Показания для артроскопического бицепс-тенодеза

Обновлено: 04.05.2024

Приведен клинический пример редкого сочетания повреждений ротаторной манжеты, верхней суставной губы и отрыва капсулы сустава от головки плечевой кости у профессионального спортсмена. Приведено сопоставление артроскопической и МРТ картины редкого повреждения - отрыва передне-нижней капсулы от головки плечевой кости. На основании рекомендаций из публикаций сформулированы показания для реконструктивных операций и проведено одномоментное артроскопическое восстановление поврежденных структур по современным методикам.

Ключевые слова

Полный текст

Введение. У спортсменов «бросковых» видов спорта наиболее часто диагностируются повреждения верхней части суставной губы и ротаторной манжеты [1]. Неполнослойные разрывы ротаторной манжеты по локализации бывают внутрисуставными (PASTA, Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion), бурсальными и интерстициальными. В кадаверных исследованиях показано, что частичные разрывы ротаторной манжеты случаются чаще полных в 2 раза, а частота интерстициальных разрывов приблизительно равна частоте бурсальных и внутрисуставных разрывов, вместе взятых. Дифференциальная диагностика частичных разрывов ротаторной манжеты чрезвычайно сложна, наиболее часто диагноз устанавливается при артроскопии [2]. Частота сращения реконструкции ротаторной манжеты варьирует от 91% при малых разрывах до 6% в некоторых случаях при больших и массивных разрывах [1]. При нестабильности плечевого сустава может иметь место лабральное или капсулярное повреждение (рис. 1). В редких случаях капсула отрывается от места прикрепления на плечевой кости (рис. 2). Впервые отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости описано Nicola в 1942 г. и термин HAGL (humeral avulsion of glenogumeral ligament) сформулирован Walf et al. в 1995 [3, 4]. В крупном исследовании среди 743 пациентов с нестабильностью плечевого сустава при артроскопии было выявлено 23 HAGL (3%), при этом, только у одного пациента это было изолированным повреждением. Интересно, что у 17 из 23 пациентов HAGL не был идентифицирован на предоперационных МРТ. Основным механизмом травмы считается чрезмерное отведение и наружная ротация руки [4]. SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) повреждения редко бывают изолированными. Наиболее точно данное повреждение диагностируется артроскопически. Повреждения SLAP классифицируются по степени повреждения якорной функции бицепса и суставной губы (рис. 3 и таблица 1). Традиционно оперативное лечение заключается в восстановлении якорной функции бицепса и суставной губы [5]. До сих пор нет единого мнения относительно целесообразности рефиксации SLAP, однако, в более молодом возрасте успех восстановления выше и тенодез длинной головки бицепса, как считается, снижает спортивные результаты спортсменов. Молодой возраст и спортивная деятельность являются аргументами в пользу реконструкции [6, 7]. Клинический случай. Профессиональный спортсмен, мужчина, 23 лет, занимается легкой атлетикой, метанием копья. Во время тренировки при броске гири вперед почувствовал боль в плечевом суставе. Проводилось консервативное лечение (ЛФК, ФТЛ, массаж, внутрисуставные инъекции препарата гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов). В связи с сохраняющимися жалобами через 1 месяц после травмы обратился в нашу клинику. Физикальное обследование показало гипотрофию надостной мышцы, ослабление отведения и болезненность свыше 80 градусов отведения, слабое переднее смещение головки плечевой кости, болезненность при наружной и внутренней ротации, ослабление наружной и внутренней ротации, положительные симптомы импиджмента, болезненность при пальпации длинной головки бицепса. Электронейромиография не выявила патологии нервов плечевого сплетения. При МРТ выявлены субхондральные костные изменения в гленоид, утолщение нижней суставной губы, тендинопатия и интерстициальный разрыв сухожилия надостной мышцы. Ретроспективно на МРТ выявлено повреждение капсулы в месте инсерции на головке плечевой кости (рис. 4). Под общим наркозом в комбинации с проводниковой анестезией плечевого сплетения в положении больного в «пляжном кресле», используя стандартные артроскопические порталы [7], в водной среде выполнена артроскопия плечевого сустава и субакромиального пространства. При осмотре выявлена хондромаляция суставного хряща нижней половины гленоид, прикрепленное хондромное тело передней суставной губы 3х3 мм, отрыв суставной капсулы от головки плечевой кости в области медиальной и нижней плечелопаточной связок (рис. 5), SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) типа II с распространением до 10 часов (рис. 6), умеренно выраженный тендинит сухожилия длинной головки бицепса. Хондромное тело удалено. Через передний верхнелатеральный и передний (сформированный слегка медиальнее) порталы подготовлено костное ложе на головке плеча, оторванная капсула и верхний край сухожилия подлопаточной мышцы прошиты и фиксированы якорным фиксатором по шовной методике (рис. 7). Далее оторванная верхняя суставная губа экономно мобилизована и подготовлено костное ложе по верхнему краю гленоид. Суставная губа с инсерцией сухожилия бицепса прошиты и фиксированы к гленоид якорным фиксатором по бесшовной методике (рис. 8). Произведена суб-акромиальная декомпрессия, по симптому пузыря [7] (рис. верифицировано интерстициальное повреждение сухожилия надостной мышцы (PITA, Partial Interstitial Tendon Avulsion). Частичный разрыв согласно методике Бурхарда [7] переведен в полнослойный с образованием разрыва полулунной формы около 1 см. На большом бугорке подготовлено костное ложе. Сухожилие надостной мышцы П-образно прошитой лентой FiberTape и фиксировано якорным фиксатором по бесшовной методике. Произведен окончательный артроскопический контроль. После-операционные раны закрыты узловыми швами. Оперированная рука иммобилизована ортезом с нейтральной ротацией и отведением 15 градусов на 4 недели. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Заключение. Данный клинический пример иллюстрирует редкое сочетание трех повреждений структур плечевого сустава и успешное одномоментное применение трех реконструктивных методик у спортсмена бросково- го вида спорта. Каждое повреждение в отдельности имело показания для реконструкции, но при этом восстановление всех структур имеет еще большее значение, т.к. реконструкция только губы и капсулы не может способствовать консервативному восстановлению функции надостной мышцы, а реконструкция только вращательной манжеты может оказаться неэффективной в отношении боли и привести к рецидиву повторного повреждения на фоне сохраняющейся нестабильности.

Тенодез мышцы бицепса

Анатомические особенности строения бицепса

Двуглавая мышца плеча (бицепс) находится между лопаткой и лучевой костью на передней поверхности плеча. Бицепс состоит из двух головок. Длинная головка прицепляется к ацетабулярной губе и надсуставному бугорку лопатки, а начало короткой головки приходится на клювовидный отросток лопатки. В направлении предплечья две головки соединяются в брюшко, а потом переходят в апоневроз плечевой двуглавой мышцы. Бицепс отвечает за сгибание лопаточно-плечевого сустава, поднятие плеча вперед, сгибание предплечья.

В результате травм или обычных движений может дойти до повреждения двуглавой мышцы, в основном длинной головки. Следствием повреждения может быть:

опухоль;
вывих;
разделение волокна;
воспаление сухожилия с экссудатом.

Нестабильность этого сухожилия может способствовать повреждению соседних сухожилий: надостного и подлопаточного. Узнать стоимость восстановления поврежденных мышц и сухожилий можно по телефону или на сайте в соответствующем разделе.

Симптомы тенодеза двуглавой мышцы плеча

Полный разрыв сухожилия может привести к смещению брюшка двуглавой мышцы локтя. Типичным проявлением такого повреждения является заметное уменьшение мышечной силы по сравнению со здоровой конечностью. Кроме этого, не возникают никакие характерные болевые ощущения. Недомогания сравнимы с воспалением бицепса, то есть, имеется боль в передней части плеча. Из-за особенностей расположения мышцы – прицепления к предплечью – боль может появляться также в этой части конечности (например, во время нажатия на ручку дверей).

Стоимость операции по восстановлению сухожилия бицепса

К сожалению, повреждения сухожилия и двуглавой мышцы бицепса руки лечится исключительно хирургическим путем, для этого используется артроскопический метод. Цена процедуры может разниться и отталкивается от сложности исполнения.

Операция осуществляется хирургом в несколько этапов:

через небольшие надрезы кожи внутрь вводится камера, изображение с которой отображается на внешнем мониторе;
затем в разрез также вводятся хирургические инструменты, которыми оперирует врач;
сперва хирург анализирует суставные структуры, уже затем происходит собственно устранение повреждений.

При значительном повреждении бицепса, выполняется процедура теноденеза. Операция выполняется под общим наркозом и длится около 2 часов.

Тенодез заключается в разрезе и переносе пучка двуглавой мышцы ниже линии лопаточно-плечевого сустава. Фактически, он переносится из подсуставного бугорка лопатки непосредственно на плечевую кость. Отрезанное сухожилие прикрепляется к кости с помощью специальных имплантатов (якорей). Процедура дает хорошие эффекты, а ослабление мышечной силы, в связи с переносом незаметно. Такая операция технически не очень сложна, однако требует аккуратности и опыта, поэтому лучше обратиться к нашим профессионалам.

Период реабилитации после лечения тенодеза сухожилия бицепса

Разумеется, непосредственно после операции пациенту даются болеутоляющие, а также холодные компрессы на плечо, для уменьшения опухоли и болевых симптомов. Как правило, нет необходимости принимать антибиотики или антикоагулянты. Приблизительно через 4-5 недель необходимо зафиксировать конечность в ортезе, который используется до полного заживления.

Реабилитационные мероприятия заключаются в пассивных упражнениях, которые постепенно переходят в активные. В зависимости от вовлеченности самого пациента, возвращение к выполнению ежедневных действий и полной физической форме возможно в течение 4-6 месяцев.

Стоимость лечения тенодеза бицепса в Калининграде

Показания для артроскопического бицепс-тенодеза

а) Показания:
- Артроскопический бицепс-тенодез может быть показан для лечения патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГБ):
• Тендинопатии
• Подвывихов и вывихов сухожилия
• Импинджмента сухожилия в плечелопаточном суставе вследствие его гипертрофии, приводящей к деформации сухожилия в виде «песочных часов» (рис. 1)
• Передне-задних повреждений верхней суставной губы (SLAP-повреждений) II и IV типа
- Возможны три основные клинические ситуации:
• Изолированное поражение ДГБ
• Массивный и нерепарабельный разрыв ротаторной манжеты с патологией ДГБ
• В сочетании с артроскопическим или мини-открытым восстановлением ротаторной манжеты

Рисунок 1

Ошибки при выборе показаний:
• Истинный псевдопаралич вследствие массивного разрыва ротаторной манжеты, сохраняющийся после проведенных реабилитационных мероприятий, является противопоказанием к изолированному бицепс-тенодезу
• Очень тонкое измененное сухожилие в состоянии предразрыва скорей всего все же подвергнется разрыву уже после выполнения тенодеза, поэтому в такой ситуации показана простая тенотомия

Спорные вопросы:
• Мы обычно выполняем артроскопический тенодез при всех вмешательствах на ротаторной манжете

Варианты лечения:
• При теносиновите или тендинопатии могут быть эффективны покой, физиотерапия и анальгетики
• Введение кортикостероидов и местных анестетиков преследует как диагностическую, так и терапевтическую цель, однако с целью увеличения точности этой процедуры выполнять ее следует строго в межбугорковую борозду под лучевым контролем
• При механических проблемах с ДГБ, например, подвывихе и вывихе сухожилия, консервативное лечение скорей всего окажется неэффективным, поэтому в таких случаях показано хирургическое лечение

Рисунок 2

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Изолированные патологические изменения ДГБ встречаются редко, поэтому сбор анамнеза и физикальное исследование должны фокусироваться на других часто встречающихся повреждениях плечевого сустава, например, разрыве ротаторной манжеты
- Нередко информативна сравнительная пальпация межбугорковой борозды. Лучше всего ее пальпировать в положении 10° внутренней ротации. При вывихах ДГБ болезненность локализуется более медиально
- При невозможности активного отведения плеча необходимо дифференцировать истинный псевдопаралич плечевого сустава и утрату движений вследствие болевого синдрома. Истинный псевдопаралич характеризуется утратой функции плеча, попытки активного подъема плеча выражаются лишь в неэффективном подъеме надплечья. Изолированное вмешательство на сухожилии двуглавой мышцы в таких случаях будет бесполезным. Ограничение движений, связанное с болевым синдромом, характеризуется сохранением функции плечевого сустава, но ограничением движений в нем из-за боли. Тенотомия или тенодез в таком случае могут быть эффективны. Для дифференциальной диагностики двух этих состояний используется «посадочный тест». Исследующий пассивно отводит руку пациента несколько выше горизонтального уровня (между 90 и 120°). Пациент с истинным псевдопараличом не может активно удержать руку в этом положении и несмотря на все его усилия рука падает
- Информативным в отношении патологии сухожилия двуглавой мышцы является тест Speed
- Боль, связанная с патологией ДГБ, локализуется в основном в области передней поверхности плечевого сустава, однако может локализоваться и в области угла лопатки сзади
- Спонтанный разрыв сухожилия нередко сопровождается ретракцией сухожилия и классической «деформацией Попая». При подвывихе или вывихе сухожилия брюшко мышцы может выглядеть акцентированным, что мы называет ложным симптомом Попая
- Клиническим признаком гипертрофии сухожилия в форме песочных часов и его импинджмента является ограничение активного и пассивного подъема плеча в пределах терминальных 10-20°. Ротационные движения не ограничиваются, поэтому не следует путать это состояние с синдромом замороженного плеча
- Назначается стандартное рентгенологическое исследование плечевого сустава, призванное исключить или подтвердить наличие других изменений плечевого сустава
- Для выявления патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы и ротаторной манжеты мы считаем весьма информативными исследования с контрастированием — КТ-артрографию и MP-артрографию. На рисунке 2 представлена КТ-артрограмма с признаками вывиха ДГБ (стрелка) в толщу подлопаточной мышцы

Рисунок 3

в) Хирургическая анатомия:
- ДГБ начинается от суставной губы лопатки и надсуставного бугорка
- Межбугорковая борозда располагается вертикально между малым и большим бугорками на расстоянии менее 30° от плоскости суставной впадины в положении нейтральной ротации
- Стабильность ДГБ в межбугорковой борозде обеспечивается системой блоков (рис. 3, А), в формировании которой участвуют следующие образования:
• Верхняя плечесуставная связка (ВПСС)
• Клювоплечевая связка (КПС)
• Капсула плечелопаточного сустава
• Сухожилия подлопаточной (ПЛ) и надостной (НО) мышц
- ПЛ является основным стабилизатором, препятствующим медиальному подвывиху ДГБ. Медиальный подвывих или вывих ДГБ является патогномоничным признаком полнослойного или частичного разрыва ПЛ (см. рис. 3, Б)
- Поперечная связка плеча не играет значительной роли в стабилизации ДГБ
- Передняя огибающая артерия плеча и две сопровождающие ее вены, известные как «три сестры», располагаются на уровне дистального края прикрепления ПЛ, а восходящие их ветви следуют вдоль наружного края борозды. Эти сосуды во время операции всегда следует сохранять

Разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (разрыв бицепса)

«Центр спортивной травмы» проводит лечение разрывов сухожилия бицепса. Травму часто диагностируют у спортсменов-профессионалов и любителей. Ее основная причина — перенапряжение сухожилия из-за резкого сокращения двуглавой мышцы, нередко на фоне дегенеративных изменений. У молодых спортсменов отрыву может предшествовать воспаление.

В группе риска спортсмены:

злоупотребляющие стероидами;
в возрасте старше 40 лет;
тяжелоатлеты;
представители бросковых видов спорта.

Отрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча сопровождают боль, подкожная гематома, отек и укорочение мышцы. Предварительный диагноз ставят на основании результатов осмотра травматолога, данных о характере боли, причине и механизме травмы. Для его подтверждения используют инструментальные методики:

рентгенографию — чтобы выявить костные нарушения и косвенные признаки разрыва сухожилия;
УЗИ — универсальный метод диагностики разрывов бицепса;
МРТ — наиболее информативная методика, позволяющая выявлять минимальные повреждения сухожилия или разрывы длинной головки бицепса.

Консервативное лечение разрывов мышц бицепса неэффективно. Отказ от операции приводит к выраженному укорочению и фиброзу мышечной ткани. Конечность сохраняет подвижность при сгибании, но утрачивает силу в положении супинации, что несовместимо с профессиональным спортом.

Тенодез бицепса

Тенодез бицепса — малоинвазивная операция по повторному присоединению верхней части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к передней поверхности плеча. Проводится в артроскопической технике, чаще под местной анестезией, реже — под общим наркозом (зависит от объема вмешательства). Позволяет минимально травмировать ткани. Обеспечивает максимальную хирургическую точность при радикальном лечении разрывов бицепсов.

Перед тенодезом бицепса проводят обследование:

осмотр ортопеда и кардиолога;
ЭКГ;
общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, тесты на носительство гепатитов, ВИЧ и сифилиса.

Если раньше выполнялись манипуляции на плечевом суставе, на консультацию желательно взять соответствующую медицинскую документацию.

Проведение тенодеза бицепса

Перед вмешательством кожу в области воздействия маркируют и обрабатывают антисептиком. В рамках тенодеза бицепса врач делает небольшие разрезы, вводит через них миниатюрную видеокамеру и микрохирургические инструменты. Полученное изображение внутренних структур выводится на экран монитора в операционной.

В ходе вмешательства иссекают пораженную часть связки, а ее здоровый край крепят к плечевой кости. При необходимости используют биосовместимые ткани-имплантаты. Длительность процедуры — 30–60 минут. Срок нахождения в стационаре — от 1 до 4 суток.

В послеоперационном периоде в норме появляются отек и болезненность — их купируют обезболивающими препаратами и холодными компрессами. Для профилактики инфицирования после тенодеза бицепса назначают антибиотики. После вмешательства накладывают фиксирующую отводящую шину на 3–6 недель. По показаниям проводят массаж и физиотерапию.

Занятия с врачом-реабилитологом начинают с разрешения лечащего врача как можно раньше. С их помощью постепенно нормализуют мышечный тонус и увеличивают объем движения в суставе. Двигательные функции восстанавливаются полностью через 6–10 недель после тенодеза бицепса (в зависимости от объема хирургического вмешательства).

Профессиональные спортивные нагрузки показаны через 4–6 месяцев после операции. Тенодез бицепса не проводят при непереносимости анестезии и местных инфекционно-воспалительных процессах в области вмешательства.

Также хирурги-ортопеды нашего центра применяют эффективную современную методику анкерной фиксации разорванного сухожилья — это сокращает срок нетрудоспособности.

Читайте также: