Осложнения серповидно-клеточной анемии. Гемотрансфузионная терапия при серповидно-клеточной анемии

Обновлено: 19.04.2024

Байтаева, Дарико Альдиберовна. Наследственные аномалии гемопротеидов человека (этиопатогенез, диагностика и принципы лечения заболеваний) : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.21 / Байтаева Дарико Альдиберовна; [Место защиты: ГУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии"].- Санкт-Петербург, 2012.- 268 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность темы. В современной гематологии интенсивно разрабатывается проблема наследственных заболеваний крови, которая до настоящего времени не потеряла своей актуальности, особенно для населения побережья Средиземного моря и прилегающих стран Ближнего и Среднего Востока, Африки, Индии и Юго-Восточной Азии (Токарев Ю.Н с соавт. 1983, 1998; Шамов с соавт. 2004), регионов эндемичных по наследственным аномалиям эритрона. Особое внимание уделяется гемоглобинопатиям, заболеваниям связанных с перегрузкой железом (ПЖ) и порфириям, их лечению и профилактике. Талассемии в силу сложившихся обычаев и традиций часто встречаются в Азербайджане, Грузии, Узбекистане, Таджикистане. В Российской Федерации заболевание обнаружено в Дагестане, а дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) – среди татар, башкир, русских, дагестацев и чеченцев. Особенно актуальна данная проблема для Азербайджана, где частота встречаемости гемоглобинопатии приближается к мировому максимуму. Высокая частота распространения гетерозиготного носительства гена -талассемии в республике, способствует рождению большого количества больных детей с тяжелой гомозиготной формой -талассемии (гомоз. -th), требующей применения гемотрансфузий на протяжении всей жизни. По предварительным подсчетам, каждый 12 житель Азербайджана является носителем - талассемии [Рустамов Р.Ш. с соавт., 1981; Asadov Ch.D., 1996; Сметанина Н.С. с соавт., 2001]. Болезнь проявляет себя «неэффективным» эритропоэзом с повышенным разрушением эритроцитов в костном мозге, развитием прогрессирующей гемолитической анемии и гемосидероза, с поражением функции жизненно важных органов и систем [Sheehe T.W., 1977; Рустамов Р.Ш. с соавт., 1981; Гаибов Н.Е. с соавт., 1985; Rustamov R.S, Raschidov S., 2007]. На клинико-гематологический полиморфизм наследственных заболеваний крови оказывает влияние сочетание их между собою, например, гомоз. -th с наследственным гемохроматозом (НГХ), либо с поздней кожной порфирией (ПКП), промежуточной -талассемии (ПТ) с серповидноклеточной анемией (СКА, дрепаноталассемия - ДТ) или с нарушенной активностью Г-6-ФД. По частоте распространения, тяжести клинического течения, осложнениям и методам терапии указанные заболевания составляют одну из актуальных проблем для здравоохранения, как в медицинском, так и в социально-экономическом отношении. У больных наряду с изменениями в синтезе молекул гема и глобина нарушается работа печени, от функционального состояния которой зависят жизненно важные процессы в организме, в том числе и гемоглобинообразование. В печени синтезируется около 18 генетических вариантов трансферрина контролирующих всасывание железа (Fe) и вырабатываются промежуточные ферменты необходимые для синтеза порфиринов. Функциональное состояние печени зависит от степени перегрузки Fe и инфицирования вирусами гепатитов В и С, что усугубляет тяжесть анемии, течение и прогноз основной патологии, сказывается на результатах проводимой терапии. Вместе с тем, не исключается, что в развитие анемии при гемоглобинопатиях важную роль играет неадекватная продукция эритропоэтина и сниженная чувствительность к нему эритроидных клеток-предшественниц эритропоэза.

Исходя из вышеизложенного, обследование больных с наследственными аномалиями гемопротеидов должно выходить за рамки рутинных методов исследования и включать широкий спектр современных диагностических тестов, характеризующих гемобразование и функциональное состояние жизненно важных органов и систем. В этом отношении заслуживает внимание исследование метаболизма железопорфиринового комплекса, результаты которого позволяют своевременно выявлять нарушения в работе печени. Интерпретация показателей метаболизма железопорфиринового комплекса может способствовать разработке целенаправленной терапии гемоглобинопатий. Существующий арсенал современный лечебных средств, применяемых у пациентов с наследственными аномалиями крови, не позволяет в полном объеме достичь желаемых результатов. Это касается больных с гомоз.-th, которые для поддержания жизнедеятельности вынуждены регулярно получать гемотрансфузии с десфералом (ДФ) и потому нуждаются в постоянной коррекции функциональных нарушений в печени. Применение современных принципов компонентной гемотерапии с использованием широкого спектра иммуносерологических методов обеспечивает эффективность гемотрансфузий и способствует продлению жизни больных. Однако, по мере нарастания их числа повышается риск возникновения тяжелых реакций и осложнений в виде посттрансфузионного гемосидероза жизненно важных органов и систем, инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями, что часто на нет сводят эффект от гемотрансфузий. Опасность заключается еще и в том, что регулярные гемотрансфузии приводят к имунносупрессии и, как следствие, к присоединению интеркурентной инфекции и иммунизации больного отсутствующими у него антителами с трудно предсказуемыми последствиями. Следовательно, необходимо наряду с ранней диагностикой разработать программу комплексного лечения пациентов с наследственными заболеваниями крови, куда наряду с гемотрансфузиями, могут войти эритропоэзстимулирующие препараты, как альтернатива гемотрансфузионной трапии (ГТТ). Комплексный подход к обследованию и лечению больных с наследственными аномалиями гемопротеидов позволит повысить качество диагностики и эффективность терапии, улучшить прогноз заболеваний. Аналогичная работа до настоящего времени не проводилась и потому, актуальность столь глубокого подхода к изучению наследственных заболеваний крови очевидна.

Цель исследования:

Определить особенности клинических проявлений, лабораторных и инструментальных показателей в комплексе, с изучением метаболизма железа и порфиринов при наследственных заболеваниях крови, разработать новые методы их ранней диагностики и эффективные программы лечения, с учетом функционального состояния печени.

Задачи исследования:

Выявить особенности клинического течения наследственных заболеваний крови, лабораторных изменений и данных инструментальных исследований у больных.

Изучить состояние печени и установлить причины развития ее функциональной неполноценности у больных с гемоглобинопатиями Н, S, талассемиями, порфириями и наследственным гемохроматозом, используя показатели метаболизма железопорфиринового комплекса.

Провести сравнительный анализ показателей железопорфиринового комплекса в группах больных с различными формами -талассемии и при их сочетании с наследственным гемохроматозом, поздней кожной порфирией и дефицитом фермента Г-6-ФД, с учетом функционального состояния печени. Предложить эффективные методы диагностики вторичных печеночных порфирий, программу их лечения и профилактики.

Определить диагностическую ценность исследования растворимых трансферриновых рецепторов и цинкпротопорфирина при наследственной патологии крови. Выяснить зависимость этих показателей от проводимой хелаторной терапии при -талассемии и лечебного плазмафереза при наследственном гемохроматозе и дефиците Г-6-ФД.

Разработать протоколы лечения больных с наследственными аномалиями гемопротеидов, осложненных анемией и вторичной печеночной порфирией, используя гемотрансфузионную терапию, гепатопротекторы, лечебный плазмаферез, эпоэтин-, хелаторы и спленэктомию.

Исследовать влияние эпоэтина - на функцию печени и на начальные этапы синтеза порфиринов у больных с промежуточной формой -талассемии и при сочетании последней с серповидноклеточной анемией и с нарушенной активностью фермента Г-6-ФД.

Научная новизна

Впервые при наследственных заболеваниях крови, на основании исследования обмена железа в сопоставлении с метаболизмом порфиринов, промежуточными ферментами и функциональным состоянием печени, установлены нарушения в синтезе предшественников порфиринового обмена, которые, как и вторичная печеночная порфирия, являются одной из причин развития наследственной аномалии у больных.

Установлена важная роль печеночно-клеточной недостаточности и нарушений в метаболизме железопорфиринового комплекса в механизме развития анемии при наследственных аномалиях гемопротеидов.

Впервые определена высокая частота встречаемости вторичной печеночной порфирии при талассемиях, серповидноклеточной анемии, гемохроматозе, порфириях, которая носит необратимый характер, и проявляется в нарастающей печеночно-клеточной недостаточности. Развитие вторичной печеночной порфирии характерно только для тяжелого дефицита Г-6-ФД.

Убедительно показано, что применение эпоэтина - (эпрекса) позволяет купировать анемический синдром и существенно улучшить прогноз больных с талассемией, серповидноклеточной анемией, дрепаноталассемией, наследственным гемохроматозом и порфирией.

Установлено снижение тяжести эндогенной интоксикации, степени перегрузки железом и улучшение функционального состояния печени у больных с наследственными аномалиями гемопротеидов, после назначения им в составе комплексной терапии лечебного плазмафереза.

Проведение спленэктомии при гемоглобинопатиях существенно снижает тяжесть «неэффективного» эритропоэза и нарушения в метаболизме железопорфиринового комплекса, сокращает число гемотрансфузий, а назначение в послеоперационном периоде эпоэтина- купируют анемический синдром, на продолжительное время, улучшая обмен железа и порфиринов.

Практическая значимость работы

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм анемического синдрома при наследственной патологии крови, включающий обязательное изучение основных показателей железопорфиринового комплекса и функционального состояния печени, что позволяет ускорить диагностический поиск и избежать ненужных исследований.

Предложена оригинальная программа лечения пациентов с наследственными аномалиями гемопротеидов. Показано, что на выбор программы гемотрансфузионной терапии при гомозиготной форме -талассемии влияют сопутствующие наследственные заболевания крови. Эффективность от гемотрансфузий повышается при одновременном использование лечебного плазмафереза в сочетании с хелаторами и гепатопротекторами.

На основании исследования свободных форм порфиринов в эритроцитах выделены новые диагностические критерии характеризующие гомозиготную форму -талассемии без сопутствующей наследственной патологии крови.

Показана возможность определения цинкпротопорфирина не только в венозной крови, но и в капиллярной, что делает проведение метода более экономичным и малоинвазивным.

Установлено, что растворимые трансферриновые рецепторы и цинкпротопорфирин являются альтернативой определению сывороточного железа, сывороточного ферритина, коэффициента насыщения трансферрина и могут быть рекомендованы в качестве контрольных тестов, характеризующих лечебный эффект эритропоэзстимулирующих препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту

Наследственные заболевания эритрона представляют собой гетерогенную группу болезней с характерными клинико-гематологическими признаками, геногеографией и генетической особенностью, которые в зависимости от нарушений в обмене железа и порфиринов могут быть разделены на группы с поражением молекул гема и глобина.

Изучение при наследственных аномалиях гемопротеидов основных показателей гемобразования, включая параметры метаболизма железа, порфиринов и промежуточных ферментов, способствует ранней диагностике анемии и вторичной печеночной порфирии, позволяет выявлять латентных носителей гемохроматоза и порфирий в семьях больных.

Применение при диагностике наследственных аномалий гемопротеидов и их осложнений современных методов исследования обмена железа, в том числе растворимых трансферриновых рецепторов и цинкпротопорфирина, является принципиальным, а полученные результаты указывают на их значимость и эффективность в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий.

Исследование растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови, цинкпротопорфирина и свободных порфиринов в эритроцитах позволяет оценить адекватность проводимой терапии эритропоэтинами у трансфузионно-зависимых больных с -талассемией, серповидноклеточной анемией и дрепаноталассемией.

При наследственных аномалиях гемопротеидов целесообразно применение комплексной программы лечения, включающей гемотрансфузии с хелаторами, эритропоэзстимулирующие препараты, лечебный плазмаферез, спленэктомию, флеботомию и гепатопротекторы, что позволяет существенно снизить проявления «неэффективного» эритропоэза, потребность в гемотрансфузиях, тяжесть гемосидероза, улучшить качество жизни больных и прогноз заболевания.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы были представлены на: научно-практических конфренциях: «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии», Баку (2002, 2004, 2008 гг.); «Современные достижения научно-практической медицины в Азербайджане», Баку (2003 г.); международных научно-практических конференциях «Новое в гематологии и трансфузиологии», Киев (2006 г.); «Актуальные проблемы трансфузиологии», Ташкент (2006 г.); IV-съезде Онкологов и Радиологов, Баку (2006 г.); VI Международном конгрессе педиатров Тюркоязычных стран, Баку (2006 г.); International conference actual problems of thalassemia», Baku (2007); Всероссийских конференциях с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург (2011, 2012 г г.); «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови», «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови», Санкт-Петербург (2011, 2012 гг); научно-практической конференции, посвященной 50 летию основания НИЛ крови и тканей Военно -медицинской академии «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург(2011г.); XIX Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2012 г.); Национальном Конгрессе гематологов, Москва (2012 г.).

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с наследственными заболеваниями крови в Аз НИИ гематологии и трансфузиологии им. Б.А. Эйвазова, в детской городской больнице № 2 им. А.Ф. Караева, в 1-й клинической больнице Баку, в городском кожно-венерологическом диспансере, в Диагностическом Центре «Меридиан» с филиалами в г. Пятигорске и в г. Нальчике РФ. Материалы настоящей работы включены в программу подготовки врачей и научных сотрудников в рамках курса «Клиническая гематология и трансфузионная терапия» на кафедре гематологии и переливания крови Аз ГИУВ им. А. Алиева, в методические рекомендации по предупреждению и лечению больных с наследственными заболеваниями крови в Азербайджанском НИИ акушерства и гинекологии и в ведущих детских лечебных учреждениях республики.

Публикации.

Всего опубликованы 65 научные работы, из них по материалам докторской диссертации 47, в том числе 16 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и условных сокращений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает 374 источника, из них 82 отечественных и 292 зарубежных.

Личный вклад автора.

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участие автора. Им лично выполнялись исследования по определению метаболизма железопорфиринового комплекса в контрольной группе здоровых лиц и при наследственных аномалиях гемопротеидов, на территории республики и во время экспедиций в низменных и предгорных приграничных районах Северного Кавказа. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка цифрового материала, анализ полученных данных и обощение результатов исследований.

Осложнения серповидно-клеточной анемии. Гемотрансфузионная терапия при серповидно-клеточной анемии

Острый грудной синдром характеризуется болью в груди, одышкой, гипоксемией, лихорадкой и обусловлен появлением в микрососудах легких серповидных эритроцитов. В этих случаях часто неверно диагностируется пневмония. Такое состояние угрожает жизни больных и является показанием для проведения заменных трансфузий и постоянного мониторинга.

Увеличенная селезенка обычно к 5 годам уменьшается вследствие фиброза из-за частых инфарктов (так называемая «аутоспленэктомия»). У пациентов с аутоспленэктомией в эритроцитах обнаруживаются тельца Жолли, выявляются мишеневидные клетки и акантоциты.
Увеличена печень: хроническая гепатомегалия с дальнейшим развитием фиброзной ткани в зонах некроза и переходом гепатопатии в цирроз.

У мужчин (у 50 % больных с СКА) наблюдается приапизм, продолжающийся несколько часов из-за застоя крови в пещеристых телах. Предрасполагающими факторами являются инфекции, половой акт, мастурбация, местная травма.

У женщин отмечается более позднее наступление менструаций, часто встречаются самопроизвольные аборты и преждевременные роды, беременность сопровождается нарушением мозгового кровообращения, сердечной недостаточностью. При исследовании глазного дна характерно выявление жировых эмболии в сосудах сетчатки.

Нередко на фоне инфекций (пневмония, корь и др.) возникают тяжело протекающие гемолитические кризы. Отмечается озноб, повышение температуры, гемоглобинурия, прогрессирующая анемия. Появляется иктеричность склер, видимых слизистых и кожных покровов, повышается непрямой билирубин в крови, уробилин в моче и стеркобилин в кале.

Вследствие укорочения жизни эритроцитов больные очень чувствительны к транзиторной супрессии костного мозга, вызванной инфекцией (парвовирус В19, пневмококк, сальмонелла, вирус Эпштейн—Бара и др.). Описаны случаи возникновения так называемых апластических кризов, когда во время инфекции или сразу после нее происходит разрушение эритро-кариоцитов в костном мозге, исчезают ретикулоциты, уменьшается количество нейтрофилов и тромбоцитов. Возможно появление признаков сердечной недостаточности. Заканчивается апластический криз спонтанно через 10—14 дней с повышением количества ретикулоцитов и уровня гемоглобина. Такая картина была описана при инфицировании парвовирусом.

Таким образом, в клинике серповидно-клеточной анемии доминируют гемолитические и сосудисто-тромботические (вазоокклюзивные) кризы. Реже встречаются апластические и секвестрационные кризы (у детей в возрасте от 5 месяцев до 2 лет), которые связаны с внезапным удалением (без разрушения) и депонированием значительного количества эритроцитов в печени и селезенке, что вызывает резкую слабость, снижение количества эритроцитов и гемоглобина без признаков гемолиза. Может развиться коллапс.

Повторяющиеся моменты сосудистой окклюзии и хронический гемолиз ведут к прогрессирующей дисфункции практически всех органов. Одним из первых нарушений функции почек является гипостенурия — неспособность концентрировать мочу, поэтому больные с СКА очень чувствительны к дегидратации.

Гемотрансфузионная терапия при серповидно-клеточной анемии

В трансфузионной терапии при СКА необходимо выделить несколько режимов ее проведения: неотложные переливания крови, заменные и постоянные переливания.
Неотложные трансфузии осуществляются при секвестрационном и апластическом кризах, тяжелой анемии и кровопотерях и имеют целью увеличение транспортной функции крови без выраженного снижения уровня HbS. Постоянные трансфузии могут быть как простыми, так и заменными (обменными). В первом случае достигается уменьшение количества HbS ниже 35 %, во втором — нормализация уровней гемоглобина S и гематокрита.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гемоглобинопатии во время беременности

ACOG Committee on Practice Bulletins. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, D.C.

Статья опубликована в журнале Obstetrics & Gynecology 2005; 106: 203–10

Гемоглобинопатии представляют собой гетерогенную группу генетических заболеваний, в которую входят различные варианты нарушения структуры гемоглобина (наиболее частый – серповидно-клеточная анемия) и талассемии. Более 270 миллионов людей во всем мире являются носителями наследственных дефектов гемоглобина (Hb) и каждый год рождается > 300,000 детей, страдающих данной патологией. В этой статье приводится обзор наиболее распространенных гемоглобинопатий и даются рекомендации по скринингу и ведению женщин с этой патологией во время беременности.

Серповидно-клеточные нарушения – группа аутосомно-рецессивных заболеваний, самым тяжелым из которых является серповидно-клеточная анемия, характеризующаяся образованием патологического гемоглобина HbS . Наиболее часто она встречается у африканцев, греков, итальянцев, турков, арабов, жителей юга Ирана и индийцев, проживающих в Азии. Бессимптомные носители генотипа HbS обладают склонностью к образованию серповидных эритроцитов. Классическим проявлением серповидно-клеточного нарушения является снижение парциального напряжения кислорода, при котором эритроциты деформируются и приобретают форму серпа. Это приводит к нарастанию вязкости крови, развитию гемолиза, анемии, дальнейшему нарушению оксигенации и появлению сосудистых тромбозов, нарушающих нормальное кровоснабжение и функционирование внутренних органов. Наибольшую угрозу для этих больных представляет острый грудной синдром, характеризующийся наличием инфильтратов в легких и лихорадкой в сочетании с гипоксемией и ацидозом.

Талассемии включают в себя широкий спектр заболеваний крови (наиболее распространенными являются a - и b -талассемии), характеризующихся уменьшением синтеза цепей глобина, что приводит к развитию микроцитарной анемии. Малая a -талассемия, вызываемая делецией 2 или 4 генов a -глобина, приводит к развитию легкой формы микроцитарной анемии, протекающей бессимптомно. Она наиболее распространена в Юго-Восточной Азии, Африке, Западной Индии и Средиземноморье. У носителей существует повышенный риск рождения детей с более тяжелыми формами талассемии, в том числе гемоглобинопатией H (делеция 3 генов) или Hb Барта (делеция 4 генов). Гемоглобинопатия H обычно ассоциируется с гемолитической анемией легкой или средней степени тяжести, а Hb Барта – с многоводием, внутриутробной гиеблью плода и преэклампсией. b -талассемия подразделяется на малую и большую, причем последняя характеризуется развитием тяжелой анемии, часто приводящей к экстрамедуллярному эритропоэзу, задержке сексуального развития, замедлению роста и смерти в детском возрасте.

Лабораторные исследования для диагностики гемоглобинопатий включают полный анализ крови и электрофорез. Только тестов растворимости недостаточно, поскольку они не идентифицируют наследуемые патологические изменения гена Hb , влияющие на исход для плода. Генетическое консультирование помогает выявить пары, подверженные риску рождения детей с гемоглобинопатиями, и принять им информированное решение, касающееся планирования беременности и пренатальной диагностики. Пары из высокой группы риска, особенно если носителями патологического гемоглобина являются и мужчина, и женщина, должны быть проконсультированы по поводу перспектив лечения, доступности генетической диагностики на пренатальном этапе и дальнейших репродуктивных возможностей. Методы пренатальной диагностики серповидно-клеточных нарушений широко доступны, а для определенных талассемий возможно ДНК-тестирование. Хорошей альтернативой является предимплантационная генетическая диагностика в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, позволяющая избежать необходимости прерывания патологической беременности.

Лечение серповидно-клеточных нарушений во время беременности представляет определенные трудности из-за повышенного риска заболеваемости и смертности, хотя подобные исходы сейчас встречаются реже в связи с улучшением общего уровня оказания медицинской помощи, ухода за новорожденными и гемотрансфузионной терапией. При серповидно-клеточной анемии существует повышенный риск развития осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода: задержка внутриутробного развития плода, низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, госпитализация женщины перед родами и развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Подобные случаи должны вестись в лечебных учреждениях, где существует возможность терапии осложнений серповидно-клеточных нарушений и ведения беременных из группы высокого риска, а также присутствует мультидисциплинарный подход с привлечением гематологов. Обычное кесарево сечение не показано пациенткам с серповидно-клеточными нарушениями и должно выполняться только по акушерским показаниям. Обычно женщинами хорошо переносится эпидуральная анальгезия при условии контролирования артериальной гипотонии и гипоксемии. Опиаты могут назначаться перорально и парентерально. Поскольку наиболее тяжелым проявлений серповидно-клеточных нарушений является болезненный криз, то следует избегать провоцирующих его факторов (переохлаждения, тяжелой физической нагрузки, обезвоживания и стресса). В протокол лечения криза входят быстрая оценка интенсивности болевого синдрома, незамедлительное обезболивание, регулярный мониторинг характера болевого синдрома, частоты дыхания и уровня седации. Подобные кризы могут возникать и после родов. Такие тяжелые осложнения, как острый грудной синдром (лихорадка, тахипноэ, боль в груди, гипоксия), инфекция, дегидратация, тяжелая анемия, холецистит и синдром гиперспленизма, должны быстро диагностироваться и лечиться.

Целесообразность гемотрансфузии с профилактической целью при терапии серповидно-клеточных нарушений во время беременности представляется противоречивой, хотя при серьезных осложнениях может возникнуть необходимость в обменном переливании крови. Консенсус по поводу величины гематокрита, при которой следует проводить гемотрансфузию, до настоящего времени не достигнут. Чаще всего рекомендуется на протяжении всей беременности и родов снижать содержание HbS до ~ 40% и повышать концентрацию общего Hb до ~ 10 г/дл. Уменьшение уровня заболеваемости и смертности во время беременности в первую очередь связано с общим улучшением качества оказания медицинской помощи, а не с переливанием крови. У беременных, страдающих гемоглобинопатиями, рекомендуется выполнение серии ультразвуковых исследований и дородовой диагностики состояния плода. При использовании наркотических средств для купирования болевого синдрома результаты тестирований, особенно патологические, следует трактовать с осторожностью.

Терапия неотложных состояний при серповидно-клеточной анемии

Серповидно-клеточная анемия (СКА) — гемоглобинопатия, наиболее широко распространенная у народов Америки, Африки, Индии, жителей Средиземноморья и Средней Азии, представляет собой группу генетических нарушений, характеризующихся присутствием гемоглобина 8 в эритроцитах.

При гомозиготном носительстве говорят о серповидно-клеточной анемии (частота СКА составляет у новорожденных 1:625), при гетерозиготном — о серповидно-клеточной болезни.

Впервые описана Негпск (1910), ХУавЬиш (1911), Соок и Меуег (1915), а в 1967 году исследования ЬмпцзЮпе установили защитную роль гена СКА от малярии.

СКА представляет собой наследственную патологию. Гемоглобин 8 образуется в результате точечной мутации в гене [>- цепи на хромосоме 11, приводящей к замещению в 6-м положении глутаминовой кислоты валином. Результатом этого является изменение отрицательного заряда НЬА на нейтральный, характерный для НЪ8, с усилением связи между молекулами гемоглобина, развитием структурной неустойчивости и уменьшением растворимости восстановленной формы НЪ8. Такой гемоглобин, лишенный кислорода, обладает пониженной растворимостью (уменьшается в 100 раз при отдаче гемоглобином 8 кислорода) и способностью к полимеризации. Аномальный гемоглобин откладывается в виде мононитей, с последующим превращением последних в кристаллы — тактоиды. Кристаллы имеют веретенообразную остроконечную форму, изменяют мембрану клеток. Образуется серповидность эритроцитов, увеличивается вязкость крови, замедляется кровоток и возникает стаз крови в капиллярах. Нарушение процессов гликолиза, снижение уровня АТФ и другие изменения в жизненном цикле эритроцитов ведут к повышению их аутогемолиза [Випп Н. Е, Рег§е1 В. С., 1986; Випп Н. Е, 1994; ЕтЬигу 8. Н. е1 а1., 1994]. Таким образом, патофизиологические последствия ригидности и серповидности эритроцитов — это хроническая гемолитическая анемия и эпизоды повреждения тканей, называемые кризами.

Геморрагический инсульт Припадки

Обращает на себя внимание и внешний вид таких больных — чаще всего высокие, худые, имеют искривленный позвоночник (кифоз грудного отдела или лордоз поясничного), высокий башенный череп, измененные зубы, готическое нёбо, могут наблюдаться инфантилизм и евнухоидизм [8оНтап А.Т.

е1 а1., 1999]. Удлинение нижних конечностей обусловлено замедлением процессов окостенения в эпифизах. По мере развития ребенка нарастает отставание в физическом развитии, причем больше выражено нарушение в весе. Однако к периоду полового созревания, который наступает позже, чем у здоровых подростков (у девочекв 15—17 лет, у мальчиков в 16—18 лет), дети догоняют своих сверстников в росте.

Тромбозы сосудов влекут за собой поражения многих органов: страдает зрение (возникновение пролифератов на сетчатке, отслоение ее, вплоть до слепоты), почки, легкие, сосуды головного мозга. У 25 % больных развиваются острые неврологические нарушения (припадки, тромботические и геморрагические инсульты). Мозговые инсульты — это результат закупорки крупных сосудов, возникают в основном у детей (иногда имеют последствия в виде гемиплегий). У взрослых пациентов встречаются острые геморрагические инсульты, обусловленные неоваскуляри- зацией и образованием аневризмы сосудов головного мозга.

Описаны случаи абдоминальных кризов, обусловленных тромбозом капилляров брыжейки, — состояние по типу острого живота. Это вариант болевого (вазоокклюзивного) криза, возникающего в случае, когда деформированные серповидные эритроциты, взаимодействуя с тромбоцитами, эндотелием, коагуляционными белками и другими циркулирующими факторами, вызывают нарушение микроциркуляции. Вследствие этого развивается тканевая гипоксия, инфаркты и болевые приступы. Чаще всего такие острые вазоокклюзивные кризы провоцируются инфекцией, холодом, физической и эмоциональной нагрузками [Випп Н.Е, Рет^е! В.О., 1986; ЕтЬигу 8.Н. е1 а1., 1994; СЬа- гасЬе 8.,1996; Уипс! О.Ь. е1 а1., 1998].

Увеличенная селезенка обычно к 5 годам уменьшается вследствие фиброза из-за частых инфарктов (так называемая «аутос- пленэктомия»). У пациентов с аутоспленэктомией в эритроцитах обнаруживаются тельца Жолли, выявляются мишеневидные клетки и акантоциты.

Увеличена печень: хроническая гепатомегалия с дальнейшим развитием фиброзной ткани в зонах некроза и переходом гепа- топатии в цирроз.

Нередко на фоне инфекций (пневмония, корь и др.) возникают тяжело протекающие гемолитические кризы. Отмечается озноб, повышение температуры, гемоглобинурия, прогрессирующая анемия. Появляется икгеричность склер, видимых слизистых и кожных покровов, повышается непрямой билирубин в крови, уробилин в моче и стеркобилин в кале.

Вследствие укорочения жизни эритроцитов больные очень чувствительны к транзиторной супрессии костного мозга, вызванной инфекцией (парвовирус В19, пневмококк, сальмонелла, вирус Эпштейн—Бара и др.). Описаны случаи возникновения так называемых апластических кризов, когда во время инфекции или сразу после нее происходит разрушение эритро- кариоцитов в костном мозге, исчезают ретикулошпы, уменьшается количество нейтрофилов и тромбоцитов. Возможно появление признаков сердечной недостаточности. Заканчивается апластический криз спонтанно через 10—14 дней с повышением количества ретикулоцитов и уровня гемоглобина. Такая картина была описана при инфицировании парвовиру- сом [РаШзоп е1 а1., 1981].

Таким образом, в клинике серповидно-клеточной анемии доминируют гемолитические и сосудисто-тромботические (ва- зоокклюзивные) кризы.

Реже встречаются апластические и сек- вестрационные кризы (у детей в возрасте от 5 месяцев до 2 лет), которые связаны с внезапным удалением (без разрушения) и депонированием значительного количества эритроцитов в печени и селезенке, что вызывает резкую слабость, снижение количества эритроцитов и гемоглобина без признаков гемолиза. Может развиться коллапс.

Повторяющиеся моменты сосудистой окклюзии и хронический гемолиз ведут к прогрессирующей дисфункции практически всех органов (см. табл. 6.1). Одним из первых нарушений функции почек является гипостенурия — неспособность концентрировать мочу, поэтому больные с СКА очень чувствительны к дегидратации.

Гемотрансфузионная терапия при серповидно-клеточной анемии

В трансфузионной терапии при СКА необходимо выделить несколько режимов ее проведения: неотложные переливания крови, заменные и постоянные переливания.

Неотложные трансфузии осуществляются при секвестра- ционном и апластическом кризах, тяжелой анемии и кровопо- терях и имеют целью увеличение транспортной функции крови без выраженного снижения уровня НЪ8. Постоянные трансфузии могут быть как простыми, так и заменными (обменными). В первом случае достигается уменьшение количества НЪ8 ниже 35 %, во втором — нормализация уровней гемоглобина 8 и гематокрита.

Простые и обменные трансфузии

Показаниями для заменных трансфузий при СКА являются острый грудной синдром с гипоксемией, некроз костного мозга, приапизм, непереносимая боль, у определенных больных перед плановыми или ургентными операциями.

Цель обменных трансфузиях — в снижении доли гемоглобина 8 до уровня менее 35 %. Этого можно добиться двумя путями. Если у больного выраженная анемия, ему переливают донорскую эритроцитную массу до достижения нормального уровня гемоглобина. Простые трансфузии легко выполнимы, способствуют уменьшению пропорции серповидных клеток у реципиента. Их эффект становится более выражен со временем, так как перелитые эритроциты имеют большую продолжительность жизни, чем собственные клетки.

Обменные трансфузии обладают следующими преимуществами для всех пациентов с серповидными клетками:

• более физиологичный (более низкий) постгрансфузион- ный гематокрит;

• более быстрое и выраженное снижение процентного содержания серповидных клеток;

• значительно ниже нагрузка железом, чем при простом переливании.

Чем больше используется доноров крови, тем более выражены недостатки обменных трансфузий. Кроме того, они требуют адекватного сосудистого доступа, что представляют собой определенную проблему для многих больных.

Обменные трансфузии выполняются различными неаппаратными методами [\Уаупе АО. е1 а1., 1993] или с использованием автоматического оборудования (эритроцитоферез) [Сайго О. е1. а1., 1986]. Ниже приводим простой метод неаппаратного обменного переливания у пациента с СКА при гемоглобине не ниже 70 г/л или гематокрите не ниже 20 %. При более низком уровне гемоглобина и гематокрита перед обменным переливанием назначается 1 доза эритроцитной массы у взрослых или

5 мл/кг у детей. Если данное количество эритроцитной массы не повысило уровень НЬ до 70 г/л, при подготовке больного к операции применяют простые переливания вместо обменных.

Метод ручного обменного переливания (инфузионно-трансфу- зионная терапия):

1. Удаление I дозы крови (450 мл) у взрослых или 7,5 мл/кг у детей из вены руки.

2. Восстановление объема крови быстрой инфузией солевого раствора: 500 мл у взрослых и 8 мл/кг у детей.

3. Повторяется 1-я ступень.

4. Переливание двух доз эритроцитной массы у взрослых или 10 мл/кг у детей.

5. У пациентов с СКА 1—4-я ступени повторяются неодно- кратно, а у больных с более высоким уровнем гематокрита (например, при НЬ8С) — дважды.

Этим методом удаляются 4 единицы (дозы) крови у взрослых с восполнением 4 дозами эритроцитной массой и 1000мл солевого раствора. У взрослых с более высоким уровнем гематокрита (при НЬ8С) удаляются 6 единиц крови и возвращаются 6 доз эритроцитной массы и 1500мл солевого раствора. После таких обменов количество НЪА превышает 50 %, а уровень НЬ8 (при СКА) или НЬ8+НЬС (при НЬ8С-болезни) становится ниже 50 %. Основная цель инфу- зионно-трансфузионной терапии - достижение нормоволемии и уровня гемоглобина до 100 г/л, снижение гемоглобина 8.

При использовании автоматического оборудования (клеточные сепараторы) возможны обмены эритроцитов [Ют Н.С. е1 а1., 1994] или эритроцитоферез. Как и при ручном способе, обмениваются 4 дозы эритроцитов у взрослых с СКА и 6 доз у пациентов с НЪ8С. Автоматический обмен эритроцитов выполняется с поддержанием экстракорпорального кровяного объема около 250 мл у взрослых, в то время как при ручном обмене экстракорпоральный объем больше 500 мл.

У больных с серповидностью часто наблюдаются осложнения во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде, так как операция и анестезия сами по себе являются факторами риска для возникновения различных вазоокклюзивных нарушений и увеличения смертности. У пациентов с СКА наиболее частые осложнения во время хирургических вмешательств — это послеоперационный грудной синдром и послеоперационный ва- зоокклюзивный криз, в основе которых лежат гипоксия, гипоперфузия, стаз, ацидоз, дегидратация и гипотермия во время операции [8соп-Соппег С.Е.Н. е1 а1., 1994; 8Ьагоп В.1., 1994]. Существует предположение, что предоперационные трансфузии уменьшают частоту послеоперационных осложнений при СКА, так как уменьшают процент циркулирующих эритроцитов, имеющих склонность к серповидносги. Экспериментальные и клинические наблюдения подкрепляют выдвинутую концепцию о том, что гемотрансфузии улучшают тканевую перфузию и предупреждают вазоокклюзию серповидных клеток.

В связи с вышеизложенным большинство гематологов рекомендуют проведение предоперационных трансфузий пациентам с наиболее тяжелыми формами серповидно-клеточной болезни, а именно СКА и при сочетании с (3-талассемией. Трансфузии в действительности не являются необходимыми для увеличения насыщения крови кислородом, так как большинство пациентов с СКА в стадии ремиссии адаптированы к своему низкому уровню гемоглобина и, как правило, не нуждаются в коррекции анемии. Предоперационные трансфузии рекомендуются, главным образом, для улучшения тканевой перфузии в течение операции и анестезии, так как снижают количество эритроцитов, склонных к серповидносги.

Серповидно-клеточная болезнь. Клинические рекомендации.

Нейтропения – снижение числа нейтрофилов в периферической крови.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным

Нормохромная анемия – анемия с нормальным цветовым показателем (нормальным MCH) эритроцитов.

Остеомиелит – инфекционное воспаление всех составляющих частей костной ткани: кости, надкостницы и костного мозга

Остеонекроз – некроз костной ткани в результате плохого притока крови

Остеопения – состояние костной ткани, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к хрупкости костей и повышенному риску их перелома

Острый грудной синдром – острые боли в грудной клетке, связанные с инфарктом легкого вследствие окклюзии сосудов при серповидно-клеточной анемии

Парциальная красноклеточная аплазия - заболевание или синдром, который клинически и лабораторно представлен глубокой анемией и избирательной (чистой) аплазией только красного ростка кроветворения

Пенициллинопрофилактика – применение антибиотиков пенициллинового ряда для профилактики инфекций, возбудители которых чувствительны к ним

Пренатальная диагностика – комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития

Приапизм – непроизвольная стойкая эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением

Пролиферативная ангиопатия – нарушение проницаемости кровеносных сосудов, обусловленное утолщением эндотелия сосудов

Протрузия – первая стадия формирования грыжи межпозвоночного диска

Рабдомиолиз – синдром, характеризующийся разрушением клеток мышечной ткани, резким повышением концентрации креатинкиназы и миоглобина, миоглобинурией, развитием острой почечной недостаточности

Серповидно-клеточная болезнь – группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в бета-глобиновом гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина (полимеризация в деокси-форме, нарушение сродства к кислороду)

Спленэктомия – хирургическая операция по удалению селезёнки

Тонзиллэктомия – хирургическая операция, заключающаяся в удалении миндалин

Транзиторные ишемические атаки – транзиторное нарушение мозгового кровообращения

Трофические язвы – длительно не заживающий дефект кожи, возникающий в результате нарушения кровоснабжения этого участка кожи

Хелатор – вещество, образующее устойчивое нетоксичное соединение с металлом (в данном случае с железом), способное покинуть организм

Хелаторная терапия – использование хелаторов с лечебной целью

Холестаз – патологический (ненормальный) процесс, связанный с нарушением синтеза (образования), секреции (выделения) и поступления желчи или ее отдельных компонентов в 12-перстную кишку

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря

Энурез – недержание мочи

Эритробластопения – снижение числа эритробластов в костном мозге

ASPEN синдром – сочетание СКБ, приапизма, заменной трансфузии и неврологического осложнения

1. Краткая информация

1.1 Определение

Серповидно-клеточная болезнь (СКБ) – группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в бета-глобиновом гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина (полимеризация в деокси-форме, нарушение сродства гемоглобина к кислороду). К СКБ относится серповидно-клеточная анемия (гомозиготность по аномальному гемоглобину S (HbSS; результат замены в 6 позиции бета-глобина валина на глютамин) и другие состояния, развившиеся вследствие сонаследования аномального HbS с другими поломками бета-глобинового гена, приводящими к количественному уменьшению нормального бета-глобина (бета-талассемия), (S-?-талассемия) или другому качественному нарушению бета-глобина (например, HbE, HbC, HbD_Punjab, HbO_Arab) (HbSE, HbSC, HbSD, HbSO, HbCC, HbCO, HbCD) 7.

1.2 Этиология и патогенез

Аномальный HbS полимеризуется в деоксиформе, теряя растворимость. Полимеризация гемоглобина зависит от концентрации HbS внутри эритроцитов, степени деоксигенации гемоглоибна, рН и внутриклеточной концентрации HbF. Полимеры HbS взаимодействуют с эритроцитарной мембраной, меняя внешний вид эритроцитов на серповидные. Серповидные эритроциты окклюзируют микроциркуляроное русло, приводя к повреждению сосуда, инфарктам органов, болевым кризам и другим симптомам, ассоциированным с СКБ 3.

При СКБ одновременно протекает два патологических процесса: гемолиз и вазо-окклюзия 7:

Гемолиз приводит к анемии и функциональному дефициту оксида азота, что в свою очередь приводит к повреждению эндотелия сосудов, развитию пролиферативной эндотелиопатии и таких осложнений как легочная гипертензия, приопизм и инсульт.
Вазо-окклюзия вызывает острую и хроническую ишемию тканей, что проявляется острой болью (болевой криз) и вызывает повреждение органов.

1.3 Эпидемиология

По данным ВОЗ в мире болеют СКБ >4 миллионов человек, ежегодно только в Африканских странах рождается 6-9 миллионов больных СКБ [12,13]. Около 80% больных СКБ – африканцы, достаточно часто СКБ встречается в Индии и арабских странах, а также среди выходцев из этих стран, проживающих в других регионах (страны северной америки, европейские страны, Великобритания), так в США СКБ встречается с частотой 1 случай на 5000 населения, во Франции – 1 случай на 2500 населения, Великобритании – 1 случай на 2000 населения [12,13]. Для Российской Федерации СКБ – редкое заболевание, немногочисленные случаи встречаются в основном в пограничных с республикой Азербайджан областях [6]. В среднем больные СКБ в развитых странах доживают до 30-40 лет [13].

Основная причина смертности и инвалидизации больных СКБ, особенно в детском возрасте – инсульты, которые встречаются у 5-10% детей с СКБ, «немые» инсульты встречаются до 20% больных СКБ в возрасте до 20%. Второй существенной причиной инвалидизации и смертности при СКБ является острый грудной синдром (ОГС), который развивается вследствие инфекции, инфаркта легкого или их комбинации, и острая секвестрация в селезенке 18. Другие причины инвалидизации – поражения легких, печени, почек и глаз, приапизм, аваскулярный некроз, остеомиелит, трофические язвы нижних конечностей 14. Одной из основных причин госпитализации при СКБ являются болевые кризы любой локализации и интенсивности 15. Жизни угрожающие остро возникающие осложнения СКБ – фульминантный сепсис, острый грудной синдром (ОГС), острая секвестрация в селезенке или печени, ишемический или геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, ОПН, СОПОН, синдром билиарной обструкции (внутрипеченочный холестаз), фульминантный приапизм, посттрансфузионный синдром гипергемолиза, острые офтальмологичесике осложнения, остеонекроз крупный суставов (например, тазобедренных, плечевых) [1,2,14-24].

Вследствие многократных вазо-окклюзивных кризов селезенки развивается аспления, что сопровождается резким возрастанием риска смерти от инфекций, особенно пневмококковой [1-6,25-26].

Инсульт – одно из основных осложнений СКБ, сопровождающее значительной инвалидизацией пациентов. У пациентов, перенесших инсульт, страдает когнитивная функция и нарушается социальная адаптация. Кооперативные исследования СКБ показали преимущественное развитие инсульта у пациентов с HbSS (в 4 раза выше, чем у пациентов с HbSC и др.), причем преимущественно в возрасте 2-5 лет, заболеваемость инсультами в США среди пациентов с HbSS составляет 0,6 на 100 пациенто-лет, к 20 годам – 11% всех больных СКБ [1-6,10,15,16,20-23,27].

Артериальное давление у пациентов с СКБ выше, чем ожидается при имеющейся у них степени тяжести анемии, что предполагает наличие относительной артериальной гипертензии (уровень убедительности доказательства С) [31,32]. Небольшое исследование показало взаимосвязь между повышением АД и развитием инсульта. Выживаемость снижается, риск развития инсульта растет при повышении АД. Что позволило предположить патогенетическую важность «относительной» артериальной гипертензии. Увеличение продолжительности жизни, более высокой распространенности серповидно-клеточной нефропатии, потребление высококалорийной, высоко-солевой диеты, все это, вероятно, способствует увеличению встречаемости абсолютной гипертензии у больных с СКБ. Если это прибавить к очевидным рискам даже относительной артериальной гипертензии и факту, что снижение артериального давления у людей без СКА может предотвратить последствие гипертонии, представляется разумным рассмотреть антигипертензивную терапию у пациентов с СКБ с пограничной гипертензией [31,32].

Инфаркт миокарда у больных СКБ встречается достаточно редко, окклюзия коронарных артерий также крайне редка (уровень убедительности доказательства С) [33], что позволяет предположить, что васкулопатия мелких сосудов приводит к поражению сердца. У больных с СКБ может быть ишемия миокарда, поэтому при жалобах на боль в груди необходимо ее исключать (уровень убедительности доказательства D) [33,34].

У взрослых больных с СКБ часто бывает внезапная смерть, что связано с дисфункцией проводящей системы сердца (уровень убедительности доказательства С) [34].

ОГС – остро возникшее заболевание, характеризующееся лихорадкой (выше 38,5 0 С) и респираторынми симптомами (укорочение дыхания, тахипноэ, шумное дыхание, хрипы, ослабление дыхания), сопровождающимися свежими инфильтративными изменениями в легких при рентгенографии [1-6,35,36]. Поскольку появление радиологических изменений может отставать, диагноз устанавливается не сразу. Основной фактор риска развития ОГС – генотип СКБ: наиболее часто встречается при HbSS, наиболее редко при S/? + -талассемии [35,38,39]. ОГС – наиболее частая причина хирургических вмешательств и анестезии у больных СКБ [38]. Дети имеют более высокую частоту развития ОГС, но при этом более низкую смертность (<2%), чем взрослые (4-9%) [35,38]. У больных HbSS случаи развития ОГС ассоциированы с низким HbF, высоким гематокритом, лейкоцитозом и отсутствием сонаследования ?-талассемии. У детей отмечается сезонность в частоте развития ОГС: ниже летом, чаще зимой, когда высокая вероятность острых респираторных заболеваний. У взрослых больных СКБ сезонность развития ОГС почти отсутствует. ОГС может протекать с или без прогрессирующей дыхательной недостаточности, характеризующейся некардиологическим отеком легких и тяжелой гипоксемией [35,36,38,39].

В большом клиническом исследовании (уровень убедительности доказательства B) [29,38,40],среди причин, вызвавших развитие ОГС, были отмечены жировая эмболия легких (16,2% случаев развития ОГС; у пожилых больных с низкой сатурацией кислорода – 44-77% случаев развития ОГС), инфекции (54% случаев развития ОГС). Спектр инфекционных агентов – хламидии (13%), микоплазма (12%), различные вирусы (12%), бактерии, включая St. aureus, Str. pneumonia, Hemophilia influenza (8,2%).

Инфаркт и некроз костного мозга – известные осложнения СКБ [41]. Когда инфаркт массивный, то некротизированный костный мозг и жир эмболизируют легочные сосуды [40,41]. Капельки жира могут попасть в системный кровоток, что приводит к развитию синдрома системной жировой эмболии (ССЖЭ) [42]. Таким образом, в дополнении к респираторной несостоятельности у пациентов развивается полиорганная недостаточность от эмболов в органах, например, почках и мозге. ССЖЭ может поражать больных даже с легким течением СКБ. Факторы риска развития ССЖЭ (уровень убедительности доказательства D) [42] – генотип HbSC, беременность, предшествующее лечение глюкокортикостероидами. Клинические проявления сильно варьируют и зависят от того, какой орган и в какой степени вовлечен. В начале – болевой криз с быстрым появлением лихорадки, гипоксемии, азотемии, поражение печени, изменение сознания или комы. Гематологические черты – прогрессирующая анемия, нормобластоз в периферической крови, тромбоцитопения, ДВС. ССЖЭ часто подозревается, но достаточно тяжело его подтвердить. Непрямые доказательства ССЖЭ – наличие макрофагов загруженных жировыми включениями в бронхоальвеолярном лаваже, жировые включения в клетках легочных микрососудов или наличие жировых включений в лейкомассе венозной крови или множественные очаги некроза костного мозга при сканировании. Поражение легких (ОГРС, жировая эмболия легких) часто предшествует или сопровождает ССЖЭ, таким образом начатая трансфузионная терапия гипоксемии у пациентов с ОГС останавливает или предотвращает развитие ССЖЭ 40.

Дисфункция печени и желчевыводящих путей – одно из наиболее частых осложнений СКБ [43]. Гепатобилиарные осложнения можно разделить на несколько категорий: связанные с гемолизом, вызванные анемией и ее трансфузионной терапией, последствия «серповидности» и вазо-окклюзии, заболевания несвязанные с СКБ [43].

Ультразвуковое обследование популяций пациентов показало, что начало желчнокаменной болезни приходиться на возраст от 2 до 4 лет [47]. С возрастом частота встречаемости желчнокаменной болезни увеличивается, достигая к 18 годам 30%. Распространенность этого осложнения зависит от пищевых привязанностей больных (пациенты, имеющие в рационе питания преобладание растительных волокон, реже имеют холелитиаз) и генотипа заболевания. Ксенобиотики, такие как цефалоспорины третьего поколения, могут кристаллизоваться в просвете желчного пузыря, а различия в использовании таких антибиотиков может объяснить некоторые географические различия в частоте развития холелитиаза. Сонаследование ?-талассемии уменьшает степень гемолиза и, соответственно, частоту образования камней в желчном пузыре. Обструкция общего желчного протока часто неполная, поскольку пигментные камни небольшие, но они все же могут вызывать характерные биохимические изменения холестаза. Желчнокаменная болезнь может протекать с или без панкреатита [43,44,47-49].

Желчный осадок представляет собой вязкий материал, который не дает акустической тени на УЗИ и может быть предвестником развития желчного камня. Некоторые антибиотики, такие как цефтриаксон, могут способствовать образованию осадка. Исследования у пациентов с СКБ показывают, что в желчном пузыре осадок часто встречается с камнями, но осадок сам по себе может и не прогрессировать в образование камней 48. Тем не менее, период наблюдения за больными в таких исследованиях мал.

Лихорадка, тошнота, рвота и боли в животе – частые проявления при многих заболеваниях печени, кишечника, поджелудочной железы, позвонков, легких и неврологических заболеваний [50]. В таблице 1 представлен перечень заболеваний, которые могут в дебюте иметь выше перечисленные симптомы, и часто встречаются у больных СКБ [50].

Таблица 1. Причины боли в животе (правый верхний квадрант) и изменения печеночных показателей в биохимическом анализе крови.

Читайте также: