Плевральный выпот у плода. Исходы и осложнения плеврального выпота у плода

Обновлено: 24.04.2024

Цель исследования: проанализировать собственный опыт плевроамниального шунтирования при неиммунной водянке плода с выраженным плевральным выпотом и сравнить его с данными зарубежных коллег.

Дизайн: ретроспективное исследование.

Материалы и методы. В ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» г. Екатеринбурга в 2019–2020 годах было 6 случаев внутриутробного гидроторакса у плода, при которых применялось плевроамниальное шунтирование. В 5 (83,3%) случаях имела место неиммунная водянка у плода с двусторонним гидротораксом и только в 1 (16,7%) случае гидроторакс был односторонним без последующего развития неиммунной водянки (вероятная этиология — недавно перенесенная пациенткой новая коронавирусная инфекция COVID-19). Выполнено полное клинико-лабораторное обследование всех женщин с уточнением состояния плода, проведены консультация детского хирурга, коллегиальное обсуждение дальнейшей акушерской тактики, и с целью профилактики летальной гипоплазии легких у плода было рекомендовано выполнение плевроамниального шунтирования. Каждой пациентке проведены кордоцентез, одностороннее плевроамниальное шунтирование стентом, разработанным в ФГБУ «Уральский НИИ ОММ».

Результаты. После дренирования одной плевральной полости у плодов с неиммунной водянкой в 3 (60%) случаях клиника водянки купировалась. Две пациентки родоразрешены в неотложном порядке путем кесарева сечения. У 2 детей была выраженная дыхательная недостаточность, они длительно получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. У одного из них стент удален сразу после рождения, у другого он функционировал в течение 7 дней в качестве дренажа плевральной полости. В настоящий момент дети продолжают реабилитацию. В одном случае все признаки неиммунной водянки плода купировались через 14 дней после шунтирования, шунт удален сразу после рождения. Ребенок выписан домой на 4-е сутки.

У 2 (40%) плодов с неимунной водянкой произошла экспульсия стента в течение 3 дней после шунтирования, выполнено преждевременное абдоминальное родоразрешение в интересах плода. Дети погибли в отделении реанимации и интенсивной терапии на 1-е и 2-е сутки. В случае одностороннего гидроторакса у плода через 5 суток после операции произошла экспульсия стента в амниотическую полость, после чего у плода вновь появились выраженный плевральный выпот и смещение органов средостения, поэтому пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения. Ребенок умер в отделении реанимации на 2-е сутки.

Заключение. Применение отечественного стента позволило малоинвазивным способом провести операцию плевроамниального шунтирования у плодов. Эффективность применения плевроамниального шунтирования в ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава РФ составила 50%, что значительно меньше суммарной выживаемости по данным литературы (65,7%). В 50% случаев наблюдалось единственное осложнение — экспульсия стента, что свидетельствует о его недостаточной фиксации в плевральной полости. Это требует дальнейшей отработки технологии постановки стента и улучшения его конструкции.

Вклад авторов: Косовцова Н.В. — разработка концепции и дизайна исследования, сбор и обработка материала, редактирование рукописи, ответственность за целостность всех частей статьи; Башмакова Н.В. — редактирование рукописи, утверждение окончательного варианта статьи; Сытых О.Н. — статистическая обработка материала, выполнение работы по систематизации материала, написание текста рукописи; Гришкина А.А. — выполнение патолого-анатомических вскрытий, гистологические исследования.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Плевральный выпот у плода. Исходы и осложнения плеврального выпота у плода

Плевральный выпот у плода может обнаруживаться как изолированно, так и в сочетании с более серьезными состояниями, в частности при наличии у него иммунной или неимунной водянки.

Сочетание экстралобарной секвестрации с водянкой плода и многоводием отмечается редко. Причиной возникновения водянки плода считается частичное затруднение венозного возврата к сердцу и снижение его минутного выброса, которые обусловлены смещением органов средостения и сдавле-нием их опухолью.

Причина возникновения одностороннего плеврального выпота менее ясна. Она может быть связана с повышением артериального давления в аорте при прохождении через область близкого расположения секвестра или с односторонним развитием нарушения лимфатического дренажа. Другой причиной может быть перекрут питающей ножки секвестра легкого с сохранением артериального кровотока и обструкцией венозного оттока.

О диагностике плеврального выпота у плодов в конце второго или в третьем триместре, который спонтанно резрешался на более поздних сроках беременности, сообщалось редко. В одном из таких наблюдений выраженный двухсторонний гидраторакс, обнаруженный впервые в 34 нед беременности, полностью самопроизвольно исчез к 37 нед и был отмечен благоприятный неонатальный исход.

Этиология формирования плеврального выпота у плода широка и включает в себя водянку иммунной и неиммунной природы и хромосомные аномалии, такие как трисомия 21 и моносомия X. Изолированный плевральный выпот обычно связан со следующими структурными пороками: легочной лимфангиэктазией, КАПЛ, секвестром легкого, диафрагмальной грыжей, гамартомой грудной стенки, а также с атрезией легочных вен.

Возможной этиологией транзиторного характера плеврального выпота могут быть недиагностированные внутриутробные инфекции, непродолжительные эпизоды сердечной недостаточности у плода, связанные с невыявленной аритмией, или преходящее снижение коллоидно-осмотического давления плода.

Основным осложнением выраженного перепетирующего плеврального выпота является невозможность нормального роста и развития легких, которое часто приводит к их гипоплазии. Прогноз для плода, имеющего гидроторакс, будет зависеть от следующих факторов:

1) срок беременности при установлении диагноза и при рождении;
2) персистировал ли выпот, или было отмечено его спонтанное разрешение;
3) имелась или нет сопутствующая водянка;
4) являлся ли выпот односторонним или двухсторонним.

Лучшие исходы отмечаются при более поздних гестационных сроках первичной диагностики и последующих родов. Кроме того, плоды с изолированным односторонним характером выпота без водянки или со спонтанным его исчезновением до родов имеют более высокую частоту выживания.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Плевральный выпот или гидроторакс

Легкие в груди окружены двойной мембраной, называемой плеврой, которая отделяет их от сердца и ребер. Плевральный выпот плода или гидроторакс (что означает «вода в груди») - это скопление жидкости в пространстве между легкими и плеврой.

Причиной плеврального выпота у плода могут быть генетические проблемы, инфекции и пороки развития, особенно сердца или легких. Если сопутствующие пороки развития не обнаружены, а генетическое исследование и инфекционное исследование в норме, наиболее частой причиной является проблема в лимфатических протоках (тип сосудов, соединяющих лимфатические узлы тела), которая в послеродовом периоде именуется первичным хилотораксом.

Гидроторакс плода -- это относительно редкое заболевание и встречается в 1 из 5000 беременностей.

Прогноз для каждого отдельного случая зависит от количества жидкости в грудной клетке, которое может стать настолько большим, что сжимает легкие, заставляя их коллапсировать, а также сердце, затрудняя его функционирование. Следовательно, гидроторакс может вызывать:

Сдавливание и коллапс легких, что при длительном воздействии может препятствовать их развитию (гипоплазия легких) и мешать ребенку дышать после рождения из-за недоразвития легких.
Сжатие сердца, что препятствует его нормальному функционированию и может привести к сердечной недостаточности, развитию водянки (скопление жидкости в других частях тела) и, наконец, к гибели плода.

Гидроторакс плода легко обнаружить с помощью ультразвукового исследования плода, поскольку жидкость в груди, окружающая легкие, обычно очень заметна. Как правило, это происходит между 24 и 30 неделями беременности. При его обнаружении следует провести серию тестов, чтобы подтвердить, что это изолированное поражение, и также речь может идти о хилотораксе (лимфатическая жидкость в плевре) с хорошим послеродовым прогнозом.

Проводятся следующие обследования:

УЗИ плода с высоким разрешением, чтобы исключить наличие других пороков развития, нарушений роста, а также нарушений кровообращения и определить количество околоплодных вод.
Эхокардиография плода для специализированной оценки анатомии и функции сердца плода.
Магнитно-резонансная томография, которая может быть полезна при оценке органов грудной клетки в более сложных случаях.
Амниоцентез для генетических исследований и исследований метаболизма, которые проводятся чаще, если гидроторакс появляется уже в первой половине беременности, а также для исключения инфекций плода.

Показанием к лечению плода является наличие явного риска легочных осложнений или развития водянки. Есть два варианта лечения:

Торакоцентез (дренаж жидкости): выполняется под контролем УЗИ во время консультации с помощью небольшой иглы (1 мм) для аспирации жидкости. Это снижает давление на легкие ребенка, которые обычно расширяются и занимают большую часть грудной клетки, а также улучшает работу сердца, обращая вспять любые признаки водянки, которые могут присутствовать. Аспирируемая жидкость будет проанализирована для определения ее источника и может помочь определить причину ее скопления и определиться с необходимым лечением.
В 10% случаев для лечения достаточно одной пункции, и гидроторакс полностью излечивается. Но в большинстве случаев, особенно если признаки водянки уже есть, через 24-48 часов после процедуры гидроторакс снова нарастает.
Торакоамниотический анастомоз (шунт): он также выполняется под контролем УЗИ, но требует местной анестезии для беременной женщины и анестезии плода, поэтому его проводят в операционной. Вставляется небольшая пластиковая трубка со спиральным наконечником, которая соединяет грудную клетку плода с амниотической полостью. Из-за высокого давления в грудной клетке плода жидкость постоянно вытекает из его тела в амниотическую полость. Эта процедура обеспечивает облегчение при гидротораксе, постоянную декомпрессию грудной клетки плода и дает наилучшую возможность предотвратить гипоплазию легких и развитие водянки.

Госпитализация беременной женщины, как правило, длится 1 день, а позже требуются еженедельный контроль с посещением и ультразвуком, и поддержание спокойного образа жизни с небольшой физической активностью до конца беременности. Ультразвуковой контроль позволит следить за правильным развитием плода и исключить смещение дренажа, так как это может привести к повторному появлению водянки.

Если гидроторакс обнаруживается в конце беременности, то может потребоваться торакоцентез с эвакуацией жидкости непосредственно перед родами, чтобы предотвратить затруднения дыхания у ребенка и помочь в немедленной реанимации. Цель состоит в том, чтобы обеспечить возможность проведения родов в конце беременности без необходимости вызывать их преждевременно.

Во многих случаях при плевральным выпоте беременные женщины могут родить в своей местной больнице. Но в тяжёлых случаях , когда необходимо провести лечение плода, младенцы должны рождаться в таких центрах, как госпиталь Сант Жоан де Деу Барселона, который предлагает специализированную помощь как беременной женщине, так и новорожденному.

Почему BCNatal - Сант Жоан де Деу?

Лечение гидроторакса плода путем шунтирования является общепринятой терапией на протяжении многих лет и проводится во многих больницах по всему миру. Но гидроторакс - редкое заболевание, поэтому опыт специалиста, проводящего процедуру имеет решающее значение для получения хороших результатов. Этой терапией мы занимаемся более 20 лет.

Являясь пионерами в области хирургии плода, мы продолжаем исследования и постоянно внедряем технологии, которые еще больше улучшают точность операций, например такие, как методы компьютерного управления иглой для лучшего доступа к грудной клетке плода.

Для родителей, которые хотят продолжить беременность и родить ребенка с нами, мы предлагаем команду фетальной медицины, демонстрирующую лучшие показатели выживаемости плода и качества жизни новорождённого, доступные на сегодняшний день. Перед операцией мы детально оцениваем каждый случай, выполняя ультразвуковые и магнитно-резонансные исследования ультравысокого разрешения, которые мы анализируем в многопрофильных группах, в состав которых входят эксперты в каждой из областей, включая фетальную медицину, фетальную и детскую хирургию, неонатологов, радиологов и другие, которые могут быть необходимы.

Мы подробно обсудим случай с родителями и предложим оптимальные варианты для их малыша. Родители смогут подробно поговорить не только со специалистами по фетальной медицине и хирургии, но и с педиатрами, которые являются экспертами в области наблюдения и развития таких детей, чтобы они могли подробно узнать об ожидаемом развитии в их случае и лучших вариантах. .

К отличной дородовой бригаде необходимо добавить педиатрический центр третьего уровня, такого госпиталя как Сан Жуан де Деу Барселона, с командами, состоящими из большого числа професионалов, имеющих специальную подготовку в области интенсивной терапии новорожденных, и у которых есть самые лучшие и самые современные технологии, поскольку детям, рожденным с плевральным выпотом, может потребоваться установка дренажа из грудной клетки после рождения, иногда даже интубация и респираторная поддержка. В более сложных случаях, редко, может потребоваться малоинвазивное лечение лимфатических мальформаций грудной клетки и легких.

Неонатологи, также входящие в состав дородовой бригады, продолжат заботиться о ребенке после его рождения и спланируют возможные необходимые вмешательства. Для наблюдения в течение первых дней после родов в больнице ежедневно и в любое время суток работают высококвалифицированные медицинские работники и медсестры, которые заботятся о таких деликатных пациентах.

Наши педиатрические команды наблюдают за ребенком в течение первых лет жизни и будут заботиться о нем, чтобы добиться оптимального развития и решить любую проблему в этой фундаментальной части его жизни.

Плевральный выпот у плода. Исходы и осложнения плеврального выпота у плода

Плевральный выпот представляет собой скопление жидкости в плевральной полости. В тех случаях, когда жидкость представлена лимфой, это состояние носит название хилоторакса. Чаще в пренатальном периоде употребляется термин «гидроторакс», обозначающий наличие любого жидкостного содержимого в грудной клетке.

Истинная частота плеврального выпота не установлена. В основном исследователи сообщают об 1 случае на 10 000-15 000 беременностей.
Причины возникновения плеврального выпота до конца не установлены. Можно предположить, что основой для формирования гидроторакса является либо повышенная продукция лимфы, либо нарушение ее оттока.

Плевральный выпот может быть как двусторонним, так и односторонним (чаще правосторонним). Выраженный гидроторакс обычно приводит к сдавлению легких и средостения и вторичному развитию легочной гипоплазии и/или сердечно-сосудистой недостаточности, признаком которой является неиммунная водянка.

Пренатальная диагностика плеврального выпота основывается на обнаружении скопления жидкости между легкими и стенками грудной полости. Содержимое выпота (хилоторакс или гидроторакс) не может быть точно установлено при ультразвуковом исследовании плода, поскольку эхографическое изображение в обоих случаях одинаково. Более того, даже цитологическое исследование полученной при пренатальной пункции плевральной жидкости не всегда однозначно может интепретировать полученные результаты.

Пренатальная тактика ведения беременности при обнаружении плеврального выпота определяется сроком выявления патологии, наличием водянки плода и сочетанных аномалий развития. Следует помнить, что плевральный выпот может быть проявлением хромосомных аномалий, особенно в тех случаях, когда он не является изолированным, а сопровождается пороками развития органов и систем плода (шеи, сердца и др.). Очевидно, что при обнаружении у плода хромосомных нарушений или сочетанных аномалий развития, прогноз для его жизни и здоровья расценивается как неблагоприятный.

Благоприятный исход беременности возможен только при изолированном плевральном выпоте без сочетания с неиммунной водянкой плода или многоводием. При обнаружении изолированного плеврального выпота и желании родителей пролонгировать беременность должно быть осуществлено тщательное комплексное исследование плода для исключения сочетанных аномалий развития. Некоторые авторы рекомендуют включать в комплекс обследований вирусологический анализ, поскольку в литературе описаны случаи внутриутробного инфицирования плода парвовирусом В19, которое проявлялось возникновением плеврального выпота.

Дальнейшее ведение таких беременных требует динамического эхографического наблюдения. При нарастании гидроторакса возможно развитие водянки плода, так как повышенное внутри грудное давление приводит к обструкции вен и застойной сердечной недостаточности. Во избежание осложнений при изолированном плевральном выпоте оправдано проведение инвазивных процедур с целью эвакуации жидкости из грудной полости.

Внутриутробные вмешательства осуществляются под ультразвуковым контролем и заключаются в пункции грудной полости с последующей аспирацией свободной жидкости или в установлении плевроамниотического шунта. Даже однократные манипуляции могут иметь хороший эффект. В нашей практике были случаи однократной аспирации плеврального выпота, после которой нарастание количества свободной жидкости не происходило.

В случаях двустороннего выпота необходимо раздельно дренировать каждую полость. Некоторые авторы описывают технические приемы, позволяющие осуществлять последовательную пункцию обеих полостей без применения второй иглы (супрадиафрагмальный доступ), однако при этом возможны такие осложнения, как кровотечение, повреждение легкого и перфорация пищевода. При повторном скоплении жидкости оправдана повторная аспирация. Торакоцентез, проведенный незадолго до родов, позволяет избежать осложнений в неонатальном периоде. Сообщалось о благоприятном исходе при проведении процедуры перед самими родами.

Анализ почти 70 случаев пренатального лечения плеврального выпота, опубликованных в литературе, показал, торакоцентез - это операция, которая может закончиться неудачей. При одностороннем гидротораксе перинатальные потери после этой процедуры были отмечены в 6,7% наблюдений, при двустороннем гидротораксе - в 55,6% случаев. Срок проведения дренирования варьировал от 21 до 35 нед беременности, но чаще операция производилась в 27-31 нед (в среднем в 29 нед). В наших наблюдениях наиболее раннее дренирование было осуществлено в 25 нед беременности.

Очевидно, что при двустороннем плевральном выпоте и желании семьи пролонгировать беременность пренатальный торакоцентез является операцией выбора, поскольку при отказе от оперативного вмешательства очень высок риск летального исхода. При одностороннем процессе вопрос о пункции грудной полости плода до сих пор остается до конца не решенным. С одной стороны, риск потери беременности после вмешательства достаточно высок, с другой - к настоящему времени описано достаточное количество случаев спонтанного разрешения гидроторакса. В подавляющем большинстве наблюдений плевральный выпот был умеренным и возникал достаточно поздно - в конце II триместра. Тем не менее благоприятное течение беременности и постнатального периода у этих пациенток позволяет в ряде случае надеяться на абсолютно благоприятный исход. К сожалению, в настоящее время пренатальная диагностика не обладает методами, позволяющими прогнозировать спонтанное исчезновение плеврального выпота или, наоборот, нарастание процесса. Тем не менее накопленный опыт предоставляет врачу и семье достаточно широкие возможности в выборе тактики ведения беременности при плевральном выпоте. В случае пролонгирования беременности тактика ро-доразрешения при гидротораксе должна формироваться на основании акушерской ситуации. По мнению большинства специалистов, плевральный выпот не является показанием к кесареву сечению. После рождения такой ребенок нуждается в повышенном внимании педиатров и дополнительном обследовании для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и лечения.

Плевральный выпот после операции. Плевральный выпот. УЗИ диагностика плеврального выпота у плода.

Плевральный выпот. УЗИ диагностика плеврального выпота у плода.

Оглавление темы "Патология легких у плода.":
1. Ретинобластома. УЗИ диагностика ретинобластомы у плода.
2. Макроглоссия. УЗИ диагностика макроглоссии у плода.
3. Аномалии ушей у плода. Ихтиоз плода. Врожденный ихтиоз.
4. УЗИ легких плода. Врожденные пороки легких.
5. Классификация врожденных пороков легких. Пороки легких плода.
6. Врожденная диафрагмальная грыжа. Частота врожденной диафрагмальной грыжи.
7. Дородовая диагностика врожденной диафрагмальной грыжи. УЗИ диагностика диафрагмальной грыжи.
8. Исход врожденной диафрагмальной грыжи. Сочетанная патология при диафрагмальной грыже.
9. Консультирование при диафрагмальной грыже плода. Тактика врача при врожденной диафрагмальной грыже.
10. Плевральный выпот. УЗИ диагностика плеврального выпота у плода.

Читайте также: