Послеоперационная обструкция мочеточника и свищ мочевого пузыря

Обновлено: 18.04.2024

Рак шейки матки (РШМ) - одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире РШМ заболевают около 500000 женщин, и около 200000 женщин умирают от этой патологии.

В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2002 г. РШМ занимал шестое место и составлял 5,2%. Среди онкогинекологической патологии РШМ после рака тела матки прочно удерживает второе ранговое место. Заболеваемость РШМ в 2002 г. по Российской Федерации составила 11,60/0000, смертность - 5,10/0000 [3].

История хирургического лечения инвазивного РШМ насчитывает более 100 лет. Первые операции по поводу РШМ были выполнены в Европе и России во второй половине XIX века. Приоритет разработки и внедрения радикальных хирургических вмешательств при РШМ, безусловно, принадлежит австрийскому врачу-гинекологу Вертгейму (Wertheim) и датируется 1902 г. В монографии Вертгейма 1911 г. «Расширенная абдоминальная операция при раке шейки матки» описаны результаты 500 расширенных гистерэктомий. Позднее ряд выдающихся отечественных и зарубежных гинекологов многие годы своих исследований посвятили усовершенствованию техники расширенных операций и повышению их радикальности. Усилиями А.Т. Губарева, И.Л. Брауде, Л.Л. Окинчица, Н.Н. Никольского, А.И. Сереброва, В.П. Тобилевича, Л.А. Новиковой, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко техника расширенной гистерэктомии при РШМ прочно укоренилась в отечественной онкогинекологии, а ее широкое внедрение позволило излечить десятки тысяч женщин, страдающих РШМ. Весомый вклад в разработку отдельных этапов операции Вертгейма внесли зарубежные исследователи Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Werner, Zederl (1960), Mitra (1961), Magara (1967) и др.

В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения инвазивного РШМ IB-IIА стадий является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная повсеместно как операция Вертгейма.

В США хирургические вмешательства, выполняемые при инвазивном РШМ, классифицированы по пяти типам. Экстрафасциальная экстирпация матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок. Радикальная экстирпация матки (III тип), описанная Meigs (1944, 1951), предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза. В США при инвазивном РШМ чаще всего выполняется именно эта операция [6]. При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируется верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища. Операция V типа, которая обозначается как частичная экзентерация, предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря и выполняется при прорастании опухоли в мочевой пузырь.

В отечественной литературе прекрасное описание усовершенствованной операции Вертгейма представлено Я.В. Бохманом в 1989 г. в его фундаментальном клиническом труде «Руководство по онкогинекологии» [1]. Нам остается лишь обозначить основные этапы этой в значительной степени авторской операции и отметить наиболее важные технические моменты и хирургические приемы ее выполнения.

При подготовке больной к усовершенствованной операции Вертгейма хирург должен максимально точно знать распространенность опухолевого процесса, состояние смежных органов и объективно представлять резервные возможности больной.

С этой целью после осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального ректовагинального исследования выполняются:

ультразвуковая эхография внутренних гениталий и других органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
цистоскопия;
ректороманоскопия;
при необходимости - компьютерная томография, экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек, ирригоскопия, лапароскопия, пункция лимфатических узлов.

Хирург должен владеть не только техническими приемами выполнения самой операции, но и уметь устранить любые осложнения, возникшие по ходу операции Вертгейма, т.е. иметь навыки сосудистого хирурга, уролога, проктолога.

Любые очаги острой или хронической инфекции перед операцией должны быть излечены. Предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта обеспечивает необходимые условия для выполнения обширного хирургического вмешательства и спокойного течения послеоперационного периода. Профилактика тромботических осложнений при необходимости может быть начата до операции.

Непосредственно перед операцией влагалище больной туго тампонируется марлевым тампоном, в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея, при необходимости производится катетеризация мочеточников. Операция может выполняться под общим наркозом, перидуральной анестезией или применяются их различные комбинации. На операционном столе больная находится в положении Тренделенбурга. Операционный разрез должен обеспечивать свободный доступ для выполнения хирургических манипуляций в глубине таза, брюшной полости и забрюшинных пространствах. Подавляющее большинство больных оперируется из срединного лапаротомного разреза. У больных, страдающих избыточной массой тела, при наличии кожно-жирового фартука, нами применяется широкий поперечный разрез по Черни, который мы дополняем иссечением кожно-жирового фартука с одномоментной пластикой передней брюшной стенки. Далее проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинных пространств. Операция в запланированном объеме теряет смысл при интраоперационном выявлении экстрагенитальных органных метастазов, неудалимых конгломератов метастатически измененных поясничных лимфатических узлов и опухолевых инфильтратов в параметральных пространствах с прорастанием опухоли в крупные сосуды. Транстуморальное оперирование при РШМ недопустимо. Операция на этом этапе прекращается, и по завершении послеоперационного периода больной проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение.

При операбельной ситуации вдоль ребер матки с каждой стороны накладываются прямые зажимы Вертгейма или Кохера, которыми клеммируются медиальные части маточных труб, мезосальпингс, круглые связки матки и собственные связки яичников. На следующем этапе операции производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых маточных (lig. teres uteri) и воронко-тазовых (lig. suspensorium ovarii) связок непосредственно у стенок таза. Далее острым путем рассекается пузырно-маточная складка (plica vesicouterina) и выполняется отсепаровка мочевого пузыря. На следующем этапе операции широко раскрывают забрюшинные пространства. Рассечение париетальной брюшины вверх в проекции общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) справа позволяет обнажить брюшной отдел аорты и нижней полой вены, вниз в проекции наружной подвздошной артерии открывает доступ к запирательной ямке и параметральному пространству.

При стандартном объеме лимфаденэктомии, которая производится только острым путем, выполняется одноблочное удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes, externi, interni et obturatorii) с окружающей клетчаткой таза. При метастатическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов обязательна лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Проксимальной границей лимфаденэктомии является узел Клоке-Розенмюллера-Пирогова, который локализуется в бедренном канале. При необходимости удаляются латеральные крестцовые, верхние и нижние ягодичные лимфатические узлы. При формировании блока жировой клетчатки с включенными в нее лимфатическими узлами следует избегать пересечения верхней пузырной артерии (a. vesicalis superior), что ведет в послеоперационном периоде к длительной атонии мочевого пузыря. Маточные сосуды (a. et v. uterinae) клеммируют, пересекают и лигируют латеральнее мочеточника. На следующем этапе операции хирург должен выделить устья мочеточников. С этой целью следует клеммировать, пересечь и лигировать латеральную часть пузырно-маточной связки (lig. vesicouterinum) и острым путем произвести отсепаровку нижней трети мочеточника до места впадения последнего в мочевой пузырь. Следует избегать полной отсепаровки мочеточника от кардинальной связки у его устья, так как это увеличивает риск возникновения мочеточниковых свищей. Далее матка отводится к лону, рассекается задний листок широкой маточной связки, острым путем отсепаровывается передняя стенка прямой кишки. После выполнения этого технического приема хорошо визуализируется параректальное пространство, которое с латеральных сторон ограничено крестцово-маточными связками (lig. uterosacrales). Последние клеммируются, пересекаются и лигируются непосредственно у места прикрепления к крестцу. Хирургическую обработку кардинальных связок (lig. cardinals) Вертгейм называл основным пунктом (punctum fixum) всей операции. В кардинальных связках проходят основные лимфатические сосуды, которые обеспечивают отток лимфы от шейки матки. Отсюда клеммирование, пересечение и лигирование этих связок должно выполняться непосредственно у стенок таза.

После отсечения кардинальных связок препарат удерживается только на влагалищной трубке. Вдоль влагалища по направлению сверху вниз, несколько отступя латерально, чтобы на удаляемом препарате осталась паравагинальная клетчатка, поэтапно справа и слева накладываются зажимы Вертгейма. Таким образом, решается и вторая важная хирургическая задача - клеммирование, пересечение и лигирование вагинальных ветвей маточных сосудов. Влагалище может быть резецировано на любом уровне или удалено полностью, например, в случае перехода опухоли на нижнюю треть влагалища. Верхняя треть влагалища при выполнении усовершенствованной операции Вертгейма удаляется обязательно. После удаления препарата боковые отделы культи влагалища прошивают узловыми швами, а переднюю и заднюю стенки - Z-образными швами. Производится тщательный гемостаз всей раневой поверхности. Задний листок широкой маточной связки подшивается к задней стенке влагалища, брюшина мочевого пузыря - к передней.

В забрюшинные пространства по ходу подвздошных сосудов или в запирательную ямку помещаются дренажные трубки, которые выводятся через культю влагалища. По нашему мнению, вакуум-дренирование необязательно в связи с тем, что сплошную перитонизацию забрюшинных пространств и малого таза проводить не следует. По нашим наблюдениям, отказ от сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO).
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Свищ мочевого пузыря – определение, классификация, причины развития

Свищ мочевого пузыря – образовавшийся ход, который соединяет мочевой пузырь с близко расположенными органами (влагалище или кишечник), кожными покровами. Это патологическое состояние, для которого характерно регулярное выделение мочи в сообщающийся орган и постоянно рецидивирующими инфекционными процессами мочевого пузыря, мочеточника, уретры. Мочеполовые свищи отличаются длительным течением, негативно воздействует на физическое и психоэмоциональное состояние больного, приводит к инвалидизации, провоцирует проблемы в работе кишечника и мочеполовой системы.

Свищ мочевого пузыря может развиться по самым разным причинам, от этого зависит и классификация заболевания:

Акушерские свищи мочевого пузыря. Носят исключительно травматический характер, могут сформироваться на фоне осложненных родов, операций по гинекологическим показаниям, наложения акушерских щипцов во время родов или внутренних разрывов.
Хирургические. Свищ мочевого пузыря может образоваться на фоне проведения операций, проводимых на органах мочевыделительной и половой систем. А провоцирующими факторами такого осложнения являются сдавление органов, слишком длительное нахождение зажимов на тканях органов. Причина хирургического мочеполового свища – нарушение кровотока в тканях и некроз последних. Могут возникнуть в первые несколько часов послеоперационного периода или быть поздним осложнением.
Травматические. К этой группе относится любой свищ мочевого пузыря, если он формируется как следствие травмы, но не хирургического вмешательства или медицинской манипуляции.
Воспалительные. Если заболевание мочевого пузыря воспалительного, инфекционного характера имеет длительное течение, а его лечение не проводится в должном объеме, то свищ формируется в качестве последствия структурных изменений тканей в патологическом очаге.
Постлучевые. Относятся к осложнениям лучевой терапии, которая назначена в качестве лечениязлокачественного новообразования, диагностированного в органах малого таза. Свищ мочевого пузыря этого типа может образоваться сразу после окончания терапии или как позднее осложнение.

Классифицируется свищ мочевого пузыря и по сочетаниям ходов: пузырно-генитальные, уретро-влагалищные, пузырно-уретральные и другие. Отдельно рассматривают внутренние (свищ из мочевого пузыря имеет выходное отверстие в брюшную полость), наружные (свищ выходит на кожу), комбинированные.

Различают также свищи мочевого пузыря врожденного и приобретенного характера. Первые являются пороком внутриутробного развития плода – происходит неполное заращение мочевого протока.

Симптомы свища мочевого пузыря у женщин и мужчин

Свищ мочевого пузыря имеет достаточно яркую клиническую картину, а симптоматика зависит от того, какой именно тип заболевания развивается:

Наружныйсвищ мочевого пузыря. Диагностируются очень легко, потому что выходное отверстие находится на коже – его видно и самому больному. Вокруг выходного отверстия обязательно развивается воспалительный процесс с соответствующей симптоматикой: кожа становится красной, горячей на ощупь, болезненной при пальпации. Если свищ мочевого пузыря наружного типа имеет большую длину и отличается извитостью, то воспалительный процесс распространяется на окружающие его ткани, что сопровождается формированием абсцессов и флегмон с гнойными полостями.
Пузырно-влагалищные. Такой свищ в мочевом пузыре формируется у женщин, его симптомы – это постоянные жидкие выделения из влагалища, хронические циститы (воспаление мочевого пузыря), кольпиты (воспаление влагалища), эрозии шейки матки. К симптомам свища в мочевом пузыре у женщин можно отнести нарушение менструального цикла и полное или частичное отсутствие мочеиспускания по причине излияния урины через влагалище.
Пузырно-придатковые. Такие свищи в мочевом пузыре образуются у женщины, симптомами являются сильный болевой синдром, выраженные признаки интоксикации (тошнота, рвота, головокружение, нарушение работы кишечника). Такой свищ мочевого пузыря развивается стремительно, симптомы всегда интенсивные и это требует немедленного лечения в стационарных условиях.
Пузырно-кишечные. Образуется такой свищ мочевого пузыря у мужчин и женщин, проявляется выделениями из анального отверстия (жидкими, водянистыми), частыми мочеиспусканиями с болями, присутствием частиц кала в моче, постоянно текущими инфекциями мочевого пузыря.

Свищ мочевого пузыря у мужчин и женщин имеет только выраженную симптоматику, которая делает постановку диагноза достаточно простой. В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят полноценное обследование и только после этого назначают лечение – это необходимо для положительной динамики и предупреждения инвалидизации больного.

Диагностика и лечение свища мочевого пузыря

Свищ в мочевом пузыре у женщин диагностируется не только по симптомам, но и во время стандартного гинекологического осмотра. Если ходы имеют небольшие размеры, то они диагностируются по видимому подтеканию мочи во влагалище, а свищ мочевого пузыря большого размера виден при осмотре с помощью зеркал. Свищи мочевого пузыря у мужчин и женщин также диагностируются с помощью:

лабораторных исследований выделений из влагалищного или анального отверстия;
ультразвукового исследования органов малого таза;
ректороманоскопии – диагностируется свищ мочевого пузыря с выходным отверстием в кишечный тракт.

Если диагноз «свищ мочевого пузыря» подтвержден, то врач назначает фистулографию – контрастный метод исследования, который необходим для уточнения размеров выходного отверстия, длины хода свища мочевого пузыря у мужчин и женщин. При подозрении на злокачественный процесс понадобится проведение биопсии – забор фрагмента патологически измененной ткани для дальнейшего гистологического исследования в лаборатории.

Лечение в НИИ урологии урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина назначается в индивидуальном порядке. Если диагностирован свищ мочевого пузыря маленького размера, то врачи стараются добиться выздоровления консервативной терапией. Лечение подразумевает:

установку катетера Фолея;
назначение препаратов антибактериального действия;
применение уросептиков;
регулярную постановку тампонов с мазями во влагалище у женщин.

Такое лечение свища мочевого пузыря дает положительные результаты только у 3% пациентов. Врачи постоянно контролируют состояние пациента и, если свищ мочевого пузыря в течение 2 месяцев не закрывается, то прибегают к хирургическому вмешательству.

Фистулопластика – операционный метод лечения, когда свищ мочевого пузыря полностью ушивается. Предварительно проводится лечение воспаления (если таковое имеется), затем хирург иссекает все ткани со структурными изменениями в области патологического хода. Операцию по лечению свища мочевого пузыря у мужчин проводят с помощью доступа через промежность, может применяться надлобковый способ или трансвагинальный (для женщин).

Операции по лечению свища мочевого пузыря в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят малоинвазивным методом, поэтому послеоперационный период короткий. Пациент выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения, которое подразумевает прием антибактериальных препаратов и обезболивающих средств при необходимости. Больной получает стандартные рекомендации – снизить или ограничить физические нагрузки, регулярно проходить контрольные обследования в клинике.

Свищ мочевого пузыря имеет благоприятные прогнозы, если лечение начато своевременно и проходит в клинических условиях. После полного восстановления больной может вернуться к полноценной активной жизни, нужно будет лишь проходить профилактические осмотры у уролога и выполнять все его рекомендации.

Филиалы и отделения, в которых лечат свищ мочевого пузыря

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

ОТДЕЛ УРОДИНАМИКИ И НЕЙРОУРОЛОГИИ
Виктория Валерьевна Ромих - заведующая отделом уродинамики и нейроурологии, врач-уролог, детский уролог-андролог.

ОТДЕЛЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ И ОНКОЛОГИИ
Анатолий Николаевич Грицай –д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии.

Послеоперационная обструкция мочеточника и свищ мочевого пузыря

За исключением двусторонней обструкции мочеточников, которая возникает в результате хирургического вмешательства, у большинства больных послеоперационная анурия или тяжелая олигурия возникают вторично по отношению к пререналыюй гиповолемии, которая корректируется гидратацией.

С другой стороны, одностороннее повреждение мочеточника может не распознаваться в течение нескольких дней после операции и проявляться болью, пиелонефритом или небольшим увеличением уровня креатинина в сыворотке. Объем выделяемой мочи редко изменяется. При подозрении на послеоперационную обструкцию мочеточников обследование может включать внутривенную пиелографию, или КТ с контрастированием (если уровень креатинина нормальный), или УЗИ почек, или сцинтиграфия почек после введения фуросемида.

Если выявлена обструкция мочеточников, сначала следует провести цистоскопию с ретроградным установлением стснта. Стент остается на месте в течение 6 нед., а затем проводится повторное исследование и внутривенная пиелография. Если стент нельзя установить, необходимо решить вопрос о диагностической операции для коррекции обструкции. Если повторная операция не проводится, следует установить ПКН.

В результате радикальной гистерэктомии (в качестве первичного лечения РШМ) может образоваться свищ мочевых путей. Несмотря на то что при обширной диссекции дистального отдела мочеточника и основания мочевого пузыря может развиться ише-мический некроз, по данным современных исследований, свищи встречаются лишь в 1—3 % случаев. Риск свищей увеличивается, когда операцию проводят после предшествующей ЛТ органов таза.

Выделение мочи через влагалище в течение первых 10 дней после операции — грозный симптом, требующий обследования, чтобы выявить возможный свищ мочевых путей. Если подтверждается наличие свища, необходимо определить его локализацию. Вначале мочевой пузырь следует заполнить солевым раствором красящего вещества (индигокармином). При исследовании влагалища надо выявит!, места окрашивания верхней его части. Если подтекания мочи не обнаружено, индигокармин следует ввести в/в.

Окрашивание выделений из влагалища подтверждает наличие мочеточниково-влагалищного свища. Внутривенная пиелография или КТ с в/в введением контрастного вещества могут определить локализацию свища. Острый пузырно-влагалищный свищ необходимо лечить декомпрессией с помощью баллонного катетера Фоли, чтобы обеспечить длительный дренаж, что часто приводит к самопроизвольному закрытию свища. Точно так же, если обнаружен мочеточниково-влагалищный свищ, следует установить мочеточниковый стент.

Это, как правило, достаточно эффективно. Важно консервативное лечение, предупреждающее развитие воспалительного процесса. Если после 6 нед. консервативного лечения пузырно-влагалищный или мочеточниковый свищ не разрешатся, потребуется хирургическая коррекция.

Топография влагалища и прямой кишки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Послеоперационная обструкция мочеточника и свищ мочевого пузыря

Первое упоминание о мочеполовых свищах принадлежит древнегреческому историку Геродоту, впервые описавшему постоянную утечку мочи после тяжелых родов. В 1037 г. персидский Авиценна впервые документально зафиксировал связь развития мочеполовых фистул и осложненных родов [1].

Причиной формирования свища является нарушение трофики тканей при их естественной или искусственной адгезии с (или без) интраоперационным повреждением просвета органа. По данным клиники Мейо (США), среди более 300 операций по поводу мочеполовых свищей 82% фистул связаны с гинекологическими операциями, 8% — с акушерскими вмешательствами, 6% — с лучевой терапией, 4% — с травмами и ранениями [2].

Пузырно-влагалищные и влагалищно-мочеточниковые свищи — наиболее часто встречающиеся урологические осложнения гинекологических и акушерских операций. Частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05—1% [3].

Лечение больных с мочеполовыми свищами главным образом хирургическое [4]. Консервативные методы лечения можно использовать лишь при свищевом отверстии диаметром менее 3 мм, и только ранних свищей (не более 2 нед) [3]. В этом случае рекомендовано постоянное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, строгий постельный режим в положении пациентки на животе или боку, противоположном фистуле, постоянное орошение мочевого пузыря растворами антисептиков и т.д. Следует отметить, что эффективность консервативных мероприятий невелика и составляет от 5 до 12% [5].

Наиболее трудными в плане хирургической коррекции являются сложные мочеполовые свищи с частотой рецидива от 15 до 70% [6]. Высокая частота рецидива связана с большой зоной тканевой деструкции, возникающей вследствие инфекции, обширной травмы или предшествующей операции [7]. Реконструктивно-восстановительные операции у пациентов с обширными свищами мочеполовой системы с дефектом 2/3 объема тканей органов, образующих свищ, крайне сложны. Нередко оперативное лечение приходится выполнять многократно, что приводит к последовательному уменьшению емкости мочевого пузыря [6]. При развитии микроцистиса и вовлечении в процесс тазовых отделов мочеточников восстановление мочеиспускания естественным путем возможно лишь при использовании кишечного трансплантата. В случаях, когда емкость мочевого пузыря безвозвратно утеряна либо имеются обширные дефекты дна мочевого пузыря и отсутствует мочеиспускательный канал, возникает вопрос о пересадке мочеточников в кишечник на протяжении или суправезикальном отведении мочи с формированием резервуаров Брикера, Mainz—Pouch и их различных модификаций [4].

Таким образом, многообразие методов оперативного лечения урогенитальных свищей, а также высокая частота рецидива при их использовании определяет актуальность проблемы.

Цель исследования — улучшить результаты оперативного лечения больных с обширными мочеполовыми свищами путем выполнения этапных хирургических реконструктивно-восстановительных операций.

Материал и методы

Пациентка М., 44 лет, с обширным пузырно-влагалищным свищом, впервые диагностированным в декабре 2017 г., перенесла неоднократные безрезультатные пластические и реконструктивные операции, направленные на ликвидацию свища.

Результаты

Из анамнеза известно, что в 2015 г. пациентке по поводу заболевания шейки матки (подозрение на тяжелую дисплазию), эндометриоза, множественной миомы матки выполнили лапаротомию, экстирпацию матки без придатков. Тяжелая дисплазия шейки матки не подтверждена гистологически. Однако в июне 2017 г. произведена операция — удаление опухолевидного образования (инфильтрата?) в области культи влагалища с придатками с обеих сторон, дренирование брюшной полости. В удаленном препарате обнаружена некротически измененная ткань шейки матки. В декабре 2017 г. выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря в связи с объемным образованием задней стенки мочевого пузыря (гистологически обнаружена картина язвенного цистита с формированием микроабсцессов). 29.12.2017 впервые отметила периодически возникающее непроизвольное выделение мочи через влагалище. Диагностирован пузырно-влагалищный свищ. 20.03.2018 перенесла нефростомию справа в связи с обструкцией правого мочеточника на фоне объемного образования малого таза. 26.03.2018 повторное оперативное лечение — робот-ассистированная ревизия брюшной полости и малого таза, удаление инфильтрата малого таза, ликвидация источника кровотечения, ушивание пузырно-влагалищного свища, уретероцистоанастомоз с двух сторон, стентирование правого и левого мочеточников. В дальнейшем стент слева и нефростома справа удалены. Однако 07.06.2018 вновь установлена нефростома слева.

15.05.2019 госпитализирована с жалобами на истечение мочи через влагалище. При обследовании, по данным МСКТ брюшной полости (рис. 1), выявлены острый левосторонний пиелонефрит, абсцесс нижнего полюса левой почки, пузырно-влагалищный свищ, микроцистис, каликоэктазия справа, миграция мочеточникового стента справа.

Рис. 1. МСКТ-картина органов брюшной полости (завиток стента выполняет всю полость мочевого пузыря). Абсцесс нижнего полюса левой почки указан стрелкой.

20.05.2019 произведены дренирование абсцесса левой почки, замена нефростомического дренажа слева, в связи с неадекватным функционированием J-J стента выполнена нефростома справа.

28.05.2019 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение а-уролога по месту жительства.

После купирования воспалительного процесса, нормализации общего состояния, клинико-лабораторных показателей больная 06.08.2019 госпитализирована на первый этап оперативного лечения.

08.08.2019 выполнены лапароскопическая цистэктомия, ликвидация пузырно-влагалищного свища, билатеральная уретерокутанеостомия.

28.10.2019 выполнен второй этап — реконструктивно-восстановительный — в объеме тонкокишечной пластики влагалища (рис. 2 и 3, на цв.вклейке) сформированы ортотопический тонкокишечный мочевой пузырь, неоуретра.

Рис. 2. Интраоперационная фотография после выполненного адгезиолизиса, визуализирована полость малого таза, задняя стенка влагалища (указана стрелкой).

Рис. 3. Передняя стенка влагалища (указана стрелкой), сформированная из сегмента тонкой кишки (интраоперационная фотография).

Формирование ортотопического тонкокишечного мочевого пузыря выполняли по оригинальной методике, предложенной М.И. Васильченко (патент РФ на изобретение №2337630, 2007 г.).

Для формирования ортотопического тонкокишечного пузыря использовали сегмент подвздошной кишки. Длина резецируемой части кишки для формирования мочевого пузыря рассчитана исходя из длины полуокружности кишки (патент РФ на изобретение №2444307, 2012 г., автор И.В. Семенякин).

После восстановления непрерывности кишечной трубки выкроенный сегмент кишки делят на участки — в проксимальном и дистальном участках по 10 см, между ними 2 участка по 20 см (исходя из длины полуокружности кишки, создание емкости мочевого пузыря 350—400 мл). Проксимальный и дистальный концы трансплантата ушивают. Два средних участка кишки складывают в виде двустволки и рассекают по противобрыжеечному краю, сшивая их задние (брыжеечные) стенки между собой однорядным непрерывным швом. Переднюю стенку сшивают ассиметрично — нижнюю часть получившегося U-образного сегмента складывают поперечно кверху, накладывая направляющий шов. Проксимальный и дистальный участок передней стенки кишечного мочевого пузыря ушивают однорядным непрерывным швом, оставляя неушитым отрезок протяженностью до 2 см. Приподнятые края серозно-мышечно-подслизистой-слизистой оболочки рассеченной стенки кишки заворачивают кверху и в состоянии умеренного натяжения (как по длине, так и по ширине) по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами. Рассеченные края сшивают с созданием «замка». Для этого рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки кишки. Затем рассеченную оболочку передней стенки аналогичным образом подшивают к задней полуокружности кишки — тем самым формируется «жом» на дистальном конце формируемого кишечного мочевого пузыря.

На следующем этапе сформирован антирефлюксный мочеточниково-пузырный анастомоз. Для этого на противобрыжеечном крае кишки отсепаровали и удалили ее серозно-мышечный слой на участке размером 5×20 мм. Мочеточник уложили до середины выкроенной площадки. На заднюю полуокружность мочеточника и верхний край рассеченной серозно-мышечной оболочки наложили узловые швы. После сшивания задней губы анастомоза в мочеточники установили интубатор (мочеточниковый катетер) и сшили переднюю губу анастомоза. Далее наложили прошивные лигатуры на верхний и нижний края серозно-мышечной площадки. При подтягивании за нити и погружении оболочек диссектором произвели инвагинацию мочеточника в просвет тонкой кишки (рис. 4, на цв.вклейке). По углам анастомоза остаются неушитыми участки тонкой кишки длиной 1 см. На серозно-мышечные оболочки кишки как правого, так и левого угла необходимо наложить 2—3 узловых шва. После этого мочеточниковые интубаторы следует вывести через дистальный отдел мочевого пузыря (рис. 5, на цв. вклейке).

Рис. 4. Окончательный вид уретеронеоанастомоза (схема).

Рис. 5. Сформирован кишечный мочевой пузырь. Интубаторы выведены через дистальный отдел мочевого пузыря (интраоперационная фотография).

Окончательный вид сформированной неоуретры и влагалища со стороны промежности представлен на рис. 6 (на цв.вклейке).

Рис. 6. Окончательный вид сформированной неоуретры и влагалища со стороны промежности (интраоперационная фотография).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 3-и сутки, мочеточниковые интубаторы — на 5-е сутки. При контрольной цистографии на 7-е сутки после операции затеков контраста не определяется. Швы анастомозов состоятельны. На 10-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение а-уролога по месту жительства.

В послеоперационном периоде через 1 мес после операции состояние пациентки удовлетворительное, подтекания мочи не определяется. На контрольной цистограмме рефлюкса мочи нет (рис. 7). Больная удерживает мочу при помощи акушерского пессария (рис. 8, на цв. вклейке).

Рис. 7. Контрольные цистограммы через 1 мес после операции. Мочевой пузырь приобретает овальную форму. Рефлюкс мочи не определяется.

Рис. 8. Послеоперационные фотографии: видно преддверие влагалища, в полость влагалища установлен акушерский пессарий (указан стрелкой) для удержания мочи.
а — дистальная часть мочевого пузыря с неоуретрой; б — влагалище.

Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей остается сложной проблемой. По мнению О.Б. Лорана и соавт., несмотря на совершенствование оперативной техники и появление шовного материала с улучшенными свойствами, эффективность операций при сложных мочеполовых свищах по-прежнему невысокая [8]. В современной литературе описано множество методик оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей, это свидетельствует об отсутствии удовлетворенности ей результатами лечения этого заболевания.

О.Б. Лоран и соавт. в 2008 г. сообщили о результатах хирургического лечения 21 пациентки со сложными мочеполовыми свищами. В результате лечения положительных результатов удалось добиться у 16 (76,2%) больных. У 5 (23,8%) пациенток наблюдали рецидив свища [4].

Д.Е. Елисеев и соавт. сообщили о диагностике и лечении 31 пациентки с различными урогенитальными свищами, из них 13 пациенток с пузырно-влагалищным свищом различной этиологии. При этом у 5 больных при дообследовании обнаружено снижение емкости мочевого пузыря до менее 100 мл, и им выполнили уретероилеокутанеостомию по Bricker [9]. В результате у пациенток данной группы осложнений и рецидива свища не возникло.

S.I. Traore и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 150 пациентов с мочеполовыми свищами. Рецидив свища после операции наблюдали в 52 (34,66%) случаях [10].

Заключение

Таким образом, длительно существующие мочеполовые свищи, сопровождающиеся обширным дефектом тканей (2/3 объема и более) органов, образующих свищ, повторные операции, наличие рецидива, а также уменьшение емкости мочевого пузыря являются показанием для выполнения реконструктивных операций с целью восстановления мочеиспускания. С учетом большой операционной травмы, воспалительных и фиброзных изменений тканей в зоне свища и перифокального воспаления считаем целесообразным проводить этапные операции.

Клинический пример ярко демонстрирует возможности их выполнения, а также удовлетворительный функциональный результат этапных реконструктивно-восстановительных операций в лечении пациентки с обширным пузырно-влагалищным свищем.

Уретеролитотомия

Уретеролитотомия — хирургическое извлечение камня из мочеточника.

В связи с использованием эндоскопических и лапароскопических методов, а также литотрипсии в настоящее время уретеролитотомию производят редко, лишь в комбинации с реконструктивными вмешательствами. Для доступа к различным отделам мочеточника требуются разные разрезы. При выделении мочеточника необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сместить камень за пределы операционного поля.

Перед операцией обязательно выполняют обзорную урографию.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Доступы к верхней трети мочеточника. Камни, расположенные высоко, удаляют, применяя люмботомический разрез. Подреберный или межреберный разрез используют, если камень находится ближе к средней трети или в расширенном мочеточнике, когда вероятна миграция камня в почечную лоханку. Пластику лоханки и верхней трети мочеточника можно выполнить любым из этих доступов. Межмышечный доступ по Фолею показан в случаях вклинения камня чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, обычно на уровне нижнего полюса почки. При необходимости выделения мочеточника на большом протяжении или для чрезбрюшинного доступа к мочеточнику после многократных внебрюшинных вмешательств показан срединный разрез, но после такого доступа возможен выраженный спаечный процесс.

Доступы к средней трети мочеточника. Наиболее предпочтителен срединный внебрюшинный доступ, но можно воспользоваться также доступом по Фолею или дорсальнойлюмботомией.

Доступы к нижней трети мочеточника. Используют срединный внебрюшинный доступ, срединный чрезбрюшинный доступ при повторных вмешательствах или разрез по Гибсону. При крупном камне в терминальном отделе мочеточника возможен чреспузырный доступ, а если камень пальпируется, то и влагалищный.

Обнажают мочеточник внебрюшинно выше камня. Если в этой зоне раньше производилось вмешательство и имеется рубцовый процесс, то предпочтительнее всего чрезбрюшинный доступ. Смещают брюшину медиально. Мочеточник прилегает к заднему листку брюшины, поэтому после отведения париетальной брюшины вместе с ней мочеточник отходит от задней брюшной стенки. Идентифицировать мочеточник помогает его перистальтика в ответ на прикосновение пинцетом.

УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ

Рис.1. Производят срединный внебрюшинный разрез

А. Производят срединный внебрюшинный разрез. Продолжая разрез в обход пупка (как показано на рисунке), можно расширить доступ к нижней трети мочеточника.

Б. Смещают париетальную брюшину медиально. После обнажения мочеточника в нижней трети его берут на резиновую держалку в месте перекреста с подвздошными сосудами, чтобы облегчить дальнейшую мобилизацию.

Методика мобилизации дистального отдела мочеточника. Выделяют мочеточник в сторону мочевого пузыря до пересечения его первой сосудистой аркадой, отходящей от верхнего мочепузырного сосудисто-нервного пучка. Рассекают ткани, находящиеся над мочеточником дистальнее этой аркады, но проксимальнее следующей, и на этом уровне снова берут мочеточник на резиновую держалку. Продолжают мобилизацию таким образом до тех пор, пока мочеточник не будет выделен на участке, достаточном для уретеролитотомии (либо для реконструкции или уретеронеоцистостомии).

Чтобы достичь средней трети мочеточника, пересекают ножницами Лахея серповидную часть поперечной фасции, фиксирующую брюшину к боковой стенке живота. У женщин этот отдел мочеточника проходит под сосудами, кровоснабжающими матку, поэтому при его выделении требуется особая осторожность. Иногда, например при повторных вмешательствах на тазовых органах, вскрытие брюшной полости облегчает доступ и позволяет обнажить мочеточник чрезбрюшинно.

Рис.2. Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку

Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку. Локализацию камня можно уточнить осторожной пальпацией. Не следует пытаться сместить камень. Наложение второго зажима Бэбкока ниже камня позволяет вывести мочеточник в рану и препятствует смещению камня вниз. Не следует вскрывать мочеточник до тех пор, пока точно не установлена локализация камня. На стенку мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 4-0 накладывают 2 шва-держалки, скальпелем с крючковидным лезвием вскрывают мочеточник продольным разрезом над верхней границей камня до характерного ощущения царапания.

Не следует рассекать мочеточник над камнем. Отверстие в стенке мочеточника расширяют обычным скальпелем или ножницами Поттса так, чтобы его размеры превышали размеры камня. Обычно мышечный слой стенки мочеточника отчетливо виден, но слизистая оболочка нередко не выражена или порвана.

При расположении камня в верхней трети мочеточника разрез не должен проходить через лоханочно-мочеточниковый сегмент, так как рубцовый процесс в этой зоне может нарушить перистальтику мочеточника.

Рис.3. Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке

Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке, поэтому его осторожно отделяют зажимом Микстера или диссектором и извлекают, стараясь не раскрошить. Снимают верхний зажим Бэбкока; при этом струя мочи из проксимальных отделов мочеточника вымывает оставшиеся фрагменты камня. Снимают нижний зажим и проверяют проходимость мочеточника до мочевого пузыря с помощью хлорвиниловой трубки 5-8F, введенной через уретеротомический разрез. Невозможность провести трубку в мочевой пузырь свидетельствует о стриктуре или наличии второго камня. Если камень раскрошился, необходимо промыть мочеточник. Если мочеточник был сильно травмирован при его выделении и удалении камня, устанавливают стент с J-образными концами, один из которых проводят в почечную лоханку, другой — в мочевой пузырь.

Рис.4. Отверстие в стенке мочеточника закрывают

Отверстие в стенке мочеточника закрывают, нетуго связывая между собой швы-держалки или накладывая 1-2 шва синтетической рассасывающейся нитью 4-0. В шов захватывают только адвентицию. После операции обычно возникает отек в области ушивания, поэтому не следует стягивать края разреза мочеточника. Устанавливают дренажную трубку и фиксируют ее проксимальный конец так, чтобы он не соприкасался с линией швов. Смещенную при выделении мочеточника жировую клетчатку вновь укладывают между мочеточником и поясничной мышцей и фиксируют кетгутовой нитью 3-0. Послойно ушивают рану.

При длительномподтекании мочи из раны дренажную трубку слегка подтягивают. В любом случае на 4-й день после операции трубку подтягивают и на следующий день удаляют, если отделяемое из раны отсутствует.

Непальпируемый камень

Если не удается пропальпировать камень в мочеточнике, возможны следующие альтернативы: 1) выполняют обзорную урографию на операционном столе, что часто затруднено и требует изменения положения больного; 2) осторожно проводят мочеточниковый катетер, чтобы определить положение камня, и вскрывают мочеточник в месте препятствия; иногда удается извлечь камень с помощью корзинки Дормиа или уретероскопа; 3) проводят корзинку Дормиа в дистальный отдел мочеточника; это особенно эффективно при локализации камня вблизи пузырно-мочеточникового сегмента; 4) если камень мигрировал в почечную лоханку, в нее вводят камнеуловительРэндолла, разводят бранши, захватывают и удаляют камень; если его не удается захватить, обнажают почку и выполняют обзорную урографию; 5) если камень не обнаружен, устанавливают мочеточниковый стент с J-образным концом, так как обструкция мочеточника камнем дистальнееуретеротомии — серьезное осложнение, особенно в случае присоединения инфекции.

ТРАНСВЕЗИКАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Обнажают мочевой пузырь поперечным разрезом в нижних отделах живота и выполняют вертикальнуюцистотомию. На 1 см медиальнее и дистальнее устья пораженного мочеточника накладывают шов-держалку. Натягивая концы держалки, рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря в поперечном направлении на 3 см выше устья. Разводят волокна детрузора, обнажают мочеточник и берут его зажимом Бэбкока. Визуально или пальпаторно уточняют расположение камня и над ним продольно рассекают мочеточник. Зондом выводят камень наружу. Промывают мочеточник в проксимальном и дистальном направлениях. Ретроградно через устье в мочеточник вводят стент, рану мочеточника ушивают узловыми швами тонкой хромированной кетгутовой нитью.

Мочеточниковый стент и надлобковый катетер Малеко выводят наружу через дополнительное отверстие в передней стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом: 1-й ряд (непрерывный шов кетгутовой нитью 4-0) накладывают на подслизистую основу, 2-й ряд (узловые швы хромированной кетгутовой нитью 3-0) — на мышечную оболочку. Мочеточниковый стент оставляют на 5 дней, а надлобковый катетер удаляют на следующий день.

Альтернативный способ. Трансуретрально вводят резектоскоп в мочевой пузырь, резецируют его стенку над интрамуральным отделом мочеточника, затем вытягивают камень петлей. При высоком риске послеоперационной стриктуры мочеточника устанавливают стент с J-образными концами. После такой операции возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Вклиненный камень мочеточниково-пузырного сегмента, который пальпируется через влагалище, можно удалить трансвагинально, особенно у рожавших женщин с небольшим выпадением матки и влагалища.

Рис.5. Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже

Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже. Пулевыми щипцами смещают шейку матки вниз. Накладывают швы-держалки на свод влагалища с каждой стороны от пальпируемого камня.

Рис.6. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника

А. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника выше и ниже камня. Захватывают мочеточник зажимом Бэбкока, если это необходимо. Продольно рассекают мочеточник и осторожно извлекают камень.

Б. Мочеточник ушивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0.

Рис.7. При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку

При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку, при «сухом» операционном поле стенку влагалища ушивают выворачивающими швами хромированной кетгутовой нитью 3-0.

ПОВТОРНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Рентгенологически определяют размеры и локализацию камня и оценивают возможность эндоскопическойлитоэкстракции или литотрипсии. Если эти вмешательства невозможны, в мочеточник проводят катетер до камня и оставляют его до операции.

Обнажают мочеточник чрезбрюшинным доступом. Рассекают белую линию Тольдта и мобилизуют соответствующий участок ободочной кишки. Выделяют мочеточник выше камня. Удаляют камень и устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. В мочеточник устанавливают дренажную трубку и выводят ее внебрюшинно на боковую область живота. Рану брюшной стенки ушивают. Если камень расположен низко, париетальную брюшину можно вскрыть непосредственно над мочеточником, отступя от сигмовидной кишки. Следует помнить, что камень обычно оказывается ниже, чем предполагалось.

Если камень находится слишком низко и его не удается удалить через имеющийся доступ, мочевой пузырь мобилизуют, пересекая облитерированную пупочную артерию и верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок, вскрывают и нащупывают камень пальцами. Проверяют наличие камня пункционной иглой. Рассекают мочеточник изнутри мочевого пузыря. Следует помнить, что эту зону пересекает артериальная ветвь. В мочеточник устанавливают стент с J-образными концами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Длительное подтекание мочи указывает на обструкцию дистальнее раны мочеточника (просмотренный фрагмент камня) или локальное нарушение кровоснабжения его стенки. Через 12 дней после операции выполняют обзорную урографию, чтобы проверить, не остался ли в мочеточнике камень. Дренажная трубка, установленная в непосредственной близости от раны мочеточника, также может быть причиной подтекания мочи. В таких случаях трубку осторожно подтягивают. Если отделяемое из раны не прекращается в течение 2-3 нед, причиной этого наиболее часто оказывается ишемия тканей в зоне операции; при этом осложнении необходимо установить мочеточниковыйстент с J-образным концом. Стент удаляют не ранее чем через 1 нед после прекращения отделяемого из раны.

Причиной стриктуры может быть нарушение кровоснабжения мочеточника в результате повреждения его адвентиции. Для устранения стриктуры прибегают к интубации мочеточника, баллонной дилатации или эндоскопической уретеротомии, а иногда — к подтягиванию мочевого пузыря и фиксации его к поясничной мышце или реконструкции лоскутом мочевого пузыря по Боари. Трансуретероуретеростомия у больных нефролитиазом противопоказана. Если дренажная трубка из раны удалена слишком рано, может образоваться уринома. В таких случаях следует восстановить спавшийся дренажный канал зондом и назначить антибиотики. Поскольку уринома является следствием подтекания мочи из мочеточника, может потребоваться установление мочеточникового стента с J-образными концами.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЯ

Чрезбрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

При цистоскопии в мочеточник до камня проводят струну-проводник и мочеточниковый стент, стараясь не сместить камень. В положении больного на спине накладывают пневмоперитонеум и устанавливают 5 лапароскопических портов: 1 ниже пупка — для видеокамеры, остальные по срединно-ключичной линии: 3 — на стороне, противоположной камню, и 1 — на стороне камня. Больного поворачивают на бок.

После разделения спаек рассекают ножницами задний листок брюшины по ходу белой линии Тольдта. При камнях справа брюшину рассекают вверх до печеночного угла ободочной кишки, при левосторонних — до селезеночного угла. Захватывают медиальный край брюшины и тупым и острым путем отсепаровывают ее вместе с ободочной кишкой медиально. Яичковые сосуды отводят латерально. Мочеточник легко отделяется от брюшины благодаря введенному в него стенту.

Мочеточник выше камня берут на держалку, чтобы не допустить миграции камня в проксимальном направлении, выделяют мочеточник на минимальном протяжении. Можно также наложить лапароскопический зажим Бэбкока. Мочеточник рассекают продольно над камнем и несколько проксимальнее так, чтобы разрез превышал размеры камня. Извлекают камень, отделив его от слизистой оболочки мочеточника. Ослабляют держалку так, чтобы моча свободно вытекла в рану. Ушивают рану мочеточника одним швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Шов завязывают внутри или вне брюшной полости. Рану мочеточника можно не ушивать.

При цистоскопии по струне-проводнику устанавливают мочеточниковыйстент в почечную лоханку. Лапароскопическим зажимом выпячивают боковую стенку живота и в этом месте делают контрапертуру, через которую внебрюшинно выводят дренажную трубку. Края рассеченного заднего листка брюшины соединяют скобками.

Удаляют инструменты, ушивают отверстия в брюшной стенке.

Внебрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

Выполняют все этапы и устанавливают баллонный диссектор в забрюшинное пространство. Идентифицируют мочеточник по расположенному в нем стенту и контурирующему камню. Рассекают стенку мочеточника и удаляют камень. Рану дренируют внебрюшинно.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Читайте также: