Позадипузырное клетчаточное пространство. Топография позадипузырного пространства.

Обновлено: 28.03.2024

Фасция таза представляют собой продолжение внутрибрюшной фасции и состоит из париетального и висцерального листков.

Париетальная фасция выстилает стенки таза. Висцеральная фасция таза выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу.

Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, имеет характер связки и называется лобково-предстательной или лобково-пузырной связкой. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, прямокишечно-пузырную у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова-Рейтция). Сагиттальные отроги висцеральной фасции таза отделяют латерально расположенные боковые клетчаточные пространства от непарных околоорганных пространств — позадипрямокишечного, предпузырного, предбрюшинного и позадипузырного. Спереди от мочевого пузыря расположена предпузырная фасция, натянутая в виде треугольной пластинки между двумя латеральными пупочными связками — облитерироваными пупочными артериями.

Спереди от прямой кишки во фронтальной плоскости расположена брюшинно-промежностная фасция (апоневроз Денонвиллье), отделяющая позадипузырное пространство от околопрямокишечного. У мужчин эта фасция образует прямокишечно-пузырную перегородку, у женщин эта перегородка располагается между прямой кишкой и влагалищем и называется прямокишечно-влагалищной перегородкой.

Клетчаточные пространства таза.

Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку, окружающую органы подбрюшинной полости таза, на несколько относительно отграниченных друг от друга клетчаточных пространств.

Боковое пространство латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В боковом пространстве расположены окружённые жировой клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направлениях: в позадипузырное пространство по ходу мочеточника (в дистальном направлении), в забрюшинное пространство по ходу мочеточника (в проксимальном направлении), в ягодичную область через большое седалищное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямку через большое и малое седалищные отверстия (возможно поступление гноя в седалищно-прямокишечную ямку и через дефекты сухожильной дуги фасции таза в паховый канал по ходу семявыносящего протока.

Между предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря расположено предбрюшинное пространство, простирающееся в виде узкой щели до пупка. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузырной фасции, что приводит к мочевой инфильтрации не только предбрюшинного, но и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал — в подкожную жировую клетчатку бедра, через запирательный канал — в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра, на предбрюшинный клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза — в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопузырное пространство расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит клетчатку и мочепузырное венозное сплетение.

Позадипузырное пространство ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у женщин — влагалище и мочеточники. Распространение гноя из позадипузырного пространства возможно по ходу семявыносящего протока через паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу мочеточников — в забрюшинное клетчаточное пространство.

Позадипрямокишечное пространство ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В этом пространстве расположены крестцовая часть симпатического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена, по последним возможно распространение гноя в забрюшинное пространство и боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегородки, у женщин — прямокишечно-влагалищной перегородки.

Между листками широкой маточной связки располагается околоматочная клетчатка, или параметрий, ограниченная медиально краем матки, сверху — маточной трубой. Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу — с околошеечной клетчаткой и позадипузырным пространством.

Клетчаточные пространства таза

Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку, окружающую органы подбрюшинной полости таза, на несколько относительно отграниченных друг от друга клетчаточных пространств.

Боковое пространство

Боковое пространство (spatium laterale) латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В боковом пространстве расположены окружённые жировой клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направлениях:

• В позадипузырное пространство по ходу мочеточника (в дистальном направлении).

• В забрюшинное пространство по ходу мочеточника (в проксимальном направлении).

• В ягодичную область через большое седалищное отверстие.

• В седалищно-прямокишечную ямку через большое и малое седалищные отверстия (возможно поступление гноя в седалищно-прямокишечную ямку и через дефекты сухожильной дуги фасции таза).

• В паховый канал по ходу семявыносящего протока.

Позадилобковое пространство

Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазовой фасцией, сзади – предпузырной фасцией, снизу – верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, латерально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза, в этом месте представленной лобково-пузырными (у женщин) или лобково-предстательными (у мужчин) связками. Между предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря расположено предбрюшинное пространство (spatium preperitoneale), простирающееся в виде узкой щели до пупка.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузырной фасции, что приводит к мочевой инфильтрации не только предбрюшинного, но и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал – в подкожную жировую клетчатку бедра, через запирательный канал – в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра, на предбрюшинный клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза – в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопузырное пространство

Околопузырное пространство (spatium paravesicale) расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит клетчатку и мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis).

Позадипузырное пространство

Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у женщин — влагалище и мочеточники. Распространение гноя из позадипузырного пространства возможно по ходу семявыносящего протока через паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу мочеточников — в забрюшинное клетчаточное пространство.

Позадипрямокишечное пространство

Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В этом пространстве расположены крестцовая часть симпатического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), верхние прямокишечные артерия и вена, по последним возможно распространение гноя в забрюшинное пространство и боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство

Околопрямокишечное пространство (spatium pararectal) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегородки (septum rectovesicale), у женщин — прямокишечно-влагалищной перегородки (septum rectovaginal).

Околоматочное клетчаточное пространство

Между листками широкой маточной связки располагается околоматочная клетчатка, или параметрий (parametrium), ограниченная медиально краем матки (margo uteri), сверху — маточной трубой (tuba uterina). Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу — с околошеечной клетчаткой (paracervix) и позадипузырным пространством.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ТАЗА

Вопрос №70 Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза.

^ Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.

^ Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников.

^ Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

^ Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

^ В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.

^ Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna.

Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

^ Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum.

Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

^ Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

^ Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

^ Капиллярная пункция мочевого пузыря.

Показания: задержка мочи и невозможность опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6 — 8 см. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности тела.

Вопрос № 71 Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, семявыносящих протоков. Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.

^ Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза.

Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.

^ Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников.

^ Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

^Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

^ В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.

^ Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna.

Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал (urethra) (см. Атл.).

Предстательная часть начинается от мочевого пузыря и окружена предстательной железой. На внутренней поверхности задней стенки этой части канала находится семенной холмик - небольшое возвышение с щелевидным углублением. В предстательной железе находится большое количество гладких мышечных волокон, продолжающихся из мочевого пузыря. Эти волокна образуют вокруг предстательной части канала непроизвольный внутренний сфинктер.

Перепончатая часть самая короткая (0,5-1 см) и узкая. Она пронизывает промежность, поперечнополосатые мышцы которой образуют наружный произвольный сфинктер мочеиспускательного канала. При помощи мышц и фасций промежности эта часть канала прочно прикреплена к лобковым костям,

Пещеристая (губчатая) часть самая длинная, находится вне полости тела и окружена пещеристым телом мочеиспускательного канала. Спереди к ней прилежат два пещеристых тела полового члена.

Кровоснабжение мужского мочеиспускательного канала осуществляется за счет a. pudenda interna. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря.

Иннервация мужского мочеиспускательного канала осуществляется из полового сплетения.

Лимфоотток от мужского мочеиспускательного канала происходит в паховые лимфатические узлы.

Женский мочеиспускательный канал представляет собой выстланную слизистой оболочкой трубку, которая имеет длину около 3,5 см. Наружное отверстие канала открывается в преддверие влагалища (см. Атл.). Недалеко от наружного отверстия расположен произвольный мышечный сфинктер, развивающийся за счет мышц промежности. Передняя стенка канала сращена с угловой связкой симфиза, а задняя стенка - с передней стенкой влагалища. Стенка канала образована слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочками.

Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к nodi lymphatici iliaci, из нижних — к nodi lymphatici inguinales.

Иннвервация из plexus hypogastrics inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.

^ Предстательная железа, prostata. Располагаясь в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой кишки. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут ligg. puboprostatica. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки, ductuli prostatici, открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna).

Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna.

Простату иннервируют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

^ Топография семявыносящего протока.

Топографо-анатомически семявыносящий проток делят на яичковую, канатиковую, паховую и тазовую части. Яичковая часть — резко извитая цилиндрическая трубка, расположенная вдоль заднего края яичка. Канатиковая часть проходит в составе семенного канатика в мошонке, достигая поверхностного пахового кольца. Паховая часть расположена в пределах пахового канала от поверхностного до глубокого паховых колец. Тазовая часть семявыносящего протока простирается от глубокого пахового кольца в полость малого таза, направляясь кзади и книзу, пересекает мочеточник и вблизи семенного пузырька образует расширение — ампулу семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis).

Конечный отдел семявыносящего протока, сужаясь, сливается с выделительным протоком (ductus ехсге-torius) семенного пузырька и образует семявыбрасываю-щий проток (ductus ejaculatorius). Далее семявыбрасы-вающий проток проходит сквозь толщу предстательной железы и открывается в просвет предстательной части мочеиспускательного канала на верхушке семенного бугорка.

^ Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

^ Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза.

Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.

Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников.

Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, -- на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior -- непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum.

Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

Капиллярная пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи и невозможность опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6 -- 8 см. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности тела.

Позадипузырное клетчаточное пространство. Топография позадипузырного пространства.

БУ «Городская клиническая больница №1» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия;
БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия;
АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

Значимость фасциальных структур передней брюшной стенки при проведении оперативного доступа и развитии послеоперационных осложнений

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(1): 8‑12

БУ «Городская клиническая больница №1» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

Введение. В последние годы кесарево сечение становится все более распространенным методом родоразрешения, однако хирурги недостаточно осведомлены о наличии и расположении фасциальных структур. Цель исследования. Изучить топографоанатомические особенности фасциальных структур передней брюшной стенки для обеспечения адекватного оперативного доступа при проведении суправезикального экстраперитонеального кесарева сечения по методике Г.Л. Драндрова (1988). Материал и методы. Исследование выполнено с использованием трупного (50 образцов) и биопсийного (150 биоптатов) материала. Методы исследования: диссекция, интраоперационное наблюдение, микроскопия срезов, окрашенных гематоксилином и эозином. Результаты. На основании полученных данных можно предположить, что забрюшинная фасция, как и внутрибрюшная, распространяется по окружности, ее производными на передней брюшной стенке являются пред- и позадипузырная фасции. Заключение. Суправезикальное экстраперитонеальное кесарево сечение — операция выбора при высоком риске гнойно-септических осложнений.

БУ «Городская клиническая больница №1» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия;
БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия;
АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

В последние годы кесарево сечение становится все более распространенным методом родоразрешения. Причиной тому стали как объективные факторы (увеличение среднего возраста первородящих и, как следствие, увеличение числа беременностей на фоне экстрагенитальной патологии после применения вспомогательных репродуктивных технологий; возрастание количества беременных с рубцом на матке и др.), так и ряд субъективных факторов (желание матери избежать родовой деятельности, предпочтения акушера) [1].

Лидерами по частоте проведения оперативных родов среди стран признаны Бразилия (около 56% всех родов) и Турция (более 40% родов) [2]. По данным Росстата, за последние 10 лет в России доля абдоминальных родов также возросла более чем в 1,5 раза — с 17,9% в 2005 г. до 28% в 2016 г. [3].

Столь широкое внедрение кесарева сечения в повседневную практику требует от современного акушера-гинеколога умения владеть различными его методиками на высоком уровне и выбирать предпочтительный оперативный доступ в зависимости от клинической ситуации. Длительный безводный период и высокий риск инфекционных осложнений являются прямыми показаниями для выполнения кесарева сечения внебрюшинным доступом [4]. Однако частота применения подобных операций в настоящее время низка [5], что объясняется наличием эффективных антибактериальных препаратов, препятствующих развитию гнойно-септических осложнений, и высоким риском ранения мочевого пузыря и сосудов при выполнении оперативного вмешательства [6].

Однако, по нашему мнению, высокая частота подобных осложнений связана не с технической сложностью операции, а с неполной осведомленностью хирургов о наличии и расположении фасциальных структур, рассекаемых во время оперативного доступа.

Цель исследования — изучить топографоанатомические особенности фасциальных структур передней брюшной стенки для обеспечения адекватного оперативного доступа при проведении суправезикального экстраперитонеального кесарева сечения по методике Г.Л. Драндрова (1988).

Исследование выполнено с использованием трупного (50 образцов) и биопсийного (150 биоптатов) материала. Биопсийный материал получен во время проведения суправезикального экстраперитонеального кесарева сечения по методике Г.Л. Драндрова (1988), а также интраперитонеального кесарева сечения.

Методы исследования: диссекция, интраоперационное наблюдение, микроскопия срезов, окрашенных гематоксилином и эозином. Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине в течение 48 ч, после чего выполняли стандартную гистологическую проводку в гистопроцессоре Leica ASP200 (Германия). Парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.


При осуществлении экстраперитонеального оперативного доступа к нижнему сегменту матки после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза широких мышц живота и разведения прямых мышц живота тупым путем обнажается поперечная фасция (рис. 1). Рис. 1. Поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю.


При вскрытии поперечной фасции визуализируется еще 2 тонких пласта ткани, покрывающих спереди и сзади мочевой пузырь (рис. 2). Рис. 2. Интраперитонеальный оперативный доступ. Полость брюшины вскрыта. Кзади от последнего располагается брюшина.


При микроскопии срезов данных тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, выявлено, что они образованы оформленной соединительной тканью и представляют собой фасциальные структуры (рис. 3). Рис. 3. Позадипузырная фасция (2) и брюшина (1). И если первое образование (предпузырная фасция) упоминается во многих литературных источниках начиная с середины прошлого века, то наличие фасциальной структуры позади мочевого пузыря (позадипузырной фасции) не отражено в известной нам литературе. Некоторые авторы упоминают о существовании висцеральной фасции мочевого пузыря [7], а также fasc. vesico umbilicalis, которая покрывает мочевой пузырь со всех сторон [8].


При выполнении диссекции на трупном материале выявлено, что листки пред- и позадипузырной фасций, охватывая мочевой пузырь спереди и сзади, по бокам и выше пупка сливаются в общий листок с поперечной фасцией. От верхушки мочевого пузыря к пупку между предпузырной и позадипузырной фасциями следует урахус (рис. 4). Рис. 4. Поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Поперечная фасция (1) вскрыта.

Посредством фасций малый таз разделен на фасциальные клетчаточные пространства. Непосредственно за поперечной фасцией расположено собственно предпузырное клетчаточное пространство. Между листками пред- и позадипузырной фасций и стенкой мочевого пузыря расположено околопузырное пространство. Между брюшиной и позадипузырной фасцией располагается позадипузырное клетчаточное пространство. При наличии в нем хорошо выраженной жировой клетчатки брюшина довольно легко отслаивается от задней стенки мочевого пузыря, что позволяет создать суправезикальный экстраперитонеальный доступ к нижнему сегменту матки. Однако в большинстве случаев это весьма затруднительно, и попытка разделения может осложниться травмой мочевого пузыря. Отпрепаровка брюшины значительно облегчается, если предварительно ножницами рассечь позадипузырную фасцию в поперечном направлении над мочевым пузырем, которая достаточно прочно фиксирует к нему брюшину.


Анализ 20 клинических случаев послеоперационных осложнений показал, что гнойные затеки и гематомы из околопузырного клетчаточного пространства могут распространяться по ходу мочеточников в околопочечную клетчатку, а также через запирательный канал на бедро; при повреждении брюшины и поперечной фасции — во влагалище прямых мышц живота и в область пупка. Из позадипузырного клетчаточного пространства патологическое содержимое может затечь в забрюшинное клетчаточное пространство (рис. 5). Рис. 5. Схема возможного распространения гнойных затеков и гематом по клетчаточным пространствам таза.

На основании полученных данных можно предположить, что забрюшинная фасция, как и внутрибрюшная, распространяется по окружности, ее производными на передней брюшной стенке являются пред- и позадипузырная фасции, а кзади она расщепляется на пред- и позадипочечный листки. Это, по нашему мнению, является закономерностью и подтверждает футлярную теорию Н.И. Пирогова.

Суправезикальное экстраперитонеальное кесарево сечение — операция выбора при высоком риске гнойно-септических осложнений. С наступлением эры антибиотиков экстраперитонеальный доступ, к сожалению, несколько утратил свою популярность. Однако, кроме очевидного преимущества в профилактике перитонитов, он имеет и массу других достоинств: отсутствие перитонеальных болей в послеоперационном периоде, уменьшение сроков реабилитации женщины, профилактика спаечного процесса [9, 10].

Кроме того, необходимо помнить, что эра антибиотикорезистентности не за горами, поэтому, на наш взгляд, весьма вероятно, что суправезикальный экстраперитонеальный доступ к нижнему сегменту матки найдет свое место в современном акушерстве. А знание о существовании и ходе пред- и позадипузырной фасций поможет докторам выполнять хирургические вмешательства на органах малого таза с меньшей травматичностью и позволит определять наиболее вероятные пути распространения гноя и гематом в случае возникновения послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Драндров Д.Г. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»; 428015, Чувашская Республика, Чебоксары, Московский пр., 15

Москвичев Е.В. — д.м.н., проф. кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»; 428015, Чувашская Республика, Чебоксары, Московский пр., д. 15. Зав. патологоанатомическим отделением АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР; 428020, Чувашская Республика, Чебоксары, ул. Гладкова, 31

Читайте также: