Осложнения катетеризации пупочной артерии

Обновлено: 24.04.2024

Эмболией легочной артерии в широком понимании слова называется закупорка артериального русла легкого тромбом, который образован в венозной системе, правом предсердии, желудочке сердца, или иным материалом (фрагменты катетеров, капли жира, частицы костного мозга, опухолевые клетки, воздух, паразиты и др.), попавшим в эти участки системы кровообращения.

В более узком смысле под эмболией сосудов легкого подразумевается только тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), и в дальнейшем речь будет идти именно о ней.

Острая эмболия легочной артерии является одной из наиболее частых причин внезапной смерти. Так, в США это заболевание ежегодно диагностируется у 500-600 тысяч больных, из которых погибает от 50 до 140 тысяч человек. В отечественной литературе абсолютного числа больных не приводится, но специалисты предполагают, что если брать за точку отсчета 5 млн. хирургических операций, то эмболия возникает примерно у 150 000 больных с летальными исходами у 8 000. В целом тромбоэмболия легочной артерии занимает одно из первых мест среди недиагностируемых клинически патологических состояний.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Наиболее частыми причинами ТЭЛА являются отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85% случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза, значительно реже — в правых камерах сердца и венах рук. Содействуют тромбообразованию различные травмы (в том числе операционные), сердечная недостаточность, постельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови.

ТЭЛА почти в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом отмечается два пика частоты эмболии легочной артерии: первый после 50 и второй после 60 лет, что в известной степени связано с учащением в этих же возрастных группах нарушений кровообращения. Заболевание встречается даже у детей как осложнение пупочного сепсиса или катетеризации пупочной и подключичной вен.

Виды тромбоэмболии легочной артерии

Специалисты различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25%, 50%, более 50% и более 75% соответственно. В 10-25% случаев вслед за эмболией развивается инфаркт легкого.

Симптомы заболевания

Клиническая картина ТЭЛА существенно варьируется от почти полного отсутствия симптомов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния легочно-сердечной недостаточности в острой стадии, которая в течение нескольких минут приводит больного к смерти.

К симптомам относятся:

тахикардия;
боли в груди;
одышка;
кровохарканье;
подъем температуры;
влажные хрипы;
цианоз;
кашель;
шум трения плевры;
коллапс.

В зависимости от преобладания и сочетания указанных симптомов различают следующие синдромы:

легочно-плевральный синдром: одышка, боли в груди (обычно в нижних отделах), кашель иногда с мокротой. Этот синдром чаще всего возникает при малой и субмассивной эмболии, т.е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии;
кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния.

У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венный пульс, «громкое» сердцебиение. Эта картина характерна для массивной эмболии легких.

У пожилых людей наблюдается также и церебральный синдром: потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Данные синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Диагностика ТЭЛА

Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск рассматриваемого заболевания значителен, позволяет отличить симптомы тромбоэмболии легочной артерии от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно сказать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмболии легких — это, по меньшей мере, половина успеха лечения данной болезни.

Решение о выборе и последовательности диагностических методов зависит от клинических проявлений болезни, и в каждом конкретном случае необходимо решать, достаточно ли полученных данных для уверенности в диагнозе ТЭЛА. Важно понимать, что полноценное обследование и лечение, профилактика повторных эпизодов ТЭЛА возможно только в стационаре, имеющем современное оборудование.

При тяжелом состоянии пациента одновременно с диагностическими методами следует применять и терапевтические. В случае дополнительной эмболизации состояние больного может мгновенно и коренным образом измениться, что потребует сокращения диагностических манипуляций и проведения интенсивной терапии.

Лечение ТЭЛА

Лечение больного с тромбоэмболией легочной артерии слагается из двух задач: 1) спасения жизни больного, 2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.

В настоящее время одним из основных методов лечения тяжелой тромбоэмболии легочной артерии является растворение тромба специальными препаратами – тромболитическая терапия.

Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного.

Прогноз при I и II степенях тяжести ТЭЛА при адекватном лечении, как правило, благоприятный. ТЭЛА III и особенно IV степени может быстро привести к смерти, еслине оказана своевременная и эффективная помощь.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

В профилактике ТЭЛА нуждаются все больные как хирургического, так и терапевтического профиля, которые имеют повышенную степень риска развития этого осложнения.

У тяжелых больных следует постоянно проводить функциональную профилактику флебитов и флеботромбоза ног и таза путем раннего вставания и посильной ходьбы. Важнейшую роль, особенно у лежачих и оперированных больных, играет эластическая компрессия ног (эластические бинты или специальный трикотаж). Кроме того, при высоком риске развития эмболоопасных венозных тромбозов должны применяться препараты, снижающие свертываемость крови.

Осложнения катетеризации пупочной артерии

Катетеризация пупочной артерии всегда приводит к обратимым повреждениям внутренней стенки артерии в той или иной степени.

1. Неправильное положение катетера пупочной артерии:
а. Перфорация сосуда.
б. Рефрактерная гипогликемия при положении катетера напротив чревного ствола.
в. Перфорация брюшины.
г. Ложная аневризма.
д. Смещение положения кончика катетера, обусловленное изменениями окружности живота.
е. Паралич седалищного нерва.
ж. Неправильное направление катетера во внутреннюю или наружную подвздошную артерию.

Schreiber et al. описали методику катетеризации артерии с помощью двойного катетера для устранения данной проблемы.

Различные неправильные положения катетера в пупочной артерии: слева — близость к почечным артериям на уровне II поясничного позвонка; справа — катетер в левой плечеголовной артерии.

2. Сосудистые осложнения катетеризации пупочной артерии:
а. Тромбоз.
б. Эмболия/инфаркт через несколько дней или недель после установки катетера.
в. Вазоспазм в течение от нескольких минут до нескольких часов после установки катетера.
г. Гангрена конечности.
д. Гипертензия.
е. Параплегия.
ж. Застойная сердечная недостаточность (аортальный тромбоз).
з. Воздушная эмболия.

3. Осложнения катетеризации пупочной артерии, связанные с оборудованием:
а. Разламывание катетера и его пересечение.
б. Отложение пластификаторов в тканях.
в. Воздействие электричества:
- Неправильное заземление электрооборудования.
- Проведение электротока через заполненный жидкостью катетер.
г. Завязывание катетера узлом.

Различные неправильные положения катетера в пупочной артерии: слева — катетер в правой плечеголовной артерии; справа — катетер в тазовой артерии.

4. Другие осложнения катетеризации пупочной артерии:
а. Кровотечение (в том числе в результате отсоединения катетера и избыточной гепаринизации).
б. Инфекционные осложнения.
в. Некротизирующий энтероколит.
г. Некроз или перфорация кишечника.
- Сосудистые осложнения.
- Инфузия гипертонического раствора.

д. Ранение омфалоцеле.
е. Грыжевое выпячивание аппендикса через пупочное кольцо.
ж. Эмболия волокнами хлопка.
з. Эмболия Варгановым студнем.

и. Гипернатриемия.
- Истинная.
- Индуцированная.

к. Индуцированная гиперкалиемия.
л. Повреждение мочевого пузыря (асцит).
м. Закручивание катетера в результате того, что катетер зацепился за внутреннюю оболочку артерии.
н. Псевдокоарктация аорты.
о. Псевдоопухоль в левом предсердии.
п. Смещение патологическим образованием грудной или брюшной полости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Вернуться в оглавление раздела "акушерство"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Катетеризация сосудов. Лечение

Лечение может быть различным: тромболитические препараты (инфузия урокиназы в дозе 2000—10 000 ЕД/кг/час в течение 1-8 дней) и гепарин с удалением катетера или без удаления; только удаление катетера; только наблюдение; сочетание аспирина, дипиридамола (курантил) и антибиотиков; атриотомия. Данные публикаций показывают, что начинать лечение катетеризационного сепсиса нужно с тромболитической терапии через катетер с добавлением антибиотиков. Атриотомию «приберегают» на случай тяжелого сепсиса или нарушения сердечной деятельности в результате тромбоза вены.

Катетеризация артерий. У грудных детей внутриартериальные катетеры часто используются для мониторного наблюдения за кровяным давлением, взятия крови для определения газов крови и других лабораторных анализов, что позволяет избежать периодических пункций артерий.

Пупочная артерия обычно сокращается через несколько минут после рождения, хотя при наличии гипоксии и ацидоза это сокращение замедляется. Пупочную артерию можно закатетеризовать в течение первых 2-4 дней жизни ребенка. Обычный доступ в пупочную артерию осуществляется непосредственно через пупочный остаток, хотя можно канюлировать ее и путем минилапаротомии.

Достоинствами умбиликальной артерии является легкость доступа, более длительное функционирование стоящего в ней катетера, чем при катетеризации периферических артерий, а также возможность инфузий жидкости, глюкозы, электролитов и различных препаратов в ток крови по прямому и короткому пути. Использование пупочной артерии позволяет также определять газы в постдуктальной крови, что помогает выявить интенсивность право-левого шунтирования у новорожденных с персистирующим фетальным кровообращением. Умбиликальная артерия используется и в качестве доступа при катетеризации сердца.

Осложнения катетеризации пупочной артерии включают в себя тромбоз, дистальную эмболию, вазоспазм, перфорацию сосуда с гемоперитонеумом, а после удаления катетера инфаркт внутренних органов, параплегию, гипертензию и сепсис. Возникновение любого из перечисленных осложнений требует немедленного удаления катетера.

Наиболее часто из периферических артерий используют лучевую. При ее катетеризации низок риск инфекции (12% при стоянии катетера более 48 час.) и тромбоза. Если катетер стоит в правой лучевой артерии, то возможно определение газов в предуктальной крови. Средняя частота осложнений катетеризации периферических артерий составляет 7%, в то время как при катетеризации пупочной артерии — 27%.

В лучевую артерию ставят тефлоновый катетер N 22— 24 путем чрескожной пункции или веносекций. Если применяется веносекция, то катетер можно ввести чрескожно, а затем под контролем глаза — в артерию без ее перевязки. Пульсация лучевой артерии, определяемая пальпаторно, обычно восстанавливается через 3—5 дней после удаления катетера.

К осложнениям катетеризации лучевой артерии относятся кожная ишемия, обструкция артерии и отсутствие оттока крови через катетер. В тех случаях, когда катетер ставят в артерию путем секции, реканализация сосуда после удаления катетера восстанавливается позже, чем при чрескожной пункционной постановке катетера. В катетер, стоящий в лучевой артерии, постоянно должны вводиться растворы, поскольку при постоянной инфузий гепарина (5 ЕД/мл физиологического раствора) катетер функционирует дольше, чем при периодическом введении, а также в связи с тем, что постоянное медленное введение позволяет избежать катастрофических осложнений ретроградной эмболии сгустков крови и воздуха в церебральный кровоток. При установленной (до постановки катетера в лучевую артерию) проходимости локтевой артерии и при постоянном введении раствора частота осложнений очень невелика.

В настоящее время показания к катетеризации артерий должны постоянно пересматриваться. По мере совершенствования неинвазивных мониторных систем необходимость в артериальном доступе часто отпадает. В любом случае, показания к использованию артериального доступа определяются прежде всего не удобством для доктора, а потребностью пациента.

Все для работы: СОП Постановка пупочного катетера

2. Ответственность
2.1. Пользователи, ответственные за выполнение процедуры:
– врачи;
– в качестве ассистента требуется квалифицированная медсестра.
2.2. Контроль исполнения процедуры:
– заведующий отделением;
– лечащий врач;
– старшая медицинская сестра.
2.3. Критерии оценки:
– соответствие СОП;
– успешность пункции контролируется по появлению крови в просвете катетера и в камере «обратного тока крови»;
– отсутствие осложнений.

3. Область применения: круглосуточные отделения стационара, осуществляющие лечение, уход, проведение процедур пациентам.

4. Оборудование и материалы

4.1. Стерильный катетер диаметром 3.5Fr–5Fr или № 4, 5, 6, 8 (рекомендуется использовать пупочные катетеры, на которые нанесена сантиметровая разметка).
4.2. Стерильный одноразовый переходник трехходовой.
4.3. Стерильные зажим Кохера, лигатура для пуповины, иглодержатель.
4.4. Шприцы 1 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл.
4.5. Стерильный зажим-игла «москит».
4.6. Стерильный одноразовый скальпель или стерильные ножницы.
4.7. Стерильные марлевые салфетки или пеленки (для ограничения операционного поля).
4.8. Упаковка с разовым шовным стерильным материалом.
4.9. Стерильная упаковка с лотком, пинцетом и марлевыми шариками, стерильная измерительная лента.
4.10. Лейкопластырь, упаковка со специальной клейкой стерильной прозрачной пленкой.
4.11. Пакеты класса А и Б.

5. Постановка пупочного катетера
5.1. Подготовка
Медицинской сестре надеть шапочку, маску:
5.1.1. Идентифицировать пациента.
5.1.2. Вымыть руки гигиеническим способом.
5.1.3. Подготовить все необходимое оснащение.
5.1.4. Обработать спиртсодержащим антисептиком руки.
5.1.5. Выполнить процедуры по профилактике боли (применение местных анестетиков, разрешенных у новорожденных; сахароза и т. д.).
5.1.6. Вскрыть упаковки со стерильными материалами.
5.1.7. Приготовить раствор 0,9% натрия хлорида.
Врачу:
5.1.8. Надеть колпак, маску, защитные очки.
5.1.9. Провести хирургическую обработку рук.
5.1.10. Надеть стерильный одноразовый халат, стерильные перчатки.

Внимание! Так как во время проведения манипуляции высок риск разбрызгивания крови, необходимо использовать защитные очки.

5.1.11. Взять у медицинской сестры из вскрытой упаковки стерильную пеленку и расстелить на рабочем манипуляционном столе.
5.1.12. Взять у медицинской сестры из вскрытых стерильных упаковок и выложить на подготовленную стерильную пеленку материалы и инструменты набора для катетеризации.

Внимание! Если у врача есть ассистент (врач, ординатор, медицинская сестра), его одевают так же, как основного врача.

5.2. Проведение процедуры
Медицинской сестре:
5.2.1. Разместить ребенка в положении на спине, пеленкой обернув обе ноги, стабилизировать ребенка.
5.2.2. Увлажнить (налить в лоток) спиртсодержащим кожным антисептиком шарики в лотке.
5.2.3. Взять флакон 0,9% хлорида натрия и повернуть пробкой вниз.
Врачу:
5.2.4. Подготовить область вокруг пупка к катетеризации, обработать операционное поле, взять стерильный шприц 10–20 мл с иглой.
5.2.5. Набрать в шприц 10–20 мл 0,9% NaCl, сбросить иглу в контейнер «для сбора острого и колющего инструментария» и положить шприц на стерильную пеленку.
5.2.6. К катетеру подсоединить трехходовый переходник.
5.2.7. К одному из входов переходника подсоединить шприц 10–20 мл с 0,9% NaCl.
5.2.8. Повернуть переходник, чтобы направление было из шприца в катетер.
5.2.9. Заполнить катетер раствором 0,9% NaCl.
5.2.10. Закрыть направление переходника в катетер.
5.2.11. Отсоединить шприц от входа переходника, сбросить в емкость «Отходы класса "Б"».
5.2.12. Стерильным пинцетом взять шарик, увлажненный кожным антисептиком, обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него (у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ – 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата)
Медицинской сестре:
5.2.13. Провести хирургическую обработку рук.
5.2.14. Надеть стерильные перчатки.
Врачу:
5.2.15. Отграничить стерильными салфетками участок вокруг пупочного остатка.
5.2.16. Стерильным пинцетом взять шарик с кожным антисептиком и повторно обработать пуповинный остаток и открытый участок кожи вокруг него.
5.2.17. Завязать свободно стерильную лигатуру у основания пуповины.
5.2.18. Срезать ножницами либо скальпелем (предпочтительно) пуповину, придерживая ее пинцетом (с помощью ассистента), оставляя 2 см выше пупочного кольца.
5.2.19. Найти пупочную вену, держа зажимом Кохера за край культи пуповины (с помощью ассистента).
5.2.20. Взять другой рукой при помощи пинцета конец пупочного катетера и ввести в вену пупочный катетер на 2–3 см (по направлению к голове).
5.2.21. Потянуть осторожно поршень на себя, чтобы получить обратный ток крови.
5.2.22. При нормальном токе крови вводят катетер на необходимую глубину.
5.2.23. Аккуратно промыть его физиологическим раствором в объеме не более 2–3 мл.
5.2.24 Подключить к одному из входов переходника заполненную парентеральным раствором инфузионную систему, приготовленную перед катетеризацией.
5.2.25. Фиксировать катетер.
5.2.26. Обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него шариком с кожным антисептиком с помощью зажима, дать коже полностью высохнуть.
5.2.27. В обязательном порядке сразу же после постановки катетера выполнить рентгенографию для верификации его положения.

5.3. Завершение процедуры
5.3.1. Разобрать использованный материал по классам отходов и сбросить.
5.3.2. Снять и сбросить перчатки в отходы класса «Б».
5.3.3. Обработать руки антисептиком.
5.3.4. Стерильный халат сбросить в отходы класса «А».
5.3.5. Сделать отметку о выполненной манипуляции.

6. Нормативная документация
6.1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
6.2. Цыбулькин Э.А. и соавторы. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей. Педиатрия. – 1976 – № 12 – с. 51–56.
6.3. Шулутко Е.И. и соавторы. Осложнения катетеризации вен. Пути снижения риска. Вестник интенсивной терапии. – 1999. – № 2 – с. 38–44.
6.4. MP 3.5.1.0113-16 «Использование перчаток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях».
6.5. ФКР «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)».
6.6. Система профилактики и контроля госпитальных инфекций в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в акушерских стационарах. Методические рекомендации МЗ РФ, 2017 г.
6.7. Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий в отделениях реанимаций и патологии новорожденных и недоношенных детей. НАСКИ, Национальная ассоциация неонатологов, ноябрь 2015 г.

Оригинал Главная медицинская сестра
Копии Структурные подразделения больницы

Осложнения катетеризации пупочной артерии

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма. Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов. Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются. Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью. Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛ	ХАРАКТЕРИСТИКИ
Полиэтилен	Высокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)	Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)	Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
Силикон	Высокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
Полиуретан	Высокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла. Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

Gauge	Charriere (Ch) French (Fr)	Цвет
14G	6
16G	5
17G	4,5
18G	4
20G	3
22G	2,5
24G	2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику. Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза. Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей. Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки. Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы. Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к. подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к. описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3–7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25–0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии. Они не ограничивают подвижности ребенка. Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2–3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене. Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток. Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

- выполнение катетеризации только опытными специалистами;

- необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

- строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

- обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

- строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

- применение гепарина в дозе 0,5–1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

- по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

- максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

- ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

- удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

Читайте также: