Очищение пищеварительного тракта при отравлении парацетамолом (ацетаминофеном)

Обновлено: 25.04.2024

вспомогательные вещества: сахар кондитерский, сахароза, ароматизатор лимонный, кислота лимонная, кремния диоксид коллоидный, кремния диоксид, натрия дигидрат, аскорбиновая кислота, титана диоксид (Е 171), кальция фосфат, желтый закат FCF (E 110), хинолин желтый ( E 104), крахмал кукурузный.

Лекарственная форма

Порошок для орального раствора.

Основные физико-химические свойства:

порошок белого или почти белого цвета, содержащий кристаллические частицы с легким лимонным запахом.

Фармакологическая группа

Анальгетики и антипиретики. Код АТХ N02B E51.

Фармакологические свойства

Парацетамол имеет обезболивающее, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действие. Механизм его действия заключается в угнетении синтеза простагландинов и воздействии на центр терморегуляции в гипоталамусе.

Фенилэфрина гидрохлорид - a-адреномиметик, который за счет сосудосуживающего действия уменьшает отек и гиперемию слизистых оболочек верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа.

Хлорфенамин - это антигистаминное средство из класса алкиламинов, блокатор Н 1 -гистаминовых рецепторов. Обладает противоаллергическим действием, устраняет ринорею, слезотечение и зуд в глазах и носу. Терапевтический эффект развивается в течение одного часа после перорального применения и продолжается в течение 24 часов.

Составляющие препарата метаболизируются независимо друг от друга.

После приема внутрь парацетамол быстро всасывается, преимущественно в верхних отделах пищеварительного тракта. Он быстро распределяется в тканях. Связывание с белками крови составляет менее 10%. Парацетамол метаболизируется в печени: большая часть связывается с глюкуроновой кислотой, меньшая - с серной кислотой. Период полураспада парацетамола составляет 2-2,5 часа. Он увеличивается у лиц с заболеваниями печени.

Выводится парацетамол с мочой (85% разовой дозы парацетамола выводится в течение 24 часов). Вывод существенно ухудшается при нарушениях выделительной функции почек, что может привести к накоплению в организме парацетамола и продуктов его метаболизма. Период полувыведения хлорфенирамина малеата составляет 8:00. Продукты метаболизма и неизмененном часть препарата выводится с мочой.

Фенилэфрина гидрохлорид частично выводится с мочой в неизмененном виде, остальное инактивируется МАО в крови, печени и других тканях. Неактивные продукты частично выводятся почками, остальное - печенью в виде глюкуронидов.

Показания

Симптоматическое лечение гриппа, острых респираторных вирусных инфекций и простуды с целью снижения температуры, устранения головной боли, боли в мышцах и суставах, отека слизистой оболочки дыхательных путей.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата
выраженные нарушения функции печени и почек
врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (о чем свидетельствует гемолитическая анемия)
синдром Жильбера (перемежающаяся доброкачественная желтуха, возникает в результате дефицита глюкуронилтрансферазы)
нарушение кроветворения
заболевания крови
выраженная лейкопения
анемия
тяжелые нарушения сердечной проводимости
декомпенсированная сердечная недостаточность
выраженный атеросклероз венечных сосудов сердца
тяжелая форма ишемической болезни сердца
тяжелая форма артериальной гипертензии
бронхиальная астма
эмфизема
хронические обструктивные заболевания легких,
врожденная гипербилирубинемия
синдром Дубина-Джонсона
сахарный диабет
гипертиреоз
глаукома
обструкция шейки мочевого пузыря
пилородуоденальный обструкция
язвенная болезнь желудка в стадии обострения
алкоголизм,
аритмии
аденома предстательной железы с затрудненным мочеиспусканием
острый панкреатит
повышенная возбудимость
нарушение сна
феохромоцитома
эпилепсия
пожилой возраст
пациенты с риском возникновения дыхательной недостаточности.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

При одновременном применении с ацетаминофеном могут наблюдаться следующие виды взаимодействий:

скорость всасывания ацетаминофена может увеличиваться при одновременном применении с метоклопрамидом и домперидоном, уменьшаться - с холестирамином

может замедляться выведение антибиотиков из организма

барбитураты и алкоголь могут усилить гепато- и нефротоксичность ацетаминофена, барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект

противосудорожные препараты (фенитоин, барбитураты, карбамазепин), изониазид и рифампицин могут усиливать гепатотоксический влияние ацетаминофена

тетрациклин увеличивает риск развития анемии и метгемоглобинемии, вызванной ацетаминофеном

может усиливаться эффект непрямых антикоагулянтов с повышением риска кровотечения при длительном регулярном применении ацетаминофена

может уменьшать эффективность диуретиков

антациды и пища уменьшают абсорбцию ацетаминофена.

При одновременном применении парацетамола с гепатотоксическими средствами увеличивается токсическое влияние препаратов на печень.

Препарат не рекомендуется применять одновременно с седативными, снотворными средствами или лекарственными средствами, содержащими алкоголь, за повышенного риска гепатотоксичности.

Не рекомендуется применять одновременно с сосудосуживающими средствами.

Одновременное применение Антифлу со следующими лекарственными средствами может значительно увеличить угнетающее действие хлорфенирамина малеата :

снотворные средства
барбитураты
успокаивающие средства
нейролептики
транквилизаторы
анестетики
наркотические анальгетики
этанолсодержащими средства.
Хлорфенирамин усиливает антихолинергическое действие атропина, спазмолитиков, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических препаратов.

Хлорфенамин может подавлять действие антикоагулянтов.

Фенилэфрина гидрохлорид может вызвать развитие гипертонического криза или аритмии при одновременном применении с другими адреномиметиками или ингибиторами MAO, вызвать тяжелую артериальную гипертензию при сочетании с индометацином и бромокрептином.

Одновременное применение фенилэфрина с другими симпатомиметическими средствами или трициклическими антидепрессантами (например, амитриптилином) может приводить к увеличению риска развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Алкалоиды раувольфии уменьшают терапевтический эффект фенилэфрина гидрохлорида.

Одновременное применение фенилэфрина с дигоксином и сердечных гликозидов может приводить к увеличению риска нарушения сердцебиения или сердечного приступа.

Антидепрессанты, противопаркинсонические и антипсихотические препараты, производные фенотиазина повышают риск задержки мочи, сухости во рту, запоров.

Одновременное применение с алкалоидами спорыньи (эрготамин, метисергид) повышает риск эрготизма.

Особенности применения

Следует избегать одновременного применения с другими препаратами, предназначенными для симптоматического лечения простуды и гриппа, лекарственными средствами, содержащими парацетамол.

Это лекарственное средство не рекомендуется применять одновременно с седативными, снотворными средствами или лекарственными средствами, содержащими алкоголь, за повышенного риска гепатотоксичности.

Длительное применение парацетамола, особенно в сочетании с другими анальгетиками может привести к необратимому повреждению почек и риска развития почечной недостаточности (анальгетической нефропатии).

Длительное применение парацетамола в высоких дозах может приводить к поражению печени и почек. Большое количество медикаментов, применяемых одновременно, алкоголизм, алкогольное поражение печени, сепсис или сахарный диабет могут повышать риск гепатотоксичности парацетамола в терапевтических дозах. Опасность передозировки возникает у больных с нециротичним алкогольным заболеванием печени.

Если по рекомендации врача препарат применять в течение длительного периода, необходимо осуществлять контроль функционального состояния печени и картины периферической крови.

Перед применением препарата необходимо посоветоваться с врачом:

если пациент применяет варфарин или подобные препараты, которые имеют антикоагулянтный эффект

если пациент имеет проблемы с дыханием, хронические заболевания легких, эмфизему или хронический бронхит.

если пациент страдает заболеванием печени или инфекционные поражения печени, такие как вирусный гепатит

если пациент страдает заболеванием почек, поскольку может потребоваться корректировка дозы. В случае почечной недостаточности врачу следует оценить соотношение риск / польза до начала применения препарата. Необходима корректировка дозы, следует обеспечить постоянный мониторинг

при артериальной гипертензии

при ежедневном применении анальгетиков при артритах легкой формы.

Применять с осторожностью пациентам:

с наличием хронического недоедания и обезвоживания

с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (˂ 9 баллов по шкале Чайлд-Пью)

с болезнью Рейно

Следует обратиться к врачу:

если симптомы не исчезают и / или сопровождаются высокой температурой, которая длится более 3 дней

если головная боль становится постоянной.

Очень редко сообщалось о случаях тяжелых кожных реакций. При покраснении кожи, появлению высыпаний, пузырьков или шелушении необходимо прекратить применение парацетамола и немедленно обратиться за медицинской помощью.

При назначении парацетамола в терапевтических дозах возможно повышение АЛТ.

Парацетамол может влиять на результаты лабораторных исследований по содержанию в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Превышать указанную дозу.

Вспомогательное вещество желтый закат может вызвать аллергические реакции.

Предупреждение по содержанию сахара и сахарозы: если у Вас непереносимость некоторых сахаров, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать этот препарат препарат может быть вредным для зубов.

Применение в период беременности или кормления грудью

Не рекомендуется применять препарат в период беременности.

Женщинам во время приема препарата следует прекратить кормление грудью.

Существуют ограниченные данные о возможности нарушения фертильности у женщин из-за влияния на овуляцию препаратов, ингибирующих синтез циклооксигеназы / простагландина, имеет обратный характер и исчезает после отмены лечения. Поскольку, как считается, парацетамол ингибирует синтез простагландина, он может негативно влиять на фертильность, хотя такие случаи отсутствуют.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Из-за возможности возникновения сонливости следует воздержаться от управления транспортными средствами, работы с механизмами в течение 4:00 после применения препарата.

Способ применения и дозы

Принимать внутрь. Перед использованием растворить содержимое пакета в стакане горячей воды.

Разовая доза для взрослых и детей старше 12 лет - 1 пакет. При необходимости повторять каждые 4:00. Максимальную суточную дозу - 4 пакета в течение суток - превышать не следует. Максимальный срок применения без консультации врача - 3 дня. Дальнейшее применение возможно только под наблюдением врача.

Не применять детям до 12 лет.

Максимальная доза для детей составляет до 100 мг / кг в сутки или 4000 мг в сутки.

Передозировка

Симптомами передозировки, обусловленными действием парацетамола в первые 24 часа являются бледность кожи, тошнота, рвота, анорексия и боль в животе. При приеме больших доз могут также наблюдаться нарушения ориентации, психомоторное возбуждение или угнетение центральной нервной системы, повышенное потоотделение, головокружение и нарушение сна. Наблюдались также нарушения сердечного ритма и панкреатит.

В редких случаях после передозировки парацетамола сообщалось о ОПН с острым некрозом канальцев, может проявляться сильной болью в области поясницы, гематурией, протеинурией и развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).

К частым клинических проявлений, которые появляются через 3-5 суток, принадлежат желтуха, лихорадка, геморрагический диатез, гипогликемия, печеночный запах изо рта, печеночная недостаточность.

Применение 5 г или более парацетамола может привести к поражению печени у пациентов с факторами риска (длительное лечение карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, примидоном, рифампицином, зверобоем или другими лекарственными средствами, которые индуцируют ферменты печени регулярный прием избыточных количеств этанола глутатионовой кахексия (расстройства пищеварения, муковисцидоз, ВИЧ-инфекция, голодание, кахексия).

При длительном применении в высоких дозах возможны апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения.

Неотложная помощь . Пациента следует немедленно доставить в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки. Симптомы могут быть ограничены тошнотой и рвотой или могут не отражать тяжести передозировки или риска поражения органов. Следует рассмотреть лечение активированным углем, если чрезмерная доза парацетамола была принята в пределах 1:00. Концентрацию парацетамола в плазме крови следует измерять через 4:00 или позже после приема (более ранние концентрации являются недостоверными). Промывание желудка должна быть выполнена в течение 6:00 после подозреваемого передозировки парацетамола. Цитостатические эффекты могут быть уменьшены путем введения метионина орально или введением цистеамина или N-ацетилцистеина в течение 8:00 после передозировки. Эффективность антидота резко снижается после этого времени.

Передозировка, обусловленное действием фенилэфрина и хлорфенирамина малеата, может вызвать повышенное потоотделение, психомоторное возбуждение или угнетение центральной нервной системы, головная боль, головокружение, сонливость, нарушение сознания, нарушение сердечного ритма, тахикардия, экстрасистолия, тремор, гиперрефлексия, судороги, тошнота, рвота, раздражительность, беспокойство, повышение артериального давления.

При передозировке хлорфенирамина малеата могут наблюдаться атропиноподобные симптомы: мидриаз, фотофобия, сухость кожи и слизистых, повышение температуры тела, атония кишечника. Угнетение центральной нервной системы сопровождается расстройствами дыхания и нарушениями работы сердечно-сосудистой системы (уменьшение частоты пульса, снижение артериального давления до сосудистой недостаточности).

Побочные реакции

В большинстве случаев лекарственное средство переносится хорошо.

В редких случаях могут наблюдаться следующие побочные эффекты после длительного применения в количествах, превышающих рекомендуемые суточные дозы:

Со стороны системы крови: анемия, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия (цианоз, одышка, сердечная боль), тромбоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, синяки или кровотечения
со стороны пищеварительного тракта: изжога, тошнота, рвота, сухость во рту, дискомфорт и боль в эпигастрии, гиперсаливация, снижение аппетита, запор, диарея, метеоризм
со стороны пищеварительной системы: нарушение функции печени, повышение активности печеночных ферментов, как правило, без развития желтухи гепатонекроз (дозозависимый эффект)
со стороны эндокринной системы: гипогликемия вплоть до гипогликемической комы
со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (включая аллергические реакции), анафилактические реакции и анафилактический шок
со стороны нервной системы: головная боль, слабость, головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации, озабоченность, чувство страха, расстройства сна, сонливость, бессонница, дискинезия, изменения поведения, раздражительность или нервозность, тремор, спутанность сознания, депрессивные состояния, чувство покалывания и тяжести в конечностях, шум в ушах, эпилептические припадки, кома
Со стороны мочевыделительной системы: почечная колика и интерстициальный нефрит, задержка мочи и затруднение мочеиспускания, асептическая пиурия
со стороны органов зрения: нарушение зрения и аккомодации, сухость глаз, мидриаз
Со стороны кожи и подкожных тканей: зуд, сыпь на коже и слизистых оболочках (обычно генерализованная сыпь, эритема, крапивница), аллергический и ангионевротический отек, острый генерализованный экзантематозный пустулез, локальный медикаментозный дерматит, мультиформная эритема (в том числе синдром Стивенса Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), включая летальный исход
со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, рефлекторная брадикардия, одышка, боль в сердце, повышение артериального давления, аритмия при длительном применении в высоких дозах возможно дистрофия миокарда
со стороны дыхательной системы: бронхоспазм у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП.

Острое отравление парацетамолом (Ацетаминофеном) у детей

Лекарственное поражение печени – редкое, но опасное для жизни явление. К препаратам c прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом относится парацетамол.
Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.
Материал и методы. Проведена клиническая оценка состояния больных, проанализированы анамнестические данные. Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализы крови. Изучались кислотно-щелочное состояние, международное нормализованное отношение. Химико-токсикологическое исследование мочи выполнено методом тонкослойной хроматографии.
Результаты. Острое отравление парацетамолом у детей развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В первой фазе заболевания (10–11 часов после применения парацетамола) у больных имеют место нейросенсорные и общесоматические нарушения. Во второй фазе (12–24 часа) преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта и поражения печени в виде острого гепатита легкой степени активности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острое отравление, парацетамол, лекарственное поражение печени, дети

Таблица 1. Клинические симптомы острого отравления парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Рис. 2. Динамика основных клинических симптомов отравления парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 2. Биохимические показатели крови при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 3. Показатели кислотно-основного состояния при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 4. Клинические показатели крови при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Гепатотоксичность лекарственных средств остается ведущей причиной развития острой печеночной недостаточности (ОПН) во многих странах мира. По данным регистра исследовательской группы, на отравление парацетамолом приходится почти 50% всех случаев ОПН в США и Великобритании [1, 2]. В США передозировка парацетамолом является основной причиной обращения в токсикологические центры (до 100 000 в год), более 56 000 вызовов неотложной помощи, 26 000 госпитализаций и ежегодной причиной почти 450 летальных исходов в результате ОПН [3–5].

Парацетамол (Ацетаминофен) относится к ненаркотическим обезболивающим/жаропонижающим средствам, выпускается отдельно или входит в состав комбинированных лекарственных препаратов [6]. Впервые парацетамол синтезирован в 1893 г. В 1955 г. препарат был представлен для клинического применения и стал широко использоваться практически во всем мире. Сведения о гепатотоксичности парацетамола впервые появились в 1960-х гг. В силу легкой доступности и отсутствия необходимости в предписании врача парацетамол стал одним из самых распространенных препаратов, используемых в суицидальных целях. Возможно и случайное отравление при передозировке препарата вследствие неконтролируемого самолечения или медицинской ошибки [7].

К факторам риска возникновения токсических эффектов при приеме парацетамола относятся хронические заболевания печени, сердечно-сосудистая недостаточность, прием алкоголя, беременность, белково-энергетическая недостаточность, голодание, прием препаратов-индукторов микросомальных печеночных ферментов (барбитураты, аминазин, карбамазепин, изониазид и др.). В результате индукции микросомальных ферментов печени ускоряется метаболизм парацетамола, что способствует увеличению общего количества токсических метаболитов. Если от передозировки парацетамолом смертность от ОПН составляет 60%, то при предшествующем приеме препаратов-индукторов она может достигать 98% [8]. Голодание замедляет образование различных антиоксидантов, прежде всего глутатиона, уменьшает запасы гликогена, индуцирует CYP2E1, снижает интенсивность образования глюкуронилтрансферазы, что приводит к нарушению связывания препарата, его окислению и детоксикации [9].

Парацетамол метаболизируется в печени за счет глюкуронидной и сульфатной конъюгации (до 80%). В незначительном объеме парацетамол посредством микросомальных ферментов системы цитохрома Р450 превращается в высокореактивное производное N-ацетил-р-бензохинонимин (N-acetyl-p-benzoquinoneimine – NAPQI) (рис. 1). Глутатион быстро обезвреживает это вещество, преобразуя его в цистеиновый или меркаптуриновый конъюгат. Прием высокой дозы препарата вызывает насыщение сульфатного и глюкуронидного путей метаболизации и повышение количества его токсичного производного – NAPQI. При уменьшении содержания глутатиона ниже критического уровня (примерно 30% нормального запаса) NAPQI ковалентно связывается с макромолекулами гепатоцитов, митохондриальными белками, обусловливая некроз ткани печени.

Для взрослых пациентов рекомендуемая максимально безопасная доза парацетамола ≤ 4 г в день, для детей – 60 мг/кг. Парацетамол характеризуется прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом. Поэтому разовые дозы свыше 7–10 г у взрослых и 150 мг/кг у детей способны вызвать выраженный гепатоцеллюлярный некроз. Показано. что дозы 15 г/сут у взрослых и 200 мг/кг у детей приводят к летальному исходу в 80% случаев [10]. В свою очередь у пациентов с алкогольной зависимостью суточная доза 2–6 г ассоциирована с летальной гепатотоксичностью [11].

По данным литературы, значительное повреждение гепатоцитов парацетамолом у детей встречается сравнительно реже, чем у взрослых, и возникает в 10% случаев при приеме потенциально токсичных доз препарата [12].

Клинические признаки гепатотоксичности парацетамола можно разделить на четыре фазы [8, 13]. Первая фаза наступает в течение нескольких часов после приема препарата. Для нее характерны общие симптомы (недомогание, повышенное потоотделение, тахикардия, иногда сосудистый коллапс, сонливость) и гастроинтестинальные (боль в животе, тошнота, рвота). Функциональные тесты печени показывают слабое повышение уровня аминотрансфераз – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) примерно через 12 часов после применения препарата. Вторая фаза – от 24 до 48 часов после приема парацетамола. В течение этого периода пациенты могут чувствовать себя удовлетворительно, симптомы нередко отсутствуют. У ряда пациентов уровень трансаминаз продолжает повышаться. Третья фаза развивается через два – пять дней при тяжелом поражении печени. Помимо гастроинтестинальных симптомов для нее характерны печеночная энцефалопатия, летаргия, желтуха, темный цвет мочи, коагулопатия, метаболический ацидоз с развитием полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу. Четвертая фаза – восстановление, которое наступает на пятый – десятый день после приема парацетамола.

Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи нами проведен анализ историй болезни (форма № 003/у) 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков) в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев с острым отравлением парацетамолом (Т39.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), находившихся на лечении в отделении токсикологии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении в отделение выполнялись клиническая оценка состояния больных, анализ анамнестических данных и лабораторные исследования. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе ADVIA-2120 Bayer HealthCare LLC. При исследовании биохимических показателей крови и международного нормализованного отношения (МНО) использовали биохимический автоматический анализатор AU680. Кислотно-основное состояние оценивали с помощью анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX. У всех пострадавших диагноз отравления был подтвержден результатами химико-токсикологического исследования мочи методом тонкослойной хроматографии. При статистической обработке данных применяли пакет программ STATISTICA 7.0. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентиля.

Результаты исследования

При анализе анамнестических данных, полученных при осмотре пострадавших в результате отравления парацетамолом, установлено, что экспозиция яда в организме в среднем составила 11,0 [3,0; 17,0] часа. В 60% случаев состояние детей при поступлении в отделение оценивалось как среднетяжелое, в 20% случаев – тяжелое. При этом у детей, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, отмечалась более длительная экспозиция яда (от 20 до 45 часов). Доза принятого парацетамола составила от 5 до 20 г. Частота встречаемости клинических симптомов отравления парацетамолом представлена в табл. 1. Как видим, у 85% больных имели место жалобы на слабость, общее недомогание, вялость. В 60% случаев регистрировались тошнота, позывы на рвоту, в 50% – бледность кожных покровов, болезненность при пальпации в эпигастральной области, рвота. Динамика основных токсических эффектов парацетамола показана на рис. 2.

В начальной стадии отравления (спустя 10–11 часов от момента приема парацетамола) у больных отмечались первые клинические проявления заболевания в виде нейросенсорных и общесоматических нарушений (головная боль, слабость, бледность кожных покровов). Через 12–17 часов в клинической картине заболевания доминировали признаки повреждения желудочно-кишечного тракта: тошнота, многократная рвота, болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области.

При более длительной экспозиции яда (19–45 часов) у тяжелых больных отмечались тахикардия от 90 до 122 ударов в минуту и снижение артериального давления (систолического с 80 до 50 мм рт. ст.).

В таблице 2 приведены результаты исследования биохимических показателей крови в первые 12–24 часа от момента поступления больных в отделение токсикологии. Как видно из табл. 2, в отделении у детей отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз. Содержание АЛТ в плазме крови в среднем достигало 80,9 [10,7; 98,0] Ед/л. В 15% случаев уровень АЛТ в сыворотке крови превышал нормальные значения в 6–8 раз, достигая максимального значения 464,4 Ед/л. Уровень АСТ также превышал нормальные значения и в среднем составлял 64,4 [16,0; 78,0] Ед/л, максимальные значения при этом отмечались на уровне 234 Ед/л.

У 15% пациентов отмечалось увеличение уровня общего билирубина свыше 26 мкмоль/л. При этом необходимо отметить, что в анамнезе у таких детей имело место наследственное заболевание, связанное с дефектом гена, участвующего в обмене билирубина (синдром Жильбера). Кроме того, у 25% детей с острым отравлением парацетамолом наблюдались умеренная гипергликемия (не более 12 ммоль/л) и снижение уровня холестерина от 3 до 2,2 ммоль/л. Уровень МНО у всех детей находился в пределах референсных значений и в среднем составлял 1,05.

При исследовании кислотно-основного состояния у 55% пострадавших отмечалось увеличение уровня лактата свыше 1,9 ммоль/л (табл. 3). У тяжелых больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания наблюдался метаболический ацидоз.

При исследовании клинического анализа крови в первые сутки заболевания существенных изменений в показателях не выявлено (табл. 4). Однако у 30% больных уже в первые 24 часа заболевания регистрировалась активация неспецифических механизмов фагоцитарной защиты в виде нейтрофильного лейкоцитоза.

На фоне комплексной терапии, предусматривавшей промывание желудка, очищение кишечника (очистительные клизмы), гастроэнтеросорбцию (прием активированного угля за 30–40 минут до начала проведения специфической антидотной терапии), специфическую антидотную терапию N-ацетилцистеином, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови, отмечались купирование симптомов интоксикации и нормализация биохимических показателей к пятому – седьмому дню после острого отравления парацетамолом. Дети выписаны домой под наблюдение педиатра и гастроэнтеролога по месту жительства.

Результаты проведенного нами исследования показали, что у детей старше 11 лет острое отравление парацетамолом развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В зависимости от клинического течения можно выделить две фазы заболевания. Первая развивается в течение 10–11 часов с момента приема парацетамола. Как правило, у больных выявляются нейросенсорные и общесоматические нарушения. В ряде случаев клинические проявления интоксикации впоследствии не развиваются. Во второй фазе заболевания (12–24 часа) имеют место нарушения желудочно-кишечного тракта в виде болевого синдрома, тошноты, рвоты и поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного гепатита.

Таким образом, все пациенты после приема токсических доз парацетамола нуждаются в экстренной госпитализации для проведения специфической детоксикационной терапии под контролем биохимических показателей крови независимо от степени выраженности клинических проявлений.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки исследования, о которых необходимо сообщить.

Отравление парацетамолом

Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется определением уровня парацетамола в сыворотке. Лечение N-ацетилцистеином предотвращает или снижает опасность поражения печени.

Парацетамол входит в состав > 100 лекарственных препаратов, продаваемых без рецепта. В их число входят многие детские препараты в жидкой, таблетированной и капсульной форме, в том числе многие лекарства от кашля и простуды. Многие рецептурные лекарства также содержат парацетамол . Следовательно, передозировка ацетаминофеном (парацетамолом) представляет собой распространенное явление.

Патофизиология отравления ацетаминофеном

Основной токсичный метаболит парацетамола , N-ацетил-p-бензохинонимин (NAPQI), образуется в печени в результате действия ферментной системы цитохрома Р-450; имеющийся в печени глутатион обезвреживает этот метаболит. Острая передозировка истощает запасы глутатиона в печени. В результате NAPQI аккумулируется, вызывая некроз клеток печени, и возможно повреждает другие органы (например, почки, поджелудочную железу). Теоретически алкогольная болезнь печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. В соответствии с пятым изданием Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, 5-е издание (Diagnostic. Прочитайте дополнительные сведения

Острое отравление парацетамолом

Отравление может вызвать ударная перорально принятая доза в количестве ≥ 150 мг/кг (около 7,5 г для взрослого), принятом в течение 24 часов.

Внутривенное введение парацетамола

Лекарственная форма парацетамола для внутривенного введения, предназначенная для использования в больницах и у пациентов старше 2 лет, была связана с несколькими сотнями отчетов, связанных с передозировкой, в том числе о нескольких десятках погибших, несколько у детей. Большинство из этих нежелательных реакций были результатом ошибки при дозировании, потому что лекарственное средство дозируется в миллиграммах, но назначается в миллилитрах. В связи с тем что эти передозировки ятрогенные, доступна достоверная информация о времени и суммарной дозе. Таким образом, при прогнозировании токсичности была с успехом использована номограмма Румэка-Мэттью ( Номограмма Румэка-Мэттью при приеме однократной ударной дозы парацетамола Номограмма Румэка-Мэттью при приеме однократной ударной дозы парацетамола ). Передозировка < 150 мг/кг вряд ли приведет к интоксикации. Тем не менее, еще не была определена окончательная схема лечения передозировки при внутривенном введении парацетамола , и рекомендуются консультации с токсикологом или в токсикологическом центре.

Симптомы и признаки острого отравления ацетаминофеном

При легком отравлении симптомы могут не проявляться, а когда они присутствуют, то симптомы острого отравления парацетамолом обычно незначительные, сохраняющиеся до ≥ 48 часов после приема препарата внутрь. Развитие симптомов, происходящее в 4 этапа (см. таблицу Стадии острого отравления парацетамолом Стадии острого отравления парацетамолом ), включает анорексию, тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. Может появиться боль в почках и панкреатит, иногда без признаков печеночной недостаточности. Через > 5 дней поражение печени проходит или прогрессирует до полиорганной недостаточности, что может привести к смерти.

Диагностика острого отравления парацетамолом

Уровни сывороточного парацетамола

Здравый смысл и предостережения

Рассмотрите возможность перорального приема парацетамола у всех пациентов, имеющих проявления токсичности неизвестного происхождения.

Вероятность развития и тяжесть поражения печени, вызванные острой передозировкой, можно прогнозировать по количеству принятого препарата или, более точно, по уровню в плазме парацетамола . Если известно время приема внутрь ударной дозы, то необходимо воспользоваться номограммой Румэка – Мэттью (см. рисунок ниже), которая применяется для оценки вероятности поражения печени; если время поступления в организм ударной дозы не известно, то применять номограмму не следует. При однократной острой передозировке парацетамола или быстро растворимого парацетамола , который всасывается на 7–8 минут быстрее, уровень измеряется через ≥ 4 часов после приема и наносится на номограмму. Если концентрация ≤ 150 мкг/мл ( ≤ 990 мкмоль/л), отсутствие симптомов отравления указывает на то, что поражение печени маловероятно. Высокие концентрации парацетамола указывают на возможность развития токсического поражения печени. При однократной острой передозировке парацетамолом с пролонгированным действием (при которой отмечаются 2 пиковых уровня в плазме с разницей около 4 часов), концентрация парацетамола измеряется через ≥ 4 часов после приема и далее еще через 4 часа; если любой из результатов превышает уровень токсичности по Румэку–Мэттью, то показано лечение.

Номограмма Румэка-Мэттью при приеме однократной ударной дозы парацетамола

Полулогарифмическая диаграмма плазменного уровня парацетамола , соотнесенная к времени. Условия, которые необходимо соблюдать при пользовании номограммой:

Координаты времени должны соотноситься к времени после приёма препарата.

Исследования уровня в сыворотке крови, сделанные ранее 4 часов, могут не выявить пиковых концентраций.

График должен применяться только при однократном остром приеме.

Нижняя жирная линия, находящаяся на 25% ниже стандартной номограммы, включена для отслеживания возможных ошибок в анализе содержания парацетамола в плазме крови и расчетного времени его приема при отравлении.

По материалам Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 55(6): 871–876, 1975; reproduced by permission of Pediatrics.

При подтвержденном или обоснованно подозреваемом отравлении или при неопределенном или неизвестном времени приема, показано дополнительное исследование. Необходимо провести исследования функции печени и при подозрении на тяжелое отравление измерять протромбиновое время. Показатели уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови коррелируют со стадией отравления (см. таблицу Стадии острого отравления парацетамолом Стадии острого отравления парацетамолом ). Уровень АСТ > 1000 МЕ/л наиболее соответствует отравлению парацетамолом , чем хроническому гепатиту Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением. Прочитайте дополнительные сведения или алкогольной болезни печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. В соответствии с пятым изданием Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, 5-е издание (Diagnostic. Прочитайте дополнительные сведения

Повышение низкого уровня трансаминаз (например, до 2 или 3 раз выше верхней границы нормы) может наблюдаться у взрослых пациентов при приеме терапевтических доз парацетамола в течение нескольких дней или недель. Эти повышения, кажущиеся преходящими, обычно исчезают или уменьшаются (даже с продолжающимся применением парацетамола ), как правило, клинически протекают бессимптомно, и, вероятно, являются незначительными.

Парацетамол /белковые аддукты цистеина являются новыми биомаркерами, разработанными и продаваемыми в качестве индикаторов индуцированной гепатотоксичности парацетамола . Хотя биомаркеры могут указывать на воздействие парацетамола , но они убедительно не показывают индуцированную гепатотоксичность парацетамола . Другие биомаркеры, такие как микроРНК, находятся в процессе исследования, но не являются стандартными диагностическими инструментами.

Прогноз при остром отравлении парацетамолом

При адекватном лечении смертельный исход обычно не наступает.

Плохими прогностическими признаками, появляющимися через 24–48 часов после употребления парацетамола, являются:

pH < 7,3 после адекватной интенсивной терапии

Международный коэффициент нормализации (МКН) > 3

Уровень сывороточного креатинина > 2,6

Печеночная энцефалопатия III степени (спутанность сознания, сонливость) или IV степени (ступор и кома)

Острое отравление парацетамолом не ведет к развитию цирроза печени.

Лечение острого отравления парацетамолом

Внутрь или внутривенно N-ацетилцистеин

Возможно, активированный уголь

Активированный уголь можно дать, если парацетамол еще задерживается в желудочно-кишечном тракте.

N-ацетилцистеин является антидотом при отравлении парацетамолом . Это лекарство является прекурсором глутатиона, который снижает токсичность парацетамола , увеличивая запас глутатиона в печени, а, возможно и через другой механизм. Он помогает предотвратить токсическое поражение печени, инактивируя метаболит парацетамола NAPQI (N-ацетил-p-бензохинонимин), прежде, чем тот сможет повредить печеночные клетки. Однако, он не восстанавливает ранее поврежденные клетки печени.

При остром отравлении N-ацетилцистеин дается, если вероятность токсического поражения печени основывается на дозе принятого парацетамола или его уровне в сыворотке крови. Лекарство наиболее эффективно в первые 8 часов после приема парацетамола . Через 24 часа, если польза от антидота вызывает сомнение, но его еще необходимо ввести. Если степень токсичности является неопределенной, то N-ацетилцистеин следует принимать до тех пор, пока токсичность не будет исключена.

N-Ацетилцистеин одинаково эффективен при внутривенном введении и перорально. Внутривенно он вводится в виде продолжительной инфузии. Ударная доза 150 мг/г в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора вводится в течение 15 минут, а за ней следуют поддерживающие дозы в 50 мг/кг в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора в течение 4 часов, затем 100 мг/кг в 1000 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора в течение 16 часов. Детям доза может быть скорректирована для уменьшения общего объема жидкости, при этом рекомендуется консультация токсикологического центра.

Ударная доза при приеме внутрь N-ацетилцистеина составляет 140 мг/кг. За этой дозой следуют 17 дополнительных доз по 70 мг/кг каждые 4 часа. Ацетилцистеин при пероральном приеме противен на вкус, поэтому его разводят в пропорции 1:4 в щелочной минеральной воде или фруктовом соке, но он все равно может вызывать рвоту. При рвоте может помочь противорвотное средство; если рвота происходит в течение 1 часа после приема, то доза дается повторно. Однако, рвота может быть продолжительной и ограничить пероральное применение. Аллергические реакции редки, но встречаются при пероральном и внутривенном введении.

Ключевые моменты

Из-за того, что отравление парацетамолом является повсеместным и первоначально протекает бессимптомно, и поддается лечению при передозировке, следует рассмотреть проявление интоксикации у всех, возможно отравленных, пациентов.

Если известно время приема, для прогнозирования риска гепатотоксичности, основыванного на уровнях сывороточного парацетамола , используйте номограммы Румэка-Мэтью.

Если вероятно развитие гепатотоксичности, необходимо назначение N-ацетилцистеина перорально или внутривенно.

Если парацетамол , вероятно, все еще находится в желудочно-кишечном тракте, то необходимо дать активированный уголь.

Если степень токсичности является неопределенной, то необходимо начать внутривенный или пероральный прием N-ацетилцистеина до доступа к более полной окончательной информации.

Хроническое отравление парацетамолом

Хронический прием больших доз или повторная передозировка могут вызвать токсическое поражение печени у незначительного количества пациентов. Обычно хроническая передозировка возникает вследствие приема неоправданно большой дозы для снятия боли, а не как попытка самоотравления. Симптомы могут отсутствовать вообще или могут проявиться какие-либо из характерных симтомов для острого отравления Клинические проявления Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется. Прочитайте дополнительные сведения .

Диагностика хронического отравления ацетаминофеном

Аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ) и уровень ацетаминофена в сыворотке крови

Номограмма Румэка – Мэттью не используется, но клинически проявляющееся выраженное токсическое поражение печени может быть подтверждено на основании уровня АСТ, АЛТ и концентрации парацетамола в сыворотке крови.

Если показатели АСТ и АЛТ в норме ( < 50 Ме/л [0,83 мккат/л]) и концентрация парацетамола в сыворотке крови < 10 мкг/мл (< 66 мкмоль/л), значимое поражение печени мало вероятно.

Если показатели АСТ и АЛТ в норме, но концентрация парацетамола (ацетаминофена) в сыворотке крови составляет ≥ 10 мкг/мл (> 66 мкмоль/л), возможно значимое токсическое поражение печени; в этом случае необходимо повторно измерить уровни АСТ и АЛТ через 24 часа. Если при повторном измерении показатели АСТ и АЛТ остаются нормальными, выраженное токсическое поражение печени маловероятно; если же эти показатели повышены, его можно предположить.

При повышенных исходных показателях АСТ и АЛТ, независимо от концентрации парацетамола в сыворотке предполагается значимое токсическое поражение печени.

Лечение хронического отравления ацетаминофеном

Иногда N-ацетилцистеин

Роль N-ацетилистеина при хроническом отравлении парацетамолом или при наличии подтвержденного токсического поражения печени не ясна. Теоретически антидот может быть эффективным, если вводится > , чем через 24 часа после приема при наличии остаточного (неметаболизированного) парацетамола . Эффективность приведенной ниже методики не доказана, но может быть использована, если:

При возможном токсическом поражении печени (если уровни аспартатаминотрансферазы (AСТ) и аланинаминотрансферазы (AЛT) в норме, а концентрация парацетамола [ацетаминофена] в сыворотке изначально повышена), применяют N-ацетилцистеин в начальной ударной дозе 140 мг/кг перорально, а затем в дозе 70 мг/кг перорально каждые 4 часа в первые 24 часа. Если повторные исследования АСТ и АЛТ (через 24 часа) в норме, введение N-ацетилцистеина прекращается; если при повторном измерении ферменты печени повышены, их необходимо измерять ежедневно, а введение N-ацетилцистеина следует продолжать до их нормализации;

Если случай расценивается как токсическое поражение печени (особенно при изначально высоких показателях АСТ и АЛТ), проводится полный курс лечения N-ацетилцистеином.

Прогностические критерии такие же, как при остром отравлении парацетамолом .

Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена)

Вопрос обзора: в этом обзоре мы рассмотрели доказательства в отношении вмешательств (видов лечения), используемых при отравлении людей парацетамолом (ацетаминофеном). В основном, мы попытались оценить влияние этих вмешательств на число смертей и необходимость трансплантации печени.

Актуальность: парацетамол является одним из самых распространённых лекарств, принимаемых сверх предписанной дозы. Преднамеренное или случайное отравление парацетамолом является частой причиной поражения печени.

Дата поиска: доказательства актуальны на январь 2017 года.

Характеристика исследований: рандомизированные клинические испытания (исследования, в которых людей в случайном порядке распределяют в одну из двух или более групп лечения), в которых участники обратились за медицинской помощью по причине того, что приняли чрезмерную дозу парацетамола, преднамеренно или случайно, независимо от количества принятого парацетамола, возраста, пола или других медицинских состояний пациента.

Мы нашли 11 рандомизированных клинических испытаний с участием 700 человек. В большинстве этих испытаний рассматривали различные виды лечения.

Основные результаты: активированный уголь, промывание желудка и ипекакуана могут уменьшить всасывание парацетамола при условии их применения в течение одного-двух часов после приёма парацетамола, но клиническая польза неясна. Активированный уголь, возможно, является лучшим выбором, если человек может его принять. Иногда люди не могут принять внутрь активированный уголь по причине сонливости или потому что не нравится вкус, структура (либо оба этих фактора).

Из видов лечения, направленных на удаление токсичных продуктов парацетамола, ацетилцистеин, вероятно, может уменьшить частоту поражения печени от отравления парацетамолом. Кроме того, он имеет меньше побочных эффектов, чем другие антидоты, такие как димеркапрол и цистеамин; его преимущество над метионином было неясным. Ацетилцистеин следует назначать людям с отравлением парацетамолом при риске повреждения печени, риск зависит от принятой дозы, времени приёма пищи и данных лабораторных исследований.

В наиболее поздних клинических испытаниях рассматривали способы снижения частоты побочных эффектов с помощью внутривенного (через вену) введения ацетилцистеина, изменив способ введения. Эти клинические испытания показали, что при использовании более медленной инфузии и низкой начальной дозы ацетилцистеина может быть уменьшена доля таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, а также аллергия (нежелательные реакции организма на лекарство, такие как сыпь).

Качество доказательств: этот обзор вмешательств при отравлении парацетамолом обнаружил удивительно небольшое число опубликованных рандомизированных клинических испытаний для этого достаточно распространённого состояния. Кроме того, в большинстве испытаний было мало участников и во всех испытаниях был высокий риск смещения. Соответственно, качество доказательств следует рассматривать как низкое или очень низкое.

Отравление парацетамолом (Отравление ацетаминофеном)

Отравление парацетамолом — острая лекарственная интоксикация, вызванная приемом этого препарата в дозе, превышающей максимально допустимую. Основные симптомы включают слабость, тошноту, рвоту, сонливость, шум в ушах, живот и желтуху. Может развиться острая печеночная недостаточность. Диагноз ставится на основании данных, полученных в результате опроса самого пациента и его родственников, токсико-химических исследований крови и мочи, вспомогательных методов оценки состояния организма. Основные направления терапии: активная детоксикация, введение антидотов, коррекция возникших соматических нарушений.

Общие сведения

Отравление парацетамолом распространено среди жителей Дании, Франции, Великобритании, Норвегии. На территории России количество таких случаев значительно увеличилось с появлением на фармацевтическом рынке лекарственных форм, содержащих большое количество производных парааминофенола (комплексные средства для лечения гриппа и ОРВИ). На сегодняшний день на долю отравлений лекарственными средствами жаропонижающими веществами приходится около 12% от общего числа госпитализаций. В группу риска входят дети, люди с нарушением функции печени, пациенты, которые предпочитают избегать посещения врача и приема лекарств самостоятельно, подростки, склонные к попыткам суицида.

Причины

Наиболее частый механизм возникновения патологии — это сознательное применение препарата в дозе, во много раз превышающей терапевтическую. Это становится возможным в следующих случаях:

Попытки самоубийства. Отравление парацетамолом как способ добровольного ухода из жизни обычно выбирают подростки, молодые женщины и мужчины среднего возраста. У пожилых людей интоксикация парааминофенолом диагностируется редко.
Самолечение. Симптомы возникают при одновременном приеме более 2 таблеток (1000 мг) или более 8 таблеток (4 грамма) в день. Кроме того, заболевание развивается у пациентов, не соблюдающих минимально необходимый интервал между приемом препарата, который должен составлять четыре часа. Такие экзотоксикозы протекают относительно легко и не приводят к серьезным последствиям.
Заболевания печени. Снижение функции органа, возникающее в результате заболевания или лечения индукторами ферментов печени, приводит к замедлению метаболизма парацетамола и его накоплению. При приеме препарата более 2-3 дней его концентрация в организме становится токсичной (150-250 мкг / мл). Если признаки патологии были замечены своевременно, дальше легкой степени не выходит.
Неправильный прием. Иногда отравление парацетамолом возникает из-за ошибочно выпитого препарата. Пожилые люди и пациенты с психическими расстройствами могут спутать препарат с теми лекарствами, которые они принимают регулярно. Также следует учитывать риск случайного проглатывания таблеток детьми, если продукт находится в свободном доступе.

Патогенез

Действие парацетамола преимущественно гепатотоксическое. Активные метаболиты препарата образуют ковалентные связи с белками гепатоцитов, в результате чего последние денатурируют. Кроме того, происходит изменение структуры клеточных мембран из-за деградации липидов. В печени образуются участки центрилобулярного некроза. Ухудшение мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы развивается опосредованно из-за гиповолемии, нарушений гемодинамики, гипокалиемии.

Поражение нервной системы связано с изменением деятельности выделительного аппарата. В начальной стадии болезни отмечаются астения и сонливость. Может развиться печеночная энцефалопатия — обратимая дисфункция мозга, вызванная накоплением аммиака. Период полувыведения препарата увеличивается пропорционально его количеству в организме. Уничтожение гепатоцитов начинается, если максимальная концентрация парацетамола сохраняется в течение 4 часов. Его увеличение до 12 часов вызывает частичный сбой в работе нейротрансмиттерных механизмов.

Классификация

Отравление парацетамолом делится по типу проникновения токсического агента (пероральное, внутривенное), по причинам (случайное, суицидное, ятрогенное), по степени тяжести (легкое, среднее, тяжелое, чрезвычайно тяжелое), в зависимости от распространенности тот или иной синдром (с преимущественным поражением печени, почек, кишечника). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по стадии развития патологии:

Начальная ступень. Не сопровождается симптомами или проявляется умеренными признаками поражения центральной нервной системы, кишечника. Это происходит через 2-24 часа после приема препарата. Если количество потребляемого препарата лишь незначительно превышает допустимую дозировку, дальнейшего прогрессирования патологии не происходит. Состояние больного соответствует экзотоксикозу легкой степени.
Цитолитический гепатит. Срок развития 24-48 часов с момента приема ядовитого вещества. Проявляется признаками поражения печени. Чаще встречается на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы, алкоголизма. Чтобы такие изменения произошли у здорового человека, требуется многократное превышение рекомендованной дозы.
Печеночная недостаточность. Появляется на 3-6 день болезни. Выявлено нарушение выделительной и метаболизирующей функций, есть поражение почек, сердца и других систем организма. Формируется метаболический ацидоз, электролитные изменения. При неблагоприятном течении смерть пациента наступает через 4-18 дней.

Симптомы отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом в начальной стадии приводит к сонливости, слабости, болям в эпигастрии и в области проекции кишечника у пациента. Аппетит отсутствует или резко снижен. Жалобы на тошноту, рвоту, головную боль и другие общетоксические признаки. Специфический симптом — шум в ушах. Клиническая картина наблюдается в течение 1-2 дней, интенсивность проявлений при легком отравлении постепенно снижается. Иногда у пациента наблюдается остаточная потеря слуха, которую трудно лечить.

При развитии цитолитического гепатита симптомы становятся ярче. Живот усиливается, боль локализуется в правом подреберье. Нарастает тошнота, рвота возникает с интервалом 3-4 раза в час. Повышается содержание билирубина, креатинина, АЛТ, АсАТ. При обследовании выявляется увеличение размеров печени из-за ее отека. Желтуха возникает в 65% случаев. Преобразования считаются обратимыми. При положительном исходе функциональное состояние гепатобилиарной системы полностью восстанавливается за несколько недель.

Печеночная недостаточность — причина резкого ухудшения состояния. Практически всегда отмечаются явления энцефалопатии. Больной неадекватен, присутствует психомоторное возбуждение или ступор. Развивается коагулопатия, которая сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи, внутренним кровотечением. Снижается артериальное давление, возникают аритмии. Температура тела ниже нормы. Кожа бледная или мраморная. Сохраняется рвота, сильный болевой синдром.

Осложнения

Отравление парацетамолом в 15-17% случаев приводит к формированию печеночной комы. Выйдя из нее, пострадавший может сохранять когнитивные нарушения на всю жизнь. 5-10% больных с тяжелым отравлением подвержены развитию шоковых состояний, резко ухудшающих прогноз. Внутреннее кровотечение, связанное с ослаблением свертываемости крови, встречается у 7-8% людей. В этом случае усугубляется как течение основного заболевания, так и нарушение функции органа, в котором произошло кровотечение.

Другое возможное осложнение — почечная недостаточность (РИ). Частота его развития не превышает 1-2% от общего количества госпитализированных больных. Поражение почек — негативный прогностический фактор, существенно осложняющий течение болезни. Полное восстановление мочевыделительной системы происходит не более чем в 83% случаев даже на фоне лечения. Людям с хроническим ПП необходим пожизненный гемодиализ.

Диагностика

Первичный диагноз ставит врач, прибывший на место бригады скорой медицинской помощи. Он основан на информации, полученной от родственников пациента, от самого пациента, а также на анализе окружающей среды (блистеры таблеток, предсмертные записки). Наконец, тип отравления определяют токсикологи специализированного центра или реаниматологи многопрофильной клиники, куда доставили пострадавшего. Кроме того, необходима консультация психиатра, гепатолога. Методы исследования:

Физик. Наблюдается угнетение психики, больной подавлен, сонлив. При развитии энцефалопатии — психомоторное возбуждение. Артериальное давление снижено на 10-30 единиц по сравнению с обычными показателями, пульс учащен. Может быть желтый цвет кожи, белков глаз. При сильной интоксикации кожа бледная, давление резко снижено, при дыхательной недостаточности присутствует диффузный цианоз.
Лаборатория. По результатам токсико-химического исследования определяется наличие парацетамола. Клиническое значение имеют концентрации 10-500 мг / л. Биохимический анализ крови показывает повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ более 30 МЕ / л, АСТ более 40 МЕ / л). Наблюдаются некоторые электролитные нарушения, сдвиг pH ниже 7,3 и снижение общего белка.
Аппаратное обеспечение. Требуется только при сильном отравлении. Методы визуализации (УЗИ, МРТ печени) позволяют выявить участки некроза в области больших эптральных вен, окунуть кровью окружающие ткани. Могут быть обнаружены обширные участки деградации коллагена и воспалительные инфильтраты. Практически во всех случаях наблюдается жировое перерождение пораженного органа.

Поражение с описанными симптомами происходит не только при отравлении парааминофенолами. Таким образом, пациенту показан обязательный дифференциальный диагноз с интоксикацией салицилатом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бледным грибком и другими гепатотоксическими веществами. Заподозрить вирусный гепатит В можно, если человек недавно перенес переливание крови или имел половые контакты с носителем инфекции.

Лечение отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом независимо от степени тяжести требует госпитализации пациента. В интенсивной терапии принимают людей с признаками цитолитического гепатита или печеночной недостаточности. Первоначальную стадию интоксикации можно устранить в условиях стационара. В любом случае пациенту показан тщательный контроль за состоянием, динамическое наблюдение за показателями биохимической активности печени.

Первая медицинская помощь

Основа оказания первой помощи на догоспитальном этапе — промывание желудка. В течение первого часа после приема таблеток это можно делать без зонда. Для этого пострадавший должен выпить до 1 литра воды и тем самым вызвать рвоту. Манипуляцию повторяют 4-6 раз до получения чистой жидкости для стирки. Если с момента использования токсичного вещества прошло более часа, используется зондовый метод. После окончания процедуры в желудок вводят 80-100 грамм измельченного активированного угля в виде водной суспензии.

Антидот парацетамола — ацетилцистеин. Препарат следует вводить внутривенно, поскольку его пероральное применение одновременно с сорбентом значительно снижает эффективность терапии. Доза препарата составляет 150 мг / кг массы тела в 5% растворе глюкозы. АЦЦ играет роль донора SH-групп, что обеспечивает синтез глутатиона и снижает повреждающее действие гепатотоксических метаболитов. На фоне его применения скорость выведения токсического вещества увеличивалась вдвое.

Плановое лечение

В обычных палатах для ускорения выведения парацетамола используется техника форсированного диуреза. Для создания жидкостной нагрузки применяют солевые инфузионные растворы в количестве 2-5 л / сут. Затем пациенту вводят петлевые диуретики. Лечение, начатое на догоспитальном этапе, также продолжается. Пациенту назначают активированный уголь по 1 таблетке на 10 кг массы тела 1 раз в сутки, АЦК 140 мг / кг каждые 4 часа. Прием сорбентов и антидота должен быть растянут по времени так, чтобы интервал между ними составлял не менее 2 часов. Общая продолжительность курса антидотной терапии 72 часа.

Реанимационное пособие

В отделениях интенсивной терапии можно проводить экстракорпоральную детоксикацию (гемодиализ). Форсированный диурез проводится при увеличении водной нагрузки, которая достигает 10-12 л / сут. Доза диуретиков составляет 80-100 мг. Показывает строгий контроль водного баланса. Еще один способ вывода препарата — промывание кишечника. Суть методики заключается в том, чтобы ввести в желудок 5-7 литров энтерального физиологического раствора, что приводит к полному очищению кишечника естественным путем.

показана симптоматическая терапия. Больных с дыхательной недостаточностью переводят на искусственную респираторную поддержку, при нарушении гемодинамики назначают инотропные препараты. Психомоторное возбуждение требует применения седативных средств. Незаменимые фосфолипиды вводятся для поддержания функции печени. Назначаются спазмолитики, витамины, глюкокортикостероиды, противорвотные средства. Парентеральное питание, растворы аминокислот, липиды. Потребность в углеводах удовлетворяется за счет внутривенного вливания декстрозы.

Прогноз и профилактика

Отравление парацетамолом легкой и средней степени тяжести имеет благоприятный прогноз для жизни. При раннем начале антидотной и антитоксической терапии полное или почти полное восстановление нарушенных функций может быть достигнуто в 90% случаев. Тяжелая интоксикация часто сопровождается острой или полиорганной печеночной недостаточностью, что снижает вероятность выздоровления. Около 30% пациентов выздоравливают без последствий, при умеренных остаточных изменениях — 55%. Летальность по разным данным составляет 15-25%.

Профилактика лекарственного отравления заключается в строгом соблюдении дозировок, отказе от самолечения, обращении за медицинской помощью при заболеваниях, требующих применения нестероидных противовоспалительных средств. Дома лекарства следует хранить в заводской упаковке, в недоступном для детей, пожилом возрасте с признаками возрастного снижения интеллекта, людей, страдающих психическими расстройствами и склонных к суициду. Учитывая возможность врачебной ошибки, рекомендуется сравнивать назначенные дозы препаратов с предельно допустимыми дозами, указанными в официальной аннотации.

Читайте также: