Плесневые грибы. Пневмомикозы. Аллергический бронхолегочный микоз.
Обновлено: 24.04.2024
Плесневые грибы. Пневмомикозы. Аллергический бронхолегочный микоз.
В отличие от плесневых грибов, являющихся, как правило, аэроаллергенами, грибы рода Candida имеют определенные особенности, обусловленные средой обитания. Сенсибилизация этим видом грибов происходит преимущественно на фоне инвазивного процесса, либо в результате колонизации и персистенции этих грибов в пищеварительном тракте у практически здоровых лиц. В то же время доказано, что в условиях производства кормовых белков, кормовых дрожжей, ферментов и аминокислот, грибы Candida выступают в роли аэроаллергена и вызывают респираторную аллергию. У лиц, работающих на предприятиях по производству белково-витаминного концентрата (БВК), преобладающим фактором, воздействующим на организм рабочих, является белково-содержащая пыль.
Известно, что БВК на 30% состоит из частиц размером до 1 мкм, 57% - 1-5 мкм и только 13% - более 5 мкм, то есть является мелкодисперсным. Это определяет высокую способность БВК проникать на значительную глубину в органы дыхания и вызывать аллергизацию легочной ткани.
Установлено, что метаболические нарушения в организме могут способствовать развитию грибов в нем. По данным патологоанатомического обследования 2562 умерших людей каждый второй случай микоза был связан с поражением органов дыхания.
Коваленко В.Л. и др. при клинико-патологоанатомическом сопоставлении 120 случаев пневмомикозов установил, что во всех возрастных группах грибковые поражения легких развиваются в связи с наличием у пациента первичного или вторичного иммунного дефицита. В качестве основного или фонового заболевания могут выступать хронический бронхит с бронхоэктазами, хронические абсцессы. При этом характер тканевых реакций в легких при пневмомикозах наряду с тинкториальными свойствами возбудителя и особенностями фоновой патологии определяется напряженностью местного клеточного иммунитета. О снижении местных клеточных и субклеточных факторов защиты при хронической кандидоинфекции свидетельствуют исследования, проведенные Сардыко Н.В. и др. Особенности защитных клеточных реакций при различных оппортунистических микозах в значительной степени зависят от взаимодействия макро-микроорганизма. В условиях иммунодефицита отмечается увеличение колонизации и инвазия возбудителя, изменение характера и выраженности тканевых и клеточных реакций.
Существует мнение, что воспаление легких является пусковым механизмом к развитию генерализованных инфекций бактериальной или грибковой природы.
Основным возбудителем аспергиллеза у человека является Aspergillus fumigatus. Aspergillus вызывает аспергиллему легких (сапрофитическая колонизация) и аллергический бронхолегочный аспергиллез (АВРА). В связи с этим будут различными и клинические проявления заболевания.
Особую форму взаимодействия гриба и организма представляют аллергический бронхолегочный кандидоз (АВРС) и аллергический бронхолегочный аспергиллез (АВРА). При этих состояниях отмечается прорастание гриба непосредственно в легочную ткань, то есть инвазивный процесс, что вызывает развитие аллергичеких реакций.
Имеются данные о том, что у 10-12% больных кистозным фиброзом развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез. Аналогичные результаты были получены в клинико-экспериментальном исследовании, проведенном Соловьевой Т.Н. при изучении микотических поражений у больных туберкулезом органов дыхания.
Следует указать, что до настоящего времени многие звенья патоморфогенеза микозов у человека остаются недостаточно изученными. На наш взгляд, для более глубокого понимания характера взаимодействия гриба с макроорганизмом можно использовать представление о формировании оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными грибами рода Candida. Согласно этой концепции при кандидозе имеет место адгезия грибов к барьерным системам организма, размножение возбудителя с проникновением его через барьерные системы, взаимодействие грибов с. клеточными элементами соединительной ткани, внедрение возбудителя в сосудистое русло, диссеминация грибов по организму с образованием в органах кандидозных очагов поражения. При этом клинически можно условно выделить различные виды поражения легких грибами: носительство, поверхностное воспаление, глубокое воспаление (инвазия), гранулема, полостное поражение (аспергиллема). По форме можно выделить местное и диссеминированное поражение грибами. По характеру течения процесс может быть острым и хроническим. Кроме того, грибы могут быть индукторами аллергического воспаления.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Хронические неспецифические заболевания легких в детском возрасте, ассоциированные с пневмомикозами Бабенкова Любовь Иосифовна
Бабенкова Любовь Иосифовна. Хронические неспецифические заболевания легких в детском возрасте, ассоциированные с пневмомикозами : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Бабенкова Любовь Иосифовна; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет"].- Уфа, 2004.- 116 с.: ил.
Введение к работе
Актуальность. Болезни органов дыхания в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и смертности. В Российской Федерации на протяжении полувека болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей детской заболеваемости, составляя почти 60% у детей и 50% у подростков. О масштабах роста (ежегодно 5-7%) свидетельствует показатель заболеваемости детей болезнями органов дыхания. Так, в 1997 году он составил 66000 на 100000 населения, то есть более 50% (Бурова С. А., 1997, ГолевцоваЗ. Ш., 2000).
В структуре хронических бронхолегочных заболеваний значительное и постоянно возрастающее место занимают микозы и заболевания, ассоциированные с формированием иммунной реакции на грибы. Микотические поражения легких представляют собой нарастающую проблему современной медицины, что связано с ухудшением экологических условий на планете, снижением уровня иммунной резистентности детей и подростков, широким и часто бесконтрольным применением лекарственных средств и рядом других факторов. Из числа известных более чем 400 видов грибов -возбудителей заболеваний у человека легочная патология чаще всего связана с условно-патогенными дрожжеподобными и плесневыми грибами родов Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Geotrichum, Penicillium и другими.
Ввиду особенностей физиологии и возрастной недостаточности иммунитета одной из наиболее подверженных инфицированию грибами групп населения являются дети и подростки. Среди них наиболее угрожаемы в плане возникновения микозов больные дети, в терапии которых использовались антибиотики и гормональные препараты. Сведения о грибковой патологии у детей остаются единичными и разноречивыми. Проблема взаимоотношения грибов и макроорганизма у больных хронической бронхолегочной патологией в литературе освещена крайне скудно и требует углубленного изучения (Платонова М. М, 1997).
Цель исследования: совершенствование диагностики хронических бронхолегочных заболеваний, ассоциированных с тгевмошпииоыіь-у-дстей
МІС НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА j
4 Задачи исследования:
1. Изучить микотический пейзаж бронхоальвеолярного лаважа у детей с наиболее распространенной хронической бронхолегочной патологией
2.Определить активность гуморального и клеточного иммунного ответа
против антигенов ведущих возбудителей оппортунистических пневмомикозов у
детей с наиболее распространенными хроническими бронхолегочными
3.Выявить изменения клинико-лабораторных параметров у детей с хронической бронхолегочной патологией в зависимости от особенностей микотического спектра бронхоальвеолярного лаважа
4.Исследовать иммуногенетические особенности (полиморфизм генов цитокинов интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли - ОС, лимфотоксина-О, трансформирующего фактора роста-Д) детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, ассоциированными и неассоциированными с пневмомикозами
5. Разработать клинико-диагностический алгоритм ведения больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями, ассоциированными и неассоциированными с пневмомикозами. Научная новизна работы В результате комплексного клинико-лабораторного исследования изучен видовой состав микобиоты бронхоальвеолярного лаважа, полученного у детей с наиболее распространенными хроническими бронхолегочными заболеваниями. Установлена частота присутствия грибов в бронхоальвеолярном аппарате детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями и определен ее видовой состав.
Оценена частота микогенной сенсибилизации в группе детей с хроническими заболеваниями легких и определена взаимосвязь микогенной сенсибилизации с микотической инфекцией.
Выявлены достоверные изменения некоторых клинико-лабораторных параметров (СОЭ, уровень Ig М и общего Ig Е, общего содержания Т-лимфоцитов, - иммунорегуляторный индекс) у детей с хронической
5 бронхолегочной патологией в зависимости от особенностей микотического спектра бронхоальвеолярного лаважа.
Среди иммуногенетических особенностей детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями ассоциированными с пневмомікозами определены повышенная частота генотипа GA локуса -308G-» А гена фактора некроза опухоли -а и генотипа СТ локуса -509С-» Т гена трансформирующего фактора роста /3, а также преобладание комбинации генотипа Е1Е2-СТ гетерозигот по обоим локусам гена 1Ы)3.
Разработан клинико-диагностический алгоритм ведения больных детей с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, ассоциированными с пневмомикозами.
Практическая значимость
На основании результатов всего комплекса проведенных нами исследований становится особенно важной ранняя диагностика пневмомикозов в когорте больных детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями. В этой связи, используя дискриминантный анализ, нами разработана математическая модель диагностики и тактики ведения больного с хроническими бронхолегочными заболеваниями при подозрении на наличие у него пневмомикоза. Дискриминантный анализ позволил выделить из всех изучаемых признаков 20 основных. Согласно методологии анализа умножив величину каждого из выбранных признаков на множитель группы и суммируя полученные результаты с константой для каждой группы, а затем сравнив их, можно с высокой долей вероятности определить наличие (91,3%) или отсутствие (86,3%) пневмомикоза у конкретного больного.
Все больные хронической бронхолегочной патологией, выделенные на первом этапе в группу риска, должны пройти бронхоскопическое исследование с микологическим исследованием бронхоальвеолярного лаважа, что позволит довести точность диагностики пневмомикозов до абсолютной и провести целенаправленную этиотропную терапию пневмомикозов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы, пульмонологического, аллергологического и эндоскопического
отделений Республиканской детской клинической больницы, детских отделений клиники Башкирского государственного медицинского института, городских детских поликлиник № 1 и 8, в учебный процесс кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и факультетской педиатрии БГМУ.
Положения, выносимые на защиту І.Частота обнаружения пневмомикозов среди детей с хронической бронхолегочной патологией относительно высока (17,7%). При хронической пневмонии и хроническом бронхите в качестве основного возбудителя пневмомикоза выступают плесневые грибы рода Aspergillus (54% и 71,4% соответственно), при бронхиальной астме микотическая инфекция вызвана аспергиллами и абсидиями в равной мере (по 50%). Ведущая клиническая форма аспергиллеза - аллергический бронхолегочный аспергиллез (95,5%). При наличии в лаважной жидкости грибов рода Aspergillus практически у всех детей (93%) выявляется основной антиген аспергилл - галактоманнан и антитела, относящиеся к классу IgG против этого антигена. Суммарные антитела к аспергиллам определяются более чем у трети всех больных с хронической бронхолегочной патологией.
2. У детей, страдающих хронической бронхолегочной патологией в
ассоциации с пневмомикозом, определяется повышенное содержание
сывороточных IgM и общего IgE, а также длительное повышение СОЭ
(р Хронические неспецифические заболевания легких в детском возрасте, ассоциированные с пневмомикозами
Пневмомикозы
Пневмомикозы (pneumomycosis) — грибковые поражения лёгких человека [1] , относятся к группе глубоких микозов.
Содержание
Паразитические грибы могут, помимо лёгких, поражать глотку (фарингомикоз), трахею (трахеомикоз) и бронхи (бронхомикоз). Эти паразиты обычно попадают в органы дыхания при вдыхании с пылью, а также вторично гематогенно из других очагов поражения.
Заражению способствуют широкое применение антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков, иммунодепрессантов, СПИД и другие факторы, ослабляющие иммунитет человека [2] . Воспаление лёгких является пусковым механизмом к развитию генерализованных инфекций грибковой природы [3] .
Актиномикоз взывают лучистые «грибы» — актиномицеты (Actinomicetes), находящиеся в промежуточном положении между грибами и бактериями [4] . Возбуждаемые актиномицетами болезни относят к так называемым псевдомикозам [5] .
Непосредственно актиномикоз (actinomycosis) вызывает Аctinomyces israelii, реже A. naeslundii/viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri и A. gerencseriae [6] . Актиномикоз может поражать кроме лёгких и другие органы и ткани человека: щитовидную железу, кожу, почки и др. В патологическом материале колонии грибов встречаются в виде так называемых друз, которые представляют собой желтоватые комочки диаметром 1-2 мм.
При внедрении возбудителей образуется инфекционная гранулёма, которая в последствии прорастает в окружающие ткани. В центре гранулёмы происходят некроз клеток и их распад, возникают абсцессы, которые, прорываясь, образуют свищи [7] . Для данной болезни характерна интоксикация и бронхит, образование полостей распада сопровождается мучительным кашлем, выделением гнойной мокроты, кровохарканьем [8] .
Аспергиллёз (aspergillosis) вызывают плесневые грибы рода Aspergillus: A. fumigatus, A. flavus, A. niger и A. nidulans. Чаще болеют люди с ослабленным иммунитетом, больные туберкулёзом, а также люди, применяющие цитостатики и иммуносупрессоры [9] .
Споры аспергилл могут попасть в лёгкие ингаляционно, либо метастатически из других очагов болезни — например из придаточных пазух носа, желудочно-кишечного тракта или кожи [10] .
При аспергиллёзе лёгких могут развиться так называемые аспергиллёмы, представляющие собой опухолевидное образование — шарообразный конгломерат состоящий из мицелия гриба и клеточного детрита, находящийся в хронической легочной полости [11] .
Появляется кашель с выделением зеленоватой гнойной мокроты, кровохарканье. В мокроте обнаруживают нити и споры гриба в виде серовато-зеленоватых хлопьев. При рентгенологическом обследовании выявляются инфильтраты, полости. При аспергиллёзном бронхите наблюдается отёк слизистой, возникают гнойные и лимфоцитарные инфильтраты. При аспергиллёзной пневмонии гифы гриба прорастают ткань лёгкого [12] .
Злокачественной смертельной формой аспергиллёза лёгких является так называемый инвазивный аспергиллёз лёгких [13] . С аспергиллёзом лёгких не следует смешивать алеллргию на грибов рода Aspergillus, которая обуславливает аллергический бронхолегочный аспергиллёз [14] .
Бластомикоз (blastomycosis) вызывают Blastomyces dermatitidis [15] .
Для симптомов болезни характерен кашель, с выделением гнойной, кровянистой мокроты. В поражённой лёгочной ткани наблюдаются очаги, напоминающие рак или туберкулёз, с казеозным распадом или образованием абсцессов и полостей. Увеличены бронхиальные лимфатические узлы с наличием мелких некротических участков. Характерно обнаружение в очагах большого количества грибов [16] .
Гистоплазмоз (Histoplasmosis) вызывает Histoplasma capsulatum [17] .
Болезнь характеризуется развитием инфильтратов и бугорков из эпителиоидных клеток с поясом грануляционной ткани из фибробластов и лимфоцитов [18] .
Кандидоз (candidosis; син.: молочница, кандидамикоз) вызывают около 15 видов дрожжеподобных грибов рода Candida, в основном Candida albicans [19] . Болезнь в основном поражает слизистые оболочки [20] . Генерализованные, висцеральные формы кандидоза проявляющийся в поражении желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, чаще развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц [21] .
При кандидозе легких наблюдается бронхит и воспаление лёгких, которое имеет характер односторонней или двусторонней бронхопневмонии, выделяется желеобразная мокрота (иногда с прожилками крови), лихорадка, одышка, тахикардия, боль в груди, мучительный кашель [22] .
При развитии болезни, образуются мелкие очаги фибринозного воспаления с некрозом в центре. В последующем, происходят нагноение этих очагов с образованием полостей. Далее, вокруг очажков некроза и пневмонии возникает продуктивная тканевая реакция, появляется грануляционная ткань, и процесс заканчивается фиброзом. Мелкие бронхи при кандидозе лёгких поражаются постоянно, в их просвете видны нити гриба и обильный лейкоцитарный экссудат. Грибы могут прорасти стенку бронха, что в тяжёлых случаях ведёт к её некрозу [23] .
Криптококко́з (cryptococcosis) вызывают дрожжевые грибы Cryptococcus neoformans [24] .
Болезнь характеризуется развитием абсцессов, бронхопневмонии, опухолевидных поражений с клеточными элементами острого и хронического воспаления. Многочисленные грибы окружены лимфоидными и гигантскими клетками [25] .
Кокцидиодоз (coccidiodomycosis) вызывают паразитические грибы Coccidioides immitis [26] . Заражение происходит ингаляционным путём [27] . При вскрытии инфильтратов, которые наблюдаются у больных, выделяется большое количество гноя, имеющего неприятный запах [28] .
Попавшие в организм артроспоры гриба в трахее и бронхах [29] . У больных возникает пневмония, лихорадка, боль, кашель и озноб. При этом заболевании наблюдаются очаги в лёгких с некрозом в центре и казеозным распадом напоминающие каверны при туберкулёзе. В грануляционной ткани содержится большое количество полинуклеаров, макрофагов, эпителиоидных и гигантских клеток, сферул и эндоспор; эндоспоры нередко фагоцитированы, мицелий, как правило, отсутствует [30] .
Весь покрытый плесенью: как спасти людей от смертельных грибков
Российские ученые разработали уникальную методику раннего выявления различных видов плесневелого грибка, от которого в мире ежегодно умирает около 1,7 млн человек. Новая система будет диагностировать аспергиллез — тяжелый микоз, при котором поражаются легкие, а в особо сложных случаях сердце, печень, почки и головной мозг, что приводит к скоротечному летальному исходу. Недугу подвержены люди с ослабленным иммунитетом. Поэтому с ростом онкологических заболеваний и ВИЧ количество пациентов с аспергиллезом ежегодно увеличивается. Врачи пока плохо диагностируют эту болезнь, часто принимая ее за другие. В связи с чем данная методика будет крайне востребована медиками.
Опасные грибы
Установить причины ее возникновения и спрогнозировать следующую вспышку ученые пытаются уже много лет
Согласно оценке экспертов Глобального фонда по борьбе с микозами, от грибковых инфекций ежегодно по всему миру умирает примерно 1,7 млн человек. Это сопоставимо с количеством смертей от туберкулеза. По данным исследования российских ученых, в нашей стране микоз угрожает жизням более трех миллионов человек. Среди самых опасных грибковых инфекций особое внимание медики обращают на аспергиллез.
Как пояснил «Известиям» заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Николай Климко, большинство людей вдыхают споры грибов-аспергилл ежедневно — в сырых помещениях, подъездах, общественных уборных, на складах и так далее. Однако тяжелые для жизни формы болезни угрожают в первую очередь тем, у кого ослаблен иммунитет. Особенно опасен инвазивный аспергиллез, при котором плесневый грибок в считаные дни поражает легкие и другие внутренние органы.
— Это острая инфекция, которая без лечения всегда заканчивается летальным исходом в течение первого месяца после заражения, — пояснил Николай Климко. — Она поражает пациентов в состоянии тяжелого иммунодефицита. 85% больных инвазивным аспергиллезом — гематологические и онкологические. Врачи применяют к ним высокодозную цитостатическую терапию (вид химиотерапии. — «Известия») или производят трансплантацию костного мозга. Остальные 15% — это те, кто по разным причинам принимает стероиды или иммуносупрессоры.
В России больных опасной формой аспергиллеза насчитывается до трёх тысяч в год. Половина из них умирает без своевременного лечения.
Убийца под прикрытием
Опасная болезнь распространена еще в двух формах. Одна из них — хронический аспергиллез легких, который возникает у людей, перенесших туберкулез, тяжелую бактериальную деструктивную пневмонию и другие легочные заболевания. По словам профессора Климко, в нашей стране более 50 тыс. человек страдают от такого микоза, из них ежегодно умирает примерно 15% (около восьми тысяч).
Еще одна форма тяжелого микоза — аллергический бронхолегочный аспергиллез. По сути, это иммунный ответ на присутствие в организме грибов, возникающий у больных тяжелой бронхиальной астмой и у пациентов с муковисцидозом — наследственным заболеванием, при котором нарушена работа органов дыхания. Всего в России таких пациентов около 175 тыс., из них в год умирает около 1%.
Как пояснили в университете им. И.И. Мечникова, все эти больные нуждаются не только в лекарствах, но и в современных системах диагностики, так как зачастую врачи принимают симптомы грибкового поражения за другое заболевание или же за симптомы сопутствующего — бронхиальной астмы, туберкулеза и так далее.
— Мы не очень хорошо лечим хронический аспергиллез легких и аллергический бронхолегочный аспергиллез, — признался Николай Климко. — Потому что к нам обычно поздно направляют таких пациентов. Актуальность проблемы еще и в том, что количество больных микозами, в том числе всеми формами аспергиллеза, будет расти в связи с увеличением числа людей с иммунодефицитом и легочными заболеваниями.
Сейчас поставить точный диагноз таким больным могут только в профильных центрах, специализирующихся на грибковых инфекциях. Их в стране единицы, но только там есть лаборатории, в которых в течение нескольких дней могут с высокой точностью выявить микоз. Если анализ на аспергиллез будет выполняться за несколько часов, а не дней, то у медиков появится реальный шанс спасти тысячи людей. Поэтому так важно разработать системы, которые можно использовать не только в специализированных лабораториях, где есть оборудование и обученный персонал.
Найти и обезвредить
Ученые из Института органической химии им. Н.Д. Зелинского РАН (ИОХ) начали разработку сверхточных молекулярных диагностикумов, которые смогут выявлять различные формы аспергиллеза. Как пояснил «Известиям» заведующий Лабораторией химии гликоконъюгатов ИОХ член-корреспондент РАН Николай Нифантьев, по сути, это будет набор реагентов.
— В основе нашего подхода — синтетические антигенные олигосахариды (вид полимерных углеводов. — «Известия»), отражающие фрагменты клеточной стенки различных штаммов грибка, — рассказал он. — Человеку нужно будет сдать в лаборатории кровь или образцы мокроты и в течение нескольких часов можно будет выяснить, болен он или нет.
В ближайшее время в университете им. И.И. Мечникова начнут клинические испытания новых реагентов. Как пояснили врачи, в дальнейшем на их основе появятся системы диагностики всех трех типов болезни. Тесты для выявления антигена гриба Aspergillus подойдут для диагностики острого инвазивного аспергиллеза. Системы выявления иммуноглобулинов G предназначены для обнаружения хронической формы микоза. А диагностикумы для определения иммуноглобулина E разрабатываются специально для поиска маркеров аллергического бронхолегочного аспергиллеза.
Проблема микозов, в том числе вызванных грибами Aspergillus, становится всё более актуальной для современной медицины, заявил «Известиям» директор Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Сеченовского университета Александр Лукашев.
— Современная диагностика микозов далека от совершенства. Культивирование патогенных грибов выполняют только специализированные лаборатории. Оно занимает несколько дней и требует сложной организации сбора материала. Разработки на основе олигосахаридов, специфичных для патогенных грибов, позволят создать экспресс-диагностикумы нового поколения, на порядок превосходящие современные средства по чувствительности. Поэтому разработка такой тест-системы имеет большое значение для здравоохранения, — отметил эксперт.
Работа над проектом входит в масштабную программу исследований ИОХ РАН, поддержанных грантов Российского научного фонда, который рассчитан на четыре года. Общий объем финансирования составит около 130 млн рублей.
Директор Института перспективных исследований мозга Константин Анохин — о внутреннем «я» человека и подходах к нему через память, интеллект и сознание
Микозы легких
Микозы легких относительно редки и возникают преимущественно у пациентов с резко сниженными защитными реакциями организма (СПИД, раковая кахексия, длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия, глюкокортикоидами и иммуносупрессивной терапии). Возбудители микозов лёгких — микроскопические грибы (микромицеты). Проявления заболевания и характер его течения в значительной степени отличается от бактериальных и вирусных инфекций. Идентификация возбудителей грибковых пневмоний является основой успешного лечения.
Аспергиллёз
Инвазивный аспергиллёз (пневмония).
Основными возбудителями инвазивного аспергиллёза являются: A. fumigatus (60-90%), A.flavus (10-30%) и A. niger (2-15%). Частота составляет 12-34 случая на 1 млн. населения в год. Инфицирование происходит в результате вдыхания конидий Aspergillus. От человека к человеку аспергиллёз не передаются. Наиболее часто развивается у больных острым лейкозом во время цитостатической терапии, у пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды и иммуносупрессоры.
Клинические проявления
Продолжительность инкубационного периода не определена.
Наиболее частыми признаками заболевания являются - неэффективность антибиотиков широкого спектра, повышение температуры тела более 38°С длительностью более 96 ч, непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье и одышка. В 30% случаев повышения температуры может не отмечаться. Иногда клиника аспергиллеза напоминает признаки тромбоза ветвей лёгочной артерии: внезапно возникшие боли в груди и выраженная одышка. Нередко единственным проявлением заболевания служат изменения на рентгенограмме или КТ лёгких.
Основной метод выявления:
- очагов поражения — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ);
- микробиологического подтверждения диагноза — микроскопия и посев респираторных субстратов;
- серологической диагностики — определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови.
- рентгенография лёгких и придаточных пазух носа;
- КТ грудной клетки (МСКТ);
- при наличии неврологической симптоматики — МСКТ или МРТ головного мозга;
- определение антигена Aspergillus в сыворотке крови;
- бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), биопсия очагов поражения;
- микроскопия и посев смывов БАЛа, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала.
Лечение включает антифунгальную (антигрибковую) терапию, устранение факторов риска и хирургическое удаление поражённых тканей.
Прогноз. Без лечения инвазивный аспергиллёз практически всегда заканчивается летальным исходом (в течение 1-4 нед.). При проведении лечения летальность составляет 30-50% и зависит от основного заболевания (острый лейкоз и др.), а также от распространённости аспергиллеза или локализации заболевания (диссеминация, поражение ЦНС)
Хронический некротизирующий аспергиллёз лёгких — относительно редкое заболевание, составляющее примерно 5% всех случаев аспергиллёза лёгких. Возбудитель — A. fumigatus, реже — A. flavus, A. terreus и др. Факторы риска — СПИД, сахарный диабет, алкоголизм, длительное лечение стероидами.
Симптомы характерны, но не специфичны. Обычно развивается хронический продуктивный (с мокротой) кашель, нередко с умеренным кровохарканьем. Субфебрилитет. Общая слабость и снижение массы тела. Болезнь протекает «хронически» с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функций лёгких вследствие развития фиброза. Осложнения: поражение плевры, рёбер, позвонков, лёгочное кровотечение, инвазивный аспергиллез лёгких (пневмония) с гематогенной диссеминацией, поражением головного мозга и внутренних органов.
Диагностика – см. инвазивный аспергиллез.
Лечение. Длительное применение противогрибковых препаратов. Показанием к хирургическому лечению служит высокий риск лёгочного кровотечения.
Аспергиллома (неинвазивный аспергиллез), или «грибной шар», представляет собой мицелий (грибницу) грибка Aspergillus, разрастающегося в полостях лёгких, образованных в результате туберкулёза, опухоли и других заболеваний. Аспергиллома может возникать в придаточных пазухах носа.
Возбудитель — Aspergillus fumigatus, реже A.flavus. Туберкулёз является причиной образования полости при аспергилломе в 40-70% случаев; деструктивная пневмония — в 10-20%; буллёзная эмфизема — в 10-20%; бронхоэктазы — в 5-10%; опухоли — в 3-7% случаев. Вероятность развития аспергилломы в каверне размером 2 см составляет 15-20%. Обычно возникает в возрасте от 40 до 70 лет, чаще у мужчин.
Изначально протекает бессимптомно, но по мере прогрессирования начинает беспокоить кашель, возникают кровохарканье, субфебрилитет. При вторичном бактериальном инфицировании поражённой грибами полости могут развиваться признаки острого воспаления. В большинстве случаев аспергиллома возникает в верхней доле правого лёгкого (50-75%), реже — в верхней доле левого лёгкого (20-30%). Приблизительно у 10% больных признаки аспергилломы проходят спонтанно, без лечения. У боль¬шинства больных в течение заболевания возникает эпизод кровохарканья, у 20% — лёгочное кровотечение. Осложнениями аспергилломы являются лёгочное кровотечение и инвазивный рост Aspergillus с развитием хронического некротизирующего аспергиллёза лёгких или специфического плеврита.
Диагностика – см. инвазивный аспергиллез.
Лечение проводят при развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, лёгочное кровотечение и др.), при бессимптом¬ной аспергилломе показано наблюдение. Основным методом лечения является хирургическое удаление поражённого участка лёгкого.
Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз характеризуется развитием реакции гиперчувствительности I типа при поражении дыхательных путей Aspergillus. Частота у больных бронхиальной астмой составляет 1-5%, у больных муковисцидозом — 5-14%.
Возбудители — Aspergillus fumigatus, A. clavatus, реже — другие Aspergillus.
Возникновению способствуют врождённая предрасположенность.
Инвазивного поражения тканей лёгких не наблюдается. Заболевание обычно протекает хронически с периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома и/или возникновением эозинофильных инфиль¬тратов. Основными признаками обострения являются приступы удушья, повы¬шение температуры тела, боли в грудной клетке и кашель с мокротой, содержа¬щей коричневые включения и слизистые пробки. При длительном течении формиру¬ются бронхоэктазы и фиброз лёгких, приводящие к дыхательной недостаточности.
Инвазивный кандидоз лёгких (кандидозная пневмония) встречается относительно редко и составляет приблизительно 5-15% всех случаев инвазивного кандидоза. Он может быть первичным или вторичным, возникшим в результате гематогенной диссеминации Candida из другого очага.
Развивается преимущественно у больных на фоне тяжелой патологии (хирургическое лечение желудочно-кишечного тракта, инфицированный панкреонекроз, длительное парентеральное питание, применение иммуносупрессоров, искусственная вентиляция лёгких, гемодиализ, повторные гемотрансфузии, сахарный диабет).
Основными возбудителями кандидозной пневмонии являются С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata и др. Многие Candida являются обитателями организма человека и выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта у 30-50% здоровых людей.
Клинические признаки (повышение температуры тела, непродуктивный кашель, одышка и боль в груди) неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию от бактериальной или другого микоза легких. Основа диагностики - выявление Candida при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата лёгкого.
Лечение.
Важным условием успешного лечения является идентификация возбу¬дителя. Вид Candida чётко коррелирует с чувствительностью к антимикотикам.
Частота криптококкоза в последние годы значительно увеличилась в связи с пандемией ВИЧ-инфекции. В подавляющем большинстве случаев возбудителем криптококкоза является Cryptococcus neoformans - распространен повсеместно (в почве, на растениях, в испражнениях птиц).
Основные факторы риска — нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, а также длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессоров. Риск развития криптококкоза определяется степенью выраженности иммунодефицита. Например, частота криптококкоза у больных СПИДом составляет до 30%. У иммунокомпетентных пациентов криптококкоз развивается редко. У женщин он возникает реже, чем у мужчин, у детей — реже, чем у взрослых. Заражение происходит ингаляционным путём.
У больных СПИДом наиболее часто поражаются ЦНС, лёгкие, кожа, развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т.д. Основными признаками являются лихорадка (81%), кашель (63%), одышка (50%), снижение массы тела (47%), редко — боли в грудной клетке и кровохарканье. Диагностика: см. инвазивный аспергиллез.
При любой локализации криптококковой инфекции необходимо проведение люмбальной пункции (определение внутримозгового давления, микроскопия спинномозговой жидкости и посев на флору).
Лечение. Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием больного и локализацией процесса
Возбудители — относящиеся к классу Zygomycetes низшие грибы.
Зигомицеты распространены повсеместно, обита¬ют в почве, часто встречаются на пищевых продуктах и в гниющих растительных отходах. Возбудитель попадает в лёгкие при вдыхании спор.
Факторы риска аналогичны как и при прочих микозах.
Зигомикоз характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с очень быстрым разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гематогенной диссеминацией с последующим развитием тромбозов, инфарктов и некрозов тканей. При зигомикозе возможно поражение любых органов, но наиболее часто поражаются придаточные пазухи носа (35-50% всех случаев), лёгкие (20-30%), кожа и подкожная клетчатка (10%), а также желудочно-кишечный тракт (5-10%).
Зигомикоз лёгких обычно проявляется повышением температуры тела более 38 °С, не снижающейся на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, кашлем, болями в груди, обильным кровохарканьем или лёгочным кровотечением.
Гиалогифомикозы — группа заболеваний, вызываемых грибами Fusarium spp., Acremonium spp., Paecilomyces spp., Scedosporium spp., Scopulariopsis brevicaulis и Trichoderma longibrachiatum. Возбудители распространены повсеместно, часто встречаются в почве, на раз¬личных растениях.
Fusarium считают вторыми по частоте возбудителями инвазивных микозов лёгких после Aspergillus. Кроме пневмонии гиалогифомицеты у иммунокомпетентных пациентов вызывают локальные поражения, у иммуноскомпрометированных — фунгемию (грибок в крови) и диссеминированные инфекции, которые характеризуются очень высокой летальностью. Неблагоприятный прогноз связан как с выраженностью иммуносупрессии у больных, так и с низкой чувствительностью гиалогифомицетов к большинству применяемых антимикотиков.
Гиалогифомикозы лёгких наиболее часто развиваются у больных гемобластозами или реципиентов трансплантатов костного мозга, значительно реже — у больных с распространёнными глубокими ожогами. Инфицирование обычно происходит ингаляционным путём. Одним из возможных источников возбудителя являются поражённые ногти при онихомикозе. Возбудители могут поражать артерии с последующим развитием тромбозов, инфарктов и гематогенной диссеминацией. Заболевание обычно начинается как пневмония или синусит, при прогрессировании развивается гематогенная диссеминация с поражением кожи, внутренних органов, костей и головного мозга. Клиническая картина заболевания определяется локализацией процесса; общим признаком является рефрактерная к антибиотикам лихорадка. У 55-70% больных развивается характерное поражение кожи и подкожной клетчатки: болезненные эритематозные папулы или подкожные узелки с последующим образованием очага некроза в центре.
Диагностика: см. инвазивный аспергиллез.
Лечение.
Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью и даже резистентностью к антимикотикам
Читайте также: