Послеоперационная флегмона культи аппендикса. Аппендикулярный инфильтрат.

Обновлено: 25.04.2024

Образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность детского организма «отграничивать» воспалительный очаг, хотя обычно принято считать, что у детей отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10—14 лет), что, по-видимому, связано с расположением сальника, который становится довольно длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задержано вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает образовываться на 3—5-й день от начала заболевания. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата следует различать 2 стадии. ^ Отграничение воспаления и образование инфильтрата (I стадия). Дети в этом периоде чаше всего находятся в состоянии средней тяжести. К моменту образования инфильтрата боли в животе становятся менее интенсивными, чем в начале заболевания, но периодически (при усилении перистальтики кишечника) нарастают, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38—39 "С, может наблюдаться выраженная тахикардия. Живот несколько вздут, при дыхании отстает правая его половина. Пальпаторно в первые дни нередко выявляется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга бывает умеренно выраженным), в правой подвздошной области прощупывается плотное, резко болезненное, трудносмещаемое образование без четких границ. Размеры этого образования различны, нередко оно занимает почти всю правую половину живота или даже заходит за среднюю линию. При ректальном исследовании (проведение его обязательно) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда прощупать уплотнение. При атипичном расположении червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положения' в правой поясничной области, малом тазу, левой половине брюшной полости. В I стадии развития аппендикулярного инфильтрата могут быть ди-зурические явления и жидкий стул (особенно при расположении отростка в малом тазу). В крови обнаруживают увеличение количества лейкоцитов до (12—15) * 10 9 /л, сдвиг в формуле влево и увеличение СОЭ, Длительность течения I стадии аппендикулярного инфильтрата зависит от возраста ребенка, его реактивности, степени развития воспалительного процесса и интенсивности лечения. В среднем ее продолжительность— 32—14 дней. ^ Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (Л стадия). На переход процесса во II стадию указывают улучшение состояния ребенка, стихание болей в животе, уменьшение температурной реакции, исчезновение дизурических явлений, постепенная ликвидация проявлений интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучшение аппетита. Ребенок становится более подвижным, активнее реагирует на окружающую обстановку Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий на всем протяжении, безболезненный. В правой подвздошной области (чаще всего) прощупывается плотное малоболезненное образование, с трудом смещаемое, с четкими границами. Размеры его по сравнению с величиной, определяемой при поступлении ребенка, уменьшаются В крови нормализуется содержание лейкоцитов и нейтрофилов Длительно остается повышенной СОЭ (до 30—50 мм/ч). По нашим наблюдениям, аппендикулярные инфильтраты чаще всего рассасываются через 3—4 нед от начала заболевания, реже в конце первой недели расплавляются, что приводит к образованию гнойника. Расплавление инфильтрата (аппендикулярный абсцесс) сопровождается высокой температурой тела гектического характера, появлением болей в животе, рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При осмотре определяются вздутие живота и его асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда появляется гиперемия кожи. Пальпаторно выявляются резкая болезненность в области инфильтрата и флюктуация. Выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко развивается кишечная непроходимость. В крови вновь отмечаются нарастание содержания лейкоцитов и сдвиг в формуле влево. Нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелыми осложнениями нагноившегося аппендикулярного инфильтрата являются его прорыв в брюшную полость и развитие разлитого гнойного перитонита. Гнойник может вскрыться и опорожниться через прямую кишку, что более благоприятно.

Осложнения аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

перфорация аппендикулярного абсцесса в слепую кишку, тонкую кишку с временным улучшением состояния и последующим формированием гнойных фистул;

микроперфорации абсцесса с образованием отграниченных форм перитонита - правостороннего поддиафрагмального абсцесса или абсцесса дугласова кармана;

перфорация абсцесса в «свободную» брюшную полость с последующим развитием разлитого гнойного перитонита (более серьезное осложнение);

перфорация абсцесса в мочевой пузырь с последующим развитием восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса;

тромбофлебит и тромбоз вен малого таза;

Диагностика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

Эхография: в правой подвздошной области определяются инфильтраты, представляющие собой неправильной формы эхопозитивные образования без четкой капсулы, имеющие пониженную эхогенность по отношению к окружающим тканям; в составе инфильтратов идентифицируются фиксированные петли кишечника; при абсцедировании в структуре инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, свидетельствующим о скоплении гнойного экссудата.

Лечение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

При сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате хирургическое лечение целесообразно в стадии ремиссии воспалительного процесса. Объем операции - разъединение обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости с проведением последующей интенсивной терапии.

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются:

перфорация абсцесса в брюшную полость;

перфорация абсцесса в мочевой пузырь;

Экстренная операция в условиях активации гнойного процесса представляет значительные технические сложности и чревата развитием септического шока. Объем операции тот же. В случаях особо тяжелого состояния больных показано паллиативное вмешательство - дренирование абсцесса или выведение стомы слепой кишки с выполнением реконструктивной операции в периоде ремиссии.

Как говорилось ранее, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс чаще всего являются неприятной находкой для гинеколога на операции.

Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить наличие хирургического заболевания, однако в запущенных случаях даже при чревосечении бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Для тактики это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.

Техника оперативного вмешательства

Восстановление анатомических соотношений (разъединение сращений между петлями кишечника, сальником, мобилизация купола слепой кишки) - все манипуляции производятся только острым путем - с помощью препаровочных ножниц.

Мобилизация червеобразного отростка в инфильтрированных тканях. Представляет большие сложности и должна осуществляться только острым путем. Ошибки: грубое выведение купола слепой кишки, разъединение сращений тупфером.

Отсечение брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Перед отсечением брыжейки на нее рекомендуется предварительно наложить зажимы. Не стоит захватывать в лигатуру большой участок брыжейки, лучше наложить 2-3 лигатуры. Шовный материал - кетгут или викрил № 00.

Тщательное выделение основания отростка.

Отсечение отростка: основание отростка «раздавливается» зажимом, лигируется, аппендикс отсекается, культя его смазывается йодом. Перитонизация культи проводится кисетным викриловым (№ 00) швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом.

Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование.

Нередко в условиях гнойно-инфильтративного воспаления происходит значительная деструкция или даже самоампутация аппендикса. В данном случае удаляются все некротические нежизнеспособные ткани, на купол слепой кишки в зависимости от степени ее деструкции накладываются викриловые швы, далее проводится санация брюшной полости, к зоне операции подводится дренаж.

Профилактика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

Профилактика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса) - это своевременное распознавание острого аппендицита и оперативное его лечение в первые двое суток.

***5. Пельвиоперитонит. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.

Послеоперационная флегмона культи аппендикса. Аппендикулярный инфильтрат.

Ваш пациент подвергся несложной аппендэктомии и счастливо выписался, однако через 7 дней вновь вернулся — с болями в нижнем квадранте живота, высокой температурой и лейкоцитозом. Область операции выглядит спокойной. Это — типичная картина флегмоны аппендикулярной культи.

В наши дни диагноз несложен: КТ продемонстрирует флегмону, которая включает слепую кишку, — в противоположность дренируемому абсцессу. Несколько дней антибактериальной терапии избавят от этого относительно редкого осложнения, которое по каким-то причинам не упоминается в стандартных руководствах.

Послеоперационная флегмона культи аппендикса. Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат

В типичных случаях пациенты с аппендикулярным инфильтратом поступают в поздней стадии заболевания, с симптомами «абдоминального недомогания», длящегося 1 нед и более. Иногда они сообщают о спонтанном стихании болей и одновременно выявляется локализация воспалительного процесса. При обследовании можно обнаружить образование в правой подвздошной ямке. В то же время напряжение брюшной стенки и избыточный жировой слой могут скрыть наличие инфильтрата.

Следовательно, подозревайте аппендикулярный инфильтрат у пациентов, «поздно поступивших» или поступивших с атипичной смазанной картиной. Если пальпация не дает ответа, назначьте КТ — это лучшая возможность документально подтвердить аппендикулярный инфильтрат. Другим показанием для КТ служат признаки наличия гноя — высокая температура и интоксикация, означающие аппендикулярный абсцесс. Почему следует различать ОА и аппендикулярный инфильтрат (или абсцесс), если ведение больных практически одинаково (операция или антибиотики)?

Потому что аппендикулярный инфильтрат (и абсцесс) могут быть излечены консервативно. Вы, конечно, можете оперировать в обоих случаях, как вы поступаете при ОА, но удаление аппендикса, вовлеченного в воспалительный инфильтрат, представляет большую опасность, чем обычно, и даже иногда может завершиться таким вмешательством, как правосторонняя гемиколэктомия. С другой стороны, консервативное лечение антибиотиками в большинстве случаев приводит к резорбции инфильтрата. Поскольку рецидив ОА возникает не более чем у 1 из 5 пациентов (обычно в течение первого года; приступ нетяжелый), догма об «интервальной аппендэктомии» (через 6 нед) представляется устаревшей.

Интересно, что у многих пациентов при «интервальной аппендэктомии» аппендикс значительно (рубцово) изменен. Мы полагаем, что у больных старше 40 лет нужно выполнить колоноскопию и КТ (спустя 3 мес), чтобы исключить ситуацию (редкую), когда карцинома слепой кишки является причиной пальпируемого инфильтрата.

Если инфильтрат под влиянием антибиотиков не уменьшается, то скорее всего, это абсцесс. Оптимальным вариантом будет пункционное перкутанное дренирование гнойника под контролем КТ или УЗИ (глава 35). Отсутствие клинического улучшения в течение 48 ч означает, что операция все же необходима. При операции дренируйте гнойник и удалите отросток, «если это не слишком трудно».

При высоком уровне настороженности вы можете избежать операции у большинства больных с аппендикулярным инфильтратом. И помните: аппендикулярный инфильтрат — неподходящий объект для демонстрации вашего лапароскопического искусства.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение аппендикулярного инфильтрата Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УЗИ / РАССАСЫВАНИЕ ИНФИЛЬТРАТА / ПЕРИАПЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС / АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС / УДЗ / ИНФИЛЬТРАТТЫң СіңіРіЛУі / ПЕРАПЕНДИКУЛЯРЛЫ АБСЦЕСС / АППЕНДИКУЛЯРЛЫ АБСЦЕС / ULTRA SOUND INVESTIGATION / PERI-APENDICULAR ABSCESS / APENDICULAR ABSCESS / RECESSIVE INFILTRATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гладинец М.М., Абишев Н.М., Шерьязданова Д.Е., Бирназарова Т.Б.

Аппендикулярный инфильтрат у больных острым аппендицита встречается 3,4% [1,5]. В литературе имеются подходы о лечении его чаще консервативно [2], реже оперативная тактика введения аппендикулярного инфильтрата [4] не утратили своей актуальности до настоящего времени [3]. Лечение гнойно-воспалительных острых заболеваний органов брюшной полости остаются актуальной проблемой хирургии. Несмотря на совершенствование методов диагностики, а также техники оперативных вмешательств, внедрение новых методов инновационной технологии прогнозы среди больных остаются серьезными.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гладинец М.М., Абишев Н.М., Шерьязданова Д.Е., Бирназарова Т.Б.

ON THE TREATMENT OF APPENDIGULAR INFILTRATION

The authors observed 92 cases of appendicular. 9 patients were treated conservatively, 83 patients were operated upon. The indications for various surgical procedures are described. The problem of the surgical approach in case of appendicular lump should be dealt after the sufficient total examination of a patient and the monitoring by qualified surgeons in a hospital environment. In the case of incidental detection of appendicular lump in the early stages up to the period of 2-3 days since the moment of disease an incoherent adhesiotomy of infiltration along the appendix, performance of appendectomy and abdominal drainage using pipe nipple for the antibiotics injection are potential. In the case of clinical signs of abscess formation of appendicular lump emergence surgery is needed including mandatory emptying and drainage of the abscess cavity through an oblique incision in the right iliac region, and if possible, removal of the appendix to the processing of its stump is even needed. In the case of diffuse peritonitis of appendiceal origin of surgical intervention it is necessary to use lower-midline incision which allows for fulfilling proper abdominoscopy. Conservative treatment of appendicular lump is acceptable in the case of clinical signs of back infiltrate resorption under ultrasound guidance. For this category of patients after the infiltrate resorption elective surgery as chronic appendicitis is recommended in 1-2 months after the discharge from the hospital.

Текст научной работы на тему «Лечение аппендикулярного инфильтрата»

ЛАПАРОСКОПИЯЛЫЦ ОТАДАН КЕИ1НГ1Ж1Ц1ШКЕ1ШЕКЩ ЦЫСЫП-БУЫНУЫ С.Б. Имангазинов, Е.К. Кайырханов, Р.С. Казангапов, Д.Н. Ардабаев Семей цаласыныц Мемлекеттш медицина университетшщ Павлодар филиалы, Павлодар ц.

Жатырдыщ лапароскопиялыц ампутациясынан кей1н манипуляциялыц жарада жщшке шек буына цысьлуыньщ клиникалыц жагдайы суреттелд1, кей1н бул жщшке шектщ резекциясын цажет еткен.

Нег'1зг'1 свздер: жщшке шек, цысып-буыну, лапароскопиялыц ота.

ENTRAPMENT OF THE SMALL INTESTINE AFTER LAPAROSCOPIC SURGERY S.B. Imangazinov, E.K. Kairhanov, R.S. Kazangapov, D.N. Ardabaev Pavlodar branch of State medical university of Semey, Pavlodar c.

Described a clinical case of entrapment of the small intestine in handling the wound after laparoscopic hysterectomy. In the subsequent was required a resection of the small intestine.

Key words: small intestine, епЬ-apment, laparoscopic surgery.

М.М. Гладинец, Н.М. Абишев, Д.Е. Шерьязданова, Т.Б. Бирназарова

Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра хирургии и травматологии.

ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА

Аппендикулярный инфильтрат у больных острым аппендицита встречается 3,4% [1,5]. В литературе имеются подходы о лечении его чаще консервативно [2], реже оперативная тактика введения аппендикулярного инфильтрата [4] не утратили своей актуальности до настоящего времени [3]. Лечение гнойно-воспалительных острых заболеваний органов брюшной полости остаются актуальной проблемой хирургии. Несмотря на совершенствование методов диагностики, а также техники оперативных вмешательств, внедрение новых методов инновационной технологии прогнозы среди больных остаются серьезными.

Ключевые слова: УЗИ, рассасывание инфильтрата, периапендикулярный абсцесс, аппендикулярный абсцесс.

Актуальность: На современном этапе развития медицины, особенно хирургической дисциплины, осложнения острого аппендицита протекают тяжело с развитием гнойного перитонита, а из дооперационного осложнения актуален аппендикулярный инфильтрат. Часто своевременно не диагностируется, и больные доставляются в хирургический стационар с нагноением аппендикулярного инфильтрата. Если наступило нагноение его, то прогноз у больных бывает серьезным. Ключом разгадки острого аппендицита, является ранняя диагностика и своевременное проведение операции аппендэктомии.

С 2000 по 2010 годы находилось на лечении в хирургической клинике 92 - пациентов с осложнением острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом. Всего лечилось 75 - мужчин,17 - женщин. Возраст их был: от 18 до 57 лет. На догоспитальном этапе диагноз аппендикулярного инфильтрата установлен врачами скорой помощи только у 4 пациентов из 92 больных. На госпитализацию доставлены с диагнозом острого аппендицита - 78, с другой патологией острый холецистит, дизентерия, перфорация язвы желудка, перитонит неясной этиологии - 14 больных. В приемном отделении хирургического стационара диагноз аппендикулярного инфильтрата при поступлении установлен у 20 больных. Остальные направлены на операцию с диагнозами:

- острый аппендицит - 72,

- разлитой перитонит аппендикулярной этиологии - 4,

- перфоративная язва желудка - 2.

Высокий процент неправильной диагностики аппендикулярного инфильтрата на догоспитальном этапе, в клинике 7,8%, что указывает на недостаточное знание врачами осложнении острого аппендицита.

В клинике аппендикулярный инфильтрат лечится консервативно и в случае нагноения проводится операция.

Через сутки с момента заболевания поступили - 7, через 2 сут. - 25, через 3 сут. - 30 больных, на 4 сут. -22, через 5 сут. - 8 пациентов. У всех пациентов были обнаружены постоянные боли в правой подвздошной области, из них у 34 имелась иррадиация болей в спину и промежность. Тошнота наблюдалась в 10% случаев. Температура тела высокая была у 67 больных, у остальных - 37,20. Общее состояние больных отмечалось удовлетворительным, реже средней и тяжелой степени тяжести. У 45 - больных в брюшной полости определялся плотный болезненный инфильтрат занимавший правую подвздошную область, у 8 - был до середины расстояния между пупком и гребнем подвздошной кости, у 7 - до гребня, а у 19 - инфильтрат выявили ниже гребня. У 13 больных аппендикулярный инфильтрат диагностирован при пальцевом исследовании прямой кишки в малом тазу. У 34 - больных диагноз аппендикулярного инфильтрата до операции не обнаружен, так как его не удалось пальпировать ввиду малых размеров, стойкого напряжения мышц передней брюшной стенки. Гемограмма показывала: лейкоцитоз -

9250 у 12 больных, 12000 - у 30, 15000 - у 12, выше 15000 - у 20 больных. Высокое СОЭ - у 49 - у остальных значительно повышались, редко ближе к норме. Основная масса больных лечились консервативно, при плотном, больших размеров инфильтрата без признаков абсцедирования в момент поступления. Общее состояние средней тяжести, симптомов раздражения брюшины не выявлено. В первые 5-7 дней этим больным назначался холод на живот, строгий постельный режим, диета первый стол, антибиотики 2-3 поколения, витаминотерапия, рассасывающая терапия - аллоэ, лидаза. Лечение данной категории больных в стационаре в среднем длилось до 3-х недель. По истечении 1,5-2 месяцев после выписки больным рекомендовалась плановая операция аппендэктомия, как хронический аппендицит. Оперированы 92 больных, технических трудностей не представлялось, в отдельных случаях находили спаечный процесс в области илеоцекального угла. В отдельных случаях, при появлении у пациентов высокой температуры тела, увеличение лейкоцитоза в крови, появление симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки, независимо от сроков заболевания, обнаруживался симптомокомлекс абсцедирования аппендикулярного инфильтрата.

Этим больным немедленно осуществлялось оперативное пособие, так как промедление с операцией может привести к опасным осложнениям: прорыву гнойника в свободную брюшную полость, развитие забрюшин-ной флегмоны, образование абсцессов брюшной полости и даже образования кишечных свищей. Адекватно выполненная санация, тампонирование и дренирование полости аппендикулярного абсцесса, подведение дренажных трубок с боковыми отверстиями к этой области, для введения антибиотиков в брюшную полость. Иногда удается удалить деструктивно-измененный червеобразный отросток с обработкой его культи. Необходимо помнить в случае отсутствия в полости абсцесса червеобразного отростка необходимо его отыскивать в инфильтрате, не нарушая спайки, отграничивающие гнойники от брюшной полости. Ибо это может привести к развитию разлитого перитонита. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения необходимо провести срединную лапаротомию, которая позволяет выполнить полноценную ревизию, адекватную санацию брюшной полости. Однако, тампонаду и дренирование аппендикулярного абцесса, иногда из доступа косого разреза в правой подвздошной области. У всех 23 пациентов, которым производилось вскрытие аппендикулярного абсцесса, было гладкое послеоперационное течение. При изучении отдаленных результатов у них установлено хорошее состояние, и они приступили к своей прежней профессии. У 5 пациентов после произведенного вскрытия и дренирования аппендикулярного абсцесса, обнаружить, удалить червеобразный отросток не удалось. При изучении отдаленных результатов выявлено, что 3 пациента из этой группы были оперирова-

ны по поводу хронического аппендицита. Операции представляли определенные технические трудности ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости. У 6 больных инфильтраты были маловыра-женные и при осторожном разъединении тканей, образующих инфильтрат, удалось обнаружить и удалить червеобразный отросток только в 2 случаях, отросток был у одного флегмонозный, в 4-х гангренозный с последующим дренированием брюшной полости. Послеоперационное течение гладкое, отдаленные результаты вполне удовлет-ворительные. При изучении отдаленных результатов было установлено, что один пациент страдает спаечной болезню, остальные приступили к своей работе по профессий.

Вопрос о хирургической тактике при аппендикулярном инфильтрате должен решаться после достаточно полного обследования больного и наблюдения его в стационаре квалифицированными хирургами. При случайном обнаружении аппендикулярного инфильтрата в ранние сроки до 2-3 сут. с момента заболевания возможно разделение рыхлых спаек инфильтрата по ходу червеобразного отростка, выполнение аппендэктомии и дренирования брюшной полости ниппельной трубкой для введения антибиотиков.

При клинических признаках абсцедирования аппендикулярного инфильтрата необходима срочная операция, включающая обязательное опорожнение и дренирование полости гнойника через косой разрез в правой подвздошной области, а если имеется возможность, даже - удаление червеобразного отростка, с обработкой его культи.

При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения оперативного вмешательство необходимо использовать нижне-срединный разрез, который позволяет осуществить полноценную адекватную ревизию, санацию брюшной полости. Консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата допустимо при клинических признаках обратного рассасывание инфильтрата, под контролем-УЗИ. Этой категории больным после рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция через 1 -2 месяцев после выписки из стационара, как хронический аппендицит.

1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Клиническая хирургия. «Хирургические болезни», Т.2, - М., 2008. - 864 с.

2. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита, Ленинград. Медицина, - 1989г. - С.111-114.

3. Попов П.В. и др. Аппендикулярные инфильтраты и абсцессы // Вестник хирургии. - 1972, №9. - С. 33-35.

4. Родионов В.В. Послеоперационные осложнения и летальность при остром аппендиците // Хирургия. -1975, №9, - С. 110-113.

5. Утешов Н.С. и др. Острый аппендицит. М., Медицина. - 1975. - С. 44-52.

АППЕНДИКУЛЯРЛЫ ИНФИЛЬТРАТТЫЦ ЕМ1 М.М. Гпадинец, Н.М. Абишев, Д.Е. Шерьязданова, Т.Б. Бирназарова Семей цапасынын Мемпекетт!к медицина университет!, Хирургия жэне травматология кафедрасы

Аппендикулярлы инфильтрат кезнде хирургия тактика жвнiндегi шешем науцасты толыцтай тексергеннен KeüiH цабылданады жэне стационарда 6rnimi хирургтардыц царауында болады. Аппендикулярлы инфильтрат 2 - 3 тэулк бурын ерте, кездейсоц аныцталган кезде, ауру басталганнан цурттэр'зд! всiндi болбыр жэне жабысцац болады. Осы кезде аппендэктомия жэне цурсац цуысына антибиотик енгiзу уш'ш дренажды туткше койылады. Аппендикулярлы инфильтраттыц абсцедирленген клиникалыц белгiлерi болса, оц жац суйег'тен жогары цигаш кесу арцылы iрiндiктен босатып жэне цурттэр'здi алып тастау арцылы шугыл турде отага алады. ^урттэрiздi есшдшщ салдарынын кеткен перитонит кезнде, цурсац цуысыныц санациясын

жэне толыц адекватты ревизияны жасауга мумюндж берет1н твменг1 ортанзы т\лу арцылы операция жасаймыз. Аппендикулярлы инфильтратты УДЗ арцылы тексергенде, инфильтраттыщ кер сщ1р1лу1 болса оны консервативты емдейд1. Бул категориядагы науцастарга инфильтрат сщп, ауруханадан шыццанан кешн, созылмалы аппендицит ретнде жоспарлы тYPде операция жасалады.

Нег'гзг'г свздер: УДЗ, инфильтраттыщ сщ1р1лу1, перапендикулярлы абсцесс, аппендикулярлы абсцес.

ON THE TREATMENT OF APPENDIGULAR INFILTRATION M.M. Gladinets, N.M. Abishev,D.Ye. Sheryazdanova, T.B. Birnazarova Semey State Medical University, Department of surgery and travmatology

The authors observed 92 cases of appendicular. 9 patients were treated conservatively, 83 patients were operated upon. The indications for various surgical procedures are described.

The problem of the surgical approach in case of appendicular lump should be dealt after the sufficient total examination of a patient and the monitoring by qualified surgeons in a hospital environment. In the case of incidental detection of appendicular lump in the early stages up to the period of 2-3 days since the moment of disease an incoherent adhesiotomy of infiltration along the appendix, performance of appendectomy and abdominal drainage using pipe nipple for the antibiotics injection are potential. In the case of clinical signs of abscess formation of appendicular lump emergence surgery is needed including mandatory emptying and drainage of the abscess cavity through an oblique incision in the right iliac region, and if possible, removal of the appendix to the processing of its stump is even needed. In the case of diffuse peritonitis of appendi-ceal origin of surgical intervention it is necessary to use lower-midline incision which allows for fulfilling proper abdominosco-py. Conservative treatment of appendicular lump is acceptable in the case of clinical signs of back infiltrate resorption under ultrasound guidance. For this category of patients after the infiltrate resorption elective surgery as chronic appendicitis is recommended in 1-2 months after the discharge from the hospital.

Key words: ultra sound investigation, peri-apendicular abscess, apendicular abscess, recessive infiltration.

А.А. Дюсембаев, Ж.А. Асетов, М.Т. Аубакиров

Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра детской хирургии и неотложной помощи в педиатрии

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Приводятся результаты диагностики и лечения 42 детей грудного возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Выявлено, что чаще ОНМК по геморрагическому типу наблюдается в возрасте от 1 до 2 месяцев. Клинико-неврологическая картина характеризуется наличием синдрома нарушения сознания и очаговой полушарной неврологической симптоматики. Основной причиной, обуславливающий ОНМК по геморрагическому типу, по данным патологоанатомическим исследованиям, является аномалия развития сосудов головного мозга.

Ключевые слова, сосуды, мозговое, кровообращение, аномалия, острое нарушение мозгового кровообращения.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из актуальных проблем нейрохирургии, что обусловлено частотой и неудовлетворительными результатами лечения [1, 2].

До применения методов визуальной диагностики (МРТ, КТ) острое нарушение мозгового кровообращения считалось прерогативой лиц старческого возраста. Однако статистические данные свидетельствуют о значительном омоложении данной патологии, которая нередко наблюдается и у детей раннего возраста [1,2,5].

По данным литературы частота ОНМК у детей составляет от 1,5 до 13 случаев на 100 ООО детского населения [1,5,7] при этом около 40% из них наблюдаются в возрасте до 1 года [3, 4].

Значительный удельный вес и неудовлетворительные результаты лечения ОНМК по геморрагическому типу объясняются недостаточной изученностью этиопа-тогенетических механизмов данных заболеваний, а полиморфность клинической картины затрудняет своевременную диагностику и адекватное лечение.

Цель исследования. Целью настоящей работы являлось изучение особенностей клинико-неврологической картины и этиологических факторов, обуславливающих ОНМК по геморрагическому типу у детей раннего возраста.

Материалы и методы. В детском хирургическом отделении Государственного медицинского университета города Семей с января 2010 по февраль 2013 гг. находились под наблюдением 42 детей с острым нарушением мозгового кровообращение в возрасте от 1 до 7 месяцев, которые были распределены по полу и возрасту. Девочек было 18 (42,8%), мальчиков 24 (57,2%). Дети в возрасте 1 месяца составили 3 (7,1%), до 2-х месяцев 31 (71,8%), от 2 до 5 месяцев 5 (11,5%), от 5 до 7 месяцев 3 (7,1%). Как видно приводимые данные свидетельствуют, что ОНМК чаще всего наблюдаются у детей мужского пола и в возрасте от 1 до 2 месяцев.

Все больные обследовались по единой схеме: общеклиническое, неврологическое, лабораторное, нейро-сонография, КТ, МРТ. Результаты исследования под-

Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) "Z"-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) "Z"-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел "Перитонит").

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции - показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима - область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

Тест по хирургии (для учащихся в мед.колледже)

2. На прием к хирургу обратился больной с внезапными болями в животе. Больной отмечает, что боли начались в эпигастрии, затем через некоторое время спустились в правую подвздошную область. Какое заболевание следует заподозрить у больного?

  • 1. острый холецистит;
  • 2. перфоративная язва желудка;
  • 3. острый аппендицит;
  • 4. почечная колика;
  • 5. кишечная непроходимость.

3. При обследовании больного в амбулатории хирург выявил ряд симптомов. Какие из них не характерны для гангренозной формы аппендицита?

  • 1. усиление болей;
  • 2. ослабление болей;
  • 3. выраженная тахикардия;
  • 4. повышение температуры тела;
  • 5. положительный симптом Щеткина_ блюмберга.
  • 1. с серозного покрова червеобразного отростка;
  • 2. со слизистой червеобразного отростка;
  • 3. с мышечного слоя червеобразного отростка;
  • 4. с купола слепой кишки;
  • 5. с терминального отдела тонкой кишки.
  • 1. симптом Щеткина-Блюмберга;
  • 2. симптом Ровзинга;
  • 3. ректальное исследование;
  • 4. напряжение мышц в правой подвздошной области;
  • 5. симптом Кохера-Волковича.

6. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний:

  • 1. определение симптома Ровзинга;
  • 2. клинический анализ крови;
  • 3. вагинальное исследование;
  • 4. пункция заднего свода влагалища;
  • 5. гинекологический анамнез.
  • 1. боль в эпигастрии,постепенно перемещающаяся в правую подвздошную область;
  • 2. исчезновение печеночной тупости;
  • 3. болезненность живота,максимально выраженная в точке Мак-Бурнея;
  • 4. вздутие живота;
  • 5. тенезмы;
  • 1. физиотерапевтического лечения;
  • 2. антибиотиков;
  • 3. стационарного лечения;
  • 4. блокада по Роману;
  • 5. щадящей диеты.
  • 1. пальпация передней брюшной стенки;
  • 2. клинический анализ крови;
  • 3. пальцевое ректальное исследование;
  • 4. ирригоскопия;
  • 5. влагалищное исследование.
  • 1. симптом Щеткина-Блюмберга;
  • 2. симптом Ровзинга;
  • 3. напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области;
  • 4. симптом Ситковского;
  • 5. симптом Образцова.

11. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками:

  • 1. гектической температурой;
  • 2. болями в глубине таза и тенезмами;
  • 3. ограничением подвижности диафрагмы;
  • 4. нависанием стенок влагалища или передней стенки прямой кишки;
  • 5. напряжением мышц передней брюшной стенки.
  • 1. остром катаральном аппендиците;
  • 2. остром аппендиците во второй половине беременности;
  • 3. первом приступе острого аппендицита;
  • 4. неясном диагнозе острого аппендицита у пожилых людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
  • 5. остром аппендиците у детей.
  • 1. субфебрильной температуры;
  • 2. кишечного кровотечения;
  • 3. длительности заболевания 3-5 суток;
  • 4. повышения числа лейкоцитов в крови;
  • 5. пальпируемого болезненного опухолевидного образования в правой подвздошной области.

14. У больного после аппендэктомии на 5 сутки на фоне уменьшения локальной болезненности произошло ухудшение общего состояния:повышение температуры тела, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоформулы влево.В глубине таза появились умеренные боли,преходящие дизурические расстройства, тенезмы.С какого дополнительного метода исследования вы начнете выявление причины описанной выше картины?

  • 1. ирригоскопии;
  • 2. повторных анализов крови и мочи;
  • 3. пальцевого исследования прямой кишки;
  • 4. ректороманоскопии;
  • 5. диагностической релапаротомии.
  • 1. беременность 35-36 недель;
  • 2. старческий возраст;
  • 3. аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования;
  • 4. гипертонический криз;
  • 5. недавно перенесенный инфаркт миокарда.
  • 1. острый аппендицит
  • 2. острый холецистит
  • 3. острый панкреатит
  • 4. острая кишечная непроходимость
  • 5. перфоративная язва желудка
  • 1. боль в правой подвздошной области;
  • 2. болезненность в правой подвздошной области;
  • 3. мышечный дефанс в правой подвздошной области;
  • 4. положительный симптом Ортнера;
  • 5. положительный симптом Щеткина- Блюмберга.
  • 1. обзорная рентгенография брюшной полости
  • 2. мануальные исследование живота
  • 3. пальцевое исследование per-rectum
  • 4. ирригоскоия
  • 5. ректороманоскопия

19. Чем обусловлено утверждение о том, что больных с аппендикулярным инфильтратом необходимо лечить консервативно:

  • 1. лечение консервативное, так как операция чревата генерализацией гнойно-воспалительного процесса на соседние органы
  • 2. в условиях инфильтрата происходит надежное отграничение червеобразного отростка, а операция связана с риском повреждения полых органов
  • 3. утверждение неверно, больных с инфильтратом необходимо оперировать
  • 4. лечение консервативное,так как в условиях инфильтрата происходит расплавление червеобразного отростка и самовыздоровление
  • 5. лечение консервативное ввиду тяжести состояния больного и высокого риска операции.
  • 1. пузырь со льдом на живот;
  • 2. антибиотики;
  • 3. промывание желудка;
  • 4. слабительное или клизму;
  • 5. экстренную лапаротомию.

21. После типичной аппендэктомии по поводу острого катарального аппендицита больному без сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде назначают:

  • 1. антибиотики;
  • 2. анальгетики;
  • 3. сульфаниламиды;
  • 4. наркотические препараты;
  • 5. слабительные.
  • 1. локальной болезненностью в правой подвздошной области;
  • 2. более быстрым развитием разлитого перитонита;
  • 3. более выраженным лейкоцитозом;
  • 4. выраженной интоксикацией;
  • 5. более резким напряжением мышц в правой подвздошной области.
  • 1. пожилой возраст больного;
  • 2. инфицирование раны в ходе операции;
  • 3. наличие в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда;
  • 4. рак слепой кишки;
  • 5. все верно.
  • 1. перевязка шелковой лигатурой с погружением культи;
  • 2. погружение неперевязанной культи;
  • 3. перевязка шелковой лигатурой без погружения культи;
  • 4. перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи;
  • 5. перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи.
  • 1. подвздошной кишки;
  • 2. 12-ти перстной кишки;
  • 3. представляет собой выпячивание желчных ходов;
  • 4. часто возникает после аппендэктомии;
  • 5. восходящей кишки.
  • 1. доскообразный живот;
  • 2. уменьшение болевых ощущений;
  • 3. внезапное усиление болей в правой подвздошной области;
  • 4. тахиаритмия;
  • 5. положительный симптом Щеткина- Блюмберга в правой подвздошной области.
  • 1. гангрене червеобразного отростка;
  • 2. ретроцекальном расположении червеобразного отростка;
  • 3. капиллярном кровотечении из тканей в зоне червеобразного отростка;
  • 4. подозрении на отрыв верхушки отростка при ретроградном его удалении;
  • 5. при выпадении каловых камней во время выделения червеобразного отростка.

28. При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано консервативное лечение, потому что:

  • 1. возможно самоизлечение;
  • 2. возможно рассасывание инфильтрата;
  • 3. при попытке произвести аппендэктомию возможна перфорация подвздошной кишки;
  • 4. после рассасывания инфильтрата развивается легкая форма заболевания- хронический аппендицит;
  • 5. при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит.

29. При дифференциальной диагностике поддиафрагмального абсцесса с правосторонней нижнедолевой пневмонией наиболее важными признаками абсцесса являются:

  • 1. ограничение подвижности правого купола диафрагмы при рентгеноскопии грудной клетки
  • 2. наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости;
  • 3. получение гноя при пункции плевральной полости;
  • 4. ]получение гноя при пункции поддиафрагмального пространства;
  • 5. затемнение нижней доли правого легкого при рентгеноскопии грудной клетки.
  • 1. аппендикулярной колике;
  • 2. катаральном аппендиците;
  • 3. флегмонозном аппендиците, протекающим с воспалением брыжейки червеобразного отростка;
  • 4. первичном гангренозном аппендиците.
  • 5. все ответы верны.

31. После аппендэктомии по поводу острого катарального аппендицита без сопутствующих заболеваний и осложнений в первые дни после операции назначают:

  • 1. антибиотики;
  • 2. анальгетики;
  • 3. сульфаниламиды;
  • 4. слабительные;
  • 5. дезагреганты.
  • 1. Ортнера;
  • 2. Кохера;
  • 3. Курвуазье;
  • 4. Менделя;
  • 5. Мейо-Робсона.
  • 1. нижняя срединная лапаротомия;
  • 2. разрез Волковича-Дьяконова;
  • 3. средняя срединная лапаротомия;
  • 4. разрез по Пирогову;
  • 5. правосторонний параректальный разрез.

34. Какой орган брюшной полости не вовлекается в аппендикулярный инфильтрат при тазовом расположении отростка:

  • 1. слепая кишка;
  • 2. селезенка;
  • 3. сальник;
  • 4. мочевой пузырь;
  • 5. петли подвздошной кишки.
  • 1. нагноение подкожной клетчатки
  • 2. инфильтрат брюшной полости
  • 3. кровотечение из аппендикулярной артерии
  • 4. острая спаечная кишечная непроходимость,
  • 5. кишечный свищ
  • 1. беременность 36-38 недель;
  • 2. непереносимость новокаина;
  • 3. нарушения свертываемости крови;
  • 4. сахарный диабет;
  • 5. противопоказаний нет.

37. Какой из перечисленных диагностических приемов НЕ обязателен для постановки диагноза острого аппендицита:

  • 1. пальпация живота;
  • 2. пальцевое ректальное исследование;
  • 3. влагалищное исследование;
  • 4. клинический анализ крови;
  • 5. УЗИ брюшной полости.

38. У больного П. на 6-й день после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита повысилась температура тела, появились озноб, боли внизу живота, тенезмы, боли в конце мочеиспускания, Л-14,1х10 59 0/л. Какое осложнение может быть у больного:

  • 1. правосторонняя плевропневмония;
  • 2. поддиафрагмальный абсцесс;
  • 3. межкишечный абсцесс;
  • 4. абсцесс дугласового пространства;
  • 5. абсцесс забрюшинного пространства.

39. К вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом без признаков абсцедирования. Комплекс каких консервативных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня:

  • 1. холод на живот;
  • 2. антибиотикотерапия;
  • 3. местно УФО или УВЧ;
  • 4. тепло на правую подвздошную область;
  • 5. парентеральное применение протеолитических ферментов.

40. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и правосторонней почечной колики вы предпримете:

  • 1. введение спазмолитиков;
  • 2. введение наркотиков;
  • 3. срочное исследование мочи;
  • 4. хромоцистоскопию;
  • 5. ангиографию почечных артерий.

41. У больного 18 лет на 7-ые сутки после операции аппендэктомии развился абсцесс малого таза. Что вы предпримете:

  • 1. массивную антибиотикотерапию;
  • 2. вскроете абсцесс нижне-срединным доступом и дренируете малый таз;
  • 3. вскроете абсцесс через правую подвздошную область;
  • 4. дренируете абсцесс через переднюю стенку прямой кишки;
  • 5. вскроете абсцесс правосторонним внебрюшинным доступом.

42. У больного 40 лет на 2–ые сутки после операции аппендэктомии, произведенной по поводу гангренозного аппендицита, развился парез кишечника, озноб, стали беспокоить боли в правой половине живота, увеличилась печень и появилась желтуха. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. О развитии какого осложнения острого аппендицита в первую очередь можно подумать:

  • 1. перитонит;
  • 2. поддиафрагмальный абсцесс;
  • 3. межкишечный абсцесс;
  • 4. пилефлебит;
  • 5. подпеченочный абсцесс.
  • 1. переднем подпеченочном расположении червеобразного отростка;
  • 2. местном перитоните в правой подвздошной области;
  • 3. ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка;
  • 4. медиальном расположении червеобразного отростка;
  • 5. расположении червеобразного отростка латерально от слепой кишки.

44. Вы должны оперировать больного с типичной картиной острого аппендицита. Каким оперативным доступом целесообразно произвести аппендэктомию в данном случае:

  • 1. нижнее-срединная лапаротомия;
  • 2. разрез Волковича-Дьяконова;
  • 3. правосторонний параректальный доступ;
  • 4. поперечная лапаротомия над лоном;
  • 5. правосторонний трансректальный доступ.
  • 1. массивного спаечного процесса в брюшной полости;
  • 2. ретроцекального расположения червеобразного отростка;
  • 3. нарушение реологических свойств крови;
  • 4. тромбоза артерии червеобразного отростка;
  • 5. снижение реактивности организма больного.
  • 1. устранение источника перитонита;
  • 2. антибактериальная терапия;
  • 3. коррекция вводно-электролитных нарушений;
  • 4. санация брюшной полости;
  • 5. все ответы верны.
  • 1. лапароскопии;
  • 2. клинического анализа крови;
  • 3. ректального исследования;
  • 4. ирригоскопия;
  • 5. влагалищного исследования.

48. Для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом следует использовать все, кроме:

Читайте также: