Обструкция лоханочно-мочеточникового соустья у плода. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс плода

Обновлено: 18.04.2024

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ В ДОКБ
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является одной из наиболее частых форм нарушения уродинамики в детском возрасте.
У здорового человека моча движется из почки через мочеточник в мочевой пузырь. Если мочевой пузырь полный, давление в нем растет, и клапан пузырного отдела мочеточника смыкается. Поэтому обратное движение мочи исключено. Но при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) клапан поврежден или ослаблен, и моча движется назад к почке.
Чаще всего такую патологию диагностируют у детей до 2 лет.
Во многих случаях причиной развития рефлюкса у ребенка становится воспаление. В результате него теряется эластичность тканей устья мочеточника, и клапан перестает смыкаться.
Часто ПМР возникает ввиду врожденных аномалий пузырного отдела мочеточника.
Это расстройство уродинамики играет ведущую роль в развитии хронического пиелонефрита, следствием которого является нефрогенная гипертония, а при двустороннем поражении - хроническая почечная недостаточность.
Частота рефлюкса составляет от 0,4 до 1,8 % среди всей популяции, а у детей с инфекцией мочевых путей пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется у 31,1 %
В связи с этим своевременное лечение ПМР является одной из актуальных проблем.
В норме, мочеточники соединяются с мочевым пузырём таким образом, что образуется клапанный механизм, препятствующий обратному току мочи. В случае различных врождённых патологий, и заболеваний мочевого пузыря, мочеточников, уретры, нервной системы клапанный механизм не формируется или перестаёт действовать. Моча поднимается по мочеточника обратно в лоханку и чашечки почки и даже проникает в ткань почки - паренхиму, что вызывает хроническое воспаление - пиелонефрит и склерозирование паренхимы почки - рефлюкснефропатию.
У кого же из детей можно заподозрить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. В первую очередь, это дети у которых выявляются изменения в анализах мочи, подъёмы температуры, имеются так называемые дизурические расстройства, т.е. нарушения акта мочеиспускания. Очень часто таким детям первоначально выставляется диагноз: инфекция мочевыводящих путей. Нередко ПМР осложнённый пиелонефритом с начальными проявлениями рефлюкснефропатии маскируется под диагноз: дисметаболическая нефропатия. Это связано с тем, что лабораторный признаки дисметаболической нефропатии, а именно анализ мочи на АКСМ (антикристаллообразующую способность мочи) изменяется в результате поражения клеточных мембран ткани почки на фоне рефлюкснефропатии (что было доказано многочисленными научными исследованиями, в том числе и нашей клиники). Поэтому, все дети с повторяющимися "плохими анализами мочи", нарушением мочеиспускания, требуют тщательного обследования.
Заподозрить наличие ПМР можно данным УЗС, причём достоверность данных возрастает при использовании допплерографии (рис. 1), но наибольшей информативностью обладает рентгенологический метод - микционная цистография (рис.2). При цистографии контрастное вещество по тонкому катетеру, безболезненно вводится в мочевой пузырь и на рентгеновских снимках, выполненных в покое и при мочеиспускании отчётливо определяется проникновение контрастного вещества в мочеточники и в полостную систему почки (чашечно-лоханочную систему). Дальнейший план обследования зависит от выявленной патологии и может включать: лабораторное обследование, экскреторную урография, статическую и динамическую сцинтиграфию почек, уректро-цистоскопию, уродинамическое обследование, консультация невролога.
Для лечения ПМР применяется, как консервативное лечение, направленное на улучшение функции мочевого пузыря и лечение осложнения ПМР - пиелонефрита, так и оперативное лечение для восстановления клапанного механизма в месте впадения мочеточников в мочевой пузырь. Естественно, что план лечения выбирается врачом индивидуально и зависит от выявленных при обследовании пациента причин, вызывающих ПМР и степени ПМР.
Различные методики антирефлюксных операций направлены на удлинение подслизистого туннеля, т.е. увеличение внутрипузырной части мочеточника и изменение угла вхождения мочеточника в мочевой пузырь.
Необходимо отметить, что длительное время основными оперативными методиками лечения ПМР были "открытые" операции по методу Коэна, Политано – Лидбеттера, при которых мочеточник пересаживается в мочевом рузыре на новое место с формированием, так называемого подслизистого туннеля, обеспечивающего клапанный механизм, или применялась операция Грегуара, при которой мочеточник укладывается в разрез стенки мочевого пузыря, без вскрытия его полости. В настоящее время данные операции не потеряли своей актуальности, но основным методом лечения ПМР стала малоинвазивная эндоскопическая коррекция.
Эндоскопический метод заключается в имплантации специальных препаратов в определённые области устья мочеточника, изменяя форму устья и угол вхождения мочеточника в мочевой пузырь (рис. 3). В зависимости от возраста пациента, степени рефлюкса и других индивидуальных особенностей выявляемых при обследовании ребёнка определяются точки имплантации препарата и его состав. Применяются, как рассасывающиеся, так и сохраняющие свой объём вещества. Операция выполняется под кратковременным наркозом, через мочеиспускательный канал с использованием специального, очень тонкого эндоскопа, позволяющего выполнять операцию практически в любом возрасте. При тяжёлом ПМР эндоскопическое вмешательство может потребовать повторения, в редких случаях применения открытой операции.
Урологическое отделение ДОКБ оснащено всей необходимой эндоскопической аппаратурой фирмы KARL STORZ (Германия) (рис. 4), врачи отделения имеют большой опыт в проведении эндоскопических операций по коррекции пузырно - мочеточникового рефлюкса.
При эндоскопической коррекции ПМР отсутствует длительный и тяжелый для ребенка послеоперационный период с необходимость массивной антибактериальной терапии. Дети легко переносят операцию без разрезов и быстро выписываются из стационара.
Главное вовремя заподозрить заболевание и выполнить необходимое полноценное обследование. В дальнейшем дети перенесшие коррекцию ПМР наблюдаются урологом, проходят курсы лечения в целях профилактики осложнений перенесённого ПМР, предотвращения склеротических изменений в почечной паренхиме.
Врач уролог - андролог
урологического отделения
ДОКБ к.м.н. А.Л. Аврасин

Торжественное завершение в Тверском регионе федерального проекта «Даже у стен есть душа»

10 августа 2021 года в городе Тверь на территории пяти больниц стартовал социальный проект от платформы SWOYS «Даже у стен есть Душа» под патронажем «Золотой скрипкой России», культурно- общественного деятеля Санкт-Петербурга Анастасии Агличевой и при поддержке Общественной палаты Российской Федерации.

Поздравляем с юбилеем Нусинова Евгения Владимировича!

Сегодня, 21 июля, отмечает юбилей главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Тверской области, кандидат медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог Нусинов Евгений Владимирович. Евгению Владимировичу исполнилось 50 лет.

6 июля - Всемирный день кардиолога

6 июля в нашей стране отмечают Всемирный день кардиолога. Это ежегодный праздник, посвященный врачам, лечащим заболевания сердечно-сосудистой системы.

Обструкция лоханочно-мочеточникового соустья у плода. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс плода

Обструкция лоханочно-мочеточникового соустья является наиболее частой причиной гидронефроза у новорожденных и встречается у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Эта непроходимость является функциональной и в 30% случаев бывает двухсторонней.

При ультразвуковом исследовании в этих случаях визуализируется расширение почечной лоханки в сочетании или без расширения чашечек. Мочеточники остаются не расширены, а объем околоплодных вод обычно бывает нормальным.

Как правило, обструкция лоханочно-мочеточникового соустья не приводит к развитию дисплазии почки. Однако в небольшом количестве случаев она все же может возникать, если имеется выраженный гидронефроз или обструкция формируется на ранних сроках беременности.

Если дисплазия возникает, она обычно имеет гидронефротическую форму, хотя может трансформироваться и в негидронефротический вариант поражения почки. Дисплазия почки при обструкции лоханочно-мочеточникового соустья может быть диагностирована, если паренхима почки становится аномально гиперэхогенной или в ней начинают выявляться кисты.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник происходит вследствие патологии взаиморасположения дистального сегмента мочеточника и стенки мочевого пузыря. Обычно мочеточник соединяется с мочевым пузырем таким образом, что его сегмент, достаточно протяженный по длине, проходит вдоль и внутри толщи мышечной стенки мочевого пузыря, которая действует как клапан, препятствуя оттоку мочи.

Если же мочеточник резко пересекает стенку пузыря, имея короткий интрамуральный сегмент, возникает рефлюкс. Данная патология встречается у мальчиков гораздо чаще, чем у девочек и часто имеет двухсторонний характер. В большинстве случаев он самопроизвольно исчезает в течение первых двух лет жизни. Если при рождении рефлюкс имеет тяжелую форму или в дальнейшем не исчезает самопроизвольно может производиться хирургическая коррекция этого состояния.

При ультразвуковом исследовании рефлюкс характеризуется гидронефрозом и гидроуретером. Эти признаки могут иметь периодический характер, появляясь и исчезая каждые несколько минут. В тяжелых случаях мочеточники могут быть значительно расширены и иметь извитой ход.

Необходимо проявлять внимание, чтобы не расценить такие мочеточники как расширенные петли кишечника. Во избежание подобной ошибки следует проследить ход проксимального отдела мочеточника до почечной лоханки, а дистального - до мочевого пузыря.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гидронефроз

Гидронефроз - стабильное расширение полостной системы (чашки, лоханка) связанное с нарушением оттока мочи и ведущее к снижению функции почки.

Как часто у детей встречается гидронефроз?

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС или ПУС) - самый частый порок развития мочеточников. У мальчиков он встречается чаще, чем у девочек в соотношении 5:2, при одностороннем поражении чаще локализуется слева, так же в соотношении 5:2. Описаны семейные случаи гидронефроза, тип наследования этой патологии не известен.

Причины возникновения гидронефроза.

Стеноз ЛМС - явление не редкое, но гораздо чаще наблюдается истончение стенки и недоразвитие проксимального отдела мочеточника. Это возможно ведет к функциональному, а затем и к органическому нарушению оттока мочи из почечной лоханки.

Нередко, по нашим наблюдениям, отмечается высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и конфликт проксимального отдела мочеточника с добавочной артерией, питающей нижний полюс почки.

Стенка чашечек, лоханки и мочеточника имеет идентичное строение, так как состоит продольного внутреннего и циркулярного наружного слоев гладкой мускулатуры. Сила перистальтических сокращений гладких мышц верхних мочевых путей не велика и координируется парасимпатической нервной системой. В норме, внутрилоханочное давление близко к нулю. Повышение давления при обструкции или рефлюксе приводит к расширению почечных чашечек и лоханки. Выраженность гидронефроза зависит от длительности, тяжести и уровня обструкции. Чем выше уровень обструкции, тем больше повреждается почка. Так, например, обструкция в области пузырно-мочеточникового сегмента при уретерогидронефрозе и обструкция в области ПУС имеет неравнозначное повреждающее воздействие на паренхиму почки. Значение имеет и строение почечной лоханки. Так при внепочечном расположении лоханка легко растягивается, почечные чашечки и паренхима повреждается в меньшей степени.

Гидронефроз начинается с расширения почечных чашечек. В норме форма чашечек вогнутая, но повышение внутрилоханочного давления приводит к уплощению и округлению почечных чашечек. Паренхима, расположенная между чашечками повреждается меньше и является тем резервом, из которого при восстановлении оттока мочи происходит регенерация почечной ткани.

Атрофия почечной ткани при гидронефрозе обусловлена двумя факторами: повышенное давление передается на собирательные трубочки и почечные канальцы. Они расширяются и в итоге атрофируются. Во вторых, атрофия обусловлена ишемией в результате нарушения кровотока в дуговых артериях. Они легко сдавливаются при повышении внутрилоханочного давления. При гистологическом исследовании резецированного ПУС на ряду c признаками хронического воспаления обнаруживают уменьшение числа нервных элементов.

Важно помнить, что расширение чашечно-лоханочной системы может быть не связано с обструкцией мочевых путей (пиелоэктазия), а иметь функциональный характер. Наиболее часто, пиелоэктазия, обусловленная функциональными причинами, наблюдается у детей в возрасте до одного года и не требует оперативной коррекции. Чтобы подтвердить диагноз гидронефроз, обусловленного органической обструкцией в области ПУС (лоханочно-мочеточникового сегмента), проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика и пробу Уитакера.

Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе имеет особенности, заключается это в том, что почка, даже при полной обструкции продолжает выделять мочу. При полной обструкции в области ЛМС, через почечные канальцы в лимфатическую систему всасываются растворимые вещества и вода. Давление в лоханки таким образом снижается (менее 6 мм рт ст) и клубочковая фильтрация возобновляется. Замечено, что при одностороннем гидронефрозе функция почки снижается быстрее, чем при двустороннем поражении той же выраженности. По мере нарастания гидронефроза, здоровая почка больше увеличивается (гипертрофируется). В эксперименте показано, что функция почки может восстановиться, даже после четырех недель полной обструкции. Но между тем доказано, что необратимые изменения в паренхиме почки могут развиться и после 7 дней обструкции. Особенно сложно оценить вероятность восстановления функции почки при частичной обструкции как это чаще всего бывает в случае врожденных аномалий (обструктивный уретерогидронефроз, гидронефроз). Установлено, что при одностороннем гидронефрозе, функция второй, здоровой почки возрастает в полтора-два раза; соответственно увеличивается и объем лоханки здоровой почки. Это важно учитывать для того, чтобы не выполнить ненужного пластического оперативного пособия на здоровой почке.

Диагностика гидронефроза у детей.

Клиническая картина зависит от возраста, в котором обнаружен порок. Часть пациентов отмечает болевой синдром, боли без четкой локализации, чаще отмечаются в области живота в виде давления. У детей такие боли часто путают с нарушением желудочно-кишечного тракта. При несвоевременной постановке диагноза, интенсивность боли снижается в виду гибели почечной паренхимы и снижения давления в полости почки. Обструкция, вызванная добавочным нижнеполярным сосудом чаше всего, по нашим наблюдениям, вызывает подобные жалобы. Так как развивается несколько позднее и в раннем детском возрасте практически не диагностируется. По мере прогрессирования и, в особенности при присоединении пиелонефрита, клиническая картина становиться яркой. Появляются интенсивные приступообразные боли в поясничной области, лихорадка. При назначении мочегонных препаратов или инфузионной терапии болевой симптом усиливается. Многие возбудители инфекции мочевых путей (Proteus, Staphylococcus) секретируют уреазу и подщелачивают мочу, щелочная среда способствует образованию камней.

Какие методы диагностики используются для выявления гидронефроза?

Первым и самым эффективным методом диагностики, применяемым еще пренатально, является ультразвуковое исследование. Метод безвреден и является оптимальным для скрининга нарушений уродинамики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять нарушение уродинамики плода уже на втором пренатальном скрининговом исследовании. Это способствует раннему выявлению гидронефроза и позволяет выработать правильную тактику ведения пациентов с обструктивной уропатией. Метод УЗИ является эффективным и в период новорожденности во время обследования по поводу гидронефроза и в последующем после проведения оперативной коррекции он позволяет отслеживать результат проведенного лечения. Разработаны методы оценки степени обструкции по данным Ультразвукового исследования с использованием диуретика (фуросемид). Этот метод на ряду с изотопным (нефросцинтиграфия), позволяет правильно поставить показания для оперативного лечения и избегнуть ненужного оперативного лечения при отсутствии органической преграды (обструкции) к оттоку мочи из почечной лоханки.

Помимо ультразвукового метода, используется радиоизотопная диагностика (статическая нефросцинтиграфия и динамическая нефросцинтиграфия).

При обструкции мочевых путей изотоп плохо захватывается почкой, медленно проходит паренхиму и дольше чем в норме, задерживается в чашечно - лоханочной системе. При сомнениях в органической обструкции можно выполнить пробу с диуретиком.

Не потеряла свою актуальность экскреторная урография. Данный метод обследования при гидронефрозе, наглядно демонстрирует степень расширения полостной системы почки, деформацию ее чашечек в результате склеротических процессов, поддерживаемых хроническим пиелонефритом. Так же, по степени наполнения чашечно-лоханочной системы контрастным препаратом, а так же по темпу его эвакуации в равные временные промежутки мы можем судить о степени обструкции и косвенно об экскреторной функции почки. Экскреторная урография помогает правильно провести дифференциальную диагностику между гидронефрозом при внутрипочечной лоханке и мегакаликозом. Мегакаликоз-это врожденная аномалия почек, связанная с дисплазией мозгового слоя почечной паренхимы. В результате при УЗИ исследовании, а также экскреторной урографии, почка имеет нормальные размеры и ровный контур. Чашки ее значительно расширены и деформированы, сосочки уплощены. Но принципиальное значение в данном случае имеет количество чашечек. Если в нормальной почке количество чашек составляет 7-8. То в почке, с врожденным мегакаликозом, их может быть более двадцати. Неосложненный мегакаликоз в оперативном лечении не нуждается.

В особенно сложных случаях, а именно – гидронефроз, осложненный мочекаменной болезнью, гидронефроз подковообразной почки, либо гидронефроз тазоводистопированной почки, методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. Трехмерная реконструкция помогает оперирующему урологу спланировать операцию с учетом всех анатомических особенностей, избегнуть рисков в связи с аномальным расположением магистральных и дополнительных сосудов почки.

Учитывая частое сочетание гидронефроза с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, выполнение микционной цистографии не будет лишним в алгоритме обследования пациента с предполагаемым диагнозом-гидронефроз.

Какие лабораторные данные подтверждают диагноз гидронефроз?

Патогмоничных (характерных только для этого заболевания) изменений сопутствующих гидронефрозу, нет. Но при хронической инфекции мочевых путей и ХПН на фоне двустороннего гидронефроза возможна анемия и повышение уровня азотистых шлаков. На ранних этапах развития гидронефроза, возможна микрогематурия. При присоединении инфекции в ОАМ выявляется лейкоцитурия различной интенсивности и бактерийурия.

Бывает ли гидронефроз у взрослых?

В настоящее время диагноз – гидронефроз в большинстве случаев устанавливают по данным УЗИ еще в пренатальном периоде (до родов). Но, тем не менее, мне не редко приходится оперировать пациентов с врожденным гидронефрозом в уже зрелом возрасте. Хотя это исключение, а правило, это гидронефроз, возникший на фоне мочекаменной болезни (МКБ) при обструкции ПУС камнем. Либо ятрогенное повреждение ПУС (лоханочно-мочеточниковый сегмент) во время уретероскопии и уретероэлитокстракции. Ретроперитонеальный фиброз, может так же служить причиной гидронефроза у взрослых.

Какие осложнения гидронефроза бывают?

Самое частое осложнение при гидронефрозе это пиелонефрит. В детской урологической практике, пиелонефрит сопровождает течение гидронефроза в 87%. На втором и третьем находится почечная гипертония до 43% и нефролитиаз 8.7%.

Пионефроз и склероз почки (нефросклероз) являются крайними проявлениями течения гидронефроза почки.

Что такое пиелоэктазия у детей?

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (дальше ПУС) с клиническими проявлениями - показание для операции. В виду того, что это заболевание, как правило, обнаруживается в пренатальном периоде, когда нет клинических проявлений, важно уметь оценить выраженность нарушений уродинамики. Не редко в возрасте до одного года, у детей диагностируется одно или двухсторонняя пиелоэктазия сопряженная с функциональной незрелостью и соответственно низким внутрипочечным давлением. Отличительной чертой в данном случае является неизмененная структура и толщина почечной паренхимы по данным УЗИ и изотопным методам исследования. Тем не менее, мы включаем таких пациентов в группу динамического наблюдения, нередко, это можно сделать удаленно. И только лишь после констатации восстановления пассажа мочи из почечной лоханки по данным объективных методов обследования мы прекращаем наблюдение.

Методы оперативного лечения гидронефроза

Цель хирургического лечения-создать ПУС воронкообразной формы и достаточного диаметра.

В настоящее время разработано более 60 видов операций по поводу гидронефроза. Условно их можно разделить на операции, устраняющие внешние причины гидронефроза без вскрытия лоханки и мочеточника, другие операции ориентированы на восстановление проходимости ПУС и третьи-на создание широкой воронки пельвиоуретерального сегмента. Анализ применения вышеуказанных категорий оперативных пособий выявил, что неудовлетворительные результаты операций наблюдались, в случае если в процессе операции не был удален фиброзно-склеротический пиелоуретеральный сегмент. Таким образом, пиелопластика по Andersen, Hynes в традиционном или лапароскопическом исполнении, является золотым стандартом лечения гидронефроза.

В ряде случаев мы выполняем эту операцию без дополнительного дренирования почки. Но у пациентов младшей возрастной группы мы, как правило, с целью дренирования, устанавливаем мочеточниковый катетер стент. Отсутствие внешнего или внутреннего дренажа, косметический шов на кожную рану, позволяет сократить госпитализацию пациентов после проведенного оперативного вмешательства в нашей клинике до трех дней максимум.

Операции по Калпу и Скардино, Фолею хороши тем, что меньше нарушают кровоснабжение мочеточника, это важно, когда планируется еще и операция на дистальном отделе мочеточника, например при уретерогидронефрозе. Так же эти операции показаны при гидронефрозе подковообразной почки или тазоводистопированной почке, когда при резекции возникает вопрос с натяжением в области анастомоза.

При обструкции ПУС в некоторых клиниках применяют антеградную и ретроградную пиелотомию, с последующим длительным шинированием мочеточника и дренированием почки катетером стент (в том числе и в педиатрической практике). Мы считаем эту операцию показанной у пациентов преклонного возраста или с грубой сопутствующей патологией и совершенно недопустимой в педиатрической практике.

Гистологические и гистохимические исследования показывают, что при восстановлении пассажа мочи у большинства детей, наступает восстановление почечной функции. Поэтому вопрос об удалении почки, как вида оперативного лечения должен ставиться только на основании объективных методов, указывающих на полную потерю функции почки. В ряде случаев показано наложение под контролем УЗИ чрез кожной нефростомы. Через четыре недели необходимо определить клиренс эндогенного креатинина мочи из этой почки, а затем выполнить радиоизотопное исследование. При положительной динамике, следует выполнить пластику лоханки почки.

Реабилитация и исходы лечения гидронефроза.

Лучевая диагностика после операции часто не выявляет улучшения. Но в совокупности с результатом УЗИ можно правильно интерпретировать положительную динамику. Значительное улучшение по данным рентгенологического исследования (экскреторной урографии) отмечается при внепочечном расположении лоханки, когда почечные чашечки деформированы мало. Выполнение оперативного вмешательства, сразу же после установления причины гидронефроза, в возрасте от месяца до одного года, дает наилучшие результаты лечения.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения гидронефроза должна проводиться не ранее чем через три года после операции. Так как наиболее выраженный рост паренхимы (ткани) почки происходит в течение 2-3 лет после восстановления оттока мочи из почечной лоханки.

Возможна ли дистанционная консультация по поводу гидронефроза?

Дистанционное, заочное консультирование пациентов с гидронефрозом или пиелоэктазией мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).

Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что-то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас.

Оперирующий в Тюмени уролог, детский уролог-андролог. Кандидат Медицинских Наук, врач высшей категории.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница №1"

Гидронефроз

Что такое гидронефроз или обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента?

Гидронефроз представляет собой расширение собирательной системы почки (особенно лоханки), возникающее вследствие наличия препятствия для выхода мочи в месте соединения лоханки и мочеточника (в области пиелоуретерального сегмента). Мочевые пути включают (сверху вниз) почечные чашечки, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Лоханки и чашечки вместе составляют собирательную систему почек.

Чем опасен гидронефроз?

Выраженные препятствия оттоку мочи из почки приводят к значительному расширению лоханки и, часто, к необратимому нарушению функции почки. Степень расширения собирательной системы почки пропорционально давлению мочи в ней и варьирует в широких пределах. Небольшое препятствие выходу мочи, вызывает умеренное расширение лоханки (пиелоэктазию) и обычно не сопровождается нарушением почечных функций, а лишь увеличивает риск пиелонефрита.

Каковы причины гидронефроза у детей?

У детей в подавляющем большинстве случаев встречается врожденный гидронефроз, обусловленный анатомическими причинами. Встречаются внешние и внутренние причины гидронефроза. Внутренняя причина – врожденное сужение мочеточника, обусловленное недоразвитием его просвета, встречается чаще других. Внешние причины – ненормальное отхождение мочеточника от лоханки и дополнительный сосуд, вызывающий сдавление мочеточника.

Как выявляют гидронефроз и каковы его симптомы?

Гидронефроз входит в группу заболеваний сопровождающихся расширением почечной лоханки (пиелоэктазией), которую несложно обнаружить при УЗИ плода. Поэтому большая часть гидронефрозов выявляется внутриутробно. Если диагноз не был установлен до рождения ребенка, гидронефроз может проявиться примесью крови в моче (гематурия), инфекцией мочевой системы, болями в животе или при обнаружении объемного образования в брюшной полости.

Как устанавливается окончательный диагноз?

Первый шаг на пути диагностики гидронефроза это УЗИ плода. Собирательная система почки видна при ультразвуковом исследовании уже с 15 недели внутриутробного периода. Первый признак при УЗИ это расширение лоханки. Если после рождения ребенка расширение лоханки сохраняется, то детский уролог решает вопрос о необходимости более углубленного урологического обследования. При подозрении на наличие гидронефроза ребенок должен пройти следующие обследования:

УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Специалист по УЗИ может увидеть признаки повреждения почечной паренхимы, отличить слабую, среднюю и выраженную степени гидронефроза. При сомнительных результатах может быть выполнено УЗИ с водной нагрузкой и мочегонными средствами, позволяющее более точно оценить степень обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
Микционная цистоуретрография – рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры выполняется при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или затрудненный отток мочи из мочевого пузыря.
Экскреторная (внутривенная) урография – после внутривенного введения рентгеноконтрастное вещество выводится почками, и их собирательные системы становятся видны на рентгеновских снимках. Исследование позволяет оценить степень обструкции.
Нефросцинтиграфия – радиоизотопное исследование почек. Используется для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи.

На основании приведенных исследований специалист должен решить, насколько серьезна обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, представляет ли она угрозу для почки или может разрешиться самостоятельно. У новорожденных диагноз становится очевидным часто лишь спустя 3-4 недели после рождения. В течение первых 3 недель после рождения водный обмен в организме новорожденного и функция почек значительно меняются, и с ними меняются размеры лоханок.

Как лечится гидронефроз?

Начальные проявления гидронефроза часто исчезают самостоятельно, но иногда прогрессируют. Показано наблюдение специалиста с выполнением УЗИ 2-4 раза в год, на первых 3-х годах жизни, и одного раза в год в старшем возрасте.

Средняя степень гидронефроза может иметь, как положительную, так и отрицательную динамику. При увеличении расширения лоханки в процессе наблюдения необходимо провести оперативное лечение. УЗИ на первом году жизни при средней степени гидронефроза проводятся каждые 2-3 месяца.

Выраженный гидронефроз с резким нарушением оттока мочи из почки требует выполнения хирургической операции без промедления.

Как выполняется операция при гидронефрозе?

Операция при гидронефрозе заключается в иссечении узкого участка мочеточника и формировании нового широкого соединения (анастомоза, соустья) между мочеточником и лоханкой почки. Называется операция – пиелопластика.

Наиболее распространенная методика операции - пиелопластика по Хайнсу-Андерсену. Суженное место мочеточника обычно расположено непосредственно около почечной лоханки. После отсечения мочеточника, его ближайший к почке участок рассекается продольно, после чего края разреза мочеточника сшиваются с краями симметричного (конгруэнтного) продольного разреза на лоханке. Обычно после операции оставляют трубочку, проведенную через место соединения мочеточника и лоханки, чтобы обеспечить равномерный просвет соустья и избежать его слипания и деформации. Второй конец трубочки может быть выведен в мочевой пузырь (стент внутреннего дренирования ) или через ткань почки (катетер-болванка).

Какова продолжительность нахождения ребенка в стационаре после операции?

Продолжительность пребывания ребенка в стационаре после операции зависит от способа отведения мочи из оперированной почки. При установке стента внутреннего дренирования, дополнительного дренажа для отведения мочи из почки не требуется, и стационарный послеоперационный период сокращается до 5-9 суток. Стент удаляется через месяц – полтора после операции через тонкий инструмент, вводимый по мочеиспускательному каналу.

Если во время операции устанавливается не стент, а кактетер-болванка, который выводится наружу через почку, что параллельно ей устанавливается трубка-дренаж (нефростома) для обеспечения свободного оттока мочи из оперированной почки. В этом случае требуется более продолжительное нахождение ребенка в стационаре - около 3 недель. Выбор варианта отведения мочи делается хирургом во время операции.

Особенности лечения и наркоза определяются с учетом обсуждаются с оперирующим хирургом

Какова эффективность пиелопластики?

По нашим данным эффективность пиелопластики составляет около 92-95%. После выполнения операции функция почки почти всегда улучшается и в ряде наблюдений достигает функции здоровой почки. В то же время структурные изменения почки (деформация чашечек, уменьшение толщины паренхимы) могут сохраняться. Особенно значительные остаточные изменения наблюдаются при резко выраженном гидронефрозе.

Есть ли способы, позволяющие прогнозировать течение гидронефроза у новорожденного?

Метода позволяющего определить, как будет развиваться гидронефроз у новорожденного, в настоящее время не существует. Поэтому наиболее правильный подход заключается в наблюдении за состоянием почки в динамике опытным специалистом урологом. Основным методом оценки при динамическом наблюдении служит УЗИ. Сложность прогнозирования развития гидронефроза у новорожденного определяется нестабильным водным обменом, меняющейся функцией почки, а также возможностью дозревания (матурации) его органов и тканей. Эти процессы могут привести к исчезновению расширения лоханки или стабилизации ее размеров. В то же время при длительных промежутках между осмотрами (более 2 месяцев) можно пропустить начавшееся ухудшение состояния почки и опоздать с проведением операции.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

Пренатальная диагностика уриномы как осложнения обструктивной уропатии

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Врожденные пороки развития (ВПР) мочеполовой системы относятся к наиболее частым ВПР, выявляемым во время беременности (1-4 на 1000 беременностей [1]), и составляют 15-20 % в структуре пренатально диагностируемых ВПР [2]. Подавляющее большинство ВПР мочеполовой системы представлено обструктивными уропатиями. Это группа заболеваний, которые характеризуются наличием структурного или функционального препятствия нормальному оттоку мочи, приводящего к нарушению функции почек. При затруднении оттока мочи развивается расширение почечной лоханки (пиелоэктазия) или расширение не только лоханки, но и чашечек (гидронефроз).

Частота гидронефроза составляет 2,5-2,8 на 1000 плодов [3]. В подавляющем большинстве случаев подобные изменения являются преходящими (до 48 %) или физиологическими (до 15 %) и только около трети случаев врожденного гидронефроза вызваны наличием патологии мочевыводящих путей, к которой относится обструктивное поражение лоханочно-мочеточникового или пузырно-мочеточникового соустья, мегауретер, дисгенезия клоаки, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, задние уретральные клапаны, мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром и др. Степень выраженности гидронефроза обусловлена его этиологией: чем выше уровень обструкции, тем выраженнее гидронефротическая трансформация почки. Дополнительными факторами при прогнозировании работы почки являются срок беременности, при котором возникла обструктивная уропатия, а также причины гидронефроза.

При обструкции на уровне лоханочномочеточникового соустья (ОЛМС) функция почки страдает в большей степени, нежели при других причинах гидронефроза. Характерными ультразвуковыми признаками обструкции высокого уровня являются расширение лоханки свыше 15 мм при отсутствии расширенного мочеточника и нормальные размеры мочевого пузыря.

ОЛМС практически всегда сопровождается выраженным гидронефрозом и развитием осложнений. Одним из таких осложнений является разрыв почечной лоханки и формирование уриномы или мочевого асцита.

Уринома представляет собой инкапсулированное скопление жидкости, вызванное экстравазацией мочи через периренальные пространства или разрывом почки и ее фасции. Наиболее частой причиной возникновения урином являются ОЛМС или задние уретральные клапаны. Дополнительными причинами являются мегауретер или (редко) пузырно-мочеточниковый рефлюкс [4]. Предполагается, что возникновение уриномы является защитным механизмом от повышения внутрипочечного давления, вызванного затруднением оттока мочи. Экстравазация мочи под почечную фасцию или в забрюшинное пространство способствует снижению давления, тем самым предохраняя почку от диспластических изменений. Существует и альтернативная гипотеза: наличие уриномы уже отражает тот факт, что развивающаяся почка подверглась воздействию высокого давления (достаточно высокого, чтобы привести к разрыву собирательной системы почки), и является одним из факторов, обусловливающих дисплазию почки и нарушение ее работы. Изолированная уринома, вызванная ОЛМС, почти всегда приводит к необратимому повреждению ипсилатеральной почки [5].

Ультразвуковым признаком уриномы является кистозное образование эллипсоидной формы или в виде полумесяца, прилегающее к почке или позвоночнику. Уриномы больших размеров могут принимать различные формы, растягивая и смещая почку. При этом направление смещения почки указывает на то, исходит ли уринома из переднего или заднего паранефрального пространства. Уриномы небольших размеров могут имитировать расширенную чашечку или лоханку, однако тщательная оценка коры почки помогает в проведении дифференциального диагноза.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Б., 32 лет, проходила плановое скрининговое обследование в 21-22 нед беременности, во время которого было обнаружено образование брюшной полости плода и назначен контрольный осмотр в срок 22-23 нед. После контрольного осмотра женщина была направлена в медико-генетическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: "Киста левой почки? Образование в брюшной полости?".

Настоящая беременность от первого брака, по счету вторая. Супруги соматически здоровы, профессиональных вредностей не имеют, наследственность не отягощена. В анамнезе одни нормальные роды, ребенок здоров. На учете в женской консультации пациентка состояла с 7 нед. Беременность протекала без осложнений. Результаты скрининга I триместра патологии не выявили.

При ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод. Гестационный срок составил 22,1 нед. Фетометрические показатели соответствовали данному сроку. Патологических изменений плаценты и околоплодных вод не было выявлено.

Лоханка правой почки была расширена до 13 мм, паренхима истончена и гиперэхогенна, кортикомедуллярная дифференцировка отсутствовала. При ЦДК кровоток в паренхиме не визуализировался. Вокруг правой почки по всему ее периметру определялось анэхогенное образование размером 56×20×26 мм (рис. 1, 2). Мочеточники с обеих сторон не визуализировались. Изменения левой почки отсутствовали. Мочевой пузырь был удовлетворительного наполнения и опорожнения. Оба надпочечника визуализировались.

Рис. 1. Образование вокруг правой почки плода.

Рис. 2. Истончение паренхимы правой почки плода с отсутствием кровотока в режиме ЦДК.

Изменений по остальным органам и системам не выявлено.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Х., 39 лет, после проведения планового скринингового исследования в 19-20 нед беременности по месту жительства обратилась в медико-генетическое отделение МОНИИАГ с направляющим диагнозом: "Киста забрюшинного пространства".

Настоящая беременность от первого брака, по счету третья. Супруги соматически здоровы, профессиональных вредностей не имеют, наследственность не отягощена. В анамнезе двое нормальных родов, оба ребенка здоровы. На учете в женской консультации пациентка состояла с 10 нед. Беременность протекала без осложнений. Результаты скрининга I триместра отклонений не выявили.

При ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод мужского пола. Гестационный срок составил 20,2 нед. Фетометрические показатели соответствовали данному сроку. Патологических изменений плаценты и околоплодных вод не было выявлено.

Левая почка была увеличена до 31×19×25 мм, преимущественно за счет анэхогенного образования с однородным содержимым до 16 мм в диаметре. Образование исходило из верхнего полюса почки и располагалось под ее капсулой. Сама почка была смещена книзу. При этом лоханка была незначительно расширена - до 4 мм, в то время как чашечки расширены не были. Левый мочеточник не визуализировался (рис. 3).

Рис. 3. Кистозное образование у верхнего полюса левой почки плода.

Область правой почки занимало округлое тонкостенное анэхогенное образование до 36 мм в диаметре. Правая почка была уменьшена в размерах до 17×9×20 мм, смещена и располагалась, распластываясь в виде полумесяца по задней поверхности образования (рис. 4). Правый мочеточник не визуализировался. Паренхима обеих почек была повышенной эхогенности, кортикомедуллярная дифференцировка почечных слоев нечеткая.

Рис. 4. Образование возле правой почки и расширенный мочевой пузырь плода.

Надпочечники с обеих сторон были интактны. Мочевой пузырь был увеличен до 20 мм в диаметре, с утолщенными стенками и в процессе динамического осмотра не опорожнялся (рис. 5). Изменений по остальным органам и системам не было выявлено.

Рис. 5. Расширенный мочевой пузырь плода.

В представленных клинических наблюдениях надпочечники были интактны, а выявленные образования визуализировались непосредственно рядом с почками. В наблюдении 1 контуры образования повторяли контуры капсулы почки, а в наблюдении 2 образование слева имело общую с почкой капсулу. В связи с этим мы сделали вывод о том, что данные образования исходят из почек и являются следствием обструктивной уропатии.

В первом наблюдении, принимая во внимание контуры образования и его локализацию, расширение лоханки и изменения почечной паренхимы, был поставлен диагноз: "Беременность 22,1 нед. ВПР мочеполовой системы: УЗ-признаки уриномы правой почки на фоне обструктивной уропатии". Поскольку изменения второй почки и мочевого пузыря отсутствовали, правосторонняя обструктивная уропатия была наиболее вероятной причиной возникновения уриномы.

Во втором наблюдении поражение почек было двусторонним. Изменения левой почки были характерными ультразвуковыми проявлениями уриномы. Наличие кистозного образования, тесно прилегающего к почке, незначительное расширение лоханки и нечеткая кортикомедуллярная дифференцировка свидетельствовали о воздействии на почку высокого давления из-за нарушения оттока мочи с последующим разрывом почечной паренхимы и формированием уриномы.

Ультразвуковые изменения правой почки были более выраженными. По заднему краю образования диаметром 36 мм была распластана сама почка. Мочеточники с обеих сторон не визуализировались ни на одном из своих участков вплоть до места впадения в мочевой пузырь. Нормальное количество околоплодных вод, мужской пол плода, отсутствие расширенных мочеточников на фоне относительно небольшого увеличения размеров мочевого пузыря позволили нам исключить атрезию уретры, синдром задних уретральных клапанов и мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром и предположить наличие обструктивного поражения мочевыводящих путей на высоком уровне.

На основании выявленных изменений был поставлен диагноз: "Беременность 20,2 нед. ВПР мочеполовой системы: УЗ-признаки обструктивной уропатии - двусторонняя уринома, мегацистис".

Учитывая большие размеры урином как в первом, так и во втором наблюдениях, в качестве причины возникновения обструктивной уропатии мы предположили одностороннее отсутствие или атрезию мочеточника у обоих плодов.

ОЛМС встречается преимущественно у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек составляет 3:1). До 40 % случаев поражение двустороннее, у 10 % плодов выявляются экстраренальные изменения [6]. ОЛМС может быть как функциональным (чаще всего), так и анатомическим. К последним можно отнести стеноз, атрезию мочеточника или его врожденное отсутствие (агенезию).

Агенезия мочеточника встречается крайне редко и обычно сочетается с отсутствием почки или ее дисплазией и может быть как одно-, так и двусторонней. Чаще встречается атрезия мочеточника, которая возникает вследствие нарушения или отсутствия канализации растущего мочеточникового зачатка и может локализоваться на разных уровнях: в лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом сегментах или на уровне пересечения мочеточников подвздошными сосудами. Атрезия сопровождается гидронефрозом и дисплазией почки. Мочеточник чаще всего заканчивается слепо и резко расширяется выше уровня атрезии, но может иметь вид фиброзного тяжа [7].

Первый случай врожденного отсутствия мочеточника описан в 1907 г. D. Allen и H. Parker [8]. Однако диагноз ставился уже по данным аутопсии. Пренатальная диагностика агенезии мочеточника крайне затруднительна. На сегодняшний день в литературе описан только один случай диагностики агенезии мочеточника в 29 нед у плода с левосторонним образованием около левой почки до 5 см в диаметре и многоводием [9]. Несмотря на неоднократные попытки амниоредукции и дренирования уриномы, в 33 нед произошли преждевременные роды и через 20 мин новорожденная девочка умерла. На аутопсии был подтвержден диагноз: "уринома больших размеров" - и установлена точная причина ОЛМС - отсутствие левого мочеточника.

В наблюдении 2 семья приняла решение о досрочном прекращении беременности, однако отказалась от последующего патолого-анатомического исследования плода, в связи с чем наше предположение о генезе ОЛМС осталось неподтвержденным. Двусторонняя атрезия или агенезия мочеточников является летальным пороком. При одностороннем поражении прогноз обусловлен характером осложнений. По данным J. Hutcheson и соавт. [10], развитие уриномы является менее благоприятным в отношении сохранности почечной функции, чем развитие мочевого асцита. Важными являются и размеры уриномы. При уриноме больших размеров прогноз для плода чаще всего неблагоприятный. В первую очередь это связано с потерей функции пораженной почки как результатом воздействия высокого давления на почечную ткань. Так, в случае, представленном A. Ghidini и соавт. [11], описывается правосторонняя уринома большого размера (3,5×5,5 см), которая спонтанно исчезла вскоре после родов, и ультразвуковые признаки изменения мочевыводящих путей отсутствовали, однако спустя год у ребенка была выявлена инволюция правой почки.

Дополнительным фактором, усугубляющим прогноз при уриноме больших размеров, является гипоплазия легких. Этому способствует выраженный длительный подъем купола диафрагмы в результате повышенного внутрибрюшного давления, а также развивающееся в некоторых случаях маловодие [10].

Представленные клинические наблюдения отражают разнообразие ультразвуковых проявлений уриномы: от жидкостного образования, расположенного вокруг неизмененной по форме почки и повторяющего ее контуры, до образования, растягивающего и смещающего почку в разных направлениях. Уриномы могут достигать больших размеров и быть как одно‑, так и двусторонними. Их необходимо дифференцировать с опухолями почек, надпочечников и забрюшинного пространства, кистами почек, брыжейки и желудочно-кишечного тракта. Однако выявление связи образования с почкой и оценка почечной капсулы, а также наличие наиболее вероятных причин формирования урином (ОЛМС, задние уретральные клапаны) позволяют поставить правильный диагноз.

Заключение

Причина развития ОЛМС и возникновения уриномы чаще всего недоступна для пренатальной диагностики, однако, помимо наиболее известных этиологических факторов, врачу, проводящему исследование, необходимо помнить и о таких редких врожденных пороках развития, как атрезия или агенезия мочеточника, особенно в случае больших размеров уриномы.

Литература

УЗИ сканер HS50

Читайте также: