Нокардии. Нокардиоз. Эпидемиология нокардий. Морфология нокардий. Тинкториальные свойства нокардий.

Обновлено: 18.04.2024

Нокардиоз (атипичный актиномикоз) – неконтагиозное заболевание с острым или хроническим течением, характеризуется преимущественным поражением легких и других внутренних органов, с нередким вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек и лимфатических узлов.

Этиология

Возбудитель – Nocardia asteroides, N. madurae, N. brasiliensis Castellani, которые относятся к типичным аэробным природным сапрофитам, не обладающим способностью образовывать споры и капсулы, без формирования друз и зёрен в поражённых тканях.

Эпидемиология

Заболевание развивается у лиц, получающих терапию стероидными гормональными фармпрепаратами при лечении заболеваний крови; жителей регионов с субтропическими климатическими условиями.

Пути передачи весьма разнообразны: респираторный, через желудочно-кишечный тракт, травмированную кожу и слизистые оболочки.

Патогенез

Возбудитель проникает через слизистую оболочку респираторных путей, травмированные кожные покровы.

Место внедрения возбудителя сопровождается образованием локального инфильтрата. Проникшие в капиллярное русло нокардии током крови разносятся в подкожно-жировую клетчатку, внутренние органы, головной мозг.

В органах, где оседает возбудитель, возникает очаг воспаления и формирование абсцессов.

Патогенетической особенностью является способность нокардий нейтрализовать свободные радикалы, продуцируемые нейтрофилами, блокировать активизацию лизосом и препятствовать проникновению лизосомальных ферментов в фагосомы. Из-за таких процессов нейтрофилы теряют способность поглощать нокардии, они могут лишь приостановить их размножение.

Клиническая картина

Заболевание имеет острое или хроническое течение. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются лёгкие, реже кожа с подкожно-жировой клетчаткой, слизистые оболочки и лимфоузлы.

Выделяют лёгочный (по типу плевропневмонии) и генерализованный (септический), первичный и вторичный нокардиоз.

Наиболее распространённой является лёгочная форма, характеризующаяся медленным началом с появления общего недомогания, усиления потоотделения в ночные часы, спустя некоторое время появляется непостоянное повышение температуры; кашель вначале сухой, затем появляется мокрота с прожилками крови.

Температура нарастает до 40 ºC и приобретает гектический характер, не поддаётся коррекции обычными жаропонижающими средствами; первоначально мокрота носит слизистый характер, затем приобретает гнойный характер с примесью крови и эластических волокон из-за распада лёгочной ткани и образования полостей.

Освобождение образовавшихся полостей сопровождается выделением значительного объёма мокроты.

Больной полностью теряет аппетит, масса тела уменьшается, развивается выраженная анемия, нарастают головные боли и бессонница.

Патологический процесс в лёгких может распространяться на плевру (с развитием плеврита), средостение и перикард, стенку грудной клетки, где образуется фистульный ход, из которого возможно выделение гнойного содержимого.

Септическая форма наиболее часто является продолжением развития лёгочной формы нокардиоза и отличается образованием множества абсцессов по всему организму.

Клиническая картина сопровождается симптомами поражений органов и систем, где сформировались абсцессы.

Проникновение в вещество головного мозга сопровождается развитием менингита, абсцесса головного мозга. Состояние больного стремительно ухудшается, сопровождается общемозговыми нарушениями и наиболее часто имеет летальный исход.

Проявлением первичного нокардиоза является поражение кожи стоп и формирование глубоких инфильтратов, образование на нижних конечностях специфических мицетом, сопровождающихся поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки и даже распространением на костные структуры.

Вторичный нокардиоз протекает в виде лёгочного поражения, так как почти всегда наслаивается на уже имеющуюся лёгочную патологию.

Первоначально преобладает симптоматика основного заболевания, затем ухудшение состояния неуклонно прогрессирует и на первый план выходит симптоматика нокардиотического поражения с образованием инфильтратов в лёгких, а затем и полостей и абсцессов.

Септическая форма вторичного нокардиоза прогрессирует быстрее, чем при первичной форме, так как имеющееся первичное заболевание приводит к угнетению иммунитета. Наиболее часто является продолжением развития лёгочной формы нокардиоза и отличается образованием множества абсцессов по всему организму.

Лечебные мероприятия, направленные на лечение основного заболевания, становятся полностью неэффективными.

Диагностика

Ведущим методом подтверждения заболевания является выделение возбудителя на питательных средах из патологического материала, биологических жидкостей, подтверждённое в эксперименте на лабораторных животных.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать от злокачественных новообразований, туберкулёза, актиномикоза.

Лечение

Специфическое лечение проводится длительно, с применением сульфаметоксазола и триметоприма в течение двух недель, затем продолжают лечение диафенилсульфоном 5–6 месяцев.

Возможно назначение фаназида.

Кроме того проводятся общетерапевтические мероприятия по устранению симптомов общей интоксикации, санирование и удаление образовавшихся абсцессов и некротических тканей.

Прогноз

Своевременное специфическое лечение позволяет вылечить до 90% больных с изолированной лёгочной формой нокардиоза.

При формировании абсцесса мозга, у ВИЧ-инфицированных прогноз сомнительный.

Профилактика

Предупреждение микротравматизма и загрязнения ран, дезинфекция заражённого материала.

Нокардиоз

Нокардиоз – острая или хроническая, часто диссеминированная, гнойная или гранулематозная инфекция, вызываемая различными анаэробными почвенными сапрофитами грам-позитивной бациллы рода Nocardia. Типичным проявлением является пневмония, но также могут развиваться инфекции кожи и центральной нервной системы. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием и специфическим окрашиванием препаратов. Наиболее распространенной группой АБП для лечения являются сульфаниламиды.

Nocardia – облигатные аэробы, частично кислотоустойчивые, четкообразные, разветвляющиеся, грамположительные бациллы. Род Nocardia насчитывает множество видов, и всё большее их число признаётся причинами заболеваний человека.

N. asteroides – обычно вызывает пневмонии и диссеминированные инфекции.

N. brasiliensis наиболее часто вызывает инфекционное поражение кожи, особенно в тропическом климате. Заражение происходит через дыхательные пути или при непосредственном повреждении кожи.

Другие подвиды Nocardia иногда вызывают локальные, и очень редко системные инфекции.

Нокардиоз встречается во всем мире у людей различных возрастных групп, но наиболее часто в группе риска находятся пожилые люди, особенно мужчины, и пациенты с ослабленным иммунитетом. Передача инфекции от человека к человеку практически не встречается.

Nocardia встречается в стоячей воде, разлагающихся растениях и почве. Заражение происходит путем вдыхания пыли, содержащей бактерии, или путем прямого контакта с кожей, когда загрязнённая почва или вода попадает на порез или царапину.

Факторы риска

Предрасполагающие факторы риска возникновения нокардиоза включают:

Высокодозная кортикостероидная или другая иммуносупрессивная терапия

Основные заболевания легких

Тем не менее около 20–30% пациентов с нокардиозом не имеют выявленных предшествовавших заболеваний или патологических состояний. Первичный кожный нокардиоз обычно возникает у здоровых пациентов через 1–3 недели после получения какой-либо местной травмы.

Нокардиоз – также оппортунистическая инфекция у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией.

Симптомы и признаки нокардиоза

Нокардиоз обычно начинается как подострая легочная инфекция, которая напоминает актиномикоз, но чаще Nocardia носит локальный характер или распространяется по кровяному руслу. Распространение с формированием абсцесса может произойти в любом внутреннем органе, но чаще поражаются мозг, кожа, мочки, кости или мышечная система.

Наиболее распространенные симптомы легочного поражения – кашель, лихорадка, озноб, боль в груди, слабость, анорексия и потеря веса не специфичны и могут быть приняты за туберкулез или бактериальную пневмонию. Может наблюдаться плевральный выпот. Метастатические абсцессы головного мозга, имеющие место в 30–50% случаев, обычно вызывают сильные головные боли и фокальные неврологические отклонения. Инфекция может быть острой, подострой или хронической.

Часто возникают кожные и подкожные абсцессы, иногда в виде локальных, точечных очагов. Они могут проявляться как

Лимфокожный синдром – первичное гнойное поражение кожи и лимфатических узлов, напоминающий споротрихоз.

Актиномицетома в результате нокардиоза начинается как узелковое утолщение, приобретающее гнойный характер, и распространяется вдоль фасциальных пространств, дренируется через хронические свищи.

Диагностика нокардиоза

Микроскопическое исследование или посев с выделением культуры

Диагноз нокардиоз устанавливается при обнаружения возбудителей рода Nocardia в тканях или в культуре образцов из локализованных поражений, выявленных при объективном обследовании, с помощью рентгенографии или других методов визуализации. При микроскопии видны скопления чёткообразных разветвленных нитей грамположительных бактерий (которые могут быть слабокислотостойкими).

Прогноз при нокардиозе

Без лечения легочный нокардиоз и диссеминированный нокардиоз, как правило, имеют летальный исход. Даже при лечении соответствующими антибиотиками уровень смертности достаточно высок ( > 50%) среди пациентов с ослабленным иммунитетом и диссеминированными инфекциями, значительно ниже (приблизительно 10%) среди иммунокомпетентных пациентов с ограниченным поражением легких.

Показатели эффективности лечения для пациентов с инфекцией кожи обычно > 95%.

Лечение нокардиоза

Назначают триметоприм/сульфаметоксазол 15 мг/кг/день (по компоненту триметоприму) перорально каждые 6 - 12 часов или высокие дозы одного сульфонамида (например, сульфадиазин 1 г перорально каждые 4 - 6 часов). Поскольку в большинстве случаев отмечается медленный ответ на антибактериальную терапию, доза, которая может поддерживать концентрацию сульфонамида в крови от 12 до 15 мг/дл в течение 2 часов после последнего приема, должна назначаться в течение не менее 6 месяцев. В ожидании видовой идентификации микроорганизмов и результатов тестов на чувствительность к антибактериальным препаратам пациентам с иммунодефицитом или с диссеминированным заболеванием TMП/СМК следует назначать с амикацином, имипенемом или меропенемом.

Если наблюдается гиперчувствительность к сульфонамидам или устойчивость возбудителя, применяются амикацин, тетрациклин (особенно миноциклин), имипенем/циластатин, меропенем, цефтриаксон, цефотаксим, фторхинолоны расширенного спектра (например, моксифлоксацин) или дапсон. Назначение тигециклина может быть эффективной альтернативой. Данные чувствительности in vitro должны быть приняты во внимание при выборе альтернативных антибактериальных препаратов.

Для локализованных абсцессов обычно необходим разрез, дренирование и хирургическая санация.

Основные положения

Снижение иммунитета и хронические заболевания легких являются предрасполагающие факторами, однако у около 30% пациентов отсутствуют предшествующие заболевания.

Пневмония является типичным проявлением, однако поражение кожи и центральной нервной системы также встречаются часто, за счет гематогенного распространения может быть вовлечен практически любой орган.

Лечение включает триметоприм/сульфаметоксазол (или один из многочисленных альтернативных вариантов) в течение нескольких месяцев.

Микроб билеты / Билет 37

нейраминидаза - отщепляет от различных гликопротеидов, гликолипидов, полисахаридов сиаловую (нейраминовую) кислоту, повышая проницаемость различных тканей.

Три последних фермента облегчают распространение микроорганизмов в тканях организма.

Wistrom и соавторы включили в исследование 2462 пациента с проводимой АБТ по различным показаниям. Средняя частота ААД составила 4,9%. Наиболее высокой она оказалась в нефрологических и гериатрических стационарах (6, 7 и 7,1% соответственно).

Спектр АБ, вызывающих ААД, был традиционен — цефалоспорины, клиндамицин, амоксициллин. При проведении АБТ менее 72 часов частота диареи была значительно ниже, чем при более длительном курсе лечения, однако авторы не отметили различий в частоте ААД при проведении АБТ в течение недели и более трех недель. Симптомы диареи, в среднем, возникали через 9 дней после начала лечения.

В. Т. Ивашкин и соавторы приводят данные о более высокой частоте ААД, чем в предыдущем исследовании. Так, ААД встречается у 20-30% больных, получавших клиндамицин; у 10-25% пациентов, лечившихся амоксициллином/клавуланатом; у 5-10% — ампициллином, и у 2-5% — принимавших макролиды.

Единодушно мнение специалистов о том, что способ введения АБ не играет особой роли. Так, при пероральном приеме АБ, помимо влияния на кишечную микрофлору, происходит местное воздействие их непосредственно на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении АБ воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишки.

ААД делят на две формы: идиопатическую и диарею, обусловленную микроорганизмом C. difficile (10-20% всех ААД).

Патогенетические механизмы идиопатической ААД остаются неуточненными. Обсуждается роль различных факторов: усиление моторной функции тонкого кишечника при приеме АБ, содержащих клавулановую кислоту, неполное всасывание препарата при приеме цефоперазона, цефиксима, подавление АБ анаэробной флоры кишечника и возникновение осмотической диареи за счет нарушения метаболизма углеводов или нарушения деконъюгации желчных кислот с усилением секреции в толстом кишечнике. В. А. Малов полагает, что ААД, развившаяся в 1-3-и сутки от начала лечения имеет в своей основе метаболические расстройства, чем и объясняется спонтанное исчезновение симптомов в течение двух суток после отмены АБ. ААД, возникающая в более поздние сроки, по-видимому, обусловлена колонизацией кишечника условно-патогенными штаммами бактерий. А. И. Парфенов с соавторами полагают, что идиопатическая ААД может быть вызвана существенными изменениями микрофлоры кишечника, в основном, в сторону увеличения концентрации от 7 до 30 (у разных больных) из 50 контролируемых микроорганизмов. Общая колонизация тонкой кишки увеличивается в 2-5 раз, по сравнению с нормой, что доказывается химическими методами идентификации микроорганизмов, а именно газовой хроматографией в сочетании с масс-спектрометрией.

Л. Б. Лазебник и соавторы отмечали возникновение идиопатической ААД в 20% случаев у лиц пожилого и старческого возраста, которая сопровождалась увеличением общего количества кишечной палочки до 109, других условно-патогенных энтеробактерий до 108, уменьшением бифидобактерий до 106 КОЕ.

Риск развития идиопатической ААД зависит от дозы препарата. Симптомы у большинства пациентов появляются во время лечения, у 30 % — спустя 1-10 дней после его прекращения. Заболевание протекает обычно без повышения температуры тела, лейкоцитоза, не сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.

Наши собственные наблюдения позволяют рекомендовать препарат Хилак форте, создающий благоприятные условия для восстановления резидентной микрофлоры. Как правило, стойкий клинический эффект достигается применением его в течение двух недель по 40-60 капель 3 раза в сутки. Целесообразность назначения Хилака форте даже в легких случаях ААД базируется на ряде его отличительных от других пробиотиков свойств. Препарат нормализует pH содержимого кишечника и процессы внутриполостного пищеварения, стимулирует синтез витаминов В и К микрофлорой кишечника, восстанавливает микробиоценоз кишечника. Содержащиеся в препарате жирные кислоты способствуют регенерации слизистого эпителия кишечника, вследствие чего улучшается всасывание питательных веществ, витаминов и воды, препарат также нормализует моторику кишечника при диареях. Очень важным является то обстоятельство, что Хилак форте стимулирует рост и развитие всех штаммов нормальных микроорганизмов, которые имеются у данного индивидуума, сохраняя тем самым индивидуальный микробиоценоз.

По нашим данным, группу риска развития ААД составляют дети до 5 лет, лица старших возрастных групп, пациенты, страдающие тяжелой соматической патологией, а также больные с различными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Пациентам группы риска рекомендовано применение Хилак форте с первого дня антибиотикотерапии с целью профилактики ААД, поскольку препарат не теряет своей терапевтической эффективности под влиянием антибиотиков.

Клинический случай ААД, обусловленной микроорганизмом C. difficile, впервые описан в 1893 году американским хирургом J. Finney, приоритет в установлении этиологической роли C. difficile в развитии псевдомембранозного колита (ПМК) принадлежит группе J. G. Bartlett (1997).

Частота носительства данного микроорганизма среди взрослого населения составляет 2-3%. Риск инфицирования возрастает при госпитализации больных и прямо пропорционален длительности пребывания в стационаре. Так, при госпитализации на 1-2 недели высеваемость C. difficile регистрируется у 13% больных, на 4 недели и более — у 50%. В среднем, 20-30% пациентов становятся носителями C. difficile в период госпитализации, а у 1/3 из них развивается ААД.

При применении АБ, в первую очередь клиндамицина, ампициллина и цефалоспоринов, частота носительства C. difficile возрастает до 15-40%.

Спектр клинических проявлений варьирует от бессимптомного носительства до легкой ААД и тяжелого ПМК. В 90-е годы ХХ века значение различных классов АБ в развитии ПМК распределялось следующим образом: пенициллин — 35%; цефалоспорины — 25%; хинолоны — 15%; аминогликозиды — 12%; макролиды и линкомицин — 7%. АБ являются кофактором развития ПМК в 60-85% случаев, а иммуносупрессивная и химиотерапия — в 36%. Нужно помнить, что ПМК может развиться в раннем послеоперационном периоде после операций на кишечнике, даже при однократном введении АБ.

Возникновение ААД и ПМК обусловливают только токсические штаммы C. difficile: токсин А (энтеротоксин) ответствен за развитие воспалительной реакции и секрецию жидкости; токсин В — цитокин с преимущественным цитопатическим действием, предположительно, несет ответственность за развитие энцефалопатии; оба токсина действуют локально и обладают синергизмом.

Основной симптом ААД и ПМК — обильная водянистая диарея, к которой присоединяются схваткообразные боли в брюшной полости, стихающие после акта дефекации. При развитии ПМК водянистая диарея сменяется диареей воспалительного характера с примесью крови и лейкоцитов в каловых массах, сопровождающаяся фебрильной лихорадкой и лейкоцитозом. Далее возникает экссудативная энтеропатия с потерей белка через кишечник, что приводит к развитию гипоальбуминемии, отеков.

Лейкопения редко регистрируется у больных с ПМК, она часто является предиктором фульминантного течения, осложненного бактериемией. Приблизительно у 50% таких больных после диареи наблюдаются отсутствие испражнений, признаки кишечной непроходимости, появление симптомов «острого живота», одновременное поражение тонкой и толстой кишки.

К осложнениям ПМК относят электролитные нарушения, дегидратацию, артериальную гипертензию, токсический мегаколон и перфорацию толстой кишки. Без лечения летальность в таких случаях достигает 15-30%. Молниеносное течение ПМК, идентичное по клинике холере, с развитием некорригируемого обезвоживания в течение нескольких часов встречается редко.

Диагноз ПМК подтверждается бактериологическими исследованиями, на слизистой оболочке толстой кишки обнаруживают бляшковидные, лентовидные и сплошные мембраны, мягкие, спаянные со слизистой оболочкой. Диаметр мембран — 2-8 мм, они кремового цвета, состоят из фибрина, некротизированных эпителиальных клеток и лейкоцитов. Наиболее изменены дистальные отделы ободочной и прямой кишок, изъязвлений нет. При гистологическом исследовании находят субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным слоем слизистой оболочки возникают экссудативные инфильтраты, местами оголяется слизистая оболочка, что может иметь тенденцию к распространению на большие сегменты кишки в поздних стадиях болезни.

Лечение ПМК включает желательную изоляцию больного, отмену АБ, прием которого спровоцировал развитие болезни, восстановление водно-электролитного баланса. Основными антибактериальными препаратами, применяемыми при инфекции, вызванной C. difficile, являются метронидазол и ванкомицин, которые сопоставимы по клинической эффективности, однако начинать лечение следует с метронидазола, так как ванкомицин может способствовать селекции резистентности к нему у энтерококков. Обязательное условие специфической этиотропной терапии — пероральный прием препарата, позволяющий поддерживать максимальную его концентрацию в просвете кишечника. Метронидазол (Метрагил, Флагил, Эфлоран, Орвагил, Клион) назначают по 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10-14 дней. Ванкомицин (Ванкоцин) практически не всасывается из кишки, что позволяет создать его высокую концентрацию при назначении перорально в дозе 125-500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Альтернативным препаратом является Бацитрацин 25000 МЕ 4 раза в сутки на протяжении 7-10 дней, который также почти не всасывается. Тейкопланин при применении 100-400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней признан менее эффективным.

Г. А. Григорьева отмечает лучшие результаты при добавлении к этиотропной терапии Смекты по 1 порошку 3 раза в сутки, объясняя эффект снижением адгезии C. difficile на колоноцитах. Она рекомендует Смекту как цитопротективный препарат в тех случаях, когда АБ по витальным показаниям не может быть отменен, и при первых признаках диареи на фоне приема АБ. В. А. Малов при недостаточности эффективности АБТ при ПМК рекомендует внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 200-300 мг на 1 кг массы тела.

Ни одна из апробированных схем этиотропной терапии не гарантирует полной санации кишечника от спор C. difficile, поэтому остается угроза рецидива. У 20% больных ПМК может иметь место рецидивирующее течение, у 2-5% отмечаются множественные рецидивы, причем после первого рецидива риск его возрастает до 68%. Механизм формирования рецидивирующего течения ПМК до сих пор не установлен. Основной причиной считают неполную санацию кишечника от спор C. difficile, хотя возможность реинфицирования не исключается. В. А. Малов к предикторам рецидивирующего течения ПМК относит: наличие ПМК в анамнезе, весеннее начало заболевания, раннее (в течение двух месяцев после купирования первичного эпизода ПМК) использование АБ с целью профилактики и лечения других инфекций, женский пол, определение 1-го или 2-го типа штаммов C. difficile методом иммуноблота, обнаружение в кале C. difficile через 2-3 недели после прекращения АБТ.

Многочисленные исследования показали, что классические эубиотики не способны оказывать санирующий эффект в отношении спор C. difficile. R. Fekety считает перспективным использование в течение 3-4 недель Энтерола по 1 г в сутки, хотя G. Einer et al. указывают, что прием непатогенных дрожжей Saccharomyces boulardii также не гарантирует от рецидивов.

4. Род Nocardia относится к группе нокардиоформных актиномицетов, подгруппе бактерий, содержащих миколовые кислоты. Род Nocardia включает свыше 10 видов, из которых N. asteroides и N. farcinica могут вызывать заболевания у людей.

Морфология и физиология. Клетки нокардии представлены вегетативными гифами, растущими на поверхности и проникающими внутрь агаризованной среды. Гифы распадаются на бактероидные элементы от палочковидных до кокковидных. Окраска по Граму от положительной до вариабельной, частично кислотоустойчивые. Способны образовывать коричневый или желтый водорастворимый пигмент, окрашивающий питательную среду. В состав клеточной стенки входят миколовые кислоты.

Антигены. Антигенная структура нокардии изучена недостаточно.

Патогенность и патогенез. Факторы вирулентности мало исследованы. У людей и животных вызывают актиномицетную мицетому и нокардиоз. Нокардии проникают в организм аэрозольным путем. Первичный воспалительный очаг образуется в легких. Генерализация инфекции возникает на фоне иммунодефицита, в частности при снижении функциональной активности Т-лимфоцитов. Возбудитель распространяется гематогенным путем и локализуется в разных внутренних органах (почки, надпочечники, селезенка, печень), образуя очаги, напоминающие таковые при туберкулезе легких или при системных микозах. При генерализации процесса нередко возникают абсцессы мозга.

Иммунитет. Нокардии индуцируют гуморальный и клеточный иммунный ответ. В сыворотке крови появляются антибактериальные антитела (агглютинины, преципитины, связывающие комплемент). Однако их протективные свойства не выражены. Кроме того, развивается ГЗТ, что свидетельствует об образовании клеточного иммунитета.

Экология и эпидемиология. Нокардии широко распространены в природе. Средой обитания многих из них является почва. Заражение человека происходит аэрогенным путем с вдыхаемой пылью и, возможно, через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Лабораторная диагностика. Применяется бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а также серодиагностика. Возможна постановка кожно-аллергических проб.

Специфическая профилактика и лечение. Вакцины отсутствуют. Для лечения применяют антибиотики (тетрациклины, аминогликозиды).

На твёрдых средах на 2-3-и сутки нокардии образуют мелкие гладкие влажные бактериальные колонии тестоватой консистенции; через 72 ч их поверхность становится исчерченной и петлистой, а на 10—14-е сутки они приобретают типичный вид с приподнятым и извитым петлистым центром и фестончатыми, неровными краями. Часто образуют воздушный белёсый мицелий. Многие виды, особенно сапрофиты, образуют пигменты от кремового до красного цвета, иногда диффундирующие в среду.

В жидких средах нокардии первоначально образуют тонкую прозрачную плёнку, напоминающую растёкшуюся каплю жира. Постепенно плёнка приобретает кремово-жёлтый цвет и достигает краёв пробирки. Также возможен придонный рост в виде «комочков ваты» или плотных «зёрен». Биохимические свойства изучены сравнительно плохо. Нокардии не нуждаются во внесении в среду ростовых факторов. Ферментируют различные углеводы, при этом N. asteroides разлагает только глюкозу.

Патогенез нокардиоза. Клиника нокардиоза. Клинические проявлени нокардиоза

У нокардии не выявлено сколько-нибудь значимых факторов патогенности. Нокардии синтезируют каталазу и супероксиддисмутазу, защищающие их от 02-зависимых микробицидных факторов фагоцитов. Они также образуют сидерофор — нокобактин, связывающий Fe2+ в тканях. Наиболее часто регистрируют лёгочные нокар-диозы, вызванные N. asteroides.

Ингалированные нокардии поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых они сохраняют жизнеспособность, блокируя фаголизосомальное слияние и ингибируя синтез лизосомальных ферментов. Циркуляция возбудителя нокардиоза приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём в лёгких, органах средостения, мягких тканях грудной клетки и т.д. Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождающиеся поражениями ЦНС с развитием менингеальных симптомов, параличей и парезов.

При диссеминированных формах нокардиоза также отмечают поражения кожных покровов, почек, печени и лимфатических узлов.После травматического занесения нокардий в рану развиваются инфекции подкожной клетчатки с образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием спонтанно дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов.

Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает N. brasiliensis.

Диагностика нокардиоза ( нокардий ). Принципы микробиологической диагностики нокардий.

Факт инфицирования нокардиями легко установить микроскопией клинического материала (мокроты, гнойного отделяемого, биоптатов). В отделяемом очагов из поражений находят мягкие, беловато-кремовые гранулы диаметром 0,5-1 мм, содержащие бактерии. Гранулы образованы микроколониями возбудителей. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения и идентификации возбудителя. Отличительный признак нокардии — высокая чувствительность к рифампицину.

Лечение нокардиоза

Удовлетворительных результатов лечения нокардиоза можно достичь применением сульфаниламидов; иногда их комбинируют с антибиотиками.

Микробиология инфекционных поражений вызванных бактериями рода Nocardia spp

Нокардиоз – инфекционное заболевание, характеризующееся прогрессирующим течением с частым поражением легких, центральной нервной системы и других органов.

Возбудитель относится к роду Nocardia. Наиболее часто инфекции у людей вызывают N. аsteroids (рис. 4), N. brasiliensis, N. оtitidis.

Морфология. Клетки нокардий представлены вегетативными гифами, прямыми или изогнутыми,часто ветвящимися. Молодые культуры имеют хорошо развитый мицелий, диаметр нитей мицелия составляет 0,3–1,3 мкм. Старые культуры образуют многочисленные нити.

Культура относительно кислотоустойчива, окрашивается по методу Циля – Нильсена. Окраска по Граму варьирует. Молодая культура в патологическом материале может быть представлена Гр(+) короткими, ветвящимися нитями, в старых культурах Гр(–) элементами. Нокардии капсул не имеют, друз не образуют. Неподвижны.

Антигенные свойства: белки (туберкулопротеины).

Культуральные свойства. Возбудитель нетребователен к питательным средам, хорошо растет на мясопептонном агаре (МПА), среде Сабуро. На плотной среде через 48–72 часа образуются мелкие, влажные колонии. Через 72 часа поверхность колоний делается исчерченной, приподнятой, с фестончатыми краями. Колонии пигментированные – от кремового до красного цвета.

По форме мицелия и времени его диссоциации выделяют три группы:

1-я группа – мицелий ограниченный, не образует конидий, диссоциирует через 12–14 часов инкубации. Колонии мягкие, пастообразные, слизистые.
2-я группа – мицелий ограниченный, не образует конидий, диссоциирует через 20 часов инкубации. Колонии в этой группе пастообразные, маслянистые.
3-я группа – мицелий обильный с редкими конидиями. Колонии сухие, кожистые.

В табл. 8 отражены биохимичесие свойства нокардий.

Факторы патогенности: белковые и полисахаридные компоненты клеточной стенки;миколовая кислота.

Резистентность. Возбудители широко распространены в почве и на различных органических субстратах. Устойчивы к действию факторов окружающей среды.

Эпидемиология:

резервуар и источникинфекции – почва;
пути передачи:
воздушный,
контактный (через поврежденную кожу);
восприимчивый коллектив: болеют люди любого возраста; группа риска – люди с иммунодефицитом.

При поражении легких возбудитель поглощается альвеолярными макрофагами, вместе с ними проникает в цитоплазму, где сохраняет свою жизнеспособность. Циркуляция возбудителя индуцирует воспалительную реакцию, что приводит к формированию сливных абсцессов и гранулем.

В патологический процесс вовлекаются мягкие ткани грудной клетки, органы средостения. Наиболее восприимчивы больные с иммунодефицитом, реципиенты органов и тканей и больные лейкемией. При поражении легкого в его паренхиме формируются множественные сливные абсцессы и гранулемы.

Клинические проявления. Основная клиническая форма – легочная, которая развивается постепенно. Сначала появляются слабость, недомогание, затем ночное потоотделение, повышение температуры до субфебрильных цифр. Начинают беспокоить сухой кашель, переходящий во влажный с гнойной мокротой и прожилками крови. Температура повышается до 38,5–40 ⁰С; беспокоят озноб, чувство жара, потливость. Состояние и самочувствие больного ухудшаются: больной слабеет, аппетит отсутствует, беспокоят головная боль и бессонница, больной худеет. Кашель усиливается, с обильной мокротой и примесью крови. При вовлечении в воспалительный процесс плевры появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе, выслушивается шум трения плевры.

Генерализованная форма является продолжением развития легочной формы с образованием в других органах многочисленных вторичных гнойных очагов – абсцессов.

Дифтерия методы диагностики. Выявление дифтерийной палочки. Принципы микробиологической диагностики дифтерии.

Оглавление темы "Выявление дифтерийной палочки. Нокардии. Возбудитель газовой гангрены.":
1. Токсинообразование дифтерийной палочкой. Токсины дифтерии. Дифтерийный токсин. Способность к токсинообразованию дифтерийной палочки. Активность токсина дифтерии.
2. Антигенная структура дифтерийной палочки. Патогенез поражений дифтерии. Клинические проявления дифтерии. Клиника дифтерии. Признаки дифтерии.
3. Выявление дифтерийной палочки. Принципы микробиологической диагностики дифтерии. Диагностика дифтерии. Культивирование дифтерии. Определение токсигенности дифтерийной палочки.
4. Лечение дифтерии. Принципы лечения дифтерии. Профилактика дифтерии. Иммунопрофилактика дифтерии. Дифтерийный анатоксин.
5. Дифтероиды. Коринеформные бактерии. Палочка псевдодифтерии. Палочка Хофманна.
6. Нокардии. Нокардиоз. Эпидемиология нокардий. Морфология нокардий. Тинкториальные свойства нокардий.
7. Культуральные свойства нокардий. Биохимические свойства нокардий. Патогенез нокардиоза. Клиника нокардиоза. Диагностика нокардиоза ( нокардий ). Лечение нокардиоза.
8. Анаэробные грамположительные палочки. Анаэробы. Анаэробные бактерии. Общие признаки анаэробных грамположительных бактерий. Спорообразующие бактерии. Спорообразующие анаэробы.
9. Возбудитель газовой гангрены. Газовая гангрена. Clostridium perfringens. Свойства клостридий. Эпидемиология возбудителя газовой гангрены.
10. Морфология возбудителя газовой гангрены. Тинкториальные свойства clostridium perfringens. Культуральные свойства клостридий ( возбудителя газовой гангрены ).

Выявление дифтерийной палочки. Принципы микробиологической диагностики дифтерии. Диагностика дифтерии. Культивирование дифтерии. Определение токсигенности дифтерийной палочки.

С целью раннего выявления дифтерии и определения носителей дифтерийной палочки необходимы выделение и идентификация возбудителя, а также определение его способности к токсинообразованию. Материалом для исследования служат дифтеритические плёнки, слизь из носоглотки или отделяемое из подозрительных поражений кожных покровов.

Забор материала на дифтерию проводят двумя стерильными тампонами: один используют для посева, с другого делают мазки и окрашивают их по Граму и Найссеру. Взятый материал следует доставлять в лабораторию не позднее чем через 3 ч.

Бактериоскопия дифтерийной палочки

Окраска по Граму не является специфичной, так как дифтерийные палочки сравнительно плохо воспринимают красители, но позволяет косвенно идентифицировать непатогенные коринебактерии, располагающиеся в виде палисада (параллельно) или в виде китайских иероглифов. Окраска по Найссеру позволяет выявить характерные зёрна Бабеша-Эрнста и отличить дифтерийную палочку от ложнодифтерийной палочки С. pseudodiphtheriticum (С. hofmannii), часто обитающей в носоглотке.

Культивирование дифтерийной палочки

Бактерии дифтерии выделяют посевом на элективные среды с теллуритом (например, Клауберга II или Маклёода), ложнодифтерийная палочка (палочка Хофманна) теллур не восстанавливает (см. рис. 8 на вклейке). Для выделения чистой культуры дифтерии часть подозрительной колонии засевают на скошенный агар (или среду Ру), вторую часть — на твёрдую питательную среду для определения токсигенности и (не обжигая петли) проводят определение цистиназной активности (проба Пизу). При положительном результате наблюдают образование коричневого облачка вокруг линии укола. Чистую культуру идентифицируют на средах Хйсса, пользуясь укороченным пёстрым рядом (глюкоза, мальтоза, сахароза, мочевина), что позволяет отличить С. diphtheriae от непатоген пых коринебактерии (рис. 14-3).

Для идентификации биоваров дифтерии используют «длинный» ряд углеводов, включающий крахмал и гликоген. Для полной идентификации можно исследовать способность бактерий расти в анаэробных условиях посевом уколом в столбик 0,5% сахарного агара (растёт только С. diphtheriae).

Определение токсигенности дифтерийной палочки

Определение токсигенности дифтерийной палочки in vivo. Проводят подкожным или внутрикожным заражением 0,5-1,0 мл бактериальной культуры морских свинок массой 250 г. За 24 ч до заражения одно животное иммунизируют дифтерийным антитоксином. При положительном результате неиммунизированные животные погибают в течение 3-5 сут.

Определение токсигенности дифтерийной палочки in vitro. Способность к образованию токсина можно определять заражением куриных эмбрионов или культур клеток с регистрацией последующего цитопатнческого эффекта. Можно использовать твердофазный ИФА с использованием антитоксинов, меченных пероксидазой. Также предложены ПЦР и ДНК-зонды для обнаружения гена tox в бактериальной хромосоме. Однако наибольшее распространение получил тест иммунодиффузии Илека. На среду с пониженным содержанием Fe2+ (для более интенсивного токсинообразования) проводят посев исследуемого изолята и эталонных токсигенного и нетокси-генного штаммов параллельными штрихами. На выросшие колонии накладывают полоску фильтровальной бумаги, пропитанной дифтерийным антитоксином. Образующийся токсин и антитоксин диффундируют в агар и в месте встречи образуют линии преципитации, так называемые «усы» или стрелы. На практике используют модификацию метода. Полоску бумаги, пропитанную антитоксином (500 ME в 1 мл), наносят на чашку, а исследуемые культуры засевают бляшками по обе стороны бумажной полоски. Контролем служит заведомо токсигенная культура, также посеянная «бляшкой». В результате встречной диффузии токсина и антитоксина в месте их контакта выпадает линия преципитации, сливающаяся с линией преципитации токсигенного штамма.

Фаготипирование дифтерийной палочки

Для дифференциальной диагностики возбудителей используют набор из 9 кори нефагов. С его помощью можно типировать большинство токсигенных и нетоксигенных штаммов биовара gravis.

- Читать далее "Лечение дифтерии. Принципы лечения дифтерии. Профилактика дифтерии. Иммунопрофилактика дифтерии. Дифтерийный анатоксин."

Читайте также: