Переднебоковой инфаркт миокарда. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

Обновлено: 25.04.2024

A. Переднесептальный или передней части межжелудочковой перегородки (V₁–V₃, реже I, aVL).

 QS или qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

отсутствие нарастания зубца R с V₁ по V₃;

 исчезновение зубца q в V₅, V₆ или в I в сочетании со 2-м признаком.

Б. Инфаркт передней стенки левого желудочка (V₃, V₄, а также в А по Небу, I, aVL).

 QS или Qr, реже qrS, QR, QRs в сочетании с изменениями ST–Т, –T;

B. Инфаркт миокарда переднесептальной области и передней стенки левого желудочка (с V_1,2–V₄, А по Небу и реже I, aVL).

Сочетаются признаки переднесептального и переднего инфаркта миокарда.

Г. Переднебоковой инфаркт миокарда (V₃–V₆, I, aVL, II, А и I по Небу).

 QS или Qr в сочетании с изменением ST–Т.

Д. Переднераспространенный (V_1,2–V₆, I, aVL, II, А и I по Небу).

Сочетаются признаки переднесептального инфаркта миокарда с переднебоковым. Для передних инфарктов миокарда характерны реципроктные изменения в отведениях III, aVF, D по Небу.

2. Боковые инфаркты миокарда.

A. Инфаркт миокарда боковой стенки (V₅, V₆, I, aVL, II, I по Небу).

 Qr реже QS или qRS, QrS, qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V₁, V₂ в виде увеличения амплитуды R, +T.

Б. Переднебоковой инфаркт миокарда: см. выше.

B. Заднебоковой инфаркт миокарда: см. задние инфаркты миокарда.

Г. Высокий боковой инфаркт миокарда (aVL, реже I).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T, –T.

3. Задние инфаркты миокарда.

A. Заднедиафрагмальный или нижний инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V₁–V₃, V₄, иногда I, aVL, А по Небу.

Б. Заднебазальный инфаркт миокарда (V₇–V₉, D по Небу).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T;

 на обычной ЭКГ имеются только реципроктные признаки в виде увеличения амплитуды зубца R в сочетании со снижением ST и +T в отведениях V₁–V₃.

B. Обширный инфаркт миокарда задней стенки (заднедиафрагмальный в сочетании с заднебазальным).

Г. Заднебоковой инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу, V₅, V₆, I, aVL, I по Небу, при вовлечении базальных отделов появляются также изменения в отведениях V₇–V₉).

 Qr, QS или QR в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения могут быть в V₁–V₃.

4. Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда.

(III, aVF, D по Небу, может быть V₇–V₉, а также с V₃ по V₆, I, II, aVL, А и I по Небу)

5. Переднезадний или глубокий перегородочный инфаркт миокарда.

На рис. 150, 151 представлены ЭКГ при разной локализации инфаркта миокарда. Инфаркты миокарда других локализаций (инфаркт сосочковых мышц, правого желудочка, предсердий) встречаются крайне редко и диагностика их с помощью обычной ЭКГ затруднена.

Рис. 150. ЭКГ при передней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

а — при крупноочаговом переднеперегородочном;

б — при крупноочаговом переднебоковом и верхушечном;

в — при трансмуральном переднераспространенном;

г — при мелкоочаговом в области верхушки и переднебоковой стенки.

Рис. 151. ЭКГ при задней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

Переднебоковой инфаркт миокарда. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

На ЭКГ регистрируется увеличенный зубец Q в отведениях I,aVL,V4,V5,V6. В этих же отведениях отмечается смещение сегмента RS - Т вниз (или вверх) от изолинии и отрицательный коронарный зубец Т.
Больной С, 55 лет. Клинический диагноз: ИБС, инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка 27/IV 1972 г. На ЭКГ 11/VI: ритм синусовый правильный, 75 в 1 мин., Р - Q = 0,21 сек. Р = 0,13сек. QRS = 0,11 сек. Q - Т= 0,41 сек. Aqrs=+ 82°. RII> RIII> RI. Зубец RII,III,aVF расщеплен на нисходящем колене. Sr выражен. РI,II двугорбый с увеличенной второй фазой. Рш с уплощенной вершиной. Амплитуда РII = 3,5 мм. PV1 двухфазньш (+ -) с увеличенной отрицательной фазой. Зубец QI,aVL,V4-V6 увеличен (Q, = 0,035 сек., QaVL = 0,045 сек., QV4-V6 = 0,03 — 0,035 сек.). Зубец ТI,V6 слабо отрицательный, TaVL отрицательный. TV3,V4,V5 сглажен.

Векторный анализ. Отклонение Aqrs вниз, конечных векторов QRS вправо (SI и rIII) и уширение комплекса QRS указывают на наличие неполной блокады левой задней ветви пучка Гиса. Увеличение зубца Q в отведениях I,aVL,V4 - V6 связано с преобладанием начальной ЭДС задней и перегородочной области левого желудочка, ориентированной вправо и несколько назад, вследствие выключения ЭДС переднебоковых отделов левого желудочка из-за их некроза. Наличие неглубоких отрицательных зубцов Tl,aVL,V5,V6 указывает на подострую или рубцовую стадию инфаркта (конец подострой стадии).

Уширение зубца Р, вероятно, связано с замедлением внутрипредсердной проводимости. Его двугорбый вид с увеличением левопредсердной (второй) части указывает на перегрузку левого предсердия.

Заключение. Замедление предсердно-желудочковой и внутрипредсердной проводимости. Неполная блокада левой задней ветви пучка Гиса. Инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка в подострой стадии. Перегрузка левого предсердия.
Переднеперегородочный инфаркт. Переднеперегородочный инфаркт часто сочетается с инфарктом передневерхушечным или базальным передним. Далее представлены такие случаи.

Больной С, 53 лет. Клинический диагноз: ИБС, переднеперегородочный инфаркт миокарда 28/IV 1974 г., хроническая коронарная недостаточность. На ЭКГ 22/IV (до развития инфаркта миокарда): ритм синусовый правильный, 50 в 1 мин. Р - Q = 0,20 сек. Р = 0,12 сек. QRS = 0,09 сек. Q-T =0,41 сек. RI>rII

Заключение. Синусовая брадикардия. Блокада левой передней ветви пучка Гиса. Гипертрофия левого предсердия.
На ЭКГ 8/V (11-й день инфаркта миокарда): ритм синусовый правильный, 66 в 1 мин. Р - Q = 0,18 сек. P = 0,12 ceк.QRS = 0,09 сек. Q-T= 0,39 сек. По сравнению с ЭКГ 22/IV RI снизился, AQRS = - 43°. Образовался QSV1V2. RV3,V4 снизился (rS). RS -TV1,V2,V3,V4 дугообразный, несколько больше приподнят, чем на ЭКГ до инфаркта, переходит в отрицательный «коронарный» зубец Т. Зубец TV5 двухфазный (+-). TaVL отрицательный.

Векторный анализ. Исчезновение RV1-V2 и снижение RV3 связаны с отклонением начального вектора QRS назад и влево к отрицательному полюсу отведений V1 - V3, что указывает на развитие крупноочагового инфаркта в переднеперегородочной области и выпадение из суммарной ЭДС сердца направленных вперед ЭДС этой области. Снижение R1,V4,V5 указывает на распространение некроза на переднюю стенку и верхушку левого желудочка. Смещение вверх сегмента RS - TV1-V4 указывает на острую фазу переднего инфаркта. Отрицательный зубец TV2 обусловлен уменьшением ЭДС в период угасания возбуждения в переднеперегородочной области и передней стенке левого желудочка вследствие развития трифокального воспаления. Это привело к отклонению вектора Т назад. Описанные изменения произошли на фоне увеличения отклонения электрической оси сердца и переходной зоны влево, вероятно, вследствие увеличения блокады левой передней ветви пучка Гиса.

Заключение. Инфаркт миокарда переднеперегородочной области и передней стенки (в области верхушки) левого желудочка, острая стадия. Блокада ЛПВ пучка Гиса. ГЛП.

Показатели электрического поля сердца при переднем и переднебоковом инфаркте миокарда по данным ЭКТГ Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ИНФАРКТ МИОКАРДА / ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИЯ / ЭЛЕКТРОПОЗИТИВНОСТЬ / ЭЛЕКТРОНЕГАТИВНОСТЬ / НУЛЕВАЯ ЗОНА / MYOCARDIAL INFARCTION / ELECTROCARDIOTOPOGRAPHY / ELECTROPOSITIVITY / ELECTRONEGATIVITY / ZERO ZONE

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Андреичев Наиль Александрович, Андреичева Елена Николаевна, Балеева Лариса Васильевна, Свапнил Парве

Изучены параметры электрического поля сердца (ЭПС) и локализация изменений при инфаркте миокарда (ИМ) по данным электрокардиотопографии (ЭКТГ). ЭКТГ проведена у 147 больных с ИМ (при переднем 9 чел. и переднебоковом 20 чел.). Протяженность достоверного снижения потенциала, возникающая нулевая зона (НЗ) по ЭП больше при переднебоковом ИМ, чем при переднем. Несовпадающая НЗ по ЭП отличается при переднем и переднебоковом ИМ. При переднем ИМ она поражает заднюю часть межжелудочковой перегородки (МЖП) и высокую заднесептальную область или высокую часть МЖП (в нижней трети). При переднебоковом ИМ она вовлекает нижнезаднесептальную и нижневерхушечную области. Показатели ЭПС при ИМ передних локализаций характеризуют преобладание электронегативности второй половины кругового движения диполя (спереди при переднем ИМ и при переднебоковом ИМ) и резкое снижение ЭП по передней и задней поверхности грудной клетки.

Текст научной работы на тему «Показатели электрического поля сердца при переднем и переднебоковом инфаркте миокарда по данным ЭКТГ»

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ПОЛЯ СЕРДЦА ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ПЕРЕДНЕБОКОВОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ЭКТГ

Наиль Александрович Андреичев, Елена Николаевна Андреичева, Лариса Васильевна Балеева, Парве Свапнил

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра факультетской терапии

Реферат. Изучены параметры электрического поля сердца (ЭПС) и локализация изменений при инфаркте миокарда (ИМ) по данным электрокардиотопографии (ЭКТГ). ЭКТГ проведена у 147 больных с ИМ (при переднем 9 чел. и переднебоковом 20 чел.). Протяженность достоверного снижения потенциала, возникающая нулевая зона (НЗ) по ЭП больше при переднебоковом ИМ, чем при переднем. Несовпадающая НЗ по ЭП отличается при переднем и переднебоковом ИМ. При переднем ИМ она поражает заднюю часть межжелудочковой перегородки (МЖП) и высокую заднесептальную область или высокую часть МЖП (в нижней трети). При переднебоковом ИМ она вовлекает нижнезаднесептальную и нижневерхушечную области. Показатели ЭПС при ИМ передних локализаций характеризуют преобладание электронегативности второй половины кругового движения диполя (спереди при переднем ИМ и при переднебоковом ИМ) и резкое снижение ЭП по передней и задней поверхности грудной клетки. Ключевые слова: инфаркт миокарда, электрокардиотопография, электропозитивность, электронегативность, нулевая зона.

INDICES OF THE ELECTRIC FIELD OF THE HEART IN THE ANTERIOR AND ANTEROLATERAL MYOCARDIAL INFARCTION ON THE DATA OF ELECTROCARDIOTOPOGRAPHY

N.A. Andreichev, E.N. Andreicheva, L.V. Baleyeva, P. Swapnil

Kazan State Medical University, Department of Faculty Therapy

Abstract. Quantitative and qualitative parameters of the electric field of the heart (EFH) are studied, localizations of the typical changes in the anterior and anterolateral myocardial infarction (MI) are specified on the data of electrocardiotopography (ECTG). ECTG was performed in 78 healthy subjects (control groupp — CG) and 147 patients with MI of different localization on the 3-4 week of disease (9pts with anterior and 20 pts with anterolateral MI among them). The areas of overlapping zones (OZ) in electropositivity (EP) and electronegativity (EN) are reduced due to the direction changes of the vectors of initial and final forces in comparison with CG. Length of the reliable dicreasing of potential and zero zone (ZZ), appearing in EP, is more in anterolateral MI, than in anterior MI. In patients with anterolateral MI the determinant importance of the prevalence of the process has the registration of QS wave in V1 lead. In anterolateral MI with QS in V1 the area of lesion is maximal. In assessment of the length of the process in anterior and anterolateral MI ZZ in EP differs. In anterior MI it spreads more to the upper levels of registration, affecting the posterior part of interventricular septum (IVS) and high posterior-septal area or the high part of IVS ( in the inferior third). In the anterolateral MI it spreads more to the lower levels of registration, involving the inferior-septal and inferior-apical areas. Quantitative indices of EFH in MI of anterior localisations ststistically reliable differ from CG and characterize the prevalence of EN in the second half of the circular dipole motion, especially on the front surface of the torax in the anterior and anterolateral MI and sharp dicreasing EP on the anterior and posterior thoracic surface.

Key words: myocardial infarction, electrocardiotopography, electropositivity, electronegativity, zero zone.

Применение электрокардиотопографии (ЭКТГ) с использованием различных систем отведений (24-35-90-200 и более) показало их широкие диагностические возможности как у нормальных субъектов, так и при инфаркте миокарда (ИМ) [1—17].

Цель исследования — изучить качественные и количественные параметры электрического поля сердца (ЭПС) при переднем и переднебоковом ИМ по данным ЭКТГ.

Задачи исследования. На основе изучения ЭПС с помощью амплитудных показателей комплекса QRS у практически здоровых лиц (КГ), у больных инфарктом миокарда (ИМ) и анализа литературных данных выявить локализацию типичных изменений при переднем и переднебоковом ИМ с помощью ЭКТГ

Материал и методы. ЭКТГ проведена у 78 чел. КГ у больных ИБС со стенокардией при отсутствии или наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и 147 больных с ИМ различной локализации на 3—4-й нед

заболевания, в том числе при переднем (9 чел.) и переднебоковом (20 чел.) ИМ. Проведен анализ амплитудных и количественных параметров комплекса QRS и зубца Т. После изучения индивидуальных ЭКТГ были составлены усредненные топограммы (УТ). Проведен анализ качественных и количественных параметров ЭПС.

ЭПС при переднем ИМ характеризуется диполярным распределением потенциалов по электропозитивности (ЭП) и мультиполярным — по электронегативности (ЭН).

На УТ (рис. 1, 2) максимум по ЭП равен (8,80±1,21) мм и расположен в точке М-11, при этом он расположен значительно левее, чем располагаются максимумы у КГ, и достоверно меньше, чем в КГ с нормальным (НП) и горизонтальным (ГП) положением электрической оси сердца (ЭОС) и в группе с ИБС со стенокардией без ГЛЖ. Максимальный градиент потенциалов по ЭП составляет в среднем 9,26±1,32.

Зона перекрытия (ЗП) по ЭП располагается на передней поверхности грудной клетки (ГК) по нижним уровням

0,62 0,54 0,54 0,58

0,82 0,96 0,82 2,04

8,6 4,5 2,6 1,9 1,6 0,8 0,72

8,2 7 5,7 4,4 2,62 1,92 1,86

3,9 3,2 3,8 5 6,2 4,3

Г§ 1,22 * 1 0,82 0,42 0,3 1,7 1,2 1,2

1,5 1,06 1,1 0,6 0,5

4,6 2,5 2,9 7,9 9 8,6 6,9 4,1

1,1 3,7 2,6 3,9 9,7 12,7 10,8 7 4

0,4 0,5 0,72 0,5 0,6 0,8 1,1

3,3 2,9 6,4 6,4 1 1,34 0,3 0,3 0 0 0

4,2 6,8 8,3 5,4 1,8 0,6 0,7 0,6

Г§ 0,52 1,02 0,3 0,4 0 0 0 0 0,34

6,9 9,3 9,4 11 10,1 ( Э 1,6 0,4 ЯГ

ГБГ' 2,02 0,82 0 0 0 0 0 0 0 Г§

4,3 7,1 8 7,2 7,2 1,9 ЯГ 0,5

Рис. 1. Усредненная топограмма при переднем ОИМ (начало)

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2009 Том 2, вып. 3

т * -0,7 -0,6 -0,8 -1,1 -1,4 -1,5 -1 -1,1 -1,1 * 0,7 -0,6 -0,7 -0,9 -0,4 -0,4 -0,4

т * -0,2 -0,7 -0,9 -0,7 -0,5 -0,8 -1,2 -1,5 -1,1 * 0,6 -0,4 -0,4 -0,4 -0,4 -0,4 -0,4

т -0,1 -0,1 0,45 0,1 -0,1 0,7 0,2 -0,5 -1,75 -1,4 0,2 0,3 -0,2 -0,2 -0,4 -0,2 -0,3 -0,3

т 0,22 0,16 1 1,83 1,7 3,88 0,8 0 -1,6 -0,88 0,8 0,6 0,1 0,1 0,1 0 0 0,22

т 0,24 0,16 0,9 2,1 2,7 4,25 1,4 0 -0,25 0,2 1,1 0,8 0,8 0,3 0,3 0,32 0,22 0,32

т 0,7 0,9 1 2,1 2,7 1,3 2 0,75 -0,2 0,5 1,1 1 1 0,6 0,5 0,32 0,52 0,52

Рис. 1. Усредненная топограмма при переднем ОИМ (продолжение)

2 3 4 5 6 7 1 0 11 1 2 13 14 1 5 16 1 7 1

2 3 > 7 8 9 1 о Гч) “ ■ 4 15 16 17 18

2 4 9 10 11 12 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1

Рис. 2. Изопотенциалограмма при переднем ОИМ (начало)

ЙМЕДИЦИНЫ 2009 Том2"выТз^^^^^^^^И ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 2. Изопотенциалограмма при переднем ОИМ (продолжение)

регистрации (УР) справа спереди, и ее локализация свидетельствует о изменении распространения возбуждения в миокарде переднебазальных отделов левого желудочка (ЛЖ). В среднем ЗП занимает 4,00±2,53 отведений [(3,85±2,43)%]. Сумма потенциалов начальной части ЗП (sm г) равна 4,34±3,29, конечной части (sm г') — 7,80±5,64. Баланс сумм начальной и конечной частей ЗП (sm r/sm г') составляет 0,21±0,13. Общая сумма амплитуд зубцов R и R' ЗП равна 12,14±8,93. Число точек зоны гсг', отношение sm r/sm г' достоверно отличается от КГ с НП и ГП ЭОС. Остальные перечисленные показатели достоверно отличаются в одной из групп КГ В то же время ни один из количественных показателей зоны гсг' статистически не отличается от группы с ИБС без ГЛЖ, кроме места локализации. На УТ группы с ИБС без ГЛЖ их вообще нет, так как их значения меньше 0,3 мм, и на УТ они не выносятся, но при статистической обработке их локализация такая же, как у КГ (подпороговые значения), что подтверждает мысль об уменьшении ЗП по ЭП вследствие патологии левых камер сердца, а появление не в типичном месте локализации (реципрокная зона) указывает на изменение распространения возбуждения в миокарде переднебазальных отделов ЛЖ.

На УТ ЭН максимум потенциала (зубец QS, а не S как в норме), равный (12,70±3,00) мм, расположен в точке Ш-6. Градиент потенциалов по ЭН равен 14,30±2,65.

Отношение максимума ЭП к максимуму ЭН составляет 0,68±0,13. Баланс градиентов Gr R/Gr S составляет 0,68±0,08. Это доказывает достоверное снижение этих показателей при переднем ИМ со сравниваемыми группами, т.е. преобладание ЭН при ИМ.

ЗП по ЭН располагается в обычном месте на левой боковой поверхности ГК и занимает в среднем 6,80±1,11 отведений, что составляет (6,54±1,07)% по отношению к общему количеству регистрируемых отведений. В связи с принятым принципом построения усредненных топо-грамм (сумма % встречаемости зубцов Q и S в ЗП>1,33, или 133%) на карте ЭН размер ЗП занимает площадь 5 отведений. Сумма потенциалов начальной части ЗП (sm q) равна 14,44±5,56, конечной части (sm s) — 26,30±5,90, их баланс составляет 0,76±0,35. Обращает на себя внимание, что эти показатели статистически не отличаются от групп сравнения. Сумма амплитуд зубцов q и S зоны qrs (sm q + sm s) равна 40,74±10,15. В то же время оценка параметров зубца q sum q>3 мм равного 6,00±2,64 и sum q>0,03" уже статистически отличаются от сравниваемых групп.

В зоне qr на УТ максимум зубца Q находится в точке VI-9 и равен 2,02±1,42. При подсчете max q он составляет 3,96±1,26.

Изучено соотношение зон, относящихся к I (rs, rsr', r) и II (qr, qrs, qs) половинам кругового движения диполя (КДД). Количество отведений, относящихся к I половине КДД (n EP-I), на карте ЭП составляет в среднем 40,60±7,74, относящихся к II половине КДД (n EP-II) — 63,40±7,74, их баланс равен 0,76±0,24. То есть на карте ЭН зона I половины КДД уменьшена, несмотря на более

На карте ЭН к I половине КДД относятся зоны, где первым идет отрицательный зубец желудочкового комплекса (qr, qrs, qs). Число отведений, относящихся к EN-I, равно 63,40±7,74, а к II половине КДД по ЭН — 40,60±7,74. Баланс n EN-I/n EN-II равен 1,96±0,53. Суммарный потенциал зубцов I половины КДД по ЭН (sm EN-I) равен 275,90±46,10; II половины КДД (sm EN-II) — 172,50±46,56. Баланс сумм EN-II/EN-I равен 0,60±0,09. Отношение суммы всей ЭП ко всей ЭН (sm EP / sm EN) равно 0,42±0,04. Все показатели статистически достоверно (р<0,01—0,05) отличаются от групп сравнения и характеризуют преобладание ЭН, особенно спереди при переднем ИМ, и резкое снижение ЭП как спереди, так и сзади.

На УТ зубца Т возникают резкие изменения по сравнению с группами сравнения. Зона положительных значений зубца Т занимает всю заднюю и переднюю поверхность ГК по IV-VI УР до 7-й линии с локализацией максимума в точке V-5. Зона отрицательных значений зубца Т расположена по верхним трем УР и в прекарди-альной области спереди. Между зонами положительного и отрицательного значений зубца Т находится узкая НЗ. Положительная зона зубца Т преобладает над отрицательной зоной зубца Т. Отношение Т(+)/Т(-) = 1,46±0,35. По сумме амплитуд отношение суммарного потенциала Т(+)/Т(-)=1,20. Сумма положительных значений зубца Т составляет 72,42±19,69, сумма амплитуд отрицательного Т равна -60,34±34,10. Максимум Т(+) расположен в точке V-6, значение его (4,25±1,53) мм. Максимум Т(-) располагается в точке III-9 и равен (-1,75±2,13) мм. Баланс максимумов Т(+)/Т(-)=2,43. Максимумы положительного и отрицательного зубца Т резко смещены относительно их расположения в группах сравнения. В результате перераспределения потенциалов по зубцу Т в ответ на появление отрицательного зубца Т спереди появляется реципрокная зона положительного зубца Т сзади справа по IV-VI УР

Больные с переднебоковым ИМ были подразделены на группу без ГЛЖ — 15 человек и подгруппа с ГЛЖ — 3 человека. У двоих человек выявлена блокада левой ножки.

ЭПС характеризуется мультиполярным распределением потенциалов по ЭП и практически диполярным по ЭН.

На УТ (рис. 3, 4) максимум по ЭП равен (5,90±0,73) мм и расположен в точке IV-11 при этом он расположен значительно левее, чем располагаются максимумы у КГ и он достоверно меньше, чем в КГ с НП и ГП ЭОС, и недостоверно меньше, чем при переднем ИМ. Максимальный градиент потенциалов по ЭП составляет в среднем 8,00 ±1,32.

распространения возбуждения в миокарде передней и боковой стенке ЛЖ. В среднем ЗП занимает 3,07±1,08 отведений [(2,95±1,04)%]. Сумма потенциалов начальной части ЗП (sm г) равна 1,29±0,43, конечной части (sm г') — 2,64±1,21. Баланс сумм начальной и конечной частей ЗП (sm г / sm г') составляет 0,53±0,16. Общая сумма амплитуд зубцов R и R' ЗП равна 3,93±1,52. Число точек зоны гсг', sum г + sum г' достоверно отличается от КГ с НП и ГП ЭОС. В то же время ни один из количественных показателей зоны гсг' статистически не отличается от группы с передним ИМ, кроме места локализации. На УТ группы с переднебоковым ИМ без ГЛЖ их вообще нет по сравнении с передним ИМ.

Оценка комплекса QRS на УТ несколько отличается и от КГ, и от индивидуальных топограмм (чем больше больных в группе, тем меньше на УТ может быть НЗ, что связано с индивидуальными особенностями ИМ).

Тем не менее возник вопрос, почему НЗ по ЭП на УТ ведет себя несколько отлично от ИМ передней локализации? Заново были проанализированы индивидуальные ЭКГ у 12 больных с переднебоковым ИМ без ГЛЖ, и мы получили ответ. Диагностика переднебокового ИМ складывается из суммы изменений комплекса QRS и сегмента ST и зубца Т, но для диагностики крупноочагового переднебокового ИМ достаточно определить патологический комплекс QS или патологический Q в одном или нескольких отведениях, а для оценки протяженности добавляются изменения сегмента ST-T Это вносит некоторые разногласия в оценку протяженности крупноочагового ИМ. С этой целью мы разделили больных на две подгруппы (в одной оказалось 7 человек, а в другой 8 человек) в зависимости от наличия и отсутствия маленького зубца г в V1 и проанализировали площадь зоны QS. При наличия маленького зубца г в V1 площадь зоны QS составляет 12,43±2,82, а при отсутствии

Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

падение сократительной способности миокарда при инфаркте миокарда ПЖ.

ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА – позднее осложнение

постинфарктный аутоиммунный синдром – измнененные белковые структуры приобретают антигенные свойства

увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

повышаются титры циркулирующих и фиксированных противокардиальных аутоантител

изменяется соотношение между фракциями Т- и В-лимфоцитов

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз

В конце 1-го, начале 2-го дня

максимум на 3-и сутки

N в конце острого периода

в течение острого периода перекрест кривых лейкоцитоза и СОЭ

Биохимический анализ крови

Миоглобин

Тропонины

Динамика лабораторных маркеров ИМ

Коагулограмма: гиперкоагуляционный синдром

повышается содержание в крови

фибриногена и продуктов его деградации

фибринопептида А (маркер продолжающегося тромбоза)

фибриногена А и фибринстабилизирующего фактора

агрегационная способность тромбоцитов

Электрокардиограмма: возможности

Изменения ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации

Отведения

Топонимика стандартних отведений ЭКГ

Острая стадия ИМ – ЭКГ признаки

Первые 20 – 30 мин после начала ангинозного приступа

Высокие коронарные зубцы Т

Смещение сегмента S–T ниже изолинии

Субэндокардиальная ишемия

Развитие в субэндокардиальных отделах миокарда ЛЖ ишемического повреждения

2. ЭКГ- признаки трансмуральной шемии миокарда

Зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда

3. ЭКГ- признаки некроза миокарда

Патологический зубец Q

Снижение амплитуды зубца R

Субэндокардиальный некроз

Развитие в субэндокардиальных отделах миокарда быстро увеличивающейся зоны некроза

4. ЭКГ- признаки некроза миокарда с признаками ограничения зоны некроза

Первые сутки после возникновения ИМ

Некоторое приближение сегмента S–T к изолинии

Отрицательный коронарный зубец Т

Субэндокардиальный некроз с уменьшением зоны повреждения

Уменьшение величины зоны повреждения. На периферии очага некроза формируется зона ишемии,

Подострая стадия ИМ ЭКГ- признаки

Стабилизация размеров зоны некроза и исчезновение зоны ишемического повреждения
Патологический зубец Q или QS (зона некроза)	Часть мышечных волокон, находившихся в состоянии ишемического повреждения, некротизируется.		Патологический зубец Q присутствует на ЭКГ в течение всей подострой стадии ИМ
Отрицательный коронарный зубец Т (зона ишемии)	Часть мышечных волокон, находившихся в состоянии ишемического повреждения, восстанавливается и трансформируется в зону ишемии
	Метаболизм в ишемизированных волокнах восстанавливливается	Амплитуда отрицательного коронарного зубца Т уменьшается. К концу стадии зубец Т может стать сглаженным или положительным

Рубцовая стадия ИМ

Стабилизация размеров зоны некроза и исчезновение зоны ишемического повреждения

Патологический зубец Q или комплекс QS (зона рубца на месте зоны некроза)

Схема изменений ЭКГ при переднем инфаркте миокарда

Схема изменений ЭКГ при заднем инфаркте миокарда

Варианты QRS при различных вариантах ИМ

QRS

QR; Qr; QRs; QrS

qrS; qRS;

qRS; qrS

зазQRS

↑ST

↓ST

+(RS-T)

–(RS-T)

патq; патQ

↓S

qrS

∆Т

T++

Тотр

↓r

↑R;↓ST; T++

QRS;↓ST; ∆Т

QR; ↑ST; T++

1. Инфаркт области верхушки ЛЖ (верхушечный)

V5 – QS; Qr (+-)

V4 – QS; Qr

V3 – QS; Qr(+-)

2. Циркулярный верхушечный инфаркт (передней и боковой стенки ЛЖ)

II – QS; Qr

avL – QS; Qr

V5 – QS; Qr

V4 – QS; Qr

V3 – QS; Qr

V6 – QS; Qr

3. Инфаркт передней части МЖП (переднесептальный)

4. Инфаркт передней стенки ЛЖД

III –↑R;↓ST; T++

5.Инфаркт высоких отделов переднее-боковой стенки ЛЖ (высокий переднебоковой)

I – Q; QS, ↑ST; ∆Т		II –		III –
avL – Q; QS, ↑ST; ∆Т (патQL≥1/2RL)		avR –		avF –
V5 –	V4 –	V3 –	V2 –	V1 –
V6 –

6. Инфаркт боковой стенки ЛЖ

I – QS, Qr	патQI >10%RI	II – QS, Qr	патQII>QI	III –
avL – QS, Qr	патQL>1/4 RL	avR –	avF –
V3 –	V2 –↑R;↓ST; T++	V1 –↑R;↓ST; T++
V5 – QS, Qr;	патQV5>15%R V5 >2мм	qRS; QrS; qrS; qS		глубокий S- эквивалент Q
V6 – QS, Qr	патQV6>15%R V6>2 мм	qRS; QrS; qrS; qS		глубокий S- эквивалент Q

7. Инфаркт передней и боковой стенки ЛЖ (переднебоковой)

I – QS; Qr		II – QS; Qr		III –↑R;↓ST; T++
avL – QS; Qr		avR –		avF –↑R;↓ST; T++
V5 – QS; Qr	V4 – QS; Qr	V3 – QS; Qr	V2 –	V1 –
V6 – QS; Qr

8. Обширный инфаркт миокарда передней стенки (переднесептальный, передний, боковой стенки ЛЖ)

I – QS; Qr		II – QS; Qr (+-)			III –↑R;↓ST; T++
avL – QS; Qr		avR –			avF –↑R;↓ST; T++
III, avF ↓↓r – распространение инф.ЗСЛЖ
V5 – QS; Qr	V4 – QS; Qr		V3 – QS; Qr	V2 – QS; Qr		V1 – QS; Qr
V6 – QS; Qr
V7; V8; V9 –↑R;↓ST; T++			V7 –V9 ↓↓r – распространение инф. на базальные отд.

9. Циркулярный верхушечный инфаркт (задней части верхушки ЛЖ)

I –		II –		III – QS; Qr
avL –		avR –		avF – QS; Qr
V5 –	V4 –	V3 –	V2 –	V1 –
V7; V8; V9 – QS; Qr

10. Инфаркт нижних отделов задней стенки ЛЖ (заднедиафрагмальный)

I –		II – QS; Qr;↑ST; Тотр (+-)		III – QS; Qr;↑ST; Тотр
avL –		avR –		avF – QS; Qr;↑ST; Тотр
V5 –	V4	V3 –↓ST; T++	V2 –↓ST; T++	V1 –↓ST; T++
V6 –

11. Инфаркт заднебазальный (верхних отделов задней стенки ЛЖ)

Переднебоковой инфаркт миокарда. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Каз.ГМУ запись закреплена

Анонимные печальки медиков

Электрокардиография в диагностике ишемии миокарда

Электрокардиограмма при остром крупноочаговом инфаркте миокарда в динамике

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования инфаркта миокарда. В течении инфаркта миокарда различают: 1) острую стадию – от нескольких часов до 14–16 сут от начала ангинозного приступа, 2) подострую стадию до 1,5–2 мес от начала инфаркта, 3) рубцовую стадию.

На примере формирования крупноочагового инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка рассмотрим динамику ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта.

Рис. 1. Схема морфологических изменений при инфаркте миокарда и прекардиальная картограмма больного острым инфарктом миокарда. Слева схематично показаны 3 зоны поражения сердца при инфаркте: зона трансмурального некроза (заштрихована черным); периинфарктная зона, или зона повреждения (заштрихована красным), и зона ишемии (обозначена красными точками). Справа – прекардиальная ЭКГкарта. Площадь зоны некроза (АQS) – 8 см2; площадь периинфарктной зоны (АRS-T) – 11 см2; суммарный подъем сегмента RS–T (SRS-T) – 24,2 мм; средний индивидуальный подъем сегмента RS–T (NRS-T) – 2,20 мм

Острая стадия инфаркта миокарда

В течение первых 20–30 мин после возникновения ангинозного приступа, знаменующего собой начало развития инфаркта миокарда, в сердечной мышце обычно выявляется зона субэндокардиальной ишемии, для которой характерно, как Вы помните, появление высоких коронарных зубцов Т и смещение сегмента RS–T ниже изолинии, свидетельствующее о развитии в субэндокардиальных отделах миокарда левого желудочка ишемического повреждения (рис. 2а, б).

Следует отметить, что в этот начальный период развития инфаркта миокарда ЭКГ по понятным причинам регистрируется достаточно редко, и врач обычно имеет дело с более поздними электрокардиографическими признаками острой стадии инфаркта миокарда.

Рис. 2. Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадии инфаркта миокарда:
а–е – острая стадия; ж – подострая стадия; з – рубцовая стадия.

Когда в результате необратимого нарушения коронарного кровотока зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда (а это происходит обычно через несколько часов от начала инфаркта), на ЭКГ фиксируется смещение сегмента RS–Т выше изолинии, что характерно, для трансмурального ишемического повреждения сердечной мышцы (рис. 2в). Сегмент RS–Т при этом сливается с положительным зубцом Т, образуя так называемую монофазную кривую, напоминающую по форме ТМПД.

Дальнейшее развитие инфаркта миокарда характеризуется появлением в субэндокардиальных отделах сердечной мышцы быстро увеличивающейся зоны некроза, что сопровождается образованием на ЭКГ патологического зубца Q и снижением амплитуды зубца R. При этом сегмент RS–Т остается приподнятым выше изолинии (рис. 2г). Довольно быстро зона некроза увеличивается в размерах, что приводит к углублению и увеличению продолжительности зубца Q (рис. 2д).

Образование и увеличение зоны некроза в острой стадии инфаркта миокарда происходит в основном за счет гибели мышечных волокон, находившихся ранее в состоянии ишемического повреждения. Уже через несколько суток от начала инфаркта наблюдается уменьшение величины зоны повреждения, что в большинстве случаев сопровождается некоторым приближением сегмента RS–Т к изолинии (см. рис. 2д). В этот же период в сердечной мышце существует зона ишемии на периферии очага, которая ведет к образованию на ЭКГ отрицательного коронарного зубца Т (рис.2д, е).

Таким образом, острая стадия инфаркта миокарда прежде всего характеризуется более или менее быстрым увеличением в размерах зоны некроза при одновременном существовании в сердечной мышце ишемического повреждения и ишемии.

Подострая стадия инфаркта миокарда
Подострая стадия инфаркта миокарда характеризуется стабилизацией размеров зоны некроза и исчезновением зоны ишемического повреждения сердечной мышцы. Исчезновение этой зоны обусловлено тем, что часть мышечных волокон, находившихся в острой стадии инфаркта в состоянии ишемического повреждения, некротизируется, а часть восстанавливается в результате улучшения коллатерального кровотока и как бы переходит к зоне ишемии. Таким образом, в этой стадии инфаркта миокарда в сердечной мышце практически существуют только две зоны: зона некроза, которая находит свое отражение на ЭКГ в виде патологического зубца Q или комплекса QS, и зона ишемии, проявляющаяся отрицательным коронарным зубцом Т. Сегмент RS–Т возвращается к изолинии, что свидетельствует об исчезновении зоны ишемического повреждения (рис. 2, ж).

В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается в размерах за счет некоторого восстановления метаболизма в части ранее поврежденных волокон миокарда. Это сопровождается углублением отрицательного зубца Т и увеличением его продолжительности. Имеется мнение, подтвержденное иммунологическими и морфологическими исследованиями [Кечкер М.И. и др., 1970–1976; Чернов А.З., Кечкер М.И., 1979], что повторное углубление зубца Т на 2–3-й нед. инфаркта миокарда обусловлено аутоиммунной реакцией миокарда вокруг некроза, развивающейся при организации очага.

Постепенно восстанавливается метаболизм в ишемизированных волокнах миокарда и ограничивается зона ишемии. Это ведет к уменьшению амплитуды отрицательного коронарного зубца Т. К концу подострой стадии инфаркта миокарда зубец Т может стать сглаженным или даже положительным. В то же время патологический зубец Q присутствует на ЭКГ в течение всей подострой стадии инфаркта миокарда.

Рубцовая стадия инфаркта миокарда

Таким образом, наиболее характерным электрокардиографическим признаком острого инфаркта миокарда является сравнительно быстрая динамика всех электрокардиографических изменений. Именно такая динамика в большинстве случаев позволяет отличать ЭКГ при остром инфаркте миокарда от ЭКГ при постинфарктном кардиосклерозе (рубцовая стадия инфаркта).

Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течение 1–2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смешением сегмента RS–Т выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS–Т несколько приближается к изолинии.
На 2–3-й нед заболевания сегмент RS– Т становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным.
В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20–25-х сут инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS– Т расположен на изолинии.
Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного. сглаженного или положительного зубца Т.
Изменения электрокардиограммы при инфарктах миокарда различной локализации
Инфаркт миокарда чаще всего локализуется в левом желудочке, поражая его переднюю, заднюю или боковую стенку, что зависит от местоположения критического стеноза той или иной коронарной артерии.

Как Вы помните, сердце кровоснабжается по трем основным ветвям коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, ее огибающей ветви и правой коронарной артерии (рис. 3).

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) кровоснабжает преимущественно переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку. Поэтому нарушение кровообращения по ПМЖВ (тромбоз или резкий и длительный спазм) может привести к развитию инфаркта миокарда переднеперегородочной области, верхушки и гораздо реже – нижнедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ) кровоснабжает передневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы левого желудочка (см. рис. 3). Прекращение кровотока по ОВ может привести к возникновению переднебазального, бокового или заднебазального инфаркта миокарда (при окклюзии дистальных отделов ОВ).

Рис. 3. Схема коронарного кровоснабжения: а – вид спереди; б – вид сзади

Правая коронарная артерия (ПКА) кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка и частично – заднебазальные его отделы (см. рис. 3). Соответственно при нарушении кровообращения в бассейне ПКА может развиться заднедиафрагмальный (при поражении проксимальных отделов ПКА) или заднебазальный инфаркт миокарда (при окклюзии дистальных отделов ПКА). Инфаркт правого желудочка встречается очень редко.

Рассмотрим электрокардиографические признаки крупноочагового инфаркта миокарда при наиболее частой локализации.

Электрокардиограмма при инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка

При инфаркте миокарда различают несколько поражений передней стенки левого желудочка: переднеперегородочный инфаркт; передневерхушечный инфаркт; переднебоковой инфаркт; распространенный передний (переднеперегородочный, верхушечный и переднебоковой; высокий передний инфаркт миокарда.

Как уже было сказано, причиной переднеперегородочного и передневерхушечного инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является прекращение кровотока по передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (рис. 4а). При переднеперегородочном инфаркте наиболее типичные электрокардиографические его признаки (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS– Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т) выявляются в грудных отведениях V1–V3, а при вовлечении в процесс верхушки – еще и в отведении V4, как это показано на рис. 4б.

Переднебоковой инфаркт миокарда развивается обычно при окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ), ее боковых разветвлений или (гораздо реже) при поражении диагональной ветви ПМЖВ (рис. 5, а). Характерные признаки инфаркта (типичные изменения зубцов Q,R, сегмента RS–T и зубца Т) выявляются в левых грудных отведениях V5,6, а также в отведениях от конечностей I и aVL, поскольку область переднебокового инфаркта миокарда обращена в сторону положительных полюсов этих отведений (рис. 5б).

Наконец, распространенный передний инфаркт миокарда включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородочного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта и характеризуется наличием патологического зубца Q (комплекса QS), снижения зубца R, подъема сегмента RS–Т и формированием отрицательного «коронарного» зубца Т в отведениях I, aVL, V1–V6. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т.

Особое внимание заслуживают те сравнительно редкие случаи переднего инфаркта миокарда, когда имеется изолированное поражение высоких отделов передней и переднебоковой стенки левого желудочка, проекции которых на грудную клетку расположены вне зоны регистрации обычных грудных отведений. В этих случаях характерные для инфаркта патологические изменения ЭКГ можно обнаружить только в отведениях aVL или aVL и I. Диагностике высоких передних инфарктов миокарда может помочь регистрация дополнительных грудных отведений V34–V36 и V24–V26, электроды которых располагают на 1–2 межреберья выше обычного уровня V4–V6.

Хорошие результаты получаются также при регистрации прекардиальной картограммы, состоящей из 35 отведений ЭКГ, расположенных на всей левой половине грудной клетки от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии и от II до VI межреберья. Эти дополнительные отведения позволяют оценить ЭДС переднебазальных и верхнебоковых отделов левого желудочка.

Электрокардиограмма при инфарктах миокарда задней стенки левого желудочка

При инфаркте миокарда различают следующие поражения задней стенки левого желудочка: заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда; заднебазальный инфаркт; заднебоковой инфаркт; распространенный задний (заднедиафрагмальный, заднебазальный и заднебоковой) инфаркт миокарда.

Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт чаще всего развивается при закупорке правой коронарной артерии (проксимальных отделов) (рис. 6а). Характерные признаки инфаркта выявляются в отведениях от конечностей – II, III и aVF, причем наибольшее значение для диагноза имеет отведение aVF (рис. 6б). В противоположность этому в отведениях I, aVL, V,–V, возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–Т и высокий положительный зубец Т.

Читайте также: