Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Обновлено: 17.04.2024
В исследовании на стыке клинических и биомеханических аспектов с применением метода конечных элементов были проанализированы причины осложнений, имевших место у пациентов с неопорными переломами типа В1, В2, по классификации AO/ASIF, оперированных методом блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза в условиях недостаточной репозиции либо ее утраты. Результаты моделирования показали, что фиксирующее устройство выполняет роль несущей конструкции, которая должна отвечать условиям прочности, жесткости, устойчивости. Было доказано, что перелом дистальных блокирующих винтов является наиболее частым осложнением блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Если вышеуказанное осложнение наступает до образования костной мозоли, берущей на себя достаточную часть нагрузки в системе «кость‒фиксатор», происходит потеря осевой стабильности, в силу может вступить эффект телескопирования отломков, следствием которого станет укорочение длины сегмента.
1. Акулич Ю.В., Акулич А.Ю., Подгаец Р.М., Торопицин М.Н. Динамика нижней конечности человека в положении лежа на спине // Российский журнал биомеханики. – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 44–51.
2. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей / C.В. Сергеев, А.В. Джоджуа, Н.В. Загородний, А.М. Чарчян // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. – 2005. – № 2. – С. 40–46.
3. Верховод А.Ю., Мельцер Р.И., Колесников Г.Н. Биомеханические аспекты остеосинтеза оскольчатых диафизарных переломов костей голени // Биомеханика 2010: тезисы докладов Десятой Всероссийской конференции (Саратов, 16–22 мая 2010 г.). – Саратов, 2010 – С. 51–52.
6. Колесников Г.Н., Мельцер Р.И, Иванисенко А.В., Захаров А.Ю Оценка сопротивления ротационной нагрузке системы кость‒фиксатор // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1992. – № 2. – С. 26–28.
7. Контролируемое восстановление кортикальной костной ткани после лечения в аппаратах внешней фиксации / Ю.В. Акулич, А.Ю. Акулич, П.А. Брюханов, А.С. Денисов // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Математика. Механика. Информатика. – 2011. – Т. 11. – №1. – С. 50–59.
8. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза переломов длинных костей у пострадавших с политравмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. – 2008. – № 2. – С. 29–32.
9. Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей / А.В. Бондаренко, В.В. Пелеганчук, Е.А. Распопова, С.А. Печенин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. – 2004. – № 2. – С. 41–44.
10. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. – М.: Ad Marginem, 1996. – 789 с.
11. Ткачева А.В. Биомеханические системы внешней фиксации при лечении переломов большеберцовой кости: автореф. дис. . канд. физ.-мат. наук. – Саратов, 2006. – 26 с
12. Removal of a Broken Cannulated Tibial Nail B / Jason W., Levine and M. Georgiadis // J.Bone Jt Surg. – 2004. – № 4. – P. 247–249.
Необходимым условием стабильности остеосинтеза является, как известно, достаточная жесткость системы «кость-фиксатор». При этом должна обеспечиваться стабильность анатомически правильного положения костных отломков при всех возможных воздействиях, сопровождающих повседневные движения пациента втечение всего периода лечения иреабилитации [3, 10]. Нагрузка на травмированную конечность необходима, однако эта нагрузка должна быть дозированной по величине, продолжительности ицикличности [1, 7].
Компьютерное моделирование систем «кость-фиксатор» позволяет получить важные для клинической практики лечения неопорных оскольчатых переломов голени (НОПГ) данные об особенностях контактного взаимодействия фрагментов травмированной кости. Эти данные необходимы для обеспечения стабильности фрагментов травмированной кости, удерживаемых ванатомически правильном положении спомощью фиксирующего устройства. Анализ этих особенностей возможен при постановке ирешении достаточно сложной задачи биомеханики [6].
Достоверная оценка стабильности систем «кость-фиксатор» требует, вообще говоря, проведение экспериментов in vivo. Однако, принимая во внимание невозможность или чрезвычайную сложность таких экспериментов сучетом аспектов деонтологии, представляется целесообразным применение методов математического моделирования икомпьютерных технологий. Всовременных условиях достаточно надежные данные математического моделирования могут быть получены сприменением метода конечных элементов, который широко используется для расчета технических устройств иинженерных объектов.
Вменьшей степени этот метод используется для определения характеристик систем «кость-фиксатор», всвязи счем приобретают актуальность задачи конечно-элементного моделирования таких систем вцелях прогнозирования их стабильности [3]. При этом вкачестве эффективного инструмента исследования выступают стандартные программы конечно-элементного анализа, например ANSYS [4]. Применение таких программ позволяет выявить биомеханические причины возможных осложнений при использовании различных фиксирующих устройств. Полученная при этом информация позволяет вкомплексе склиническими ибиомеханическими данными[7] более точно выбрать тактику лечения иобъем оперативного вмешательства при лечении переломов.
В данной работе, выполненной на стыке клинических ибиомеханических аспектов сприменением метода конечных элементов, был выполнен анализ причин осложнений, имевших место упациентов сНОПГ, оперированных методом блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС).
С применением программы ANSYS был выполнен конечноэлементный анализ системы «кость-фиксатор» [4], которая моделировала неопорные переломы типа В1, В2 по классификации АО/ASIF [10]. Моделировались два случая:
1) недостаточная репозиция;
2) утрата репозиции.
Результаты моделирования частично приведены втаблице.
Напряжения (МПа) вэлементах металлоконструкции при статической нагрузке 450 Н
Дистальные
блокирующие винты
Проксимальные
блокирующие винты
Стержень (в месте перелома)
Дистальная часть стержня
Механическое напряжение вдистальных блокирующих винтах составило от 5,9 до 7,6МПа. При этом из двух винтов наиболее нагруженным является винт, расположенный выше (рис.1).
Рис. 1. Напряженное состояние дистальных блокирующих винтов (слева дана цветовая шкала
величин эквивалентных напряжений по von Mises, Па)
Согласно литературным данным разрушение именно дистальных блокирующих винтов (рис.2), так называемая самодинамизация стержня, является наиболее частым осложнением блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза [2, 8].
Если вышеуказанное осложнение наступает до образования костной мозоли, берущей на себя достаточную часть нагрузки всистеме «кость-фиксатор», происходит потеря осевой стабильности, всилу может вступить эффект телескопирования отломков, следствием которого станет укорочение длины голени.
Стальной блокирующий винт диаметром 4,5мм позволяет до определенной степени успешно сопротивляться осевым нагрузкам от массы тела пациента вусловиях неопорного перелома. Однако под действием циклических нагрузок может произойти усталостное разрушение винта. Вопросы усталостной прочности достаточно подробно исследованы вприкладной механике машиностроительных конструкций [5], всвязи счем результаты этих исследований могут быть адаптированы канализу ипрогнозированию усталостной прочности элементов блокируемых интрамедуллярных стержней.
Рис. 2. Фоторентгенограммы левой голени больной П., 38 лет (ист.болезни №5230,
Петрозаводск, БСМП, 2010) оперированной методом БИОС. Имеет место перелом
дистальных блокирующих винтов
Анализ результатов конечно-элементного моделирования показал, что пиковые нагрузки на элементы металлоконструкции распределились таким образом, что их воздействие на дистальную ипроксимальную часть конструкции для переломов типа В1 иВ2 было сопоставимо. Некоторые различия были получены лишь вотношении нагрузок на стержень взоне перелома. Так, для перелома типа В2 (рис.3) напряжение встержне составляет 42МПа, тогда как для перелома типа В1 (рис.4) аналогичный параметр равен 44,9МПа при статической нагрузке 450Н.
Рис. 3. Напряженное состояние металлоконструкции для перелома типа В2
вусловиях утраты репозиционного эффекта (слева дана цветовая шкала величин
эквивалентных напряжений по von Mises, Па)
Анализ литературных данных выявил явно недостаточное количество информации об осложнениях, связанных сдеформацией тибиального стержня на уровне перелома. Редкость такого осложнения, как перелом штифта на уровне перелома, можно объяснить отсутствием отверстий встержне для запирающих винтов на этом уровне, монолитностью конструкции и, несмотря на максимальные напряжения вэтой области по отношению кдругим элементам иуровням конструкции, способностью противостоять приходящимся на нее нагрузкам. Осложнение ввиде перелома блокирующего стержня влитературе рассматривалось как казуистика икасалось перелома стержня типа UFN при оскольчатых переломах всредней трети диафиза бедра.
Как правило, они были связаны сповторным травмирующим воздействием, например, повторным ударом вобласть перелома уже после травмы.
Рис. 4. Напряженное состояние металлоконструкции для перелома типа В1
вусловиях утраты репозиционного эффекта (слева приведена цветовая шкала
величин эквивалентных напряжений по von Mises, Па)
Разрушение проксимальных блокирующих винтов (рис.5) может явиться одной из причин формирования ложного сустава, требующего выполнения повторного оперативного вмешательства свыполнением костной пластики. Нагрузка внижнем из пары проксимальных запирающих винтов превосходит нагрузку вверхнем, что является причиной его разрушения иподтверждается следующим клиническим примером (рис.6).
Рис. 5. Напряженное состояние дистальных проксимальных блокирующих винтов
(слева приведена цветовая шкала величин эквивалентных напряжений по von Mises, Па)
Приведенные выше данные осуммарных минимальных нагрузках на проксимальные элементы блокируемого гвоздя по сравнению сдистальной частью инагрузками, действующими на стержень взоне перелома, согласуются сполученными входе компьютерного моделирования результатами, согласно которым напряжение впроксимальных элементах блокируемого гвоздя меньше, чем вдистальных элементах того же гвоздя (рис.5).
Согласно расчетам, выполненным при статической нагрузке 450Н сприменением указанной выше программной среды [4], максимальное напряжение, действующее на дистальную часть стержня, равно 33МПа, что вусловиях циклически приложенных усилий может привести кусталостному перелому дистальной части стержня на уровне отверстий для блокирующих винтов (рис.7). Объясняется это тем, что отверстия для блокирующих винтов являются концентраторами механических напряжений [12].
Рис. 6. Фоторентгенограммы больного Р, 43 года (ист.болезни №2715, Петрозаводск,
БСМП, 2011) оперированного методом БИОС. Имеет место перелом нижнего
проксимального блокирующего винта
Рис.7. Напряженное состояние дистальной части стержня (слева дана цветовая шкала
величин эквивалентных напряжений по von Mises Па)
Фоторентгенограммы перелома (рис.8) иллюстрируют последствия перелома дистальной части стержня диаметром 10мм. Имеют место нарушение биомеханической оси конечности ипрочие клинические симптомы рефрактуры. Как следствие, потребовалось удаление сломанного стержня сиспользованием специальных хирургических техник иприспособлений споследующим реостеосинтезом аппаратом Г.А.Илизарова.
Использованное вработе значение 450ньютонов – это вес тела условного пациента, массой 45кг. Однако статическая нагрузка, азначит, инапряжения вэлементах фиксатора вдва раза больше, если масса тела пациента равна, например, 90кг (аналогичен пересчёт для пациентов сдругой массой тела). Вдействительности же, даже при осторожной ходьбе, появляются динамические эффекты, вследствие чего нагрузка на систему «кость – фиксатор» ещё более возрастает. Как известно, врасчётах конструкций увеличение нагрузки при динамическом воздействии учитывают, умножая статическую нагрузку на коэффициент динамичности [5]. Врассматриваемом случае этот коэффициент можно принять равным 1,5. Таким образом, используя указанное втаблице значение 44,9МПа, получаем следующее значение напряжения встержне (в месте перелома):
Характер распределения напряжений (см.рис.4) указывает на то, что стержень испытывает изгиб исжатие. Вдополнение кэтому, вотдельных фазах шага нельзя исключать ротационной составляющей полной нагрузки [6].
Рис.8. Фоторентгенограммы больного со сломанным стержнем на уровне отверстий
для дистальных блокирующих винтов
Известно, что предел выносливости для стали при симметричном цикле составляет примерно 40…50 % от предела прочности [5]. При симметричном цикле кручения предел выносливости для стали составляет всреднем 58 % от предела выносливости при симметричном цикле изгиба. При центральном растяжении исжатии предел выносливости для стали составляет всреднем 70…90 % от предела выносливости при симметричном цикле изгиба [5]. Таким образом, можно получить нижнюю оценку предела выносливости стержня (см.рис.4) при циклической нагрузке: 0,40·0,58·0,70=0,16, или 16 % от предела прочности материала стержня. Аналогично найдем верхнюю оценку предела выносливости того же стержня: 0,50·0,58·0,90=0,26, или 26 % от предела прочности материала стержня.
В качестве примера рассмотрим стержень, изготовленный из стали марки 17Х18Н9. Для данной марки стали предел прочности равен 570МПа. Тогда нижняя оценка (граница) предела выносливости составит 0,16·570=91,2МПа. Верхняя оценка (граница) предела выносливости составит 0,26·570=148,2МПа.
или 76 %. Заметим, что это значение (76 %) получено для редко встречающегося случая, когда на систему «кость – фиксатор» вопорной фазе шага передаётся нагрузка от тела массой 90кг. Это означает, что расчёт выполнен «в запас прочности». Поскольку среднестатистическое значение массы тела пациентов меньше 90 кг, то реальные значения вероятности разрушения также будут меньше 76 %. Чтобы оценить степень достоверности результатов расчёта по данной методике, воспользуемся клиническими данными.
Согласно антропометрическим данным, масса тела пациентов мужского пола составляет всреднем 65–68кг, аженщин на 8–10кг меньше. Тогда средняя масса тела условного пациента сокруглением вбольшую сторону равна: (68+58)/2=63кг. Найденное выше значение напряжения 134,7МПа соответствует массе 90кг. Если масса тела равна 63кг, то напряжение пропорционально уменьшится ибудет равно: 134,7·63/90=94,3МПа. Используя это значение, вычислим, как указано выше, вероятность разрушения элемента фиксатора при циклической нагрузке:
или 5,4 %. Проверим, согласуются ли результаты расчета сприведенными ниже клиническими данными, которые были получены для контрольной группы пациентов.
В течение 7месяцев вгруппе из 54пациентов было зафиксировано три случая разрушения винтов. Приближенную оценку вероятности разрушения можно определить как отношение количества случаев разрушения винтов кобщему числу пациентов вгруппе: 3/54=0,056, или 5,6 %. Это полученное на практике значение (5,6 %) мало отличается от теоретически найденного выше значения, равного 5,4 %. Таким образом, результаты компьютерного моделирования ирасчетные данные могут быть классифицированы как достаточно достоверные.
Следует заметить, что на величину напряжений влияет ряд факторов: масса тела пациента, особенности ходьбы, свойства фиксатора, тип перелома. Кроме того, расчетное напряжение для образца не определяет полностью процесс усталостного разрушения. По причине образования микротрещин напряжения иих распределение вматериале непрерывно меняются взависимости от условий дальнейшего развития трещины. Эти условия, всвою очередь, зависят от характера приложения внешних сил, размеров иформы элементов системы «кость – фиксатор», сопротивляющихся внешним воздействиям. Комплекс этих факторов закономерно влияет на предельное количество циклов ина величину предела усталости [5], азначит, ина стабильность системы «кость – фиксатор». Полный учет перечисленных факторов представляет известные трудности. Однако полученные выше приближенные оценки верхней инижней границ напряжений ирезультаты конечно-элементного моделирования можно считать достаточно достоверными, поскольку они не противоречат клиническим данным.
Для уточнения данных идля повышения их ценности для клинической практики вцелях улучшения результатов лечения переломов голени необходимо применение устройств для мониторинга нагрузки на травмированную конечность. Такие малогабаритные устройства должны быть снабжены блоком аудиовизуального информирования пациента оприближении нагрузки копасной величине. При этом должны учитываться верхняя инижняя границы напряжений, вычисляемые по изложенной выше методике.
В качестве заключения отметим следующее.
Производители металлоконструкций фиксаторов изначально закладывают всвои изделия запас прочности, потенциально обеспечивающий стабильность фиксации костных отломков при повседневных движениях пациента втечение всего периода лечения иреабилитации. Однако вусловиях неопорных оскольчатых диафизарных переломов костей голени, когда циклическая нагрузка действует на стержень втечение достаточно длительного периода времени (от 3,5 до 10месяцев), существенно возрастает опасность усталостного разрушения
фиксатора.
По этой причине недостаточно ограничиваться расчетом биомеханической системы «кость – фиксатор» только вначальной стадии лечения перелома. Необходимо принимать во внимание, что лечение перелома сопровождается адаптационной перестройкой костной ткани и, как следствие, перераспределением нагрузки сфиксирующего устройства на кость [7, 11]. Общие закономерности такого перераспределения иллюстрируются рис.9.
Предложенная методика расчета ипредставленные результаты компьютерного моделирования позволяют получить адекватные данные, которые могут быть использованы для биомеханического анализа системы «кость?фиксатор» при совершенствовании методик лечения пациентов снеопорными оскольчатыми переломами костей голени.
По причине вариабельности анатомических характеристик опорно-двигательного аппарата пациентов, влекущих за собой соответствующую вариабельность нагрузок на систему «кость?фиксатор», представляется целесообразным применение дозирующих устройств нагрузки на конечность, мониторинг такой нагрузки сприменением современных малогабаритных электронных устройств. Применение таких устройств будет способствовать уменьшению частоты разрушения имплантов иулучшению результатов лечения пациентов снеопорными оскольчатыми переломами костей голени.
Рис.9. Перераспределение нагрузок в процессе лечения НОДПГ
(имеют место разнонаправленные тенденции)
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Переломы плечевой кости, по данным разных авторов, составляют 7-12% общего числа всех переломов костей [2]. Оперативное лечение данных переломов является приоритетным, так как прерывает патологическую цепь и создает условия для полноценного восстановления анатомических структур сегмента и функций суставов.
Появление фиксаторов нового поколения расширило показания к оперативному лечению, нивелируя определенный хирургический нигилизм при лечении сложных переломов, особенно в случае остеопороза, околосуставных, многооскольчатых и перипротезных переломов [1]. С одной стороны, это позволяет расширить показания к оперативному вмешательству, с другой - возникают новые дополнительные проблемы в тактике лечения больных с переломами длинных трубчатых костей [3].
До настоящего времени количество неудовлетворительных исходов лечения остается высоким (от 7 до 26%). Среди них несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, в том числе осложненные хроническим остеомиелитом [6].
Проблема лечения больных с осложнениями переломов плечевой кости имеет не только медицинское, но и социальное значение. Большинство пациентов этой группы составляют лица трудоспособного возраста. Основной задачей лечения данного контингента больных является максимально возможное восстановление трудоспособности. Добиться этого можно только при использовании реконструктивно-восстановительных методов оперативного лечения. Такой радикальный подход к лечению данной категории пациентов с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении считаем оправданным.
Целью нашего исследования было определение причин ошибок и осложнений при лечении переломов плечевой кости и изучение результатов оперативного лечения данного контингента больных.
Материал и методы
Анализ материала показал, что основные причины осложнений при лечении переломов плечевой кости можно разделить на 3 группы:
1. Несостоятельность остеосинтеза:
использование неадекватного фиксатора.
2. Недооценка характера и локализации повреждения:
нарушение кровоснабжения костных отломков и мягких тканей;
неправильно избранный способ лечения;
нарушение биомеханики сегмента.
3. Неадекватные лечебно-тактические действия:
несоблюдение оптимальных сроков лечения;
необоснованный отказ от оперативного вмешательства;
ранняя отмена иммобилизации или необоснованный отказ от ее применения.
В основу исследования положен анализ результатов лечения 55 больных с последствиями переломов плечевой кости. Возраст пациентов варьировал от 19 до 77 лет, большинство (38 человек) составили лица трудоспособного возраста (от 22 до 55 лет). Преобладали пациенты женского пола - 37, мужчин было 18.
В зависимости от характера рентгенологических и анатомо-функциональных изменений конечности применяли дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с последствиями переломов плечевой кости. Всех больных разделили на
3 группы: 1-я - с несросшимися переломами, 2-я - с неинфицированными ложными суставами; 3-я - с инфицированными ложными суставами. Такое разделение позволяет оценить тяжесть последствий переломов и является основой для планирования лечебного процесса.
У 26 пациентов выявлено несращение или формирование ложного сустава из-за несостоятельности накостного остеосинтеза, у 2 - интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, у 1 пациента - наружного чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом Илизарова.
До поступления 16 больных перенесли две и более операций с применением интрамедуллярного и накостного остеосинтеза. У 21 пациента закрытая репозиция и фиксация перелома гипсовой повязкой оказались несостоятельными.
В 1-ю группу включено 17 пациентов в возрасте от 19 до 62 лет (средний возраст 41,7 года).
Всем пациентам выполнено реконструктивное оперативное вмешательство. У одного пациента с несостоятельностью наружного чрескостного остеосинтеза аппарат внешней фиксации предварительно удален и проведена подготовка кожных покровов.
У остальных пациентов 1-й группы внутренние фиксаторы и фиброзные ткани между фрагментами удаляли во время операции, производили адаптацию костных фрагментов с восстановлением оси сегмента и выполняли накостный остеосинтез (или реостеосинтез).
Основная концепция реконструктивной операции - хорошая биологическая совместимость имплантата и хирургическая техника, обеспечивающая бережное отношение к мягким тканям и костным фрагментам. Для остеосинтеза (или реостеосинтеза) использовали оригинальные накостные пластины: динамические компрессирующие (DCP), динамические компрессирующие ограниченного контакта (LC-DCP) и пластины с угловой стабильностью (LCP).
В одном наблюдении произошел перелом фиксатора с формированием ложного сустава. У всех остальных пациентов достигнута полная консолидация перелома с хорошим функциональным результатом.
Приводим клинические примеры.
1. Больной Г., 19 лет, поступил через 4 мес после травмы и операции с диагнозом: несрастающийся перелом нижней трети диафиза правой плечевой кости после остеосинтеза пластиной; нестабильность металлофиксатора (рис. 1). Рисунок 1. Рентгенограммы больного Г., 19 лет (I), и функция конечности через 2,5 года после реконструктивной операции (II). I: а - оскольчатый перелом плечевой кости, б - накостный остеосинтез пластиной, в - через 4 мес после травмы (отсутствие консолидации, несостоятельность остеосинтеза), г - после реконструктивной операции, д - через 3 мес после операции, е - удаление имплантата, ж - восстановление структуры плечевой кости в отдаленном периоде; II: з - состояние мягких тканей плеча, и, к - полное восстановление функции конечности.
Ко 2-й группе отнесен 31 пациент в возрасте от 34 до 77 лет (средний возраст 53,6 года).
У 17 пациентов наблюдали гипертрофический ложный сустав плечевой кости. В таких ситуациях оперативное лечение имело целью восстановление механической конструкции (жесткости) сегмента.
В ходе операции вскрывали костномозговые каналы, концы фрагментов освежали и фиксировали в анатомически правильном положении без полного удаления фиброзно-хрящевой ткани.
У 14 пациентов отмечали гипотрофический (или атрофический) ложный сустав. Для оптимизации условий процесса сращения таким пациентам выполняли декортикацию или аутотрансплантацию костной ткани в дополнение к стабильной внутренней фиксации.
У 6 пациентов с атрофическими ложными суставами, ранее неоднократно оперированных, наряду со стабильной внутренней фиксацией для поддержки остеогенеза применяли свободные реваскуляризируемые или ротированные на сосудистой ножке надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты.
2. Больная В., 47 лет, поступила через 2 года после автотравмы с диагнозом: атрофический ложный сустав правой плечевой кости, перелом фиксатора (рис. 2). Рисунок 2. Рентгенограммы больной В., 47 лет (I), и функция конечности через 2 нед после операции (II). I: а - многооскольчатый перелом правой плечевой кости, б - интрамедуллярный остеосинтез, в - несостоятельность фиксатора через 3 мес, г - реостеосинтез пластиной с угловой стабильностью, д - перелом накостного фиксатора спустя 18 мес, е - реконструкция плечевой кости - накостный остеосинтез метафизарной пластиной с применением ротированного на сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата, ж - консолидация ложного сустава через 5 мес; II - функция конечности через 2 нед после операции.
В 3-ю группу вошли 7 пациентов в возрасте от 26 до 70 лет (средний возраст 48 лет).
У 2 пациентов 3-й группы с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии выявлен ложный сустав плечевой кости. Им выполнена реконструктивная операция с применением ротированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза в условиях наружного чрескостного остеосинтеза по Илизарову.
В 5 наблюдениях при инфицированных ложных суставах и несросшихся переломах выполнены удаление металлоконструкций, некрэктомия концов костных фрагментов и наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову. 3 пациентам операция дополнена пластикой костной раны фрагментами трехглавой (2) и плечелучевой (1) мышц.
Результаты
Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Наблюдавшиеся осложнения разделены нами на две группы - ранние и поздние. Из ранних осложнений поверхностное нагноение раны выявлено в 2 наблюдениях, воспаление мягких тканей вокруг спиц аппарата наружной фиксации - в 2 наблюдениях.
Поздние осложнения, потребовавшие повторных операций, распределились следующим образом. Отсутствие консолидации выявлено у 4 больных. Повторное вмешательство у 2 пациентов выполнено с применением ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
Позднее нагноение (через 2,5 мес после операции), потребовавшее преждевременного удаления накостного фиксатора, наблюдали у одного пациента. Полной консолидации удалось достичь с использованием ортеза.
Раннее снятие аппарата Илизарова из-за нагноения мягких тканей вокруг спиц имело место у одного больного. В последующем сращение достигнуто после повторного наружного остеосинтеза по заживлении ран.
Отдаленные результаты лечения (в сроки от 1 года до 6 лет) прослежены у 38 больных. Оценка результатов проводилась с использованием системы Н.А. Любошица и Э.Р. Маттиса [4], а также И.Л. Шварцберга [5]. Хорошим результат лечения признан в 27 наблюдениях, удовлетворительным - в 7, неудовлетворительным - в 4. Неудовлетворительным результатом считали отсутствие консолидации костных отломков, что требовало повторного оперативного вмешательства.
Лечение последствий переломов длинных трубчатых костей требует индивидуального подхода в каждом наблюдении и должно быть направлено на создание условий для регенерации костной ткани на основе законов биомеханики, физиологии и патофизиологии.
Распределение больных на группы для оценки тяжести последствий способствовало правильному выбору лечебно-тактических действий.
При замедленной консолидации (несростающихся переломах) перелома плечевой кости (1-я группа) своевременно и технически грамотно выполненный остеосинтез (или реостеосинтез) позволяет сохранить условия репаративной регенерации и восстановить функцию конечности в целом.
Гипертрофические ложные суставы (2-я группа) плеча обладали достаточным объемом костной и мягких тканей. Наша задача заключалась в грамотном использовании этого ресурса.
Использование современных методик и фиксаторов позволило добиться положительных результатов.
С увеличением количества предшествующих обращению внутренних фиксаций наблюдали увеличение частоты возникновения гипотрофических (аваскулярных) ложных суставов (2-я группа). Принято считать, что причиной формирования атрофических и гипотрофических ложных суставов у таких пациентов является нарушение кровоснабжения концов фрагментов в результате тяжелых повреждений и хирургических вмешательств.
У этих пациентов наряду со стабильной внутренней фиксацией считаем оптимальным применение свободных реваскуляризируемых или ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза.
Цели и хирургическая тактика у пациентов c инфицированными ложными суставами (3-я группа) зависели от активности остеомиелитического процесса, сопутствующих анатомических изменений.
Свободные реваскуляризируемые или ротированные на сосудистой ножке надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты применяли для поддержки остеогенеза у пациентов с ложными суставами и хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии в условиях выраженного фиброза тканей, патологических изменений тканей сегмента конечности, нарушения кровоснабжения концов костных фрагментов.
В стадии обострения или при вялотекущей хронической гнойной инфекции в области ложного сустава выполняли удаление металлофиксаторов, традиционную санацию гнойного очага и остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Дополнительное применение ротированных мышечных лоскутов позволило осуществить тампонаду остеомиелитической полости или укрыть костные фрагменты хорошо снабжаемыми кровью, устойчивыми к инфекции тканями, способными создать благоприятные условия для остеорепарации.
Таким образом, разделение больных на группы не только позволяет оценить тяжесть последствий переломов плечевой кости, но и отражает необходимость дифференцированного подхода к лечению данного контингента больных.
При замедленной консолидации и гипертрофических ложных суставах плечевой кости правильный выбор метода остеосинтеза ( или реостеосинтеза) и технически грамотное выполнение оперативного вмешательства дают возможность сохранить условия репаративной регенерации и восстановить функцию конечности в целом.
Применение свободных реваскуляризируемых и ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов наряду со стабильной внутренней фиксацией при гипотрофических (аваскулярных) ложных суставах является высокоэффективным методом лечения.
У пациентов с инфицированными ложными суставами плечевой кости создание благоприятных условий для остеорепарации возможно с применением хорошо снабжаемых кровью, устойчивых к инфекции тканей.
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
Вывихи в тазобедренном, коленном и нижерасположенных суставах, также как переломы со смещением могут стать причиной сдавления нервов, сосудов или кожи, приводя к необратимым последствиям. Всего несколько часов задержки вправления вывиха бедра увеличивают риск аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Внутрисуставные переломы шейки бедра со смещением также угрожают развитием асептического некроза, риск которого можно уменьшить при своевременном вправлении и фиксации. У молодых пациентов данная травма требует немедленного хирургического вмешательства. Если перелом шейки бедра без смещения вовремя не диагностирован, то в последующем может произойти смещение, и тогда вероятность плохих исходов увеличивается.
Открытые переломы, особенно с локализацией в области нижних конечностей, являются действительно чрезвычайными ситуациями, при которых оперативное лечение должно быть проведено в первые 6-8 часов, чтобы уменьшить риск развития инфекции. Ранняя стабилизация (в течение первых 24 часов), особенно при переломах бедренной кости и таза, уменьшает продолжительность реанимации, снижает частоту легочных осложнений и продолжительность госпитализации.
Как можно более раннее лечение переломов и вывихов благотворно влияет на весь организм в целом, а также уменьшает боль и создает благоприятные условия для реабилитации.
Знание типичных сочетаний, возникающих при травмах нижних конечностей, помогает поставить полный диагноз и уменьшает вероятность того, что будут пропущены значимые травмы. Один механизм травмы может вызвать несколько повреждений. При автоавариях пассажир, не пристегнутый ремнем безопасности на переднем сиденье может удариться коленями о приборную панель и получить перелом надколенника или повреждение связок коленного сустава, в зависимости от места приложения травмирующей силы.
В свою очередь, непрямое воздействие силы по оси бедренной кости приводит к вывиху находящегося в положении сгибания бедра, одновременно вызывая перелом заднего края вертлужной впадины и/или перелом головки бедренной кости. Взаимосвязь переломов бедра с переломами таза или вертлужной впадины настолько сильна, что во всех случаях переломов диафиза бедренной кости показано тщательное изучение рентгенограмм таза. При падении с высоты и приземлении на ноги можно встретить другую «классическую» комбинацию в виде переломов пяточной кости и травм пояснично-грудного отдела позвоночника.
Переломы в области диафиза бедренной кости нередко сочетаются с переломами шейки бедра, которые могут быть как вполне очевидными, так и трудно диагностируемыми при отсутствии смещения. Травматолог должен помнить о сочетании переломов таза с разрывами грудного отдела аорты и нередко наблюдаемых множественных травмах при наличии «флотирующего колена» (одновременные ипсилатеральные переломы бедренной и большеберцовой кости), которые, к тому же, сопровождаются частыми повреждениями мягких тканей в этой же области.
Изолированные переломы малоберцовой кости могут вызвать натяжение малоберцового нерва или разрыв связок коленного или голеностопного сустава. В то время как переломы легко определяются на рентгенограммах, такие повреждения как подвывихи и даже вывихи могут оставаться невыявленными, если врач заранее не предполагает их наличия.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Обзор переломов (Overview of Fractures)
Перелом - это нарушение целостности кости. Большинство переломов возникает в результате однократного приложения существенно силы к нормальной кости.
В дополнение к переломам, травмы опорно-двигательного аппарата включают
Костно-мышечные травмы встречаются часто и значительно различаются по механизму, степени тяжести и методам лечения. Возможно поражение конечностей, позвоночника и костей таза.
В других разделах данного РУКОВОДСТВА описаны некоторые переломы
Патофизиология переломов
Переломы могут быть либо
Открытые: покрывающая кожа повреждается, и сломанная кость контактирует с окружающей средой через просвет раны.
Закрытые: кожа, покрывающая кость, не повреждена.
Патологические переломы возникают, когда небольшая или минимальная сила приводит к перелому области кости, исходно пораженной заболеванием (например, при остеопорозе, раке, инфекции, кисте костной ткани). На фоне остеопороза Остеопороз Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведенияСтрессовые переломы Стрессовые переломы Стрессовые переломы представляют собой небольшие неполные переломы, которые часто вовлекают тела плюсневых костей. Они являются результатом постоянной весовой нагрузки. Стрессовые переломы не. Прочитайте дополнительные сведения обусловлены повторяющимся приложением умеренной силы, например, они могут произойти у бегунов на длинные дистанции или у марширующих солдат, несущих тяжелый груз. Обычно кости, поврежденные микротравмами при нагрузках умеренной силы, самостоятельно восстанавливаются в периоды отдыха, но повторное приложение силы в одном и том же месте предрасполагает к дальнейшей травме и вызывает распространение микротравмы.
Заживление
Кости заживляются с различной скоростью, в зависимости от возраста пациента и сопутствующих нарушений. Например, у детей они заживляются гораздо быстрее, чем у взрослых; при заболеваниях, ухудшающих периферическое кровообращение (например, сахарном диабете, заболеваниях периферических сосудов) заживление более медленное.
Переломы заживают в 3 перекрывающихся фазы:
Стадия воспаления возникает первой. В месте перелома формируется гематома, и небольшое количество дистальной костной ткани рассасывается. Если линия перелома вначале не видна (например, при некоторых переломах без смещения), она, как правило, становится видна спустя 1 неделю после травмы, когда рассосется небольшое количество костной ткани.
В ходе восстанавливающей стадии образуется мозоль. Образуются новые кровеносные сосуды, обеспечивая формирование хряща по линии перелома. В первые 2 фазы необходима иммобилизация (например, шинирование), чтобы образовались новые кровеносные сосуды. Репаративная фазы заканчивается клиническим срастанием перелома (то есть, нет болезненности в месте перелома, травмированной конечностью можно пользоваться без боли, а при клиническом обследовании движения костных отломков не обнаруживают).
Реконструктивная фаза включает окостенение мозоли, которая первоначально была хрящевой, а также разрушение и восстановление (ремоделирование) костной ткани. В этой фазе пациентам следует рекомендовать постепенное возобновление движений поврежденной конечности, как правило, в том числе с нагрузкой.
Осложнения
Серьезные осложнения переломов развиваются редко, но могут быть опасны для жизни пациента или представлять угрозу жизнеспособности конечности или стойко нарушать ее функционирование. Риск развития осложнений является высоким при открытых переломах (предрасполагающих к развитию инфекции) и при переломах с повреждением кровеносных сосудов, нарушением кровоснабжения тканей и/или нервов. Закрытые переломы без повреждения кровеносных сосудов и нервов, особенно при быстром вправлении, редко приводят к серьезным осложнениям.
Острые осложнения (сопутствующие повреждения) включают в себя:
Кровотечение: Кровотечение сопровождает все переломы (и травмы мягких тканей). В редких случаях внутреннее или наружное кровотечение оказывается достаточно тяжелым и вызывает геморрагический шок (например, при переломах костей таза, бедра, и некоторых открытых переломах).
Повреждения сосудов: некоторые открытые переломы сопровождаются повреждением кровеносных сосудов. Некоторые закрытые переломы, в частности, смещенные кзади надмыщелковые переломы плечевой кости, сопровождаются нарушением кровоснабжения в такой степени, что вызывают ишемию дистально расположенных отделов конечностей; это повреждение сосудов может в течение нескольких часов после травмы протекать клинически скрыто.
Повреждения нервов: нервы могут быть повреждены при растяжении смещенными обломками сломанной кости, гематомой при тупой травме, измельченными фрагментами костей при тяжелой раздавленной травме, или разрываться острыми осколками кости. При сдавлении нерва гематомой (так называемой нейропраксии) нарушается нервная проводимость, но нерв не разрывается. Нейропраксия вызывает временные двигательные и/или чувствительные дефицитарные нарушения; неврологические функция полностью восстанавливается приблизительно через 6-8 недель. При раздроблении нерва (так называемый аксонотмезис) повреждается аксон, но миелиновая оболочка нерва сохранна. Эта травма более серьезная, чем нейропраксия. В зависимости от степени повреждения нерв может регенерировать в течение от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, нервы разрываются (так называемый нейротмезис, или полный анатомический перерыв нерва) при открытых переломах. Разорванные нервы самопроизвольно не излечиваются, и может потребоваться хирургическое лечение.
Жировая эмболия: При переломах длинных костей (наиболее часто при переломах бедренной кости) в кровь может выделяться жир (или другие компоненты костного мозга), что может вызвать жировую эмболию сосудов легких с развитием легочной эмболии с нарушением дыхания.
Синдром сдавливания Компартмент-синдром При компартмент-синдроме увеличивается тканевое давление внутри фасциального пространства, что приводит к развитию тканевой ишемии. Самым ранним симптомом является боль, не пропорциональная. Прочитайте дополнительные сведения : тканевое сжатие увеличивается в закрытом фасциальном пространстве, нарушая сосудистое питание и уменьшая тканевую перфузию. Увеличение тканевого давления часто развивается при раздавленной травме или переломах с большим количеством костных отломков, и осложняется отеком. Его риск повышен при переломах предплечья с поражением лучевой и локтевой костей, переломах верхней суставной поверхности большеберцовой кости (проксимальные переломы большеберцовой кости, распространяющиеся на коленный сустав), переломах диафиза большеберцовой кости ( 1 Ссылки на осложнения Перелом - это нарушение целостности кости. Большинство переломов возникает в результате однократного приложения существенно силы к нормальной кости. В дополнение к переломам, травмы опорно-двигательного. Прочитайте дополнительные сведения Инфекция: Любой перелом может стать инфицированным, но наиболее высокий риск при открытых или хирургически леченых переломах. Острая инфекция может привести к развитию остеомиелита Остеомиелит Остеомиелит – воспалительное деструктивное заболевание кости, вызываемое бактериями, микобактериями или грибами. К его симптомам относятся боли и болезненность в области пораженной кости, сопровождающиеся. Прочитайте дополнительные сведенияОтдаленные осложнения переломов включают следующие:
Нестабильность: различные переломы могут привести к нестабильности суставов. Нестабильность может нарушать способность двигаться и увеличивает риск развития остеоартрита Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведенияСкованность и снижение объема движений в суставах: при внутрисуставных переломах обычно повреждается суставной хрящ; неровности суставного хряща могут трансформироваться в рубцы, вызывающие развитие остеоартрита и нарушение движений в суставе. Скованность чаще развивается при необходимости в длительной иммобилизации сустава. Особенно часто посттравматическая скованность развивается в коленных, локтевых, плечевых суставах, особенно у пожилых людей.
Несращение или отсроченное сращение: Иногда переломы не заживают (так называемое несращение), или заживают отсроченно. Основные предрасполагающие факторы включают неполную иммобилизацию, частичное нарушение кровоснабжения, и препятствующие заживлению факторы со стороны пациента (например, прием кортикостероидов или гормонов щитовидной железы).
Неправильное срастание: Неправильное срастание костей приводит к сохранению остаточной деформации. Оно более вероятно, если после перелома костные отломки неправильно совмещены и стабилизированы.
Остеонекроз: Часть костного фрагмента после перелома может некротизироваться, в первую очередь при нарушении кровоснабжения. Закрытые переломы, при которых часто наблюдается склонность к остеонекрозу, включают переломы ладьевидной кости, переломы шейки бедра со смещением и переломы шейки таранной кости со смещением.
Остеоартрит: Переломы с повреждением поверхности опорных суставов или обусловленные смещением и нестабильностью суставов, предрасполагают к развитию дегенерации суставного хряща и остеоартрита.
Неравенство длины конечностей: если перелом у детей затрагивает зону роста, рост кости может быть нарушен, в результате чего одна конечность становится короче другой. У взрослых хирургическая коррекция перелома, особенно перелома бедренной кости, может привести к разнице длины ног ( 2 Ссылки на осложнения Перелом - это нарушение целостности кости. Большинство переломов возникает в результате однократного приложения существенно силы к нормальной кости. В дополнение к переломам, травмы опорно-двигательного. Прочитайте дополнительные сведенияСсылки на осложнения
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Обследование при переломах
Оценка при серьезных травмах
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенография для выявления переломов
Иногда МРТ или КТ
Клиницисты могут предполагать переломы на основании симптомов и результатов физического обследования, но для подтверждения диагноза требуется визуализация (обычно рентген).
Необходимо оценить целостность связок, сухожилий, мышц, а также наличие переломов. Наличие перелома может ограничить эту часть данного обследования (например, тестирование с нагрузкой не может быть выполнено, потому что боль изначально этому препятствует).
Также необходимо обследовать суставы выше и ниже поврежденного сустава.
Анамнез
Тип повреждения можно предполагать по его механизму (например, направлению и силе воздействия). Однако многие пациенты не помнят или не могут описать точный механизм получения травмы.
Ощущение треска или хлопка во время получения травмы может указывать на возникновение перелома (или повреждение связки, сухожилия). Переломы и серьезные повреждения связок обычно вызывают немедленную боль; боль, которая возникает через несколько часов или дней после травмы, предполагает легкую травму. Боль, которая не соответствует кажущейся серьезности травмы или которая неуклонно усиливается с первых часов до нескольких дней после травмы, свидетельствует о наличии синдрома сдавливания Компартмент-синдром При компартмент-синдроме увеличивается тканевое давление внутри фасциального пространства, что приводит к развитию тканевой ишемии. Самым ранним симптомом является боль, не пропорциональная. Прочитайте дополнительные сведения или ишемии.
Объективное обследование
Оценку состояния сосудов и нервов дистально от травмы
Обследование открытых ран, деформации, отека, кровоподтеков, уменьшения или патологического объема движений
Определение болезненности при пальпации, крепитации, видимых анатомических нарушений со стороны костей или сухожилий
Обследование суставов выше и ниже травмированной области (например, плечевого сустава, шейного отдела позвоночника и локтя)
Если мышца спазмирована, и боль ограничивает объективное обследование (особенно нагрузочные тесты), иногда его легче провести, если пациент получит системные анальгетики или местные анестетики. Можно также иммобилизировать перелом, пока мышечный спазм не будет купирован, обычно в течение нескольких дней, и затем повторно осмотреть больного.
Определенные проявления могут указывать на перелом или другую костно-мышечную травму.
Деформация может указывать на перелом, но она также может свидетельствовать о вывихе или подвывихе (частичном смещении костей в суставе).
Отечность обычно указывает на перелом или другие значительные костно-мышечной повреждения, но она может развиваться в течение нескольких часов. Если в течение этого времени отечности не возникло, то перелом маловероятен. При некоторых видах переломов (например, поднадкостничный перелом, переломы мелких костей) отечность может быть едва заметной, но она редко отсутствует.
Болезненность: развивается практически при всех костно-мышечных повреждениях, у многих больных пальпация вокруг места повреждения вызывает дискомфорт. Однако, заметное увеличение болезненности в одной локализованной области (точка болезненности) предполагает перелом.
При некоторых переломах нарушение в пораженной кости может пальпироваться.
Крепитация (характерный пальпаторный и/или звуковой феномен, образующийся при движении в суставе) может быть признаком перелома.
Если вблизи области перелома имеется рана, перелом считают открытым. Открытые переломы могут быть классифицированы по системе Gustilo-Anderson:
Тип II: Рана > 1 см, с умеренным повреждением мягких тканей и минимальной степенью отслойки надкостницы
Тип IIIA: Тяжелое повреждение мягких тканей со значительным загрязнением, в достаточной степени закрытое мягкими тканями
Тип IIIB: Тяжелое повреждение мягких тканей со значительным загрязнением, в недостаточной степени закрытое мягкими тканями
Тип IIIC: Открытый перелом с повреждением артерий, требующий репарации
Более высокие типы указывают на высокий риск развития инфекционного и позднего остеомиелита; однако, надежность оценки с помощью этой системы у разных наблюдателей невысока (часто составляет около 60%), а некоторые компоненты оценки лучше всего определять интраоперационно.
Во время обследования внимание к определенным областям может помочь выявить обычно пропускаемые повреждения (см. Обследование при некоторых обычно пропускаемых переломах Обследование при некоторых обычно пропускаемых переломах ).
Если данные физического обследования сустава нормальные, а пациент ощущает болезненность, причиной может быть отраженная боль. Например, при эпифизеолизе головки бедренной кости Эпифизеолиз головки бедренной кости (SCFE) Эпифизеолиз головки бедренной кости – это смещение шейки бедра вверх и вперед относительно эпифиза бедра. Диагноз ставится на основании рентгенографии обоих бедер; иногда требуется дополнительная. Прочитайте дополнительные сведения ) боль может иррадиировать в колено.
Диагностическая визуализация
Не все предполагаемые переломы требуют визуализации. Иногда бывают переломы мелких костей, тогда лечение назначают как при повреждениях мягких тканей. Например, большинство травм пальцев со второго по пятый, а также травм кончиков пальцев лечатся симптоматично независимо от наличия перелома, следовательно, рентгенография не нужна. У многих пациентов с растяжениями связок голеностопного сустава вероятность обнаружения перелома, который потребовал бы изменения в лечении, достаточно низка, поэтому рентгенография не является необходимой. При растяжении связок голеностопного сустава существуют четкие и общепринятые критерии проведения рентгенографии ( Оттавские правила для голеностопного сустава ВизуализацияЕсли требуется визуализация, сначала выполняется простое рентгеновское обследование.
На простых рентгенограммах видно в основном кости (также выпот в суставе на фоне кровотечения или рентгенологически невыявленные переломы), следовательно, они являются целесообразными для диагностики переломов. Их следует выполнять в 2 проекциях (обычно в переднезадней и боковой).
Дополнительные проекции (например, косая) могут потребоваться, когда
при оценке заподозрен перелом, и результаты исследования в 2 проекциях отрицательные.
Их часто проводят при переломе в некоторых суставах (например, проекция с выведением межберцового паза, где рентгенограмма выполняется при 15-20° внутренней ротации голени, при оценке при травме лодыжки, косая проекция при оценке при травме стопы).
Есть подозрения на наличие некоторых аномалий.
При рентгенографии пальцев в боковой проекции исследуемый палец должен быть отделен от других.
МРТ или КТмогут быть использованы, если
Перелом не виден на обзорной рентгенограмме, но имеется убедительное клиническое подозрение (что часто происходит при переломах ладьевидной кости и вколоченных переломах шейки бедра ниже головки).
Более подробная информация необходима для определения курса лечения (например, для переломов лопатки, переломов таза или внутрисуставных переломов).
Например, если после падения получены данные, позволяющие заподозрить перелом шейки бедра, но данные рентгенографии нормальные, необходимо провести МРТ, чтобы исключить оккультный перелом бедра.
Для выявления сопутствующих травм могут проводиться другие исследования:
Артериография или КТ-ангиография при подозрении на повреждение артерий (обычно выполняется для оценки состояния подколенных артерий при вывихе колена).
Электромиография и/или исследования нервной проводимости (редко проводятся немедленно; чаще всего, когда нервные симптомы сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев после травмы)
Описание перелома
Рентгенологические проявления переломов можно относительно точно описать, используя следующие определения:
Читайте также: