Патогенез Денге. Патологическая анатомия лихорадки Денге

Обновлено: 24.04.2024

Лихорадка Денге – инфекционное заболевание, переносчиком которого являются насекомые. Патология имеет четкую географическую привязку и чаще возникает в странах Юго-Восточной Азии, регионах с субтропическим климатом на территории Австралии и Южной Америки. Из-за интенсивного развития туризма в указанных регионах случаи заболевания отмечаются и в других государствах, но они носят единичный характер. Ежегодно лихорадка Денге диагностируется у сотен тысяч жителей планеты, часть из которых не имеет возможности получить своевременную медицинскую помощь и вынуждена мириться с серьезными осложнениями инфекции.

Причины лихорадки Денге

Возбудитель заболевания – арбовирус Денге, который может находиться в организме москитов и членистоногих. Существует несколько его серотипов, каждый из которых дает в организме человека приблизительно одинаковую картину заболевания. Возбудитель устойчив к воздействию климатических факторов, однако, быстро погибает под воздействием УФ излучения и при резком повышении температуры окружающей среды.

Механизм передачи болезни «лихорадка Денге» связан с комарами рода Aedes, которые питаются кровью человека и животных. При укусе зараженного субъекта возбудитель проникает в кровь комара, где быстро размножается без вреда для организма «хозяина». Инкубационный период может составлять до 14 дней, после чего насекомое и его укусы становятся заразными. Достаточно одного контакта переносчика лихорадки Денге со здоровым организмом, чтобы вирус попал в его кровь, и началось интенсивное развитие заболевания.

В организме человека инкубационный период вируса длится около 7-15 дней, а острый этап – от 7 до 12 дней. Течение заболевания волнообразное и состоит из двух пиков повышения температуры тела, между которыми наблюдается ослабление симптомов. Однако это не повод прекращать начатое лечение, иначе риск рецидива и осложнений возрастает в разы.

Симптомы заболевания

После укуса комара вирус проникает в клетки лимфоузлов и сосуды, где начинается его интенсивная репликация. По мере увеличения объема патогенных частиц они распространяются по организму и проникают во внутренние органы, частично блокируя их функционирование. Возникает интоксикационный синдром, первым признаком которого является лихорадочное состояние.

Также в числе симптомов лихорадки Денге:

головная боль;
обильные выделения из дыхательных путей;
ломота в мышцах и суставах;
рвота и тошнота, другие признаки расстройства пищеварительной системы;
диарея;
падение уровня артериального давления.

Формы заболевания

Симптоматическая картина позволяет классифицировать заболевание следующим образом:

Классическая форма лихорадки Денге. Чаще наблюдается при первичном поражении. Характерные симптомы – значительное повышение температуры тела, которое через 3 дня сменяется нормализацией состояния пациента, после чего лихорадка повторяется вновь. Также на заболевание указывают признаки интоксикации, боль в мышцах, дискомфортные ощущения в позвоночнике, отечность лица, неврологические нарушения в виде головокружения и бессонницы. Сыпь на теле, возникшая на начальном этапе заболевания, проходит спустя 3-7 дней. Высыпания могут напоминать скарлатину, иметь вид мелких кровоизлияний или выглядеть как волдыри.

Геморрагическая форма. Чаще наблюдается у лиц, вторично инфицированных возбудителем лихорадки Денге. Инкубационный период может длиться до 10 дней, после чего проявляются симптомы в виде интоксикации, заторможенности и характерных высыпаний. Последние могут иметь вид от нескольких точек до обширного пятна, которое часто имеет осложнения в виде носовых кровотечений и внутренних кровоизлияний. Частицы крови наблюдаются в кале и моче пациента.

Лихорадка Денге у детей. В детском организме возбудитель дает о себе знать смазанными симптомами, что осложняет диагностику и не позволяет вовремя принять меры по лечению. Чаще у пациентов отмечаются такие симптомы лихорадки Денге, как синдром интоксикации, повышение температуры тела и сыпь, сухой кашель и осложненное дыхание. Длительность заболевания составляет около 7 дней.

Вероятность осложнений

Отказ пациента от обращения к врачу за помощью при лихорадке Денге может вызвать:

отек и поражение головного мозга;
воспаление нервов;
отит;
тромбофлебит;
признаки токсического шока;
преждевременные роды или внутриутробную гибель плода для беременных женщин.

Методы диагностики

Предварительный диагноз врач ставит уже на этапе первичного осмотра и сбора анамнеза. Безошибочными признаками лихорадки являются высыпания на коже, увеличение лимфоузлов, боль в суставах и мышцах, а также волнообразное развитие лихорадочного состояния. Если пациент недавно находился в странах, «опасных» с точки зрения заражения, его немедленно направляют на лабораторные исследования:

Метод полимеразной цепной реакции, который позволяет обнаружить содержание в крови частиц вируса. Благодаря высокой точности имеет приоритетное значение в диагностике.
Серологические методы исследования крови, благодаря которым можно уточнить наличие в крови антител к возбудителю заболевания.

Общий анализ крови. При снижении уровня лейкоцитов и тромбоцитов относительно нормативного уровня можно говорить о патологическом состоянии организма.

Точно установить факт заражения позволяет дифференцированная диагностика. Ее цель — исключить малярию, грипп, корь и краснуху, которые на начальном этапе заболевания имеют схожие симптомы.

Установить геморрагическую форму лихорадки Денге позволяет так называемая жгутиковая проба. На верхнюю конечность пациента накладывается жгут, после снимания которого спустя пять минут на коже можно заметить новые участки высыпаний.

Лечение

Обязательным требованием для пациента при лечении лихорадки Денге является немедленная госпитализация. Лечение осуществляется под строгим контролем врача и включает прием следующих препаратов:

Обезболивающие и противовоспалительные средства.
Снотворные и успокаивающие составы.
Глюкокортикостероиды для устранения симптомов интоксикации.
Антибиотики, уничтожающие возбудителей заболевания.
Поливитаминные комплексы для поддержки иммунной системы.

Для предотвращения обезвоживания при лечении симптомов лихорадки Денге рекомендованы обильное питье и инфузионная терапия (капельницы) с препаратами глюкозы.

Диагностика и лечение лихорадки Денге в клинике АО «Медицина»

Обнаружив у себя признаки опасного заболевания после возвращения из стран тропического региона Азии, немедленно запишитесь на прием к инфекционисту клиники АО «Медицина». К вашим услугам собственный диагностический центр и амбулатория, где можно пройти лечебный курс под наблюдением специалиста. Каждому посетителю гарантировано внимательное отношение, конфиденциальность, полный спектр необходимых диагностических и лечебных процедур. Запись на прием осуществляется в онлайн-режиме и по указанным телефонам в рабочие часы.

Вопросы и ответы

Как передается лихорадка Денге?

Источник инфекции – кровь заболевшего человека, обезьян или летучих мышей. При укусе комара рода Aedes зараженная кровь попадает в организм насекомого, где возбудитель инфекции быстро размножается в благоприятных для себя условиях. При укусе здорового животного или человека инфекция проникает в организм пострадавшего, где скоро дает о себе знать характерными опасными симптомами.

Чем опасна лихорадка Денге?

При отсутствии своевременной медицинской помощи лихорадка Денге может стать причиной серьезных осложнений со стороны мозга, нервной системы и тканей печени. У заболевших могут развиться признаки следующих заболеваний:

менингит, энцефалит;
воспаления нервов;
состояние острого психоза;
отит;
тромбофлебит;
состояние токсического шока.

Для беременных заболевание опасно риском преждевременных родов и внутриутробной гипоксии плода.

Как диагностируется лихорадка Денге?

Для постановки диагноза «лихорадка Денге» часто бывает достаточно осмотра врача-инфекциониста. На заболевание указывают характерные признаки – увеличенные лимфоузлы, ярко-красная сыпь, боль в суставах и мышцах. Для подтверждения диагноза проводятся исследования крови методом полимеразной цепной реакции и серологическими методами. Узнать степень поражения внутренних органов позволяет биохимический анализ крови.

Патогенез Денге. Патологическая анатомия лихорадки Денге

В случаях «классической» денге инокулированный комаром в организм человека Dengue virus реплицируется в клетках СМФ в течение 5-15 дней, затем попадает в кровь, обусловливая появление клинических признаков болезни Период виремии продолжается в течение 3-5 дней, после чего вирус фиксируется в различных органах и тканях, вызывая развитие умеренно выраженных дегенеративных изменений в почках, печени, миокарде, головном мозге и других органах Характерно развитие периваскулярной инфильтрации в коже, определяющей возникновение у больных макулопапулезной экзантемы.

В клетках кожного периваскулярного инфильтрата может выявляться антиген Dengue virus. Поражение клеток костного мозга обусловливает развитие лейкопении, тромбоцитопении и появление остеоалгий Из органов вирус может вновь выходить в кровь, вызывая развитие второй лихорадочной волны.
Развитие иммунных реакций обеспечивает элиминацию вирусов и формирование у реконвалесцентов непродолжительного гомотипичного (гомологичного) иммунитета

В возникновении геморрагической/шоковой формы денге (ГШД) ведущая роль отводится фактору заражения гетерологичным серотипом Dengue virus на фоне сохранения анти-Dengue-IgG к предыдущему серотипу вируса. Последние могут быть как результатом недавно (1-4 года тому назад) перенесенной «классической» формы инфекции, так и следствием трансплацентарной передачи «пассивных» антител.

При заражении новым антигенным вариантом Dengue virus предсуществующие специфические IgG-антитела, взаимодействуя с Fc-Rl рецепторами на мембране моноцитарно-макрофагальной клетки-мишени, усиливают патогенный эффект вируса, обеспечивая более легкую его интернализацию в клетку.

Активная репликация вируса и высвобождение вирусных антигенов в условиях вторичного иммунного ответа способствует образованию иммунных комплексов, усилению альтернативного пути активации комплемента с увеличением содержания С3а и С5а, активизации кининовой системы, повышению продукции лимфокинов, в частности sTNFr (сывороточный растворимый фактор некроза опухолей), TNF-a (фактор некроза опухолей-альфа), IFn-y (интерферон-гамма), IL1, IL8 и других медиаторов, что приводит к апоптозу эндотелиоцитов с увеличением проницаемости и ломкости сосудистой стенки, развитию экстравазации и геморрагии.

Наряду с этим при ГШД развивается супрессия тромбоцитогенеза в юстном мозге и нарушение функции тромбоцитов, что способствует прогрессированию геморрагического синдрома

В развитии ГШД определенное значение имеют этническая принадлежность больного (у лиц кавказской группы болезнь развивается чаще, чем у негроидов), состояние питания (болезнь чаще возникает у детей с пониженным питанием), пол и возраст (среди больных преобладают девочки моложе 15 лет), а также свойства вируса (при заражении юго-восточноазиатскими штаммами DEN 2 ГШД развивается несколько чаще) Вследствие повышенной проницаемости эндотелиальной стенки происходит перемещение плазмы крови во внесосудистый сектор (плевральная и брюшная полости, забрюшинная клетчатка, интерстициальное пространство внутренних органов), развивается гиповолемия со сгущением крови, что обусловливает развитие шоковых реакций.

В результате нарушения тромбообразования и функции тромбоцитов в условиях повышенной ломкости сосудистой стенки происходит экстравазация крови. Развитие ДВС-синдрома обеспечивает прогрессирование геморрагического синдрома с развитием массивных кровотечений.

У погибших от ГШД обнаруживаются геморрагии в эндокарде и эпикарде, кровоизлияния в плевре и паренхиме легких, в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и в коже. В мелких сосудах наблюдаются набухание эндотелия, повышение проницаемости капиллярной стенки и периваскулярный отек, круглоклеточная инфильтрация, особенно в области экзантемы. Во внутренних органах (печень, почки, миокард, надпочечники) и в ткани головного мозга отмечаются отек и выраженные дистрофические изменения и очаги некрозов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Клинический случай лихорадки денге, осложненной вторичной тромбоцитопенией

В статье представлен клинический случай тяжелого течения геморрагической лихорадки денге, сопровождающейся суставным синдромом, осложненной вторичной тромбоцитопенией, у молодого мужчины 26 лет, вернувшегося из поездки по Таиланду. Приведенный клинический случай представляет профессиональный интерес для врачей различных специальностей, поскольку лихорадка денге является нехарактерным заболеванием для жителей Российской Федерации, особенно Сибирского региона. Течение болезни было осложнено вторичной тромбоцитопенией и суставным синдромом. Следует отметить, что суставной синдром у больного протекал с выраженным симметричным болевым синдромом, припухлостью и скованностью в течение 15 мин в утреннее время на фоне выраженного интоксикационного синдрома, при этом данные ультразвукового исследования суставов патологии не выявили. Трудности в диагностике лихорадки денге обусловлены отсутствием каких-либо патогномоничных симптомов заболевания в начальном периоде болезни. Своевременная лабораторная диагностика, основанная на выявлении иммуноглобулинов классов M и G к вирусу денге, не только помогает провести дифференциальный диагноз с другими геморрагическими лихорадками, но и спасти жизнь пациенту. Врачи поликлинической службы и стационаров должны с настороженностью относиться к пациентам с лихорадочным синдромом и большее внимание уделять данным эпидемиологического анамнеза.

Ключевые слова: лихорадка денге, туристы, Юго-Восточная Азия, тромбоцитопения, клиника, осложнение, диагностика, лечение.

Для цитирования: Сергеева И.В. Клинический случай лихорадки денге, осложненной вторичной тромбоцитопенией. РМЖ. 2018;12(II):110-112.

Clinical case of dengue fever, complicated by secondary thrombocytopenia
I.V. Sergeeva

Voyno-Yasenetsk Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk

The article presents a clinical case of severe dengue hemorrhagic fever, accompanied by articular syndrome, complicated by secondary thrombocytopenia in a 26-year-old young man who returned from a holiday in Thailand. The above clinical case is of professional interest for physicians of various specialties, since dengue fever is not a typical disease for residents of the Russian Federation, especially the Siberian region. The course of the disease was complicated by secondary thrombocytopenia and articular syndrome. It should be noted that the patient’s articular syndrome had a pronounced symmetric pain syndrome, swelling and stiffness for 15 minutes in the morning, against the background of a pronounced intoxication syndrome, however, an ultrasound examination of the joints did not reveal any pathology. The absence of any pathognomonic symptoms of the disease in the initial period creates difficulties in the diagnosis of dengue fever. Timely laboratory diagnosis, based on identifying immunoglobulins of classes M and G to the dengue virus, not only helps to make a differential diagnosis with other hemorrhagic fevers, but also to save the patient’s life. Clinicians and physicians of hospitals should be wary of patients with febrile syndrome and pay more attention to the epidemiological history.

Key words: dengue fever, tourists, Southeast Asia, thrombocytopenia, clinic, complication, diagnosis, treatment.
For citation: Sergeeva I.V. Clinical case of dengue fever, complicated by secondary thrombocytopenia // RMJ. 2018. № 12(II).
P. 110–112.

За последние 10–15 лет в мире значительно ухудшилась эпидемиологическая ситуация по заболеваемости геморрагической лихорадкой денге [1, 2]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире 2,5 млрд человек подвергаются риску заражения лихорадкой денге, 50–100 млн человек заболевают, из них у 500 тыс. заболевание протекает в тяжелой форме, умирают около 20 тыс. человек. Более 70% больных регистрируются в Бирме, Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана [3, 4].
В последние годы страны Юго-Восточной Азии пользуются особой популярностью у российских туристов. Завозные случаи лихорадки денге стали регистрироваться в России все чаще. В 2012 г. зафиксировано 63 случая, в 2013 г. — 170, в 2014 г. — 105, в 2015 г. — 136, в 2016 г. — 140, за 11 мес. 2017 г. — 152 случая [5, 6].
Все это делает актуальным изучение различных аспектов данного заболевания для врачей различных специальностей, поскольку дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза всегда вызывает большое количество вопросов.

Клиническое наблюдение

Проведен анализ завозного случая лихорадки денге с тяжелым течением, осложненной вторичной тромбоцитопенией, у жителя Красноярска.
Больной Ч., 26 лет, госпитализирован в 3-е инфекционное отделение больницы скорой медицинской помощи Красноярска 15.12.2017 с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39,5 °C, сопровождающееся ознобами, заложенностью носа, першением в горле, кашлем со слизистой мокротой.
Анамнез заболевания: заболел 03.12.2017, когда начали беспокоить слабость, недомогание, умеренные слизистые выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. Самостоятельно принимал кагоцел и местные антисептики, но самочувствие не улучшилось. 06.12.2017 обратился за медицинской помощью к врачу в отеле Пхукета, выставлен диагноз гриппа. Больной самостоятельно стал принимать ципрофлоксацин по 1 таблетке (0,5 г) 2 р./сут и парацетамол при повышении температуры выше 38 °C. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось: температура тела нормализовалась, купировались проявления слабости и недомогания, сохранялся кашель со скудной мокротой слизистого характера. Повторно самочувствие ухудшилось 14.12.2017, когда вновь повысилась температура тела до 39,5 °C с ознобами, появились ноющие боли в мелких суставах кистей и стоп, самостоятельно принимал парацетамол, но с кратковременным улучшением. На следующий день (15.12.2017) вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в приемный покой инфекционного корпуса БСМП, осмотрен врачом-инфекционистом, проведена рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа — патологии не выявлено. Госпитализирован в 3-е инфекционное отделение БСМП с диагнозом: острая инфекция верхних дыхательных путей, дифференцировать с геморрагической лихорадкой денге.
Эпидемиологический анамнез: с 24.11.2017 по 08.12.2017 находился на отдыхе в Таиланде (о. Пхукет). Жил в отеле, питался в ресторане отеля, купался в море, укусы комаров отрицает.
Анамнез жизни: бронхиальная астма с детства, терапию не получает, последний приступ был в 2013 г.
Объективные данные

осмотра при поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура тела 39,0 °C. Кожа смуглая (загар), лицо, конъюнктивы гиперемированы. В зеве гиперемия, гипертрофии миндалин нет. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отмечается припухлость и скованность мелких суставов кистей и стоп, которая носит симметричный характер. Скованность в суставах продолжается, со слов больного, 2 сут, до 15 мин в утреннее время. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт. ст., пульс 110 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Дизурии нет.
Общий анализ крови (ОАК) при поступлении: гемоглобин 121 г/л, лейкоциты 12,2×10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 12%, сегментоядерные 53%; эозинофилы 2%, лимфоциты 23%, моноциты 10%, тромбоциты 167×10 9 /л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 7 мм/ч.
Биохимический анализ крови и общий анализ мочи при поступлении — без изменений. С-реактивный белок, ревматоидный фактор — отрицательный результат.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов кистей и стоп патологии не выявлено.
Лечение: антибактериальная терапия с первого дня поступления в стационар: цефтриаксон по 2,0 внутривенно капельно, противовирусная терапия: умифеновир по 400 мг 4 р./сут, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами и симптоматическая терапия. Для купирования суставного синдрома назначались нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак по 3 мл в/м 1 р./сут.
На 4-е сут (19.12.2017) стационарного лечения, несмотря на проводимую терапию, состояние не улучшилось: сохранялась температура тела до 39 °C, болевой синдром в мелких суставах кистей и стоп на фоне лихорадки усилился, появился дискомфорт в правой ягодичной области. При пальпации определялось плотноватой консистенции болезненное образование размером 3×3 см. По данным УЗИ мягких тканей от 19.12.2017 диагностировано объемное образование правой ягодичной области (вероятнее всего, абсцедирующий инфильтрат).
Больной был осмотрен хирургом (19.12.2017 в 13:30), под местной анестезией проведены вскрытие и дренирование инфильтрата, получено 5 мл гемолизированной крови.
В 14:00 19.12.2017 (через 30 мин после вскрытия инфильтрата) началось массивное кровотечение из послеоперационной раны, что потребовало повторной консультации хирурга и ушивания раны с удалением дренажей. Больному назначена гемостатическая терапия (этамзилат 12,5% 2 мл на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида), местно — холод.
В 19:00 19.12.2017 (через 5 ч после первого оперативного вмешательства) кровотечение из послеоперационной раны продолжилось. Больному проведена электрокоагуляция сосудов.
В ОАК от 19.12.2017: отмечается выраженная тромбоцитопения (14×10 9 /л), при отсутствии других изменений (гемоглобин 123 г/л, лейкоциты 8,0×10 9 /л, нейтрофилы: палочкоядерные 6%, сегментоядерные 63%; эозинофилы 1%, лимфоциты 26%, моноциты 4%, СОЭ 4 мм/ч).
В связи с неостановившимся кровотечением больному были перелиты одногруппная плазма крови, тромбомасса, эритровзвесь. Проведен короткий курс парентерального введения глюкокортикостероидов (ГКС) (дексаметазон 12 мг/сут на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида № 5), произведена смена противовирусной терапии на йодофеназон по схеме: в первые 2 дня — по 0,3 г (3 таблетки) 3 р./сут, в 3-й и 4-й дни — по 0,2 г (2 таблетки) 3 р./сут, в последующие 5 дней — по 0,1 г (1 таблетка) 3 р./сут.
19.12.2017 в связи с тяжелым состоянием больной был переведен в палату реанимации и интенсивной терапии инфекционного корпуса, где провел 3 сут (с 19.12.2017 по 22.12.2017).
На 5-е сут стационарного лечения (20.12.2017) температура нормализовалась, кровотечение остановилось, по всей поверхности кожи появилась петехиальная сыпь.
В ОАК от 22.12.2017: гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 10,7×10 9 /л, тромбоциты 94×10 9 /л, СОЭ 10 мм/ч.
Коагулограмма от 22.12.2017: общий фибриноген 2,16 г/л (N 2–4 г/л); международное нормализованное отношение 1,11 (N 0,7–1,2); активированное частичное тромбопластиновое время 41,6 с (N 30–40 с); тромбиновое время 31,1 с (N 14–21 с); протромбиновый индекс 82% (N 85–110%); антитромбин III (АТ III) 120% (N 75,8–125,6%); растворимые фибрин-мономерные комплексы 4,0 мг/% (N 3,55–4,79 ЕД мг/%). Заключение: коагуляционный гемостаз смещен в сторону гипокоагуляции. IgE 1534 Ед/мл (N 2000–10000 Ед/л).
Эхокардиография от 22.12.2017: патологии нет.
УЗИ внутренних органов от 22.12.2017: патологии нет.
Посевы крови на стерильность, гемокультуру от 15.12.2017 и 19.12.2017 роста не дали.
В ОАК от 27.12.2017: гемоглобин 107 г/л, эритроциты 3,43×10 12 /л, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 12,9×10 9 /л, миелоциты 4%, метамиелоциты 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 45%, эозинофилы 6%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, атипичные мононуклеары 3%, тромбоциты 175×10 9 /л, СОЭ 30 мм/ч. Примечание: анизоцитоз эритроцитов +, полихромазия эритроцитов +, токсическая зернистость нейтрофилов +.
Серологические исследования крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на лихорадку денге от 15.12.2017: отрицательно, от 20.12.2017 выявлены антитела класса IgM к вирусу денге. Таким образом, диагноз лихорадки денге подтвержден методом ИФА от 20.12.2017.
На фоне проводимой терапии состояние больного нормализовалось, болевой синдром в мелких суставах кистей и стоп купировался, припухлость и скованность суставов не беспокоили.
Диагноз при выписке (29.12.2017): Лихорадка денге, тяжелое течение. Осложнение: вторичная тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания: гематома правой ягодичной области постинъекционная. Вскрытие гематомы. Кровотечение из послеоперационной раны, постгеморрагическая анемия.
Сроки стационарного лечения — 14 койко-дней, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Приведенный клинический пример интересен тем, что анализ картины заболевания у больного Ч., 26 лет, позволил диагностировать тяжелое течение лихорадки денге, осложнившейся вторичной тромбоцитопенией, у жителя Сибири после кратковременного пребывания в эндемичном районе (Таиланд). Следует отметить, что суставной синдром у больного протекал с выраженным симметричным болевым синдромом, припухлостью и скованностью в течение 15 мин в утреннее время на фоне выраженного интоксикационного синдрома, при этом УЗИ суставов патологии не выявило.
Кроме того, дополнительные трудности в диагностике лихорадки денге создает отсутствие каких-либо патогномоничных симптомов заболевания в начальном периоде болезни. В связи с этим врачи поликлинической службы и стационаров должны с настороженностью относиться к пациентам с лихорадочным синдромом и больше внимания уделять данным эпидемиологического анамнеза, в частности выездам в неблагоприятные по тому или иному заболеванию территории.
Приведенный случай развития вторичной тромбоцитопении на фоне лихорадки денге свидетельствует о целесообразной осторожности ведения больного в период разгара инфекционного заболевания при развитии постинъекционных осложнений.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Патогенез Денге. Патологическая анатомия лихорадки Денге

Возбудители ЛД — арбовирусы антигенной группы В, входят в семейство Flaviviridae, род Flavivirus. Существует 4 субтипа вируса DENV-1−4. Источником инфекции являются больной человек, обезьяны и летучие мыши. Передачу инфекции от больного человека осуществляют комары преимущественно видов Aedes aegypti и Aedes albopictus [5].

Приводим первый случай ЛД с летальным исходом в Новосибирске в 2018 г.

Пациентка, 42 лет, госпитализирована в реанимационное отделение городского стационара 4 апреля с жалобами на выраженную слабость, нарушение сна, боли в мышцах. Из анамнеза известно, что с 12-го по 24-е марта она находилась на отдыхе в Таиланде (о. Пхукет), где замечала на себе укусы комаров. Пациентка посещала Таиланд ранее неоднократно. С 29 марта появилась лихорадка до фебрильных цифр. 30 марта на фоне сохраняющейся лихорадки стала нарастать слабость. С 31 марта отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, но сохранялась слабость. Со 2 апреля наступило ухудшение состояния: резкое нарастание астенических симптомов, «крутящие боли» в мышцах и суставах, однократно жидкий стул без патологических примесей, тошнота, анорексия. С 3 апреля присоединилась рвота, пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, но от госпитализации отказалась. Поскольку сохранялись жалобы, нарастали симптомы гипотонии, вечером 4 апреля повторно вызвала скорую помощь и была госпитализирована в реанимационное отделение в связи с тяжелым состоянием, обусловленным наличием инфекционно-токсического шока, водно-электролитного эксикоза, анурии.

При поступлении в общем анализе крови отмечались признаки выраженного сгущения крови: гемоглобин 192 г/л, эритроциты 6,4 · 10 12 г/л, гематокрит 0,56, умеренный лейкоцитоз 9,8·10 9 /л, тромбоциты 192·10 9 /л, в биохимическом анализе в динамике отмечено нарастание трансаминаз: АлТ 84 ед/л, АсТ 256 ед/л, повышение мочевины до 11,8 ммоль/л, повышение уровня тропонина до 5938, креатинфосфокиназы (КФК) до 12 000 ед, КФК МВ 144 ед, повышение уровня С-реактивного белка до 24 ед, снижение общего белка и альбумина (52 и 25 г/л соответственно).

Учитывая положительный экспресс-тест на ЛД (выявление в крови NS1Ag вируса денге методом иммунохроматографии), проведенный в Городской инфекционной клинической больнице № 1 (Новосибирск), выставлен предварительный диагноз: лихорадка денге. Пациентка была осмотрена врачом-инфекционистом, взяты пробы на ЛД и другие особо опасные инфекции, которые были направлены в Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Новосибирск).

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, у пациентки прогрессировала полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая, почечная), сохранялись анурия и гипотония на фоне максимальных доз вазопрессоров и стимуляции диуреза, постоянно проводилась заместительная почечная терапия. Остановка сердца произошла 4 апреля в 18 ч, проведенные реанимационные мероприятия дали положительный эффект. В 19 ч повторная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 19 ч 30 мин была констатирована биологическая смерть. Пациентка провела в стационаре 21 ч.

Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: лихорадка денге, тяжелое течение. Осложнения: синдром системно-воспалительной реакции; шок смешанного генеза; полиорганная недостаточность; перимиокардит.

Результаты из ГНЦБВ «Вектор» были получены на следующий день после летального исхода: методом иммунохроматографии в крови выявлены NS1 антигена вируса денге и иммуноглобулины классов М и G к вирусу денге.

При проведении патолого-анатомического исследования в плевральных полостях по 200 мл жидкости с примесью крови. Сердце массой 350 г, в сердечной сорочке около 150 мл жидкости, окрашенной кровью. Миокард красно-коричневого цвета с мелким светло-коричневым крапом по задней, нижней и боковой стенкам, перегородке. Полость правого желудочка несколько расширена, в просвете полостей следы жидкой крови. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого желудочка 0,4 см. Гистологическое исследование: в сердце полнокровие, очаги микрокровоизлияний, выраженный интерстициальный отек; липофусциноз кардиомиоцитов, мелкие множественные очаги некроза; в интерстиции очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации (см. рисунок). Миокардит при лихорадке денге. Интерстициальный отек, очаги некроза кардиомиоцитов, межуточной инфильтрации лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Поперечнополосатая мускулатура: очаги микрокровоизлияний, выраженная дистрофия, местами отсутствует поперечная исчерченность рабдомиоцитов, в стенке капилляров лимфоцитарная инфильтрация. В сосудах микроциркуляторного русла полнокровие, десквамация эндотелиоцитов, фибриновые тромбы.

На основании клинической картины, результатов вирусологического и морфологического исследований сформулирован патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: А91. Лихорадка денге (референс-исследование сыворотки крови методом иммунохроматографии (дата): наличие NS1 антигена вируса денге, специфических антител классов М и G к вирусу денге): продуктивно-некротический межуточный миокардит, серозный перикардит (150 мл). Мелкие множественные очаговые некрозы в мышцах. Сладжи, тромбы в сосудах микроциркуляторного русла. Очаговые кровоизлияния в слизистую и серозные оболочки в паренхиму внутренних органов. Осложнения: двусторонний гидроторакс. Шок смешанного генеза: некронефроз, центробулярные некрозы в печени, дистелектазы в легких.

Таким образом, при патологоанатомическом исследовании подтверждена шоковая ЛД с поражением сердца (межуточный миокардит с мелкими множественными очаговыми некрозами кардиомиоцитов), сосудов микроциркуляторного русла и малого калибра (слущивание эндотелия с оголением базальной мембраны) с лимфоцитарной инфильтрацией, с развитием выраженного интерстициального отека, тромбами, сладжами и кровоизлияниями в паренхиматозные органы. Шок смешанного генеза (токсический и кардиогенный) явился непосредственной причиной смерти.

Морфологические изменения в органах и тканях умерших при ЛД носят неспецифический характер, поэтому при формулировании патологоанатомического заключения при ЛД важными являются результаты вирусологического исследования и данные эпидемиологического анамнеза.

Лихорадка денге

Лихорадка денге – переносимое москитом заболевание Обзор арбовирусных, аренавирусных и филовирусных инфекций (Overview of Arbovirus, Arenavirus, and Filovirus Infections) Понятие арбовируса (вирус, переносимый членистоногими) применимо к любому вирусу, который передается человеку и/или другим позвоночным некоторыми видами членистоногих, что питаются кровью, в. Прочитайте дополнительные сведения , вызываемое флавивирусом. Лихорадка денге обычно приводит к резкому повышению температуры, головной боли, миалгии, артралгии и генерализованной лимфаденопатии, после чего возникает сыпь, которая появляется с повторным повышением температуры после афебрильного периода. Могут появиться поражения дыхательных путей, такие как кашель, а также тонзиллит и ринорея. Лихорадка денге может также вызвать потенциально летальную геморрагическую лихорадку с кровотечением и шоком. Диагноз включает серологический анализ и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Лечение симп-томатическое и при геморрагической лихорадке денге включает трансфузионную терапию.

Денге эндемична для тропических регионов мира в широтах приблизительно от 35 ° на север к 35 ° на юг. Вспышки наиболее распространены в Юго-Восточной Азии, но также случаются и в бассейне Карибского моря, включая Пуэрто-Рико и Виргинские острова США, Океанию и индийский субконтинент; недавно заболеваемость лихорадкой денге увеличилась в Центральной Америке и Южной Америке. Каждый год, только по приблизительным подсчетам, 100–200 случаев привозят в США возвращающиеся туристы, но около 50–100 млн случаев происходят во всем мире, приблизительно с 20 000 смертельных исходов. Случаи ограниченной локальной передачи вируса совсем недавно имели место на Гавайях (2015), во Флориде (2013, 2020), и Техасе (2013).

Возбудитель, флавивирус с 4 серологическими группами, передается укусом москитов вида Aedes. Отдельные москиты могут кусать несколько раз, подвергая риску инфекции множество людей. Вирус циркулирует в крови зараженных людей в течение 2–7 дней; москиты Aedes могут приобрести вирус во время питания на человеке.

Симптомы и признаки лихорадки денге

После инкубационного периода 3–15 дней появляются лихорадка, озноб, головная боль, заглазничная боль при движении глаз, поясничная боль в спине и выраженная общая слабость. Сильная боль в ногах и суставах ощущается в течение первых часов, что и дало традиционное название лихорадки денге – костоломная лихорадка, лихорадка, вызывающая раскачивающуюся походку, лихорадка с воспалением суставов. Температура быстро повышается до 40 ° C с относительной брадикардией. Бульбарная и пальпебральная конъюнктивальная инъекция и переходяще вспыхивающая или бледно-розовая пятнистая сыпь (особенно на лице). Шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы часто увеличены.

Лихорадка и другие симптомы сохраняются 48–96 часов, сопровождаются быстрым понижением температуры с обильным потоотделением. Пациенты затем чувствуют себя хорошо приблизительно около 24 часов, после чего лихорадка может начаться снова (паттерн патологического лордоза), как правило, с более низкой пиковой температурой, чем в первый раз. Одновременно бледная пятнисто-папулезная сыпь распространяется по телу на конечности и лицо.

При легких формах лихорадки обычно нет увеличения лимфатических узлов, снижение температуры тела наступает через 72 часов. При более тяжелой болезни астения может продлиться несколько недель. Смерть редка. Иммунитет к инфицирующему штамму длительный, тогда как иммунитет более широкого свойства к другим штаммам длится только 2–12 месяцев.

Более тяжелая форма инфекционного заболевания может возникнуть вследствие зависимого от антитела повышения уровня инфицирования, в ходе которого у пациентов появляются ненейтрализирующие антитела в результате предыдущего инфицирования лихорадкой денге первого серотипа, а затем лихорадкой денге второго серотипа.

Диагностика лихорадки Денге

Серологические исследования в острой стадии и в период выздоровления

Диагностические исследования включают серологическое исследование (в острой фазе и в период выздоровления), выявление антигена и идентификацию вирусного генома с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) из образцов крови. Серологический анализ включает анализы подавления гемагглютинации или фиксации комплемента с использованием парных сывороток, но возможны и перекрестные реакции с другими антителами флавивирусов, особенно с вирусом Зика. Тесты нейтрализации на тромбоцитах специфичны и считаются золотым стандартом для серологической диагностики. Выявление антигена доступно в некоторых частях мира (не в США), и ПЦР обычно делается только в лабораториях специальной экспертизы.

Хотя это делается редко и процесс выполнения трудоемкий, но можно провести тест-культуры, используя привитых москитов рода Toxorhynchites или специальные клеточные линии в специализированных лабораториях.

Общий анализ крови может показать лейкопению ко 2-му дню лихорадки; к 4-му или 5-му дню количество белых клеток крови может быть 2 000–4 000/мкл всего лишь с 20–40% гранулоцитов. Анализ мочи может показать умеренную альбуминурию. Также может присутствовать тромбоцитопения.

Лечение лихорадки Денге

Лечение лихорадки денге является симптоматическим. Может использоваться ацетаминофен, но нестероидных противовоспалительных препаратов, включая аспирин, нужно избегать, потому что существует опасность кровотечения. Аспирин увеличивает риск синдрома Рея Синдром Рейе Синдром Рейе является редкой формой острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая имеет тенденцию к появлению после некоторых острых вирусных инфекций, особенно когда используются. Прочитайте дополнительные сведения у детей; по этой причине следует избегать его применения.

Профилактика лихорадки Денге

Жители эндемичных районов должны избегать комариных укусов. Чтобы предотвратить дальнейшую передачу вируса москитами, пациенты с лихорадкой денге должны находиться под противомоскитной сеткой, пока 2-й приступ лихорадки не закончится.

В настоящий момент несколько вариантов квадривалентных вакцин находится в стадии разработки. Одна четырехвалентная вакцина, Денгваксия®, была лицензирована в Мексике в декабре 2015 года, а затем на Филиппинах и в ряде других стран для использования у людей в возрасте от 9 до 45 лет, проживающих в эндемичных районах (которые включают территории США Американского Самоа, Гуам, Пуэрто-Рико и Виргинских островов США). Вакцина снижает риск госпитализации и тяжелых заболеваний у серопозитивных реципиентов. Тем не менее вакцинация детей, которые никогда не болели лихорадкой денге, может способствовать развитию более серьезных нарушений, в случае, если в дальнейшем они будут инфицированы лихорадкой денге; в связи с этим Органы здравоохранения Филиппин (Philippine health authorities) прекратили вакцинацию против лихорадки денге в своей стране. Всемирная организация здравоохранения ( 1 Справочные материалы по профилактике Лихорадка денге – переносимое москитом заболевание, вызываемое флавивирусом. Лихорадка денге обычно приводит к резкому повышению температуры, головной боли, миалгии, артралгии и генерализованной. Прочитайте дополнительные сведения ) и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США рекомендуют провести предварительный вакцинационный скрининг на серологические свидетельства предыдущей инфекции денге и проводить вакцинацию только серопозитивных пациентов. Три дозы вводятся каждые 6 месяцев.

Справочные материалы по профилактике

1. World Health Organization: Dengue vaccines: WHO position paper – September 2018. По состоянию на 09.07.2021.

Читайте также: