Неспецифическая интерстициальная пневмония

Обновлено: 27.03.2024

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) — группа диффузных воспалительных и/или фибротических заболеваний легких, объединенных на основании сходных клинических, рентгенологических и гистологических признаков, приводящих к снижению легочных объемов и развитию дыхательной недостаточности.

Формы и осложнения

К основным клинико-рентгенологическим формам ИИП, ранее объединенным в единую группу «фиброзирующего альвеолита», относятся:

  • идиопатический легочный фиброз;
  • неспецифическая интерстициальная пневмония;
  • криптогенная организующая пневмония;
  • десквамативная интерстициальная пневмония;
  • респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;
  • лимфоцитарная интерстициальная пневмония;
  • идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз;
  • острая интерстициальная пневмония.

Причины заболевания

Идиопатические интерстициальные пневмонии относят к заболеваниям с неуточненной этиологией. Для ряда ИИП (в частности, идиопатического легочного фиброза) существенную роль играет генетическая предрасположенность. Криптогенная организующая пневмония часто развивается после перенесенных респираторных инфекций (бактериальных, вирусных), в том числе после новой коронавирусной инфекции COVID-19. Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, чаще развивается у курящих людей.

Симптомы

Основные симптомы ИИП:

    , усиливающаяся при физической нагрузке;
  • сухой и малопродуктивный кашель;
  • дискомфорт в грудной клетке при дыхании;
  • кровохарканье (редко);
  • утолщение концевых фаланг пальцев, деформация ногтей по типу «часовых стекол»; , снижение аппетита.

Стадии протекания

Четкой стадийности в развитии ИИП нет. Тем не менее, при активном течении ИИП конечным этапом их развития является формирование прогрессирующего легочного фиброза с тяжелой дыхательной недостаточностью, значительно ухудшающего прогноз заболевания.

Лечение идиопатических интерстициальных пневмоний

Медикаментозная терапия

Основой терапии большинства подтипов ИИП (за исключением первично фиброзирующих — идиопатического легочного фиброза и плевропаренхиматозного фиброэластоза) является назначение иммуносупрессивной терапии, включающей:

  • глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон): первая линия терапии, к преимуществам которой относится быстрое развитие терапевтического эффекта;
  • цитостатические препараты (микофенолата мофетил, метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид): используются при развитии рецидива после отмены глюкокортикоидов, стероид-зависимости, наличии противопоказаний к использованию глюкокортикоидов (к преимуществам этого вида лечения относится отсутствие выраженных метаболических побочных эффектов).

Пациентам с первично фиброзирующими вариантами ИИП (в первую очередь идиопатическим легочным фиброзом), а также с развитием прогрессирующего легочного фиброза при всех вариантах ИИП рекомендован прием антифибротической терапии (нинтеданиб, пирфенидон), обладающей доказанным эффектом замедления прогрессирования дыхательной недостаточности, снижения риска обострений у данной когорты больных.

Определяющую роль в эффективности всех видов медикаментозной терапии играет ее максимально раннее назначение, с оценкой клинико-лабораторных и рентгенологических параметров в динамике.

Профилактика обострений

Учитывая значимый вклад респираторных инфекций в развитие обострения ИИП, всем пациентам (при отсутствии абсолютных противопоказаний) рекомендована вакцинация против гриппа, пневмококка, SARS-Cov-2 (возбудителя COVID-19).

Также пациенты с ИПП, особенно получающие активную иммуносупрессивную терапию, имеют более широкий спектр показаний к назначению антибактериальной терапии, в том числе профилактической.

Лечение и профилактика сопутствующих заболеваний

Принимая во внимание повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИИП, важно своевременно осуществлять коррекцию модифицируемых факторов риска — назначать антигипертензивную, гиполипидемическую, антиагрегантную и антикоагулянтную терапии.

В связи с повышенной заболеваемостью онкологическими заболеваниями легких (в частности, у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом) рекомендован целенаправленный скрининг данной патологии с использованием КТ ОГК.

С целью уменьшения интенсивности кашля всем пациентам с ИИП рекомендован скрининг и по показаниям — терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Немедикаментозная терапия

При развитии дыхательной недостаточности, снижении сатурации крови кислородом на воздухе в покое ниже 90 % рекомендовано начало постоянной кислородотерапии в домашних условиях с использованием кислородного концентратора.

Всем пациентам с ИИП рекомендована сбалансированная высокобелковая диета, компенсирующая энергетические потери на дополнительную работу дыхательной мускулатуры. Для тренировки дыхательной мускулатуры, уменьшения одышки, повышения толерантности к физическим нагрузкам пациентам с ИИП рекомендована умеренная аэробная физическая нагрузка, дыхательная гимнастика, в том числе с использованием дыхательных тренажеров.

Как происходит лечение идиопатических интерстициальных пневмоний в клинке Рассвет

В клинике Рассвет пациентам с диагнозом ИИП проводится комплексное обследование для определения оптимальной тактики лечения — как основного заболевания, так и сопутствующей патологии.

По результатам диагностики разрабатывается план лечения, включающий как медикаментозную терапию, так и диетические рекомендации, дыхательную гимнастику, план физических нагрузок. На фоне лечения проводится регулярная оценка его эффективности с исследованием клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП)

Неспецефическая инетрстициальная пневмония (НСИП, англ. NSIP) является вторым наиболее частым морфологическим и патологическим паттерном интерстициального поражения легких и характеризуется гистологической картиной равномерного интерстициального хронического воспаления разной степени выраженности или фиброза. НСИП бывает двух подтипов:

  • фиброзный (фибротический) тип: более частый, имеет более плохой исход
  • клеточный (целлюлярный) тип: менее частый, но характеризующийся более положительным прогнозом за счет лучшего ответа на терапию

При визуализации наиболее частыми чертами являются относительно симметричные и двусторонние зоны матового стекла в сочетании с нежными/тонкими ретикулярными изменениями и уменьшением объема легких, ведущего к формированию тракционных бронхоэктазов. Щажение непосредственно субплевральных отделов, если встречается, считается очень специфичным для НСИП.

Эпидемиология

Патология как правило встречается у мужчин среднего возраста, 40-50 лет [1]. Распространена в европейской популяции [9].

Клиническая картина

Симптомы не специфичны и включают незаметно прогрессирующее диспноэ и сухой кашель с рестриктивным паттерном снижения легочной функции и уменьшением функции газообмена.

Патология

Пространственная и временная гомогеность в материале является основной чертой НСИП. Гистологически НСИП разделяется на три группы; однако за счет схожего исхода II и III группы (смешанная клеточная и фиброзная и, соответственно, преимущественно фиброзная) сейчас классифицируются как фиброзный тип:

  • фиброзная (фибротическая, от англ fibrotic ) неспецифическая интерстициальная пневмония: более частая, утолщение интерстиция больше за счет однородного фиброза с средней выраженностью хронического воспаления, несмотря на фиброзные изменения архитектоника легочной ткани сохранена
  • клеточная (целлюлярная, от англ cellular) неспецифическая интерстициальная пневмония: менее частая; утолщение интерстиция в большинстве вторично к инфильтрации воспалительными клетками и гиперплазии пневмоцитов II типа. Архитектоника легких сохранена [8].

Отсутствие таких важных гистологичских признаков: гиалиновых мембран, гранулем, инвазии микроорганизмами, признаков первичного поражения дыхательных путей или организующей пневмонии, а так же эозинофилов и грубого фиброза - указывает на отсутствие острого повреждения легких.

Сочетанная патология

НСИП - преимущественно идиопатическое заболевание, но морфологический паттерн может сочетаться с многочисленными заболеваниями:

  • заболевания соединительной ткани
    • системная красная волчанка
    • склеродермия
    • Шегрена синдром
    • полимиозит [5]
    • дерматомиозит [5]

    Диагностика

    Компьютерная томография

    Характерные признаки при визуализации схожи при клеточной, фиброзной НСИП, а так же ОИП, в плоть до 30% случаев. Временная прогрессия изменений при повторном ВРКТ исследовании в 28% случаев позволиляет изменить предварительный диагноз с ОИП на НСИП. Изменения затрагивают как правило периферические отделы (с жащением непосредственно субпелвральных), в целом симметричные с кранио-каудальным градиетном выраженности. Изолированное или преимущественное вовлечение верхних долей, или редкое одностороннее вовлечение - делают диагноз НСИП менее вероятным.

    Общие проявления включают:

    • снижение воздушности по типу матового стекла
      • как правило доминирующий признак: может быть симметричным или диффузно распределенным по всем отделам или локализоваться преимущественно в базальных отделах
      • щажение непосредственно субпелвральных отделов [11] - относительно специфичный признак НСИП
      • в большинстве случаев двустороннее и симметричное (~86% [14]), но может быть двусторонним асимметричным (в 10% случаев), и, редко, односторонним (3%)
      • в большинстве случаев в периферических областях (~68%) но может быть хаотичным (21%), диффузным (8%), и, редко, в центральных отделах легких (3%) [14]

      Наличие следующих признаков, хотя и встречается при НИСП, должно натолкнуть на мысль о других заболеваниях:

      История и этимология

      Считается что впервые был описан Katzenstein и Fiorelli в 1994 [14].

      Дифференциальный диагноз

      Ключевой момент в дифференциальной диагностике - паттерн обычной интерстициальной пневмонии, который иногда может иметь схожие черты [3]. Признаки позволяющие сделать выбор в пользу НСИП - симметричные двусторонние зоны матового стекла с нежными ретикулярными плотностями щадящими непосредственно субплевральную зону. Наличие крупнокистозного сотового легкого почти всегда указывает на ОИП.

      Интерстициальная пневмония

      Интерстициальная пневмония объединяет группу патологий, сопровождающихся течением воспалительного процесса в соединительной ткани паренхимы легких и в стенках альвеол с последующим развитием фиброза. Отсутствие терапии из-за несвоевременного выявления этой проблемы становится причиной инвалидности. Поставить правильный диагноз может только опытный специалист на основании результатов точной аппаратной диагностики.

      Что такое интерстициальная пневмония

      Интерстициальная (идиопатическая интерстициальная) пневмония – это хроническое или первичное острое воспаление межуточной легочной ткани, приводящее к фибропролиферативным изменениям и снижению дыхательных функций. Среди многочисленных пульмонологических заболеваний интерстициальная пневмония занимает особое место из-за продолжительного и тяжелого течения, а также частых неблагоприятных исходах, обусловленных прогрессирующими склеротическими и фиброзными изменениями в легких. Почти в каждом случае интерстициальная пневмония приводит к снижению качества жизни с последующей инвалидизацией.

      Выделяют 8 подтипов интерстициальной пневмонии, разделенных на 4 группы:

      - неспецифическая интерстициальная пневмония;
      - идиопатический лёгочный фиброз;

        - идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз;
        - лимфоцитарная интерстициальная пневмония.

      Чаще всего фиксируются следующие виды заболевания:

      • легочный фиброз – характерен для мужчин в возрасте от 65 лет;
      • неспецифическая интерстициальная пневмония.

      Причины возникновения

      На данный момент этиология интерстициальной пневмонии еще не изучена. По мнению специалистов, развитие патологии провоцирует проникновение в легкие различных инфекций: вирусов, бактерий. Максимальную подверженность этому заболеванию обуславливают:

      • принятие определенных медикаментозных препаратов;
      • наличие заболевания, поражающего иммунную систему;
      • курение.

      Также развитие пневмонии провоцируют некоторые виды пыли.

      Симптомы и признаки

      Патология сопровождается следующими симптомами:

      • сухой кашель, сопровождающийся выделением незначительного количества мокроты, которую практически невозможно откашлять;
      • боли в груди;
      • одышка, по мере течения пневмонии появляющаяся не только при нагрузках, но и при нахождении в состоянии покоя;
      • потеря веса;
      • внезапные приступы удушья в ночное время;
      • затрудненное дыхание – невозможность сделать вдох полной грудью;
      • снижение активности;
      • расстройство сна;
      • неспецифические проявления
          - синюшность кожи;
          - сухие свистящие хрипы в легких;
          - учащенное дыхание и сердцебиение.

        У большей части пациентов в начале заболевания отмечается гриппоподобный синдром.

        Методы диагностики

        Постановка точного диагноза невозможна без тщательного обследования, включающего такие процедуры, как:

        • анализ мокроты, мочи и крови; и рентген легких;
        • биопсия легких;
        • измерение емкости легких;
        • УЗИ и ЭКГ сердца.

        С этой целью лучше всего записаться в современный диагностический центр, располагающий новейшим оборудованием (МРТ, УЗИ, КТ легких) и штатом опытных специалистов. После исследования пациент может сразу же попасть на прием к эксперту в области лечения данного заболевания, который разработает эффективные методы.

        Какой врач лечит

        Лечением интерстициальной пневмонии занимается врач-пульмонолог. Также пациент может быть направлен к кардиологу, так как одновременно с легкими страдает и сердце.

        Методы лечения

        Для лечения интерстициальной пневмонии применяют два вида терапии: медикаментозную и немедикаментозную. В первом случае больному назначают глюкокортикоиды и цитостатические препараты, во втором – вентиляцию легких или кислородотерапию.

        Результаты

        Своевременная постановка диагноза и эффективный комплекс лечения позволяют значительно улучшить состояние пациента и даже добиться полного выздоровления. В запущенных формах избежать летального исхода поможет только пересадка легких.

        Реабилитация и восстановление образа жизни

        Реабилитация предполагает следующее:

        • сочетание медикаментозной терапии и правильного питания;
        • применение народных средств в качестве дополнения к медикаментозным препаратам;
        • отказ от вредных привычек;
        • регулярные занятия ЛФК.

        Образ жизни при интерстициальной пневмонии

        Во избежание обострений заболевания, пациентам показаны:

        • ведение исключительно здорового образа жизни;
        • регулярные занятия лечебной физкультурой;
        • периодическая вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.

        Своевременное лечение и грамотная реабилитация позволяет предотвратить развитие осложнений, и ускорят наступление полного выздоровления.

        Мультидисциплинарный подход к диагностике неспецифической интерстициальной пневмонии (клиническое наблюдение)

        Одной из форм идиопатической интерстициальной пневмонии является неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП), особенность которой заключается в неспецифичности клинической, рентгенологической и морфологической картины. По данным приведенного клинического наблюдения показано, что в отсутствие патогномоничных гистологических маркеров НСИП существенно понижается ценность проведения биопсии легких как диагностического метода в этой ситуации и в большей степени определяется важность других инструментальных методов, в первую очередь мультиспиральной компьютерной томографии. По данным представленного клинического наблюдения продемонстрирована эффективность мультидисциплинарного подхода с привлечением различных специалистов при диагностике НСИП.

        Ключевые слова

        Об авторах

        Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
        Россия

        Овчаренко Светлана Ивановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета.

        Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
        Россия

        Сон Елена Алексеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета.

        119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; тел.: (903) 711-24-38.

        Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
        Россия

        Осадчая Вера Анатольевна – врач-терапевт терапевтического отделения Университетской клинической больницы № 1.

        119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; тел.: (916) 475-02-82.

        Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
        Россия

        Капустина Валентина Андреевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета.

        119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; тел.: (499) 245-23-02.

        Список литературы

        1. Flaherty K.R., King T.E. Jr, Raghu G. et al. Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170 (8): 904–910. DOI: 10.1164/rccm.200402-147OC.

        3. Travis W.D., Hunninghake G., King T.E. Jr. et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: report of an American Thoracic Society project. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177 (12): 1338–1347. DOI: 10.1164/rccm.200611-1685OC.

        4. Cordier J.-F. Cryptogenic organising pneumonia. Eur. Resp. J. 2006; 28 (2): 422–446; DOI: 10.1183/09031936.06.00013505.

        5. Desai S.R., Veeraraghavan S., Hansell D.M. et al. CT features of lung disease in patients with systemic sclerosis: comparison with idiopathic pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia. Radiology. 2004; 232 (2): 560–567. DOI: 10.1148/radiol.2322031223.

        7. Johkoh T., Müller N.L., Colby T.V. et al. Nonspecific interstitial pneumonia: Correlation between thin-section CT findings and pathologic subgroups in 55 patients. Radiology. 2002; 225 (1): 199–204. DOI: 10.1148/radiol.2251011555.

        8. Park J.S., Lee K.S., Kim J.S. et al. Nonspecific interstitial pneumonia with fibrosis: radiographic and CT findings in seven patients. Radiology. 1995; 195 (3): 645–648. DOI: 10.1148/radiology.195.3.7753988.

        9. Do K.H., Lee J.S., Colby T.V. et al. Nonspecific interstitial pneumonia versus usual interstitial pneumonia: differences in the density histogram of high-resolution CT. J. Comput. Assist. Tomogr. 2005; 29 (4): 544–548. DOI: 10.1097/01.rct.0000164255.43859.96.

        10. Hartman T.E., Swensen S.J., Hansell D.M. et al. Nonspecific interstitial pneumonia: variable appearance at high-resolution chest CT. Radiology. 2000; 217 (3): 701–705. DOI: 10.1148/radiology.217.3.r00nv31701.

        12. Padley S.P., Adler B., Muller N.L. High-resolution computed tomography of the chest: current indications. J. Thorac. Imaging. 1993; 8 (3): 189–199.

        13. Hansell D.M., Bankier A.A., MacMahon H. et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246 (3): 697–722. DOI: 10.1148/radiol.2462070712.

        14. Nicholson A.G., Colby T.V., Wells A.U. Histopathological approach to patterns of interstitial pneumonia in patient with connective tissue disorders. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2002; 19 (1): 10–17.

        15. Fujita J., Yoshinouchi T., Ohtsuki Y. et al. Non-specific interstitial pneumonia as pulmonary involvement of systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60 (3): 281–283. DOI: 10.1136/ard.60.3.281.

        16. Bouros D., Wells A.U., Nicholson A.G. et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 (12): 1581–1586. DOI: 10.1164/rccm.2106012.

        17. Tansey D., Wells A.U., Colby T.V. et al. Variations in histological patterns of interstitial pneumonia between connective tissue disorders and their relationship to prognosis. Histopathology. 2004; 44 (6): 585–596. DOI: 10.1111/j.1365-2559.2004.01896.x.

        18. Kim D.S., Yoo B., Lee J.S. et al. The major histopathologic pattern of pulmonary fibrosis in scleroderma in nonspecific interstitial pneumonia. Sarcoidosis Vasc. Diffise Lung Dis. 2002; 19 (2): 121–127.

        20. Rossi S.E., Erasmus J.J., McAdams H.P. et al. Pulmonary drug toxicity: radiologic and pathologic manifestations. RadioGraphics. 2000; 20 (5): 1245–1259. DOI: 10.1148/radiographics.20.5.g00se081245.

        21. Pesenti S., Lauque D., Daste G. et al. Diffuse infiltrative lung disease associated with flecainide: report of two cases. Respiration. 2002; 69 (2): 182–185. DOI: 10.1159/000056325.

        22. Schwaiblmair M., Behr W., Haeckel T. et al. Drug induced interstitial lung disease. Open Respir. Med. J. 2012; 6: 63–74. DOI: 10.2174/1874306401206010063.

        Неспецифическая интерстициальная пневмония Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

        Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Авдеев Сергей Николаевич, Авдеева Ольга Евгеньевна

        Текст научной работы на тему «Неспецифическая интерстициальная пневмония»

        С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева

        Идиопатические интерстициальные пневмонии

        (ИИП) объединяют несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризующихся многими сходными признаками [1, 2]:

        • неизвестная природа заболевания;

        • прогрессирующая одышка при физической нагрузке;

        • кашель, чаще непродуктивный;

        • крепитация при аускультации легких;

        • диффузные изменения в легких при рентгенографии и компьютерной томографии;

        • рестриктивные вентиляционные изменения (снижение легочных объемов), снижение диффузионной способности легких, увеличение альвеоло-артериального градиента кислорода.

        Однако ИИП имеют достаточное количество различий (в первую очередь, морфологических, а также в подходах к терапии и прогнозе) для того, чтобы считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей [3]. Классификация ИЗЛ представлена на рис. 1.

        Неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП) наряду с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) является одной из наиболее часто встречающихся форм ИИП. В качестве самостоятельной формы ИИП это заболевание было описано и РюгеШ в 1994 г

        Эти авторы опубликовали работу об особой форме ИЗЛ, которая характеризовалась специфическим морфологическим паттерном, не соответствовавшим ни одной из известных форм ИИП [4].

        Основной особенностью гистологической картины НИП является временная гомогенность морфологических изменений, т.е. все они появились приблизительно в одно и то же время [4]. Следует признать, что данное заболевание было известно и раньше, а современным критериям НИП соответствуют прежде выделявшиеся “клеточная интерстициальная пневмония” и “неклассифицируемая интерстициальная пневмония” [5, 6]. Поэтому сегодня более ранние исследования, посвященные ИЛФ (идиопатическо-му фиброзирующему альвеолиту) должны интерпретироваться с определенной долей осторожности, так как эти работы, безусловно, включали и больных НИП [7].

        Эпидемиология НИП изучена недостаточно. При ретроспективном анализе гистологических препаратов, кото-

        Сергей Николаевич Авдеев - профессор, зам. директора НИИ пульмонологии Росздрава.

        Ольга Евгеньевна Авдеева - канд. мед. наук, ст. научный сотрудник НИИ пульмонологии Росздрава.

        рые раньше описывали как ИЛФ/идиопатический фибро-зирующий альвеолит, оказалось, что 43% всех препаратов соответствуют картине НИП [7]. Таким образом, распространенность НИП приблизительно такая же, как и ИЛФ. Экстраполируя данные, полученные в эпидемиологическом исследовании по ИЛФ [8], можно предполагать, что распространенность НИП составляет около 40 больных на 100 тыс. населения.

        НИП может быть идиопатической, именно эта форма входит в группу ИИП [1, 2]. Но морфологическая картина, соответствующая паттерну НИП, может возникать и при поражении легких у больных системными заболеваниями соединительной ткани, гиперчувствительном пневмоните, радиационном пневмоните, при иммунодефицитных пневмопатиях 10. НИП описана у больных, принимавших амиодарон, симвастатин, нитрофураны, соли золота, метотрексат и другие лекарственные препараты [13, 14].

        Рис. 1. Классификация ИЗЛ [2].

        НИП является самостоятельной формой ИИП. В ряде иммуногистохимических и молекулярных исследований было продемонстрировано, что НИП и ИЛФ различаются по уровням протеина сурфактанта D в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), по концентрации антител к виментину и протеину сурфактанта А в сыворотке крови, по содержанию белков p53, p63 и молекул межклеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1) в тканях, а также путям опосредованного митохондриями апоптоза эпителиальных клеток 15. Кроме того, матриксная металлопротеиназа-2 (ММП-2) - разрушающий базальную мембрану коллагено-литический фермент - играет большую роль в ремоделировании легочной паренхимы при НИП, а у больных ИЛФ в БАЛ, регенерирующих эпителиальных клетках и альвеолярных макрофагах в больших количествах определяется ММП-9 [20]. Значительное повышение активности ММП-2 и содержания лимфоцитов в БАЛ предполагает важную роль T-лимфоцитов в патогенезе НИП.

        Shimizu et al. предложили гипотезу, согласно которой патогенез НИП значительно отличается от патогенеза ИЛФ, причем механизмы фиброзирования при НИП ассоциированы с иммунологическими факторами [21]. Исследователи изучали дендритные клетки (ДК) у больных НИП при помощи иммуногистохимического метода, используя антитела к протеину S-100 и к человеческому лейкоцитарному антигену HLA-DR. В зонах фиброза у больных НИП (n = 15) были обнаружены ДК, которые давали положительную реакцию на протеин S-100 и HLA-DR, но не на CD1a. Данный тип ДК не был выявлен в зонах фиброза и “сотовых” изменений у больных ИЛФ (n = 6). S-100-поло-жительные ДК играют важную роль в инициации иммунного ответа, а при ряде аутоиммунных заболеваний (узелковый полиартериит) они были идентифицированы как клетки-мишени. С учетом этого представляется вероятным, что при НИП хроническое воспаление и персистирующие вирусные инфекции могут синергично поддерживать ауто-

        иммунный процесс путем активации ДК. Однако причинные антигены при НИП остаются неизвестными.

        Роль сурфактанта в патогенезе ИИП привлекает всё большее внимание [22]. Показано, что мутации в гене протеина сурфактанта С связаны с развитием семейных форм интерстициальных пневмоний, в том числе и НИП [23]. Поэтому сегодня высказывается гипотеза, что экспрессия мутантных форм сурфактанта приводит к аккумуляции пропептида протеина сурфактанта С внутри альвеолоци-тов II типа, что ведет к клеточному повреждению и выступает триггером в патогенезе ИИП.

        Морфологическая картина НИП отличается от всех других вариантов ИИП прежде всего гомогенностью изменений [4]. Их спектр варьирует от изолированного воспаления до выраженного фиброза, однако по сравнению, например, с обычной интерстициальной пневмонией, при которой в разных участках паренхимы одновременно сосуществуют воспаление и фиброз различной выраженности, при НИП в данное время присутствует воспаление или фиброз примерно на одном этапе развития [4, 24-26]. Морфологические изменения при НИП носят диффузный характер.

        По морфологической картине случаи НИП можно разделить на три группы 24:

        1) клеточный вариант - с преобладанием картины воспаления;

        2) фибротический вариант - с преобладанием паттерна фиброза;

        3) смешанный вариант, при котором одновременно присутствуют и воспаление, и фиброз.

        При клеточном варианте мононуклеарные клетки (в основном лимфоциты) инфильтрируют межальвеолярные перегородки, кроме того, в воспалительный процесс может вовлекаться интерстиций вокруг дыхательных путей и сосудов, междольковые перегородки и плевра (рис. 2) [4, 26, 27]. При НИП практически всегда присутствует гипер-

        Рис. 2. Гистологическая картина при НИП: а - клеточный вариант (инфильтрация альвеол лимфоцитами и плазматическими клетками); б - фибротический вариант (фиброз межальвеолярных перегородок).

        Демографические, клинические, функциональные и морфологические особенности больных НИП и ИЛФ [29, 30]

        плазия альвеолоцитов II типа. Возможно наличие интра-альвеолярной организации и лимфоидных агрегатов, но данные изменения не превалируют в гистологической картине.

        Морфологические критерии фибротического варианта НИП описаны недостаточно четко, поэтому некоторые эксперты говорят о том, что данный вариант ИИП часто становится “мусорной корзиной” для неясных фиброзов легких [28]. Основным признаком фибротического варианта НИП служит диффузный гомогенный интерстициальный фиброз (см. рис. 2). Фокусы фибробластов при НИП практически не встречаются [4, 27].

        Субплевральное распространение изменений, характерное для ИЛФ, для НИП не обязательно. “Сотовые” изменения при НИП встречаются довольно редко [25]. В некоторых случаях НИП наблюдается аккумуляция макрофагов в просвете альвеол, однако в отличие от дескваматив-ной интерстициальной пневмонии при НИП данный феномен имеет “пятнистый”, негомогенный тип распределения, преобладает интерстициальное воспаление.

        На практике гистологическая диагностика НИП часто зависит от субъективной оценки морфолога. В Великобритании 10 экспертам-морфологам были предоставлены препараты биопсии легких, полученные у больных НИП, в результате морфологический диагноз НИП был установлен всего в половине случаев, а показатель согласованности мнений (к) составил всего 0,32 [29].

        Цитологический профиль БАЛ при НИП не является специфичным, хотя он довольно сильно отличается от заболеваний, имеющих сходную клинико-рентгенологическую

        картину (например, от гиперчувствительного пневмонита). При клеточном варианте НИП в БАЛ отмечается преобладание лимфоцитов (около 40%), относительно высокое содержание эозинофилов (около 6%), а доля нейтрофилов не превышает 5% [30]. Большие затруднения возникают с интерпретацией результатов БАЛ при фибротическом варианте НИП: по данным некоторых авторов, изменения в БАЛ неотличимы от ИЛФ [31]. Однако в недавно проведенном исследовании было показано, что у больных ИЛФ число нейтрофилов в БАЛ достоверно больше, чем при фиброти-ческом варианте НИП, и, напротив, содержание лимфоцитов достоверно меньше (таблица) [32]. У больных с нетипичной для ИЛФ рентгенологической картиной лимфоци-тоз в БАЛ чаще обнаруживали при НИП (61%), чем при ИЛФ (14%), причем отсутствие лимфоцитоза служило сильным аргументом в пользу диагноза ИЛФ, а не НИП (отношение шансов 12,7; р < 0,001) [32].

        Основным симптомом (см. таблицу) при НИП служит одышка (практически в 100% случаев), которая имеет те же особенности, что и у больных ИЛФ [33, 34]. Реже больные жалуются на непродуктивный кашель (60%), еще реже - на системные симптомы (утомляемость, слабость, снижение массы тела). В ряде случаев присутствует субфебрильная лихорадка (около 30%) [30]. У большинства больных НИП выслушивают инспираторную крепитацию, у четверти пациентов - инспираторный писк [34]. Синдром “барабанных палочек” обнаруживают приблизительно у 40% больных НИП - намного реже, чем при ИЛФ [33].

        Снижение диффузионной способности легких ^со] было отмечено у всех больных НИП, у 92% пациентов определялось нарушение вентиляции по рестриктивному типу, у 42% - наличие умеренной бронхиальной обструкции [34]. Довольно часто, особенно при фибротическом варианте НИП, обнаруживают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2). Во время проведения теста с физической нагрузкой РаО2 снижалось не менее чем на 4 мм рт. ст. у 67% больных [34].

        Лабораторные изменения при НИП неспецифичны, довольно часто обнаруживают повышение СОЭ и концентрации лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.

        При рентгенографии грудной клетки при НИП чаще всего выявляются двусторонние изменения по типу “матового стекла” и ретикулярные изменения в нижних отделах легких.

        Наиболее важным неинвазивным методом диагностики и дифференциальной диагностики ИИП служит компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) [24, 35]. Характерным признаком НИП при КТВР является синдром “матового стекла” (рис. 3), часто в сочетании с признаками легочного фиброза (уменьшение объема легких, ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы)

        Читайте также: