Поверхностные инклюзионные кисты. Эпителиальные опухоли яичников.
Обновлено: 17.04.2024
Готовлюсь к крио в ЕЦ. Сдала гормоны, сделала МРТ и остро нуждаюсь в совете. Подробнее по кат, не проходите мимо! Пожалуйста! Короче, в этом месяце у меня, судя по всему, случится ранняя овуляция (думаю, аж на 11-12 ДЦ) в правом яичнике. По результатам МРТ у меня 4 маленькие эндометриоидные кисты в левом яичнике. Других признаков аденомиоза и эндометриоза по МРТ нет, эндометрий прекрасный (мониторю 3 цикла подряд с допплером на 7 ДПО). Пролетный свежий протокол был в декабре. Не было.
Девочки нашла тут статью, хочу поделиться. Если б в свое время я была бы более внимательной к таким вещами (не говорю о врачах) ЭТОГО можно было бы избежать Тромботические осложнения являются наиболее серьезными, потенциально смертельными осложнениями вспомогательных репродуктивных технологий. Частота использования искусственных репродуктивных технологий продолжает активно увеличивает, так в 2004 году в Европе эти методики были применены более чем у 250 000 женщин [1]. У женщин, включаемых в программы ЭКО, имеет место объективно более высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭ).
Инклюзионные кисты яичников что это
Здравствуйте.
13 декабря 2012г мне была сделана операция: Н/срединная лапаротомия, экстирпация матки с придатками,удаление большого сальника.
Результаты гистологии:
отдельно присланный придаток:муцинозная папиллярная аденокарцинома яичника, возникшая в муцинозной папиллярной цистаденоме.В сохранившемся небольшом участке ткани яичника очаговый гипертекоз, инклюзионные кисты. Маточная труба без изменений, метастазов нет.
Матка с придатком: в эндометрии картина диффузной сложной типичной железистой гиперплазмии. Меометрий типовой структуры, в нем очаги железистого эндометриоза/ диффузный аденомиоз 1 степени/. В шейке матки слабый кератоз в покровном многослойном плоском эпителии, хронический цервицит. Яичник — множественные белые тела так же мелкие инклюзионные и более крупные фолликулярные кисты. Метастазов нет. маточная труба без изменений. метастазов нет.
сальник: полнокровие, метастазов нет.
Биоптат брюшины: единичные мелкие комплексы аденокарциномы.
Биоптат таза: фиброзная ткань с некрозами и единичным метастазом аденокарциномы.
Было 6 курсов химии
ондансетрон 16мг в/в
таксокад 320мг в/в
карбоплатин 500 мг в/в
Удалять мне аппендикс категорически отказали.
Прошло три года с момента операции.
Онкомаркер СА125 все время держался 12-12.5.
Сейчас он стал потихоньку подниматься. В феврале был 14,8, а в марте стал 15,4.
УЗИ отмечает только гиперплазию печени и диффузные изменения поджелудочной железы.
Что Вы посоветуете? Через две недели еще раз сдать СА 125 или прямо сейчас идти на МРТ или КТ?
С уважением. Марина
Сделать мрт с контрастированием сейчас. Емли выявятся признаки рецидива — начинать химиотерапию. Если нет — сдавать маркер и делать мрт каждые 3 месяца
Киста яичника
Киста яичника – это доброкачественное образование яичника, представляющее собой полость, заполненную жидким содержимым и отграниченную от окружающих тканей тонкостенной капсулой. При наличии выроста капсулы – ножки кисты, последняя приобретает некоторую подвижность.
Подобная патология встречается довольно часто, преимущественно у женщин в репродуктивном периоде. В постменопаузе кисты яичников выявляются в 6% случаев. В большинстве случаев кисты яичника обнаруживаются случайно во время гинекологического осмотра. Как правило, это относится к относительно небольшим образованиям. За счет накопления жидкого содержимого некоторые кисты способны увеличиваться в размерах. При значительном росте (до 5-10 см и более) появляется соответствующая субъективная симптоматика.
Причины и предрасполагающие факторы
Непосредственную причину образования кист яичника во многих случаях выявить не удается. Считается, что возникновению полостных образований способствуют следующие факторы:
- нарушения гормонального фона и процессов апоптоза;
- ранняя менструация (до 11-12 лет);
- нерегулярный менструальный цикл;
- аборты;
- снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз;
- ожирение;
- воспалительные заболевания яичников;
- венерические инфекции.
Классификация кист яичника
По происхождению различают следующие виды кисты яичника:
Кроме того, они могут быть одиночными или множественными, располагаться в одном или обоих яичниках, различаться по характеру содержимого (серозные, муцинозные, геморрагические).
К образованиям функционального характера относятся кисты фолликулярные и желтого тела. Их образование тесно связано с циклическими процессами созревания яйцеклетки и овуляцией. Фолликулярная киста встречается наиболее часто, она формируется на месте неразорвавшегося фолликула, киста желтого тела – соответственно на месте нерегрессировавшего желтого тела. Патологические полости окружены соответственно оболочками граафова пузырька или желтого тела. Эти опухоли проявляют гормональную активность, вызывая изменения в эндометрии и провоцируя маточные кровотечения. В большинстве случаев наблюдается их регресс самостоятельно или на фоне консервативной терапии.Текалютеиновые кисты могут локализоваться в обоих яичниках и быть множественными. Предполагают, что развитие подобных образований происходит под влиянием хорионического гонадотропина человека (гормона беременности). Текалютеиновые кисты яичников нередко обнаруживаются при многоплодной беременности, а также на фоне лечения бесплодия некоторыми лекарственными средствами.
Инклюзионные, или поверхностные эпителиальные кисты, могут быть одиночными или множественными. Они представляют собой небольшие инкапсулированные полости, чаще с прозрачным содержимым. Формирование инклюзионных кист происходит при врастании поверхностного эпителия яичника в его более глубокие слои. Считается, что этот вид яичниковых образований способен перерождаться в злокачественные опухоли.
Эндометриоидные кисты могут появиться в яичниках из клеток эндометрия (слизистая оболочка матки). Образование таких опухолей возможно у женщин, страдающих эндометриозом. Их содержимым служит старая кровь, имеющая коричневый цвет («шоколадная» киста).
Симптомы кисты яичника
В большинстве случаев кисты яичников, имеющие небольшой диаметр и медленный рост не сопровождаются субъективными ощущениями. При значительном увеличении кисты в размерах пациентки жалуются на тянущие боли внизу живота, нарушения стула или мочеиспускания (при сдавлении и раздражении кишки или мочевого пузыря). В этом случае удается отметить увеличение живота, нередко ассиметричное. Этот симптом может быть связан не только с большими размерами кистозной полости, но и наличием свободной жидкости в брюшной полости (при сдавлении вен, раздражении брюшины). Гормонально активные кисты яичников нарушают нормальное течение менструального цикла. Отмечаются обильные или длительные менструации, ациклические маточные кровотечения. Продуцирование опухолями мужских половых гормонов приводит к понижению тембра голоса, оволосению по мужскому типу (гирсутизм), гипертрофии клитора.
Осложнения кисты яичника
- Перекрут ножки кисты. Сопровождается нарушением ее кровоснабжения с последующим некрозом. Относится к экстренной гинекологической патологии, требующей немедленного оперативного вмешательства. На стороне поражения внезапно возникают интенсивные, резкие боли. Постепенно нарастают явления перитонита: повышение температуры тела, сухость во рту, тахикардия, тошнота, рвота. При осмотре живота отмечают напряжение мышц на стороне поражения (надлобковая и гипогастральная область с той или иной стороны), симптом Щеткина-Блюмберга.
- Разрыв. Наиболее характерно для эндометриоидных и больших по размеру кист. Симптоматика также развивается внезапно и проявляется выраженным болевым синдромом. Разрыв может сопровождаться кровотечением из поврежденных сосудов капсулы. Кровопотеря обычно незначительна.
- Нагноение. Сопровождается местным болевым синдромом и симптомами интоксикации (повышение температуры, озноб, общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, жажда, сердцебиение, тошнота).
- Малигнизация. Риск злокачественного перерождения опухоли.
- Бесплодие, осложненная беременность. Функциональные кисты редко нарушают репродуктивное здоровье и течение беременности. В основном подобные осложнения возникают на фоне эндометриоидных кист.
- Эндометриоидные кисты часто вызывают развитие спаечного процесса в малом тазу.
Диагностика кист яичника
Диагностику на основании следующих методов:
- сбор жалоб, анамнеза;
- данные бимануального (двуручного) гинекологического осмотра, позволяющего оценить форму и размеры яичников, наличие дополнительных образований, их подвижность и болезненность;
- трансвагинальная или трансабдоминальная ультразвуковая диагностика. Позволяет осмотреть органы малого таза, выявить наличие полостных образований, характер их содержимого, размеры, наличие свободной жидкости и т.п. УЗИ – простой и довольно информативный метод диагностики гинекологических заболеваний, позволяющий не только выявлять кисты яичников, но и осуществлять динамическое наблюдение за их состоянием при повторных осмотрах;
- пункция заднего свода влагалища – помогает определить наличие и характер жидкости в брюшной полости при осложнениях (кровь, серозный выпот, гнойное содержимое);
- лапароскопия – уточнение диагноза, выполнение биопсии опухоли;
- определения онкомаркера СА-125 в крови, повышенное содержание которого в менопаузе всегда указывает на озлокачествление кисты яичника. Необходимо учитывать, что повышение его уровня в крови может отмечаться также и при воспалении придатков, эндометриозе, простых кистах яичника.
- КТ, МРТ — исследования. Выявление и уточнение локализации, числа, характера кист и т.п.
- тест на беременность, исключающий внематочную беременность.
Лечение кисты яичника
Тактика лечения пациенток предполагает индивидуальный подход с учетом возраста женщины, типа кист, их размеров, количества, риска возможных осложнений.
Выжидательная тактика и консервативное лечение возможны при небольших функциональных кистах яичника. Назначают гормональную терапию, поливитамины, диетотерапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию, лечение минеральными водами (бальнеотерапию).
Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 2-3 менструальных циклов является показанием к оперативному вмешательству.
Операция
- Пункция кисты. Выполняют прокол в области бокового свода влагалища под УЗ-контролем с аспирацией содержимого и последующим введением склерозанта (этиловый спирт).
- Удаление полостного образования в пределах здоровой ткани яичника – кистэктомия. Производят тщательное иссечение капсулы кисты.
- Клиновидная резекция яичника – более радикальное вмешательство, предполагающее иссечение кисты в комплексе со здоровыми тканями, расположенными в непосредственной близости с опухолевидным образованием.
- Удаление всего яичника (овариоэктомия), нередко вместе с придатками (аднексэктомия).
- В климактерическом периоде, в связи с высоким риском малигнизации кист, по показаниям выполняют расширенную экстирпацию матки с придатками.
Резекция и удаление яичника может производится лапароскопически. При наличии осложнений, признаках злокачественного перерождения опухоли, экстирпации матки и некоторых других случаях оперативное вмешательство проводится через лапаротомный доступ.
Прогноз
Существует вероятность рецидивов кистообразования после пункционных и резекционных операций на яичниках. Именно поэтому так важно регулярное посещение гинеколога.
Кисты яичников функционального характера могут образовываться повторно на протяжении всего репродуктивного периода. Снижению риска рецидивов способствует оптимально подобранное гормональное лечение.
Возможно также возобновление эндометриоидных кист яичников, однако это зависит от правильно проведенной операции и дальнейшего лечения.
Удаленные зрелые тератомы (дермоид), как правило, заново не образуются. После их оперативного удаления высока вероятность наступления беременности.
Инклюзионная киста яичника
Готовлюсь к крио в ЕЦ. Сдала гормоны, сделала МРТ и остро нуждаюсь в совете. Подробнее по кат, не проходите мимо! Пожалуйста! Короче, в этом месяце у меня, судя по всему, случится ранняя овуляция (думаю, аж на 11-12 ДЦ) в правом яичнике. По результатам МРТ у меня 4 маленькие эндометриоидные кисты в левом яичнике. Других признаков аденомиоза и эндометриоза по МРТ нет, эндометрий прекрасный (мониторю 3 цикла подряд с допплером на 7 ДПО). Пролетный свежий протокол был в декабре. Не было.
Девочки нашла тут статью, хочу поделиться. Если б в свое время я была бы более внимательной к таким вещами (не говорю о врачах) ЭТОГО можно было бы избежать Тромботические осложнения являются наиболее серьезными, потенциально смертельными осложнениями вспомогательных репродуктивных технологий. Частота использования искусственных репродуктивных технологий продолжает активно увеличивает, так в 2004 году в Европе эти методики были применены более чем у 250 000 женщин [1]. У женщин, включаемых в программы ЭКО, имеет место объективно более высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭ).
Поверхностные инклюзионные кисты. Эпителиальные опухоли яичников.
Поверхностные инклюзионные кисты. Эпителиальные опухоли яичников.
Поверхностные инклюзионные кисты (поверхностные эпителиальные кисты включения, зародышевые кисты) бывают множественные, реже одиночные, представляя собой обычно мелкие замкнутые полости, часто микроскопического размера, выстланные кубическим или цилиндрическим эпителием.
Образование инклюзионных кист связывают с врастанием (погружением) поверхностного эпителия яичника в подлежащую строму. Сам по себе факт погружения поверхностного эпителия в строму коркового слоя нормальных яичников в репродуктивном и пожилом возрасте явление нередкое и не влечет за собой обязательного развития инклюзионных кист, которые иногда являются предшественниками некоторых кистозных эпителиальных опухолей.
Серозные опухоли разделены на доброкачественные, пограничные и злокачественные. Равным образом это относится и к другим эпителиальным опухолям яичника, за исключением неклассифицируемых.
Особого внимания заслуживает пограничный вариант опухоли. В классификации эпителиальных опухолей он находится между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. В пояснительных замечаниях к опубликованной классификации указывают, что в пограничный вариант включают опухоли, имеющие некоторые, но не все морфологические признаки злокачественности (стратификация эпителиальных клеток, митотическая активность, изменения в ядрах и др.), с отсутствием инфильтративного роста.
Там же отмечают, что при пограничных опухолях можно наблюдать имплантаты на брюшине, изредка отдаленные метастазы, однако прогноз более блаюприятный, чем при злокачественных опухолях. С учетом приведенных данных в настоящее время можно согласиться с выделением подобного варианта опухоли, но не с терминологией. Предлагаемые в Международной гистологической классификации опухолей яичников термины для этого варианта опухоли (пограничный, пограничной злокачественности, потенциально низкой степени злокачественности) являются неудачными.
Для данного варианта опухолей целесообразно оставить термин «пролиферирующие». Этот термин, хотя и не лишен недостатков, предпочтительнее. Название «пролиферирующий» приводится и в опубликованной на английском языке классификации, в частности, для пограничного варианта опухоли Бреннера.
Предполагают, что опухоль Бреннера также возникает из рудиментов парамезонефрального протока, из поверхностного эпителия. Это предположение подтверждается обнаружением в корковом слое яичника мелких опухолей Бреннера, частотой их сочетания с муцинозными и серозными опухолями, но не объясняет происхождение мелких опухолей Бреннера, локализующихся в воротах яичника.
Кроме того, для данной опухоли характерны особенности не только ее эпителиального компонента, но и соединительной ткани. Другими словами, не отвергая мюллеров эпителий как источник происхождения одних опухолей Бреннера, для других опухолей Бреннера нельзя исключить и иной гистогенез. Светлоклеточные опухоли, иногда ошибочно расцениваемые как мезонефроидные, происходят также из мюллерова эпителия. Сомнение об отношении этих новообразований к мета- и мезонефросу высказывается и в пояснительных замечаниях к Международной гистологической классификации опухолей яичников.
Таким образом, имеются основания говорить о единстве рассматриваемых эпителиальных опухолей (во всяком случае части их) в гистогенетическом отношении, что позволяет объяснить наличие в них эпителия различного типа.
К числу всех первичных овариальных опухолей эпителиальные опухоли составляют примерно 2/3, а их доброкачественный вариант—около половины всех новообразований яичников.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Поверхностные инклюзионные кисты. Эпителиальные опухоли яичников.
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава РФ;
ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
ГБУЗ КДЦ №6 САО ДЗМ
Кафедра общей хирургии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, Рязань, Россия
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
Роль диспластических изменений эпителия маточной трубы в гистогенезе рака яичников
Журнал: Архив патологии. 2014;76(4): 9‑14
Данилова Н.В., Андреева Ю.Ю., Королев А.В., Виноградов И.И., Завалишина Л.Э., Франк Г.А. Роль диспластических изменений эпителия маточной трубы в гистогенезе рака яичников. Архив патологии. 2014;76(4):9‑14.
Danilova NV, Andreeva YuYu, Korolev AV, Vinogradov II, Zavalishina LÉ, Frank GA. Role of dysplastic changes in the uterine tubal epithelium in the histogenesis of ovarian cancer. Arkhiv Patologii. 2014;76(4):9‑14. (In Russ.).
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава РФ;
ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва
Цель исследования - изучить морфологические изменения в маточной трубе при различных заболеваниях женской репродуктивной системы и оценить ее роль в гистогенезе рака яичников (РЯ). Материал и методы. Исследован операционный материал от 77 пациенток. Во всех случаях маточные трубы исследовали тотально. Материал, полученный от пациенток, в зависимости от морфологического и клинического диагноза, был разделен на несколько групп, включающих, в частности, низкодифференцированный РЯ, доброкачественные новообразования яичника, злокачественные новообразования других органов женской репродуктивной системы и др. В каждом случае проводили оценку наличия STIC, дисплазии трубного эпителия, а также других изменений. Результаты. Обнаружено, что при HGSC яичников в 30% случаев в макроскопически интактных маточных трубах выявляются предраковые изменения в виде дисплазии и STIC. В 50% наблюдений маточные трубы и яичники поражаются синхронно. При наличии в яичниках высокодифференцированного серозного рака, пограничной опухоли или низкодифференцированного рака иной гистологической формы, отличной от HGSC, подобные изменения в маточных трубах отсутствуют. При других злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы дисплазия и STIC выявляются в 5 (10,9%) из 46 наблюдений при тотальном исследовании маточных труб. Заключение. Полученные результаты подтверждают гипотезу о возможном происхождении низкодифференцированного серозного РЯ из маточной трубы. В исследовании показана необходимость тотального исследования маточных труб не только при опухолевом поражении яичников и других локализаций (тело и шейка матки, молочная железа), но и при операциях, не связанных с опухолевой патологией.
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава РФ;
ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
ГБУЗ КДЦ №6 САО ДЗМ
Кафедра общей хирургии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, Рязань, Россия
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
Рак яичника (РЯ) является чрезвычайно распространенной онкологической патологией. По данным всемирной организации здравоохранения, заболеваемость раком яичника в Российской Федерации занимает 6-е место среди женщин всех возрастов и 4-е место у женщин репродуктивного возраста [1]. В США, по данным American Cancer Society, овариальная карцинома занимает 9-е место по заболеваемости и 5-е место по смертности среди женщин, причем смертность от РЯ превышает таковую при любых других новообразованиях женской репродуктивной системы [2]. Опухоль развивается преимущественно у женщин старшего возраста, около половины пациенток на момент постановки диагноза находятся в возрасте старше 63 лет [3].
Наиболее распространенный гистологический тип РЯ - серозная карцинома, макроскопические особенности роста и клиническое поведение которой и являются для широкой врачебной аудитории своего рода прообразом РЯ [4]. Серозный рак, по разным данным, составляет примерно 70% всех эпителиальных опухолей яичников [2].
В последнее время в литературе активно обсуждается гистогенез карцином яичника. Проведенные в последние годы генетические исследования кардинально изменили традиционные представления о происхождении эпителиальных овариальных опухолей, что значительно отразилось на изменении подходов к лечению таких пациенток.
В связи с появлением новых данных о молекулярной генетике эпителиальных опухолей яичника и корреляциями с клинико-патологическими параметрами, по мнению ряда авторов, следует выделять два пути развития РЯ: первый путь связан с мутациями в генах KRAS/BRAF или ERBB2, а второй путь - с мутациями гена ТР53 [5]. В соответствии с этим поверхностные эпителиальные опухоли яичника могут быть разделены на 2 группы: 1-й тип и 2-й тип. Карциномы 1-го типа растут медленно, индолентно и диагностируются чаще на ранних стадиях, в то время как карциномы 2-го типа являются быстрорастущими, агрессивными опухолями и диагностируются на поздних стадиях [5]. К 1-му типу относят в первую очередь высокодифференцированную серозную карциному (low-grade), высокодифференцированную эндометриоидную карциному (low-grade) и другие (табл. 1, рис. 1). Рисунок 1. Молекулярно-генетические нарушения, характерные для опухолей 1-го и 2-го типов (приводится по R. Kurman, 2013 [2]). Ко 2-му типу относят новообразования с высокой степенью злокачественности, в частности низкодифференцированную серозную карциному (high-grade, HGSC). Серозные пограничные опухоли и серозная карцинома low-gradе имеют схожий генетический профиль, отличный от серозной карциномы высокой степени злокачественности.
Вторая группа опухолей представляет наибольшую проблему с точки зрения подходов к диагностике и лечению, поэтому именно гистогенез HGSC является предметом наиболее активных дискуссий в научной литературе.
Существует две теории происхождения HGSC яичника. Первая теория предполагает, что HGSC развивается из оккультной интраэпителиальной карциномы в области фимбриального конца маточной трубы, называемой серозной трубной интраэпителиальной карциномой (serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC), а яичник вовлекается в процесс вторично. Другая теория предполагает имплантацию нормального фимбриального эпителия на поверхности яичника в области разрыва капсулы при овуляции. После имплантации трубный эпителий формирует так называемые кортикальные инклюзионные кисты (cortical inclusion cyst, CIC), эпителий которых может подвергаться злокачественной трансформации. Существует также иная точка зрения, касающаяся природы происхождения CIC. Предполагают, что CIC формируются путем инвагинации поверхностного эпителия яичника (ovary surface epithelium, OSE) (мезотелиального происхождения), который затем претерпевает трубную (мюллерову) метаплазию [2].
В конце 1990-х - начале 2000-х годов резко увеличивается количество профилактических сальпингоофорэктомий, выполняемых женщинам с отягощенным семейным анамнезом или имеющим мутацию генов BRCA1 и BRCA2. Удивительно, что при морфологическом исследовании операционного материала не было найдено каких-либо изменений в яичниках, однако в маточных трубах, особенно в области фимбриального конца, часто выявлялись интраэпителиальные карциномы и инвазивные серозные карциномы [6, 7]. На основании этих данных J. Piek и соавт. [9] высказали предположение, что клетки опухоли маточной трубы имплантируются на яичнике и затем имитируют первичный рак яичника. Другим подтверждением трубного происхождения РЯ стали данные генетического профилирования, согласно которым серозный рак яичника гораздо ближе к эпителию маточной трубы, чем к мезотелию [10].
В работе D. Kindelberger и соавт. [11] также сообщалось, что у 48% женщин с серозными опухолями яичника, маточной трубы и брюшины выявляется карцинома in situ трубного эпителия. Поскольку трубная карцинома in situ ассоциирована только с серозными раком, а не с эндометриоидной, светлоклеточной или муцинозной аденокарциномой, было предложено называть ее серозной трубной интраэпителиальной карциномой (serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC). В похожей работе при исследовании серийных срезов маточной трубы, выполненных с архивных парафиновых блоков, обнаружено, что STIC выявляется в 61% случаев при HGSC [12].
При исследовании генетических мутаций в STIC и сопутствующих HGSC были обнаружены мутации гена ТР53, что подтверждает их клональное происхождение [13]. Однако данный факт не исключает возможного обратного механизма развития процесса, когда STIC представляет собой метастаз первичной опухоли яичника. Доказательством того, что STIC действительно является предшественником HGSC служат генетические исследования, при которых в STIC было обнаружено укорочение теломерных участков хромосом по сравнению с HGSC [14]. Укорочение теломер - один из наиболее ранних этапов канцерогенеза, который ведет к хромосомной нестабильности, характерной для HGSC. В STIC обнаружена схожая экспрессия Ki-67, p53, p16, Rsf-1, Cyclin E, FASN, а также STIC были обнаружены и в отсутствие карциномы яичника.
Морфологически STIC характеризуется признаками ядерной атипии (увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, плеоморфизм, гиперхромазия), уменьшением количества реснитчатых клеток, потерей полярности, с или без псевдостратификации эпителия, наличием фигур митоза. Ядра имеют округлую форму, увеличены в объеме, иногда встречаются хорошо различимые ядрышки. Наиболее ценным диагностическим критерием STIC является наличие фигур митоза, которые, однако, встречаются не всегда. Псевдостратификация не является строго специфичным признаком. В выявлении STIC также может быть полезно иммуногистохимическое исследование с антителами к р53. С мутацией гена ТР53 связаны две модели экспрессии р53: выраженная положительная реакция более чем в 75% клеток STIC и полное отсутствие реакции в исследуемом поражении [15]. Также значимым считается уровень Ki-67 более 10% [16].
Может показаться странным, что только сейчас стало известно, что маточная труба является источником развития РЯ, однако этому есть разумное объяснение. Долгие годы предраковые процессы искали в самом яичнике, а маточные трубы исследовали формально. Микроскопически изучали лишь один фрагмент трубы, как правило, без фимбриального отдела. Для улучшения ситуации Ассоциация руководителей патологоанатомических отделений (Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology) предложила протокол, согласно которому маточные трубы необходимо исследовать тотально, с толщиной фрагментов не более 2-3 мм, а также маркировать по отделам (истмический, ампулярный, фимбриальный).
Почему опухоль развивается именно в яичнике? Предполагается, что строма яичника после имплантации опухолевых клеток активно способствует росту карциномы, выделяя стероидные гормоны или преобразуя их из предшественников. Именно поэтому яичник является более предпочтительным местом для развития опухоли [2, 17, 18], чем сама маточная труба.
Однако не все HGSC происходят из маточной трубы, а только приблизительно в 50-60% случаев. Источником серозных HG-карцином при интактной маточной трубе могут быть микроочаги STIC, которые были пропущены, несмотря на большое число исследованных фрагментов, а также в некоторых случаях высокодифференцированные (low-grade) серозные аденокарциномы.
Таким образом, новый взгляд на патогенез серозного РЯ, основанный на дуалистической модели и идее, что большинство овариальных опухолей зарождаются за пределами яичника, поможет разработке новых подходов к профилактике, скринингу и лечению этой сложной нозологии.
С целью изучения роли маточной трубы в гистогенезе HGSC было предпринято следующее исследование.
Исследован операционный материал от 77 пациенток, получавших лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена. Во всех случаях маточные трубы исследовали тотально. Вырезку проводили на материале, фиксированном в 10% нейтральном забуференном формалине в течение 12 ч. Для исследования истмического и ампулярного отделов вырезку материала выполняли в поперечном направлении, а фимбриальный отдел трубы разрезали продольно на 2-3 части. Толщина фрагментов составляла 3-4 мм. Количество исследованных фрагментов в среднем составило по 10 кусочков из каждой трубы.
Материал, полученный от пациенток, в зависимости от морфологического и клинического диагноза, был разделен на несколько групп, включающих низкодифференцированный серозный РЯ и/или маточной трубы; другие (несерозные) новообразования яичников; высокодифференцированные серозные аденокарциномы на фоне пограничных опухолей, включая изолированные пограничные опухоли; другие злокачественные новообразования женской репродуктивной системы; доброкачественные новообразования женской репродуктивной системы; другие опухоли малого таза (рак прямой кишки, мочевого пузыря с прорастанием в матку и др.); другие причины удаления придатков (в плане гормональной терапии рака молочной железы).
В каждом случае проводили оценку наличия STIC, дисплазии трубного эпителия, а также других изменений. Группировка материала, а также выявленные морфологические изменения в маточных трубах представлены в табл. 2. К другим изменениям маточной трубы относили наличие гнезд Вальтхарда, паратубарных кист, атрофии эпителия, фиброза стенки, хронический сальпингит.
Серозные карциномы высокой степени злокачественности (HGSC) выявлены в 10 наблюдениях. Причем в 6 случаях наблюдалось синхронное поражение маточных труб и яичников, в 2 - выявлен изолированный серозный рак маточной трубы на фоне STIC (рис. 2, а, б) Рисунок 2. Серозная интраэпителиальная карцинома маточной трубы (STIC). Окраска гематоксилином и эозином. а - серозная интраэпителиальная карцинома маточной трубы - выраженная гиперхромия и ядерный полиморфизм, многочисленные фигуры митоза. ×100; б - серозная интраэпителиальная карцинома маточной трубы - выраженная гиперхромия и ядерный полиморфизм, многочисленные фигуры митоза, псевдостратификация. ×400; в - низкодифференцированный серозный рак яичника, представленный солидными полями из резко атипичных клеток. ×100; г - низкодифференцированный серозный рак маточной трубы на фоне STIC. ×200. при наличии интактных яичников, в 2 случаях маточные трубы имели обычное гистологическое строение. Во всех наблюдениях опухоль в яичнике была низкодифференцированной и представлена солидными полями из резко атипичных клеток, с большим количеством митозов и выраженной гиперхромией ядер (см. рис. 2, в). При этом рак в маточной трубе и в яичнике был сходного гистологического строения (см. рис. 2, г). Выявленный при микроскопическом исследовании серозный рак маточной трубы развивался на фоне предсуществующей карциномы in situ или дисплазии трубного эпителия (рис. 3, а). Рисунок 3. Серозная интраэпителиальная карцинома маточной трубы (STIC). Окраска гематоксилином и эозином. а - дисплазия эпителия маточной трубы II-III степени. ×100; б - серозная интраэпителиальная карцинома маточной трубы (STIC). ×200; в - серозная интраэпителиальная карцинома маточной трубы (STIC). ×400; г - сосочковая пролиферация эпителия маточной трубы. ×200. Серозная трубная интраэпителиальная карцинома характеризовалась выраженной атипией и гиперхромией ядер, увеличением их размеров, псевдомногорядностью эпителия и наличием фигур митоза (см. рис. 3, б, в).
Таким образом, обнаружено, что при HGSC яичников в 30% случаев в макроскопически интактных маточных трубах выявляются предраковые изменения в виде дисплазии и STIC. В 50% наблюдений маточные трубы и яичники поражаются синхронно.
Интересно, что при наличии в яичниках высокодифференцированного серозного рака, пограничной опухоли или низкодифференцированного рака иной гистологической формы, отличной от HGSC, подобные изменения в маточных трубах не выявляются вовсе. При данных условиях в большинстве случаев наблюдается сосочковая пролиферация эпителия маточных труб (см. рис. 3, г).
Также обращает на себя внимание тот факт, что при других злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы дисплазия и STIC выявлялись в 5 (10,9%) из 46 наблюдений при тотальном исследовании маточных труб. Причем в 4 из 5 случаев дисплазия и STIC маточной трубы сочеталась с дисплазией и ранним раком шейки матки и в 1 - с высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой тела матки.
Таким образом, полученные нами результаты подтверждают гипотезу о возможном происхождении низкодифференцированного серозного РЯ из маточной трубы.
Предположение, что серозный РЯ развивается первично в маточной трубе имеет под собой несколько оснований. Во-первых, STIC обнаруживают более чем в половине спорадических тазовых HGSC и в 10-15% маточных труб, профилактически удаленных у женщин с герминативными мутациями гена BRCA. В последнем случае STIC морфологически напоминает овариальную HGSC, а поражение яичника отсутствует. Во-вторых, имеются данные, что STIC ассоциирована только с HGSC и никогда не выявляется при эндометриоидных, светлоклеточных и муцинозных карциномах, что было подтверждено Tang и соавт. при анализе 342 наблюдений. В-третьих, в STIC часто выявляется экспрессия тех же онкогенных молекул, что и в HGSC, в частности cyclin E1, Rsf-1 и FASN. Кроме того, в случаях, где имеется синхронная STIC и HGSC, генетический анализ выявляет идентичные мутации гена TP53, что подразумевает наличие клональной связи между этими видами поражений. И наконец, STIC имеет более короткие теломеры по сравнению с нормальным эпителием маточной трубы и HGSC, что характерно для предраковых процессов других локализаций.
Проведенное нами исследование согласуется с данными литературы, однако в рутинной патологоанатомической практике маточные трубы никогда не исследуются тотально, если нет визуальных изменений и отсутствуют клинические данные об их опухолевом поражении. Таким образом, мы пропускаем те особенности, которые могут не только добавить информации о происхождении РЯ, но и изменить структуру онкологической заболеваемости женского полового тракта. Кроме того, на наш взгляд, есть необходимость в тотальном исследовании маточных труб не только при опухолевом поражении яичников и других локализаций (тело и шейка матки, молочная железа), но и при операциях, не связанных с опухолевой патологией, так как это может предупредить позднее выявление рака второй маточной трубы и яичников.
Поверхностные инклюзионные кисты. Эпителиальные опухоли яичников.
Физиология:
Популярные разделы сайта:
Причины и механизмы развития опухоли поверхностного эпителия яичника
К опухолям поверхностного эпителия относится большинство первичных опухолей яичников. Классификация эпителиальных опухолей яичников основана на типе гистологической дифференцировки опухолевых клеток и степени пролиферации эпителия.
В зависимости от дифференцировки опухолевых клеток выделяют 3 основных гистологических типа опухолей: серозные, муцинозные и эндометриоидные. Степень пролиферации эпителия связана с биологическим поведением опухоли, согласно ей опухоли яичников делят на доброкачественные (минимальная пролиферация эпителия), пограничные (умеренная пролиферация эпителия) и злокачественные (выраженная пролиферация эпителия с признаками инвазии в строму).
Около 70% из них являются доброкачественными и пограничными, а 30% — злокачественными. Кроме того, доброкачественные опухоли часто классифицируют в зависимости от составляющих их компонентов на цистаденомы (опухоль представлена кистозными участками), цистаденофибромы (опухоль представлена кистозными и фиброзными участками) и аденофибромы (опухоль представлена преимущественно фиброзными участками). Пограничные и злокачественные опухоли также могут иметь выраженный кистозный компонент, злокачественные опухоли иногда обозначают как цистаденокарциномы. К моменту обнаружения опухоли могут иметь относительно небольшой размер или заполнять собой весь малый таз.
Источник эпителиальных опухолей яичников в настоящее время неизвестен. Во многом это обусловлено тем, что большинство опухолей диагностируют достаточно поздно, что не позволяет определить предшествующее поражение.
Самая распространенная теория происхождения эпителиальных опухолей яичников — трансформация целомического эпителия. Эта точка зрения основана на особенностях эмбриогенеза яичников, при котором из целомического эпителия образуются мюллеровы протоки, а из них формируется серозный (трубный), эндометриоидный (эндометриальный) и муцинозный (цервикальный) эпителий женских половых органов.
Эпителиальные инклюзионные кисты яичника.
Эти кисты образуются из покрывающего яичник мезотелия, и предполагается,
что они являются источником развития многих эпителиальных опухолей яичников.
Опухоли этих трех типов эпителия развиваются преимущественно в яичниках, поскольку целомический эпителий часто внедряется в корковое вещество яичника с формированием эпителиальных инклюзионных кист (также известных как мезотелиальные, кортикальные или зародышевые инклюзионные кисты). Точный механизм формирования кист неизвестен, но предполагается, что они являются результатом инвагинаций поверхностного эпителия, который впоследствии теряет связь с поверхностью.
Чаще всего такие кисты выстланы мезотелием или трубным эпителием. Тесная связь карцином яичников с поверхностным эпителием яичников или инклюзионными кистами объясняет развитие внеяичниковых карцином сходного строения из остатков целомического эпителия в брыжейке (так называемый эндосальпингиоз). Однако описанная модель патогенеза рака яичников явно носит упрощенный характер.
Вне зависимости от источника (или источников) эпителиальные опухоли яичников из клеток серозного, эндометриоидного и муцинозного эпителия варьируют от доброкачественных до злокачественных, что отражает пластичность поверхностного эпителия.
Результаты некоторых исследований позволяют разделить карциномы яичников на 2 типа в зависимости от их патогенеза:
(1) карциномы на фоне пограничных опухолей;
(2) карциномы de novo, т.е. без предшествующего поражения.
В этих исследованиях также было показано, что высокодифференцированные серозные, эндометриоидные и муцинозные карциномы часто имеют участки пограничных опухолей того же эпителиального типа, но это сочетание редко наблюдается при умеренно дифференцированных и низкодифференцированных серозных карциномах либо злокачественных смешанных мюллеровских опухолях. Результаты молекулярных исследований также поддерживают эту классификацию.
Поверхностные инклюзионные кисты. Эпителиальные опухоли яичников.
I. Гистологическая классификация эпителиальных опухолей
Подавляющее большинство больных - около 85% - страдают эпителиальными формами опухолей яичника
Серозные опухоли
- Доброкачественные (коды:8441/0, 8460/0, 8461/0, 9014/0): цистаденома, папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофиброма, цис-таденофиброма
- Пограничные /опухоли яичников без признаков инвазии, но с элементами пролиферации, атипии ядер и наличием митозов/ (коды: 8442/1,8462/1,8463/1,9014/1,): кистозная опухоль, папиллярная кистозная опухоль, поверхностная папиллярная опухоль, аде-нофиброма, цистаденофиброма
- Злокачественные (коды:8441/3,8460/3,8460/3,8461/3, 9014/3): аденокар-цинома, папиллярная аденокарцинома, папиллярная цистаденокарцинома, поверхностная папиллярная аденокарцинома, аденокарцинофиброма, цис-таденокарцинофиброма.
Муцинозные опухоли, эндоцервикально- и кишечноподобного типа
- Доброкачественные (коды: 8470/0, 9015/0): цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
- Пограничные (коды:8472/1, 9015/1): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
- Злокачественные (коды: 8480/3, 8470/3, 9015/3): аденокарцинома, цис-таденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма.
Эндометриоидные опухоли
- Доброкачественные (коды:8380/0, 8381/0): цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
- Пограничные (коды:8380/1, 8381/1): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
- Злокачественные (коды:8380/3,8570/3,8381/3,8383/3): аденокарцинома, цистаденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма
- Злокачественные мезодермальные опухоли (мюллеровые) смешанные карциномы (коды:8951/3,8930/3), эндометриоидные стромальные саркомы- аденосаркома (гомологичная, гетерологичная)
Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли
- Доброкачественные (коды:8310/0, 8313/0): цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
- Пограничные (коды:8310/1, 8313/1,8310/3,8313/3): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
- Злокачественные (коды:8310/3, 8313/3) аденокарцинома, аденокарцино-фиброма, цистаденокарцинофиброма.
Переходно-клеточные опухоли
- Опухоли Бреннера доброкачественные (код: 9000/0)
- Опухоли Бреннера пограничные (код: 9000/1)
- Опухоли Бреннера злокачественные (код: 9000/3)
- Переходно-клеточная карцинома (не Бреннера) (8120/3)
Плоскоклеточные опухоли
Смешанные эпителиальные опухоли (из 2 и более главных типов эпителиальных опухолей)
- Доброкачественные (код: 8323/0) 19)
- Пограничные (код: 8323/1) 20)
- Злокачественные (код: 8323/3)
Недифференцированный рак
Код: 8020/3 - злокачественная опухоль эпителиальной структуры, которая плохо дифференцирована
Экстраовариальный перитонеальный рак
Яичники не являются источником первичного развития указанных форм рака, есть поражения брюшины.
II. Клиническая классификация TNM и FIGO
Международная организация акушеров и гинекологов
FIGO
TNM
Стадия I
Опухоль ограничена яичниками
Поражен один яичник
Повреждение капсулы опухоли или наличие асцита
Стадия II
Опухоль в пределах малого таза
Поражение матки и маточных труб
Распространение на другие структуры малого таза
Асцит или в смывах есть клетки рака
Микроскопические перитонеальные метастазы
Макроскопические перитонеальные метастазы до 2 см
Макроскопические перитониальные метастазы более 2см, асцит, поражение регионарных л/у
СтадияIV
Отдаленные метастазы и/или метастатический плеврит
Читайте также: