Опиоиды в анестезиологии. Фентанил, кодеин и морфин

Обновлено: 12.07.2024

К опиоидам относятся химические соединения, получаемые из семян опийного мака, а также полусинтетические и синтетические вещества со схожими свойствами, для всех из которых характерна способность связываться с опиоидными рецепторами центральной нервной системы.

Опиоиды обладают анальгетическим и седативным действием и широко применяются в качестве обезболивающих препаратов. Такие опиоиды, как метадон и бупренорфин, применяются для заместительной поддерживающей терапии при опиоидной зависимости. Опиоиды обладают способностью вызывать эйфорию, что обусловливает их рекреационное использование. К опиоидам относятся героин, морфин, кодеин, фентанил, метадон, трамадол и другие аналогичные вещества. В силу своих фармакологических свойств они могут вызывать нарушения дыхания, а их передозировка может привести к летальному исходу.

Регулярное рекреативное, продолжительное, ненадлежащее использование опиоидов и их прием без медицинского наблюдения могут приводить к формированию опиоидной зависимости и других нарушений здоровья. Опиоидная зависимость является следствием бесконтрольного использования опиоидов и характеризуется их регулярным или постоянным приемом.

Характерной чертой зависимости является интенсивная внутренняя тяга к приему опиоидов, что проявляется в снижении способности контролировать их прием, повышении приоритетности их приема по сравнению с другими видами деятельности и продолжении их употребления, несмотря на причиняемый этим вред или другие негативные последствия. К возможным физиологическим признакам зависимости относятся повышенная толерантность к действию опиоидов, абстинентный синдром при прекращении их приема или снижении дозировки, а также регулярное употребление опиоидов или веществ со сходным фармакологическим действием для снятия или облегчения симптомов синдрома отмены.

По данным за 2018 г., в мире около 269 миллионов человек (или 5,3% мирового населения в возрасте от 15 до 64 лет) в течение года хотя бы один раз употребляли наркотики. Из них около 58 миллионов человек употребляли опиоиды. В 2018 г. расстройствами, обусловленными употреблением наркотиков, страдало около 35,6 миллиона человек. Большинство людей с опиоидной зависимостью принимали героин, реализуемый по каналам незаконного оборота наркотиков, однако отмечается рост доли лиц, зависимых от рецептурных опиоидов.

Передозировка опиоидов

Прием опиоидов может привести к смерти в результате угнетения дыхательного центра головного мозга. На передозировку опиоидов указывает наличие комбинации трех клинических признаков и симптомов:

сужение зрачков;
потеря сознания;
нарушение дыхания.

Во всем мире от последствий употребления наркотиков умирает около 0,5 миллиона человек. В более 70% случаев смерть связана с употреблением опиоидов, причем более 30% этих случаев смерти являются следствием передозировки. По оценкам ВОЗ, в 2017 г. от передозировки опиоидов умерло около 115 000 человек. Случаи передозировки при приеме опиоидов, которые не приводят к летальному исходу, встречаются в несколько раз чаще, чем случаи передозировки с летальным исходом.

В последние годы в ряде стран число случаев передозировки опиоидов возросло, что отчасти объясняется более широким использованием опиоидов для снятия хронических болей и ростом незаконного оборота сильнодействующих опиоидов. В Соединенных Штатах Америки (США) число случаев смерти от передозировки опиоидов за период с 2010 по 2018 г. возросло на 120%, причем в 2018 г. две трети этих случаев смерти были связаны с употреблением синтетических опиоидов, включая фентанил и его аналоги.

Фентанил – сильнодействующий синтетический опиоид, который применяется для снятия боли и при анестезии. По силе действия фентанил в 50–100 раз превосходит морфин. Фентанил в различных лекарственных формах внесен в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств. При этом употребление фентанила и его химических аналогов (в том числе карфентанила, ацетилфентанила, бутирфентанила и фуранил фентанила) ассоциируется с резким ростом смертности от передозировки опиоидов. Иногда торговцы наркотиками подмешивают фентанил в состав других продаваемых ими веществ (например, героина) для усиления их действия, а также продают кустарные таблетки фентанила под видом подлинных рецептурных препаратов. Это объясняет, почему часто обнаружение фентанила в организме лиц, употребляющих наркотики, для них самих становится неожиданностью.

Факторы риска передозировки опиоидов

Существует ряд факторов риска передозировки при приеме опиоидов. К ним относятся:

наличие расстройств, обусловленных употреблением опиоидов;
внутривенный прием опиоидов;
возобновление потребления опиоидов после длительной абстиненции (например, после лечения в наркологической клинике, тюремного заключения, при прерывании лечения);
прием рецептурных опиоидов без медицинского наблюдения;
назначение высоких доз опиоидов (более 100 мг морфина (или морфинового эквивалента) в сутки);
употребление опиоидов в сочетании с алкоголем и/или другими психоактивными веществами или препаратами, подавляющими дыхательную функцию, такими как бензодеазепины, барбитураты, анестезирующие средства или некоторые анальгетики;
наличие сопутствующих патологических состояний или заболеваний, таких как ВИЧ, заболевания печени и легких, или психические расстройства.

Мужчины, лица пожилого возраста и лица с низким социально-экономическим статусом подвержены более высокому риску передозировки опиоидов по сравнению с женщинами, представителями более молодых возрастных групп и лицами с высоким социально-экономическим статусом.

Неотложная помощь при передозировке опиоидов

Летальный исход в случае передозировки опиоидов можно предотвратить посредством базовых реанимационных мероприятий и своевременного введения налоксона. Налоксон используется в качестве антидота при передозировке опиоидов, и его своевременное введение позволяет полностью обратить их действие. При этом введение налоксона человеку, не принимавшему опиоиды, не оказывает на него практически никакого эффекта.

Как правило, доступ к налоксону имеют только специалисты здравоохранения. Во многих странах проблемы с наличием налоксона наблюдаются даже в больницах, включая службы экстренной медицинской помощи. При этом в ряде стран налоксон уже отпускается в аптеках без рецепта. В нескольких странах (Австралии, Италии, Канаде, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии и Украине) недавно был разрешен отпуск налоксона без рецепта и начались кампании его превентивного распространения среди отдельных групп населения.

Недавний опыт реализации ряда программ по всему миру показывает, что распространение налоксона среди лиц, которые могут сталкиваться со случаями передозировки опиоидов, в сочетании с их обучением применению налоксона и проведению реанимационных мероприятий в случае передозировки опиоидов позволяют существенно снизить число случаев смерти от передозировки. Особенно важной целевой аудиторией таких программ являются лица, выходящие из мест лишения свободы, поскольку для этой категории населения характерен очень высокий риск передозировки опиоидов в первые четыре недели после выхода из заключения.

Лица, которые с высокой вероятностью могут столкнуться со случаями передозировки опиоидов

К лицам, которые с высокой вероятностью могут столкнуться со случаями передозировки опиоидов, относятся:

сами представители групп риска передозировки опиоидов;
друзья и члены семьи лиц, регулярно принимающих опиоиды;
работники здравоохранения, персонал служб экстренной медицинской помощи, лица, дающие приют потребителям опиоидов, лица, занятые взаимным обучением и просвещением среди населения, а также другие лица, которые в силу своей профессиональной деятельности контактируют с людьми в группах риска передозировки опиоидов.

Профилактика передозировки опиоидов

Помимо мероприятий, направленных на сокращение употребления наркотиков среди населения в целом, существует ряд конкретных мер по профилактике передозировки опиоидов. К ним относятся:

повышение доступности лечения опиоидной зависимости, в том числе для лиц, зависимых от рецептурных опиоидов;
борьба с нерациональным или неоправданным назначением опиоидов;
контроль за назначением и отпуском опиоидов;
ограничение ненадлежащего безрецептурного отпуска опиоидов.

Отмечается существенный разрыв между рекомендациями и практикой. Лишь в половине стран обеспечивается доступ к эффективным методам лечения опиоидной зависимости, и во всем мире такое лечение получает менее 10% нуждающихся в нем людей.

Применение опиоидных препаратов

Примерно пять тысяч лет назад в Месопотамии выращивали опийный мак. Прерогатива использования его плодов была только у жрецов. С помощью опия они обращались к богам, о некоторых его свойствах они уже знали и применяли его в медицинских целях 6 . У древних египтян за 4–6 тысячелетий до нашей эры право приготовления лекарства имели только люди, принадлежавшие к высшей касте священнослужителей, а все лечебное дело, по их верованию, находилось под покровительством бога Тота, которого называли «фармаки» – исцелитель. Отсюда произошли и дошли до наших дней слова с корнем «фарма» («фармацевт», «фармакопея», «фармакология») 2 . Об использовании опия в качестве обезболивающего средства нам рассказывают многие источники, которые сохранились до наших дней. Наиболее подробным из них является папирус Эберса, его возраст оценивается в 5400 лет, и сейчас он находится в Лейпцигском университете 2 .
Первым из опиатов в чистом виде был выделен морфин. Немецкий аптекарь Фридрих Сертюрнер в 1804 году получил из высохшего на воздухе млечного сока опийного мака кристаллический порошок. Смешивая опиум с кормом, ученый ставил опыты на собаках. В результате животные засыпали и не реагировали на болезненные манипуляции, которые он осуществлял. Первый полностью синтетический опиоид петидин был синтезирован также в Германии в 1937 году, где в том же году был получен метадон. Фентанил был впервые синтезирован в Бельгии Полом Янссеном в 1960 году 9 .
Опиоиды оказывают эффект посредством взаимодействия со специфическими рецепторами, распределенными по всей центральной и периферической нервной системе, гладкой мускулатуре (желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути и др.) 2 .Эти рецепторы стимулируются эндогенными пептидами, такими как эндорфины, энкефалины и динорфины, которые образуются в ответ на раздражение 8 .
Опиоидные анальгетики различаются по своей эффективности в зависимости от того, к какому классу они принадлежат и с каким рецептором взаимодействуют 2 . Было обнаружено 5 типов опиоидных рецепторов: μ (мю), δ (дельта), σ (сигма), κ (каппа) и ε (эпсилон). Воздействия на каждый из них вызывают различные эффекты (табл. 1)2. Чтобы унифицировать классификацию опиоидных рецепторов, Международный союз фармакологии (International Union of Pharmacology) дал им новые названия: δ (дельта) – ОР1, κ (каппа) – ОР2, μ (мю) – ОР3, ε (эпсилон) – ОР48.

  • Агонисты. Обладают высокой аффинностью и внутренней активностью в отношении рецепторов (морфин, петидин, гидроморфон, метадон, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил и кодеин).
  • Частичные агонисты (например, бупренорфин). Не обладают полным сродством в отношении рецепторов.
  • Смешанные агонисты-антагонисты (например, буторфанол). Действуют как агонисты одних рецепторов и антагонисты других. Их аффинность и внутренняя активность на рецепторах могут варьироваться.
  • Антагонисты (например, налоксон). Ослабляют и устраняют эффекты агонистов из-за их высокой аффинности и низкой внутренней активности 8 .

Влияние опиоидов на центральную нервную систему

Опиоиды способны как подавлять центральную нервную систему (т. е. вызывать ее торможение), так и возбуждать ее. Торможение проявляется в анальгезии, снижении уровня сознания, а характерные признаки возбуждения – миоз, тошнота и рвота 10 . Иногда могут возникать возбуждение и дезориентация. Этот эффект обусловлен воздействием опиоидов на гипоталамус, а также может быть связан с непрямой активацией дофаминергических рецепторов. Для того чтобы купировать возбуждение, можно сочетать применение опиоидов с фенотиазинами (ацепромазин), бензодиазепинами (диазепам) и др.8. Примером стимулирующего действия опиоидов можно назвать миоз у собак. Он является результатом μ-связанной стимуляции висцеральных ядер глазодвигательного ядерного комплекса и парасимпатического нерва, иннервирующего зрачок 8 .

Опиоиды можно использовать для эпидуральной и спинальной анальгезии. У такого способа применения есть преимущество в виде хорошего уровня анальгезии при введении низких дозировок, что особенно важно у экстренных и находящихся в тяжелом состоянии пациентов. Например, при эпидуральном введении морфина используется достаточно низкая дозировка – 0,1 мг/кг, при этом анальгезия начинается через 30 минут и продолжается от 12 до 24 часов. Морфин можно смешивать, например, с лидокаином, при этом обеспечивается дополнительная анальгезия и эффект наступает быстрее 5 .
Необходимо с осторожностью использовать опиоиды у пациентов с повышенным внутричерепным давлением (например, при ЧМТ, гидроцефалии), поскольку эти препараты вызывают изменение чувствительности дыхательных центров к углекислому газу, вследствие чего развивается гиперкапния, которая вызывает вазодилатацию сосудов головного мозга и, соответственно, повышение внутричерепного давления за счет расширившихся сосудов. Это не означает, что применять опиоидные препараты нельзя, просто необходимо контролировать концентрацию CO2 в выдыхаемом воздухе, а в случае повышенного содержания углекислого газа проводить искусственную вентиляцию легких для поддержания его адекватного количества. Внутричерепное давление повышается также при рвоте, которую может вызвать внутримышечное введение морфина. Превентивной мерой может являться введение таких препаратов, как «Серения», «Ондансетрон».
Опиоидные препараты следует с осторожностью применять беременным животным внутривенно, поскольку у плодов гематоэнцефалический барьер еще не полностью развит и может произойти тяжелая передозировка, хотя у матери при этом может не наблюдаться никаких ее признаков. Если применение опиоидных препаратов неизбежно по каким-либо причинам, следует ввести новорожденным детёнышам антагонист опиоидных рецепторов, например, налоксон, с целью купирования возможных негативных последствий. Если применение опиоидных препаратов неизбежно по каким-либо причинам, следует ввести новорожденным детенышам антагонист опиоидных рецепторов, например, налоксон, с целью купирования возможных негативных последствий.

Влияние опиоидов на сердечно-сосудистую систему

Опиоиды в низких дозировках незначительно влияют на сердечно-сосудистую систему. Изменения артериального давления и сократимости миокарда практически отсутствуют, однако при использовании морфина может происходить высвобождение гистамина. Уровень последнего начинает повышаться в плазме крови с 0,15 мг/кг при внутривенном введении в течение не более чем 10 минут, при этом сосудистых эффектов еще не будет, но при увеличении дозы морфина до 0,3 мг/кг понижается давление, увеличивается частота сердечных сокращений, возникает гиперкапния, повышается адреналин в плазме крови. Чтобы избежать этих последствий, морфин внутривенно следует вводить медленно, в течение 20–30 минут 7 .
Опиоиды могут вызывать вагус-опосредованную брадикардию (рис. 1) и атриовентрикулярную блокаду (рис. 2). Эти эффекты возникают вследствие стимуляции ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге. Поэтому в случае применения опиоидных препаратов, особенно в высоких дозировках, необходимо контролировать и регистрировать частоту сердечных сокращений с помощью ЭКГ. При выявлении гемодинамически значимых нарушений их можно купировать атропином.

Влияние опиоидов на дыхательную систему

Влияние опиоидов на дыхательную систему заключается в непосредственном угнетении центральных и медуллярных дыхательных центров. Эти препараты также вызывают замедленную реакцию (измененный порог) и пониженную реакцию (изменение чувствительности) на содержание углекислого газа в артериях, что приводит к задержке углекислого газа. При использовании опиоидов в комбинации с другими седативными средствами угнетение дыхания может усугубляться. Опиоиды могут влиять на центр терморегуляции, что впоследствии проявляется в виде тахипноэ, а в высоких дозах могут вызывать бронхоконстрикцию 5 .

Опиоидные препараты

Морфин – чистый μ-агонист, который оказывает дозозависимый обезболивающий и седативный эффекты. Его применяют при выраженном болевом синдроме. Осложнениями являются рвота, диарея и брадикардия. Частоту проявления данных побочных эффектов можно снижать введением морфина медленно внутривенно, а не подкожно или внутримышечно. Если нет возможности сделать это внутривенно, следует перед введением опиоида использовать противорвотный препарат, например «Серению», «Ондансетрон». Морфин является стандартом сравнения для других опиоидов. Так, кодеин в 10 раз слабее, а фентанил практически в 100 раз сильнее этого опиоида (табл. 2) 1 .
Морфин можно применять в виде инфузии с постоянной скоростью (ИПС). Он обладает кумулятивным эффектом, поэтому со временем скорость инфузии снижают, ориентируясь по эффекту. Для усиления качества анальгезии можно использовать комбинации препаратов для ИПС внутривенно, например МЛК: морфин (0,05–0,1 мг/кг) + лидокаин + кетамин. Для внутримышечного или подкожного введения рекомендованы дозировки морфина от 0,1 до 1 мг/кг, продолжительность действия препарата при этом составляет 2–6 часов 5 .
Более продолжительный эффект морфина наблюдается при использовании у животных с почечной недостаточностью, у гериатрических пациентов, а также у пациентов с гиповолемией и гипотермией. Морфин увеличивает респираторную депрессию и глубину седации в сочетании с бензодиазепинами и антидепрессантами. Данный препарат следует с осторожностью применять у пациентов с выраженным угнетением дыхательного центра и ЦНС, внутричерепной гипертензией, при бронхиальной астме, а также беременным и лактирующим животным 8 .

Фентанил – чистый μ-агонист. Особенностями этого препарата являются быстрое начало и относительно короткая продолжительность действия, что делает его препаратом выбора для проведения ИПС во время хирургических вмешательств, а также в ОРИТ при выраженном болевом синдроме. Рекомендуемые дозировки для собак – до 60 мкг/кг/час, для кошек – до 24 мкг/кг/час. При использовании более высоких дозировок во время отмены препарата может возникать стадия возбуждения. Можно комбинировать, например, с ЛК: фентанил (2–5 мкг/кг/ч) + лидокаин + кетамин. В таком случае используются минимальные дозировки препаратов, что снижает вероятность проявления побочных эффектов при обеспечении хорошего качества анальгезии 5 .
Фентанил следует с осторожностью применять животным с бронхиальной астмой, угнетением дыхательного центра, черепно-мозговой гипертензией, а также в период беременности и лактации.

Трамадол – агонист μ-опиоидных рецепторов, однако он оказывает обезболивающее действие главным образом за счет ингибирования обратного захвата норадреналина и серотонина. Трамадол в настоящее время относится к списку сильнодействующих и ядовитых веществ. У собак не образуется активный метаболит – О-дезметилтрамадол, ответственный за большую часть его обезболивающего эффекта у людей, так что эффективность препарата у этих животных остается под вопросом 8 . В отличие от собак кошки вырабатывают указанный метаболит, поэтому трамадол у данного вида животных считается эффективным анальгетиком, несмотря на то что он в 10–20 раз слабее морфина 4 . Препарат можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно. Дозировка у собак составляет 5–10 мг/кг 3 раза в сутки, у кошек – 1–2 мг/кг 1–2 раза в сутки 5 .
Показанием к применению является болевой синдром слабой и средней интенсивности различной этиологии.
Трамадол следует с осторожностью применять у пациентов с травмой головного мозга и при внутричерепной гипертензии.

Буторфанол – опиоидный препарат, обладающий агонистической активностью в отношении κ-рецепторов и высокоаффинной антагонистической активностью в отношении μ-рецепторов. Рекомендуемые дозировки составляют 0,2–0,4 мг/кг внутривенно, внутримышечно или подкожно болюсно или 0,1–0,2 мг/кг/час ИПС. Считается, что препарат эффективен при слабой и умеренной висцеральной боли и используется в качестве анальгетика для незначительных плановых хирургических процедур. Для обезболивания можно использовать внутривенный, внутримышечный и подкожный пути введения. Продолжительность обезболивания у кошек и собак колеблется от 30 до 120 минут. Буторфанол вызывает мягкий седативный эффект в течение примерно 4 часов и является эффективным противокашлевым средством, поэтому он полезен для премедикации у пациентов, проходящих обследования дыхательных путей и бронхоскопию.
Угнетение дыхания, связанное с буторфанолом, менее выражено, чем у полных μ-агонистов. Степень угнетения дыхания характеризуется «потолочным эффектом», как и его обезболивающее действие. Так, увеличение дозы препарата не усиливает степень угнетения дыхания и анальгезии, такой особенностью обладают все смешанные агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов. Буторфанол может быть использован для устранения нежелательных эффектов полных μ-агонистов 1 и обеспечения анальгезии, опосредованной κ-рецептором. Рекомендуется 0,1–0,4 мг/кг буторфанола разводить в большом объеме физиологического раствора (5–10 мл в зависимости от размера пациента) и вводить внутривенно небольшими порциями каждые 2–5 минут, пока не произойдет ожидаемая реакция организма пациента5.
Буторфанол следует применять с осторожностью беременным и лакирующим пациентам.

Налоксон – опиоидный антагонист. С большой аффинностью он связывается с μ-, κ- и δ-рецепторами, конкурентно вытесняя агонисты с меньшей аффинностью, таким образом, прекращая действие агонистов. Налоксон – препарат короткого действия, при введении одного болюса (2–40 мкг/кг внутривенно) он действует от 15 минут до 1 часа. Если ввести сразу всю дозу налоксона, то при вытеснении морфина и других опиоидов из рецепторных участков антагонист может полностью отменить все эффекты опиоидов. Таким образом, седация, угнетение дыхания и анальгезия могут резко отмениться, что приводит к сильной, острой боли, возбуждению и стрессу. Разведенный препарат рекомендовано вводить медленно и титровать его путем внутривенной инфузии до желаемого эффекта. Поскольку сложно титровать налоксон с сохранением только анальгетического эффекта, можно использовать буторфанол или налбуфин, что приведет к частичной отмене действия агонистов 5 .

Заключение

Неотъемлемой частью анестезии, анальгезии и интенсивной терапии является применение одних из самых безопасных обезболивающих препаратов – опиоидов. Помимо обезболивающего эффекта, они могут обеспечивать седативный эффект и подавление кашлевого рефлекса. Эти препараты играют большую роль в терапии боли у пациентов в критическом состоянии благодаря своей эффективности и относительной безопасности для сердечно-сосудистой системы.

Опиоиды в анестезиологии. Фентанил, кодеин и морфин

Опиоиды в анестезиологии. Фентанил, кодеин и морфин

Опиоиды — необходимый компонент в нейроанестезии и неврологической интенсивной терапии.
Они применяются для притупления реакций сердечно-сосудистой и нервной систем на стимуляцию, для снижения потребности в других седативных препаратах и средствах для анестезии, обеспечения синхронизации с аппаратом ИВЛ и анальгезии в палатах интенсивной терапии или во время операции.

Хотя обычно применяют препараты кратковременного действия, в течение многих лет с успехом использовались и длительно действующие средства, причем нет достаточных доказательств преимущества одних над другими.

Ремифентанил является самым распространенным средством для интраоперационного использования. Он в целом вытеснил закись азота. Морфин используется для послеоперационного обезболивания и для седации у тяжелобольных,

Церебральные эффекты опиоидов

За исключением своего анальгетического эффекта, воздействие опиоидов на ЦНС минимально. Имеется лишь несколько прямых эффектов.
Метаболизм головного мозга под действием опиоидов. Все опиоиды в высоких дозах снижают уровень церебрального метаболизма и кровотока. В терапевтических дозах опиоиды не влияют на реакционную способность мозга к СО2 и не изменяют ауторегуляцию мозгового кровотока.

ВЧД под действием опиоидов. Прямое воздействие на ВЧД незначительно. Возможен подъем ВЧД если в результате применения опиоида развивается угнетение дыхания и гиперкапния.
Нейропротекция под действием опиоидов. По некоторым данным опиоиды обладают нейропротективными свойствами, но клиническая значимость этого не выяснена.

ЭЭГ под действием опиоидов. Все опиоиды вызывают изменения ЭЭГ. Обычно эти изменения дополняются эффектом от других используемых средств анестезии. Очень высокие дозы опиоидов могут вызвать эпилептиформную активность на ЭЭГ. При обычных дозах этого не происходит. Данный эффект может использоваться, например, для индукции судорожной активности при «картировании» коры перед хирургическим удалением эпилептогенного очага.

фентанил

Фентанил:
• Препарат кратковременного действия с самым долгим опытом применения в этой группе.
• Фентанил не подходит для использования в виде инфузии и применяется в виде болюсного введения перед индукцией и перед этапами операции, сопровождающимися стимуляцией нервов, такими как разрез кожи, ТМО и ушивание ТМО.
• В неотложных ситуациях может использоваться как анальгетик, но послеоперационная анальгезия фентанилом очень кратковременно.

Алфентанил:
• Благодаря особенностям своей фармакокинетики алфетанил может применяться в виде инфузий, хотя после длительной инфузии пробуждение пациента затягивается.
• Очень быстрое развитие эффекта (1-2 мин.) делает этот препарат идеальным для использования перед манипуляциями вызывающими стимуляцию нервов, такими как ларингоскопия или закрепление скоб Мэйфилда.
Ремифентанил наиболее широко известный препарат короткого действия для интраоперационного использования.

Очень короткий период полужизни делает этот препарат идеальным для титрации при внутривенной инфузии:
• По своим свойствам он способен заменить закись азота и использоваться для анестезии в комбинации с ингаляционными и внутривенными анестетиками, такими как пропофол.
• Эффект ремифентанила насколько короткий, что, перед экстубацией трахеи и выходом из наркоза необходимо ввести опиоид длительного действия для экстубации.
• Единственным исключением может стать пациент с угнетением сознания до операции, которого необходимо разбудить сразу после окончания операции для оценки неврологического статуса. Впрочем, многие из этих пациентов переводятся в палату интенсивной терапии в состоянии продленной седации и па ИВЛ.
• Болюсно (0,5 мкг/кг) применять ремифентанил надо с большой осторожностью, так как он может вызвать резкое снижение ЧСС и АД, что негативно повлияет на перфузионное давление мозга.
• Алгоритмы контролируемой инфузии широкодоступны при наличии удобных в использовании шприцевых инфузоматов. Нужно выбрать необходимую концентрацию препарата в плазме или целевом месте введения и внести данные о весе, возрасте и поле пациента. Инфузии будет проводиться автоматически по формулам.
• Длительное назначение ремифентанила интраоперационно может привести к острой резистентности к опиоидам, что потребует повышения дозы опиоидов для обезболивания в послеоперационном периоде.
• Некоторые анестезиологи используют свойство ремифентанила угнетать дыхание, чтобы уменьшить или вообще избежать использования миорелаксантов во время операции.
• Некоторые анестезиологи продолжают инфузию низких доз ремифентанила до экстубации, чтобы избежать гипертепзии во время процедуры.

кодеин

Кодеин

До недавнего времени внутримышечное введение кодеина было основой послеоперационного обезболивания после краниотомии, потому что считалось, что этот препарат не угнетает сознание и не смазывает неврологическую картину. Но из-за хорошо известных недостатков кодеина, многие клиники перешли на использование морфина.
• Кодеин нельзя вводить внутривенно, поэтому быстрая титрация дозы для анальгезии затруднительна.
• У большого процента пациентов кодеин слабо подвергается метаболизму и поэтому его анальгетический эффект недостаточен.
• Обычно стандартной дозы кодеина для обеспечения адекватной анальгезии недостаточно.
• Нет доказательств, что при уровне анальгезии, обеспечиваемом кодеином, существуют отличия от других опиоидов в отношении угнетения дыхания и влияния на неврологическую картину.

Морфин

Морфин традиционно остается самым популярным средством для послеоперационного обезболивания, хотя также успешно применяется петидин.

Если использовался рсмифентанил, то морфии в дозе меньшей, чем при анестезии при не-нейрохирургических операциях (например, 0,05-0,1 мг/кг) следует ввести за 30 минут до выхода из наркоза.
• Также необходимо назначить противорвотное средство.
• В послеоперационном периоде морфии можно вводить подкожно болюсно, внутривенно микроструйно, использовать контролируемое пациентом обезболивание или назначать внутрь в таблетках.
• В большинстве случаев заботы о чрезмерной седации и угнетении дыхания не столь важны, как обеспечение адекватного обезболивания.
• Особое внимание нужно уделить пациентам с угнетением сознания и с тяжелой сопутствующей патологией.
• И нфузия морфина применяется в палатах интенсивной терапии для обеспечения седации и снижения кашля и угнетения дыхания у пациентов на ИВЛ.

Кратко об опиоидах в анестезиологии:
• Ремифснтанил — хороший препарат при правильном использовании. При неправильном применении отмечаются скачки артериального давления и ЧСС.
• Если ремифентанил используется в качестве важного компонента анестезиологической техники, необходимо внимательно относиться к дозированию пропофола. Длительная инфузия должна быть строго обоснована.
• Отсутствуют обоснованные подтверждения того, что интраоперационное использование какого-либо ониоида обеспечивает лучший выход пациента из наркоза.
• Несмотря на то, что от кодеина практически отказались во «взрослой» нейроанестезиологии, он иногда используется у детей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Передозировка опиоидов

К опиоидам относятся химические соединения, получаемые из семян опийного мака, а также полусинтетические и синтетические вещества со схожими свойствами, для всех из которых характерна способность связываться с опиоидными рецепторами центральной нервной системы. Опиоиды обладают анальгетическим и седативным действием и широко применяются в качестве обезболивающих препаратов. Такие опиоиды, как метадон и бупренорфин, применяются для заместительной поддерживающей терапии при опиоидной зависимости. Опиоиды обладают способностью вызывать эйфорию, что обусловливает их рекреационное использование. К опиоидам относятся героин, морфин, кодеин, фентанил, метадон, трамадол и другие аналогичные вещества. В силу своих фармакологических свойств они могут вызывать нарушения дыхания, а их передозировка может привести к летальному исходу.

Регулярное рекреативное, продолжительное, ненадлежащее использование опиоидов и их прием без медицинского наблюдения могут приводить к формированию опиоидной зависимости и других нарушений здоровья. Опиоидная зависимость является следствием бесконтрольного использования опиоидов и характеризуется их регулярным или постоянным приемом. Характерной чертой зависимости является интенсивная внутренняя тяга к приему опиоидов, что проявляется в снижении способности контролировать их прием, повышении приоритетности их приема по сравнению с другими видами деятельности и продолжении их употребления, несмотря на причиняемый этим вред или другие негативные последствия. К возможным физиологическим признакам зависимости относятся повышенная толерантность к действию опиоидов, абстинентный синдром при прекращении их приема или снижении дозировки, а также регулярное употребление опиоидов или веществ со сходным фармакологическим действием для снятия или облегчения симптомов синдрома отмены 1 .

Во всем мире в 2019 г. порядка 275 миллионов человек (или 5,5% мирового населения в возрасте от 15 до 64 лет) хотя бы раз употребляли наркотики в течение года. Из них около 62 миллионов человек употребляли опиоиды. В 2019 г. расстройствами, обусловленными употреблением наркотиков, страдало около 36,3 миллиона человек 2 . Большинство людей с опиоидной зависимостью принимали героин, реализуемый по каналам незаконного оборота наркотиков, однако отмечается рост доли лиц, зависимых от рецептурных опиоидов.

Передозировка опиоидов

Прием опиоидов может привести к смерти в результате угнетения дыхательного центра головного мозга. На передозировку опиоидов указывает наличие комбинации трех клинических признаков и симптомов:

  • сужение зрачков;
  • потеря сознания;
  • нарушение дыхания.

Во всем мире от последствий употребления наркотиков умирает около 500 000 человек. В более 70% случаев смерть связана с употреблением опиоидов, причем более 30% этих случаев смерти являются следствием передозировки. По оценкам ВОЗ, в 2017 г. от передозировки опиоидов умерло около 115 000 человек. Случаи передозировки при приеме опиоидов, которые не приводят к летальному исходу, встречаются в несколько раз чаще, чем случаи передозировки с летальным исходом.

В последние годы в ряде стран число случаев передозировки опиоидов возросло, что отчасти объясняется более широким использованием опиоидов для снятия хронических болей и ростом незаконного оборота сильнодействующих опиоидов. В Соединенных Штатах Америки (США) число случаев смерти от передозировки опиоидов за период с 2010 по 2018 г. возросло на 120%, причем в 2018 г. две трети этих случаев смерти были связаны с употреблением синтетических опиоидов, включая фентанил и его аналоги 3 . Во время пандемии COVID-19 в США был отмечен дальнейший существенный рост числа случаев смерти в результате передозировки опиоидов, который, главным образом, был обусловлен стремительным ростом смертности от передозировки синтетических опиоидов 4 .

Фентанил – сильнодействующий синтетический опиоид, который применяется для снятия боли и при анестезии. По силе действия фентанил в 50–100 раз превосходит морфин. Фентанил в различных лекарственных формах внесен в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств. При этом употребление фентанила и его химических аналогов (в том числе карфентанила, ацетилфентанила, бутирфентанила и фуранил фентанила) ассоциируется с резким ростом смертности от передозировки опиоидов. Иногда торговцы наркотиками подмешивают фентанил в состав других продаваемых ими веществ (например, героина) для усиления их действия, а также продают кустарные таблетки фентанила под видом подлинных рецептурных препаратов. Это объясняет, почему часто обнаружение фентанила в организме лиц, употребляющих наркотики, для них самих становится неожиданностью.

Факторы риска передозировки опиоидов

Существует ряд факторов риска передозировки при приеме опиоидов. К ним относятся:

  • наличие расстройств, обусловленных употреблением опиоидов;
  • внутривенный прием опиоидов;
  • возобновление потребления опиоидов после длительной абстиненции (например, после лечения в наркологической клинике, тюремного заключения, при прерывании лечения);
  • прием рецептурных опиоидов без медицинского наблюдения;
  • назначение высоких доз опиоидов (более 100 мг морфина (или морфинового эквивалента) в сутки);
  • употребление опиоидов в сочетании с алкоголем и/или другими психоактивными веществами или препаратами, подавляющими дыхательную функцию, такими как бензодеазепины, барбитураты, анестезирующие средства или некоторые анальгетики;
  • наличие сопутствующих патологических состояний или заболеваний, таких как ВИЧ, заболевания печени и легких, или психические расстройства.

Мужчины, лица пожилого возраста и лица с низким социально-экономическим статусом подвержены более высокому риску передозировки опиоидов по сравнению с женщинами, представителями более молодых возрастных групп и лицами с высоким социально-экономическим статусом.

Неотложная помощь при передозировке опиоидов

Летальный исход в случае передозировки опиоидов можно предотвратить посредством базовых реанимационных мероприятий и своевременного введения налоксона. Налоксон используется в качестве антидота при передозировке опиоидов, и его своевременное введение позволяет обратить их действие. При этом введение налоксона человеку, не принимавшему опиоиды, не оказывает на него практически никакого эффекта.

Как правило, доступ к налоксону имеют только специалисты здравоохранения. Во многих странах проблемы с наличием налоксона наблюдаются даже в больницах, включая службы экстренной медицинской помощи. При этом в ряде стран налоксон уже отпускается в аптеках без рецепта. В нескольких странах (Австралии, Италии, Канаде, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии и Украине) разрешен отпуск налоксона без рецепта и проводятся кампании его превентивного распространения среди отдельных групп населения.

Недавний опыт реализации ряда программ по всему миру показывает, что распространение налоксона среди лиц, которые могут сталкиваться со случаями передозировки опиоидов, в сочетании с их обучением применению налоксона и проведению реанимационных мероприятий в случае передозировки опиоидов позволяют существенно снизить число случаев смерти от передозировки. Особенно важно проводить эту работу с лицами, освобождающимися из мест лишения свободы и страдающими расстройствами, обусловленными приемом опиоидов, поскольку для них характерен очень высокий риск передозировки опиоидов в первые четыре недели после выхода из заключения.

Лица, которые с высокой вероятностью могут столкнуться со случаями передозировки опиоидов

К лицам, которые с высокой вероятностью могут столкнуться со случаями передозировки опиоидов, относятся:

  • сами представители групп риска передозировки опиоидов;
  • друзья и члены семьи лиц, регулярно принимающих опиоиды;
  • работники здравоохранения, персонал служб экстренной медицинской помощи, лица, дающие приют потребителям опиоидов, лица, занятые взаимным обучением и просвещением среди населения, а также другие лица, которые в силу своей профессиональной деятельности контактируют с людьми в группах риска передозировки опиоидов.

Профилактика передозировки опиоидов

Помимо мероприятий, направленных на сокращение употребления наркотиков среди населения в целом, существует ряд конкретных мер по профилактике передозировки опиоидов. К ним относятся:

  • повышение доступности лечения опиоидной зависимости, в том числе для лиц, зависимых от рецептурных опиоидов;
  • сокращение и предупреждение нерационального или неоправданного назначения опиоидов;
  • контроль за назначением и отпуском опиоидов;
  • ограничение ненадлежащего безрецептурного отпуска опиоидов.

Отмечается существенный разрыв между рекомендациями и практикой. Лишь в половине стран обеспечивается доступ к эффективным методам лечения опиоидной зависимости, и во всем мире такое лечение получает менее 10% нуждающихся в нем людей 4 .

Деятельность и рекомендации ВОЗ

ВОЗ оказывает странам поддержку в их усилиях по обеспечению рационального использования опиоидов, их наличия в оптимальных объемах для использования по медицинским показаниям и сведения к минимуму их ненадлежащего и немедицинского применения. По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ по лекарственной зависимости ряд аналогов фентанила был помещен под международный контроль, в связи с чем их оборот стал объектом строгого регулирования.

Посредством своей системы наблюдения за новыми психоактивными веществами ВОЗ продолжает вести мониторинг использования некоторых аналогов фентанила, предупреждая страны о потенциальных опасностях, связанных с этими веществами. Сбор этих данных представляет большой интерес, поскольку в настоящее время доступная информация о характере использования опиоидов и масштабах их ненадлежащего или немедицинского применения носит очень ограниченный характер.

ВОЗ также оказывает странам поддержку в области мониторинга тенденций употребления наркотиков и связанного с этим вреда, что позволяет лучше понимать масштаб проблемы опиоидной зависимости и передозировки опиоидов.

ВОЗ рекомендует обеспечивать налоксоном лиц, которые могут сталкиваться с передозировкой опиоидов, и проводить обучение по оказанию помощи при передозировке. При подозрении на передозировку опиоидов первая помощь прежде всего заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких и введении налоксона. После успешных реанимационных мероприятий и введения налоксона необходимо тщательно наблюдать за состоянием сознания и дыхания пациента до полного выздоровления.

Для лечения опиоидной зависимости ВОЗ рекомендует использовать целый ряд терапевтических стратегий. К ним относятся заместительная поддерживающая терапия агонистами опиоидных рецепторов (к числу которых относятся такие препараты, как метадон и бупренорфин), об эффективности и рентабельности которой собрана наиболее внушительная доказательная база, а также психосоциальная терапия и поддержка и фармакологическая терапия антагонистами опиоидных рецепторов (например, налтрексоном). ВОЗ оказывает странам помощь в расширении охвата и повышении качества программ лечения опиоидной зависимости и обеспечении их повсеместного внедрения.

ВОЗ также публикует нормативные руководства в целях содействия надлежащему использованию опиоидов для снятия боли и при оказании паллиативной помощи. Контроль за надлежащим использованием и регулирование оборота опиоидных анальгетиков позволяют обеспечить доступ к этим препаратам в случаях, когда их применение является оправданным, и предупреждать их нецелевое использование и связанный с ним вред здоровью.

В 2016 г. в рамках совместной программы УНП ООН/ВОЗ по лечению наркозависимости и оказанию наркологической помощи началась реализация инициативы Stop Overdose Safely (S-O-S) («Безопасная профилактика передозировки»), направленная на организацию обучения по распознаванию риска и оказанию неотложной помощи в случае передозировки. В рамках этой инициативы в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане и Украине в 2019–2020 гг. было проведено многоцентровое исследование по вопросам борьбы с передозировками опиоидов на уровне местных общин. Было предоставлено 40 000 упаковок налоксона, инструктаж прошли более 14 000 человек, и 90% людей, которые сталкивались с передозировкой, сообщили об использовании налоксона. В подавляющем большинстве случаев сообщалось об успешном спасении жизни людей, ставших жертвами передозировки. Оценка реализации проекта показала, что он пользовался широким признанием у большого круга заинтересованных лиц от самих пользователей наркотиков до сотрудников правоохранительных органов.

Справочная литература

WHO (2019). International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics. Eleventh Revision.

CDC WONDER (2020). National Center on Health Statistics

Degenhardt L, Glantz M, Evans-Lacko S, et al. (2017). Estimating treatment coverage for people with substance use disorders: an analysis of data from the World Mental Health Surveys. World Psychiatry. 2017;16(3):299-307. doi:10.1002/wps.20457

Наркотики: система контроля за оборотом не должна вмешиваться в их законное применение

Обратимся к фундаментальному научному изданию по проблеме боли «Bonica’s Management of Pain» (2001) под редакцией доктора медицины Джона Лезера (John Loeser). Контроль боли при онкологических заболеваниях является важнейшей проблемой здравоохранения, подчеркивается в руководстве. 30% больных онкологического профиля предъявляют жалобы на боль уже к моменту установления диагноза, 65–85% — испытывают боль при дальнейшем развитии заболевания. По данным одного из исследований, распространенность болевого синдрома умеренной и сильной выраженности наибольшая при опухолях женских половых органов, головы и шеи. Сильную боль чаще всего отмечают при раке простаты. К сожалению, 25% пациентов с онкологическими заболеваниями умирают, так и не получив адекватного обезболивания, несмотря на существование соответствующих средств контроля боли, указывается в руководстве. Подчеркивается, что по данным ряда исследований, многие врачи продолжают неадекватно лечить боль при раке. Даже при опросе американских врачей 86% респондентов отметили, что в их практике медикаментозное лечение боли недостаточное. Причины этого — особенности профессиональной подготовки, отсутствие национальных стратегий лечения боли при раке и паллиативной помощи, правовые ограничения обращения соответствующих лекарственных средств, опасения, что медицинское применение опиоидов может вызвать у пациентов зависимость, а также недостаточные финансовые ресурсы.

С учетом этих проблем, указывается в руководстве, ВОЗ предлагает помощь странам в развитии необходимых образовательных программ, а также модификации нормативных и законодательных актов с целью повышения доступности лекарственных средств, особенно опиоидных анальгетиков. В 1986 г. ВОЗ предложила метод лечения боли при онкологических заболеваниях на основе применения небольшого количества недорогих лекарственных средств, включая морфин. Руководство было переведено более чем на 20 языков. «Лестница обезболивания ВОЗ является простым и эффективным методом контроля боли при онкологических заболеваниях, позволяющим добиться адекватного обезболивания в 75–90% случаев», — отмечается в «Bonica’s Management of Pain».

Для того чтобы корректно оценить ситуацию с лечением боли при раке в нашей стране, мы еще не раз обсудим эту тему со специалистами, которые по долгу службы должны владеть соответствующими сведениями. А пока позвольте обратиться к тем, кто полагает, что ситуация с обеспечением наркотическими анальгетиками в нашей стране — нормальная и что обеспечивается достаточная доступность этих препаратов. «Морфин и один или более других опиатных болеутоляющих средств, а также другие препараты, применяемые для устранения боли и симптомов, должны быть доступны в необходимых количествах, когда пациенты в них нуждаются, и там, где они проживают» (ВОЗ, 2000). Давайте честно ответим на вопрос о доступности наркотических средств в регионах, где мало аптек государственной и коммунальной форм собственности. «Предпочтение следует отдать пероральному пути введения анальгетиков, в том числе морфина», — еще одна загвоздка, связанная с ограниченным ассортиментом этих средств на нашем рынке. И, наконец, при стойкой боли лекарственные средства следует вводить регулярно — по часам, а не по мере необходимости. Пожалуй, те, кто наивно полагает, что бригада скорой или неотложной медицинской помощи является необходимым и достаточным посредником в обеспечении пациентов наркотическими анальгетиками, могут посчитать, что ситуация у нас, в принципе, не критическая. А что, интересно, они скажут, услышав формулировку еще и такого принципа: «правильная для данного пациента доза анальгетика — это доза, дающая удовлетворительное облегчение испытываемой им боли. Доза перорально принимаемого морфина может колебаться всего от 5 мг до более чем 1000 мг». Если считать возможным следование такому принципу, как же приказ МЗ от 19.07.2005 г. № 360 с его установленными предельными количествами лекарственных средств на 1 рецепт? Известно ли было его разработчикам, что стартовая доза морфина сульфата в форме для перорального применения — 2–4 таблетки (20–40 мг), а согласно приказу можно выписать только 10 таблеток? Препарат в форме таблеток пролонгированного действия принимают дважды в сутки, и, если действовать согласно приказу № 360, рецепты придется выписывать едва ли не каждый день. А с учетом того, что у опиоидов нет потолка анальгетической активности, некоторые пациенты такими ограничениями вообще лишаются возможности получить адекватное обезболивание. При этом экспертный комитет ВОЗ по устранению боли при онокологических заболеваниях и активному поддерживающему уходу отметил: «Обычно возвращение домой — в интересах пациента, если доступен соответствующий медицинский уход: выписка из учреждения способствует автономности, а, значит, повышению самооценки пациента».

Интересно, отдавали ли себе авторы приказа отчет в том, что ни время, ни место, где придется заболеть, выбирать не приходится. Их собственным уделом может стать как раз та ситуация, недостатков которой не хотели замечать. Боль типична для рака, особенно часто ее наблюдают на поздних стадиях развития болезни, отмечается в рекомендациях ВОЗ «Достижение равновесия в национальной политике контроля опиоидов» (2000). Здесь же читаем, что к 2020 г. приблизительно 70% ежегодных новых случаев заболевания раком будет приходиться на развивающиеся страны (к которым по уровню развития здравоохранения, наверное, можно отнести и нашу страну), где большинству пациентов диагноз ставится уже на поздних стадиях развития болезни. Более того, большинство случаев рака в мире уже неизлечимы на момент диагноза. Даже в развитых странах, где во многих случаях удавалось добиться длительной выживаемости, 50% больных раком умерли от своей болезни. Исходя из этого, станет ли кто-то утверждать, что лечение онкологических заболеваний — проблема узкоспецифическая, чисто медицинская, то есть проблема какой-то одной службы, а не всего общества?

Итак, что ВОЗ говорит собственно о медикаментозном обезболивании при раке (принципы с 7 по 13) (ВОЗ, 2006):

7. Предпочтение следует отдавать пероральному пути введения анальгетиков, в том числе морфина.

8. При стойкой боли лекарственные средства следует вводить регулярно — по часам, а не по мере необходимости.

9. Назначение лекарственных средств по восходящей:

• если пациент не испытывает сильной боли, ему сначала следует назначить неопиоидный анальгетик, дозу которого при необходимости в дальнейшем нужно повышать до рекомендованной максимальной;

• если применяемый неопиоидный препарат перестал проявлять достаточный болеутоляющий эффект, следует дополнительно к нему назначить опиоидный анальгетик;

• в случаях, когда применяемый для устранения слабой и умеренной боли неопиоидный препарат (например кодеин), перестал проявлять достаточный болеутоляющий эффект, его следует заменить опиоидным анальгетиком, применяемым при умеренной и сильной боли (например морфином).

10. Индивидуальный подбор дозы: правильная для данного пациента доза анальгетика — это доза, дающая удовлетворительное облегчение испытываемой им боли. Доза перорально принимаемого морфина может колебаться от всего 5 мг до более чем 1000 мг.

11. Вспомогательные лекарственные средства следует назначать по показаниям.

12. При нейропатической боли предпочтительным анальгетиком является трициклический антидепрессант или противосудорожный препарат.

13. Внимание к деталям: необходимо следить за реакцией пациента на проводимое лечение, чтобы обеспечить максимальный эффект при по возможности минимальных побочных явлениях.

Немного о выборе препаратов (по «Bonica’s Management of Pain»): «Представляется достаточно обоснованным, что среди неопиоидных анальгетиков парацетамол является препаратом первой линии». И хотя относительная эффективность парацетамола и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) примерно одинакова, соотношение польза/риск и экономические обстоятельства свидетельствуют в пользу парацетамола. При этом обезболивание при помощи НПВП характеризуется наличием потолка анальгетической активности, по достижении которого повышение дозы уже не ведет к более выраженному обезболиванию, а только к повышению риска побочных эффектов. Минимальную эффективную анальгезирующую дозу предугадать нельзя, так же как токсическую дозу или такую, после превышения которой эффективность в отношении боли уже не будет повышаться. Успешное применение НПВП у пациентов с онкологическими заболеваниями требует начала терапии с низких доз с последующей титрацией. Поскольку неэффективность одного из препаратов этой группы не означает аналогичного результата при применении других, врач может последовательно назначать различные НПВП для выявления препарата с благоприятным балансом между обезболивающим эффектом и побочными действиями. Недельного интервала обычно достаточно для оценки эффективности выбранной дозы. В качестве дополнительных препаратов для контроля болевого синдрома указывают: противорвотные, слабительные средства и адъювантные анальгетики, к которым относят кортикостероиды, противосудорожные средства, антидепрессанты, а также радиофармацевтические препараты.

Хотя такое деление является относительным, ВОЗ подразделяет опиоидные анальгетики на применяемые при боли слабой или умеренной выраженности и при умеренной и сильной боли. К первой группе относят кодеин, дегидрокодеин, декстропропоксифен, стандартизированный экстракт опия, а также трамадол и бупренорфин (в низких дозах — 0,2 мг каждые 8 ч) в качестве альтернативных средств. Ко второй группе принадлежат морфин, метадон, гидроморфин, оксикодон, леворфанол, меперидин и бупренорфин (в высоких дозах — свыше 1 мг каждые 8 ч) в качестве альтернативного средства.

По поводу смешанных агонистов-антагонистов и частичных агонистов в «Bonica’s Management of Pain» отмечают следующее: хотя у этих лекарственных средств преобладает агонистическое действие в отношении опиоидных рецепторов, многие из них оказывают существенное потенциальное антагонистическое действие. Нельзя переводить на лечение этими препаратами пациентов, которые получают полные агонисты, поскольку назначение таких препаратов может стимулировать развитие эффекта отмены. Однако безопасным является обратный переход — с частичных агонистов или агонистов-антагонистов на полные агонисты, — подчеркивается в монографии.

Автор книги рекомендует избегать некоторых опиоидных средств в контроле боли умеренной и сильной интенсивности (здесь и до конца абзаца — по «Bonica’s Management of Pain»). Это касается препаратов меперидина, бупренорфина, пентазоцина, буторфанола, дезоцина и налбуфина. Мепередин имеет короткий период полувыведения, а его метаболит, нормеперидин, является токсичным. Частичные агонисты, такие как бупренорфин, приносят небольшую пользу вследствие своей низкой максимальной эффективности. При повышении дозы нередко отмечают повышение токсичности без увеличения выраженности обезболивающего эффекта. Смешанные антагонисты-агонисты, такие как пентазоцин, буторфанол, дезоцин и налбуфин, связаны с другими проблемами. Хотя эти средства часто классифицируют как агонисты каппа- или мю-рецепторов, более адекватно их можно охарактеризовать как частичные агонисты обоих типов рецепторов. Они обладают низкой максимальной эффективностью, и, как указывалось выше, могут стимулировать развитие синдрома отмены у лиц, ранее получавших полные агонисты. К тому же, их действие характеризуется наличием дозы потолка эффективности.

Важно следующее: «Хотя существует множество медикаментозных и немедикаментозных способов устранения боли, опиоидные анальгетики, такие как кодеин и морфин, являются совершенно необходимыми для лечения боли при онкологических заболеваниях. Если боль средней или тяжелой степени, замены опиоидам не существует» (ВОЗ, 2000).

Еще несколько важных цитат.

В отчете Международного совета по контролю за наркотиками (International Narcotics Control Board — INCB) за 1995 г. указано: «…эффективный режим национального контроля за наркотиками должен включать не только программу предотвращения незаконного оборота и обходных путей, но и программу, обеспечивающую соответствующую доступность наркотических средств для медицинских и научных целей».

«Облегчение сильной боли при онкологических заболеваниях зависит от доступности и применения опиоидов терапевтической группы морфина. У этих опиоидов нет потолка анальгетической активности (фармакологическое свойство препарата, при котором повышение дозы не обеспечивает дополнительного анальгезирующего эффекта). Их можно назначать в повышающихся дозах до тех пор, пока боль не будет устранена, при условии, что пациент нормально переносит побочное действие. Для таких опиоидов нет стандартной дозы лечения. Необходимая для устранения боли доза должна определяться индивидуальными потребностями пациента».

«Экспертный комитет ВОЗ по основным лекарственным средствам в течение многих лет определяет морфин, кодеин и другие опиоиды как основные лекарственные средства, то есть те, которые удовлетворяют потребностям здравоохранения в отношении большей части населения; поэтому они должны быть доступны в любое время в соответствующих количествах и соответствующих формах дозировки…».

«Общее глобальное потребление морфина значительно увеличилось после того, как некоторые национальные правительства и работники здравоохранения приняли анальгетический метод ВОЗ для устранения боли при онкологических заболеваниях. Однако большей частью увеличение потребления морфина произошло лишь в ряде развитых стран, которые представляют малую часть населения планеты. В последнее время потребление морфина начало повышаться и в других странах, включая некоторые развивающиеся. Статистические данные INCB за период с 1990 по 1998 г. свидетельствуют, что значительное увеличение имело место как в развитых, так и в развивающихся странах, тогда как потребление в других странах осталось на том же уровне или даже сократилось. Большинство стран потребляют очень мало морфина».

«Согласно исследованию правительств, проведенному в 1995 г. INCB, инъекционные формы морфина все еще более доступны, чем рекомендованная ВОЗ пероральная форма. Хотя 60% включенных в исследование правительств одобрили анальгетический метод ВОЗ, примерно половина правительств, принимавших участие в исследовании, сообщили, что морфин доступен не во всех больницах с программами лечения онкологических заболеваний».

«С точки зрения ВОЗ, в каждой стране должен быть сильнодействующий опиоид, который был бы легко доступен для пациентов и широко применялся во всех условиях: от больниц до ухода на дому».

Попробуем посмотреть на проблему доступности опиоидных анальгетиков, рекомендованных ВОЗ, исходя из двух факторов: присутствие препаратов на рынке и существование предельно допустимого для отпуска количества лекарственных средств на 1 рецепт согласно приказу МЗ Украины № 360 (таблица).

Сравнительные свойства опиоидных анальгетиков, рекомендованных ВОЗ (по European Society for medical Oncology (ESMO) minimum clinical recommendations for the management of cancer pain), и ограничения по выписыванию на 1 рецепт согласно приказу МЗ Украины № 360

Проблема доступности наркотических анальгетиков с точки зрения количества нуждающихся в ней пациентов даже еще более масштабна, чем может показаться. Персистирующую боль неонкологической природы выявляют у 10% населения. Многим из этих пациентов может потребоваться терапия опиоидами, отмечено в рекомендациях по адекватному использованию опиоидов при персистирующей боли, не обусловленной онкологическими заболеваниями, разработанных по поручению Общества боли (Pain society) Королевской коллегией анестезиологов (Royal College of Anaesthetics), Королевской коллегией врачей общей практики (Royal College of General Practitioners) и Королевской коллегией психиатров (Royal college of Psychiatrists).

Итак, при взгляде на проблему с точки зрения пациента и врача открывается неутешительная ситуация. Как тут не процитировать коллегу из другого издания: «Болевой шок на фоне моральной анестезии» («Зеркало недели» № 9 (588), 11–17 марта 2006). Следуя известному афоризму о точке сидения, попробуем увидеть и другие грани вопроса. Но об этом — в следующих публикациях. n

Читайте также: