Отравление парацетамолом (ацетаминофеном) у алкоголиков

Обновлено: 25.04.2024

· Парацетамол является одним из самых употребляемых препаратов во многих странах мира. Это лекарство часто используется для преднамеренного отравления с целью самоубийства. Например, в Британии уровень смертности от передозировки составляет 0,4%. Это 150-200 случаев в год.

· Отравление парацетамолом возникает при передозировке ацетаминофеном, входящем в ряд медицинских препаратов. Оно происходит часто, но редко бывает критическим, и в чистом виде не приводит к летальному исходу.

· Проглатывание взрослыми > 6 г вещества считается одной токсической дозой и может представлять риск серьезного повреждения печени.

· Низким пределом токсичности обладают предрасположенные к интоксикации люди, например, алкоголики или пациенты, получающие препараты, вызывающие энзимы (например, противоэпилептические средства).

· У детей дозы > 125 мг / кг вызывают отравление и повреждение печени.

· Токсичность может быть недооценена, потому что чистое отравление парацетамолом дает мало симптомов до 10-20 часов после приема.

· Эффект антидота при этом виде отравления настолько мал, что диагностика для лечения должна проводиться как можно раньше на основании анамнеза и возможного определения концентрации.

· При длительном использовании ацетаминофена у пациентов наблюдается узкое терапевтическое окно.

Этиология и патогенез

В терапевтических дозах более 90% парацетамола будет детоксифицировано путем конъюгации и деградации до нетоксичных метаболитов. В случае передозировки, происходит накопление токсичных метаболитов, которые разрушают клеточные мембраны и приводят к гибели клеток в печени.

Повреждение этого органа вызывает желтуху, коагулопатию, гипогликемию, отек и почечную недостаточность. ДВС и смерть часто происходит в течение нескольких дней.

Фармакокинетика

· Парацетамол быстро всасывается, максимальная концентрация достигается через 30-60 минут и через 4 часа поглощение завершается.

· T½ для парацетамола в терапевтических дозах составляет от 1,5 до 3 часов, но при передозировке оно увеличивается до 4 и более часов.

· Двумя основными путями деградации парацетамола являются конъюгация с сульфатом или глюкуронатом и почечная или желчная секреция конъюгатов. Незначительная часть превращается через цитохром P-450 в реактивный метаболит NAPQI (N-ацетил-β-бензохинонимин), который является токсичным для клеток, когда он связывается с внутриклеточными белками в печени. NAPQI превращается в безвредные соединения путем конъюгации с глутатионом (GSH)

· Когда печеночное депо GSH израсходовано через 24 часа после токсической дозы парацетамола, клетки органа повреждаются. При добавлении N-ацетилцистеина, который является предшественником глутатиона, уже сформированный NAPQI детоксифицируется, и новое образование ограничивается.

Располагающие факторы

Ряд условий приводит к более сильному отравлению и серьезным осложнениям. К ним относится:

· Употребление фермент-индуцирующих препаратов, таких как фенитоин и фенобарбитал.

· Повышенная концентрация токсичных метаболитов, например, при хроническом использовании парацетама, недоедании, расстройстве пищевого поведения.

Отравление парацетамолом не вызывает нарушения сознания в фазе, где специфическое лечение может предотвратить повреждение органов.

Диагностические критерии

Сбор анамнеза

Предварительный диагноз устанавливается на основании опроса пациента и составления истории болезни. При подозрении на передозировку парацетамолом, пострадавшему следует задать следующие вопросы:

Сколько таблеток было принято?
Какой тип приготовления?
Использовались энтеро таблетки или препараты замедленного действия (задерживает выпуск)?
Когда произошел прием? Препарат употреблен весь сразу или частями?
Принимал ли пациент алкоголь, наркотики, другие таблетки с парацетамолом?
Вырвало ли пациента? Есть ли попытка рвоты?
Использовался ли самостоятельно активированный уголь?

Клинические данные и симптомы

Отравление парацетамолом проявляется в виде характерных симптомов.

1. Острое отравление. Первые несколько часов нет клинических признаков, нет седации. Снижение сознания вскоре после приема пищи предполагает смешанное отравление (алкоголь, снотворное, кодеин). Постепенно начинают проявляться симптомы:

· Во-первых, тошнота и болезненность при пальпации в правом подреберье.

· Позднее желтуха и снижение сознания (кома гепатика).

· Может развиваться почечная недостаточность.

2. Хроническое отравление. Возникает чаще всего у хронических алкоголиков или людей с длительным приемом парацетамола в верхнем терапевтическом диапазоне.

Проявляется в виде таких симптомов, как:

· Повышенный уровень трансаминаз.

· Коагулопатия и гипогликемия.

· У 50% этих пациентов также развивается острый тубулярный некроз.

Подтверждает диагноз и проводит различие между легким и сильным отравлением показатель газа крови и рН. Для смешанного отравления или неизвестного агента следует также проверить:

1. Салицилаты и спирты.

2. Другие наркотики или токсины.

3. Тесты функции печени. ALT увеличивается примерно через 12 часов после приема внутрь и достигает пика через 72-96 часов. Повреждение органа определяется как ALT > 1000 Ед / л.

4. Билирубин, альбумин и МНО изменяются в течение 24 часов после приема.

5. Тесты функции почек: креатинин, мочевина, натрий, калий, фосфат.

При подозрении на отравление парацетамолом и проявлении характерной симптоматики, пациент должен быть госпитализирован в медицинское учреждение.

Лечение

Первоочередные цели лечения: уменьшить токсичность для печени, предотвратить печеночную недостаточность, лечить осложнения (симптоматическое лечение).

Экстренная помощь

Если у человека имеется подозрение на отравление парацетамолом, нужно как можно раньше оказать первую помощь:

Освободить дыхательные пути, обеспечить кислород.
Вызвать рвоту, если прошло менее 1 часа с момента приема средства.
Использовать активированный уголь или любой другой сорбент.

Далее пациента нужно госпитализировать для получения медицинского обслуживания.

Схема лечения

· Антидот N-ацетилцистеин вводится внутривенно уже при подозрении на отравление. Если прошло 15 часов после приема - это приводит к сомнительному эффекту, но тем не менее использование рекомендуется, потому что время может быть неопределенным, а препарат также влияет на печеночную недостаточность.

· Антидотное лечение назначается в токсической дозе > 150 мг / кг. Стандартное лечение длится более 20 часов, разделенных на 2 режима (один за 4 часа и один за 16 часов).

· Сначала болюсную дозу N-ацетилцистеина 200 мг / кг вводят внутривенно в течение 4 часов, затем 100 мг / кг внутривенно в течение 16 часов. Последняя часть лечения (100 мг / кг в течение 16 часов). Терапия повторяется, если образец крови, взятый через 16 часов после начала лечения, демонстрирует признаки гепатоцеллюлярного повреждения (ALT> 70 Ед / л) или β-парацетамола> 0,150 ммоль / л.

Антидот при отравлении парацетамолом

До использования антидота нужно провести очищение желудка и применить сорбенты. Антидотом при отравлении парацетамолом яляется N-ацетилцистеин.

Дозировка

Его используют при подозрении на употребление токсической дозы препарата > 150 мг / кг или > 10 г.

Если лечение начинается через 10-12 часов после приема таблетки, существует риск повреждения печени.

Побочные эффекты N-ацетилцистеина

Наиболее распространенными и преходящими побочными эффектами являются:

Кожная сыпь.
Зуд.
Приступы астмы.

Противодействует негативным симптомам приостановка лечения и введение антигистаминных и стероидных препаратов. Затем лечение N-ацетилцистеином можно возобновить (с более низкой скоростью инфузии).

Первичное использование наиболее эффективно в течение первых 10 часов. Показано лечение N-ацетилцистеином также на поздних сроках отравления парацетамолом. В дополнение к хранилищу глутатиона, N-ацетилцистеин также оказывает положительное влияние на перфузию печени и поглощение кислорода.

Прогресс, осложнения и прогноз

Для предотвращения последующих несчастных случаев, следует объяснить пациенту, что лекарства, включая безрецептурные, нужно хранить в недоступном для маленьких детей месте и что рекомендуемая суточная доза не должна превышаться.

Градиент

Обычно первые 24 часа меньше или нет симптомов до развития повреждения печени.

· До 24 часов: тошнота, рвота, чувство слабости, бледность и потоотделения (преимущественно у детей и при тяжелых отравлениях).

· От 24 до 48 часов; возможно: боль в верхней части живота, болезненность при пальпации над печенью, вялость. Увеличение печеночных ферментов и олигурии.

· От 72 до 96 часов: ферменты печени достигают максимального уровня, повышается уровень билирубина (желтуха) и увеличивается МНО. Постепенное развитие печеночной недостаточности.

· От 4 до 7 дней: на летальных стадиях развивается кома печени с гипогликемией, желтухой, коагулопатией, отеком и почечной недостаточностью.

· ДИК и смерть от 4-5 дня. У тех, кто выживает, поражение печени длится 5-9 дней с полной ремиссией в течение следующих 2-3 недель.

Осложнения

На фоне отравления парацетамолом могут наблюдаться такие осложнения, как:

· Сердце также может пострадать.

· Острая почечная недостаточность.

Прогноз

Принимаемая доза указывает на риск гепатотоксичности. Проглатывание> 10 г представляет риск повреждения печени. Прогноз в случае передозировки без специального лечения:

· 8% серьезное повреждение печени.

· 4% смертельного поражения печени.

· 1% острая почечная недостаточность.

Отравление парацетамолом (ацетаминофеном) у алкоголиков

При хроническом алкоголизме истощение запасов глутатиона, вероятно, представляет большую опасность, чем повышенная метаболическая активность самого лекарства. Гепатотоксичность и острый почечный канальцевый некроз у таких пациентов наблюдались после приема доз ацетаминофена 4— 6 г/сут в течение 3—4 сут, если, конечно, точны анамнестические данные.

В таблице ниже приведены клинические признаки, позволяющие отличить ацетаминофеновую гепатотоксичность от алкогольного гепатита. Высокий сывороточный уровень аспартаттрансаминазы (более 1000 МЕ/л, или более 10 000 ЕД/л) у алкоголиков при отрицательной пробе на антитела к вирусному гепатиту должен наводить на мысль об отравлении ацетаминофеном.

Протромбиновое время, превышающее 20—25 с, для алкогольного гепатита не характерно. Алкоголики могут принимать чрезмерные дозы лекарства в течение 24—48 ч просто потому, что перестают думать о своем здоровье или плохо осознают происходящее.

У них также повышен риск развития токсического гепатита после приема терапевтических доз парацетамола (ацетаминофена). Образ жизни алкоголика предрасполагает к неполноценному питанию, что способствует истощению запасов глутатиона.

Алкоголику следует знать об опасности парацетамола (ацетаминофена), если он не собирается бросать злоупотребление спиртным. Вероятно, наибольшему риску подвергаются алкоголики и просто любители выпить, принимающие это лекарство в терапевтических дозах без суицидальных целей.

Продолжительность долговременного потребления спиртного, обусловливающая нарушение метаболизма парацетамола (ацетаминофена), неизвестна. У любого пациента с передозировкой этого лекарства врач должен собрать как можно более точный алкогольный анамнез. Летальность при этом синдроме близка к 20 %, а его распространенность, по-видимому, увеличивается. Возможно, в 1993 г. это была самая частая "одиночная" причина острой печеночной недостаточности в США.

Лабораторные показатели, позволяющие отличить ацетаминофеновую гепатотоксичность у хронических алкоголиков
от поражения печени при пероральном приеме парацетамола (ацетаминофена) с суицидальной целью и от алкогольного гепатита,
при поступлении больного в отделение неотложной помощи Схема метаболизации ацетаминофена в печени и последствия голодания и потребления алкоголя.
Парацетамол (ацетаминофен) метаболизируется несколькими главными и второстепенными путями (цифры в кружочках).
Путь 1 — это превращение в ацетаминофеновый глюкуронид, катализируемое глюкуронозилтрансферазой.
Парацетамол (ацетаминофен) конъюгирует с глюкуронидом, который предоставляется уридин(дифосфо)ацетилглюкозамином (УДФГА). Этот глюкуронид образуется из глюкозо-1-фосфата (Г1Ф), а последний — либо из гликогена, либо из глюкозо-6-фосфата (Г6Ф). При катаболическом обмене веществ (голодании) печеночные метаболические пути ориентированы на глюконеогенез (пунктирные линии), сокращающий количество предшественников глюкозы, доступных для глюкуронидирования.
Путь 2 соответствует сульфатированию и зависит от фосфоаденилилсульфата (ФАФС) и печеночных запасов серы.
Путь 3 — второстепенный, дающий лишь небольшую долю метаболитов ацетаминофена. Путь 4 ведет к оксидазной системе со смешанной функцией, включающей в себя цитохром Р450, главным образом его фракцию 2E1[CYPIIE1]. Этот фермент образует высокореактивное производное ацетаминофена N-ацетил-р-бензохинонимин (АБХИ).
Количество исходного лекарства, метаболизирующегося таким способом, может увеличиваться (серые стрелки) в результате индукции CYPIIE1 недавним приемом алкоголя или голоданием, а также при ослаблении глюкуронидирования. Путь 5 соответствует главному пути детоксикации АБХИ. Это производное конъюгирует с глутатионом и выводится из организма, пока запасы глутатиона и серы в печени не уменьшатся ниже критического уровня. Путь 6 показывает судьбу неконъюгированного АБХИ.
Он связывается с жизненно важными молекулами внутри клеток печени и в конечном итоге приводит к интоксикации и гибели последних. Недавнее потребление алкоголя индуцирует ферменты главным образом четвертого пути, а голодание подавляет метаболизацию по первому и, возможно, четвертому путям, увеличивает активность ферментов четвертого пути и снижает доступность предшественников для детоксикации АБХИ по пятому, в результате направляя больше ацетаминофена по пути 6.
УДФ — уридинфосфат; УДФГ — УДФ-глюкоза.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена)

Вопрос обзора: в этом обзоре мы рассмотрели доказательства в отношении вмешательств (видов лечения), используемых при отравлении людей парацетамолом (ацетаминофеном). В основном, мы попытались оценить влияние этих вмешательств на число смертей и необходимость трансплантации печени.

Актуальность: парацетамол является одним из самых распространённых лекарств, принимаемых сверх предписанной дозы. Преднамеренное или случайное отравление парацетамолом является частой причиной поражения печени.

Дата поиска: доказательства актуальны на январь 2017 года.

Характеристика исследований: рандомизированные клинические испытания (исследования, в которых людей в случайном порядке распределяют в одну из двух или более групп лечения), в которых участники обратились за медицинской помощью по причине того, что приняли чрезмерную дозу парацетамола, преднамеренно или случайно, независимо от количества принятого парацетамола, возраста, пола или других медицинских состояний пациента.

Мы нашли 11 рандомизированных клинических испытаний с участием 700 человек. В большинстве этих испытаний рассматривали различные виды лечения.

Основные результаты: активированный уголь, промывание желудка и ипекакуана могут уменьшить всасывание парацетамола при условии их применения в течение одного-двух часов после приёма парацетамола, но клиническая польза неясна. Активированный уголь, возможно, является лучшим выбором, если человек может его принять. Иногда люди не могут принять внутрь активированный уголь по причине сонливости или потому что не нравится вкус, структура (либо оба этих фактора).

Из видов лечения, направленных на удаление токсичных продуктов парацетамола, ацетилцистеин, вероятно, может уменьшить частоту поражения печени от отравления парацетамолом. Кроме того, он имеет меньше побочных эффектов, чем другие антидоты, такие как димеркапрол и цистеамин; его преимущество над метионином было неясным. Ацетилцистеин следует назначать людям с отравлением парацетамолом при риске повреждения печени, риск зависит от принятой дозы, времени приёма пищи и данных лабораторных исследований.

В наиболее поздних клинических испытаниях рассматривали способы снижения частоты побочных эффектов с помощью внутривенного (через вену) введения ацетилцистеина, изменив способ введения. Эти клинические испытания показали, что при использовании более медленной инфузии и низкой начальной дозы ацетилцистеина может быть уменьшена доля таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, а также аллергия (нежелательные реакции организма на лекарство, такие как сыпь).

Качество доказательств: этот обзор вмешательств при отравлении парацетамолом обнаружил удивительно небольшое число опубликованных рандомизированных клинических испытаний для этого достаточно распространённого состояния. Кроме того, в большинстве испытаний было мало участников и во всех испытаниях был высокий риск смещения. Соответственно, качество доказательств следует рассматривать как низкое или очень низкое.

Отравление парацетамолом

Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется определением уровня парацетамола в сыворотке. Лечение N-ацетилцистеином предотвращает или снижает опасность поражения печени.

Парацетамол входит в состав > 100 лекарственных препаратов, продаваемых без рецепта. В их число входят многие детские препараты в жидкой, таблетированной и капсульной форме, в том числе многие лекарства от кашля и простуды. Многие рецептурные лекарства также содержат парацетамол . Следовательно, передозировка ацетаминофеном (парацетамолом) представляет собой распространенное явление.

Патофизиология отравления ацетаминофеном

Основной токсичный метаболит парацетамола , N-ацетил-p-бензохинонимин (NAPQI), образуется в печени в результате действия ферментной системы цитохрома Р-450; имеющийся в печени глутатион обезвреживает этот метаболит. Острая передозировка истощает запасы глутатиона в печени. В результате NAPQI аккумулируется, вызывая некроз клеток печени, и возможно повреждает другие органы (например, почки, поджелудочную железу). Теоретически алкогольная болезнь печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. В соответствии с пятым изданием Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, 5-е издание (Diagnostic. Прочитайте дополнительные сведения

Острое отравление парацетамолом

Отравление может вызвать ударная перорально принятая доза в количестве ≥ 150 мг/кг (около 7,5 г для взрослого), принятом в течение 24 часов.

Внутривенное введение парацетамола

Лекарственная форма парацетамола для внутривенного введения, предназначенная для использования в больницах и у пациентов старше 2 лет, была связана с несколькими сотнями отчетов, связанных с передозировкой, в том числе о нескольких десятках погибших, несколько у детей. Большинство из этих нежелательных реакций были результатом ошибки при дозировании, потому что лекарственное средство дозируется в миллиграммах, но назначается в миллилитрах. В связи с тем что эти передозировки ятрогенные, доступна достоверная информация о времени и суммарной дозе. Таким образом, при прогнозировании токсичности была с успехом использована номограмма Румэка-Мэттью ( Номограмма Румэка-Мэттью при приеме однократной ударной дозы парацетамола Номограмма Румэка-Мэттью при приеме однократной ударной дозы парацетамола ). Передозировка < 150 мг/кг вряд ли приведет к интоксикации. Тем не менее, еще не была определена окончательная схема лечения передозировки при внутривенном введении парацетамола , и рекомендуются консультации с токсикологом или в токсикологическом центре.

Симптомы и признаки острого отравления ацетаминофеном

При легком отравлении симптомы могут не проявляться, а когда они присутствуют, то симптомы острого отравления парацетамолом обычно незначительные, сохраняющиеся до ≥ 48 часов после приема препарата внутрь. Развитие симптомов, происходящее в 4 этапа (см. таблицу Стадии острого отравления парацетамолом Стадии острого отравления парацетамолом ), включает анорексию, тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. Может появиться боль в почках и панкреатит, иногда без признаков печеночной недостаточности. Через > 5 дней поражение печени проходит или прогрессирует до полиорганной недостаточности, что может привести к смерти.

Диагностика острого отравления парацетамолом

Уровни сывороточного парацетамола

Здравый смысл и предостережения

Рассмотрите возможность перорального приема парацетамола у всех пациентов, имеющих проявления токсичности неизвестного происхождения.

Вероятность развития и тяжесть поражения печени, вызванные острой передозировкой, можно прогнозировать по количеству принятого препарата или, более точно, по уровню в плазме парацетамола . Если известно время приема внутрь ударной дозы, то необходимо воспользоваться номограммой Румэка – Мэттью (см. рисунок ниже), которая применяется для оценки вероятности поражения печени; если время поступления в организм ударной дозы не известно, то применять номограмму не следует. При однократной острой передозировке парацетамола или быстро растворимого парацетамола , который всасывается на 7–8 минут быстрее, уровень измеряется через ≥ 4 часов после приема и наносится на номограмму. Если концентрация ≤ 150 мкг/мл ( ≤ 990 мкмоль/л), отсутствие симптомов отравления указывает на то, что поражение печени маловероятно. Высокие концентрации парацетамола указывают на возможность развития токсического поражения печени. При однократной острой передозировке парацетамолом с пролонгированным действием (при которой отмечаются 2 пиковых уровня в плазме с разницей около 4 часов), концентрация парацетамола измеряется через ≥ 4 часов после приема и далее еще через 4 часа; если любой из результатов превышает уровень токсичности по Румэку–Мэттью, то показано лечение.

Номограмма Румэка-Мэттью при приеме однократной ударной дозы парацетамола

Полулогарифмическая диаграмма плазменного уровня парацетамола , соотнесенная к времени. Условия, которые необходимо соблюдать при пользовании номограммой:

Координаты времени должны соотноситься к времени после приёма препарата.

Исследования уровня в сыворотке крови, сделанные ранее 4 часов, могут не выявить пиковых концентраций.

График должен применяться только при однократном остром приеме.

Нижняя жирная линия, находящаяся на 25% ниже стандартной номограммы, включена для отслеживания возможных ошибок в анализе содержания парацетамола в плазме крови и расчетного времени его приема при отравлении.

По материалам Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 55(6): 871–876, 1975; reproduced by permission of Pediatrics.

При подтвержденном или обоснованно подозреваемом отравлении или при неопределенном или неизвестном времени приема, показано дополнительное исследование. Необходимо провести исследования функции печени и при подозрении на тяжелое отравление измерять протромбиновое время. Показатели уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови коррелируют со стадией отравления (см. таблицу Стадии острого отравления парацетамолом Стадии острого отравления парацетамолом ). Уровень АСТ > 1000 МЕ/л наиболее соответствует отравлению парацетамолом , чем хроническому гепатиту Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением. Прочитайте дополнительные сведения или алкогольной болезни печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. В соответствии с пятым изданием Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, 5-е издание (Diagnostic. Прочитайте дополнительные сведения

Повышение низкого уровня трансаминаз (например, до 2 или 3 раз выше верхней границы нормы) может наблюдаться у взрослых пациентов при приеме терапевтических доз парацетамола в течение нескольких дней или недель. Эти повышения, кажущиеся преходящими, обычно исчезают или уменьшаются (даже с продолжающимся применением парацетамола ), как правило, клинически протекают бессимптомно, и, вероятно, являются незначительными.

Парацетамол /белковые аддукты цистеина являются новыми биомаркерами, разработанными и продаваемыми в качестве индикаторов индуцированной гепатотоксичности парацетамола . Хотя биомаркеры могут указывать на воздействие парацетамола , но они убедительно не показывают индуцированную гепатотоксичность парацетамола . Другие биомаркеры, такие как микроРНК, находятся в процессе исследования, но не являются стандартными диагностическими инструментами.

Прогноз при остром отравлении парацетамолом

При адекватном лечении смертельный исход обычно не наступает.

Плохими прогностическими признаками, появляющимися через 24–48 часов после употребления парацетамола, являются:

pH < 7,3 после адекватной интенсивной терапии

Международный коэффициент нормализации (МКН) > 3

Уровень сывороточного креатинина > 2,6

Печеночная энцефалопатия III степени (спутанность сознания, сонливость) или IV степени (ступор и кома)

Острое отравление парацетамолом не ведет к развитию цирроза печени.

Лечение острого отравления парацетамолом

Внутрь или внутривенно N-ацетилцистеин

Возможно, активированный уголь

Активированный уголь можно дать, если парацетамол еще задерживается в желудочно-кишечном тракте.

N-ацетилцистеин является антидотом при отравлении парацетамолом . Это лекарство является прекурсором глутатиона, который снижает токсичность парацетамола , увеличивая запас глутатиона в печени, а, возможно и через другой механизм. Он помогает предотвратить токсическое поражение печени, инактивируя метаболит парацетамола NAPQI (N-ацетил-p-бензохинонимин), прежде, чем тот сможет повредить печеночные клетки. Однако, он не восстанавливает ранее поврежденные клетки печени.

При остром отравлении N-ацетилцистеин дается, если вероятность токсического поражения печени основывается на дозе принятого парацетамола или его уровне в сыворотке крови. Лекарство наиболее эффективно в первые 8 часов после приема парацетамола . Через 24 часа, если польза от антидота вызывает сомнение, но его еще необходимо ввести. Если степень токсичности является неопределенной, то N-ацетилцистеин следует принимать до тех пор, пока токсичность не будет исключена.

N-Ацетилцистеин одинаково эффективен при внутривенном введении и перорально. Внутривенно он вводится в виде продолжительной инфузии. Ударная доза 150 мг/г в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора вводится в течение 15 минут, а за ней следуют поддерживающие дозы в 50 мг/кг в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора в течение 4 часов, затем 100 мг/кг в 1000 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора в течение 16 часов. Детям доза может быть скорректирована для уменьшения общего объема жидкости, при этом рекомендуется консультация токсикологического центра.

Ударная доза при приеме внутрь N-ацетилцистеина составляет 140 мг/кг. За этой дозой следуют 17 дополнительных доз по 70 мг/кг каждые 4 часа. Ацетилцистеин при пероральном приеме противен на вкус, поэтому его разводят в пропорции 1:4 в щелочной минеральной воде или фруктовом соке, но он все равно может вызывать рвоту. При рвоте может помочь противорвотное средство; если рвота происходит в течение 1 часа после приема, то доза дается повторно. Однако, рвота может быть продолжительной и ограничить пероральное применение. Аллергические реакции редки, но встречаются при пероральном и внутривенном введении.

Ключевые моменты

Из-за того, что отравление парацетамолом является повсеместным и первоначально протекает бессимптомно, и поддается лечению при передозировке, следует рассмотреть проявление интоксикации у всех, возможно отравленных, пациентов.

Если известно время приема, для прогнозирования риска гепатотоксичности, основыванного на уровнях сывороточного парацетамола , используйте номограммы Румэка-Мэтью.

Если вероятно развитие гепатотоксичности, необходимо назначение N-ацетилцистеина перорально или внутривенно.

Если парацетамол , вероятно, все еще находится в желудочно-кишечном тракте, то необходимо дать активированный уголь.

Если степень токсичности является неопределенной, то необходимо начать внутривенный или пероральный прием N-ацетилцистеина до доступа к более полной окончательной информации.

Хроническое отравление парацетамолом

Хронический прием больших доз или повторная передозировка могут вызвать токсическое поражение печени у незначительного количества пациентов. Обычно хроническая передозировка возникает вследствие приема неоправданно большой дозы для снятия боли, а не как попытка самоотравления. Симптомы могут отсутствовать вообще или могут проявиться какие-либо из характерных симтомов для острого отравления Клинические проявления Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется. Прочитайте дополнительные сведения .

Диагностика хронического отравления ацетаминофеном

Аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ) и уровень ацетаминофена в сыворотке крови

Номограмма Румэка – Мэттью не используется, но клинически проявляющееся выраженное токсическое поражение печени может быть подтверждено на основании уровня АСТ, АЛТ и концентрации парацетамола в сыворотке крови.

Если показатели АСТ и АЛТ в норме ( < 50 Ме/л [0,83 мккат/л]) и концентрация парацетамола в сыворотке крови < 10 мкг/мл (< 66 мкмоль/л), значимое поражение печени мало вероятно.

Если показатели АСТ и АЛТ в норме, но концентрация парацетамола (ацетаминофена) в сыворотке крови составляет ≥ 10 мкг/мл (> 66 мкмоль/л), возможно значимое токсическое поражение печени; в этом случае необходимо повторно измерить уровни АСТ и АЛТ через 24 часа. Если при повторном измерении показатели АСТ и АЛТ остаются нормальными, выраженное токсическое поражение печени маловероятно; если же эти показатели повышены, его можно предположить.

При повышенных исходных показателях АСТ и АЛТ, независимо от концентрации парацетамола в сыворотке предполагается значимое токсическое поражение печени.

Лечение хронического отравления ацетаминофеном

Иногда N-ацетилцистеин

Роль N-ацетилистеина при хроническом отравлении парацетамолом или при наличии подтвержденного токсического поражения печени не ясна. Теоретически антидот может быть эффективным, если вводится > , чем через 24 часа после приема при наличии остаточного (неметаболизированного) парацетамола . Эффективность приведенной ниже методики не доказана, но может быть использована, если:

При возможном токсическом поражении печени (если уровни аспартатаминотрансферазы (AСТ) и аланинаминотрансферазы (AЛT) в норме, а концентрация парацетамола [ацетаминофена] в сыворотке изначально повышена), применяют N-ацетилцистеин в начальной ударной дозе 140 мг/кг перорально, а затем в дозе 70 мг/кг перорально каждые 4 часа в первые 24 часа. Если повторные исследования АСТ и АЛТ (через 24 часа) в норме, введение N-ацетилцистеина прекращается; если при повторном измерении ферменты печени повышены, их необходимо измерять ежедневно, а введение N-ацетилцистеина следует продолжать до их нормализации;

Если случай расценивается как токсическое поражение печени (особенно при изначально высоких показателях АСТ и АЛТ), проводится полный курс лечения N-ацетилцистеином.

Прогностические критерии такие же, как при остром отравлении парацетамолом .

Отравление парацетамолом

Парацетамол входит в состав > 100 лекарственных препаратов, продаваемых без рецепта. В их число входят многие детские препараты в жидкой, таблетированной и капсульной форме, в том числе многие лекарства от кашля и простуды. Многие рецептурные лекарства также содержат парацетамол. Следовательно, передозировка ацетаминофеном (парацетамолом) представляет собой распространенное явление.

Патофизиология

Основной токсичный метаболит парацетамола, N-ацетил-p-бензохинонимин (NAPQI), образуется в печени в результате действия ферментной системы цитохрома Р-450; имеющийся в печени глутатион обезвреживает этот метаболит. Острая передозировка истощает запасы глутатиона в печени. В результате NAPQI аккумулируется, вызывая некроз клеток печени, и возможно повреждает другие органы (например, почки, поджелудочную железу). Теоретически алкогольная болезнь печени или недостаточное питание могут повысить риск токсического поражения, т. к. предшествующее отравлению неудовлетворительное состояние ферментов печени может способствовать усилению образования NAPQI, поскольку недостаточное питание (обычное у алкоголиков) снижает запасы глутатиона в печени. Тем не менее, терапевтические дозы ацетаминофена (парацетамола) у пациентов-алкоголиков не связаны с повреждениями печени.

Острое отравление парацетамолом

Отравление может вызвать ударная перорально принятая доза в количестве ≥ 150 мг/кг (около 7,5 г для взрослого), принятом в течение 24 ч.

Клинические проявления

При легком отравлении симптомы могут не проявляться, а когда они присутствуют, то симптомы острого отравления парацетамолом обычно незначительные, сохраняющиеся до ≥ 48 ч после приема препарата внутрь. Развитие симптомов, происходящее в 4 этапа, включает анорексию, тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. Может появиться боль в почках и панкреатит, иногда без признаков печеночной недостаточности. Через > 5 дней поражение печени проходит или прогрессирует до полиорганной недостаточности, что может привести к смерти.

Диагностика

При однократной острой передозировке парацетамола или быстро растворимого парацетамола, который всасывается на 7–8 минут быстрее, уровень измеряется через ≥ 4 ч после приема и наносится на номограмму. Если концентрация ≤ 150 мкг/мл (≤ 990 мкмоль/л), отсутствие симптомов отравления указывает на то, что поражение печени маловероятно. Высокие концентрации парацетамола указывают на возможность развития токсического поражения печени.

При однократной острой передозировке парацетамолом с пролонгированным действием (при которой отмечаются 2 пиковых уровня в плазме с разницей около 4 ч), концентрация парацетамола измеряется через ≥ 4 ч после приема и далее еще через 4 ч; если любой из результатов превышает уровень токсичности по Румэку–Мэттью, то показано лечение.

Прогноз

При адекватном лечении смертельный исход обычно не наступает.

Плохими прогностическими признаками, появляющимися через 24–48 ч после употребления парацетамола, являются:

Печеночная энцефалопатия III степени (спутанность сознания, сонливость) или IV степени (ступор и кома)

Острое отравление парацетамолом не ведет к развитию цирроза печени.

Ключевые моменты

Если известно время приема, для прогнозирования риска гепатотоксичности, основанного на уровнях сывороточного парацетамола, используйте номограммы Румэка-Мэтью.

Если парацетамол, вероятно, все еще находится в желудочно-кишечном тракте, то необходимо дать активированный уголь.

Читайте также: