Подагрическая нефропатия. Поликистоз почек.

Обновлено: 23.04.2024

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек.
Классификация. Выделяют три стадии ХПН • Начальная (латентная) — СКФ >40 мл/мин •• Полиурия, умеренная анемия, артериальная гипертензия (у 50%) • Консервативная стадия — СКФ 15–40 мл/мин •• Полиурия •• Никтурия •• Анемия •• Артериальная гипертензия (у большинства) • Терминальная стадия — СКФ

Статистические данные. Распространённость составляет 10–60 случаев на 100 000 взрослого населения, заболеваемость — 5–10 случаев на 100 000 населения. Чаще развивается у взрослых. Заболеваемость: 3,9 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология • Первичные поражения сосудов •• Артериальная гипертензия (первую очередь злокачественная и гипертоническая болезнь) •• Стеноз почечной артерии •• Эмболия почечной артерии •• Правожелудочковая сердечная недостаточность • Заболевания почечной паренхимы •• Хронический гломерулонефрит •• Хронический тубуло-интерстициальный нефрит •• Хронический пиелонефрит •• Радиационный нефрит • Диффузные болезни соединительной ткани •• СКВ •• Системная склеродермия •• Узелковый периартериит •• Гранулематоз Вегенера •• Геморрагический васкулит • Болезни обмена веществ •• СД •• Амилоидоз •• Подагра •• Цистиноз •• Гипероксалатурия • Врождённые заболевания почек •• Поликистоз почек •• Гипоплазия почек •• Синдром Олпорта •• Синдром Фанкони • Онкологические заболевания •• Миеломная болезнь •• Парапротеинозы • Постренальные факторы •• Длительная обструкция мочевыводящих путей •• Мочекаменная болезнь •• Гидронефроз •• Новообразования •• Туберкулёз.

Генетические аспекты. Наследственные заболевания почек, вызывающие ХПН у детей и (реже) взрослых.
• Синдром Олпорта — см. Синдром Олпорта.
• Аутосомно-рецессивный поликистоз почек характерен для детей. Это редкое (1:10 000 новорождённых) заболевание, характеризующееся поражением обеих почек и печени. При тяжёлых поражениях младенцы погибают вследствие гипоплазии лёгких. В возрасте 3–10 лет возникают признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и желудка), гиперспленизм. Часто развивается почечная недостаточность.

• Аутосомно-доминантный поликистоз почек характерен для взрослых (частота — 1:1000). Регистрируют у 10% больных ХПН. Может протекать бессимптомно многие годы. Чаще всего проявляется в период зрелости. Симптомы обычно связаны с присоединением инфекции, мочекаменной болезнью, кровотечением.

Патогенез • Патогенетические механизмы ХПН зависят от основного заболевания •• Иммунные •• Инфекционные •• Сосудистые •• Токсические •• Гемодинамические •• Метаболические • Нефросклероз сопровождается задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и КЩР • В оставшихся функционирующих нефронах развивается гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия, способствующие дальнейшему прогрессированию ХПН • Повышается выработка гормонов, играющих роль уремических токсинов •• Альдостерон •• АДГ •• Натрийуретический фактор (атриопептин) •• ПТГ (наиболее токсичен) • При дальнейшем прогрессировании помимо основных патогенетических факторов подключаются неспецифические факторы прогрессирования •• Гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия •• Артериальная гипертензия •• Гиперфосфатемия •• Гиперкальциемия •• Гиперлипидемия •• Гипергликемия •• Гиперурикемия • Усугубляющие факторы •• Интеркуррентные инфекции •• Обструкция мочеточника •• Инфекции мочевых путей •• Беременность •• Аллергические реакции •• Нефротоксичность ЛС •• Гипонатриемия •• Гипокалиемия •• Гиповолемия •• Дегидратация •• Кровопотеря.

Патоморфология. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдают замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почек (уменьшение размеров и увеличение их плотности).

Клинические проявления
• Неврологические симптомы •• Уремическая энцефалопатия ••• Ухудшение памяти ••• Сонливость ••• Спутанность сознания и кома (развиваются постепенно или внезапно) •• Уремическая полиневропатия ••• Синдром «беспокойных ног» ••• Парестезии ••• Жжение в нижних конечностях ••• Парезы (на поздних стадиях).

• Водно-электролитные нарушения •• Полиурия с никтурией как проявление нарушения концентрационной функции почек — в начальной и консервативной стадиях, олигурия с гипергидратацией, отёчным синдромом — в терминальной стадии •• Гипокалиемия (передозировка диуретиков, профузная диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция •• Гипонатриемия (в начальной и консервативной стадиях): жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение Ht и содержания общего белка сыворотки крови •• Гипернатриемия (в терминальной стадии) — вне- и внутриклеточная гипергидратация, объёмно-натрийзависимая артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность •• Гиперкалиемия (мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада) при ••• СКФ >15–20 мл/мин (особенно в терминальной стадии ХПН) ••• повышенном содержании калия в пище ••• гиперкатаболизме ••• олигурии, метаболическом ацидозе ••• приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, -адреноблокаторов ••• гипоальдостеронизме.

• Нарушения фосфорно-кальциевого обмена •• Гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией (признак гиперпаратиреоза) •• Остеопороз •• Гипофосфатемия (при синдроме нарушения всасывания, приёме антацидов, гипервентиляции, недостатке витамина D) •• Снижение сократительной способности миокарда •• Усугубление метаболического ацидоза.

• Нарушения КЩР •• Гиперхлоремический компенсированный ацидоз •• Метаболический ацидоз ••• Дыхание Куссмауля ••• Усугубление гиперкалиемии.
• Нарушения азотистого баланса •• Азотемия — увеличение концентрации в крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты при СКФ >40 мл/мин •• Уремический энтероколит •• Вторичная подагра •• Запах аммиака изо рта.
• Сердечно-сосудистые симптомы •• Артериальная гипертензия •• Застойная сердечная недостаточность •• Перикардит •• Кардиомиопатия •• ИБС •• Аритмии.
• Нарушения кроветворения и иммунитета •• Анемия •• Лимфоцитопения •• Геморрагический диатез •• Повышенная восприимчивость к инфекциям •• Спленомегалия и гиперспленизм •• Лейкопения •• Гипокомплементемия.
• Поражение лёгких •• Уремический отёк лёгкого •• Стафилококковая пневмония.
• Желудочно-кишечные расстройства (наблюдают очень часто) •• Анорексия •• Тошнота •• Рвота •• Стоматит •• Паротит •• Эрозивные поражения ЖКТ (опасны кровотечениями).

Лабораторные данные
• Анализ крови •• Признаки нормохромной нормоцитарной анемии •• Лимфопения •• Тромбоцитопения •• Снижение Ht •• Время кровотечения увеличено.
• Биохимический анализ крови •• Азотемия ••• Повышение содержания креатинина ••• Увеличение содержания мочевины ••• Повышение концентрации аммиака ••• Повышение содержания мочевой кислоты •• Гиперлипидемия (IV типа) •• Снижение концентрации активной формы витамина D •• Повышение концентрации паратгормона •• Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину •• Гиперфосфатемия •• Гипокалиемия (при полиурии), гиперкалиемия (при олигурии) •• Гипонатриемия (при полиурии), гипернатриемия (при олигурии) •• Гипохлоремия •• Гипермагниемия (в терминальной стадии) •• Повышение содержания сульфатов •• Гипокальциемия •• Ацидоз.
• КЩР •• рН • Анализ мочи •• Протеинурия •• Эритроцитурия •• Лейкоцитурия •• Гипостенурия, изостенурия •• Цилиндрурия.
• Влияние ЛС на результаты анализов: циметидин, триметоприм, цефазолин могут повышать концентрацию креатинина.
• Влияние заболеваний на лабораторные результаты: резорбция гематомы, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкатаболизм увеличивают концентрацию креатинина в крови.
Специальные исследования • СКФ • УЗИ: уменьшение размеров почек (сморщивание почки) либо их увеличение (поликистоз, амилоидоз, опухоль). Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника с расширением лоханки и чашечек • КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований • Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения) • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии) • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены) • Биопсия почек • Радиоизотопная ренография. Характерны уплощение ренографической кривой и задержка выделения изотопа. При нарушении проходимости почечных артерий уменьшается первый подъём кривой (сосудистой фазы), а при стазе мочи на изотопной ренограмме отсутствует снижение кривой в третьей фазе (фазе экскреции).

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика • Лечение основного заболевания • Жёсткое соблюдение диеты • Коррекция артериальной гипертензии, водно-электролитного баланса, КЩР, анемии • Почечная заместительная терапия • Необходимо иметь в виду возможность трансплантации почки.

Диета
• В начальной стадии ХПН — диета №7, при выраженной ХПН — диеты №7а или №7б; больным, находящимся на хроническом гемодиализе, показана диета №7г.
• Принципы диеты •• Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов •• Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона — животного происхождения) •• При гиперкалиемии — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель) •• Снижение потребления фосфора и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог).
• Объём потребляемой жидкости определяют с учётом уровня натрия в крови, ОЦК, диуреза, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. При полиурии объём потребляемой жидкости должен составлять 2–3 л/сут.
• Ограничение потребления поваренной соли до 3–8 г/сут.

Коррекция основных нарушений при ХПН
• Коррекция артериальной гипертензии •• Целевое АД — 130/80 мм рт.ст •• Мочегонные средства (при уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л показаны петлевые диуретики) •• Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН (основной инструмент так называемой нефропротективной терапии; доказанным нефропротективным эффектом также обладают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов).

• Коррекция водно-электролитного баланса •• При гипокальциемии, гипонатриемии — коррекция в диете, введение соответствующих препаратов внутрь и в/в •• При гиперкалиемии — кальция глюконат или кальция карбонат, 200 мл 10–20% р-ра глюкозы с 5–10 ЕД инсулина, диуретики, гемодиализ.

• Коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 150–200 мл 4–5% р-ра за одно введение. Объём рассчитывают по формуле (см. Недостаточность почечная острая).
• Коррекция гиперазотемии — возможны проведение высоких очистительных клизм со слабощелочным р-ром (4% р-р натрия гидрокарбоната), кишечного диализа, использование адсорбентов (уголь активированный), анаболических стероидов (нандролил) короткими курсами.

• Коррекция гиперлипидемии •• Статины (симвастатин, флувастатин, аторвастатин и др.) в дозе 10–40 мг/сут.
• Лечение анемии •• Эпоэтин бета в дозе 50 МЕ/кг 1–3 р/нед с последующей коррекцией дозы •• Препараты железа •• Переливания крови, эритроцитарной массы.

• Коррекция почечной остеодистрофии •• Кальция глюконат или кальция карбонат 2–4 г/сут в 2 приёма •• Алгедрат начинают с дозы 0,5–1 г 2–3 р/сут.
• Борьба с гиперфосфатемией •• Кальцитриол начиная с дозы 0,25–1 мкг/сут •• Паратиреоидэктомия — при тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе.
• Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях (аминогликозиды противопоказаны).

Гемодиализ (перитонеальный диализ) показан при: • СКФ 800–1200 мкмоль/л (при диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ показан при СКФ 600–800 мкмоль/л) • гиперкалиемии >6,5–7 ммоль/л • энцефалопатии, коме, уремическом отёке лёгких.

Хирургическое лечение • Операции, направленные на устранение постренальных причин ХПН • При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование • Трансплантация почки.

Особенности течения у беременных. Беременность при ХПН противопоказана. У сохранивших беременность функция почек снижается, часто присоединяется гестоз, развиваются осложнения у беременной и плода — невынашиваемая беременность, гипотрофия и гибель плода.
Осложнения • Анемия • Кровотечения • Артериальная гипертензия • Перикардит • Кардиомиопатия • Аритмии • Застойная сердечная недостаточность • Эндокардит • Шок • Генерализованные судорожные припадки • Вторичный гиперпаратиреоз • Эутиреоидная гипотироксинемия • Гиперпролактинемия • Нарушения функций гипофиза, половых желёз (аменорея, импотенция и гинекомастия) • Почечная остеодистрофия (фиброзный остит и остеомаляция).

Профилактика • Этиологическая и патогенетическая терапия, проводимая своевременно, может предотвратить развитие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить прогрессирование заболевания • Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН (окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий) • По возможности следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов (особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС).

Течение и прогноз. Темпы прогрессирования.
• Медленные (15–20 лет до терминальной стадии ХПН) •• Хронический пиелонефрит •• Подагрическая нефропатия •• Анальгетическая нефропатия •• Поликистоз почек •• Подагрическая нефропатия.
• Высокие (3–10 лет) •• Смешанная форма гломерулонефрита •• Активный волчаночный гломерулонефрит •• Диабетический гломерулосклероз •• Амилоидоз почек.
Больным с терминальной ХПН гемодиализ и пересадка почки увеличивают продолжительность жизни.

Синонимы: вторично сморщенная почка, нефросклероз, уремия.

Подагрическая нефропатия ( Мочекислая нефропатия , Уратная нефропатия )

Подагрическая нефропатия — это поражение почек, возникающее у больных подагрой. Может проявляться в разных вариантах, зачастую длительное время протекает бессимптомно. В последующем возможны почечные колики, дизурия, никтурия, олигурия, гематурия, боли в пояснице, артериальная гипертензия, спонтанное отхождение камней. Диагностируется с помощью определения уровня мочевой кислоты в моче и крови, УЗИ почек, исследования синовиальной жидкости, биоптатов суставных тканей и тофусов. Для лечения используют урикодепрессивные, урикозурические, урикоразрушающие препараты. По показаниям проводится массивная инфузионная терапия, заместительная терапия, хирургическое удаление камней.

МКБ-10


Общие сведения

Подагрическая (мочекислая, уратная) нефропатия развивается у 30-70% пациентов с подагрой. Относится к категории собирательных понятий, объединяет все виды почечной патологии подагрического происхождения. Наиболее распространенной формой заболевания считается хронический интерстициальный нефрит, который у 17% больных на начальных этапах характеризуется эпизодами острой мочекислой обструкции почек и в 52% случаев сочетается с нефролитиазом.

В 30-40% урологическая патология является единственным проявлением нарушений метаболизма пуринов и служит «почечной» маской подагры. Как и основное заболевание, подагрическая нефропатия чаще выявляется у пациентов мужского пола. Актуальность своевременной диагностики нефрологического заболевания у больных, страдающих подагрой, связана с высоким риском развития ХПН.


Причины

Поражение почек при подагре провоцируется типичными для этого заболевания метаболическими нарушениями. Ключевым повреждающим фактором становится мочевая кислота, которая усиленно производится организмом больного из-за генетически обусловленной недостаточности фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы. Непосредственными причинами нефропатии являются:

  • Гиперурикемия и урикозурия. Соли мочевой кислоты оказывают прямое токсическое воздействие на почечную паренхиму и вызывают обструкцию почечных канальцев, откладываясь в их просвете. Гиперурикемия также потенцирует усиление секреции ренина, фактора пролиферации сосудистых гладкомышечных волокон, тромбоксана.
  • Кислая реакция мочи. При значительной урикозурии pH мочи может снижаться до 4,5-5,8, что облегчает преципитацию уратов в почках. Кислая моча усиливает дистрофию почечного эпителия, формирующуюся на фоне его постоянной травматизации камнями, становится питательной средой для размножения микроорганизмов.

Риск нефропатии при подагрическом процессе повышается у пациентов, которые злоупотребляют алкоголем, допускают погрешности в диете, употребляя в больших количествах мясо, бобовые и другие продукты, содержащие пурины. Уратное поражение почек чаще наблюдается у больных с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом. Провоцирующими факторами также могут стать длительное голодание, интенсивные тренировки и тяжелый физический труд, сопровождающиеся массивной анаэробной деструкцией белковых волокон. Уровень мочевой кислоты повышается при приеме салицилатов, диуретиков, ряда других лекарственных средств.

Патогенез

Механизм развития подагрической нефропатии основан на дисбалансе между высокой концентрацией мочевой кислоты и способностью к ее безопасной элиминации из организма. На фоне усиленного выделения мочевой кислоты клубочками и снижения pH мочи ураты начинают кристаллизоваться в почечных канальцах. В результате нарушается внутрипочечный пассаж мочи, усиливаются застойные явления, что опосредованно влияет на фильтрующую способность почек. Формирование и рост уратных конкрементов провоцируют дистрофические процессы в почечном эпителии.

Проникновение уратов в тубулоинтерстиций сопровождается воспалительной реакцией, усилением фиброгенеза, склерозированием паренхимы за счет образования соединительной ткани с последующим развитием почечной недостаточности. У части пациентов определенную роль в патогенезе нефропатии подагрического типа играют образование аутоиммунных комплексов, повреждающих мембраны клубочков, а также активация ренин-ангиотензиновой системы с возникновением артериальной гипертензии и нефроангиосклероза.

Классификация

Ключевыми критериями современной систематизации форм поражения почечных тканей при подагре являются тип морфологических изменений, острота течения и клиническая форма патологического процесса, этапность развития заболевания. У половины больных мочекислая нефропатия протекает по латентному типу с преимущественным поражением стромы, поздним появлением и медленным нарастанием симптоматики, у 30% — по острому или хроническому уролитиазному с повреждением канальцев, у 20% — по протеинурическому с преимущественным аутоиммунным поражением клубочкового аппарата.

Подагрическая нефропатия бывает острой и хронической. При остром уролитиазном процессе в канальцах, собирательных трубочках и почечных лоханках в большом количестве осаждаются кристаллы, что приводит к возникновению острой обструкции почек, болевому синдрому, в тяжелых случаях — острой почечной недостаточности. При подобном течении речь обычно идет об острой обструктивной мочекислой нефропатии.

Клинические варианты хронической подагрической почки соответствуют трем типам морфологических изменений почечной ткани. Соответственно специалисты в сфере урологии и нефрологии различают хронический тубулоинтерстициальный нефрит, уратный вариант мочекаменной болезни, подагрический гломерулонефрит. Более редкими формами нефрологической патологии у больных, которые страдают подагрой, являются тофусоподобные включения уратов в мозговое вещество почки и амилоидоз.

С лечебной и прогностической целью уточняют стадию хронического процесса. Постепенное нарушение функциональной состоятельности фильтрующего аппарата снижает компенсаторные возможностей почек по поддержанию нормальной концентрации мочевой кислоты, ухудшая прогноз заболевания. С учетом состояния клубочковой фильтрации выделяют три стадии развития хронической уратной нефропатии:

  • I— подагрическая гиперурикозурия. Фильтрующая функция сохранена. В моче содержание мочевой кислоты обычно увеличенное, в крови — нормальное или слегка повышенное. Возможна микроальбуминурия. При правильно выбранной терапевтической тактике удается добиться стойкой коррекции состояния пациента.
  • II— подагрическая гиперурикемия. Почки не справляются с повышенной уратной нагрузкой, нарушается осморегулирующая функция. Экскреция мочевой кислоты нормальная или незначительно повышена, ее содержание в крови существенно увеличено. Снижается плотность мочи. Прогноз становится более серьезным.
  • III— подагрическая азотемия. Терминальная стадия заболевания, характеризующаяся наличием хронической почечной недостаточности. Лабораторное обследование выявляет высокую гиперурикемию, снижение суточной экскреции мочевой кислоты, повышение уровня креатинина в плазме крови.

Симптомы подагрической нефропатии

У 50% пациентов патология продолжительное время протекает латентно. Клиника зависит от формы и варианта течения мочекислой нефропатии. Для острой уратной обструкции характерно внезапное начало с возникновением интенсивной боли и тяжести в поясничной области, дизурическими явлениями, макрогематурией, резким уменьшением количества мочи. Почечная симптоматика нередко сочетается с подагрической суставной атакой. При уратном нефролитиазе с постепенным отложением солей и формированием камней периодически наблюдаются двухсторонние почечные колики с острой болью в области поясницы, иррадиирующей в бедро и пах, тошнотой и рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, лихорадкой. Возможно спонтанное отхождение конкрементов.

При хроническом интерстициальном нефрите или гломерулонефрите основными проявлениями становятся стойкое повышение артериального давления, выявляемое у 70% пациентов, увеличение количества суточной мочи, усиление диуреза в ночное время. Изредка в моче появляется кровь. Симптоматика усугубляется при снижении фильтрующей функции подагрической почки: больных беспокоят постоянные ноющие боли, отмечаются расстройства мочеиспускания, гематурия, снижение объема мочи, выделенной за сутки. Важным признаком является красновато-бурый цвет мочи за счет окрашивания кристаллами мочекислого аммония.

Осложнения

При обструкции камнем мочеточника и затруднении пассажа мочи зачастую развивается гидронефроз с расширением чашечно-лоханочной системы и атрофией паренхимы почки. Повышенная продукция ренина при нефропатии приводит к стойкой артериальной гипертензии, которая с трудом поддается лечению. Вследствие застоя мочи происходит обсеменение мочевыделительного тракта микроорганизмами, у 75% больных возникает вторичный пиелонефрит. Серьезными осложнениями являются острая почечная недостаточность, требующая экстренной терапии, и нарастающая хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на подагрическую нефропатию направлен на выявление характерных метаболических нарушений, возможных признаков уролитиаза, оценку функциональной состоятельности почек, исключение гиперурикемических расстройств неподагрического происхождения. Наиболее информативными для постановки диагноза являются:

  • Определение содержания мочевой кислоты. Соответственно стадии уратной нефропатии может определяться гиперурикозурия (> 1100 мг/сут), гиперурикемия (> 500 мкмоль/л). Исследование дополняют общим анализом мочи, в котором выявляется стойко-кислая pH. У 67% пациентов снижена относительная плотность мочи (<1018), у 71% наблюдается протеинурия (<1г/л), у 37% — микрогематурия. Возможна лейкоцитурия, кристаллурия.
  • УЗИ. При ультразвуковом исследовании почек эхо-признаки повреждения почечных структур обнаруживаются у 78,5% больных. Наиболее часто визуализируются конкременты, причем в трети случаев подагрический нефролитиаз является двухсторонним. Иногда просматривается от 1 до 3 почечных кист диаметром 0,5-4,0 см. Диагностическая ценность сонографии особенно высока с учетом рентген-негативности уратных камней.
  • Исследование синовиальной жидкости. Метод поляризационной микроскопии применим при наличии суставной симптоматики. С его помощью в биологическом материале удается выявить внутриклеточные кристаллы мочевой кислоты, а также исключить другие причины болевого синдрома. Иногда более информативными оказываются биопсия тофусов (при их наличии), синовиальной оболочки и хряща пораженного сустава.

Для оценки фильтрующей функции проводится проба Реберга, назначается комплексный биохимический анализ крови (определение содержания креатинина, мочевины, калия, кальция, натрия, неорганического фосфора в сыворотке крови), лабораторный нефрологический комплекс (почечные пробы в моче). Из инструментальных методов могут применяться нефросцинтиграфия, экскреторная урография.

Подагрический вариант нефропатии дифференцируют с поражением почек при вторичных гиперурикемиях, вызванных бериллиозом, хронической свинцовой интоксикацией, саркоидозом, цистинозом, поликистозной болезнью, распространенным псориазом, миелопролиферативной болезнью, гипотиреозом, алкогольной зависимостью. Исключаются лекарственно-индуцированные гиперурикемические состояния, связанные с приемом тиазидных и петлевых диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, цитостатиков, некоторых других препаратов. Кроме уролога или врача-нефролога по показаниям пациента консультирует ревматолог, дерматолог, эндокринолог, инфекционист, онколог, онкогематолог, токсиколог.

Лечение подагрической нефропатии

Основными терапевтическими задачами являются уменьшение синтеза мочевой кислоты, нефропротекция, улучшение почечной микроциркуляции, замедление прогрессирующего нефросклероза. Медикаментозное лечение обязательно дополняют коррекцией двигательного активности, питьевого режима и рациона. Пациентам с подагрическим поражением почек показаны минимально калорийные диеты с низким содержанием белка, частое щелочное питье, умеренные физические нагрузки для снижения веса. При выборе препаратов для терапии мочекислой нефропатии учитывают форму и стадию заболевания.

Схема ведения больных с острой уратной нефропатией аналогична терапии ОПН. При проходимости мочеточников и отсутствии анурии показана непрерывная инфузионная терапия под контролем диуреза с введением моносахаридов, многоатомных спиртов, физиологического или полиионных кристаллоидных растворов, петлевых диуретиков. Одновременно назначается обезболивание алкалоидами трополонового ряда, применяются ингибиторы ксантиноксидазы. Неэффективность интенсивного консервативного лечения, проводимого в течение 60 часов, является показанием для перевода пациента на гемодиализ.

Больным с хронической подагрической почкой проводится терапия, позволяющая откорректировать концентрацию мочевой кислоты, предупредить развитие возможных осложнений. При подборе препарата обязательно учитывают стадию патологического процесса и сохранность фильтрующей функции. Наиболее часто для лечения мочекислой нефропатии используют:

  • Урикодепрессивные препараты. Ингибиторы ксантиноксидазы, глютаминфософорибозилтрансферазы и в меньшей степени карбоновые конъюгаторы фосфорибозилпирофосфата влияют на обмен ксантинов, нарушают синтез мочевой кислоты. За счет эффективного снижения гиперурикемии уменьшают выраженность урикозурии, а значит – и риск камнеобразования. Обладают умеренным нефропротективным эффектом: снижают выраженность протеинурии, синтез ренина, продукцию свободных радикалов, замедляют гломерулосклероз и нефроангиосклероз. Не рекомендованы при наличии ХПН.
  • Урикозурические средства. За счет угнетения реабсорбции уратов усиливают экскрецию мочевой кислоты, однако увеличивают нагрузку на почки. Показаны при сочетании гиперурикемии с нормальным содержанием мочекислых солей в моче, отсутствии камней и сохраненной фильтрующей функции. С учетом индивидуальной чувствительности и возможных противопоказаний больным с подагрической почкой назначают производные и аналоги сульфинпиразона, цинхофена, пробенецида, 5-хлоробензоксазола, кебузона. Часть этих препаратов обладает умеренным диуретическим эффектом.

При наличии уролитиаза для растворения уратных конкрементов применяют урикоразрушающие средства на основе солей лития, пиперазина, фермента уратоксидазы, цитратных смесей. Эффективно сочетание основных противоподагрических препаратов с фитоуроантисептиками, предотвращающими пиелонефрит, физиотерапевтическими методиками (фототерапией, магнитотерапией, электроимпульсной терапией), санаторно-курортным оздоровлением.

При нарастании ХПН проводится заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Пациентам с крупными конкрементами, нарушающими пассаж мочи и раздражающими паренхиму, показана нефролитотомия, пиелолитотомия, перкутанная или дистанционная нефролитотрипсия.

Прогноз и профилактика

Болезнь характеризуется рецидивирующим течением с периодами обострения и ремиссии. Прогноз серьезный, в большинстве случаев через 10-12 лет от начала заболевания развивается ХПН. Для профилактики подагрической нефропатии пациентам с наследственной предрасположенностью рекомендуется соблюдать диету с ограничением мясных продуктов, животных жиров, копченостей, бобовых, из которых могут образоваться ураты, проходить скрининговые обследования с целью выявления патологии на ранней (бессимптомной) стадии.

Больным с диагностированной подагрой необходимо адекватное лечение основного заболевания, строгое соблюдение рекомендаций ревматолога по коррекции образа жизни и веса, отказ от алкоголя, осторожный подход при приеме препаратов, провоцирующих гиперурикемию, исключение чрезмерных физических нагрузок.

1. Нарушения пуринового обмена и подагрическая нефропатия/ Милованов Ю.С., Николаев А.Ю.// Лечащий врач. – 2006.

4. Оптимизация лечения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией: Автореферат диссертации/ Анненков А. В. – 2013.

Подагрическая нефропатия. Поликистоз почек.

Авторы: Б.В. Карпов, Е.Н. Куракова, Т.В. Лепёшкина, И.И. Литвинова.

Последние десятилетия убедительно показывают, что болезни костей и суставов составляют все большую долю в структуре патологии работающего населения, а проспективные демографические исследования предсказывают удвоение числа жителей среднего и пожилого возраста в мире к 2020 г.

Заболевания костно-суставного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, потери свободы перемещения и трудоспособности, отягощая не только жизнь самого больного и его семьи, но и общества в целом. Однако к заболеваниям этой группы оказывается недостаточное внимание со стороны медицинских работников, политиков и самого населения, так как эти болезни не являются жизнеугрожающими, а многие из них традиционно считаются как бы естественной частью старения [4].

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [6]. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости подагрой, особенно в высокоразвитых странах. В США бессимптомная гиперурикемия выявляется у 5% людей. Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости: 40—50 лет — у мужчин, 70—75 лет — у женщин [2]. Приблизительно у 20% людей, страдающих подагрой, заболевание носит семейный характер. У 18—25% пациентов причиной смерти становится подагрическая нефропатия [4].

За два последних десятилетия 20 века возраст дебюта заболевания снизился на 3 года, возросла частота женской и семейной подагры, нефролитиаза, а также некоторых характерных для подагры коморбидных состояний — ожирения, гипертриглицеридемии и инсулинорезистентности. Появились и другие, небезразличные для метаболических сдвигов факторы: увеличение потребления алкоголя, тиазидных диуретиков, малых доз аспирина, противотуберкулезных препаратов, витаминов РР, В12 и др. [2].

В июне 2009 года в терапевтическое отделение ФГУЗ МСЧ № 97 была направлена пациентка Р.А.И., 1960 г.р., с диагнозом: «Хронический гломерулонефрит, сосудистая форма. Симптоматическая гипертензия. ХПН II»

При поступлении в отделение пациентка предъявляла жалобы на общую слабость, одышку при обычной физической нагрузке, головные боли, головокружения, сухость во рту. Артериальное давление стало повышаться после родов в 1983 году. В 2006 году пациентка перенесла ОНМК по ишемическому типу. С 2008 года отмечает появление отеков лица, в лабораторных данных регистрируется снижение гемоглобина крови, повышение мочевины и креатинина. Настоящее ухудшение в течение трех недель до поступления, применение гипотензивных препаратов (в том числе диуретиков), леспефлана, курантила привело к субъективному ухудшению самочувствия. Объективные данные: пастозность лица, бледность кожных покровов, расширение границ сердца влево преимущественно за счет левого желудочка. Общий анализ крови: эритроциты 4,4х10 12 , гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 8,1х10 3 , СОЭ 10 мм/ч. ЭКГ — отклонение ЭОС влево. Биохимический анализ: глюкоза 5,7 ммоль/л, креатинин 0,28 ммоль/л, мочевина 29,6 ммоль/л, мочевая кислота 0,749 ммоль/л, AЛAT 18,7 ммоль/л, билирубин 21 ммоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л. Общий анализ мочи: плотность 1005. Проба Реберга: фильтрация 46,17 мл/мин., реабсорбция 98,3 %; УЗИ почек: диффузные изменения в паренхиме, кисты в средних отделах почек от 0,15 до 1,7 см в диаметре. При подробном сборе анамнеза выявлено, что мама пациентки умерла в возрасте 59 лет при явлениях хронческой почечной недостаточности на фоне повышенного АД. Болевого синдрома, эпизодов почечной колики при жизни пациентки не было. При повторных биохимических исследованиях выявлялся повышенный уровень мочевой кислоты, что расценивалось как проявление ХПН. Старшая сестра пациентки 1957 г.р. в настоящее время получает хронический гемодиализ в связи с быстрым прогрессированием ХПН до ст. III. В 2005 году она была обследована в Воронежской областной клинической больнице, где был установлен диагноз подагры с поражением почек, ХПН I. УЗИ почек: диффузные изменения в паренхиме почек. При биохимическом исследовании: гиперурикемия. Средняя сестра пациентки, 1959 г.р. обследована в Воронежской областной клинической больнице, где на фоне гиперурикемии без грубых изменений в почечной паренхиме был выставлен диагноз подагры с поражением почек, ХПН I. Сын старшей сестры 1985 г.р., страдает классической подагрой с поражением первого плюснефалангового сустава. Эти данные позволяют предположить семейный (генетически обусловленный) характер заболевания, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена.

Заключительный клинический диагноз нашей пациентки «Подагра с поражением почек. Подагрическая нефропатия. Хронический интерстициальный нефрит, латентное течение. Поликистоз почек. ХПН II. Симптоматическая гипертония». К лечению пациентки (ощелачивающие средства, леспефлан, курантил, гипотензивная терапия) был добавлен аллопуринол в суточной дозе 0.8 г. В течение двух недель был достигнут хороший клинический эффект: «схождение» отеков, нормализация АД, снижение уровня креатинина крови до 0,13 мг/сут., мочевой кислоты до 0,425 мг/мл. Субъективное самочувствие пациентки настолько улучшилось, что без согласования с лечащим врачом она выехала на отдых в Крым, где много купалась в открытых водоемах и подвергалась длительной инсоляции. Через две недели самочувствие пациентки вновь ухудшилось, повысилось АД, появились отеки лица, что послужило причиной возвращения домой и обращения к врачу. Развившееся ухудшение было расценено как обострение нефропатии, спровоцированной инсоляцией и охлаждением. В схему лечения кроме аллопуринола был добавлен метилпреднизолон в дозе 16 мг/сут.

Таким образом, мы проследили наличие подагры в трех поколениях одной семьи. При этом зачастую пациенты наблюдались с различными диагнозами (наиболее часто — с мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом), не отражавшими сути патологического процесса в почках.

Мочекаменная болезнь является краевой патологией в бассейне реки Дон, поэтому для постановки диагноза достаточно типичной клинической картины почечной колики. При обследовании (рентгеноконтрастные методы, УЗИ почек, КТ) выявляются почечные конкременты, и выбирается метод лечения. Хроническая почечная недостаточность в данном случае развивается медленно — в течение нескольких десятилетий.

Подагрическая нефропатия объединяет различные клинико-патогенетические варианты поражения почек, обусловленные гиперурикемией. Выделяют 4 клинико-морфологических формы подагрической нефропатии:

  1. Интерстициальная, характеризующаяся перемежающейся протеинурией, уратурией, иногда патологическим клеточным осадком мочи, умеренной артериальной гипертензией.
  2. Гломерулонефритная с высоким уровнем протеинурии, лейкоцитурией, эритроцитурией, нередко отеками и артериальной гипертензией.
  3. Уролитиазная.
  4. Нефроангиосклеротическая, которой свойственна длительная артериальная гипертензия с прогрессирующей почечной недостаточностью.

Выделяется также и смешанная (уролитиазно-гломерулонефритная) форма. Интерстициальная форма наблюдается у 43.9% больных, мочекаменная у 31,7%, гломерулонефритная у 13,7%, нефроангиосклеротическая у 1,4%, смешанная у 9,4% [2].

В нашем наблюдении мы отметили, что болезнь манифестировала себя проявлениями ХПН, которая развивалась в относительно молодом возрасте (до 50 лет) без типичной картины почечной колики. При обследовании выявлялись признаки интерстициального нефрита в виде диффузных изменений паренхимы, появления мелких кист без калькулеза и пиелоэктазий. Появление отеков, артериальной гипертонии в зависимости от мочевого синдрома трактуется как гломеруло- или пиелонефрит с проведением в последующем соответствующего лечения. Гиперурикемия в таких случаях трактуется как проявление хронической почечной недостаточности. Однако прогрессирование ХПН при подагрической нефропатии происходит в быстром темпе, приводя к необходимости проведения хронического гемодиализа в течение 3—5 лет.

Выявление подагры в трех поколениях одной семьи подтверждает наследственный характер заболевания, который многие авторы определяют как семейногенетическую аномалию пуринового обмена, детерминированного несколькими генами. Необходимо отметить влияние пола на клиническую картину и течение заболевания: У мужчин болезнь протекает в виде острого артрита первого плюснефалангового сустава. У женщин преобладает висцеральная форма подагры: подагрическая нефропатия, подагрические флебиты, гастриты и колиты. Суставной синдром у женщин не выражен, поэтому уровень мочевой кислоты у них, как правило, не определяют, что затрудняет своевременную диагностику подагры. Выявление гиперурикемии у родственников больных подагрой может стать поводом для медикаментозной коррекции пуринового обмена как профилактики суставных и висцеральных форм этого заболевания. Применение урикодепрессивного средства — аллопуринола — у больных подагрической нефропатией вызывает не только снижение уровня мочевой кислоты, но и уменьшает выраженность ХПН, способствует стабилизации АД и уменьшениюотеков. Если учесть, что ХПН при подагрической нефропатии является причиной смерти почти у половины больных [3,5], то представленное наблюдение должно ориентировать практических врачей и исследователей в этой области на обследование пациенток с неясной почечной патологией в целях раннего выявления подагры.

Подагрическая нефропатия

Наследственная аномалия пуринового
обмена, детерминированная
несколькими генами. При снижении
активности одного или высоком
содержании другого увеличивается
синтез эндогенных пуринов.
Тип наследования: аутосомнодоминантный.

6. Вторичная подагра

Проявление другого основного
заболевания, которое приводит к
избыточному образованию эндогенных
пуринов или замедлению их выведения
почками

Мочевая кислота - конечный
продукт расщепления пуринов.
Источник образования МК – пуриновые
соединения, поступающие с пищей или
образующиеся в процессе обмена
нуклеотидов.
При критическом уровне МК ее соли
(моноурат NA)
в виде микрокристаллов осаждаются в полости
суставов и внутренних органах.

9. Почки — мишень при подагре

11. Урикемический нефролитиаз

12. Патогенез подагрического ТИН:

• избыточный синтез мочевой кислоты;
• избыточная фильтрация и секреция уратов с
осаждением их в мозговом, реже корковом слое,
которые носят очаговый характер (микротофусы
в интерстиции);
• увеличение экспрессии ренина ЮГА клетками,
активация локальной почечной РААС,
повышение системного АД;
• индукция процессов воспаления и фиброза
структур тубулоинтерстиция.

13. КЛИНИКА ПОДАГРИЧЕСКОГО ТИН


никтурия;
постоянная или преходящая низкая протеинурия;
гипостенурия;
микрогематурия, эпизоды макрогематурии и острой
мочекислой блокады;
гиперурикемия;
повышение концентрации уратов в плазме у мужчин
выше 0,42 ммоль/л, у женщин выше 0,34 ммоль/л;
гиперурикозурия (содержание мочевой кислоты в
суточном количестве мочи превышает 700 мг),
кристаллурия;
артериальная гипертензия;

14. УЗИ подагрического ТИН

• Размытость контуров почек;
• неравномерное повышение эхогенности
паренхимы;
• кольцевидные кальцинаты на кончике
сосочков;
• вторичные кисты.

15. УЗИ подагрического ТИН

16. Лечение подагрической нефропатии:

• уменьшение поступления в организм
пуринов, жиров;
• употребление большого количества
жидкости, подщелачивание мочи;
• предупреждение дегидратации
(сауна, физ. нагрузка, инсоляция);

17. Аллопуринол: тактика назначения

• аллопуринол: максимальная доза (400 мг
утром);
• у лиц пожилого возраста – не более 200 мг/сут;
• поддерживающая доза 100-200 мг/сут
пожизненно под контролем уровня урикемии;
• при СКФ – 60-80мл/ч - 200мг аллопуринола, 4060мл/ч – 150 мг, 20-40мл/ч – 100 мг, 10-20 мл/ч –
100мг 1р/2сутки, • при развитии подагрического артрита
аллопуринол отменяют.

18. Коррекция АГ при подагре

• АРА II (cартаны), повышаюшие выведение
уратов за счет уменьшения их реабсорбции в
проксимальных канальцах почек.
• Гипоурикемический эффект оказывают также
антагонисты кальция.
Прием салуретиков и бета-блокаторов
нежелателен в связи с их
гиперурикемическим эффектом.

Подагрическая почка

Проблема поражения почек при подагре представляет интерес с разных точек зрения: с одной стороны, изучение подагрической нефропатии позволяет уточнить значение гиперурикемии (известного общего фактора риска) в развитии поражения почек, с другой — оценить важность своевременного выявления гиперурикемического генеза нефропатии, что позволяет улучшить прогноз благодаря применению урикостатических средств.

Актуальность проблемы связана как с достаточным распространением подагры среди населения (преимущественно у мужчин), особенно высокоразвитых стран: по данным D. Меrtz (1972), подагра встречается у 1—2% населения, так и поздним установлением правильного диагноза у большой части больных [Пихлак Э. Г., 1972; Huge W. et al., 1973]. Обычно эти лица длительно находятся под наблюдением как больные ревматоидным артритом и им назначается соответствующее неправильному диагнозу лечение.

В последнее время выявление больных подагрой стало более целенаправленным [Архипов В. И. и др., 1980]. Важность данной проблемы связана также с заметным учащением вторичной гиперурикемии, что обусловлено применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолейкоз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек, не обязательно в стадии ХПН, которой свойственна задержка мочевой кислоты, могут усугубляться как подагрическим артритом, так и тем или другим компонентом подагрической нефропатии.

Так, при поликистозе почек возникновение подагры отмечено у 1/3 больных, гиперурикемия обнаруживается у больных двусторонним гидронефрозом, анальгетической нефропатией. Описано развитие большой гиперурикемии с обструктивной мочекислой нефропатией у больного острым ГН с сохранной функцией почек [Allen А., 1976]. Необходимо помнить, что в случаях вторичной подагры, особенно при заболеваниях почек в стадии ХПН, признаки подагрической нефропатии могут долго оставаться незамеченными, что усугубляет имеющееся у таких больных снижение функции почек присоединившимся подагрическим поражением их и лишает больных рационального лечения гиперурикемии.

Возникающая в различных ситуациях (повышенное экзогенное поступление пуринов, массивный распад клеточных нуклеотидов, эндогенный синтез пуринов из гликокола, глутамина и других веществ) гиперурикемия некоторое время компенсируется увеличением канальцевой секреции, что обусловливает отсутствие быстрого вовлечения в процесс внутренних органов. Но постепенно гиперурикемия начинает проявляться не только классическими суставными признаками подагры, но и висцеральными поражениями, прежде всего нефропатией, которая наблюдается у 60—70% больных [Hoge W. et al., 1973; Baducke G. et al., 1973].

В то же время необходимо отметить, что если типичные подагрические узелки (например, на ушных раковинах) редко наблюдаются у больных, не перенесших подагрического артрита, то поражение почек, в том числе мочекаменная болезнь, по данным A. Ryckewaert (1972), могут возникать еще задолго до появления подагрических кризов. Среди наблюдавшегося нами 31 больного подагрической нефропатией у 18 заболевание началось с приступов почечной колики, иногда возникавших задолго (до 11 лет) до появления типичного подагрического артрита или тофусов. В этих случаях своевременная диагностика подагрического характера поражения почек хотя и затруднительна, но имеет важное прогностическое значение в связи с возможностью раннего назначения эффективного лечения урикостатическими средствами (аллопуринол).

Несомненно, исследование уровня мочевой кислоты в крови является решающим диагностическим тестом, однако и ряд других признаков (избыточная масса тела, артериальная гипертония, наличие подобных признаков у родственников больного) позволяет предположить подагру.

Больной П., 39 лет, с 24 лет страдал почечными коликами с неоднократным отхождением уратов и появлением небольшой протеинурии и лейкоцитурии. Диагностирована мочекаменная болезнь. Через 10 лет впервые внезапно развился острый артрит большого пальца правой стопы с лихорадкой и лейкоцитозом крови. В дальнейшем подобные приступы повторялись с вовлечением в процесс и других суставов. На 15-м году заболевания отмечена умеренная почечная недостаточность, которая затем стала быстро прогрессировать. Больной поступил в нашу клинику с явлениями острого артрита левого коленного сустава и резким нарушением функции почек (снижение КФ до 9,8 мл/мин, повышение креатинина крови до 0,76 ммоль/л и мочевой кислоты до 0,63 ммоль/л).

Несмотря на отсутствие данных о содержании мочевой кислоты в крови у больного за период заболевания, предшествовавший почечной недостаточности, чрезмерная тучность, почечные колики, а затем типичные приступы артрита, возникшие еще до появления признаков почечной недостаточности, позволили поставить диагноз первичной подагры с поражением почек в стадии ХПН.

Поражение почек при подагре весьма многообразно и все известные его варианты в современной литературе обычно объединяются понятием «подагрическая почка» или «подагрическая нефропатия». Наиболее часто встречаются медленно развивающиеся хронический интерстициальный процесс и образование камней, у части больных возникает острая «блокада» почек мочевой кислотой с тяжелым повреждением собирательных трубок, обусловливающим олигурическую острую почечную недостаточность.

Развитие этих вариантов поражения почек связано с нарушением взаимозависимости гиперурикемии и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии, которая может вызвать повышение концентрации мочевой кислоты и уратов в интерстиции почек с образованием микротофусов.

Таким образом, несмотря на кажущееся различие, эти три процесса объединяются обязательным наличием гиперурикемии и урикозурии, поэтому и является правомерным их включение в понятие «подагрическая почка», хотя под термином «подагрическая нефропатия» подразумевают прежде всего хронический интерстициальный нефрит. Необходимо иметь в виду, что обычно больные подагрой с поражением почек обследуются уже в далеко зашедшей стадии болезни, когда могут быть обнаружены признаки вторичной инфекции почек, осложнения в виде артериальной гипертонии, гиперлипидемии, гломерулосклероза, атеро- и артериолосклероза.

Поражение сосудов почек при подагре связывают со сдвигами в липидном обмене и предрасположенностью к атеросклерозу; эти осложнения нередко также включаются в термин «подагрическая нефропатия». Но все же классическими следует считать указанные выше три вида поражения почек, подтверждаемые и экспериментальными данными [Bluestone R. et al., 1975; Waisman J. et al., 1975].

Клинические признаки подагрической нефропатии зависят от тех характерных изменений, которые возникают в почках при этом заболевании и нередко сочетающихся у одного и того же больного.

Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией.

Не всегда подагрическое поражение почек сопровождается классическими проявлениями подагры — подагрическим артритом и наличием тофусов в области ушных раковин, суставов; имеются случаи бессимптомной гиперурикемии и скрытого развития подагрической почки [Klinenberg J. et al., 1975] со смертью от уремии, например, мужчин в семьях, подверженных заболеванию подагрой [Dunkan Н., Dixon А., 1960].

Наиболее типичным вариантом подагрической почки является хронический подагрический интерстициальный нефрит, обусловливающий у больных подагрой протеинурию и прогрессирующую почечную недостаточность. В основе интерстициального процесса лежит появление кристаллических и аморфных отложений мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубочек мозгового слоя и повреждение в этих местах паренхимы почек. Эти отложения особенно хорошо выявляются при исследовании свежеприготовленных срезов тканей.

Обнаруживаются также расширения собирательных трубок, в основном из-за обструкции, скопление в интерстиции лимфоцитов, моноцитов, гигантских клеток, фибробластов, с которыми связывают прогрессирование склеротических изменений; нейтрофильную инфильтрацию обычно считают признаком присоединившегося пиелонефрита. Вокруг кристаллов могут образовываться подагрические узелки (своеобразные микротофусы).

Механизм указанных изменений до конца не ясен — одна из существующих гипотез, сменившая предположение о роли изменений местного pH в образовании кристаллов, объясняет их миграцией интратубулярных кристаллов в интерстиций почек [Emmerson В., 1976]. Нередко обнаруживаемый гломерулосклероз с мезангиальным склерозом, утолщением БМ капилляров склонны связывать не столько с гиперурикемией, сколько с гипертонией [Pardo V. et al., 1968]. Поэтому окончательно причину наступающего при подагре нефросклероза (ишемия?) и снижения функции почек пока выяснить не удается.

Другим характерным почечным осложнением подагры является образование камней. Показано, что 10—20% больных подагрой страдают мочекаменной болезнью [Lavan J. et al., 1971]. Процесс образования рентгенонегативных камней при подагре также до конца не ясен. По-прежнему обсуждается влияние стойкого закисления мочи. В последнее время стали уделять внимание изучению роли кальция в образовании мочекислых камней [Сое F., Kavalach А., 1974].

Возникающая обструкция мочевыводящих путей создает условия для застоя мочи и присоединения инфекции; пиелонефрит может обусловить или усугубить гипертонический синдром у больных подагрой и способствовать сосудистым изменениям в почках. Поэтому при лечении больных с данным вариантом подагрической нефропатии, помимо поддержания диуреза на высоком уровне (длительное употребление большого количества жидкости), попыток ощелачивания мочи, строгого контроля гиперурикемии необходимы периодически проводимые курсы антибактериальной терапии.

Однако во всех этих случаях основным и лечении является снижение уровня мочевой кислоты крови с использованием не урикозурических средств, а препаратов типа аллопуринола, тормозящих синтез мочевой кислоты. У ряда больных одновременно со снижением гиперурикемии удается добиться и улучшения функциональной способности почек.

Больной Г., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на резчайшую боль в правом плечевом суставе, общую слабость, сухость во рту, тошноту, рвоту. 10 лет назад выявлено повышенное АД (до 200/120 мм рт. ст.) и редкие почечные колики с отхождением уратов. Урологического обследования не проводилось. Пять лет назад впервые остро развился артрит межфалангового сустава I пальца левой кисти с резчайшей болью, припухлостью, покраснением кожи, лихорадкой.

Через 3 года в связи с очередным приступом болей в суставах был госпитализирован в нашу клинику. При поступлении масса тела больного 98 кг. Выявлено значительное изменение конфигурации межфаланговых суставов кистей с ограничением движений в них. Под кожей кистей имелись уплотнения, некоторые из них изъязвившиеся, отмечалось отхождение крошковидной массы. Подагрические узелки обнаружены и на левой ушной раковине. В крови содержание мочевой кислоты 0,6 ммоль/л. КФ снижена до 18 мл/мин. Диагностированы подагра, подагрическая почка с явлениями ХПН.

В результате лечения аллопуринолом в дозе 300 мг/сут улучшилось общее состояние, прекратились боли в суставах, снизилось содержание мочевой кислоты в крови до 0,4 ммоль/л. При этом было отмечено некоторое увеличение КФ (с 18 до 27,7 мл/мин). После выписки нерегулярно принимал аллопуринол, рекомендованную диету не соблюдал. С явлениями тяжелой почечной недостаточности и сердечной декомпенсации поступил повторно в клинику. В связи с крайне высоким уровнем азотемии (мочевина 79,92 ммоль/л) и резко сниженной КФ (до 5 мл/мин) было начато лечение гемодиализом.

Третий вариант подагрического поражения почек — острая мочекислая блокада почек — обычно возникает при быстром развитии массивной гиперурикемии, сопровождающейся повышенной урикозурией и преципитацией мочевой кислоты (кристаллической или аморфной) внутри тубулярного аппарата почек. При этом основные изменения обнаруживаются в собирательных трубках, в эпителии которых выявляются признаки фагоцитоза кристаллов; одним из конечных процессов отложения мочевой кислоты и клеточных реакций является образование интерстициального подагрического узелка [Kanwar G., Manaligod J., 1975].

Нередко одновременно образуются мочевые камни и песок, что приводит к постренальной обструкции. Все это и обусловливает типичную для данного варианта подагрической нефропатии клиническую картину — острую олигурическую почечную недостаточность [Kjellstrand С. et al., 1974]. Иногда клиническая картина дополняется возникновением подагрического артрита и почечной колики. Обычно выраженная гиперурикемия развивается при массивном распаде клеточных нуклеопротеидов с гиперпродукцией мочевой кислоты, что наблюдается прежде всего у лиц страдающих лейкемическими и лимфопролиферативными заболеваниями, особенно в связи с лечением большими дозами цитостатиков.

В настоящее время возможность развития острой блокады почек у данной группы больных уже хорошо известна, поэтому в комплекс терапевтических воздействий в этих случаях включаются препараты типа аллопуринола, ингибиторы карбоангидразы, обильное питье и попытки ощелачивания мочи. Эти мероприятия могут рекомендоваться для предупреждения и лечения острой мочекислой почечной блокады другой этиологии. В некоторых случаях, однако, приходиться прибегать к гемодиализу, наиболее эффективно снижающему гиперурикемию и при своевременном проведении полностью ликвидирующему острую олигурию.

Таким образом, поражение почек при подагре проявляется несколькими вариантами, из которых наиболее часто встречается хронический интерстициальный нефрит. Клиническая картина подагрической нефропатии часто дополняется симптомами артериальной гипертонии и инфекции мочевых путей (вплоть до развития пиелонефрита), что, естественно, требует дополнительных терапевтических мероприятий, нередко в связи с поздней диагностикой, с использованием хронического гемодиализа или трансплантации почки.

В то же время в отличие от других хронических заболеваний почек реально существует возможность предупреждения как заболевания подагрой так, и, следовательно, поражения почек при ней. Известна роль в возникновении подагры избыточного питания, злоупотребления алкоголем. Переедание, как и гиподинамия, столь частые в настоящее время, — несомненный фактор риска заболевания подагрой. Поэтому как в предупреждении, так и в лечении ее умеренно калорийная диета с ограничением пуринов и активный образ жизни имеют решающее значение.

В комплекс мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего прогрессирования подагры, необходимо включать поддержание объема плазмы. Известно, что пребывание таких больных в условиях жаркого климата, длительные тепловые процедуры приводят к учащению подагрических приступов. Поэтому обильное питье (до 2 л и более жидкости в сутки) является важным условием лечения подагры.

Существенная роль принадлежит коррекции артериальной гипертонии, так как при высоких цифрах артериального давления отмечается снижение экскреции уратов. Несомненно, при подагре противопоказаны препараты, вызывающие гиперурикемию, в частности тиазидовые мочегонные, салицилаты и др. Перечисленные лечебные мероприятия в определенной мере позволяют уменьшить дозу используемых лекарственных средств (урикозурики, урикостатики). Однако в большинстве случаев только добавление этих препаратов, которые должны назначаться систематически и повторными курсами под контролем содержания мочевой кислоты в плазме, позволяет снизить гиперурикемию.

Назначение урикозурических препаратов (например, антурана в дозе 300—400 мг/сут) показано в тех случаях, когда гиперурикемия обусловлена снижением выделения мочевой кислоты или имеется непереносимость урикостатических препаратов — аллопуринола и его аналогов. Необходимо учитывать, что при снижении КФ или относительной плотности мочи использование урикозурических средств нецелесообразно, так же как и при мочекаменной болезни. При этом следует назначать аллопуринол, уменьшая его дозу при наличии ХПН с 300—600 до 100—200 мг/сут.

Читайте также: