Онихомикоз

Обновлено: 28.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Онихомикоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтя, при котором наблюдается изменение его цвета, толщины и отделение от ногтевого ложа. Онихомикоз - часто встречающееся заболевание ногтевого аппарата (не менее 50% всех заболеваний ногтей), которым болеет около 5,5% людей во всем мире. Взрослые болеют чаще, чем дети, поскольку распространенность онихомикозов увеличивается с возрастом (поражение ногтевых пластинок грибком встречается почти у 50% лиц старше 70 лет).

Причины возникновения онихомикоза

Онихомикоз могут вызывать грибы-дерматофиты, дрожжевые грибы и плесневые грибы-недерматофиты.

Дерматофиты становятся причиной заболевания в 60-70% случаев, при этом до 50% приходится на Тrichophyton rubrum. Плесневые грибы-недерматофиты вызывают около 20% всех онихомикозов, а дрожжевые грибы, в том числе Candida spp., - 10-20%.

Достаточно часто обнаруживается ассоциированное поражение грибами и бактериями, а также одновременное инфицирование ногтевой пластинки двумя и более грибами.

Развитию онихомикоза способствуют травмы опорно-двигательного аппарата, нарушение кровоснабжения конечностей (например, вследствие сердечной недостаточности, облитерирующего эндартериита или варикозного расширения вен), сахарный диабет, ожирение, плоскостопие, деформация стоп, курение, псориаз, иммунодефициты. К другим предрасполагающим факторам относят ношение тесной обуви, повышенную потливость, травмы ногтей. Высокий риск приобрести грибок есть у тех, кто участвует в спортивных мероприятиях, посещает общественные бани и бассейны, проживает с родственниками, у которых диагностирован грибок, или у тех, кто уже болел онихомикозом ранее.

Ногти на ногах поражаются чаще, чем на руках, что, вероятно, связано с их более медленным ростом, худшим кровоснабжением и с тем, что ношение тесной обуви создает среду, благоприятную для размножения грибка.

Заражение патогенными грибками может происходить при непосредственном контакте с больным онихомикозом, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). В условиях повышенной влажности (в бассейнах, банях, душевых) грибы длительное время сохраняются и размножаются, особенно на неокрашенных деревянных поверхностях.

При заражении возбудитель проникает в ногтевую пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Ноготь не обладает эффективным клеточным иммунитетом, поэтому очень восприимчив к инфекции. Грибы производят ферменты, разрушающие ногтевую пластину, что облегчает их проникновение вглубь.

Частые очаги онихомикоза - подошвы и межпальцевые промежутки. Обычно грибы поражают ногтевую пластинку, начиная со свободного края, таким образом основные патологические процессы протекают не в самой пластинке, а под ней - в ложе ногтя.

Классификация онихомикоза

Различают нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (атрофический) онихомикоз.

При нормотрофической форме пораженный ноготь сохраняет свою толщину и блеск, но меняет цвет.

При гипертрофической форме помимо изменения цвета наблюдается нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза (утолщения и искривления ногтя наподобие когтя мифической птицы грифона), частично разрушается, особенно с боков, нередко пациенты испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитической формы характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа - обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; в то же время проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений.

Кроме того, применяют классификацию, основанную на локализации поражения ногтя: выделяют дистальный онихомикоз (с поражением ногтя у свободного края), латеральный (с поражением боковых сторон), проксимальный (с поражением заднего валика) и тотальный (с поражением всего ногтя).

Симптомы онихомикоза

Основное проявление онихомикоза – изменение цвета ногтевой пластинки: она белеет или становится желто-коричневой, может приобретать фиолетовый, зеленоватый или черный цвет. К другим клиническим проявлениям относят утолщение и зуд кожи в области ногтевых валиков (подногтевой гиперкератоз), отслоение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис) и утолщение ногтевой пластинки (онихауксис). Для грибкового поражения ногтя характерен такой признак как дерматофитома - продольная полоса желтовато-белого или коричневатого цвета, локализующаяся в глубине ногтевой пластинки.

Ногти пальцев ног поражаются в 7-10 раз чаще, чем рук, причем чаще всего поражаются большие пальцы. Как правило, грибок одновременно присутствует на нескольких ногтях, нередко у больных онихомикозом выявляется также микоз стоп.

Диагностика онихомикоза

Диагностика онихомикоза основывается на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований.

Исследование используется в диагностике грибковых заболеваний кожи и ногтей. Особенности инфекции. Грибковые заболевания (микозы) кожи и ногтей – заразн.

Онихомикоз (грибок ногтей)

При онихомикозе может поражаться одна или несколько ногтевых пластинок на кистях рук и/или на стопах. Однако симптомы могут быть совершенно одинаковы.

ВАЖНО! Информация из статьи не может быть использована для самодиагностики и самолечения! Назначить необходимые обследования, установить диагноз и составить план лечения может только врач на консультации!

Причины возникновения и пути заражения грибком ногтей

Грибы попадают на кожу и на ногти нам всем, однако вызывают заболевания не у каждого. Чешуйки кожи и ногтей больных онихомикозом людей содержат споры грибков – источников заболевания. Как и у здоровых, так и у зараженных грибком людей не заметные глазу чешуйки слущиваются и попадают на разнообразные поверхности и предметы — ванну, полотенца, мочалки, коврики и т.д.

Однако для того, чтобы развился онихомикоз нужны предрасполагающие факторы. Например нарушение кровоснабжения или инервации ногтевых пластин.

Такая ситуация часто возникает при ношении неудобной или неподходящего размера обуви, при спортивных и бытовых травмах ногтя.

Также развитию онихомикоза может способствовать наличие некоторых хронических заболеваний (например, сахарный диабет).

Заразиться грибком ногтей можно в бассейнах, душевых спортивных залов, банях и саунах – то есть в тех местах, где множество людей стоит или ходит босиком. Кроме того возможно заражение онихомикозом при ношении обезличенной обуви (например тапочки в гостях, обувь в боулинге, прокат коньков и т.д.)

Запущенный грибок ногтей

Лечение грибка ногтей лучше начинать при первых симптомах заболевания. Но люди редко идут к дерматологу из-за первых изменений структуры кожи и ногтей. Запущенные формы легко определить, просто посмотрев на свои ногти. Серьезным поводом для обращения к дерматологу является обнаружение у себя следующих признаков:

деформированные утолщенные или истонченные ногти;
разрушение, слоение, крошение ногтя;
изменение цвета ногтя на серый, желтый, белый, коричневый, иногда зеленый или черный

Запущенная форма онихомикоза приводит к снижению иммунитета и развитию микотической экземы.

Лечение онихомикоза (грибка ногтей)

В начальной стадии заболевания можно ограничиться местным лечением, применяя лаки от грибка ногтей и растворы. Но такие меры будут эффективны только в том случае, если повреждено менее четверти одной ногтевой пластины.

Для лечения онихомикоза применяют системные противогрибковые препараты, которые придется принимать довольно долго – как правило, не менее 3 месяцев. Одновременно для лечения используются местные препараты, которые наносятся непосредственно на ноготь..

Однако важно понимать, что противогрибковые препараты имеют массу побочных эффектов и противопоказаний, поэтому будет правильнее, если лечение назначит врач.

Самолечение не всегда приводит к положительному исходу, а вот навредить может!

Обработка обуви при грибке

Кроме лечения, важно обработать противогрибковым средством всю имеющуюся обувь, в том числе домашние тапочки. Для этой цели можно использовать как специальные аптечные спреи, так и средства с пометкой «с фугницидным действием», продающиеся в магазинах для обуви.

Также нелишним будет периодически использовать специальные сушилки для обуви, желательно с ультрафиолетом.

Профилактика онихомикоза

Как известно, заболевание легче предупредить, чем лечить. Соблюдение простых правил поможет избежать грибка ногтей.

В общих душевых, банях и бассейнах обязательно надевайте обувь.
Не используйте обезличенную обувь

Если Вы подозреваете у себя микоз – обратитесь к врачу. Чем быстрее Вы это сделаете, тем проще и эффективнее будет лечение.

Онихомикоз

Заболевание, о котором не принято говорить. Грибок ногтей или онихомикоз развивается в результате поражения ногтевых пластинок патогенными либо условно - патогенными грибами. Выявлено более 50 видов грибов, потенциально способных вызвать онихомикоз. Около 5 % населения России страдают этим неприятным заболеванием по официальным данным. И, в последние годы заболеваемость растет, что связано не только с улучшением диагностики онихомикозов, но, и с увеличением числа факторов, способствующих заражению и развитию заболевания. В детском возрасте заболевание встречается крайне редко, что, прежде всего, связано с высокой скоростью роста ногтевой пластинки ребенка. С увеличением возраста растет и заболеваемость, достигая пика у пожилых людей.

Как можно заразиться онихомикозом?

Заражение происходит при контакте с миконосителями (людьми, уже страдающими данным заболеванием), либо с предметами, которые инфицированы грибком. Каждый человек на протяжении жизни с той или иной частотой контактирует с грибами - возбудителями онихомикозов, однако, для развития заболевания необходимо присутствие ряда дополнительных факторов. Так, вероятность заражения возрастает при нарушении барьерной функции кожи, наличии микротрещин или омозолелостей. Нарушение целостности ногтевой пластины (чаще всего как следствие травмы) также способствует инфицированию, облегчая внедрения грибка.

Увеличивают вероятность развития онихомикоза такие заболевания как плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей, гипергидроз (повышенная потливость стоп). Излишняя сухость кожного покрова, развивающаяся вследствие эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет) либо как естественное состояние в старческом возрасте тоже создает благоприятную среду для развития заболевания.

В группе риска развития этого недуга находятся военнослужащие, спортсмены, посетители общественных бань, бассейнов, боулинга.

Диагноз онихомикоза может поставить только врач, поводом обратиться к которому будет изменение формы или окраски ногтей. Если ногти утратили прозрачность, изменили окраску, на них появились пятна или участки помутнения, если изменилась толщина ногтевой пластинки, ногти стали хрупкими следует незамедлительно обратиться к врачу. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение онихомикоза, тем выше вероятность полноценного излечения.

К сожалению, многие долго не обращают внимание на изменение состояния своих ногтей, и, даже заподозрив у себя онихомикоз не обращаются за врачебной помощью, предпочитая лечиться самостоятельно «подручными», зачастую самыми неожиданными средствами (керосин, йод, хлорсодержащие средства бытовой химии), либо, попросту игнорируют свое состояние, объясняя изменения ногтей травмой , загрязнением. Важно понимать: лечение наиболее эффективно именно на начальной стадии заболевания, когда изменения ногтя еще минимальны. При глубоком поражении микозом для полноценного излечения требуется длительная терапия (9-12 месяцев) с использованием не только местных но и таблетированных форм препаратов.

- Обувь должна быть по размеру. Тесная обувь нарушает кровоснабжение стоп, провоцирует излишнее трение пальцев стоп, способствует врастанию ногтей. Травмированная кожа и ногти легко инфицируются грибком.

- Предпочтительна обувь из натуральных материалов. Синтетические материалы создают «парниковый эффект» поддерживая излишнюю влажность внутри обуви, что является благоприятной средой для развития микоза.

- Примерка обуви в обувных магазинах не должна производиться «на босу ногу», используйте индивидуальную пару носок для этой цели.

- В гостях откажитесь от предложенных тапочек, они могут быть небезопасны, приносите «сменку» с собой.

- Просушивайте уличную обувь при возвращении домой.

-В бассейне, сауне, бане надевайте сменные резиновые тапочки, которые необходимо тщательно вымыть и просушить после каждого использования.

-После любого контакта с водой ( посещение бассейна, сауны, принятие ванны или душа) тщательно осушите кожу стоп полотенцем. Излишняя влажность, особенно межпальцевых промежутков, способствует развитию грибка.

- Педикюр и маникюр желательно делать в специализированных салонах, оснащенных оборудованием для стерилизации инструментария. Оптимальным вариантом будет приобретение личного комплекта инструментов.

Вторичная профилактика - актуальна для тех, кто уже прошел курс противогрибкового лечения, цель такой профилактики- избежать рецидива заболевания.

- Ликвидировать всю обувь, которой вы пользовались до и во время лечения.

- Использование местных противогрибковых препаратов на протяжении 6 месяцев , после завершения основного лечения.

- Повышение сопротивляемости организма методами ЗОЖ (закаливание, регулярная физическая активность , сбалансированное питание).

Долгое время онихомикоз может представлять только косметическую проблему, пораженные ногти не причиняют никаких болезненных ощущений. Но, даже в начальной стадии развития заболевания зараженный человек представляет опасность для окружающих, прежде всего- для детей и пожилых людей. Игнорировать свое заболевание, откладывать визит к врачу, пренебрегать необходимым лечением- недопустимо. При любых изменениях внешнего вида ногтевых пластин следует проконсультироваться со специалистом.

Не смотря на то, что в аптечной сети, в открытом доступе представлены разнообразные средства, с антимикотической активностью, обманчиво обещающих быстрый эффект, не стоит заниматься самолечением. Терапия онихомикоза должна проводиться только под врачебным контролем. Важно понимать, что лечение грибкового поражения ногтей всегда длительное, от 9 месяцев и до нескольких лет, что связано с медленным темпом роста ногтевых пластинок и риском повторного инфицирования.

Помните- тщательный уход за стопами ног и соблюдение правил профилактики онихомикоза поможет избежать заражения этим неприятным заболеванием.

Онихомикоз: симптомы, лечение, профилактика

Онихомико́з — грибковое поражение ногтевых пластин. Заболевание вызывают грибки-дерматофиты, микроспория и другие.

Грибок ногтей весьма распространен. По оценкам врачей, им страдают более 20% всего населения планеты, при этом диагностируется это заболевание гораздо реже (менее 3% пациентов). Такая разница в процентном соотношении объясняется тем, что грибок ногтей не угрожает жизни. Поэтому за лечением онихомикоза к специалисту обращаются далеко не все, надеясь вылечиться самостоятельно или игнорируя наличие проблемы.

Признаки заболевания

Онихомикоз развивается постепенно и довольно медленно. Именно поэтому первые признаки поражения ногтей обычно остаются незамеченными. Когда они становятся очевидны, это говорит о том, что вылечиться будет непросто.

Влажная среда – оптимальные условия для развития грибка, и поэтому заражение чаще всего происходит в публичных местах с повышенной влажностью: банях, саунах, бассейнах. Чешуйки с патогенными грибами попадают на поверхности, такие как полы, тренажеры, скамьи. А при условии повышенной влажности грибы способны не только существовать длительный срок, но и размножаться (особенно на деревянных поверхностях).

Вероятность развития онихомикоза могут увеличить некоторые заболевания, такие как плоскостопие, варикозное расширение вен, гипергидроз, избыточная сухость кожи. В группе риска развития этого недуга находятся военнослужащие, спортсмены, посетители общественных бань, бассейнов, боулинга.

Первыми страдают ногти больших пальцев стоп. Без лечения онихомикоз будет прогрессировать и поражать другие участки тела, распространится на соседние пальцы ног, а поскольку люди постоянно прикасаются к стопам руками, то очевидно может произойти и заражение ногтевых пластин на кистях рук. Грибок ногтей очень коварное заболевание: распространяется на кожу вокруг пораженного ногтя, вызывая неприятные ощущения, такие как зуд и покраснения.

Особую опасность представляет передача онихомикоза между членами одной семьи при использовании общих предметов быта: ковров, полотенец, мочалок или постельного белья.

Женщины страдают онихомикозом реже.

Возникновению онихомикоза способствуют травмы и микротравмы ногтевых пластин, нарушение кровоснабжения в конечностях, некоторые заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния и другие. Онихомикоз распространён среди пациентов, получающих антибактериальную терапию.

Чем старше становится человек, тем выше риск его заражения. У детей онихомикоз встречается редко, в то время, как у пациентов пенсионного возраста он выявляется довольно часто. Такая возрастная особенность заражения и развития онихомикоза обусловлена тем, что местный иммунитет с возрастом снижается. Есть прямая зависимость и от общего иммунитета. Сниженный иммунитет – благоприятный фон для заражения и активного развития инфекции.

К примеру, грибам рода Candida, которые присутствуют в организме, достаточно наличия каких-либо проблем с иммунитетом: они начинают активно размножаться. Другим видам грибов надо как-то проникнуть в организм человека из внешней среды. Плесневые грибы распространены повсеместно, они могут размножаться даже без носителя. Но все же в подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больного человека к здоровому.

Классификация

Сегодня в медицине выделяют несколько типов грибка ногтей:

нормотрофический,
гипертрофический,
онихолитический.

При нормотрофическом типе изменяется только окраска ногтей: в крайних отделах возникают пятна и полосы белого или жёлтого оттенка. При этом структура и толщина не изменяются.

При гипертрофическом типе ноготь теряет здоровый цвет, ногтевая пластина тускнеет, утолщается и деформируется, начинает разрушаться с боков. Возможно появление боли во время ходьбы.

Для онихолитического типа характерна тусклая окраска пораженного участка ногтя, истончение и отхождение от ногтевого ложа.

Появление ломкости и изменение цвета ногтя должны стать тревожным сигналом и поводом для записи на приём к дерматологу. Не нужно пытаться самостоятельно ставить себе диагноз.

Лечение

Грибок ногтей доставляет не только эстетический дискомфорт. Развиваясь в подногтевом пространстве, онихомикоз может со временем проникнуть в кровоток, распространиться по организму и стать причиной общей аллергизации. Именно поэтому необходимо начинать лечение уже при появлении первых признаков болезни и продолжать до полного выздоровления.

Для успешного и эффективного лечения онихомикоза необходимо строго следовать назначению врача-дерматолога. Прежде всего, важно верно установить диагноз.

В клинике MedNail Вы можете сдать анализы в удобное для вас время и получить результат в кратчайшие сроки.

На приёме врач-дерматолог сделает соскоб с поражённого участка. В специальной лаборатории специалист проведёт микроскопию. Также проводятся культуральные исследования (собранный материал помещают в специальную питательную среду) и отслеживают развитие колонии грибов. Это помогает установить, какой именно вид вызвал заболевание.

Лечение грибка ногтей предполагает счищение пораженной части ногтевой пластины специальным инструментом и аппаратом в кабинете подолога. Затем будет назначено лечение местными противогрибковыми средств. При серьёзных обширных поражениях врач назначит противомикотические средства общего действия. Также может потребоваться терапия для поднятия общего иммунитета.

Онихомикоз: профилактика грибка ногтей

Еще несколько лет назад грибковым заболеваниям ногтей не придавалось большое значение, тогда как в настоящее время все понимают необходимость своевременного выявления и лечения массовой заразной грибковой инфекции, обусловленной разновидностью грибков-дерматофитов. Благодаря широкой информированности населения, увеличилось число обращений к специалистам с данной патологией, что в свою очередь привело к росту выявляемости микозов стоп. Поскольку любая деформация ногтевой пластины без видимой причины (например, травмой) подозрительна в первую очередь именно на грибковую инфекцию, то самодиагностика в данном случае является решающим фактором. Таким образом, любое изменение ногтевой пластины - это повод обращения к дерматологу, ведь не менее половины таких нарушений будет иметь грибковую этиологию, а остальная часть будет нуждаться в тщательной диагностике, осуществляемой опять же специалистом.

Почему же при очевидной простоте клинической диагностики грибковой инфекции ногтей, пациенты обычно приходят на прием уже с запущенными формами заболевания? Чаще всего обращаются с поражением 4-5 пальцев стопы, при этом максимально пораженная ногтевая пластина (обычно первый палец стопы) изменена более чем на половину, и ее утолщение составляет около 2 мм. Такие симптомы требуют длительного комбинированного лечения, что отражается и на его стоимости. Факторы, приводящие к такой ситуации:

1. Собственно, грибковая инфекция ногтей - это вялотекущее заболевание, не приводящее к угрожающим для жизни состояниям, и не вызывающее болезненности и дискомфорта. Чаще оно поражает пожилое население, которое нередко связывает изменения внешности с процессами старения.

2. Сами заболевшие часто стесняются заболевания, не готовы к материальным затратам на лечение или уверены в его неизлечимости. Многие начинают занимаются самолечением и не видят в заболевании повода для обращения к специалисту.

3. Так как заболевание поражает преимущественно стопы, то даже во время диспансеризации или осмотров у врачей непосредственно до осмотра стоп, без конкретных жалоб пациентов на изменение ногтей, дело обычно не доходит. Этому способствует крайне малое время, отведенное на прием больных даже в профильных учреждениях, что вынуждает, к сожалению, врачей осматривать только по основной причине обращения.

Грибковое поражение ногтей протекает довольно длительно, поэтому, чем раньше обнаруживается заболевание, тем выше вероятность его полнейшего излечения. Кроме того, более раннее начало терапии позволяет ограничиться применением только наружных препаратов и ногтевых чисток, а это возможно только если инфекция затронула единичные ногти с дистального или боковых краев менее чем на 1/3-1/2 пластины. Местная наружная терапия применяется при лечении начальных стадий грибковой инфекции ногтей. Запущенные формы грибкового поражения требуют более длительного и дорогого лечения. Особую роль в раннем выявлении микозов ногтей играют периодические профилактические осмотры и диспансеризация населения.

Последствия

У такого, казалось бы, не опасного заболевания могут быть очень серьезные осложнения:

поражение гладкой кожи и присоединение вторичной инфекции;
грибковая сенсибилизация с формированием аллергических реакций и очагов микробной экземы;
осложнение течения хронических дерматозов, варикозной болезни нижних конечностей и поражений стопы при сахарном диабете и др.

Нельзя не упомянуть и эпидемиологическое значение существующих очагов грибковой инфекции: больной человек будет заражать места общего пользования и других людей, а в быту - быть источником внутрисемейной передачи грибковой инфекции.

Полезные советы от доктора

Профилактика грибка ногтей или как избежать заражения грибковой инфекцией

Иметь индивидуальные принадлежности: обувь, тапочки, мочалку, пемзу, полотенце для ног и маникюрный набор.

Ванну и душевую кабину после использования мыть с порошком (хлорсодержащим) и тряпкой.

Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в спирт и обжигая затем над пламенем горелки.

После контакта с поверхностями и предметами, потенциально зараженными грибком, (пляжи, бани, бассейны, спортзалы, чужая обувь, спортивный инвентарь и др.) рекомендуется обрабатывать ноги спреем (например, МИКОСТОП).

Случай из практики

В начале ноября 2017 года обратился мужчина 1955 года рождения с жалобами на изменение ногтей обеих стоп и правой руки. Впервые заметил изменения ногтей на стопах более 10 лет назад. За лечением не обращался, работа связана с командировками, ничего не болело, косметический дефект особо не беспокоил. В настоящий момент обратился уже с поражением всех ногтей на правой кисти.

При осмотре обнаружено тотальное поражение всех ногтевых пластин на правой кисти и обеих стопах. Взяты ногтевые пластинки для анализа на патогенные грибки. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия и ожирение. Результат анализа: выявлены споры патогенных грибков и нити мицелия. Пациент не верил в возможность выздоровления. После биохимического анализа крови (показатели в норме), назначены системные противогрибковые препараты по схеме пульс-терапии и местное лечение на ногтевые пластины, согласно клиническим рекомендациям.

Проведено 4 курса пульс-терапии системными антимикотиками, после каждого - контроль биохимического анализа крови.

Крайний контрольный осмотр в марте 2018 года: ногтевые пластинки на правой кисти восстановились полностью. На стопах отмечается рост здоровых ногтевых пластинок на 50% (в среднем ногтевая пластинка на стопах отрастает полностью за 10-12 месяцев). Динамика положительная.

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

Читайте также: