальной смертности. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, летальность составляет 10-40%, при этом она коррелирует со сроком гестации, достигая максимальных значений в группе глубоко недоношенных детей. Кроме того, существует риск послеоперационных осложнений даже в случае успешной терапии. В частности, язвенно-некротический энтероколит является одной из основных причин развития синдрома короткой кишки.
Причины
Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться специалистами в сфере педиатрии. Определенную роль играет генетический аспект, то есть частота язвенно-некротического энтероколита среди родственников достоверно выше. Повышает риск развития заболевания искусственное вскармливание смесями с высокой осмолярностью. Доказана связь патологии с патогенными микроорганизмами, однако данные о конкретном возбудителе отсутствуют. Часто при заболевании обнаруживаются кишечная палочка, клебсиелла, стафилококк и клостридии. Условно-патогенная микрофлора также может способствовать развитию симптоматики язвенно-некротического энтероколита. Микроорганизмы не только напрямую повреждают ворсинки кишечного эпителия, но и повышают его проницаемость.
Патогенез
В патогенезе заболевания большое значение придается снижению барьерной функции кишечника. Отчасти это связано с высокой концентрацией патогенной микрофлоры, также играет роль срок беременности на момент рождения малыша. Язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев развивается у недоношенных детей. Кроме того, любое гипоксическое повреждение вызывает перераспределение крови в организме ребенка с преимущественным кровенаполнением жизненно важных органов. Ишемия кишечника приводит к некрозу его стенки, что также является одним из основных звеньев патогенеза. Что касается гипоксии, то ее причинами могут быть внутриутробная инфекция, патологии плаценты и пуповины, пороки развития сердечно-сосудистой системы и т. д.
Симптомы
Язвенно-некротический энтероколит развивается стадийно. Сначала появляются симптомы непереваривания пищи в виде срыгивания и визуального увеличения живота из-за перерастяжения желудка и кишечника. Возможна рвота с примесью желчи, дыхательные расстройства, в том числе приступы апноэ. Ребенок становится вялым, температура может незначительно повышаться. Далее присоединяются симптомы кишечной непроходимости. Рвота учащается, в кале появляется примесь алой крови. Живот значительно вздут, температура повышена. Приступы апноэ также учащаются, сатурация (насыщение крови кислородом) существенно снижается.
При отсутствии лечения или стремительном течении язвенно-некротический энтероколит проявляется симптомами перитонита, поскольку происходит перфорация кишечника, которая обычно обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки. Выявляется пневмоперитонеум и признаки сепсиса в виде интоксикации, критического падения артериального давления и др. Воспалительная реакция при язвенно-некротическом энтероколите носит системный характер, поэтому наблюдаются признаки полиорганной недостаточности. Для заболевания характерно циклическое течение, то есть после нормализации состояния возможны повторные приступы.
Диагностика
Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия.
Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника. После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным:
- На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель.
- В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.
- При УЗИ органов брюшной полости можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.
- Общий анализ крови выявляет признаки воспаления в виде лейкоцитоза со сдвигом влево. Значительно повышается уровень C-реактивного белка, именно этот показатель обычно отслеживается в динамике с целью контроля эффективности лечения. Для язвенно-некротического энтероколита характерны тяжелые электролитные нарушения в виде гипонатриемии и метаболического ацидоза, а также нарушения процессов свертываемости крови вплоть до ДВС-синдрома. Часто выявляется конкретный инфекционный агент, который далеко не всегда играет ключевую роль в развитии клиники заболевания, но служит важным моментом для выбора терапевтической тактики.
Лечение язвенно-некротического энтероколита
Консервативная терапия
Терапия заболевания должна начинаться на этапе первых подозрений на язвенно-некротический энтероколит. Сразу отменяется энтеральное питание, проводится декомпрессия желудка и кишечника. Возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ребенку необходима респираторная поддержка. Требуется кувезный режим в отделении интенсивной терапии, ИВЛ проводится по показаниям. Посиндромное лечение язвенно-некротического энтероколита заключается в коррекции электролитных нарушений и эксикоза, который неизбежен при кишечной непроходимости. Необходима профилактика ДВС-синдрома. В большинстве случаев своевременно начатая терапия позволяет ограничиться консервативными методами.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение язвенно-некротического энтероколита показано в случае обнаружения клинических и рентгенологических признаков перитонита в результате перфорации кишечной стенки. Некротизированный участок кишечника необходимо удалить. Также операция показана при неэффективности проводимых терапевтических мероприятий, то есть при сохранении клинических симптомов, появлении признаков шока, отсутствии положительной динамики в анализах крови. Вопрос о времени возвращения к энтеральному питанию решается индивидуально.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания сомнительный. Как правило, состояние пациента нормализуется после своевременной диагностики и лечения. Однако возможно стремительное течение язвенно-некротического энтероколита, особенно при наличии предрасполагающих факторов или глубокой недоношенности ребенка. Смертность, по разным данным, составляет от 10 до 40%. Кроме того, если проводилась операция, и резецированный участок был достаточно обширным, развивается синдром «короткой кишки». Статистика показывает, что именно язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев является причиной возникновения данного послеоперационного осложнения, которое значительно снижает качество жизни ребенка, а часто – и ее продолжительность, поскольку усвоение пищи значительно и необратимо ухудшается.
Читайте также: