Поверхностная перкуссия. Сравнительная перкуссия

Обновлено: 24.04.2024

Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Содержание

Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауэнбруггер, окончивший Венский университет и в 1752 году получивший степень доктора. В 1761 году он издал на латинском языке книгу «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi» («Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»). Примечательно, что работа Леопольда Ауэнбруггера интересна четким, современным принципом синдромного анализа клинической картины. На русский язык эта книга была переведена в 1961 году. Л. Ауенбруггер использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды.

Открытие метода было встречено коллегами с недоверием. В 1770 году Шасаньяк перевел на французский язык книгу Л. Ауенбруггера, однако его метод ещё широко не использовался. В 1808 знаменитый лейбмедик Наполеона I Жан Николь Корвизар Маре вновь перевел книгу Л. Ауенбруггера, дополнив её своими наблюдениями, и способствовал внедрению перкуссию в практику врачебной диагностики.

Развитие методики перкуторного исследования шло в направлении совершенствования техники перкуссии, с одной стороны, изучения диагностических возможностей — с другой. Уже в 1826 году Пиорри предложил использовать для улучшения качества перкуторного звука плессиметры — пластинки из различных материалов. Перкуссия стала пальцеплессиметровой. В 1846 году Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, и перкуссия стала инструментальной. Молоточки и плессиметры различных форм и из различных материалов использовалась до середины позапрошлого столетия. Бимануальная перкуссия использовалась Г. И. Сокольским (1835). При этом плессиметром служили пальцы левой руки, а молоточком — 2-3 пальца правой руки.

Пальце-пальциевой перкуссия стала чуть позднее (C. Gerhardt). В её классическом варианте используются средние пальцы: левый в качестве плессиметра, а правый — в качестве молоточка. В таком виде перкуссия сохранилась до наших дней. Глубокая, поверхностная, минимальная, пороговая, пальпаторная — разновидности методики перкуссии, направленные на повышение точности измерения внутренних органов.

В России с 1817 года перкуссию преподавал профессор Ф. Уден (1754—1823). В 1825 году в Санкт-Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии Прохора Чаруковского, где рассматривается перкуторное исследование органов грудной клетки в специальном параграфе.

Физическое обоснование перкуссии было дано чешским врачом Йозефом Шкодой в 1839 году. Звуки можно разделить на тоны и шумы. Чистый тон — условное понятие. Это колебание одной амплитуды и частоты. В природе чистые тоны не встречаются.

Шум представляет собой сумму различных по свойствам звуков, где нельзя выделить основной тон. В практике диагностического исследования врач чаще имеет дело с шумами, но во многих случаях звуки принято называть тонами, в особенности если есть возможность выделить основные четыре свойства звуков: 1-е — силу; 2-е — высоту; 3-е — длительность звучания и 4-е — звукоподобность.

Сила, или громкость, звука определяется амплитудой колебания эластичной структуры.

Высота звука — это соответствие звукам основного музыкального звукоряда, которое определяется частотой колебания.

Длительность звука определяется временем звучания.

Звукоподобность — это степень приближения звука к музыкальному.

Чем ближе звук к тону, тем длиннее его звучание, тем более четко дифференцируется его высота. При одинаковой силе перкуторного удара высокие звуки тише и короче, а низкие — громче и продолжительнее. Существует три основных перкуторных звука: громкий или ясный легочный, в норме получаемый при выстукивании грудной клетки над лёгкими, тихий или тупой, выслушиваемый при перкуссии мягких, безвоздушных неупругих органов, и тимпанический, напоминающий звук от удара в барабан, который получают при выстукивании содержащих воздух гладкостенных полостей и полых органов, содержащих воздух.

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную. Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия — это громкая, а поверхностная — тихая. Кроме того, существует также тишайшая перкуссия. С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физическое состояние органа в глубоких отделах. Однако, 6-7 см — это предел диагностических возможностей перкуссии. Перкуссия может быть пальпаторной, если к слуховому анализатору звука добавляется осязательное ощущение резистентности тканей перкуторной волне. Перкуссия может быть при этом и глубокой, и поверхностной.

Определение топографии лёгких требует поверхностной, тихой перкуссии.

Определение высоты верхушки лёгких спереди.
Определение высоты верхушки лёгких сзади.
Определение ширины полей Кренига — зона лёгочного перкуторного звука над верхушками.
Определение нижних границ лёгких — перкуссию проводят по всем линиям сверху вниз.
Определение подвижности нижнего края лёгких

Сравнительная перкуссия проводится с целью выявления существенного изменения физических свойств лёгких.

Поверхностная перкуссия. Сравнительная перкуссия

Поверхностная перкуссия производится легкими ударами, глубина проникновения колебательных волн до 4 см, по поверхности они распространяются до 2—3 см, то есть перкуторная зона в сравнении с глубокой перкуссией уменьшается в 2 раза. Эталоном тихой перкуссии может быть такая сила удара, когда при перкуссии бедра ухо врача едва улавливает звук. При перкуссии воздухосодержащих органов звук при подобной силе удара будет восприниматься достаточно хорошо. Вот почему этот вид перкуссии в основном используется при разграничении воздухосодержащих и безвоздушных органов, выявления поверхностно расположенных уплотнений или полостных образований. С помощью такой перкуссии можно найти границы между легочным звуком и тимпанитом, между тимпанитом высокой и низкой тональности.
Тихой перкуссией определяют абсолютные границы сердца, печени, легких, селезенки.

Существует вариант тихой перкуссии — пороговая (тишайшая) перкуссия по Гольдшейдеру. Метод основан на том, что наше ухо лучше воспринимает разницу между почти полным отсутствием звука и моментом его появления. Вот почему, если идти при перкуссии от безвоздушного органа (сердце, печень) к воздушному, то на их границе будет улавливаться более громкий звук. С целью ограничения площади перкуторной зоны палец-плессиметр сгибают до 90° и ставят его перпендикулярно телу. Перкуторный удар наносится по согнутому пальцу.

При перкуссии грудной клетки удары наносятся только по межреберьям, что уменьшает зону распространения звука в стороны. Тишайшая перкуссия применяется при определении абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, высоты стояния верхушек легких, нахождения нижней границы печени, нижнего края селезенки, нижней границы желудка.

Рекомендуем к просмотру обучающее видео сравнительной перкуссии легких

Сравнительная перкуссия

В зависимости от поставленной цели различают сравнительную и топографическую перкуссию. Принцип сравнительной перкуссии базируется на том, что характер перкуторного звука на симметричных участках тела одинаков или почти одинаков, каждый орган, каждый участок тела здорового человека имеет свою «мелодию» звучания, свой перкуторный звук. Изменение перкуторного звука чаще обусловлено патологией.

Сравнительная перкуссия — это оценка качества перкуторного звука слева и справа над анатомически одинаковыми областями грудной клетки, живота и других участков тела, а также сравнение, сопоставление звучания разных участков над легкими и животом с одной стороны.

Сравнительная перкуссия должна выполняться в двух вариантах:
• с использованием глубокой перкуссии,
• с использованием поверхностной перкуссии.

Это позволяет «прощупать», оценить ткани на различных глубинах.

Важными условиями сравнительной перкуссии являются:
• строго симметричное расположение пальца-плессиметра при перкуссии слева и справа,
• одинаковое давление пальца-плессиметра на симметричных участках,
• равная сила удара слева и справа.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

Перкуссия ( percussio ) - простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности.

Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец левой руки. Он для этой цели прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но легко (без особого давления). Для перкуссионного удара пользуются средним или указательным пальцем правой руки. Палец должен быть согнут лучше всего так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Во всяком случае угол его сгибания всегда должен быть один и тот же. Остальные пальцы не должны с ним соприкасаться (должны быть от него отодвинуты). Движения для удара должны быть свободны и гибки и долины производиться в лучезапястном суставе. Удар по пальцу-плессиметру (по его средней фаланге, реже по ногтевой) должен производиться мякотью пальца-молоточка и иметь перпендикулярное направление к перкутируемой поверхности. Глубокая и поверхностная перкуссия. Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию. Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider). Сравнительная и топографическая перкуссия. В зависимости от цели, какую мы себе ставим при перкуссии, можно различать два принципиально различных вида перкуссии: 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная или топографическая перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела. При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат Отграничительная топографическая перкуссия, как указывалось выше, требует тихой перкуссии, короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Последнее может быть достигнуто при применении плессиметра его краевым положением, а при пальце-плессиметре - соприкосновением с перкутируемой поверхностью только его верхушки (условия, необходимые для получения прерывистых колебаний перкутируемого тела). Способ аускультаторной перкуссии предложен для определения границ органов и состоит в том, что заведомо на исследуемый орган ставят стетоскоп и через него выслушивают шли перкуторный тон, или-лучше - звук трения (царапания) кожи, которые производят по различным направлениям или от стетоскопа к периферии, или, наоборот» от периферии к стетоскопу. В первом случае перкуторный тон. или шум трения выслушиваются отчетливо, пока они производятся в пределах исследуемого органа, и резко и внезапно заглушаются, ослабевают или исчезают, как только перейдена граница органа. Во втором случае изменение звуков обратное: слабые и глухие вначале, они усиливаются при переходе границы органа. Этот метод не нашел широкого распространения» так как, будучи более сложным, не имеет никаких преимуществ перед простой перкуссией. Но в отдельных случаях он дает лучшие результаты, а именно: при определении границ желудка и нижней границы печени. Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п..

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците.

Перкуссия легких. Виды перкуторного звука. Сравнительная и топографическая перкуссия легких

1. ОГАПОУ «Валуйский колледж» ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. ВИДЫ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА. СРАВНИТЕЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.

ПЕРКУССИЯ (pегсussio, греч.
– ударяю,
metron - мера)
Выстукивание
Plеssio
звуки различаются по силе, высоте и
времени.

СИЛА (ГРОМКОСТЬ) ЗВУКА зависит от
амплитуды колебания эластической
структуры
ВЫСОТА ЗВУКА определяется
частотой колебания
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗВУКА определяется
временем звучания
ЗВУКОПОДОБНОСТЬ степень
приближения звука к музыкальному

4. Графическое изображение перкуторного звука.

5. ВИДЫ ПЕРКУССИИ

способы
перкуссии
Непосредственная
Опосредованная
цели перкуссии
Глубокая (громкая)
Поверхностная (тихая)
методы перкуссии
Сравнительная
Топографическая

При
громкой перкуссии звук
распространяется на глубину до
6 - 8см, шириной 4 –6 см,
При
тихой перкуссии звук
распространяется на глубину до
4см шириной до 2-3 см.

7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

ЦЕЛИ
ОПРЕДЕЛИТЬ ХАРАКТЕР
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В
ЛЕГКИХ И В ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ
ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ
СИНДРОМОВ

9. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

положение врача/сестры
должно быть удобным для обследования
положение больного должно быть
удобным для обследования и
соответствовать тяжести состояния
Руки врача должны быть теплыми сухими
с коротким маникюром
Пальцем плессиметром служит 3 палец
левой руки (для правши)

10. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

Палец молоточек – концевая фаланга 3
пальца правой руки (для правши)
Палец – плессиметр плотно прижимается к
перкутируемому участку (коже)
Палец –молоточек перпендикулярен по
отношению к пальцу – плессиметру
Палец –молоточек при перкуссии согнут и
наносит удар по плессиметру под углом 90
гр.

11. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

палец плессиметр не соприкасается
с соседними пальцами
палец плессиметр располагают
параллельно границе ожидаемой
тупости
границу органа отмечают по
наружному краю плессиметра,
обращенному к более ясному звуку

12. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

При перкуссии руки
располагаются параллельно
друг другу
Движение руки осуществляется
только в лучезапястном суставе
Перкуторный удар - один
двойной короткий отрывистый
Сила перкуторного удара
зависит от целей перкуссии

13. ТЕХНИКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

ПЕРКУССИЮ ПРОВОДЯТ НАД СИММЕТРИЧНЫМИ
УЧАСТКАМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, в определенной
последовательности
ПЕРКУССИЯ ГРОМКАЯ, УДАР СРЕДНЕЙ СИЛЫ
СИЛА НАНЕСЕНИЯ УДАРА ЗАВИСИТ ОТ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
(ТОЛЩИНА ПОДКОЖНО ЖИРОВОГО СЛОЯ,
СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ МУСКУЛАТУРЫ)
Сила удара должна быть одинаковой

15. Виды звука

ясный легочный звук
Тупой бедренный
Тимпанический
Притуплено –
тимпанический
(укороченный)
Коробочный

17. Ясный легочный звук

18. Тупой (тихий) звук тихий, короткий, высокий

19. Тупой перкуторный звук

Потеря воздушности легочной ткани
-
УПЛОТНЕНИЕ легочной ткани
Деструктивный процесс в легком
-
Абсцесс легкого
туберкулез
Инфильтрация легочной ткани
2 кл.стадия (стадия опеченения) пневмонии
инфаркт легкого
Разрастание опухоли в легком
Альвеолярный рак
Метастазы
Разрастание соединительной (фиброзной) ткани
пневмосклероз
выраженный ателектаз (отсутствие расширения)
(обтурационный)
Коллапс легкого (спадение)
Скопление жидкости в плевральной полости
(ГИДРОТОРАКС)

20. Тимпанический (греч. Tympanon – барабан)

громкий
низкий
продолжительный с
тимпаническим оттенком
при перкуссии гладкостенных
полостей
и полых органов, содержащих
воздух
(желудок, кишечник)

21. Тимпанический перкуторный звук

полость
полость, содержащая
воздух, СООБЩАЮЩАЯСЯ
С БРОНХОМ
Туберкулезная каверна
эмфизематозные буллы
опрожнившийся абсцесс
крупные бронхоэктазы
ГАЗ в плевральной полости
пневмоторакс
ГАЗ в мягких тканях
Газовая гангрена

22. Притупленно-тимпанический или укороченный перкуторный звук

является
промежуточным,
образуется вследствие
уменьшения воздуха в
перкутируемом органе или на
границе воздухосодержащих и
паренхиматозных органов (левое
легкое и сердце, правое легкое и
печень).

23. Притупленно – тимпанический звук

Уменьшение воздушности легочной
ткани
Компрессионный ателектаз
Начальная и конечная стадия пневмонии (1 и 3
клинические, 1 и 4 пат. анатомические)
Очаговое
уплотнение легочной
ткани
Плевральные шварты
Опухоль плевры (мезателиома)

24. Коробочный перкуторный звук

25. Физическая характеристика звука

показатель
Тупой
бедренный
высокий
Тимпанический
Высота
Ясный
легочный
низкий
Сила
громкий
тихий
громкий
Продолжи
тельность
продолжительн короткий
ый
продолжительны
й
Оттенок
нетимпаническ
ий
Тимпанический
-
низкий

26. Топографическая перкуссия легких

Верхние
границы легких
спереди и сзади
Поля Кренига
Нижние границы легких
Экскурсия (подвижность)
нижнего края легких

27. Топографическая перкуссия легких

Правила
Перкуссия проводится точно по
топографическим линиям
Перкуссия тихая (на 3-4 см)
Направление перкуссии – от
легочного звука к тупому

31. Причины изменения границ легких

32. Причины изменения границ легких

33. Причины изменения границ легких

34. Причины изменения границ легких

-
-
Уменьшение нижних
границ легкого (границы
приподняты)
наличие жидкости или воздуха в
плевральной полости
Высокое стояние диафрагмы

Сравнительная и топографическая перкуссия

В зависимости от поставленной цели различают сравнительную и топографическую перкуссию. Принцип сравнительной перкус сии базируется на том, что характер перкуторного звука на симметричных участках тела одинаков или почти одинаков, каждый орган, каждый участок тела здорового человека имеет свою «мелодию» звучания, свой перкуторный звук. Изменение перкуторного звука чаще обусловлено патологией.

Рис. 20. Тишайшая перкуссия по Гольдшейдеру с установкой пальца-плессиметра по Плешу.

Сравнительная перкуссия - это оценка качества перкуторного звука слева и справа над анатомически одинаковыми областями грудной клетки, живота и других участков тела, а также сравнение, сопоставление звучания разных участков над легкими и животом с одной стороны.

Сравнительная перкуссия должна выполняться в двух вариантах:

• с использованием глубокой перкуссии,

• с использованием поверхностной перкуссии.

Это позволяет «прощупать», оценить ткани на различных глубинах.

Важными условиями сравнительной перкуссии являются:

• строго симметричное расположение пальца-плессиметра при перкуссии слева и справа,

• одинаковое давление пальца-плессиметра на симметричных участках,

• равная сила удара слева и справа.

Топографическая (ограничительная) перкуссия используется для определения границ, размеров и конфигурации органов, а также патологических образований. Отграничение одного органа от другого основано на разности их плотности, разности перкуторного звука и возможно лишь в случае, если один из них имеет воздушность, другой безвоздушный. Если оба органа воздушны или безвоздушны, найти границу между ними невозможно.

Определяя границы органа с помощью перкуссии, мы проецируем его на поверхность тела. Всегда надо учитывать то, что воздушные и безвоздушные органы расположены в теле так, что заходят один на другой, границы между ними никогда не идут перпендикулярно поверхности тела. Поэтому, перкутируя глубокой перкуссией по поверхности тела от воздушного органа к безвоздушному, мы на каком-то этапе отмечаем появление разности перкуторного звука, он становится короче, глуше, выше, то есть становится притупленным. Возникает относительная тупость. Это место обычно соответствует глубоко расположенной границе между двумя органами. Дальнейшая перкуссия приводит к исчезновению громкого звука и появлению тихого, тупого звука. Это место соответствует краю воздушного органа, возникает абсолютная тупость.

Исходя из знаний анатомии и топографии органа, врач при определении его границ избирает нужный вид перкуссии - глубокую или поверхностную. Например, верхнюю границу печени, границы сердца определяют с помощью глубокой перкуссии, так как эти органы прикрыты легкими; легкие, селезенка расположены поверхностно под грудной стенкой - их границы определяются поверхностной перкуссией.

Границы безвоздушного органа, расположенные в глубине тела и покрытые воздушной тканью, называются границами относительной тупости (относительная сердечная, относительная печеночная тупость). Часть безвоздушного органа, лежащая поверхностно у грудной или брюшной стенки и непокрытая воздухосодержащими органами, имеет абсолютную тупость, ее границы называются границами абсолютной тупости (абсолютная сердечная, абсолютная печеночная тупость).

Топографическая перкуссия должна выполняться с учетом следующих правил:

• перкуссия проводится в направлении от ясного легочного звука или тимпанического звука к тупому;

• палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе или краю органа;

• сила перкуторного удара выбирается в зависимости от предполагаемой глубины расположения края безвоздушного или воздушного органа или патологического образования; если это не известно, то используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия;

• граница органа отмечается по наружному краю пальца-плессиметра со стороны органа, дающего громкий звук.

Общие правила перкусии:

• Перкуссия должна проводиться в теплом помещении, при охлаждении у пациента нередко возникает дрожь, затрудняющая исследование.

• Положение пациента должно быть удобным, мышцы расслаблены, дыхание спокойное, ровное. Перкуссия грудной клетки (исследование легких, сердца, сосудистого пучка) проводится в вертикальном положении пациента - стоя или сидя. Живот перкутируется в вертикальном и горизонтальном положении. Тяжелые больные исследуются в постели лежа.

• Перкуссия проводится по обнаженному телу.

• Положение врача также должно быть удобным, руки теплыми, ногти коротко острижены.

• Палец-плессиметр укладывается на тело плотно, но без глубокого погружения. Сильное прижатие усиливает вибрацию тканей, способствует распространению колебаний в стороны. Слабое прижатие ослабляет звук, снижает информативность перкуссии, иногда вызывает появление дребезжащего звука - звука треснувшего горшка.

• Удар по пальцу-плессиметру наносится строго перпендикулярно, что способствует направлению колебательных движений строго вглубь, а не по касательной, как это бывает при боковом ударе.

• Перкуторный удар должен быть легким, коротким, отрывистым и всегда одинаковой силы. После соприкосновения пальца-молоточка с пальцем-плессиметром он должен отскакивать (не отдергиваться вместе с рукой).

• Перкуссия должна быть достаточно осторожной, особенно у женщин, подростков и ослабленных людей. Грубая перкуссия вызывает неприятные, а порой и болезненные ощущения. Очень громкая перкуссия не имеет преимуществ перед другими видами перкуссии.

Поколачивание - разновидность перкуссии. Оно используется как ориентировочный прием для оценки степени плотности или воздушности каких-то участков тела или органа, а также для определения чувствительности и выявления болезненности органа или ткани. Для этих целей применяются плотно сжатые пальцы правой руки врача (поколачивание по грудной клетке, по животу - прием Менделя, по костям - грудине, черепу, большеберцевой кости, а также плотно сжатый кулак или ребро ладони при выявлении патологии почек - прием Пастернацкого, печени и желчевыводящих путей - прием Ортнера (рис. 21).

Поколачивание следует начинать с легких отрывистых ударов на симметричных местах, постепенно увеличивая силу удара до умеренной, не причиняя пациенту неприятных ощущений. Лучше остановиться при появлении уже небольших болезненных ощущений. Исследование всегда надо начинать со здоровой стороны.

Патологические процессы в органах и тканях могут существенно изменить их физические свойства, в результате чего при их перкуссии возникает новый нетипичный, нехарактерный звук. Так, вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может появиться тупой или тимпанический звук, свидетельствующий о заболевании легких или плевры. Вместо тимпанического звука над желудком и кишечником может быть тупой звук, обусловленный скоплением большого количества жидкости в брюшной полости.

Рис. 21. Перкуссия методом поколачивания.

1 - поколачивание пальцами по грудной стенке спереди и сзади для ориентировочного определения характера перкуторного звука и выявления болезненности грудной клетки и костей.

2 - перкуссия по краю реберных дуг для выявления болезненности при заболеваниях печени, желчного пузыря, селезенки.

3 - поколачивание по брюшной стенке для выявления болезненности при патологии органов брюшной полости. 4, 5 - перкуссия поясничной области для выявления заболеваний почек и паранефральных тканей ребром ладони или кулаком.

Важнейшим условием выявления патологического процесса методом перкуссии является четкое знание звуковой гаммы здорового человека и безукоризненное владение техникой исследования.

Аускультация

Аускультация - метод выслушивания звуковых явлений, возникающих в теле человека или спровоцированных врачом. При нормальном функционировании некоторых органов (легкие, сердце, желудок, кишечник), сопровождающемся движением и напряжением тканевых структур, рождаются звуки. Естественные (физиологические) звуки имеются в легких при дыхании, в сердце - при каждом его сокращении, в брюшной полости во время перистальтики кишечника. Многие патологические процессы в различных органах (воспаление, дегенерация, травма, аномалия развития) также сопровождаются возникновением звуков.

В некоторых случаях в диагностических целях врач или пациент имитируют некоторые действия (произношение слов, трение кожи, простукивание, активные или пассивные движения в суставах) и выслушивает рождающиеся при этом звуки. Научиться выслушивать физиологические, различать физиологические и патологические звуки, уметь давать правильную оценку спровоцированных звуков сложно, трудно, но чрезвычайно важно для диагностических целей.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки в пределах от 16 до 20000 Гц. Большинство физиологических и патологических звуков, представляющих клинический интерес, как раз находятся в этих пределах. С акустической точки зрения основную часть этих звуков представляют шумы слабой интенсивности, их спектр колеблется в пределах 20-5600 Гц. По характеристике диапазонов с позиций акустики и клиники выделяют низкочастотные звуки, они лежат в пределах 20-180 Гц, среднечастотные - в пределах 180-710 Гц и высокочастотные - в пределах 710-1400 Гц. О других физических характеристиках звуков (громкость, высота, продолжительность) говорилось в разделе «Перкуссия». Оценивая звук при аускультации, всегда надо обращать внимание на тембр звука, то есть, его музыкальную окраску. Особенно это важно при выслушивании сердца.

Естественные звуки и большинство патологических звуков изза слабой интенсивности редко распространяются по воздуху, поэтому их выслушивание требует особых условий и приспособлений, а также большого внимания исследователя. Выслушать эти звуки можно непосредственно ухом, плотно прижатым к телу пациента. Этот прием называется непосредственной аускультацией. Однако это негигиенично и не всегда удобно. Поэтому принято выслушивание проводить с помощью специальных приспособлений: стетоскопа и фонендоскопа, электронного стетоскопа, фонографической установки. Это именуется посредственной аускультацией. Однако некоторые звуки бывают достаточно сильными и их можно услышать на расстоянии, например, хрипы при заболеваниях легких, шум усиленной перистальтики желудка и кишечника, хруст и пощелкивания при заболеваниях суставов, фасций.

Наибольшее применение аускультация получила при исследовании легких и сердца, где она стала одним из ведущих методов диагностики. Используется аускультация и при исследовании органов брюшной полости (выслушивание перистальтики, шумы трения брюшины над печенью, селезенкой), суставов и фасций, измерении артериального давления. Аускультативное исследование каждой системы имеет ряд специфических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах.

Общие правила аускультации

• В помещении должна быть абсолютная тишина. Разговоры и другие звуки отвлекают врача, заглушают нежные звуки в теле человека, подлежащего исследованию.

• Тело пациента должно быть обнажено по пояс. Во время аускультации надо следить за тем, чтобы не было касания или трения тела пациента или фонендоскопа о складки одежды или другие части тела даже на отдаленном участке от места выслушивания. Волосы на участке аускультации либо смачиваются, либо сбриваются. Возникающие дополнительные звуки мешают, а порой и вводят в заблуждение врача.

• Температура помещения должна быть в пределах гигиенического комфорта (20-24 °С), при низкой температуре у пациента может возникнуть дрожь и исследование окажется невозможным.

• Врач при аускультации принимает удобное, не утомляющее положение.

• Фонендоскоп или стетоскоп удерживается двумя-тремя пальцами, плотно, но не чрезмерно прижимается к коже пациента на участке выслушивания. Сильное давление ухудшает проведение звука, а у врача может вызвать ощущение давления или распирания в ушах. Холодный фонендоскоп предварительно согревается в ладони врача. Оливы фонендоскопа должны плотно входить в преддверие слуховых проходов, создавая герметичную камеру «ухо-фонендоскоп».

• Выслушивать (особенно в процессе обучения) необходимо систематически, настойчиво, тщательно анализируя звуки по громкости, продолжительности, высоте, тембру, музыкальности. Полезным будет на начальных этапах обучения, да и в последующем, научиться имитировать своим голосом выслушиваемые звуки с учетом их основных качеств (громкость, высота, продолжительность), особенно это желательно при аускультации сердца.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

Читайте также: