Осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

Обновлено: 24.04.2024

Неуклонно возрастает число больных, нуждающихся в трансплантации почки. Потребность в донорских органах остается высокой. В настоящей работе проанализированы теоретические аспекты, а также клиническая эффективность применения экстракорпоральной мембранной оксигенации в программе трансплантации почки при кондиционировании асистолических доноров.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – современная форма органозаместительных технологий. В основе метода лежит оксигенация венозной крови с одновременным удалением из нее углекислоты вне тела пациента (экстракорпорально), а затем ее возврат в кровоток [1].

Метод ЭКМО стали использовать в 1970 г. в качестве сердечно-легочной поддержки для лечения тяжелой формы дыхательной недостаточности. Первоначально применение метода было основано на заборе крови из артерии пациента с ее последующим возвратом в венозное русло (веноартериальный метод ЭКМО). Лечение при помощи ЭКМО начиналось на поздних стадиях заболевания в связи с неизученностью на тот момент возможных осложнений применения методики. Первые результаты ЭКМО были опубликованы в 1979 г. W. Zapol и соавт. [2]. Коллектив авторов пришел к выводу, что применение методики возможно при сердечно-легочной недостаточности в период дисфункции органов не более 5 дней. В связи с этим метод был рекомендован для лечения новорожденных с острым респираторным дисстресс-синдромом и персистирующей легочной гипертензией, сепсисом [3].

С 1980-х гг. частота применения ЭКМО для лечения дыхательной недостаточности новорожденных увеличилась.

В результате ЭКМО была признана стандартной процедурой для лечения дыхательной недостаточности у детей.

В 1994 г. A.H. Morris и соавт. [4] в своем исследовании обосновали положительный эффект применения ЭКМО для лечения респираторного дисстресс-синдрома у взрослых.

В других работах [5, 6] авторами выявлено снижение уровня летальности, а также отдаленный положительный эффект лечения дыхательной недостаточности с применением ЭКМО.

Постепенно ЭКМО из процедуры «последней надежды» стала стандартным методом лечения с четкими показаниями и противопоказаниями; в результате совершенствования аппаратуры появилась возможность для проведения процедуры в различных клинических ситуациях. Во многих странах мира в медицинской практике наряду с термином ЭКМО используется аббревиатура ECLS (extracorporeal life support – экстракорпоральное жизнеподдержание). Транспортировка реанимационных больных, находящихся в критическом состоянии, с применением ЭКМО стала обычным явлением. Возросла частота совместного использования ЭКМО и других экстракорпоральных методик проведения интенсивной терапии с применением одного контура (гипотермия, гемодиализ, плазмаферез) [7]. В настоящее время существует масса вариантов процедуры ЭКМО, что расширяет спектр показаний к ее выполнению.

Главный эффект от проведения ЭКМО – повышение доставки кислорода к органам и тканям и удаление углекислого газа. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач может самостоятельно регулировать скорость потока в контуре для достижения адекватного газообмена, контролируя сатурацию крови [3, 8].

Некоторые медицинские центры рекомендуют поддерживать сатурацию крови у взрослых пациентов на уровне 80%, в то время как в других учреждениях рекомендованный уровень составляет 90%. Различия в значениях показателей обусловлены размером катетеров и стратегией канюляции центральных сосудов. Так, например, для лечения дыхательной недостаточности обычно используют вено-венозный метод канюляции. При этом уровень потребности кислорода пропорционален сердечному выбросу, осуществляемому через экстракорпоральный контур. Веноартериальный метод ЭКМО применяется в случаях, когда при замещении респираторной функции требуется использование циркуляторной поддержки.

Для проведения канюляции необходимым условием служит расположение катетера в крупном сосуде или полости сердца, что повышает риск развития осложнений. Осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации включают гемолиз, кровотечения, тромбоэмболию, осложнения сосудистого доступа, а также инфекционные осложнения [3]. Неисправности оборудования ЭКМО встречаются крайне редко и имеют только историческое значение [9].

В генезе некоторых осложнений играет роль тип привода насоса. При применении роликового насоса в системе возможно образование сгустков, а при использовании насосов центрифужного типа – развитие гемолиза [10]. Стандартная линия для проведения ЭКМО состоит из катетеров для сосудистого доступа, роликового или центрифужного насоса, оксигенатора, системы поддержания температуры. Особенности контроля давления в системе зависят от типа привода. При использовании центрифужного насоса обычно измеряют давление входа и давление возврата. А при применении роликового насоса давление измеряется до и после прохождения оксигенатора.

Обязательным условием предотвращения тромбообразования в системе контура служит использование коагулянтов во время про.

Редкое осложнение экстракорпоральной мембранной оксигенации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гущина А.С., Сесина А.А., Шопова Ю.А.

В данной статье рассмотрен клинический случай редкого осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации кровотечения, проведен анализ литературы по данной процедуре и возможных осложнениях

RARE COMPLICATION OF EXTRACORPORAL MEMBRANE OXYGENATION

In this article the clinical case of a rare complication of extracorporal membrane oxygenation bleeding is considered, the analysis of literature according to this procedure and possible complications is carried out

Текст научной работы на тему «Редкое осложнение экстракорпоральной мембранной оксигенации»

РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

В данной статье рассмотрен клинический случай редкого осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации - кровотечения, проведен анализ литературы по данной процедуре и возможных осложнениях.

Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКМО, осложнение, кровотечение при ЭКМО.

мембранная оксигенация (ЭКМО) - процедура продленного экстракорпорального

кровообращения, применяемая у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой респираторной, сердечной или

которая не отвечает на стандартную терапию [4]. С одной стороны, ЭКМО предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет ряд рисков, ограничивающих использование данного метода в рутинной практике [5]. В данной статье представлено редкое осложнение при проведении ЭКМО.

Цель работы. Изучить проблематику редкого осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации - кровотечения, на основании представленного клинического случая, путем обзора литературы по данной специальности.

Клинический случай. Пациент К., 62 лет, был направлен в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России г. Челябинск в экстренном порядке с диагнозом повторный инфаркт миокарда в области перегородки, верхушки левого желудочка и результатами коронароангиографии:

субтотальный стеноз дистального отдела ствола левой коронарной артерии с переходом на устья передней нисходящей и огибающей артерии. При обследовании обнаружены

атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального клапана. Гипокинезия межжелудочковой перегородки и передней стенки, частично в средних сегментах, верхушки, верхушечного сегмента боковой стенки. Сократительная способность миокарда

снижена. Фракция выброса - 40%. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по первому типу. Умеренное увеличение обоих предсердий. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Уровень тропонина 33,8 нг/л. Учитывая характер коронарного поражения и клинику стенокардии, было показано выполнение коронарного

шунтирования. В этот же день выполнено маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, секвенциальное аутовенозное шунтирование первой и второй ветви тупого края на работающем сердце при параллельном искусственном кровообращении. Состояние пациента оставалось стабильно тяжелым, но на вторые сутки у пациента развилась фибрилляция желудочков, проведены реанимационные мероприятия, восстановлена сердечная деятельность. Учитывая

прогрессирование сердечной недостаточности, угрожающие нарушения ритма, гипоксемию, выполнено подключение левожелудочкового обхода с ЭКМО и внутриаортальной баллонной контрпульсации. На следующие сутки ревизия полости перикарда в связи с избыточным поступлением крови по дренажам, гемостаз, прошивание источников кровотечения в области мест стояния перикардиального дренажа. В течение следующего дня состояние пациента оставалось крайне тяжёлым, гемодинамика лабильная, корригируется инфузией адреналина 0,05 мкг/кг/мин, норадреналина 0,3 мкг/кг/мин, дофамина микродозы вспомогательное кровообращение с ЭКМО 4,6-5 л/мин. АД 9488/72 мм.рт.ст., ЧСС 85 в мин (синусовая

тахикардия). Продолжается внутриаортальная баллонная контрпульсация 1:1 через левую бедренную артерию. По дренажам из грудной клетки имелось умеренное отделяемое до 300 мл., но снижение показателей гемоглобина с 80 до 54 г/л. При ультразвуковом исследование перикарда и плевральных полостей свободная жидкость в минимальном объеме, при этом в брюшной полости большое количество свободной жидкости. Выполнена срединная лапаротомия, эвакуировано до 3 литров крови со сгустками. При ревизии патологии со стороны печени, селезенки, желудка, желчного пузыря, кишечника патологии не обнаружено. Следов крови в забрюшинном пространстве не обнаружено. Доступные осмотру сосуды без признаков повреждения. От диафрагмы по срединной линии на задней поверхности передней брюшной стенки определяется гематома, переходящая на серповидную связку печени с разрывом, из которого поступает кровь. При ревизии обнаружен источник в области диафрагмы, проведен гемостаз. В дальнейшем состояние пациента оставалось крайне тяжелым, несмотря на проводимую интенсивную терапию произошел летальный исход.

Во время исследования данного клинического случая, нами были изучены риски использования ЭКМО и выделены следующие группы осложнений: сердечно-сосудистые, легочные, ренальные, неврологические, септические, водно-электролитные,

геморрагические, и осложнения связанные с ЖКТ. Важно учитывать каждую группу, потому что большинство этих состояний требует неотложной помощи, а так же имеют тяжелые последствия для жизненно важных органов. В нашем клиническом случае причиной летального исхода стало кровотечение. Причиной является антикоагулянт гепарин, который должен постоянно добавляться в контур ЭКМО для предотвращения образования тромбов. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль ЭКМО либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. При

ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов, что так же может приводить к осложнениям.

Материалы и методы. Проведение ЭКМО сопровождается широким спектром

патофизиологических расстройств, к которым относятся субфизиологический характер кровотока, активация гуморального

иммунитета, антикоагуляция, возможное снижение перфузии органов, перераспределение кровотока, угроза эмболии [6]. В связи, с чем возможно развитие неблагоприятных событий со стороны различных органов и систем [7]. Одно из наиболее частых осложнений, это послеоперационные кровотечения, вследствие формирования большого количества

сосудистых анастомозов, гепаринизации, гемодилюции, изменения системы гемостаза [1]. Для его остановки пациентам может потребоваться ревизия полости перикарда, что увеличивает риск других нарушений (Head S.J., 2017). Абдоминальные осложнения после операций на сердце встречаются редко, но сопровождаются высокой летальностью [2, 3]. Трудности диагностики в связи с особенностью послеоперационного ведения (седатация, анальгезия, продлённая искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация) [8]. Также следует отметить, что у пациентов, находящихся в критическом состоянии, симптоматика может быть стёртой, в связи с чем, требуется чрезвычайная настороженность, особенно, при высоком риске абдоминальных осложнений [9].

Результаты исследования. Учитывая трудности выявления абдоминальных осложнений у пациентов с ЭКМО, необходима активная диагностика. Ввиду крайне тяжелого состояния пациентов и невозможности проведение МСКТ и некоторых других методов, целесообразно проводить периодическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости для раннего обнаружения патологических изменений.

1. Андриевских И.А. Коронарные вмешательства на фоне полипатий /И.А. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №5. - С. 58

2. Белова С.А. Маршрутизация пациентов с болезнями системы кровообращения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на примере Челябинской области / С.А. Белова, М.А. Медведева, Е.А. Белова и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - №4 (19), т. 1. - с. 12-17

3. Гарбузенко Д.В. Редкое осложнение кардиохирургических вмешательств: синдром Огилви (описание клинического случая и обзор литературы) /Д.В. Гарбузенко, Д.В. Белов, Ю.С. Шустова //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2018. - №60 (3). - С. 173

4. Готье С.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в кардиохирургии и трансплантологии / С.В. Готье, В.Н. Попцов, Е.А. Спирина. -М. Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. - 2013. - С. 272

5. Шаталов К.В. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в кардиохирургической клинике / К.В. Шаталов, А.Г. Бродский, М.В. Махалин. - М. Всероссийский институт научной и технической информации РАН. -2011. - С. 13-25

6. Allen S.J. Gastrointestinal complications and cardiac surgery / S.J. Allen // J Extra Corpor Technol. - 2014. - №46 (2). - Р. 142-149

7. Chaudhry R. Gastrointestinal complications after cardiac surgery: A nationwide population - based analysis of morbidity and mortality predictors /R. Chaudhry, J. Zaki, R. Wegner et al. // J. Cardiothorac Vasc Anesth. - 2017. - №31 (4). - Р. 12681274

8. Karangelis D. Gastrointestinal Complications Following Heart Surgery: An Updated Review /D. Karangelis, K. Oikonomou, T. Koufakis //Eur. J. Cardiovasc. Med. - 2011. - №1. - Р. 23-28

9. Sever K. Gastrointestinal complications after open heart surgery: Incidence and determinants of risk factors / K. Sever, C. Ozbek, B. Goktas et al. //Angiology. - 2014. - №65. - Р. 425-429

RARE COMPLICATION OF EXTRACORPORAL MEMBRANE OXYGENATION*

In this article the clinical case of a rare complication of extracorporal membrane oxygenation - bleeding is considered, the analysis of literature according to this procedure and possible complications is carried out

Keywords: extracorporal membrane oxygenation (EKMO), a complication, bleeding at EKMO.

Анестезиология и реаниматология: обзор зарубежных новостей. Июнь

Раннее применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) улучшает клинические исходы у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком (КШ), согласно недавнему исследованию, опубликованному на медицинском портале Medical Dialogues со ссылкой на статью в журнале JACC.

Прогноз пациентов с рефрактерным КШ получающих ЭКМО, остается неблагоприятным. Однако мало что известно о связи между сроками начала ЭКМО и клиническими исходами у этих пациентов. Учитывая это, исследователи из Медицинского колледжа Университета Йонсей, Сеул, Корея, поставили перед собой цель изучить взаимосвязь раннего начала экстракорпоральной мембранной оксигенации с улучшением клинических исходов у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком.

С этой целью авторы обследовали 362 пациента с рефрактерным КШ , которые получали экстракорпоральную мембранную оксигенацию в период с января 2014 года по декабрь 2018 года. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от тертилей времени от начала шока до ЭКМО: соответственно, группы раннего, промежуточного и позднего ЭКМО.

Исследователи пришли к следующим выводам:

Общая 30-дневная смертность составила 40,9%.
Риск 30-дневной смертности был ниже в ранней группе по сравнению с поздней (соотношение рисков: 0,53).
Ранняя поддержка ЭКМО также была связана с более низким риском госпитальной смертности, неудачей при прекращении ЭКМО, сочетанием смертности от всех причин или повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности в течение 1 года, смертности от всех причин в течение 1 года и плохим неврологическим исходом при выписке.
Частота нежелательных явлений, включая инсульт, ишемию конечностей, кровотечение в месте ЭКМО и желудочно-кишечное кровотечение, существенно не различалась между группами.

"Наши результаты показывают, что более ранняя поддержка ЭКМО была связана с улучшением клинических исходов у пациентов с рефрактерным КШ", - заключили авторы.

Авторы следующей статьи обратили внимание на взаимосвязь между послеоперационной остаточной нервно-мышечной блокадой, связанной с применением недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов и легочными осложнениями. В этом исследовании авторы стремились определить , связано ли введение сугаммадекс с более низким риском послеоперационных легочных осложнений по сравнению с неостигмином.

Методы: в наблюдательное когортное исследование были включены взрослые пациенты, которым была проведена общая анестезия в период с января 2010 года по июль 2019 года. В начале 2017 года в медицинском центре Университета Вандербильта произошел переход с неостигмина на сугаммадекс. Поэтому авторы идентифицировали всех пациентов, получавших недеполяризующие нейромышечные блокады и реверсирование неостигмином или сугаммадексом. Первичным исходом были послеоперационные легочные осложнения, определенные как совокупность трех послеоперационных респираторных осложнений: пневмония, длительная искусственная вентиляция легких и незапланированная интубация.

Результаты : среди 10 491 проанализированного случая 7800 пациентов получали неостигмин, а 2691 - сугаммадекс. В общей сложности у 575 (5,5%) пациентов были выявлены послеоперационные легочные осложнения (5,9% в группе неостигмина против 4,2% в группе сугаммадекса). В частности, у 306 (2,9%) пациентов была выявлена пневмония (3,2% в группе неостигмина против 2,1% в группе сугаммадекса), 113 (1,1%) длительная искусственная вентиляция легких (1,1% против 1,1% соответственно) и 156 (1,5%) незапланированная интубация (1,6% против 1,0% соответственно).

После статистической обработки данных авторы не выявили достоверных различий в вероятности послеоперационных легочных осложнений у пациентов, получавших сугаммадекс, по сравнению с неостигмином (скорректированное отношение шансов 0,89; 95% ДИ 0,65-1,22; Р = 0,468).

Авторы этой статьи обратили внимание на проблему оптимизации протоколов контроля боли с помощью включения в них блокады поперечной мышцы живота (ПМЖ). Цель данного исследования состояла в том, чтобы оценить влияние предоперационной и послеоперационной простой блокады 0,25% - ным раствором бупивакаина на послеоперационное использование опиоидов после колоректальных операций.

Методы: авторы провели ретроспективное когортное исследование, сравнив послеоперационное применение опиоидов у пациентов, получавших дооперационные (n = 240) и послеоперационные (n = 22) простые бупивакаиновые блокады ПМЖ 0,25%-ным раствором. В исследование включались пациенты, перенесших колоректальные резекции в одной больнице, в период с августа 2018 года по январь 2020 года. Основным результатом исследования было послеоперационное употребление опиоидов. Вторичные результаты включали оперативные данные, продолжительность госпитализации, повторные операции и госпитализации.

Результаты: Пациенты, получавшие послеоперационные простые бупивакаиновые блокады ПМЖ, реже нуждались в послеоперационной контролируемой пациентом анальгезии (PCA) (59,1% против 83,3 %; р = 0,012) и опиоидных препаратах при выписке (6,4% против 16,9 %; р = 0,004) по сравнению с пациентами, получавшими дооперационную блокаду ПМЖ. При необходимости послеоперационной группе назначалось значительно меньшее количество опиоидов (84,5 против 32,0 мг, р = 0,047). Не было отмечено существенных различий в продолжительности послеоперационного применения РСА, количестве опиоидов для перорального приема и длительности госпитализации.

Выводы: Простая блокада ПМЖ 0,25%-ным раствором бупивакаина после операции, была связана со значительно более низкой потребностью в послеоперационном PCA и выписке опиоидных препаратов. Общая продолжительность госпиализации не зависела от времени проведения блокады. Однако, авторы признают, что из-за ограниченного объема выборки в этом исследовании выводы не могут быть обобщены, и требуются дополнительные исследования.

Эффективность купирования боли в послеоперационном периоде с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) аналогична, или даже превосходит эффективность кодеин, причем после всех типов операций и во всех подгруппах пациентов. Обзор результатов этого исследования был опубликован несколько дней назад на медицинском портале Medical Dialogues со ссылкой на статью в Canadian Medical Association Journal.

Кодеин широко используется для лечения послеоперационной боли и является наиболее часто назначаемым опиоидом в Канаде. Однако прием кодеина связан с рядом побочных эффектов и потенциальным злоупотреблением или формированием зависимости. Назначение альтернативных препаратов, таких как НПВП, может помочь уменьшить употребление опиоидов у пациентов после стоматологических и хирургических процедур.

Исследователи провели систематический обзор и мета-анализ 40 высококачественных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием более 5100 взрослых, чтобы сравнить уровни боли и безопасность лекарств, содержащих кодеин, таких как тайленол №3, с НПВП.

В результате, у пациентов, принимавших НПВП, были выявлены более низкие показатели боли через 6 и 12 часов после лечения, чем у пациентов, принимавших кодеин. "Мы обнаружили, что пациенты, получавшие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) после амбулаторных хирургических процедур, сообщили о меньшей интенсивности боли, меньшем количестве побочных эффектов и отсутствие различий в частоте кровотечений по сравнению с теми, кто получал кодеин", - пишут авторы.

Учитывая широкий спектр хирургических вмешательств и комбинаций доз, включенных в высококачественные РКИ, авторы предполагают, что их результаты могут найти широкое клиническое применение . "Эти результаты имеют значение для любого клинициста, выполняющего болезненные медицинские процедуры," – резюмируют авторы.

Что такое экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)?

ЭКМО на английском звучит, как Extra Corporeal Membrane Oxygenation. Также она имеет второе название «Экстракорпоральная поддержка жизни». Первое слово в этом названии указывает на то, что поддержка происходит вне тела, т.е. в случае с человеком живого организма.

ЭКМО — метод, при котором используют искусственные сердце и легкие, за счет чего и обеспечивают временную поддержку пациента, когда собственные органы не работают в нормальном объеме. Такая манипуляция позволяет поддерживать организм длительное время, может доходить до нескольких недель, а то и месяцев. Это время, которое организм получает в качестве передышки от болезни. Конечно, стоит понимать, что сама по себе методика человека не лечит, но она предоставляет ему необходимый запас времени, чтобы организм мог восстановиться. К ЭКМО, как отмечают эксперты, обращаются в тех ситуациях, когда были использованы другие методы, более привычные врачам, тот же ИВЛ, например, но они не оказали нужного эффекта. На экстракорпоральной мембранной оксигенации пациент остается ровно столько, сколько требуется, чтобы его сердце и легкие снова смогли обеспечивать организм самостоятельно. Но если ЭКМО угрожает состоянию пациента еще до нормализации ситуации, насильно держать человека на аппарате никто не будет.

Принцип работы

Аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации имеет специальный насос, которые забирает на себя функции сердца по перекачиванию крови. Наличие мембранного оксигенатора, он же искусственное легкое, позволяет заместить функцию легких, связанную с газообменом. Аппарат подсоединяют к человеку в области шеи, бедра или даже напрямую в камеру сердца посредством специальных канюль, которые вводят в вену или артерию.

Есть несколько видов ЭКМО, из которых выбирают оптимальный для пациента, основываясь на его состоянии и течении болезни. Кровь из вен проводится через искусственное легкое прибора, в нее добавляется кислород, а отработанный углекислый газ удаляется, затем насыщенная кровь возвращается обратно в тело пациента. В итоге, человек будет получать все необходимое для дыхания, но при этом легкие его будут отдыхать. За это время они, не отвлекаясь на сложную процедуру жизнеобеспечения, будут восстанавливаться.

Типы аппарата

Есть два вида ЭКМО: вено-артериальный, который применяется и для сердца, и для легких, и вено-венозный, использующийся исключительно для поддержки легких.

Из-за того, что методику ЭКМО используют не часто, у многих возникают вопросы относительно нее. Так, например, один из основных — больно ли человеку. Медперсонал больницы тщательно следит за состоянием человека на таком аппарате и реагирует, если что-то идет не так. Если появляются признаки болей, они подключат необходимые препараты. Конечная цель работы с пациентом и ЭКМО — чтобы человек мог просыпаться с нормальным суточным ритмом. Поначалу может потребоваться дополнительная седация, чтобы человек на аппарате мог спать и не чувствовать болей.

Возможные осложнения

ЭКМО, несмотря на всю ее пользу, все же считается экстремальной процедурой, достаточно сложной и инвазивной. Но она спасает жизнь. При этом сохраняются определенные риски для состояния человека. Одно из наиболее частых осложнений — кровотечение. Чаще всего развивается вокруг места установки канюль. За тем, чтобы оно не развивалось, следят врачи. Также есть риски тромбоза, который связан с активацией системы свертывания крови.

После отключения от ЭКМО, которое могут снимать оперативным путем или без него, накладывают повязки и швы при необходимости. Если у человека наблюдаются трудности с дыханием, его подключат к аппарату ИВЛ, а дальше будут ориентироваться по ситуации. После излечения потребуется реабилитация по протоколу после перенесенных заболеваний легких. Ее назначит лечащий врач.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Скопец А.А., Жаров А.С., Потапов С.И., Афонин Е.С., Утегулов М.Г., Козлов Д.В., Чибиров С.К., Муханов М.Л., Шевченко А.В., Барышев А.Г., Порханов В.А.

ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар, Россия

ПРИМЕНЕНИЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ БЕЗ ГЕПАРИНА У ПАЦИЕНТКИ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Таблица 1. Динамика газов артериальной и венозной крови во время ВВ-ЭКМО

Перед началом ЭКМО

Перед отлучением ЭКМО

1-е сутки после ЭКМО

2-е сутки после ЭКМО

Примечание: pH – кислотно-щелочное равновесие крови, PaCO₂ – парциальное давление углекислого газа артериальной крови, PaO₂ – парциальное давление кислорода артериальной крови, Hb – уровень гемоглобина, SO₂ – насыщение артериальной крови кислородом, BE – дефицит либо избыток оснований для всей внеклеточной жидкости, включая кровь, PvCO₂ – парциальное давление углекислого газа венозной крови, PvO₂ – парциальное давление кислорода венозной крови.

Системная гепаринизация пациентке не проводилось, но с целью профилактики тромбоэмболических осложнений со вторых суток был назначен клексан 40 мг подкожно 2 раза в сутки, однако в связи с небольшим подтеканием крови вокруг отточной канюли клексан на следующий день был отменен и вновь назначен по 40 мг в сутки только на следующий день после отлучения от ЭКМО.
Мониторинг показателей гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, свертывания крови, антитромбина III, D-димеров, активированного времени свертывания и свободного гемоглобина осуществлялся ежедневно. Данные показатели представлены на рисунках 1-4.

Рисунок 1. Динамика изменений показателей коагулограммы во время ВВ-ЭКМО

Примечание: ПТВ (сек) – протромбиновое время, МНО – международное нормализованное соотношение, АЧТВ (сек) – активированное частичное тромбопластиновое время, активность АТ III (%) – активность антитромбина III.

Рисунок 2. Динамика изменений уровня гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов во время ВВ-ЭКМО

Рисунок 3. Динамика изменений уровня D-димера во время ВВ-ЭКМО

Рисунок 4. Динамика изменений активированного времени свертывания в течении ВВ-ЭКМО

Обезболивание и седация пациентки осуществлялась постоянной инфузией фентанила в дозе 1,5-0,5 µг/кг/ч. Вследствие необходимости ежедневного выполнения бронхоскопии и активизации пациентки, на 3-и сутки ВВ-ЭКМО ей была выполнена чрескожная дилятационная трахеостомия. В связи с гастростазом и ишемически-гипоксичесим энероколитом больной проводилось парентеральное питание, и на 4-е сутки ЭКМО эндоскопически был установлен интестинальный зонд и начато энтеральное питание.
Триггерный уровень гемоглобина при ВВ-ЭКМО был определен нами как 12,0 г/л. За время экстракорпоральной мембранной респираторной поддержки без инфузии гепарина пациентке было перелито 12 доз эритроцитарной взвести и 26 доз свежезамороженной плазмы (СЗП).
Данные о переливании компонентов крови представлены в таблице 2.

Таблица 2. Трансфузия компонентов крови во время ВВ-ЭКМО

Эритроцитарная взвесь (эр. взвесь), мл

Всего (эр. взвесь)

Свежезамороженная плазма (СЗП) мл

Рисунок 5. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки до ВВ-ЭКМО

Рисунок 6. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки до ВВ-ЭКМО

Рисунок 7. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки до ВВ-ЭКМО

Рисунок 8. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки во время проведения ВВ-ЭКМО

Рисунок 9. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки во время проведения ВВ-ЭКМО

Рисунок 10. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки во время проведения ВВ-ЭКМО

При бронхоскопическом исследование на момент поступления слизистая оболочка была бледно-розовая с геморрагиями, сосудистый рисунок смазан, в просвете бронхов нижних долей умеренное количество слизисто-геморрагического секрета. При видеобронхоскопической ассистенции, выполненной для чрескожной пункционной трахеостомии четырьмя днями позже, слизистая бронхов справа и слева оставалась умеренно отечной, гиперемированной, сосудистый рисунок не прослеживался, в просвете бронхиального дерева наблюдалось умеренное количество мутной слизисто-гнойной мокроты.

На 6-й день, после успешного проведения теста с отключением подачи кислородно-воздушной смеси в ЭКМО-контур пациентка была отлучена от ЭКМО.
Компоненты ЭКМО-контура были тщательно исследованы. Тромбов и тромботических наложений на стенках оксигенатора, центрифужном насосе и магистралях обнаружено не было (рис. 11-13).

Рисунок 11. Контур после ВВ-ЭКМО без гепарина

Рисунок 12. Центрифужный насос после ВВ-ЭКМО без гепарина

Рисунок 13. Оксигенатор после ВВ-ЭКМО без гепарина

На следующий день после отлучения от ЭКМО была удалена трахеотомическая трубка и больной была назначена высокопоточная кислородотерапия с FiO₂ 30 %. На 4-е сутки после отключения ЭКМО пациентке была выполнена операция остеосинтеза. На 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии она была переведена в стационар по месту жительства.

ЭКМО может служить дополнительным методом лечения взрослых пациентов с тяжелой закрытой травмой легких или острой дыхательной недостаточностью, резистентной к традиционной вентиляции. У пациентов с тяжелой травмой грудной клетки и сопутствующим геморрагическим шоком при тщательном наблюдении ЭКМО может быть безопасным и эффективным методом спасения жизни.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Читайте также: