Послеродовое кровотечение

Обновлено: 18.04.2024

Кровотечения во время беременности и в родах – одна из главных причин материнской смертности в мире.

По данным ВОЗ, они входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую также из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного аборта».

Кровопотери, связанные с беременностью, могут возникать у женщин во всех триместрах беременности, в первом и послеродовом периодах родов, в раннем и позднем послеродовом периодах.

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечение в III триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Нередко послеродовое кровотечение обусловлено ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированная индукция и стимуляция родовой деятельности, использование метода Кристеллера, способствующего травматизму, амниотомии при «незрелой» шейки матки, что повышает частоту кесарева сечения (КС).

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (СЗП), аутоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии отмытых аутоэритроцитов, применения рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными ее причинами являются:

• Несвоевременный гемостаз;
• Неправильная оценка кровопотери;
• Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
• Необоснованные этапности мероприятий по остановке кровотечения.

Причины послеродовых кровотечений
Причины послеродовых кровотечений распределяются следующим образом:

• Гипотонические кровотечения;
• Кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;
• Коагулопатические кровотечения.

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска

Причины послеродовых кровотечений
Нарушение сократительной функции матки
Перерастяжение матки - многоводие.
- многоплодие.
- крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия - быстрые роды
- затяжные роды
- высокий паритет (более 5 родов)
Инфекция - хлориоамнионит.
- лихорадка в родах.
- хроническая вирусно-бактериальная инфекция

Анатомические /функциональные особенности матки - порок развития матки.
- миома матки.
- предлежание плаценты.
- оперированная матка
Задержка частей последа - дефект последа
- гипотония матки
-частичное плотное прикрепление плаценты
- частичное вращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки - гипотония матки
- гематометра

Травмы родовых путей

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности - быстрые роды.
- оперативные вагинальные роды.
- крупный плод
Травматический разрыв матки во время КС - неправильное положение плода.
- низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки - оперированная матка.
- несоответствие размеров плода и таза матери
Выворот матки - высокий паритет.
- расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)

Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебранда) -наследственные коагулопатии.
- заболевание печени
Приобретенные заболевания крови при беременности: идеопатическая тромбоцитопения при ДВС-синдроме - Гестоз.
- HELP- синдром.
- Антенатальная гибель плода.
- Тяжелая инфекция.
- Эмболия околоплодными водами

Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты

Выделение основных причин маточного кровотечения в большой мере условно, т.к. нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первичным нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Понятие «Массивная кровопотеря»

В последние годы большинство авторов выделяют понятие «массивная кровопотеря» в связи со следующими причинами:

• Массивные кровотечения имеют иные этиологические причины;
• Массивные кровотечения практически всегда сопровождаются шоком и нарушениями в системе гемокоагуляции;
• Именно массивные кровотечения – причина материнской смертности.

Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической; 800-1000 мл (1,1-1,5% от массы тела)- патологической, более 1000мл (более 1,5% от массы тела)- массивной.

В то же время в клинической практике иногда достаточно сложно провести дифференцировку между физиологической и обычной, обычной и массивной кровопотерей. Попытки очертить границы с помощью определения условных нормативов (до 400мл, выше 1500 мл и т.д.) едва ли правильны, потому что организм беременной, роженицы или родильницы в зависимости от ситуации по-разному реагирует на потерю крови. Именно поэтому при оценке кровопотери в акушерской практике приходится учитывать не только показатели массы тела и роста, но и исходные запасы железа, белка плазмы, показатели красной крови, степень гиповолемии и др. следовательно, нет ничего удивительного в том, что граница между кровопотерей физиологической и неиассивной может лежать в пределах 250-600 мл (в среднем 400 мл, или 0,5% массы тела, или 10% ОЦК), а граница между кровопотерей немассивной и массивной может варьировать еще шире: от 1000 до 1800 мл (в среднем 1500 мл, или 2% массы тела, или 30% ОЦК). Кроме того, крайне важен темп кровопотери, особенно опасны ситуации, когда он превышает 150мл/мин.
В структуре немассивных кровопотерь ведущее место традиционно занимает гипотония матки. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушения ее отделения и только 1%- на коагулопатию.
В структуре массивных кровотечений картина совершенно иная. Массивные кровотечения обусловлены рядом причин и их комбинацией. Но всегда в комплексе причин есть либо исходная, либо возникшая вследствие массивной кровопотери патология гемостаза – коагулопатия. В случаях потери 10-25% ОЦК в свертывающей системе (как артериальной, так и венозной крови) наблюдаются сдвиги в сторону гиперкоагуляции. При более массивных кровопотерях меньшего объема. Однако ДВС может возникнуть и при кровопотерях меньшего объема. Это зависит от скорости удаления крови и исходного состояния организма беременной (сопутствующие воспалительные и экстрагенитальные заболевания, преэклампсия и др.).

Эффективность терапии кровотечений

Эффективность терапии кровотечений во многом зависит от слаженности работы персонала, быстродействующего в следующих направлениях:
• Мобилизация свободного медицинского персонала, постоянный контроль за пациенткой, вызов на помощь акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта, сосудистого хирурга;
• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, ШИ, температура, частота дыхания);
• Транспортировка пациентки: в зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная);
• Катетеризация одной или двух периферических вен (NN 14-16G) для ИТТ, введения утеротоников;
• Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым);
• Определение группы крови и резус-принадлежности: должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение, проведен забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee-White, Е.П. Иванову, для определения показателей гемостаза;
• Доставка препаратов крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение является потерей > 1000 мл крови или кровопотерей, сопровождаемой симптомами или признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение зависит от этиологии кровотечения.

Причины

К наиболее распространенным причинам послеродового кровотечения относится

К факторам риска атонии матки относятся:

многоплодные роды (рождение 5 и более жизнеспособных плодов);

Другие причины послеродового кровотечения включают в себя:

Разрыв тканей родовых путей

Оставшиеся ткани плаценты

Субинволюцию (неполную инволюцию) плацентарной площадки (может встречаться и через 1 месяц после родов)

Миома матки Фибромиомы матки Миома матки – это доброкачественная опухоль гладкомышечного происхождения. Фибромиомы часто бывают причиной патологических маточных кровотечений, тазовых болей и симптомов сдавления, дизурических. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика

Диагноз послеродового кровотечения ставится клинически (например, отмечая количество потерянной крови, отслеживая показатели жизненно важных функций).

Справочные материалы по диагностике

Лечение

Инфузионная реанимация, а иногда переливание крови

Удаление остатков плацентарной ткани и восстановление деффектов родовых путей

Препараты, стимулирующие сокращение матки (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин)

Иногда хирургическая биопсия легки

Объем циркулирующей крови восполняют 0,9% раствором натрия хлорида до 2 л внутривенно; если этот объем недостаточен, проводится переливание крови.

Процедура выполняется следующими специалистами: Kate Barrett, MD и Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; ассистенты Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT и Jamie Bradshaw (Val G). Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Исследование выполнено врачами Kate Leonard, MD, Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. При поддержке Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT и Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Методика Kate Barrett, MD и Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. При участии Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США (Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University).

Гемостаз пытаются обеспечить бимануальным массажем матки и внутривенным введением окситоцина. Сразу после рождения плаценты прибегают к внутривенному введению окситоцина (10 или 20 [до 80] единиц на 1000 мл физраствора) со скоростью 125–200 мл/час. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.

Кроме того, проводится обследование полости матки для выявления разрывов и остатков плацентарной ткани. Также осматривают матку и влагалище; разрывы зашивают. Атонию матки может уменьшить опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

Если чрезмерное кровотечение продолжается во время инфузии окситоцина, следует использовать 15-метил простагландин F2-альфа по 250 мкг внутримышечно каждые 15–90 минут до 8 доз или метилергоновин по 0,2 мг внутримышечно каждые 2–4 часа (с возможным последующим применением по 0,2 мг перорально 3–4 раза в день в течение 1 недели); во время кесарева сечения эти препараты могут быть введены непосредственно в миометрий. Окситоцин в дозе 10 единиц также можно непосредственно ввести в миометрий. Если окситоцин недоступен, вместо него можно применять внутримышечно термостабильный карбетоцин. Простагландины противопоказаны больным астмой; метилЭргоновин противопоказан при гипертонии. Иногда можно для повышения тонуса матки ректально ввести мизопростол в дозировке 800–1000 мкг.

Тампонада матки или использование баллона Бакри иногда может остановить кровотечение. Этот баллон может вмещать до 500 мл и выдерживать внутреннее и наружное давление до 300 мм рт.ст. Если не удается достичь гемостаза таким образом, предпринимают наложение шва по Линчу (шва, сжимающего нижний маточный сегмент), лигирование подчревной артерии или гистерэктомию. Разрыв матки требует хирургической коррекции.

В настоящее время доступно внутриматочное вакуумное устройство (аспиратор) для контроля кровотечения. В нем применяется низкоуровневая аспирация для индукции сокращений матки, что приводит к отторжению ее тканей; в результате кровеносные сосуды в миометрии сужаются и кровотечение быстро останавливается ( 1 Справочные материалы по лечению Послеродовое кровотечение является потерей > 1000 мл крови или кровопотерей, сопровождаемой симптомами или признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Диагноз ставится на основе клинических. Прочитайте дополнительные сведения ). Данное устройство состоит из внутриматочной петли, расширяемого баллона, которое заполняется стерильной жидкостью и блокирует шейку матки для поддержания вакуума, а также вакуумного коннектора, прикрепленного к трубке, которая соединяется с источником вакуума. Аспирацию проводят в течение 1 часа после контроля кровотечения.

Транексамовая кислота также может использоваться, если первичная терапия оказалась неэффективной.

Справочные материалы по лечению

1. D’Alton ME, Rood KM, Smid M C, et al: Intrauterine vacuum-induced hemorrhage-control device for rapid treatment of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 136 (5):1–10, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004138

Профилактика

Проводится пренатальная (дородовая) диагностика предрасполагающих факторов (например, миомы матки Фибромиомы матки Миома матки – это доброкачественная опухоль гладкомышечного происхождения. Фибромиомы часто бывают причиной патологических маточных кровотечений, тазовых болей и симптомов сдавления, дизурических. Прочитайте дополнительные сведения 1 плода в матке. Частота многоплодной беременности составляет 1 на 30 родов. Факторы риска развития многоплодной беременности: Стимуляцию яичников (обычно. Прочитайте дополнительные сведения , нарушений гемостаза Чрезмерное кровотечение На необычное или чрезмерное кровотечение может указывать несколько различных признаков и симптомов. У больных могут возникать необъяснимые носовые кровотечения, чрезмерные или длительные менструальные. Прочитайте дополнительные сведения у матери, наличие раннего и позднего послеродового кровотечения в анамнезе) и по возможности их коррекция.

Если у женщины редкий тип крови, следует заранее позаботиться, чтобы кровь такого типа была в наличии. Родоразрешение должно быть максимально бережным с минимумом вмешательств.

После отделения плаценты вводят 10 единиц окситоцина в/м или раствор окситоцина (10–20 единиц в 1000 мл по 125–200 мл/час в течение 1–2 ч) с целью сокращения матки и уменьшения кровопотери.

После выделения последа его тщательно исследуют на предмет целостности; если имеются дефекты последа, выполняют ручное обследование полости матки и удаление частей последа. В редких случаях бывает необходимо выскабливание.

Необходим контроль за сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей, в течение 1 часа после завершения 3-й стадии родов.

Ключевые моменты

Перед родами оценивают риск послеродового кровотечения, в том числе выявляют дородовые факторы риска (например, нарушения свертываемости крови, многоплодную беременность, многоводие, аномально крупный плод, значительное многоплодие).

Методы обследования послеродового кровотечения широко доступны и могут быть адаптированы к конкретной популяции пациентов.

Восполняют объем внутрисосудистой жидкости, ушивают рваные раны половых органов, удаляют оставшиеся ткани плаценты.

Массаж матки и, при необходимости, назначение утеротоников (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин).

Если кровотечение сохраняется, следует рассмотреть возможность использования внутриматочного вакуумного устройства, внутриматочной баллонной тампонады, тампонирования, хирургических процедур и переливания продуктов крови.

Для женщин из группы риска роды ведут медленно и без ненужных вмешательств.

Послеродовое кровотечение

Это осложнение – третья по распространенности причина смерти женщин во время родов, после осложнений от анестезии и инфекций. Источники послеродового кровотечения могут быть различными и, как правило, их можно избежать. Один из источников кровотечения – участок поверхности матки, от которого отделилась плацента.

Послеродовое кровотечение может быть ранним – в первые 2 часа после родов, и поздним – по прошествии 2 часов после родов. Величина кровопотери из половых путей отслеживается акушеркой и врачом.

При обильном кровотечении после родов.
Если кровь имеет алый цвет по прошествии 4 дней после родов.

Такое кровотечение возникает, когда матка не сокращается должным образом из-за того, что или она была слишком растянута, или роды были затяжными или патологическими, или у женщины было несколько предыдущих беременностей, или во время родов использовалось расслабляющее мышцы анестезирующее средство. Послеродовое кровотечение также может быть вызвано разрывами тканей при самопроизвольном родоразрешении, наличием в полости матки ткани плаценты (части плаценты, которая не отделилась от стенки матки во время родов) или низким уровнем фибриногена (важного фактора свертывания крови) в крови. Значительное кровотечение обычно происходит вскоре после родов, но может возникнуть даже через месяц.

Нормальная кровопотеря в родах – это 150-250 мл крови. При большей кровопотере, непрекращающемся кровотечении говорят о послеродовом кровотечении.

Если возникает сильное кровотечение, женщине массируют живот, чтобы помочь матке сократиться, и вводят окситоцин непрерывно через внутривенный катетер. Если кровотечение продолжается, возможно переливание крови. Матку обследуют в поисках разрывов и остатков плаценты и других тканей; при их обнаружении такие ткани удаляют хирургически; обе процедуры требуют использования анестезирующего (обезболивающего) средства. Также осматривают шейку матки и влагалище. Вводят простагландины, чтобы стимулировать сокращения матки. Если матку не удается стимулировать, она недостаточно эффективно сокращается и кровотечение не уменьшилось, то артерии, снабжающие кровью матку, приходится перевязать. Из-за избыточного кровоснабжения таза эта операция не имеет отдаленного отрицательного эффекта после остановки кровотечения. Удаление (экстирпация) матки необходимо в редких случаях.

Еще до начала родов врач предпринимает меры для предотвращения послеродового кровотечения. Одна из этих мер – лечение таких заболеваний, как анемия. Другая мера – это сбор необходимой информации относительно здоровья женщины. Например, знание того, что у женщины или увеличено количество амниотической жидкости, или имеется многоплодная беременность, например двойня, или редкая группа крови, или, что она ранее имела послеродовые кровотечения, дает возможность врачу подготовиться к лечению таких осложнений.

Врач обычно стремится не вмешиваться в процесс родов, насколько это возможно. После того как плацента отделяется от матки, женщине вводится окситоцин, чтобы усилить сокращения матки и уменьшить потерю крови. Если плацента не отделяется самостоятельно в течение 30 минут после того как родился ребенок, или отделяется не полностью, врач удаляет плаценту или ее фрагменты путем оперативного вмешательства, называемого ручным отделением плаценты. В редких случаях пораженные инфекцией части плаценты или других тканей должны быть удалены хирургически (кюретажем). После отхождения плаценты за женщиной наблюдают, по крайней мере, час, чтобы убедиться, что матка сократилась, и определить величину кровотечения из влагалища.

Послеродовое кровотечение: новое понимание для определения и диагностики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «Послеродовое кровотечение: новое понимание для определения и диагностики»

Послеродовое кровотечение: определения и диагностики

Послеродовое кровотечение (ПРК) явилось причиной более 80 000 смертей в мире в 2015 году. Его частота варьируется от 1% до 10% от всех родов. Наиболее распространенное

определение ПРК основано на объеме кровопотери после родов. Всемирная организация здравоохранения дает определение ПРК, как кровопотерю объемом более 500 мл из половых путей после родов через естественные родовые пути. Это определение неадекватно. Более точное определение ПРК должно включать как кровопотерю, так и клинические признаки сердечно -сосудистых изменений после родов, что поможет врачам быстрее и точнее определить развитие ПРК.

подтвердили большую вариабельность объема кровопотери, которая варьируется от менее 150 мл до почти 700 мл при неосложненных родах через естественные родовые пути, что ставит под сомнение клиническую значимость определенного порога кровопотери. Нет качественных доказательств,

определение ПРК, основанное на объеме кровопотери. Кроме того, надежное измерение объема кровопотери представляет собой серьезную проблему для диагностики на основе определенного порога ПРК. Не существует метода оценки, который

новое понимание для

широко использовался бы для точного измерения кровопотери.

В чем же состоит новое понимание? Шоковый индекс

системы роженицы (пульс и систолическое артериальное давление) может не обеспечивать точности в оценке артериальной гипотонии, простая их комбинация может преобразовать рутинные клинические параметры в более точный показатель гиповолемии, называемый индексом шока (ИШ). ИШ рассчитывается путем деления частоты сердечных сокращений (ЧСС) на систолическое артериальное давление (САД) и может улучшить способность отдельных клинических признаков в прогнозировании объема кровопотери, что помогает ранней идентификации рожениц с риском гиповолемии в результате ПРК.

Индекс шока был впервые использован в 1967 году для выявления гиповолемического шока у пациентов после острого желудочно-кишечного кровотечения. Существует обратная зависимость между ИШ и функцией левого желудочка, которая связана с со снижением системного кровообращения и транспортировки кислорода. В акушерстве и гинекологии ИШ впервые использовали для определения степени

кровопотери при внематочной беременности.

Исследования показали, что ИШ является достоверным показателем кровопотери в первом триместре беременности для пациенток с болями в животе и лучшим показателем разрыва трубы при внематочной беременности и гемоперитонеума, по сравнению с другими клиническими признаками. Тем не менее кровопотеря, которая возникает в первый триместр беременности может вызвать сердечно-сосудистую реакцию, отличную от кровопотери в послеродовом периоде.

Хотя ИШ не является новым показателем, отражающим тяжесть состояния у пациентов с политравмой, его использование в акушерской популяции является недавним. Это может быть связано с физиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы во время беременности, которые снижают точность клинических признаков для выявления опасной для жизни послеродовой кровопотери.

Одно их последних исследований выявмло прямую связь между повышенным ИШ и потребностью в трансфузии при ПРК, что указывает на то, что ИШ может быть полезным инструментом для идентификация тяжелого ПРК. Le Bas et al также обнаружили, что ИШ > 0,9 указывает на необходимость массивной трансфузии у рожениц с ПРК. Предыдущие исследования выявили, что нормальные значения ИШ находятся в диапазоне 0,5 - 0,7 у небеременной популяции и 0,66 - 0,75 в раннем послеродовом

периоде. Недавнее исследование обнаружило, что средние значения ИШ были в пределах 0,75 - 0,83 во время беременности на всех сроках гестации.

Средние значения ИШ

уменьшались к концу беременности; при сроке > 37 недель среднее значение ИШ было 0,79. При доношенной беременности ИШ был равен 0,9, что представляло 82-й процентиль. Для родильниц ИШ может немного отличаться, находясь в диапазоне 0,52 - 0,89, и изменяться при использовании эпидуральной

анальгезии и метилэргометрина в третьем периоде родов. Этот факт указывает на то, что почти 20% пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний в доношенном дородовом или в послеродовом периоде имели бы ИШ > 0,9. Следовательно, даже одна изолированная оценка ИШ может быть важной, а изменения ИШ во время родов и в послеродовом периоде (т.е. тенденция к увеличению) могут стать лучшим индикатором изменений сердечно-сосудистой системы. Такие изменения ИШ могут быть отмечены даже до того, как произойдут значительные изменения клинической картины.

В ретроспективном анализе 958 рожениц, у которых был гиповолемический шок при развитии ПРК, авторы обнаружили, что ИШ является лучшим предиктором летального исхода и тяжелых осложнений, чем другие показатели витальных функций, и только 6,3% из

Еще одно ретроспективное обсервационное исследование рожениц с ПРК показало, что среди оцениваемых показателей ИШ имел наивысшую точность для прогнозирования неблагоприятных исходов. Показатели ИШ > 0,9 показали высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность и были связаны с летальными исходами, развитием полиорганной

недостаточности, госпитализации в отделение интенсивной терапии и другими неблагоприятными исходами. Однако клиническая ценность этого порога ограничена его низкой специфичностью. Значения ИШ > 1,7 имели высокую специфичность и отрицательную прогностическую

ценность с лучшей клинической применимостью.

Учитывая изменения сердечнососудистой системы в доношенном сроке, ИШ, по-видимому, полезен для выявления критической ситуации. Основным моментом является то, что существуют клинические признаки, которые могут помочь в диагностике ПРК, и ИШ является одним из лучших признаков. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности ИШ в качестве раннего предиктора развития ПРК.

Borovac-Pinheiro, A. et al. Postpartum hemorrhage: new insights for definition and diagnosis. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2018; 2 (219): 162 - 168

Роненсон Александр Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», научный редактор онлайн-журнала «Вестник акушерской анестезиологии» (Тверь, Россия).

Кровотечение - это всегда риск для жизни, независимо от того, когда оно

происходит во время родов, будь то роды через естественные родовые пути или

кесарево сечение. Важно быть очень внимательным и следить за тем, чтобы роженица

оставалась гемодинамически стабильной. Лучше всего это достигается путем

постоянного наблюдения всей командой и оценки гемодинамического статуса

роженицы, чтобы не пропустить не диагностированную кровопотерю.

В недавнем ретроспективном исследовании 41 случая с развитием послеродового

кровотечения S. Meher и коллеги выявили, что ИШ < 1,1 является нормальным для

акушерской популяции [1]. Максимальный ИШ и дельта-ИШ, как правило, были

ранними предикторами кровотечения, по сравнению с ЧСС и САД в прогнозировании ПРК, трансфузии и хирургического вмешательства. ИШ > 1,143 и ИШ > 1,412 были сильными начальными и «критическими» порогами развития ПРК, соответственно. Дельта-ИШ был самым сильным показателем в целом.

ИШ представляет собой интересную концепцию, которая учитывает частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление, однако зависит от многих факторов. В моей практике были роженицы в условиях спинальной анестезии с ЧСС 120 уд/мин., САД 120 мм рт. ст. до разреза кожи, а при развитии послеродового кровотечения с ЧСС 65 уд/мин. и систолическим давлением 110 мм рт.ст. Поэтому важна не просто оценка ИШ, а именно его динамика, конечно же, с поправкой на клиническую картину.

1. S Meher, A Cuthbert, JJ Kirkham, et al. Core outcome sets for prevention and treatment of postpartum haemorrhage: an international Delphi consensus study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2019, 126:1, p 83-93.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

Причины

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Читайте также: