Осложнения перитонеального диализа
Обновлено: 24.04.2024
Однако перитонеальный диализ требует гораздо более активного участия пациента, чем в центре гемодиализа. Крайне важно обеспечить стерильные условия. Из общего предполагаемого остаточного кровотока в канале 1200 мл/минуту только около 70 мл/минуту контактирует с брюшиной, поэтому уравновешивание растворенного вещества происходит гораздо медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды – функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.
В общем диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.
Перитонеальный диализ может проводиться вручную или с помощью автоматизированного устройства.
Мануальные методы включают:
Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД), не требующийт аппарата для обмена. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л (дети от 30 до 40 мл/кг) диализата от 4 до 5 раз/день. Диализат разрешено оставлять на 4 часа в течение дня и на 8–12 часов ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.
Прерывистый (интермиттирующий) перитонеальный диализ (ППД) является простым методом, который обеспечивает более высокий, чем автоматизированный прерывистый перитонеальный диализ, клиренс растворенных веществ, он показан преимущественно для лечения острой почечной недостаточности (ОПН) Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения. Прочитайте дополнительные сведения . Взрослым 2–3 л диализата (а детям 30–40 мл/кг), нагретого до 37 ° С, вводят в течение 10–15 минут, оставляют в брюшной полости в течение 30–40 минут и удаляют приблизительно за 10–15 минут Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12–48 часов.
Автоматический перитонеальный диализ (AПД) становится наиболее популярной формой перитонеального диализа. С помощью автоматизированного устройства проводится множество циклов обмена в ночное время, иногда с длительным периодом работы (диализное время) в дневное время. Существует 3 типа:
Непрерывный циклический перитонеальный диализ (НЦПД) использует длительный (12–15 часов) период работы диализата в брюшной полости днем и 3–6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством.
При ночном интермиттирующем перитонеальном диализе (НИПД) проводят ночные циклы обмена и оставляют брюшную полость пациента без диализата в течение дня.
Во время приливного перитонеального диализа (ППД) в брюшной полости остается определенное количество диализной жидкости (часто более половины) от одного цикла к другому, что обеспечивает больший комфорт пациенту и позволяет избежать некоторых проблем (например, необходимости постоянного изменения положения) из-за невозможности для полного слива диализата. ППД может проводиться с или без процедуры в дневное время.
Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.
Доступ
Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10–14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.
Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 часов работы, анализируется и сравнивается с сывороткой для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному Kt/V ≥ 1,7 (где К - клиренс мочи, мл/мин; t – время диализа в минутах и V – объем распределения мочевины, мл).
Осложнения перитонеального диализа
Наиболее важными и частыми осложнениями перитонеального диализа (см. таблицу Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности ) являются
Неинфекционные осложнения перитонеального диализа у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — М. В. Щебеньков, Д. А. Добросердов, А. Л. Шавкин
В статье рассматриваются исключительно неинфекционные осложнения перитонеального диализа , их причины, варианты диагностики, лечения и профилактики. Описываются как наиболее частые осложнения, так и крайне редко встречающиеся.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — М. В. Щебеньков, Д. А. Добросердов, А. Л. Шавкин
Перитонеальный диализ и гемодиализ у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Сравнительный анализ эффективности и выбор метода (лекция)
Роль медицинской сестры в проведении перитонеального диализа при хронической почечной недостаточности у детей
NON-INFECTIOUS COMPLICATIONS OF PERITONEAL DIALYSIS IN CHILDREN
The article discusses non-infectious complications of peritoneal dialysis . Attention is focused on the causes of non-infection complications, diagnostics, treatment and prevention. Both common and rather rare complications are described.
Текст научной работы на тему «Неинфекционные осложнения перитонеального диализа у детей»
■ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ
М.В. Щебеньков1,2, ДА. Добросердов1,2, А.Л. Шавкин2
1 ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 Детская городская больница № 1, Санкт-Петербург
Поступила: 10.10.2018 Одобрена: 25.01.2018 Принята: 04.03.2019
♦ В статье рассматриваются исключительно неинфекционные осложнения перитонеального диализа, их причины, варианты диагностики, лечения и профилактики. Описываются как наиболее частые осложнения, так и крайне редко встречающиеся.
♦ Ключевые слова: перитонеальный диализ; осложнения перитонеального диализа; дети; почечная недостаточность.
■ NON-INFECTIOUS COMPLICATIONS OF PERITONEAL DIALYSIS IN CHILDREN
M.V. Schebenkov1,2, D.A. Dobroserdov1,2, A.L. Shavkin2
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia;
2 Saint Petersburg Children's Hospital No. 1, Saint Petersburg, Russia
Received: October 10, 2018
Revised: January 25, 2018
Accepted: March 4, 2019
♦ The article discusses non-infectious complications of peritoneal dialysis. Attention is focused on the causes of non-infection complications, diagnostics, treatment and prevention. Both common and rather rare complications are described.
♦ Keywords: peritoneal dialysis; complications of peritoneal dialysis; children; kidney failure.
лучше сохраняется остаточная функция почек, лучше результаты трансплантации почки 2.
Кроме того, ПД является методом выбора для лечения детей с острой почечной недостаточностью, наиболее частой причиной которой является гемолитико-уремический синдром 7.
Несмотря на широко применяемые меры по улучшению результатов ПД, осложнения при этой процедуре развиваются достаточно часто. Инфекционные проблемы по-прежнему остаются основной причиной заболеваемости детей на хроническом ПД, и частота перитонитов у детей превышает таковую у взрослых. Перитонит является наиболее распространенной причиной для перехода на гемодиализ. Неинфекционные осложнения включают механическую дисфункцию катетера, которая может быть вызвана закупоркой или перегибом трубки, или миграцию катетера. Утечки диализата, осложнения в виде кровотечения и грыж передней брюшной стенки менее
распространены, а такие осложнения, как перфорация кишечника или повреждение внутрибрюш-ных структур, отличаются в единичных случаях.
По данным NARPTCS за 2011 г., ревизия катетера потребовалась в 19 % всех имплантаций. Причинами для ревизии послужили дисфункция катетера (40 %), диализные перитониты (16 %), инфекция места выхода катетера (14 %), утечка диализата (4 %) и другие (26 %) [9].
К неинфекционным осложнениям ПД относятся нарушения оттока (5-24 %), утечки диализата (7-10 %), грыжи передней брюшной стенки (8 %), внутрибрюшное кровотечение (7 %), боли при заливе и сливе раствора (4 %), миграция катетера (3 %), повреждение катетера пациентом или медработником (3 %), увеличение размеров живота (1,5 %), эрозии над манжетой и экструзия манжеты, грануляции места выхода катетера [3, 14, 18, 19]. К редким осложнениям относятся склерозирующий инкапсулирующий перитонит, гидроторакс, гидроперикард, панкреатит, ишемический колит, некротический энтероколит, пневмоперитонеум [15, 20].
Отдельно стоит выделить такое осложнение, как прободение катетера в просвет кишечника. Описано два случая прободения катетера для перитонеального диализа в просвет тонкой кишки у детей. В обоих случаях клиника перитонита отсутствовала. Катетеры были удалены, перфорацию кишки лечили консервативно [21].
94 Также сообщается об 11-летнем мальчике с по-
чечной дисплазией, который перенес трансплантацию почки спустя 23 месяца перито-неального диализа. Катетер не удаляли. Через 13 месяцев после трансплантации мальчик заметил закругленный катетер Тенкхоффа в области ануса во время дефекации. Клиника перитонита в данном случае также отсутствовала. Лапароскопически был удален катетер и ушита перфорация сигмовидной кишки без хирургических послеоперационных осложнений [22].
Утечки диализата являются одним из наиболее частых неинфекционных осложнений ПД. Чаще всего встречаются перикатетерные подтекания диализата. Группу риска составляют дети младшей возрастной группы в связи со слабостью передней брюшной стенки.
Протечки диализата присутствуют, как правило, с первых недель диализа. В дополнение к явным протечкам через место выхода катетера это осложнение может манифестировать менее заметно в виде асимметричной отечности кожи, набора веса или уменьшения объема слива. Существует два мнения на корреляцию между ранним началом диализа и риском развития катетер-ассоциированных осложнений (утечки, грыжи). Традиционно считается, что риск подобных осложнений ниже при коротком вводном периоде (около 14 дней) [23]. Однако в последние годы появляется все больше публикаций, демонстрирующих отсутствие различий в частоте осложнений при раннем и отсроченном начале перитонеального диализа [14, 24-26]. В развитии перикатетерных протечек может играть роль и хирургическая техника установки катетера.
Диагноз протечки обычно ставят по промоканию диализатом повязки на месте выхода. Также следует предположить это осложнение при снижении объемов слива, наборе веса, увеличении объемов живота в отсутствие общих отеков. Перикатетерная протечка обычно возникает как послеоперационное осложнение при имплантации катетера. В данном случае бесполезно накладывать стягивающие швы, поскольку протечка диализата направится в окружающие ткани, а не в место выхода катетера. В таких случаях диализ следует приостановить на 24-48 часов. В большинстве случаев протечки затягиваются самостоятельно. Если они пер-систируют, катетер следует переустановить [19].
Утечки значительно реже встречаются после лапароскопической имплантации катетера из-за плотного прилегания катетера к брюшине и длинного мышечно-фасциального туннеля,
даже в случае острого начала диализа. Причиной обильных утечек диализата может быть обширный дефект в брюшине, скорее всего вследствие использования троакара. Восстановление брюшины может выполняться без удаления катетера. Если разрыв брюшины близок к паховой области, может отмечаться отек гениталий. Предупредить утечки диализата в раннем послеоперационном периоде можно с помощью фибринового клея, который наносят на месте выхода, причем клей применяют как с профилактической, так и с лечебной целью [3, 27, 28].
Грыжи брюшной стенки
Грыжи представляют собой распространенное заболевание у детей на хроническом ПД. Частота всех типов грыж может достигать 50 % и больше. Грыжи включают паховую, пупочную, эпигастральную и послеоперационные. Наибольшая заболеваемость наблюдается у младенцев и маленьких детей, что можно объяснить более слабой брюшной стенкой. В большинстве случаев грыжи проявляются в течение первых нескольких месяцев после начала диализа из-за повышения внутрибрюшного давления, которое складывается из объема диализного раствора и положения пациента во время обмена (наивысшее в положении сидя) [19]. В некоторых исследованиях не было выявлено корреляции между появлением грыж и ранним или отсроченным началом диализа [25].
У детей на перитонеальном диализе описаны различные типы грыж. Некоторые из них требуют прицельной дифференциальной диагностики. Перикатетерные грыжи следует дифференцировать с гематомой, серомой или абсцессом. В решении этого вопроса может оказать помощь УЗИ. Увеличение мошонки при паховой грыже следует отличать от гидроцеле и собственно от патологии мошонки и яичек. Также причиной отека гениталий может служить дефект брюшной стенки, связанный с катетером и распространением жидкости по брюшной стенке вниз до мошонки [19].
После диагностирования грыжи рекомендуется ее лечение, для этого может потребоваться снижение объемов заливки или переход на альтернативные режимы ПД. Некоторые хирурги ушивают открытое внутреннее паховое кольцо (тем самым предотвращая грыжеобразование) во время лапароскопической имплантации катетера.
Распространение лапароскопического метода значительно снизило количество грыж передней брюшной стенки, диагностируемых после начала диализа [16, 23, 25, 26].
Миграция катетера и обструкция катетера составляют понятие дисфункции катетера вследствие механических причин. Дисфункцию
дренажа обычно выявляют, когда объем сливаемого диализата существенно ниже, чем объем заливки, и нет данных о наличии перикатетер-ной протечки. Кончик диализного катетера может оказаться смещенным в околопеченочное или околоселезеночное пространство, а также в редких случаях — в мошонку [16]. В этой ситуации случается отказ работы дренажа. Причиной может быть неправильное положение катетера при имплантации или некорректно подобранная длина внутрибрюшной части. Для диагностики положения катетера достаточно бывает простой рентгенограммы. В таких случаях помогает усиление перистальтики кишечника с помощью слабительных или клизм. Стабильность положения катетера обеспечивает длинный экстраперитонеальный туннель, создаваемый во время имплантации катетера. Некоторые хирурги во время имплантации фиксируют катетер с помощью внутренних швов. Однако имеются данные о выраженных болях, связанных с фиксацией катетера к париетальной брюшине [16]. Если катетер все-таки мигрировал, его можно репозициони-ровать с помощью рентгеноскопического, лапароскопического или открытого методов.
На сегодняшний день большинство ревизий катетера (миграция, обструкция) с последующими манипуляциями в виде репозиции, фиксации, оментопексии или адгезиолизиса у взрослых пациентов производят лапароско-пически [31]. В случае повторных миграций катетера показана его реимплантация [19].
Обструкция катетера является основной причиной его дисфункции [11]. Причиной обструкции катетера может быть окутывание сальником, если он не резецирован во время имплантации, или реже яичником, фаллопиевой трубой, тонкой кишкой или у детей старшего возраста — жировым подвеском толстой кишки. Все авторы едины во мнении, что необходимо выполнять профилактическую омент-эктомию во время имплантации катетера, поскольку в противном случае возникает высокий риск отказа катетера и повторной операции [3, 20, 23, 25]. Если обструкцию катетера вызвало окутывание сальником, то возможны освобождение катетера и резекция сальника (37,5 % всех ревизий по причине дисфункции катетера) [11]. Обструкция катетера сальником может произойти, если была выполнена оментопексия, а не оментэктомия. Другими 96 причинами обструкции служат перекручивание
Перегиб катетера с двумя муфтами в подкожном тоннеле может произойти, если две муфты установлены слишком близко друг к другу. Обструкция вследствие перегиба становится очевидной сразу после установки катетера. Функционально она проявляется как при заливе, так и при сливе раствора. Лечение состоит в замене катетера или в удалении поверхностной муфты. Частой причиной обструкции при сливе становятся запоры вследствие пониженной моторики кишечника. Разрешение запоров приводит к восстановлению дренажной функции в 50 % случаев [19]. Гепарин следует добавлять к диализному раствору всякий раз, когда в диализате видны сгустки или нити фибрина. Полезнее применять гепарин профилактически, чем с лечебной целью, до возникновения обструкции катетера. Если гепарин неэффективен, прибегают к использованию тромболитических препаратов. В диагностике и оценке результатов лечения большую вспомогательную роль может играть УЗИ при наличии опытного специалиста [32]. При неэффективности консервативных мероприятий может потребоваться ревизия.
Ревизия катетера (24,6 %) может быть выполнена и открытым традиционным способом, и лапароскопически. Это позволяет точно определить причину обструкции (окутывание сальником, миграция катетера) и в большинстве случаев решить проблему. В 48 % случаев удается избежать реимплантации катетера [11].
сто выхода, следует выполнить ревизию раны и замену катетера. При гематоме туннеля после имплантации назначают антибиотики, так как это снижает риск тоннельной инфекции и абсцесса [3].
Экструзия манжеты встречается редко и может быть следствием поверхностного проведения туннеля катетера под кожей, а не в подкожно-жировой клетчатке (или если подкожная клетчатка истощена, как у новорожденного, у ребенка с низкой массой тела или с синдромом «сливового живота»). Однако у пациентов с синдромом «сливового живота» превалируют инфекционные осложнения, грыжи и утечки диализата [18, 33]. Если внешняя манжета экс-трузируется, то это может привести к миграции катетера, особенно если это происходит на ранних сроках. Экструзия манжеты может наблюдаться при сочетании с инфекцией места выхода катетера или тоннельной инфекцией. В такой ситуации катетер удается сохранить с помощью шейвинга наружной манжеты или хирургических манипуляций по перемещению наружной части катетера с формированием нового подкожного туннеля [34]. Если эти мероприятия не дают эффекта или имеется повреждение катетера, требуются ревизия и удаление катетера.
Перитонеальный диализ зарекомендовал себя как основной стартовый метод заместительной почечной терапии у детей с острой и хронической почечной недостаточностью. Вместе с ростом популярности методики, а также в связи с существенным ростом обеспеченности заместительной почечной терапией населения РФ (темпы прироста превышают таковую в развитых странах) увеличилось и число хирургических осложнений [1, 20].
Инфекционные осложнения (катетер-ассо-циированные инфекции, перитониты) пока лидируют в списке причин смены режима диализа. Однако повышенное внимание к инфекционным осложнениям перитонеального диализа со стороны всемирного сообщества — мультицентровые исследования, формирование клинических рекомендаций, составление реестров — позволило значительно сократить число диализных перитонитов и тоннельных инфекций и обратиться к находящимся до последнего момента в тени неинфекционным осложнениям. Более детальное исследование
проблемы неинфекционных хирургических осложнений перитонеального диализа позволит создать рекомендательную базу по имплантации и уходу за катетерами, по профилактике и лечению данных осложнений, что в конечном счете улучшит результаты лечения детей с острой и хронической почечной недостаточностью.
2. Rinaldi S, Sera F, Verrina E, et al. Chronic peritoneal dialysis catheters in children: a fifteen-year experience of the Italian Registry of Pediatric Chronic Peritoneal Dialysis. Peritoneal Dialysis International. 2004;24(5):481-6.
4. Нефрология детского возраста / под ред. Ю.Г. Мухина и др. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2010. - 736 c. [Nefrologia detskogo vozrasta. Ed. by Y.G. Muhina. 2nd ed. Moscow: ID MEDPRAKTIKA, 2010. (In Russ.)]
7. Зверев Д.В., Макулова А.И., Лифшиц В.И., и др. Выбор метода заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2007. - Т. 86. - № 6. -C. 45-51. [Zverev DV, Makulova AI, Lifshic VI, et al. Vybor metoda zamestitel'noj pochechnoj terapii pri ostroj pochechnoj nedostatochnosti u detej. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2007;86(6):45-51. (In Russ.)]
9. Weaver DJ, Somers MJG, Martz K, et al. Clinical outcomes and survival in pediatric patients initiating chronic dialysis: a report of the NAPRTCS registry. Pediatric Nephrology.
13. Hooman N, Esfahani S-T, Mohkam M, et al. The Outcome of Iranian Children on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: The First Report of Iranian National Registry. Archives of Iranian medicine. 2009;12.
17. Cruces RP, Roque EJ, Ronco MR, et al. Massive acute hydrothorax secondary to peritoneal dialysis in a hemolytic uremic syndrome. Report of a case. Revista Medica De Chile. 2006;134(1):91-4.
18. Crompton CH, Balfe JW, Khoury A. Peritoneal dialysis in the prune belly syndrome. Peritoneal Dialysis International. 1994;14(1):17-21.
19. Руководство по диализу / под ред. Д.Т. Даугир-дас, П. Д. Блейк, Т.С. Инг, перевод А.Ю. Денисова, В.Ю. Шило. - М.: Центр диализа, 2003. - 744 c. [Handbook of Dialysis (Lippincott Williams & Wilkins Handbook Series). 3rd ed. Ed. by John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. Moscow; 2003. 744 p. (In Russ.)]
22. Maxted AP, Davies B, Colliver D, et al. Peritoneal Dialysis Catheter Removal Post-Transplant — A Rare Case of De-
25. Donmez O, Durmaz O, Ediz B, et al. Catheter-related complications in children on chronic peritoneal dialysis. Advances in Peritoneal Dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis. 2005;21:200-3.
26. Kim HS, Jung SM, Lee SK, et al. Comparison of the Laparoscopic and Open Peritoneal Dialysis Catheter Insertion in Children. Journal of the Korean Association of Pediatric Surgeons. 2011;17(2):125-32.
28. Rusthoven E, van de Kar NACJ, Monnens LAH, et al. Fibrin glue used successfully in peritoneal dialysis catheter leakage in children. Peritoneal Dialysis International. 2004;24(3):287-9.
33. Musone D, Nicosia V, D'Alessandro R, et al. Peritoneal dialysis in adult patients with prune belly syndrome: an impossible challenge? Giornale Italiano Di Nefrologia: Organo Ufficiale Della Societa Italiana Di Nefrologia. 2013;30(4).
Осложнения на процедурах гемодиализа
Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка - мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора, кислотно-щелочного равновесия организма. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ.
Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.
Ранние осложнения:
Дизэквилибриум синдром - характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении. Дизэквилибриум синдром возникает при начале диализного лечения и выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови. Сопровождается вначале тошнотой, рвотой, возбуждением, в последующем потерей сознания, судоргами. В большинстве случаев, после проведения соответствующей медикаментозной терапии, данный синдром купируется.
Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.
Снижение АД может быть связано с недостаточной вазоконстрикцией (перегретый диализирующий раствор, прием пищи -полнокровие внутренних органов, ишемия тканей, нейропатия -например, при сахарном диабете).
Также падение АД может быть связано - с диастолической дисфункцией миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и др., с низким сердечным выбросом. Плохая сократимость миокарда может быть вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т.д. К редким причинам гипотонии относятся: тампонада сердца, инфаркт миокарда, скрытые кровотечения, септицемия, аритмия, реакция на диализатор, гемолиз, воздушная эмболия.
Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.
Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).
Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии.
Поздние осложнения:
У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.
Уремический зуд наблюдается у 50-90% больных на ГД и перитонеальном диализе. У 25-33% зуд появляется до начала диализного лечения, у остальных - на ГД, обычно через 6 месяцев от его начала. Большинство исследователей не отмечали нарастания частоты и усиления зуда при длительном лечении ГД, однако есть и данные о влиянии длительности лечения . У больных на перитонеальном диализе зуд встречается несколько реже.
Уремический зуд может быть периодическим и постоянным, локальным и генерализованным. Интенсивность его варьирует от периодического дискомфорта до вызывающего беспокойство в течение всего дня и ночи. 25-50% больных жалуются на генерализованный зуд, остальные - на зуд преимущественно в области спины, предплечий (больше фистульной руки). Выявлена определенная цикличность изменений интенсивности зуда с максимумом во время сеанса ГД, уменьшением на следующий день и усилением при двухдневном перерыве между сеансами ГД.
У части больных (25%) зуд отмечается только во время или сразу после сеанса ГД, а еще у 42% больных зуд достигает максимальной интенсивности в это время. Усиливать интенсивность зуда могут состояние покоя, жара, сухость кожи, потливость, уменьшать - активность, сон, горячий или холодный душ, холод.
Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.
2.Реакция на диализатор
3.Уремическая (смешанная) полинейропатия
5.Аллергия на медикаменты(гепарин)
6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом
Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.
Синдром «беспокойных ног»(СБН) – субъективная жалоба, которая не может быть уточнена объективными исследованиями. Наблюдается у пациентов с уремией, железодефицитом и при беременности. Пациенты испытывают непреодолимое желание совершать движения ногами, усиливающееся в покое и ночью. Данный синдром наблюдается у 6,6 - 62% пациентов, получающих гемодиализ длительный срок, и у этой группы больных наблюдается более высокая смертность.
Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.
Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:
первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;
вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.
Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.
Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.
Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:
задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;
наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;
анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;
активация симпатоадреналовой системы;
повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);
увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;
ночная гипоксемия, апноэ во сне.
Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.
Осложнения перитонеального диализа
Осложнения перитонеального диализа
| Осложнения (распространенность) | Мероприятия |
| Перфорация мочевого пузыря, кишки или крупных сосудов (3-7%) | Консультация хирурга |
| Кровотечение в месте пункции (3-15%) | Осторожно прижимают место пункции. Накладывают кисетный шов |
| После нескольких циклов диализат постоянно окрашен кровью | Часто проверяют гематокрит. Продолжают введение гепарина. Исключают кровотечение из крупных сосудов |
| Подтекание в месте введения (2-20%) | Уменьшают объем задерживаемой в брюшной полости жидкости, пока подтекание не прекратиться |
| Экстравазация диализата в переднюю брюшную стенку | Заменяют новым катетером |
| В течение нескольких последовательных циклов задерживается более 10% раствора (затруднение оттока) (15-30%) | Осторожно меняют положение новорожденного. Меняют положение катетера путем осторожного вращения и немного вытягивая на себя. Не продвигают катетер. Удаляют катетер, если предыдущие мероприятия не помогли. Заменяют новым катетером |
| Двухходовая закупорка (3-20%) | Промывают катетер небольшим количеством диализата или раствора натрия хлорида (асептично). Меняют положение. Удаляют, если мероприятия не помогли |
| Смещение катетера (3%) | Заменяют новым катетером |
| Гидроторакс (0-10%) | Меняют положение новорожденного так, чтобы голова и грудная клетка располагались выше живота. Уменьшают объем удерживаемой в брюшной полости жидкости |
| Гипергликемия (10-60%) | Избегают высоких концентраций диализата, кроме случаев, когда отток неадекватен. Снижают дозу инсулина, если необходимо |
| Лактат-ацидоз | Используют бикарбонатный диализат |
| Гипонатриемия | Уменьшают потребление жидкости. Целью является увеличение оттока, если возникает вторично к перезагрузке жидкостью |
| Гипернатриемия | Увеличивают потребление жидкости, если вторично к избыточной ультрафильтрации |
| Инфекционные осложнения в месте выведения (4-30%) | Антибиотики внутривенно |
| Перитонит (0,5-30%) | Несколько раз быстро промывают брюшную полость. Посев крови. Внутривенно назначают ванкомицин плюс цефтазидим или амингликозид. При грибковом перитоните необходимо системное лечение, а катетер следует удалить |
| Грыжа (паховая или пупочная) (2-13%) | В будущем вероятная необходимость пластики |
| Небольшие грыжевые выпячивания кишки с гангреной в месте выхода катетера (1 случай) | Консультация хирурга |
| Удаление при диализе из крови лекарственных средств | - |
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Осложнения перитонеального диализа
Возможность жить, а не выживать
Пациенты с терминальной стадией ХБП, которым необходима заместительная почечная терапия, часто не знают, что от выбранного метода ЗПТ зависит не только продолжительность жизни, но и ее качество. Сегодня в мире все большую распространенность получает перитонеальный диализ, который, кроме медицинских, имеет и «житейские» преимущества – дает не только высокий шанс на успешную трансплантацию почки, но и (поскольку делается в домашних условиях) не требует от пациента длительных поездок в диализный центр. О возможностях перитонеального диализа, показаниях к нему, а также перспективах распространения в реалиях российской медицины корреспонденту «Парадигмы» Татьяне Богданович рассказал заведующий отделением нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ Сергей Александрович КРИВУШКИН.
– Сергей Александрович, какую долю заместительной почечной терапии составляет перитонеальный диализ в нашей стране и за рубежом, есть ли разница?
– В нашей стране, по данным Российского диализного общества, по состоянию на 2016 и 2017 годы доля больных на перитонеальном диализе составляла 7,4%. Если говорить о мировой и европейской практике, цифры существенно различаются: в Японии это, например, 2,6%, а в Гонконге – 71,4%. По Европе цифры в среднем сопоставимы с показателями для России – чуть больше 11%, а в США, по последним данным, немного менее 10%.
– В чем причина такого отличия?
– В некоторых странах в силу ряда причин перитонеальный диализ экономически менее эффективен, чем гемодиализ. В том числе это, наверное, относится и к нашей стране. Хотя в России я бы назвал главной причиной невостребованности ПД отсутствие информированности как среди врачей, так и среди пациентов. Кроме того, как мне кажется, отсутствует заинтересованность людей, принимающих решения, в лоббировании ПД как приоритетного выбора заместительной почечной терапии.
К сожалению, в регионах перитонеальный диализ почти не используют. Очень часто мы наблюдаем стандартную историю. После лечения в нашей клинике мы имплантируем пациентам, поступившим, например, из Московской области, туннелированный ЦВК, ставим катетер, ориентированный на перитонеальный диализ, и на какое‑то время отпускаем больных в амбулаторный диализный центр. Но через некоторое время они возвращаются на удаление перитонеального катетера, поскольку по месту жительства их переориентируют на программный гемодиализ. Это своего рода пациентоориентированность амбулаторных диализных центров. Центры уже созданы, работа структуры налажена, финансирование идет… Заинтересованности в том, чтобы что‑то менять на местах, нет.
– Однако в регионах не так много диализных центров и, соответственно, доступность регулярного выполнения гемодиализа ограничена. И казалось бы, в этих условиях перитонеальный диализ выгоден со всех сторон…
– Для пациентов, безусловно. Однако мне трудно говорить о региональных проблемах в отношении внедрения перитонеального диализа. Но вот в Москве, при желании пациента, с этим видом помощи проблем не будет.
– А если говорить о сложности процедуры с точки зрения обучения врача и пациента?
– Для того чтобы овладеть аппаратом для управления автоматизированным перитонеальным диализом, требуется не так много времени. Ординаторы 1‑го года обучения осваивают методику за 3–4 дня. Тогда как программный гемодиализ требует многих месяцев, а иногда и лет, обучения.
Главная причина невостребованности перитонеального диализа в России – отсутствие информированности как среди врачей, так и среди пациентов. Кроме того, нет должной заинтересованности людей, принимающих решения, в лоббировании ПД как приоритетного выбора заместительной почечной терапии
– Каким пациентам в первую очередь показан перитонеальный диализ? Кого с самого начала лучше ориентировать на него?
– Прежде всего это люди молодого возраста. Эти люди хотят и ДОЛЖНЫ жить полноценной, активной жизнью, не быть привязанными к диализному центру 3 раза в неделю. К тому же эта группа пациентов ориентирована на трансплантацию почки, а перитонеальный диализ в этом отношении дает больше шансов на успех.
Кроме того, перитонеальный диализ более предпочтителен для диабетиков. Сахарный диабет всегда сопровождается риском инфицирования, а туннелированный центральный венозный катетер – самая распространенная причина сепсиса.
В клинических рекомендациях «Инфекционный эндокардит» отмечено, что протезный эндокардит, чаще всего вызываемый ЦВК, составляет 10–20% всех случаев бактериального эндокардита. Однако без туннелированного ЦВК при подготовке к программному гемодиализу в большинстве случаев не обойтись, потому что сформировать нативную артериовенозную фистулу при первичной госпитализации пациента с терминальной стадией ХБП часто не удается. Это обусловлено уремией, низким уровнем гемоглобина и другими факторами. Так что бактериальный эндокардит в рамках туннельной инфекции – это гораздо страшнее, чем диализный перитонит (одно из осложнений перитонеального диализа).
– Есть ли противопоказания у перитонеального диализа?
– Список абсолютных противопоказаний, конечно, есть, и он относительно невелик. Это потеря функции перитонеальной мембраны или выраженные спайки в брюшной полости, физическая или умственная недееспособность пациента, различные анатомические дефекты, которые препятствуют диализу (например, грыжи, несращение передней брюшной стенки), онкологические и тяжелые инфекционные заболевания (туберкулез внутренних органов), язвы и эрозии в ЖКТ и тяжелые поражения печени.
Однако на практике мы с такими ситуациями сталкиваемся достаточно редко. При большом желании прибегнуть к перитонеальному диализу можно даже в случае физической недееспособности пациента – при условии, конечно, что ему могут помогать родственники. А вот при спаечном процессе в брюшной полости перитонеальный диализ будет просто неэффективен.
Кроме того, перитонеальный диализ не рекомендуется при ожирении, обструктивной болезни легких (поскольку при этом виде ЗПТ снижается эффективный объем легких), поликистозной болезни почек (из‑за уменьшения эффективного объема брюшной полости).
– По статистике выживаемость пациентов на перитонеальном диализе намного выше, чем на гемодиализе. С чем это связано?
– Такое сравнение не совсем корректно. Ведь не каждого пациента отправляют на перитонеальный диализ, выше я перечислял противопоказания. В результате становится понятно, что пациенты, направляемые на программный гемодиализ, исходно имеют гораздо худшие показатели здоровья, чем те, кто идет на перитонеальный. И соответственно, они имеют меньшую выживаемость. Программный гемодиализ – это чаще всего ургентный старт заместительной почечной терапии. А по статистике он ассоциирован с 47% летального исхода в течение первого года. Тогда как на перитонеальном диализе выживаемость будет выше хотя бы потому, что с этого вида заместительной терапии пациенты чаще уходят на трансплантацию.
Правда, при прочих равных статистика выживаемости на перитонеальном диализе лучше, чем на гемодиализе. Это связано с плюсами самой методики. На гемодиализе почки работают 3 раза в неделю по 4 часа, тогда как на автоматизированном перитонеальном – по 8 часов каждые сутки. Таким образом, получается, что на ГД почки функционируют 12 часов в неделю, а на ПД – 56 часов. Разница вполне ощутимая.
– Тогда поговорим об осложнениях перитонеального диализа с точки зрения их опасности и статистики.
– В случае ПД к числу глобальных осложнений относится диализный перитонит и дислокация с дисфункцией перитонеального катетера. В отношении первого осложнения (диализного перитонита) почти вся ответственность лежит на пациенте. Врач обязан проинформировать больного об этом. Диализный перитонит на пустом месте не возникает – это проблема, в первую очередь, грязных рук.
Дислокация и, соответственно, дисфункция перитонеального катетера имеет ятрогенную природу – неудачный выбор места постановки катетера и другие нюансы, которые иногда невозможно предусмотреть. Брюшная полость не статична, из‑за перистальтики кишечника, движения маточных труб катетер может быть окутан сальником, может прилипнуть к маточной трубе, выйти за сигмовидную кишку – все это станет причиной его дисфункции и, скорее всего, приведет к необходимости повторной операции. Это одна из причин, которые отталкивают пациента от перитонеального диализа.
Однако если сравнить число осложнений при ПД и программном ГД, то в последнем случае их наблюдается значительно больше (табл.). Ряд пациентов возвращаются в отделение не раз и не два.
– Насколько легко перейти с ГД на ПД или наоборот?
– Переход с ПД на ГД встречается, к сожалению, часто. В случае диализного перитонита, тяжелых грибковых инфекций приходится переходить, как минимум временно, на программный ГД. Обратный переход осуществляется сложнее. Во‑первых, доказано, что эффективность ПД после нескольких лет программного ГД будет ощутимо ниже, поскольку функция почек теряется. Тогда как ПД требует СКФ больше 5–6 мл/мин/1,73 м2, когда выделяется хотя бы 0,5 л мочи в сутки. Поэтому при полной анурии эффективности от перитонеального диализа ждать не стоит.
Однако редко, но встречаются случаи, когда нет возможности сформировать артериовенозные фистулы или имплантировать туннельный катетер. У таких пациентов, невзирая на возраст, мы идем на ПД как на метод спасения. Если и такой возможности не предоставляется, заносим их в ургентный лист ожидания донорской почки.
– С чем связан лучший исход трансплантации у пациентов на ПД?
– Трансплантация почки – это то, к чему необходимо стремиться, поскольку этот вид заместительной терапии позволяет пациенту надеяться на адекватный возрасту образ жизни. Действительно, в случае перитонеального диализа у людей гораздо выше шансы успешной трансплантации. Во‑первых, у пациента на перитонеальном диализе гемоглобин всегда выше 100 г/л, что принципиально при любом вмешательстве. На программном диализе добиться такого показателя крайне тяжело. Следующий фактор – это сохраненная, хотя бы в небольшой степени, функция почки у пациентов на ПД за счет поддержания АД и более стабильного гломерулярного давления. Программный ГД этого обеспечить не может, присоединяется коморбидность. Все эти издержки негативно влияют на возможность выполнения и исход трансплантации.
Таблица. Повторные госпитализации в ГКБ им. С.С. Юдина пациентов на ГД и ПД в период май‑октябрь 2020 г.
– Врач может только посоветовать тот или иной вид ЗПТ, выбор остается за пациентом. Что необходимо донести до больного, которому показан диализ?
– Когда отправляешь пациента на заместительную почечную терапию, важно понимать, что ты потенциально отправляешь его туда навсегда. Говорить о трансплантации можно, но никто не знает, когда выпадет этот шанс. Поэтому всегда следует предупреждать пациента о том, что в течение года, а может, и дольше ему придется рассчитывать только на заместительную почечную терапию. А для этого ему придется тратить 3 дня в неделю, причем скорее полных дня. Сама процедура ГД длится 4 часа, плюс ожидание машины, дорога, сборы – при благоприятном раскладе это еще час‑два. А в случае каких‑то накладок при процедуре (а они случаются) еще час. Таким образом, набегает 6–7 часов! Три раза в неделю!
Поэтому молодежи, которая ведет активный образ жизни и каждый день планирует какие‑то мероприятия, режим существования на программном ГД совсем не удобен. Тогда как ПД можно запускать на ночь, пациенты во время процедуры могут спать, а день планировать в соответствии со своими интересами.
Если пациент все‑таки выбирает программный ГД, ему надо учитывать немаловажные факторы временных потерь. Мы, безусловно, оформляем в стационаре все документы для ГД, но далеко не всегда пациент может сразу же попасть на процедуру. Чаще всего это обусловлено различными бюрократическими формальностями.
Второй вопрос – это получение инвалидности, которую в наших реалиях приходится оформлять неделями и месяцами. Нет инвалидности – нет и лекарственных препаратов, необходимых для поддержания уровня гемоглобина, коррекции фосфорно‑кальциевых нарушений. Напротив, обеспечение расходными материалами на ПД в амбулаторных условиях полностью ложится на то диализное отделение, где пациент начинал лечение. Закупка и доставка лекарственных растворов и расходников осуществляется больницей. В этом плане, особенно в период пандемии, для пациента это колоссальный плюс.
– Какие меры необходимо, на ваш взгляд, принять, чтобы сделать перитонеальный диализ более «популярным»?
– В ближайшей перспективе этого ожидать трудно. Для этого следует сделать множество шагов. В первую очередь врач должен давать полную информацию о возможностях ПД, его преимуществах в плане образа жизни и выживаемости. Кроме того, необходимо внесение изменений в маршрутизацию пациента, финансирование государственной системы здравоохранения. Однако, мне кажется, что при лоббировании такой политики, в том числе профессиональным сообществом, пациентскими организациями, мы можем добиться увеличения доли пациентов, выбирающих ПД. Это в интересах и врачей, и больных, да и всей системы здравоохранения.
Читайте также: