Отравление цефалоспоринами и их побочные эффекты

Обновлено: 24.04.2024

Английская BBC Future недавно опубликовала материал, в котором, по сути, развенчивается устойчивое мнение о том, что лечение антибиотиками абсолютно не совместимо с алкоголем.

"Спиртное не блокирует действие большинства лекарственных препаратов и обычно не вызывает побочных эффектов в сочетании с лекарствами, - со ссылкой на результаты недавних исследований, сообщается в материале. - Так нужно ли воздерживаться от спиртного в сочетании с курсом антибиотиков? Многие убеждены, что алкоголь может помешать лекарству оказывать нужное действие, а также что их сочетание увеличивает риск побочных эффектов. В одной из урогенитальных клиник в Лондоне опросили 300 пациентов - оказалось, что большинство (81%) согласны с первым утверждением и почти столько же (71%) - со вторым.

Но в случае с большинством антибиотиков не верно ни первое, ни второе, утверждает английское издание. Более того, с точки зрения врачей гораздо опаснее, когда пациент, верующий в один из этих мифов, решает не принимать лекарство, выпив бокал вина. Любой фактор, заставляющий пропускать дозу препарата, ухудшает эффективность лечения, а если подходить глобально - усугубляется серьезная проблема появления штаммов бактерий, устойчивых ко всем известным антибиотикам.

Впрочем, есть и исключения, оговаривается издание: так, препарат цефалоспориновой группы цефотетан замедляет процесс расщепления алкоголя, в результате чего в организме повышается уровень продуктов его распада. А это может привести к нежелательным последствиям в виде головокружения, рвоты, прилива крови к лицу, головных болей, одышки и болей в груди.

Похожие побочные эффекты дает лекарство дисульфирам. Это не антибиотик. Препарат применяется при лечении алкогольной зависимости. Его действие основано на том, что пациент, проходящий лечение, начинает чувствовать себя плохо, употребив спиртное, - и это должно заставить его отказаться от дальнейшей выпивки.

Но есть и антибиотик, обладающий сходными свойствами и потому плохо совместимый со спиртным, - это метронидазол. Его используют при лечении инфекций, вызванных многими видами простейших и бактерий, включая поражения нервной системы и даже некоторые венерические заболевания. В сочетании с алкоголем он дает такие же побочные эффекты, как и уже упоминавшиеся цефалоспорины.

Однако эта точка зрения была поставлена под сомнение после проведенного в 2003 году анализа фармакологических исследований. Кроме того, был поставлен опыт на небольшой контрольной группе финских мужчин, в ходе которого они в течение 5 дней употребляли алкоголь с метронидазолом без каких-либо неприятных последствий, пишет ВВС.

Тем не менее авторы исследования признают, что вероятность возникновения нежелательных эффектов нельзя полностью исключить, и сейчас медики по-прежнему не рекомендуют совмещать спиртное с метронидазолом.

Есть и еще несколько антибиотиков, при принятии которых лучше воздержаться от выпивки - среди них, к примеру, тинидазол, линезолид и эритромицин. Но о несочетаемости с алкоголем этих препапратов хорошо известно, и врачи специально предупреждают о ней пациентов, выписывая лекарство. "Таким образом, остается обширный список других антибиотиков, при приеме которых выпить не опасно. Конечно, спиртное вряд ли поможет лечению болезни: оно может сделать ваш организм обезвоженным и вялым, но это никак не связано с лекарствами", - заключает издание.

"Возможно, миф о несочетаемости антибиотиков и алкоголя появился после каких-то отдельных неприятных случаев, но есть и две более интересные теории. Одна заключается в том, что антибиотики используются при лечении распространенных венерических заболеваний, и врачи якобы наказывали пациентов за распутное поведение, запрещая им выпить рюмку-другую.

Есть и другое объяснение, данное Джеймсом Бингемом, одним из авторов упоминавшегося выше опроса пациентов лондонской урогенитальной клиники. Он встречался с отставным бригадным генералом Иэном Фрейзером, который во время Второй мировой войны начал использовать пенициллин для лечения раненых солдат в северной Африке. В то время пенициллина было так мало, что после приема лекарства внутрь у пациентов брали мочу и вновь выделяли из нее препарат. Находившимся на излечении военным разрешалось пить пиво, но это приводило к увеличению объема производимой организмом мочи и, как следствие, осложняло добычу лекарства. По словам генерала Фрейзера, поэтому командование решило пиво запретить.

Согласитесь, хорошая история, вне зависимости от того, повлияла ли она на распространение мифа о несочетаемости алкоголя и антибиотиков. Но развенчивание мифов - палка о двух концах. Когда пациент, не способный прожить без бокала вина, тем не менее прилежно пропивает курс антибиотиков - это хорошо, потому что помогает бороться с устойчивостью бактерий к лекарствам.

Но если широкая публика узнает всю правду, то женщинам, не желающим рассказывать о своей беременности, придется более изобретательно отказываться от спиртного на вечеринках".

Как относиться к подобным публикациям? Стоит ли рисковать, сочетая лекарства с алкоголем, или лучше все же поберечься? Вот мнение кардиолога Ириной Летинской.

Конечно, есть препараты, в состав которых входит алкоголь: настойки лекарственных растений - боярышника, пиона, валерианы, пустырника. Но используют их в качестве седативных средств, а этиловый спирт сам по себе в небольших дозах успокаивает и расслабляет.

Что касается антибиотиков, тут я бы проявила большую осторожность. Это вообще очень "капризные" препараты. Они плохо сочетаются и друг с другом, и с другими лекарствами. Их вообще лучше принимать отдельно от всех прочих. Например, антибиотик эритромицин не сочетается с гипотензивными средствами, антидепрессантами, антиаритмическими препаратами, другими антибактериальными лекарствами. При смешении со спиртным результат еще более непредсказуем. Например, антибиотики левомицитин, доксициклин, метронидазол при одновременном приеме с алкоголем (и даже на следующий день после неумеренного возлияния) нередко вызывают тяжелые аллергические реакции, а эффективность их противобактериального действия снижается. И действующее вещество антибиотика, и этанол выводятся из организма с помощью ферментов, вырабатваемых, главным образом, в печени. Не случайно большинство этих лекарств с осторожностью применяют у пациентов при нарушении функций печени и почек. Так зачем же рисковать, нагружая печень еще больше за счет спиртного?

К слову, серьезные последствия бывают и при сочетании со спиртным других лекарств. Так, старый, проверенный анальгин замедляет расщепление алкоголя, усиливает интоксикацию. Смесь спиртного с клофелином приводит к тому, что человек "выключается", погружаясь в глубокий, тяжелый сон, у него нарушается память, чем не раз пользовались преступники.

Опасно сочетание алкоголя со снотворными и транквилизаторами. Алкоголь усиливает их действие, в результате может возникнуть передозировка и тяжелое отравление, вплоть до смертельного исхода.

Цефалоспорины

Цефалоспорины являются бактерицидными бета-лактамными бета-лактамы Бета-лактамы – антибиотики, у которых есть кольцевое ядро бета-лактама. Подклассы включают: Цефалоспорины и цефамицины (цефемы) Клавамы Карбапенемы Монобактамы Прочитайте дополнительные сведения антибиотиками Обзор антибактериальных препаратов (Overview of Antibacterial Drugs) Антибактериальные препараты получают из бактерий или плесневых грибов или синтезируют de novo. Технически слово «антибиотик» относится только к антибактериальным препаратам, полученным из бактерий. Прочитайте дополнительные сведения . Они подавляют ферменты в клеточной стенке восприимчивых бактерий, нарушая синтез белков клетки. Существует 5 поколений цефалоспоринов (см. таблицу Цефалоспорины [Cephalosporins] Цефалоспорины ).

Фармакокинетика

Цефалоспорины хорошо проникают в большинство жидкостей тела и внеклеточную жидкость большинства тканей, особенно во время воспаления (которое увеличивает распространение). Однако единственными цефалоспоринами, которые достигают достаточно высоких для лечения менингита уровней в спинномозговой жидкости, являются следующие:

Все цефалоспорины плохо проникают во внутриклеточную жидкость и стекловидное тело.

Большинство цефалоспоринов выделяются непосредственно с мочой, таким образом, дозы для пациентов с почечной недостаточностью должны корректироваться. Цефоперазон и цефтриаксон, у которых существенным является выделение через желчь, не требуют такой коррекции по дозировке.

Показания к применению цефалоспоринов

Цефалоспорины являются бактерицидными препаратами для большей части следующих подгрупп:

Цефалоспорины классифицируются по поколениям (см. таблицу Некоторые аспекты клинического применения цефалоспоринов 3-го и 4-го поколения [Some Clinical Uses of 3rd- and 4th-Generation Cephalosporins] Некоторые аспекты клинического применения цефалоспоринов 3-го и 4-го поколения ). Препараты 1-го поколения эффективны главным образом против грамположительных микроорганизмов. Следующие поколения расширили спектр действия против аэробных грамотрицательных бацилл. Цефалоспорины 5-го поколения цефтаролин и цефтобипрол является активным против метициллин-резистентного Staphylococcus aureus. Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения

Недостаточная активность действия на метициллин-резистентные стафилококки (за исключением цефтаролина и цефтобипролола)

Цефалоспорины первого поколения

У этих препаратов превосходная активность против

Парентеральное введение цефазолина часто используется при эндокардите Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения S. aureus и для профилактики перед кардиоторакальным, ортопедическим, абдоминальным хирургическим вмешательством и хирургией органов малого таза.

Цефалоспорины второго поколения и цефамицины

Цефалоспорины второго поколения являются активными против:

Определенных грамотрицательных бацилл

Цефамицины - это препараты, которые первоначально производились бактериями Streptomyces, но в настоящее время производятся с помощью синтеза. Они, как правило, классифицируются с цефалоспоринами 2-го поколения. Цефамицины более активны против анаэробов, таких как

Эти препараты могут быть немного менее активны против грамположительных кокков, в отличие от цефалоспоринов 1-го поколения. Цефалоспорины второго поколения и цефамицины часто используются при полимикробных инфекциях, которые включают грамотрицательные бациллы и грамположительные кокки. Поскольку цефамицины являются активными против видов Bacteroides, они могут использоваться, когда подозревается наличие анаэробов (например, при внутрибрюшном сепсисе Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения , язвах вследствие пролежней Повреждения, вызванные давлением Повреждения, вызванные давлением - это области некроза и часто изъязвления (также называемые пролежнями), где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Прочитайте дополнительные сведения ). Однако в некоторых медицинских центрах эти бациллы более не являются достоверно восприимчивыми к цефамицинам.

Цефалоспорины третьего поколения

Эти препараты активны против

Большинство цефалоспоринов третьего поколения, включая цефтриаксон и цефотаксим, также действуют против некоторых грамположительных видов, в особенности против стрептококков, включая некоторые штаммы с пониженной чувствительностью к пенициллину. Пероральные цефиксим и цефтибутен слабо активны в отношении S. aureus и, если их назначают при инфекциях кожи и мягких тканей, то использование должно быть ограничено неосложненными инфекциями, обусловленными стрептококками.

Цефтазидим активен против Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas и подобные инфекции Pseudomonas aeruginosa и другие виды этой группы грамотрицательных бацилл – оппортунистические болезнетворные микроорганизмы, которые часто вызывают внутрибольничные инфекции, особенно. Прочитайте дополнительные сведения , но не имеет выраженной грамположительной активности. Добавление авибактама в состав цефтазидима расширяет его спектр действия, включая в него энтеробактерий, продуцирующих AmpC, БЛРС или Klebsiella pneumoniae, продуцирующих карбапенемазу (КПК).

Эти цефалоспорины имеют широкое клиническое использование, как и цефалоспорины 4-го поколения (см. таблицу Некоторые аспекты клинического применения цефалоспоринов 3-го и 4-го поколения [Some Clinical Uses of 3rd- and 4th-Generation Cephalosporins] Некоторые аспекты клинического применения цефалоспоринов 3-го и 4-го поколения ).

Цефалоспорины четвертого поколения

У цефалоспорина 4-го поколения цефепима наблюдается активность против:

Грамположительных кокков (подобно цефотаксиму);

Грамотрицательных палочек (повышенная активность), в том числе P. aeruginosa (аналогично цефтазидиму), и AmpC бета-лактамаза–продуцирующих Enterobacteriaceae, таких как виды рода Enterobacter spp

Цефалоспорины пятого поколения

Цефалоспорины 5-го поколения цефтаролин и цефтобипрол являются активнымы в отношении

Метициллин-резистентного S. aureus (МРЗС)

Ампициллин-чувствительного и бета-лактамазопродуцирующего Enterococcus faecalis

Их активность в отношении других грамположительных кокков и грамотрицательных бацилл аналогична цефалоспоринам 3-го поколения. Цефалоспорины 5-го поколения не активны в отношении Pseudomonas spp.

Противопоказания к назначению цефалоспоринов

Цефалоспорины противопоказаны пациентам с выраженной гиперчувствительностью к другим цефалоспоринам в анамнезе. Перекрестная реактивность с пенициллинами и другими классами бета-лактамов, включая другие цефалоспорины, менее распространена, чем считалось ранее, особенно среди пациентов, которые имели легкие (неанафилактические) реакции на пенициллины. Кроме того, перекрестную чувствительность между бета-лактамами можно часто предусмотреть, основываясь на их специфических химических и структурных особенностях. Тем не менее, пациенты, которые имеют аллергию на один антибиотик, несколько более склонны реагировать на другой антибиотик, поэтому цефалоспорины следует назначать с осторожностью пациентам, у которых была выраженная аллергическая реакция на другие бета-лактамы ( 1 Ссылки на противопоказания Цефалоспорины являются бактерицидными бета-лактамными антибиотиками. Они подавляют ферменты в клеточной стенке восприимчивых бактерий, нарушая синтез белков клетки. Существует 5 поколений цефалоспоринов. Прочитайте дополнительные сведения , 2 Ссылки на противопоказания Цефалоспорины являются бактерицидными бета-лактамными антибиотиками. Они подавляют ферменты в клеточной стенке восприимчивых бактерий, нарушая синтез белков клетки. Существует 5 поколений цефалоспоринов. Прочитайте дополнительные сведения , 3 Ссылки на противопоказания Цефалоспорины являются бактерицидными бета-лактамными антибиотиками. Они подавляют ферменты в клеточной стенке восприимчивых бактерий, нарушая синтез белков клетки. Существует 5 поколений цефалоспоринов. Прочитайте дополнительные сведения ).

Для цефтриаксона имеются следующие противопоказания:

Цефтриаксон внутривенно нельзя назначать параллельно с внутривенными растворами, содержащими Са (включая непрерывные инфузионные введения с содержанием Са, такие как парентеральное питание), новорожденным ≤ 28 дней, потому что осаждение соли цефтриаксон-Са является риском. Имеются сведения о смертельных реакциях осадка цефтриаксон-Са в легких и почках новорожденных. В некоторых случаях использовались различные способы инфузионного введения, и цефтриаксон и содержащие Са растворы давали в разное время. До настоящего времени нет доказательств о внутрисосудистых или легочных осаждениях по другим пациентам, кроме новорожденных, которых лечат цефтриаксоном и внутривенными растворами, содержащими Са. Однако, поскольку взаимодействие между цефтриаксоном и внутривенными растворами, содержащими кальций, теоретически возможно и среди других пациентов, не только у новорожденных, то не следует смешивать цефтриаксон и внутривенные кальцийсодержашие растворы или назначать их с разницей по времени менее 48 часов (должно пройти время, равное 5 полураспадам цефтриаксона) – даже через разные линии вливания в разных местах – любому пациенту независимо от возраста. Нет никаких данных по потенциальному взаимодействию между цефтриаксоном и пероральными продуктами, содержащими Са, или по взаимодействию между внутримышечным цефтриаксоном и продуктами, содержащими Са (внутривенными или пероральными).

Ссылки на противопоказания

1. Chaudhry SB, Veve MP, Wagner JL: Cephalosporins: A focus on side chains and β-lactam cross-reactivity. Pharmacy (Basel) 7(3):103, 2019. doi: 10.3390/pharmacy7030103.

2. Collins CD, Scheidel C, Anam K, et al: Impact of an antibiotic side chain-based cross-reactivity chart combined with enhanced allergy assessment processes for surgical prophylaxis antimicrobials in patients with beta-lactam allergies. Clin Infect Dis pii:ciaa232, 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa232.

Назначение во время беременности и кормления грудью

Считается, что цефалоспорины безопасны для использования во время беременности. Ни одно исследование не показало риск для человеческих эмбрионов, но строгие проспективные исследования не проводились.

Цефалоспорины могут проникать в грудное молоко и могут изменить флору кишечника младенца. Таким образом, назначение во время кормления грудью зачастую не одобряется.

Побочные эффекты от применения цефалоспоринов

Существенные побочные эффекты цефалоспоринов включают в себя следующие:

Положительная проба Кумбса (хотя гемолитическая анемия крайне нехарактерна)

Реакции повышенной чувствительности – наиболее распространенные системные отрицательные явления; сыпь возникает чаще всего, но собственно крапивница, обусловленная IgE и анафилаксия – редкие явления.

Перекрестные реакции между цефалоспоринами и пенициллином – нехарактерное явление; цефалоспорины можно осторожно назначать пациентам с историей запоздалой аллергической реакции к пенициллину, если это необходимо. Однако цефалоспорины не должны назначаться тем пациентам, у которых была анафилактическая реакция на пенициллин. Могут появляться боль в месте внутримышечной инъекции и тромбофлебит после внутривенного назначения.

Цефотетан может обусловить дисульфирамоподобную реакцию, когда в организм попадает этанол, вызывая тошноту и рвоту. Цефотетан также может повышать протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), то есть обратный эффект по сравнению с действием витамина K.

Лекарственный гепатит

Лекарственный гепатит - это патологические изменения в ткани печени, вызванные приемом медикаментов. Тип поражения печени при этом зависит от свойств лекарственного препарата, его дозы, исходного состояния пациента.

Клинико-морфологическими вариантами лекарственных гепатопатий являются: некроз гепатоцитов III зоны ацинуса; некроз гепатоцитов I зоны ацинуса; митохондриальная цитопатия; лекарственно-индуцированный фиброз печени ; лекарственный стеатогепатит; острый и хронический лекарственные гепатиты; поражение печени по типу реакции гиперчувствительности; лекарственный канальцевый, паренхиматозно-канальцевый и внутрипротоковый холестаз; лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит; лекарственно-индуцированный билиарный сладж; поражение сосудов печени (расширение синусоидов, пелиоз, веноокклюзионная болезнь , обструкция воротной и печеночной вен), лекарственно-индуцированные опухоли печени.

Лекарственные поражения печени приводят к появлению желтухи у 3-10% пациентов, госпитализированных с этой патологией, а также являются одной из причин развития фулминантной печеночной недостаточности , от которой ежегодно в мире погибают 2 тыс. человек.

Диагностика лекарственных поражений печени основана данных анамнеза, клинических проявлениях (желтуха); определении активности печеночных ферментов (повышаются аланинаминотрансфераза (более чем в 3 раза) и аспартатаминотрансфераза ), билирубина (увеличивается более чем в 2 раза); а также на результатах исследования биоптатов печени.

Исходом лекарственного поражения печени может быть выздоровление, смерть пациента или возникновение стойких необратимых патологических изменений в печени, требующих проведения трансплантации.

Классификация лекарственных поражений печени

Острый лекарственный гепатит.

Возникает при применении противотуберкулезных препаратов, аминогликозидов, антигипертензивных средств, противогрибковых, антиандрогенных препаратов; такрина, пемолина, клозепама; препаратовникотиновой кислоты. В печени пациентов можно обнаружить некрозы, воспалительную инфильтрацию. Развивается примерно через 5-8 дней от начала приема лекарственного препарата.

Хронический лекарственный гепатит.

Возникает при применении изониазида, фибратов (клофибрат), миноциклина, нитрофуранов. В печени пациентов можно обнаружить ацинарное и перипортальное поражение; инфильтраты плазматических клеток, фиброз. Клинически протекает по типу аутоиммунного гепатита.

Поражение печени по типу реакции гиперчувствительности.

Возникает при применении сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств , антитиреоидных препаратов ; препаратов хинина, противосудорожных средств. Развивается через 2-4 недели от начала приема лекарственного препарата. У больных наблюдаются симптомы острого гепатита с выраженной желтухой; артриты, васкулиты, эозинофилия и гемолиз. В печени пациентов можно обнаружить «пестрые» некрозы, вовлечение в процесс желчных канальцев, эозинофильную инфильтрацию печеночной паренхимы; возможно формирование гранулем.

Лекарственный канальцевый холестаз.

Возникает при применении пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены и гестагены, андрогенных и анаболических стероидов. Пациентов беспокоит кожный зуд (при незначительном повышении содержания билирубина). Можно выявить транзиторное увеличение показателей печеночных аминотрансфераз. В печени могут обнаруживаться признаки холестаза (в основном в III зоне).

Паренхиматозно-канальцевый холестаз.

Возникает при применении хлорпромазина, сульфаниламидов , полусинтетических и синтетических пенициллинов, макролидов, блокаторов гистаминовых рецепторов, пероральных сахароснижающих препаратов - производных сульфанилмочевины. У пациентов холестатический синдром может сохраняться в течение нескольких месяцев и лет после отмены препарата. В печени могут обнаруживаться признаки холестаза (в I и III зонах); инфильтраты эозинофилов, возможное образование гранулем.

Внутрипротоковый холестаз.

Возникает при применении беноксипрофена. У пациентов отмечается выраженная желтуха, может развиваться острая почечная недостаточность. В печени протоки и канальцы заполнены сгустками концентрированной желчи без воспалительной реакции в окружающих тканях.

Лекарственно-индуцированный билиарный сладж.

Возникает при применении цефалоспоринов. Этот тип поражения печени может протекать бессимптомно. В некоторых случаях пациентов беспокоят приступы желчной колики. В печени обнаруживаются агломераты кристаллов холестерина, муцина, билирубината кальция и других пигментных кристаллов. Эти изменения - результат нарушения физико-химических свойств желчи.

Лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит.

Возникает при введении химиотерапевтических средств в печеночную артерию. У пациентов возникает стойкий холестаз.

Лекарственно-индуцированные опухоли печени.

Возникает при применении гормональных препаратов ( эстрогены , андрогены,гестагены ) и их антагонистов. Вариантами этого типа поражения печени являются: фокальная нодулярная гиперплазия, аденома, гепатоцеллюлярная карцинома.

Этиология лекарственных поражений

Тип лекарственного поражения печени зависит от характеристик лекарственного препарата, состояния пациента и других факторов.

Характеристики препарата.
Физико-химические свойства.
Лекарственная форма.
Доза.
Путь введения.
Состояние пациента.
Генетическая предрасположенность.
Характер фармакокинетики.
Возраст (лекарственные поражения печени чаще возникают у людей пожилого возраста).
Пол (лекарственные поражения печени чаще возникают у женщин).
Особенности имеющейся патологии (например, хронические гепатиты В и С).
Другие факторы.
Беременность.
Идиосинкразия.
Прием алкоголя.
Экологические факторы.

Патогенез лекарственного поражения печени

Можно выделить три механизма лекарственного поражения печени:

Прямое токсическое действие препарата на клетки печени.
Токсическое действие метаболитов лекарственных средств.
Иммуноаллергические поражения печени.

Классификация гепатотоксических лекарственных препаратов

Лекарственные препараты можно классифицировать от степени предсказуемости их токсического действия.

Препараты, оказывающие дозозависимый эффект.

Токсическое действие препаратов этой группы зависит от их дозы, времени приема, пути выведения организма. Поэтому побочные эффекты этих лекарственных средств предсказуемы.

Антидепрессанты .
Седативные средства .
Противоязвенные средства.
Гормоны .
Антибиотики .
Противотуберкулезные препараты .
Цитостатики .
Препараты, вызывающие идиосинкразию.

Идиосинкразия - это индивидуальная непереносимость лекарственного препарата, обусловленная развитием иммуноопосредованных реакций на препарат или возникающая в результате воздействия токсичных метаболитов, которые обнаруживаются в процессе его биотрансформации. Поэтому побочные эффекты этих препаратов не предсказуемы.

Нестероидные противовоспалительные препараты.
Противодиабетические средства.
Диуретики.
Тиреостатические препараты.
Антипаразитарные средства.

Лекарственные препараты подразделяют на группы в зависимости от механизма их повреждающего действия на печень:

Препараты, воздействующие на паренхиму печени (гепатоцеллюлярный механизм действия).
изониазид (изониазид табл ).
метилдопа.
парацетамол ( Эффералган ,Панадол , Парацетамол табл. ) .
диклофенак ( Вольтарен , Ортофен , Диклофенак табл. ).
Препараты, воздействующие на процессы оттока желчи (холестатический механизм действия).
хлорпромазин ( Аминазин).
эритромицин ( Эритромицина табл ).
Анаболические стероиды.
Тиабендазол.
имипрамин (Мелипрамин).
амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин).
Препараты со смешанным механизмом действия на печень.
Сульфонамиды.
Нитрофурантоины.

Клиника

Основным клиническим проявлением лекарственных поражений печени является желтуха .

В некоторых случаях отмечается безжелтушное течение заболевания. В дальнейшем (при продолжении приема лекарственного препарата) у таких пациентов наблюдаются тяжелые лекарственные гепатиты, сопровождающиеся желтухой и печеночной энцефалопатией.

Клиническая картина будет определяться типом поражения печени.

Диагностика

Лекарственное поражение печени можно предполагать, если изменение лабораторных показателей (увеличение содержания аланинаминотрансферазы в 4 раза и более) и появление желтухи возникают у пациента в течение 3 месяцев от начала применения нового препарата.

Цели диагностики

Установить лекарственное поражение печени.
Установить лекарственный препарат, вызвавший поражение.
Выявить хронические заболевания печени, на фоне которых развилось лекарственное поражение.
Исключить другие возможные причины поражения печени.

Методы диагностики

Сбор анамнеза
Физикальное исследование
Лабораторные исследования
Инструментальные методы диагностики
Алгоритм диагностики
Диагностика лекарственных поражений печени основана на данных анамнеза, а именно:
Информации о препарате, который принимал пациент.
Дозе препарата.
Длительности приема препарата.
Информации о приеме того же препарата ранее и реакциях на него.

Кроме того, важно установить временную связь между выявлеными клинико-лабораторными данными и приемом лекарственного препарата.

Необходимо оценить динамику выявленных клинико-лабораторных данных после отмены препарата, а также изучить состояние больного после повторного (случайного) приема того же препарата.

Для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики важно провести морфологическое исследование печеночного биоптата.

Кроме того, проводится дополнительное обследование пациента для исключения других заболеваний печени.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз лекарственных поражений печени следует проводить со следующими заболеваниями:

Вирусными гепатитами.
Алкогольной болезни печени.
Аутоиммунным гепатитом.
Механической желтухой.
Первичным склерозирующим холангитом.
Гранулематозами.
Первичным билиарным циррозом печени.

Профилактика

Профилактика заключается в назначении медикаментозной терапии с учетом аллергологического и лекарственного анамнеза пациента.

Перед применением гепатотоксичных лекарственных препаратов необходимо оценить функциональное состояние печени.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике лекарственных поражений печени и отмене вызвавших их препаратов.

Лечение антибиотиками и его возможные побочные эффекты. Антибиотики и алкоголь. Антибиотики во время беременности и грудного вскармливания

В данной статье рассмотрены основные принципы лечения антибиотиками, соблюдение которых повысит эффективность лечения, а также снизит риск развития побочных эффектов от антибиотиков.

В каких случаях нет необходимости в приеме антибиотика?
Лечение антибиотиками необходимо только при бактериальных инфекциях. Не рекомендовано назначение антибиотиков в следующих ситуациях:
1. С целью профилактики таких заболеваний, как грипп, простуда, ОРВИ и др. Назначение антибиотиков в этих случаях не только не предотвращает развитие заболевания, но может способствовать развитию устойчивости бактерий к данному антибиотику.
2. Диарея неустановленной причины не является показанием к назначению антибиотика, так как причиной поноса зачастую являются пищевые отравления, расстройства функции поджелудочной железы (панкреатит), желчного пузыря, вирусные инфекции и др. В этих случаях назначение антибиотиков лишь усугубляет ситуацию, так как антибиотики подавляют рост «полезной» микрофлоры кишечника, что в свою очередь может усилить понос. Лечение поноса антибиотиками допустимо только по назначению врача..
3. Кашель также не является поводом для назначения антибиотиков, так как не всегда обусловлен бактериальной инфекцией. Подробнее о лечении кашля читайте в статье.
Следует ли принимать антибиотики при вирусных заболеваниях?
Антибиотики - это лекарства, эффективные в лечении бактериальной инфекции, которая подтверждена лабораторными методами, либо предполагается на основании имеющихся симптомов.
При вирусных инфекциях, к которым относят грипп и другие ОРВИ, назначение антибиотиков не имеет смысла. Строение вируса принципиально отличается от строения бактерий, в связи с чем антибиотики не могут быть эффективны в лечении вирусных заболеваний. Антибиотики при вирусных заболеваниях (гриппе и др.) могут быть назначены только в том случае, если болезнь протекает очень тяжело. Это связано с тем, что при тяжелом течении вирусной инфекции, вследствие ослабления защитных сил организма, очень высок риск развития бактериальной инфекции («наслоение» инфекции). По этим же причинам антибиотики при вирусной инфекции могут быть назначены детям первых 2 лет жизни, а также людям пожилого возраста и лицам с ослабленным иммунитетом. Решение о назначении антибиотика в данном случае должно быть принято лечащим врачом, который подберет тип антибиотика и его оптимальную дозировку.
Как осуществляется выбор антибиотика?
Современный фармацевтический рынок предлагает большой спектр различных антибактериальных препаратов. Неправильный выбор антибиотика может оказать неблагоприятное влияние на течение заболевания, либо попросту не оказать никакого эффекта. Кроме того, некоторые антибиотики строго противопоказаны в отдельных случаях. В связи с этим, мы не рекомендуем вам самостоятельно подбирать себе антибактериальное лечение, а предоставить это вашему врачу.
Какова оптимальная длительность приема антибиотиков?
Длительность приема антибиотика зависит от множества факторов: типа заболевания, его тяжести, вида антибиотика и др. и устанавливается лечащим врачом.
При фарингите антибактериальная терапия составляет в среднем 10 дней при лечении пенициллинами, или 3 дня при лечении цефалоспоринами. При остром бронхите длительность приема антибиотиков составляет в среднем 7-10 дней при лечении пенициллинами, и 5 дней при лечении
Антибактериальное лечение пневмонии, как правило, продолжается в течение еще 4 дней после нормализации температуры тела, и составляет около 10 дней. В отдельных случаях, когда пневмония вызвана хламидиями или микоплазмами, антибактериальная терапия может затянуться до 14 дней. Длительность антибактериального лечения пиелонефрита, как правило, составляет до 2 недель, цистита – 7 дней.
Основными признаками эффективного лечения антибиотиками при любом заболевании являются: снижение температуры тела в течение первых 3 дней назначения антибиотика, ослабление или исчезновение симптомов заболевания, нормализация показателей общего анализа крови (снижение уровня лейкоцитов, СОЭ).
Побочные эффекты антибиотиков
Как правило, антибиотики, назначаемые в адекватной дозировке и с оптимальной длительностью, не вызывают выраженных побочных эффектов. В отдельных случаях, во время или после приема антибиотика, возможно появление различных побочных эффектов или последствий антибактериального лечения. Возможные побочные эффекты всегда указываются во вкладыше к антибактериальному препарату. Ниже представлены основные побочные эффекты различных групп антибиотиков:
1. Развитие аллергических реакций возможно в результате приема практически любого антибиотика
2. Расстройства со стороны пищеварительной системы, такие как тошнота, рвота, дискомфорт или боли в животе, жидкий стул, появление примеси крови в стуле (псевдомембранозный колит) возможны во время приема антибиотиков из группы пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, макролидов и др.
3. Негативное влияние на печень, или гепатотоксичный эффект, проявляется различными реакциями: повышение уровня трансаминаз (АЛАТ, АСАТ) в крови, желтуха, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, боли в правом подреберье. Гепатотоксичным эффектом обладают антибиотики из группы макролидов, монобактамов, тетрациклинов и др.
4. Негативное влияние на почки (нефротоксичный эффект) проявляется: повышенной жаждой, учащенным, либо редким мочеиспусканием, появлением крови в моче и др. Нефротоксичным эффектом обладают антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов.
5. Негативное влияние на слух (ототоксичный эффект) характерно для аминогликозидов, прием которых может привести к снижению слуха, либо к полной глухоте. Прием аминогликозидов во время беременности может привести к рождению ребенка с глухотой.
6. Изменения показателей крови, например, снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов (анемия), возможно в результате сульфаниламидных препаратов, пенициллинов и др.
7. Кандидоз полости рта и урогентитальный кандидоз (молочница) являются побочным эффектом практически любого антибактериального препарата. Развитие этого эффекта связано с угнетением нормальной (защитной) микрофлоры организма, в результате чего начинается неконтролируемый рост грибка Кандида.
8. Другие побочные реакции, такие как головная боль, бессонница, дрожание пальцев рук, судороги при приеме антибиотиков встречаются реже.
Как уменьшить риск развития побочных эффектов антибиотиков?
Для того чтобы снизить риск развития побочных эффектов антибиотиков, воспользуйтесь следующими советами:
1. Не принимайте антибиотики самостоятельно, без предварительной консультации с врачом.
2. Если ранее у вас были аллергические реакции или другие побочные эффекты на определенный препарат, обязательно сообщите об этом вашему врачу.
3. Если у вас имеется хроническое заболевание печени или почек, сообщите об этом вашему врачу.
4. Принимайте антибиотики строго в той дозе и с такой частотой, которую порекомендовал ваш врач. Снижение дозы или частоты приема антибиотиков является причиной неэффективного лечения, а также может привести к развитию устойчивости бактерий к данному лекарству. Прием избыточных доз антибиотика значительно повышает риск развития его побочных эффектов.
5. Во время антибактериальной терапии старайтесь пить больше жидкости, а также соблюдать диету с пониженным содержанием сахара. Эти меры помогут снизить риск развития кандидоза полости рта или урогенитального кандидоза.
6. При возникновении побочных эффектов или ухудшения самочувствия немедленно прекратите прием антибиотика и обратитесь к врачу.
Антибиотики во время беременности и грудного вскармливания
Прием антибактериальных препаратов, которые способны проникать через плаценту, может оказать негативное влияние на развитие плода. В связи с этим, отдельные группы антибиотиков противопоказаны во время беременности. Антибиотики, проникающие в грудное молоко, также могут негативно сказаться на развитии ребенка, находящегося на грудном вскармливании. В связи с этим, прием антибиотиков во время беременности и грудного вскармливания разрешается только по показаниям (в тех случаях, когда польза для матери выше, чем потенциальный риск для ребенка).
Совместимы ли антибиотики и алкоголь?
Алкоголь не снижает эффективность большинства антибиотиков, однако, зачастую повышает риск развития того или иного побочного эффекта антибиотика, вызывая тошноту, рвоту, боли в животе, головокружение и др.
Однократный прием небольшого количества алкоголя в большинстве случаев не оказывает неблагоприятного влияния на эффективность антибактериальной терапии.
Некоторые антибактериальные средства, такие как метронидазол,. не рекомендуется смешивать с алкоголем, так как в этом случае существует высокий риск развития серьезных побочных эффектов: рвота, головная боль, учащенное сердцебиение, потливость и др.
Также следует помнить, что прием алкоголя снижает функции печени, что усугубляет эффекты гепатотоксичных антибиотиков (тетрациклинов и др.) Совместный прием этих лекарств вместе с употреблением спиртных напитков повышает риск развития осложнений со стороны печени (гепатит, острый некроз печени (гибель клеток печени) и др.)
Учитывая все вышесказанное, старайтесь, по возможности избегать употребления алкоголя на время антибактериального лечения.

Стрептомицин (Streptomycin)

Порошок белого или почти белого цвета. Гигроскопичен.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Образуется в процессе жизнедеятельности лучистых грибов Streptomyces globisporus или других видов Streptomyces spp. В низких концентрациях оказывает бактериостатическое действие: проникая внутрь микробной клетки, связывается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице бактериальной рибосомы, нарушая образование инициирующего комплекса «матричная РНК + 30S субъединица рибосомы», что приводит к распаду полирибосом. Вследствие этого возникают дефекты при считывании информации с ДНК , синтезируются неполноценные белки, что в итоге приводит к остановке роста и развития микробной клетки. В более высоких концентрациях стрептомицин оказывает бактерицидный эффект (повреждает цитоплазматические мембраны, вызывая гибель микробной клетки).

Обладает широким спектром противомикробного действия. Активен в отношении Mycobacterium tuberculosis, большинства грамотрицательных бактерий (Escherichia coli, Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella pneumoniae), Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp. (в т.ч. Yersinia pestis), Brucella spp., Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, некоторых грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Corynebacterium diphtheriae).

Умеренно активен в отношении Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae), Enterococcus spp.

В комбинации с бензилпенициллином или ванкомицином стрептомицин эффективен в лечении эндокардита, вызываемого Enterococcus faecalis или Streptococcus группы viridans.

Устойчив в слабокислой среде, но легко разрушается в растворах кислот и щелочей при нагревании. Вторичная устойчивость бактерий развивается быстро.

Стрептомицин неактивен в отношении анаэробных бактерий, сем. Spirochaetaceae, Rickettsia spp., Pseudomonas aeruginosa.

Фармакокинетика

После в/м введения стрептомицин быстро и полностью всасывается из места инъекции. T_max в крови — 0,5–1,5 ч, C_max после в/м введения 1 г составляет 25–50 мкг/мл. Связь с белками плазмы — менее 10%.

Распределяется во всех тканях организма (кроме ткани мозга), в т.ч. во внеклеточной жидкости, жидкости абсцессов, плевральном выпоте, в асцитической, перикардиальной, синовиальной, лимфатической и перитонеальной жидкостях. Высокие концентрации создаются в почках, печени, легких; низкие — в костной и жировой тканях.

V_d у взрослых — 0,26 л/кг, у детей — 0,2–0,4 л/кг, у новорожденных в возрасте менее 1 нед и массой тела менее 1500 г — до 0,68 л/кг, в возрасте менее 1 нед и массой тела более 1500 г — до 0,58 л/кг, у больных муковисцидозом — 0,3–0,39 л/кг. Не проникает через неповрежденный ГЭБ . Проникает через плаценту и в грудное молоко.

Метаболизму не подвергается.

T_1/2 у взрослых — 2–4 ч, у новорожденных — 5–8 ч, у детей более старшего возраста — 2,5–4 ч. Конечный Т_1/2 — более 100 ч (высвобождение из внутриклеточных депо).

У больных с почечной недостаточностью Т_1/2 колеблется в зависимости от степени недостаточности — до 100 ч, у больных с муковисцидозом — 1–2 ч, у больных с ожогами и гипертермией может быть короче по сравнению со средними показателями вследствие повышенного клиренса. Выводится почками (95%) в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации.

Показания

туберкулез различной локализации, в т.ч. туберкулезный менингит (в составе комбинированной терапии);

туляремия, бруцеллез, чума;

бактериальный эндокардит (только в сочетании с бензилпенициллином или ванкомицином);

острые бактериальные кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей (после установления чувствительности возбудителя).

Противопоказания

гиперчувствительность (в т.ч. к другим аминогликозидам в анамнезе);

тяжелая хроническая почечная недостаточность с азотемией и уремией;

органические поражения VIII пары черепно-мозговых нервов;

С осторожностью: миастения; паркинсонизм; ботулизм (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-мышечной передачи, что приводит к дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры); облитерирующий эндартериит; сердечная недостаточность II–III степени; хроническая почечная недостаточность; дегидратация; нарушение мозгового кровообращения; склонность к кровоточивости; пожилой и детский возраст; период лактации.

Если у пациента одно из перечисленных заболеваний, перед применением препарата обязательно следует проконсультироваться с врачом.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности стрептомицин противопоказан, поскольку он проникает через плацентарный барьер и может оказывать нефротоксическое и ототоксическое действие на плод человека.

В период лактации (грудного вскармливания) применяется с осторожностью (стрептомицин проникает в грудное молоко в низких концентрациях и плохо всасывается из ЖКТ).

Побочные действия

Со стороны нервной системы: головная боль, сонливость, слабость, периферический неврит, неврит лицевого нерва (ощущение жжения в области лица или полости рта, онемение, покалывание), нервно-мышечная блокада при одновременном введении с миорелаксантами (затруднение дыхания, ночные апноэ, остановка дыхания), нейротоксическое действие (подергивание мышц, парестезии, эпилептические припадки).

Со стороны органов чувств: ототоксичность (потеря слуха, звон, гудение или ощущение заложенности в ушах, снижение слуха вплоть до необратимой глухоты), вестибулярные и лабиринтные нарушения (дискоординация, головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость).

Со стороны мочевыделительной системы: нефротоксичность (значительное увеличение или уменьшение частоты мочеиспускания, олигурия; полиурия, жажда, анорексия, тошнота, рвота).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени (повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия).

Аллергические реакции: зуд, гиперемия кожи, сыпь, ангионевротический отек, лихорадка.

Местные реакции: гиперемия и боль в месте введения.

Если любые из указанных побочных эффектов усугубляются или замечены любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу.

Взаимодействие

Недопустимо смешивание в одном шприце с антибиотиками пенициллинового ряда и цефалоспоринами. При одновременном применении с другими нефро- и ототоксичными препаратами (в т.ч. другие аминогликозиды, полимиксины, капреомицин) увеличивается риск развития ото- и нефротоксического действия.

Стрептомицин проявляет синергизм при одновременном применении с бета-лактамными антибиотиками (пенициллинами и цефалоспоринами).

Стрептомицин снижает эффективность антимиастенических препаратов.

Метоксифлуран увеличивает риск развития побочных эффектов стрептомицина.

Препараты для ингаляционного наркоза (галогенсодержащие углеводороды), опиоидные анальгетики, переливание больших количеств крови с цитратными консервантами в качестве антикоагулянтов и другие ЛС, блокирующие нервно-мышечную передачу — при одновременном применении со стрептомицином возможно усиление нервно-мышечной блокады.

В/в введение индометацина снижает почечный клиренс стрептомицина, повышая концентрацию в крови и увеличивая T_1/2 .

Способ применения и дозы

Взрослым разовая доза при в/м введении — 0,5–1 г, суточная — 1–2 г. Максимальная суточная доза стрептомицина для взрослого — 2 г. При плохой переносимости больным с массой тела менее 50 кг, а также лицам старше 60 лет суточная доза — 750 мг.

Детям в возрасте до 3 мес — в дозе из расчета 10 мг/кг/сут, от 3 до 6 мес — 15 мг/кг/сут, от 6 мес до 2 лет — 20 мг/кг/сут, для детей до 13 лет и подростков — 15–20 мг/кг/сут, но не более 500 мг/сут — для детей до 13 лет и 1 г/сут — для подростков.

Максимальные дозы стрептомицина детям разных возрастов: 2–4 лет разовая 150 мг, суточная 300 мг; 5–6 лет разовая — 175 мг, суточная — 350 мг; 7–9 лет разовая — 200 мг, суточная — 400 мг; 9 — 14 лет разовая — 250 мг, суточная — 500 мг; старше 14 лет разовая 500 мг, суточная — 1 г.

Туберкулез легких и других органов — суточную дозу (15 мг/кг, но не более 1 г) вводят 1 раз в сутки, при плохой переносимости — в 2 приема; длительность лечения 3 мес и более (параллельно с приемом других противотуберкулезных препаратов).

Бактериальный эндокардит:

- стрептококковой этиологии (вызванный Streptococcus spp., чувствительными к пенициллину) — стрептомицин вводится в комбинации с бензилпенициллином в течение 2 нед; в 1-ю нед — по 1 г 2 раза в сутки; в течение 2-й нед — по 500 мг 2 раза в сутки; пациентам старше 60 лет — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед;

- энтерококковой этиологии — стрептомицин вводится в комбинации с бензилпенициллином в течение 6 нед; в первые 2 нед — по 1 г 2 раза в сутки; в течение последующих 4 нед — по 500 мг 2 раза в сутки (длительность курса лечения может быть сокращена при явлениях ототоксичности).

Туляремия — по 0,5–1 г 2 раза в сутки в течение 7–14 сут до 5–7-го дня отсутствия фебрильной температуры.

Чума, бруцеллез — по 1 г 2 раза в сутки не менее 7–10 дней.

При венерической гранулеме, острых бактериальных кишечных инфекциях и инфекциях мочевыводящих путей — суточную дозу делят на 2–4 введения, длительность курса — минимум 10 дней (не должна превышать 14 дней).

При почечной недостаточности суточную дозу стрептомицина следует уменьшить. При Cl креатинина от 50 до 60 мл/мин доза не должна превышать 500 мг/сут; от 40 до 50 мл/мин — не более 400 мг/сут.

Для пациентов с артериальной гипертензией и ИБС начальная доза — 250 мг/сут, при хорошей переносимости дозу увеличивают.

Приготовление раствора. Содержимое флакона растворяют в стерильной воде для инъекций или 0,9% растворе натрия хлорида, или в 0,25–0,5% растворе прокаина (Новокаин) из расчета 4 мл растворителя на 1 г стрептомицина. Раствор готовят непосредственно перед введением.

Передозировка

Симптомы: токсические реакции (потеря слуха, атаксия, головокружение, расстройства мочеиспускания, жажда, анорексия, тошнота, рвота, звон или ощущение закладывания в ушах, нарушение дыхания вплоть до его остановки).

Лечение: для снятия блокады нервно-мышечной передачи и ее последствий — проведение гемодиализа или перитонеального диализа; назначение ингибиторов холинэстеразы, солей кальция; проведение ИВЛ; другая симптоматическая и поддерживающая терапия.

Особые указания

В период лечения необходимо не реже 1 раза в неделю контролировать функцию почек, слухового нерва и вестибулярного аппарата.

Вероятность развития нефротоксичности выше у больных с нарушением функции почек, а также при назначении высоких доз или в течение длительного времени (у этой категории больных может потребоваться ежедневный контроль функции почек).

При неудовлетворительных аудиометрических тестах дозу препарата снижают или прекращают лечение.

При отсутствии положительной клинической динамики следует помнить о возможности развития резистентных микроорганизмов. В подобных случаях необходимо отменить лечение и начать проведение соответствующей терапии.

Детям до 1 года стрептомицин назначают только по жизненным показаниям.

Влияние на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами. Во время приема препарата следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, механизмами и при выполнении других потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения, 0,5 г, 1 г. По 0,5 г или 1 г активного вещества во флаконах вместимостью 10 или 20 мл. 1, 5 или 10 фл. помещают в пачку из картона. 50 фл. помещают в коробку из картона (для поставки в стационары).

Производитель

Открытое акционерное общество «Акционерное Курганское общество медицинских препаратов и изделий «Синтез» (ОАО «Синтез»). 640008, Россия, г. Курган, пр-т Конституции, 7.

Читайте также: