Пленчато-язвенная ангина Пло-Винцента (Plaut-Vincent). Флегмонозная ангина (перитонзиллярный гнойник)

Обновлено: 25.04.2024

Язвенно-плёнчатая ангина (ангина Симановского–Плаута–Венсана) — острое воспалительное заболевание нёбных миндалин, вызываемое находящимися в симбиозе веретенообразной палочкой Плаута–Венсана и спирохетой Венсана, характеризующееся образованием поверхностных язв, покрытых грязно-зелёным налётом, имеющим гнилостный запах.

Этиология. Активация сапрофитной флоры вследствие снижения естественной резистентности организма • Как правило, возникает у ослабленных и истощённых людей с иммунодефицитом, гиповитаминозами С и группы В, хроническими интоксикациями • Возникновение язвенно-плёнчатой ангины возможно как осложнение других язвенных процессов (например, изъязвление злокачественных новообразований; ангина при лейкозе, агранулоцитозе, лимфогранулематозе, лучевом фарингите и дифтерии).

Клиническая картина • Удовлетворительное общее состояние, неприятный запах изо рта, слюнотечение, боль при глотании и жевании • Температура тела субфебрильная • Кровь — умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Сопутствующие состояния — в 10% случаев протекает совместно с дифтерией.

Фарингоскопия • Одностороннее поражение миндалин • На свободной поверхности появляются легко снимаемые серовато-желтоватые налёты, оставляющие поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Язвы заживают без образования дефектов. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин на полость рта, глотку и вестибулярный отдел гортани. Некротический процесс может охватывать подлежащие ткани вплоть до надкостницы.

Лечение должен проводить оториноларинголог • Смазывание изъязвлённой слизистой оболочки 10% р-ром новарсенола в глицерине, 2% р-ром метиленового синего, 1% р-ром борной кислоты, 10% р-ром меди сульфата • Полоскание глотки 0,1% р-ром этакридина лактата, 0,1% р-ром калия перманганата • При затяжном течении и глубоких некрозах назначают антибиотикотерапию.

Прогноз благоприятный при адекватном лечении.

МКБ-10 • A69.1 Другие инфекции Венсана

Код вставки на сайт

Ангина язвенно-плёнчатая

Сопутствующие состояния — в 10% случаев протекает совместно с дифтерией.

Пленчато-язвенная ангина Пло-Винцента (Plaut-Vincent). Флегмонозная ангина (перитонзиллярный гнойник)

Пленчато-язвенная ангина Пло-Винцента (Plaut-Vincent'a) представляет собою пленчато-язвенное заболевание миндалин, вызываемое симбиозом спириллы и веретенообразной палочки. Болезнь эта имеет обычно подострое течение и начинается невысокой температурой и чувством недомогания. На миндалинах появляются сероватые наложения, несколько напоминающие дифтерию. Спустя короткое время на миндалинах образуются язвы, которые в некоторых случаях достигают значительной величины. В этой стадии ангину Винцента иногда трудно отличить от сифилитического поражения зева.

В некоторых случаях процесс распространяется и на слизистую рта. Регионарные лимфатические железы, как правило, увеличены и чувствительны при ощупывании. В большинстве случаев болезнь продолжается несколько дней и заканчивается выздоровлением, но иногда принимает затяжной характер и даже может привести к частичному омертвению тканей глотки.

Распознавание ангины Винцента очень часто представляет серьезные трудности, ибо не всегда можно отличить ее от дифтерийного и сифилитического поражения зева. В таких случаях необходимо прибегнуть к помощи бактериологического исследования мазка зева и серологической реакции крови. Лечение. Антисептические полоскания, смазывание язв 5%-ным раствором хромовой кислоты или йодной настойкой. У детей рекомендуется присыпать поверхность язвы сахарной пудрой или смазывать 50%-ным раствором сахара, который, изменяя среду, нарушает жизнедеятельность возбудителей.

В тяжелых случаях применяется внутривенное вливание новарсенола и даже припудривание им язвенной поверхности. Флегмонозная ангина (перитонзиллярный гнойник) является чаще всего осложнением острой ангины и начинается в момент затихания последней или даже через несколько дней после кажущегося излечения. Начало флегмонозной ангины характеризуется незначительным повышением температуры и появлением болей при глотании, которые очень быстро приобретают такую силу, что лишают больного возможности питаться и спать. Одновременно с этим намечается резкое покраснение и опухание соответствующей половины зева, отечность язычка и постепенное смещение миндалины к средней линии. В подчелюстной области соответствующей стороны появляется очень болезненная припухлость, за счет флегмонозного очага глотки и воспаления лимфатических желез. В некоторых случаях, в связи с сильными болями, исключается возможность открывания рта и развиваются явления настоящего тризма.

В основе флегмонозной ангины лежит воспаление окружающей миндалину клетчатки, которая в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению. Оформившийся гнойник очень часто самопроизвольно вскрывается через переднюю дужку или через одну из крипт миндалины. Процесс продолжается в среднем от 4 до 7 дней и обычно заканчивается полным выздоровлением. Осложнения в виде кровотечения, распространения флегмоны на соседние органы и развития септических явлений наблюдаются чрезвычайно редко.

Кровотечения при флегмонозных ангинах могут быть спонтанными или являются результатом оперативного вскрытия флегмоны. В последнем случае, если отбросить технические погрешности вмешательства, кровотечения происходят из какой - либо ветки наружной сонной артерии и даже из самой артерии в случае ее аномалийного расположения. Спонтанные кровотечения являются результатом распространения флегмонозного процесса на парафарингеальное пространство и вызываемой им аррозии расположенных здесь кровеносных сосудов. Источником кровотечения может в таком случае быть одна из сонных артерий. В основе кровотечений лежит образование ложной аневризмы. Такого рода случаи описаны рядом авторов (Преображенский, Трутнев, Белицкий, Смирнов). Венозные сосуды вследствие быстрого тромбозирования обычно кровотечения не дают.

Одним из частых осложнений при флегмонозной ангине является отек гортани, который однако почти никогда не вызывает угрожающих явлений и, как правило, очень быстро проходит после вскрытия флегмоны.

Язвенно-пленчатая ангина ( Ангина Симановского-Плаута-Венсана , Язвенно-некротическая ангина )

Язвенно-пленчатая ангина (язвенно-некротическая ангина) – это атипичная форма воспаления небных миндалин, сопровождающаяся образованием язв и фибринозных мембран на их поверхности. Клинически проявляется дискомфортом в горле при глотании, который позднее сменяется болью, гнилостным запахом изо рта, повышенным слюноотделением. В процессе диагностики используются жалобы больного, анамнестические сведения, результаты фарингоскопии, общеклинических анализов, бактериологического исследования. Лечение заключается в назначении местных антисептиков, общеукрепляющих и симптоматических средств, антибиотиков.

МКБ-10

Общие сведения

Язвенно-пленчатая ангина или ангина Симановского-Плаута-Венсана встречается сравнительно редко, составляет порядка 5-6% от всех тонзиллитов. Впервые эта патология была описана в 1899 году отечественным отоларингологом Н. П. Симановским. В 1898 году французским бактериологом Ж. Венсаном и немецким врачом С. Плаутом были выявлены возбудители этого варианта тонзиллита.

Заболеваемость данной формой ангины преимущественно спорадическая, но возможны и эпидемические вспышки. Для ангины Симановского-Венсана характерна сезонность – наибольшее число случаев регистрируется в холодное время года: со средины октября по конец апреля. Чаще болеют лица в возрасте от 18 до 40 лет.

Причины

В основе этиологии лежит фузоспирохетозная инфекция. Развитие заболевания обусловлено проникновением в ткани миндалин и симбиозом условно патогенной веретенообразной палочки (B. Fuciformis) и представителя нормальной ротовой микрофлоры – спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis). Также в очаге инфекции может определяться патогенная кокковая флора: ß-гемолитический стрептококк группы В, золотистый стафилококк. Провоцирующими факторами являются:

Иммунодефицит. Активации фузоспирохетозного симбиоза способствует снижение реактивности и резистентности организма на фоне ВИЧ-инфекции, болезней органов кроветворения, злокачественных опухолей, перенесенной лучевой терапии или химиотерапевтического лечения, алиментарной дистрофии и кахексии, гиповитаминозов С и группы В, острых или хронических инфекций, общего переохлаждения.
Очаги хронической инфекции. Развитие патологии зачастую обуславливают кариозные зубы, хронические стоматиты, пародонтоз, фронтиты, гаймориты, этмоидиты, сфеноидиты, фарингиты и др. Отдельно выделяют аденоидиты на фоне разрастания аденоидных вегетаций, поскольку помимо постоянного раздражения миндалин гнойными массами они являются причиной ротового дыхания – одного из факторов риска возникновения ангины.

Патогенез

Паренхима миндалин становится очагом инфекции, первичные патологические изменения возникают в результате накопления продуктов жизнедеятельности микрофлоры. Формирующаяся воспалительная реакция сопровождается выделением гистамина, провоспалительных цитокинов, нарушением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, выходом лейкоцитов и белков за их пределы.

Гистологические изменения в небных миндалинах представлены гиперплазией лимфатических фолликулов, мелкоклеточной инфильтрацией, тромбозом региональных венул покрывного эпителия, из-за чего последний начинает отшелушиваться. Морфологически патология характеризуется образованием участка некроза на обращенной к зеву поверхности миндалины. На дне очага формируется фибринозная мембрана рыхлой консистенции, прикрывающая собой некротизированную лимфаденоидную ткань.

Симптомы

Заболевание развивается постепенно. Первым признаком становится ощущение дискомфорта или постороннего тела во время глотания, описываемое больными как «комок в горле». Постепенно эти ощущения трансформируются в боль, которая при дальнейшем развитии сохраняется и в состоянии покоя. В подавляющем большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение. Возникает неприятный гнилостный запах изо рта и повышенное слюноотделение.

Характерной особенностью этой формы болезни является отсутствие лихорадки или интермиттирующий субфебрилитет. Лишь в некоторых случаях ангина Симановского-Венсана дебютирует резким повышением температуры тела до 38,5° С с ознобом. У пациентов наблюдается увеличение передних и задних шейных, затылочных, поднижнечелюстных заушных лимфатических узлов со стороны пораженной миндалины.

Осложнения

Осложнения при язвенно-некротической форме тонзиллита сопряжены с длительным течением болезни, распространением деструктивных процессов на прилегающие анатомические структуры и подлежащие ткани. Развиваются к концу 2-3 недели заболевания. Отсутствие своевременной терапии ведет к образованию участков некроза на поверхности небно-глоточных дужек, слизистой оболочки щеки, других участков зева. В этот период наблюдается присоединение гноеродной микрофлоры, сопровождающееся формированием синдрома системной интоксикации и трансформацией патологии в гнойный тонзиллит. Далее происходит разрушение твердого неба, образуются соустья с носовой полостью. У некоторых больных деструкция зубных лунок приводит к выпадению зубов.

Диагностика

Диагноз выставляется на основе жалоб, данных анамнеза, физикального исследования, лабораторных тестов и дифференциации с другими возможными заболеваниями. Дифференциальная диагностика проводится с лакунарной и некротической ангиной, дифтерией небных миндалин, сифилитической и туберкулезной язвами, злокачественными опухолями, острым лейкозом. Программа обследования состоит из:

Сбора анамнеза и жалоб. При опросе пациента отоларинголог детализирует жалобы, выясняет наличие сопутствующих иммунодефицитных состояний, патологий ЛОР-органов и других факторов, которые могли способствовать активации условно-патогенной флоры.
Осмотра глотки. При фарингоскопии на верхней трети или всей поверхности одной из небных миндалин визуализируется серовато-желтый или зеленый налет по типу пятна от стеариновой свечи. Изредка он выявляется на передней небной дужке. После снятия мембраны пуговчатым зондом обнаруживается кровоточащая поверхность желтоватого цвета с четкими границами, покрытая язвами и участками некроза,
Общеклинических лабораторных тестов. В общем анализе крови отмечается повышение уровня лейкоцитов, смещение лейкоцитарной формулы в сторону палочкоядерных и юных нейтрофилов, увеличение СОЭ. При необходимости дифференциальной диагностики может проводиться биопсия миндалины, реакция Вассермана.
Бактериологического исследования. В мазке из пораженного участка определяется большое количество веретенообразных палочек и спирохет. Для подтверждения диагноза и подбора антибактериальных средств выявленные микроорганизмы могут культивироваться на питательных средах с последующим выполнением антибиотикограммы.

Лечение язвенно-пленчатой ангины

Лечение консервативное, при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии риска развития осложнений проводится в амбулаторных условиях. Основными целями медикаментозной терапии являются санация очага инфекции, укрепление неспецифического иммунитета, профилактика развития осложнений. Применяются следующие терапевтические средства:

Местные препараты. Важнейшее значение имеет уход за полостью рта путем удаления некротических масс и полосканий антисептическими растворами. Для обработки пораженной миндалины используется перекись водорода, растворы марганца, йода, ляписа. Полоскания проводятся с фурацилином, раствором перманганата калия.
Системные антибактериальные препараты. Антибиотики назначаются только при тяжелом течении патологии. Эффективными считаются медикаменты из группы ß-лактамов, а именно амоксициллин с клавулановой кислотой или ампициллин. При неэффективности лекарственные средства заменяются препаратами, подобранными по результатам антибиотикочувствительности.
Симптоматические и общеукрепляющие средства. В зависимости от состояния больного дополнительно могут использоваться жаропонижающие средства, проводиться внутривенные инфузии с плазмозаменителями и др. Для укрепления защитных сил организма в программу лечения вводят поливитаминные комплексы, адаптогены, иммуномодуляторы.

Прогноз и профилактика

При отсутствии осложнений прогноз для жизни и здоровья пациента благоприятный. Образовавшиеся язвы на тканях миндалин и прилегающих структурах заживают без формирования больших соединительнотканных дефектов. Длительность заболевания в большинстве случаев составляет от 7 до 21 дня, редко – до нескольких месяцев. Осложнения развиваются не более чем в 3-7% случаев, но характеризуются тяжелым течением.

Специфическая профилактика язвенно-пленчатой ангины не разработана. Неспецифические превентивные мероприятия включают соблюдение принципов личной гигиены при уходе за ротовой полостью, предотвращение иммунодефицитных состояний и их своевременное устранение, раннее лечение патологий соседних ЛОР-органов.

2. Ангины: диагностика и лечение/ Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Кудрявцева Ю.С.// Лечебное дело. – 2010 - №3.

3. Дифференциальная диагностика тонзиллитов у детей: учебно-методическое пособие/ Астапов А.А., Кудин А.П., Галькевич Н.В. – 2017.

Ангина (тонзиллит) - причины, диагностика, клиническая картина, лечение.

Ангина (лат. angina, от angere сжимать, сдавливать; синоним "острый тонзиллит") — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфоидной ткани глотки — в язычной, глоточной миндалинах, боковых валиках, а также в области гортани. Заболеванию в основном подвержены дети дошкольного и школьного возраста, а также взрослые в возрасте до 35—40 лет. Отмечают выраженные сезонные подъемы заболеваемости в весенний и осенний периоды.

Возбудителями ангины часто являются b-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, дрожжеподобные грибки рода Candida и др. Предрасполагающими факторами служат местное и общее переохлаждение организма, перегревание, запыленная атмосфера, снижение местного и общего иммунитета, иногда механическая травма миндалин. Инфицирование может быть экзогенным (чаще) или эндогенным. Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и алиментарный. В первом случае заражение, как правило, происходит при тесном контакте с больным ангиной. Описаны вспышки заболевания при употреблении некипяченого молока от коров с гнойными заболеваниями вымени. Эндогенное инфицирование происходит при наличии в полости рта, носа или глотки очагов хронического воспаления (хронический тонзиллит, кариес зубов, заболевания десен и др.).

Различают катаральную, фолликулярную, лакунарную и флегмонозную ангину.

Катаральная ангина

Заболевание обычно начинается с появления сухости, саднения, першения в глотке. В течение первых суток присоединяется боль при глотании. Температура тела у взрослых — субфебрильная, детей может подниматься до 38°. Больные отмечают общую слабость, недомогание, головную боль. При осмотре глотки выявляется умеренная припухлость и гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек. Мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от острого фарингита. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Изменения в крови отсутствуют или нерезко выражены (небольшой лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена).

Фолликулярная и лакунарная ангина

Фолликулярная и лакунарная ангины характеризуются более выраженной клинической картиной. Как правило, наблюдаются острое начало, нередко озноб, повышение температуры тела до 39—40°, иногда выше, особенно у детей. Выражены признаки интоксикации — слабость, потливость, головная боль, чувство ломоты в поясничной области и суставах, потеря аппетита. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков желтовато-белого цвета. При лакунарной ангине образуются желтовато-белые фибринозные налеты, которые располагаются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин; они легко снимаются шпателем. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (до 40—45 мм/ч). Как правило, у одного и того же больного обнаруживаются признаки фолликулярной и лакунарной ангины; изолированно эти формы встречаются редко.

Флегмонозная ангина

Флегмонозная ангина — острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Развивается чаще на фоне одной из описанных форм заболевания, обычно у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом. При флегмонозной ангине процесс обычно односторонний. Отмечаются резкие боли в горле при глотании, которые порой вынуждают больного отказываться от приема даже жидкой пищи, резкая головная боль, озноб, ощущение разбитости, слабости, появляется гнусавость, тризм жевательных мышц, повышается температура тела до 39° и выше, характерны неприятный запах изо рта, обильное выделение слюны. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации.

Резкая гиперемия и отек мягкого неба нередко затрудняют осмотр небной миндалины, которая на стороне поражения смещена к средней линии и книзу. При значительном ограничении подвижности мягкого неба жидкая пища вытекает из носа. При высокой вирулентности микрофлоры и сниженном иммунитете, запоздалом лечении (с 5—6-го дня заболевания) в околоминдаликовой клетчатке может сформироваться перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс. Локализуется он обычно спереди и сверху от небной миндалины (передневерхний абсцесс). При «созревшем» перитонзиллярном абсцессе на фоне симптомов, характерных для флегмонозной ангине, выявляется бело-желтый участок слизистой оболочки — истонченная стенка абсцесса. После вскрытия абсцесса (самостоятельно или оперативным путем) состояние больного, как правило, быстро нормализуется. В клинической практике встречаются затянувшиеся (до 1—2 мес.) флегмонозные анигины с периодическим абсцедированием, что может быть вызвано нерациональным применением антибиотиков.

Осложнения ангины.

Из осложнений ангины наиболее часто встречаются острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, флегмона шеи, окологлоточный абсцесс, острый шейный лимфаденит.

Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины болезни, данных фарингоскопии, при необходимости уточняют лабораторными исследованиями (бактериологическими, серологическими, цитологическими и др.).

Лечение фолликулярной и лакунарной ангины

Учитывая многообразие форм ангины, а также возможные осложнения лечение ангины должно быть назначено ЛОР - врачом .

Лечение ангины проводят, как правило, на дому.

Лечение флегмонозной ангины проводиться исключительно в условиях стационара.

Прогноз, как правило, благоприятный, однако при повторных ангинах возможны осложнения. Часто повторяющиеся ангины, сенсибилизируя организм, могут способствовать возникновению ревматизма и нефрита.

Профилактика ангины.

Для предупреждения ангины необходима своевременная санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойные поражения придаточных пазух носа и др.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей чаще всего аденоиды). Большое значение имеют также закаливание, правильный режим труда и отдыха, устранение таких вредностей, как пыль, дым (в т.ч. табачный), чрезмерно сухой воздух, прием алкоголя. Лица, часто болеющие ангиной, подлежат диспансерному наблюдению.

Поскольку ангина — острая инфекционная болезнь, больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и проводить влажную уборку. Для больного выделяют специальную посуду, которую после каждого использования кипятят или обдают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими, особенно с детьми, т.к. они наиболее восприимчивы к ангине.

Лакунарная ангина

Лакунарная ангина отличается от других форм тонзиллита развитием воспаления в устьях лакун.

3.00 (Проголосовало: 4)

Лакунарная ангина – это воспалительное заболевание верхних дыхательных путей. Особенностью течения болезни является развитие воспаления в устьях лакун, откуда в дальнейшем оно распространяется на поверхность небных миндалин.

В процесс поражения вовлекаются обычно обе миндалины, выраженность болезни может быть различной. В некоторых случаях клинические признаки оказываются схожи с фолликулярной формой патологии.

Клиническая картина

Симптоматика патологии имеет разлитой характер. Основные признаки лакунарной ангины:

сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании;
повышение температуры тела до 40 градусов, сильный жар;
чувство озноба;
ломота в мышцах.

Для этой клинической формы тонзиллита типичны также симптомы общей интоксикации: рвота, головная боль и т. д. Особенно тяжело болезнь переносят дети.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб пациента и визуального осмотра. Фарингоскопическая картина предполагает гиперемию слизистой оболочки миндалин в зоне устьев лакун. Хорошо видны участки желтовато-белого налета, образованного клетками слущенного эпителия. Они могут сливаться воедино, образуя целые области.

Такой налет легко отделим, его удается снять шпателем, не повреждая подлежащий слой. В среднем продолжительность лакунарной ангины такая же, как и у фолликулярной, но при наличии осложнений может затянуться на более длительный срок.

Лечение лакунарной ангины

Лечение комплексное, предполагает проведение местной и общей медикаментозной терапии.

Местная терапия

Местная обработка пораженных участков осуществляется путем:

промывания горла растворами фурацилина или отваром трав (ромашка, шалфей и пр.);
рассасывания таблеток и леденцов (например, фарингосепт);
ингаляций антибиотиками (например, биопарокс).

Общая терапия

Помимо местных средств показана общая терапия, направленная на элиминацию возбудителя. В этом плане хороший эффект дают антибиотики пенициллиновой группы, активные в отношении стрептококка. При непереносимости пенициллинов назначаются альтернативные средства. Обычно это макролиды и цефалоспорины.

Неотъемлемая часть лечения лакунарной ангины – антигистаминные средства. Сбить температуру помогают жаропонижающие средства (ацетилсалициловая кислота, парацетамол и пр.). Восстановлению защитных свойств организма и укреплению иммунитета способствуют витаминные комплексы и иммуномодулирующие средства.

На время лечения пациенту необходим постельный режим на срок около недели. Основу питания должны составлять молочные и растительные продукты. Показано обильное теплое питье, как при любой другой форме тонзиллита. Физические нагрузки должны быть ограничены во избежание осложнений.

При развитии неотложных состояний требуется срочная помощь врача. Для записи на прием к лор-врачу вы можете записаться через форму на сайте или позвонить по указанным телефонам. Вся информация несет ознакомительный характер. Назначить лечение тонзиллита может только специалист, делать это самостоятельно настоятельно не рекомендуется.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Читайте также: