Проба с кортизоном, дексаметазоном. Проба с метапироном

Обновлено: 18.04.2024

Надпочечники это эндокринные железы, которые расположены над верхним полюсом каждой почки. Надпочечники состоят из:

— мозгового (внутреннего слоя)
— коркового вещества или коры надпочечников.

Верхняя часть коры надпочечника представляет собой клубочковую зону. В ней образуются минералокортикоиды – альдостерон. Большую часть коры надпочечников занимает пучковая зона. В пучковой зоне происходит синтез глюкокортикоидов.

Внутренний слой коры надпочечника называется сетчатой зоной и синтезирует половые гормоны.Во внутреннем, мозговом слое надпочечника содержатся адреналин и норадреналин. Гормоны, продуцируемые надпочечниками называются кортикостероиды. Все они синтезируются из холестерина. Скорость синтеза гормонов и их выделение в кровь контролируется гормоном гипофиза адренокортикотропином.

Глюкокортикоиды. Основным глюкокортикоидом в организме человека является кортизол, который синтезируется в пучковой зоне надпочечника. Менее активные глюкокортикоиды:

— кортизон
— кортикостерон
— 11- дезоксикортизол
— 11- дегидрокортикостерон.

Транспортируются по крови глюкокортикоиды при помощи специальных белков-переносчиков. Выводятся из организма в основном печенью. Глюкокортикоиды принимают участие в регуляции обмена веществ в организме. Они увеличивают распад белка, повышают концентрацию глюкозы в крови, уменьшают образование жиров и изменяют распределение жировой клетчатки в организме, увеличивая количество свободных жиров в крови.

Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное действие, снижая все компоненты воспалительных реакций в организме. Влияют на иммунитет. Они участвуют в регуляции уровня артериального давления, активируют работу почек. При избытке глюкокортикоидов возникает атрофия лимфатических узлов.

Минералокортикоиды. К минералокортикоидам относятся:

Наиболее активный из них альдостерон. Он регулирует обратное всасывание воды в канальцах почек, снижает выведение натрия и усиливает выведение калия из организма. Контроль синтеза альдостерона осуществляется ренин-ангиотензиновой системой, уровнем калия в крови и адренокортикотропным гормоном гипофиза.

В сетчатом слое надпочечников образуются половые гормоны – андрогены, эстрогены и небольшое количество прогестерона.

Катехоламины. В мозговом слое надпочечника образуются катехоламины:

— дофамин
— адреналин
— норадреналин.

Катехоламины являются нейромедиаторами, которые служат передатчиками нервного импульса в симпатической нервной системе. Синтез их происходит из аминокислоты тирозина. Катехоламины также принимают участие в регуляции секреции некоторых гормонов в организме, влияют на обмен веществ.

Физиологическая роль надпочечников

Надпочечники являются парными железами, расположены над верхними полюсами почек на уровне от XI грудного до I поясничного позвонков и имеют вид вертикально стоящих плоских пластинок в виде пирамиды или треугольника. Их размеры в сред­нем оставляют 4,5 х 2-3 см, толщина 0,6-1 см. Левый надпочечник больше пра­вого. Надпочечники играют огромную роль в защитно-приспособительных реакциях организма, влияют на менструальную функцию, контролируют ряд обменных про­цессов. Выработка гормонов в надпочечни­ках зависит от целого ряда биологически активных соединений, имеющихся в надпочечниках, в частности, простагландинов, мик­роэлементов (кальция, калия) и от возраста. Функцию надпочечников контролирует гипофиз. Надпочечники выделяют более 50 гормонов, из них 41 - корой надпочечников, а остальные - мозговым веще­ством надпочечников.

В корковом слое надпочечников вырабатываются кортикостероиды, к которым относятся минералокортикоиды, глюкокортикоиды, кетостероиды, андрогены. В мозговом слое синтезируются катехоламины (адреналин и норадреналин). Минералокортикоиды преиму­щественно оказывают влияние на обмен калия, на­трия и на выделение воды. Наиболее активным среди минералокортикоидов является альдостерон. Недостаточность минералокортикоидной функции ведет к болезни Аддисона. Кроме того, альдостерон оказывает некоторое влияние и на углеводный обмен. К глюкокортикоидам относятся:­­ гидрокортизон, кортикостерон, кортизол, 11-дегидрокортикостерон. Глюкокортикоиды оказывают влияние на углеводный, белковый и жировой обмен. Кроме того, они повышают устойчивость орга­низма к различным раздражителям. Эта группа гормонов обладает выраженным противо­воспалительным и десенсибилизирующим эффектом.

В коре надпочечников вырабатываются и половые гор­моны - андрогены, гестагены, эстрон. Эти стероиды ока­зывают действие на матку и яичники. В частности, даже после удаления яичников или в период менопа­узы эти гормоны продолжают оказывать влияние на эндометрий. Тем не менее, надпочечники обладают только вспомогательным действием, не заменяя яичники. Андрогены надпочечников участвуют в синтезе белка, оказывая анаболическое действие, а также влияют на проявление некоторых вторичных мужских половых признаков. Принимая во внимание, что 17- кетостероиды (17- КС) представляют собой ко­нечный продукт метаболизма ряда гормонов коры надпочечников, в клинической практике используют результаты определения количества этих соединений в моче как критерий её андрогенной функции.

Aтехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин), которые также синтезируются надпочечниками, оказывают влияние на сердечно-сосудистую, гипоталамо-гипофизарную системы. Под действие адреналина повышается систолическое артериальное давление, а диастолическое остается неизмененным. Увеличивается минутный объем сердца и частота сердцебиений. Кроме того, он оказывает непосредственный эффект на миокард. Адреналин также оказывает тормозящее действие на гор­мональную функцию яичников. Норадреналин повышает сис­толическое и диастолическое давление, слегка снижает минут­ный объем сердца, замедляет частоту сердечных сокращений и не увеличивает возбудимость миокарда. Оба гормона оказывают расши­ряющее действие на сосуды сердца и сокращающее действие на сосуды кожи. Под влиянием этих гормонов по­вышается уровень сахара в крови. Взаимоотношения между корой надпочечников и гипо­физом определяются принципом обратной связи. Например, гипофиз вырабатывает адренокортикотропный гормон (АКТГ), который контролирует выработку глюкокортикоидов в коре надпочечников. Гормоны коры надпочеч­ников оказывают важное влияние на процессы адаптации и обеспечение устойчивости организма к различным неблагоприятным воздействиям.

Гипокортицизм (снижение функции коры надпочечников)

Хроническая надпочечниковая недостаточность является резуль­татом деструктивных поражений, чаще всего бакте­риального происхождения. Возникает также у боль­ных, длительно получавших стероидные гормоны по поводу раз­личных заболеваний (бронхиальная астма, ревматизм и др.). При этих процессах происходит уменьшение выработки гормонов коры надпочечников - кортизола, альдостерона и увеличение продук­ции меланоформного гормона.

Диагноз устанавливают на основании исследования уровня кортизола в крови, альдостеро­на, выделения глюкокортикоидов и нейтральных кетостероидов - 17-КС с мочой. Клиническая картина заболевания характеризуется следующи­ми симптомами: прогрессирующая слабость, постоянная утомля­емость, бессонница, усталость, гипотония, психическая астения, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры, сменяющиеся по­носами, боли в животе, снижение массы тела.

При болезни Аддисона одним из характерных симптомов является прогрес­сивно нарастающая мышечная слабость, снижение тонуса мускулатуры, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек. При стрессовых реакциях, инфекциях, психических травмах, хирургических вмешательствах, при беременности и в родах на­ступает резкая гипотония и обезвоживание - аддисоновый криз. Лечение больных с хронической недостаточностью надпочечников заключается в использовании пре­паратов, обладающих минералокортикоидным (ДОКСА) или глюкокортикоидным действием - кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон.

Гиперкортицизм (избыточная функция коры надпочечников)

Избыточная функция коры надпочечников может быть первичного и вторичного характера.

При первичном гиперкортицизме проявления заболевания обусловлены опухолью коры надпочечников - кортикостеромой. Встречается у 25-30% больных с признаками гиперкортицизма. При этой опухоли происходит избыточное выделение глюкокортикоидов, отчасти андрогенов или эстрогенов и минералокортикоидов.

При синдроме Иценко-Кушинга надпочечники слегка увеличиваются. Отмечаются атрофические изменения органов репродуктивной системы. Имеются нарушения мен­струальной и репродуктивной функций, чаще всего в виде отсутствия менструаций и бесплодия. В этой связи беременность наступает только на начальных ста­диях заболевания или после гормональной терапии основного за­болевания.

Общая симптоматика синдрома Иценко-Кушинга характеризуется гипофизарно-надпочечниково-яичниковыми нарушениями с выраженным про­явлением гирсутизма и эндокринно-обменными нарушениями. При кортикостероме у больных происходит нарушение всех видов обмена.

У этих больных отмечаются: общая слабость; депрессия; сухая кожа со склонностью к гиперкератозу; пигментные пятна; избыточное оволосение (гипертрихоз); полосы растяжения на животе, ягодицах, реже - на плечах и бедрах; избыточная пиг­ментация; лунообразное лицо; отложение жира на животе и туловище; остеопороз; искривление позвоночника; спонтанные переломы костей; задержка жид­кости; неврологи­ческие нарушения; сердечно-сосудистые нарушения, артериальная гипертензия (вследствие гиперкалиемии); скудные менструации или аменорея (вследствие изменений гипоталамо-гипофизарных механизмов регуляции менструальной функции под влиянием избыточного количества продуцируемых кортикостеромой андрогенов и кортизола); бесплодие; гипертрофия клитора; уменьшение матки и яичников; атрофия молочных желез; са­харный диабет или гипергликемия.

Для диагностики заболевания используют: определение уровней секреции гормонов, гормо­нальные пробы (дексаметазоновая); УЗИ; компьютерную томог­рафию надпочечников (лучевая нагрузка при этом методе иссле­дования находится на верхней границе доступной при беремен­ности дозы); кристаллографичес­кое исследование сыворотки крови при помощи ядерно-магнит­ного резонанса.

Вторичный гиперкортицизм (болезнь Иценко-­Кушинга) обусловлен наличием опухоли гипофиза (аденома гипофиза), формированием вторичной гиперплазии коры надпочечников и развитием гиперкортицизма. При этом аденома гипофиза ха­рактеризуется усиленным выделением АКТГ, нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с избыточной секрецией всех стероидных гормонов в коре надпочечников.

Клинические проявления болезни Иценко-Кушинга протекают идентично синдрому Ицен­ко-Кушинга различного генеза с выраженными нарушениями обменных про­цессов, изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой сис­теме и др. Все эти клинические проявления представляют собой существенный фактор риска возможности нарушений развития плода и новорожденного.

Внешними проявлениями заболевания являются: лунообразное красно-синюшное лицо; мраморность кожи; ожирение с чрезмерным отложением жира в области верхней части туловища, на животе и лице, не распространяется на конечности, поясничную и ягодичную области; атрофия мышц; розово-фиолетовые атрофические полосы растяжения на коже живота, молочных железах, бедрах; избыточная пигментация сосков молочных желез, поло­вых органов; облысение головы; оволосение лица; явления остеопороза; артериальная гипертензия; проявления сахарного диабета. Со стороны репродуктивных органов отмечается гипотрофия матки, небольшое увеличение яичников в на­чальных стадиях заболевания. По мере прогрессирования процесса они уменьшаются.

Диагноз может быть уточнен с помощью рентгенологического исследования черепа и турецкого седла, а также с помощью магнитно-резонансной томографии. Для постановки диагноза и дифференциальной диагностики используются гормональные пробы с дексаметазоном, метапироном.

Проба с кортизоном, дексаметазоном. Проба с метапироном

Проба с кортизоном, дексаметазоном. Проба с метапироном

Для дифференциального диагноза при выраженном избытке андрогенных влияний в организме женщины проводят пробы, направленнные на торможение продукции АКТГ гипофизом — пробу с кортизоном и дексаметазоном.

Проба с кортизоном состоит во введении 50—100 мг гидрокортизона или 10—20 мг преднизолона ежедневно в течение 5 дней. 17-КС и 17-ОКС в моче определяют до введения кортикостероидов и на 5—7-й день после введения кортизона. Выбор дозы гидрокортизона следует сообразовать с исходным уровнем экскреции 17-КС: при умеренном повышении его брать меньшие дозы, при значительном — соответственно большие.

Дексаметазон вводят по 1 мг 3 раза в день в течение 5 дней с определением гормонов в моче или по 2 мг в день дробными дозами каждые 6 ч. В последнем случае анализ мочи делают в течение 4 дней: 2 дня до и 2 дня после введения.

Как уже указывалось, пробы с кортизоном и дексаметазоном основаны на угнетении секреции АКТГ. В связи с уменьшением поступления АКТГ в коре надпочечников вырабатывается меньшее количество гормонов и содержание 17-КС в моче соответственно уменьшается. У больных с опухолью надпочечника выделение 17-КС после введения кортизона не снижается, а у больных с гиперплазией коры надпочечников значительна падает.

проба с кортизоном

Если источник образования андрогенных гормонов находится в яичнике, то количество 17-КС в моче (после пробы с кортизоном) почти не снижается; это связано с тем, что AKTГ не оказывает влияния на секрецию андрогенов яичника.

Довольно распространенной является также проба с метапироном, проводимая для опредления гипофизарных резервов. Метапирон — ингибитор фермента 11 р-гидроксилазы (2-метил-11,2-бис-3-1Пиридил-1-пропанон). Известно, что в норме этот фермент способствует превращению 11-дезоксикортизола в гидрокортизон. Метапирон принимают внутрь по 250 мг в течение 2 дней (всего 24 таблетки — по 12 в день), запивая молоком. Мочу собирают в течение 2 сут во время приема препарата и 2 сут после его прекращения.

У здоровых людей блокирование 11b-гидроксилазы обусловливает торможение синтеза кортизола. При этом начинается усиленная выработка гипофизом АКТГ, в результате чего в организме накапливается значительное количество 11-дезоксикортизола и 17-ОН-прогестерона. Последнее приводит к повышению содержания его метаболитов и прежде всего прегнанетриола, а также андрогснных соединений, что сопровождается повышением экскреции 17-КС.

Наиболее характерной реакцией на введение метапирона, по Teter, является повышение экскреции прегнанетриола на 300%, гидрокортизона — на 200% и 17-КС —на 50% по отношению к исходным величинам. Если недостаточность функции гипофиза касается лишь выработки АКТГ, то после лриема метапирона выделение гидрокортизона и прегнанетриола не повышается и гипофизарный резерв считают сниженным до нуля. Умеренное нарастание содержания упомянутых метаболитов в моче (на 50—100%) свидетельствует об ограничении гипофизарных резервов.

К исследованию функции надпочечников приходится прибегать нередко наряду с необходимостью уточнения как особенностей функции коры надпочечников непосредственно, так и патогенеза разнообразных нейроэндокринных нарушений, сопровождающихся патологическими проявлениями со стороны женской половой системы.

Одно из центральных мест в диагностике нарушений менструального цикла и других нейроэндокринных гинекологических синдромов занимают функциональные гормональные пробы, применяемые чаще всего для непосредственного уточнения функционального состояния яичников и коры надпочечников и особенностей нейроэндокринной регуляции их функции, а также с целью дифференциального диагноза при сочетании дисфункции яичников с проявлениями вирильного синдрома.
Задачей подобных исследований в последнем случае является уточнение источника избыточных андрогенных влияний, т. е. дифференциация между яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией.

Фармакологическая проба с дексаметазоном


Дексаметазон — это синтетический гормональный препарат, который является аналогом глюкокортикоидных гормонов человека. В гинекологии данная проба проводится с целью диагностики причин гиперандрогении (проявление мужских вторичных половых признаков у женщин).

Наши врачи








Администратор поможет вам выбрать ближайший медицинский центр нашей сети, запишет к нужному специалисту, уточнит дату и время приема.

Как проводится дексаметазоновая проба?

Существует два вида дексаметазоновой пробы — малая и большая. Различаются они только сроком проведения.

Для проведения этой пробы у пациентки в 8 утра натощак набирают 10 мл крови из вены для опеределния уровня глюкокортикоидных гормонов (кортизола). После этого осуществляется прием пациенткой 1 мг препарата в 23:00. На следующее утро в 8:00 проводят забор крови. Это и есть малая дексаметазоновая проба.

При большой пробе за 2 дня до приема препарата проводят анализ крови. Потом два дня осуществляется прием дексаметазона в дозировке 0,5 мг на каждые 6 часов. На второй день приема в 8:00 проводят забор крови и определяют уровень гормонов надпочечников, кортизола в частности.

Что позволяет диагностировать дексаметазоновая проба?

Эта проба позволяет определить наличие:

  • Гормонпродуцирующей опухоли надпочечников
  • Болезни Иценко-Кушинга
  • Синдрома Иценко-Кушинга и его причину
  • Функциональную недостаточность коры надпочечников

Где сделать дексаметазоновую пробу?

Проведение этой пробы будет для вас комфортным и безопасным в сети медицинских центров «Здоровеь». У нас вы получите грамотную расшифровку анализа, а наши и эндокринологи помогут подобрать необходимое лечение при наличии заболевания.

Синдром Кушинга у собак: вчера и сегодня

Устойчивое длительное повышение уровня кортизола в крови, сопровождаемое нарушением ряда клинических функций называется синдромом Кушинга (гиперадренокортицизм). Гиперадренокортицизм ассоциирован с излишней продукцией или экзогенным введением глюкокортикоидов, и является одной из наиболее часто диагностируемой эндокринопатией у собак.

В гуманной медицине можно встретить такое понятие как «синдром Иценко-Кушинга», «болезнь Иценко-Кушинга». Эти два определения имеют довольно четкие различия. Так, например, болезнь Иценко-Кушинга, нейроэндокринное заболевание. Синдромом Иценко-Кушинга принято обозначать новообразование надпочечника, доброкачественного или злокачественного характера.

В ветеринарной медицине, как правило, таких строгих разграничений нет. Под термином «синдром Кушинга» принято подразумевать и новообразование надпочечника, так и новообразование гипофиза, так и ятрогенную форму заболевания.

Надпочечник, или адреналовая железа – парный инкреторный орган, который располагается у краниального конца почки, соединяясь с ней жировой тканью и кровеносными сосудами. В формировании надпочечников учувствуют мезодерма в виде межпочечной ткани, являющейся производным метамерно расположенных утолщений перитонеального эпителия, и супреренальной, или хромаффинной ткани, развивающейся из зачатков симпатических нервных узлов. Из-за срастания двух типов железистой ткани образуются две части надпочечника – кора и мозговое вещество, каждая из которых вырабатывает «свои гормоны». Кортикостероиды вырабатывает кора надпочечников, а норадреналин и адреналин – мозговое вещество. Из особенности строения у собак можно отметить его длину – 1-2см, удлиненно-овальную форму, а также характерный желтоватый оттенок 1 .

В основе гиперадренокортицизма собак лежат множественные патофизиологические нарушения, но все они сводятся к хроническому избытку кортизола в организме.

Патофизиологическая классификация причин синдрома Кушинга собак включает:

  1. Гипофизарные опухоли, продуцирующие и секретирующие избыточное количество АКТГ, сочетающееся с вторичной гиперплазией надпочечников.
  2. Ятрогенные факторы вследствие передозировки экзогенного АКТГ или избыточной терапии глюкокортикоидами.
  3. Первичный избыток кортизола, который автономно секретируется аденомой или карциномой надпочечников 5 .

У 80-85% собак со спонтанно развившимся синдромом Кушинга имеют гиперкортицизм, зависимый от гипофиза, т.е. избыточную секрецию АКТГ гипофизом, которая вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и повышенную концентрацию глюкокортикоидов в плазме крови. Почти у всех собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом имеется гипофизарная аденома, чаще всего локализованная в передней доле.

Первичные опухоли коры надпочеников, как аденомы, так и карциномы, по-видимому, развиваются автономно 5 . Процессы, приводящие к образованию опухолей коры надпочечников, изучены недостаточно. Секреция кортизола в данных случаях носит неупорядоченный, эпизодический характер.

Стоит также отметить, что двусторонние опухоли коры надпочечников и по литературным данным, и по личному наблюдению автора, встречаются у собак редко. В исследовании Hoerauf, Reusch в 1999г у 15 исследованных собак с синдромом Кушинга, который был вызван активными опухолями коры надпочечников, у трех собак опухоли имелись в обоих железах.

Гиперадренокортицизм встречается у собак среднего или старого возраста, с возрастным диапазоном от 2 до 16 лет и средним возрастом 7-9 лет. По данным ряда авторов, патология надпочечникового происхождения встречается у более пожилых собак, чей средний возраст 11-12 лет. Породной предрасположенности нет. Из практики автора чаще всего данное заболевание диагностируется у собак пород такса, пинчер, пудель. Половая предрасположенность также отсутствует.

Рис.1 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.

Рис.1 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.

Клинические признаки гиперадренокортицизма весьма разнообразны. Самый частый симптомокомплекс это полиурия/полидипсия. Полидипсия – состояние, когда потребление воды свыше 100 мл/кг веса тела в течения дня, и полиурия, определяемая как продукция мочи свыше 50 мл/кг веса тела в течение дня, наблюдаются в большинстве случаев гиперадренокортицизма.
Далее, из симптомов, можно выделить полифагию, отвисший живот, алопеции, медленный рост шерсти, мышечная атрофия, одышка, у сук встречается анэструс, неврологические симптомы.

Также одним из «показательных» симптомов являются именно дерматологические признаки заболевания. Кожа, особенно на вентральной стороне живота, истончается и теряет эластичность. Вены живота выступают и легко заметны через тонкую кожу. Имеется повышенное образование поверхностных чешуек, и наблюдаются комедоны, вызванные закупоркой фолликулов, особенно вокруг молочных желез 3 .

Избыточное выделение кортизола негативно влияет на один из циклов роста волоса – анаген. Происходит истончение шерстного покрова, приводящее к билатеральной симметричной алопеции. Голова, лапы и хвост обычно поражаются последними.

Гиперадренокортицизм начинается незаметно для владельцев собаки и медленно прогрессирует в течение месяцев.

На текущее время диагностика синдрома Кушинга разнообразна. Для постановки диагноза можно использовать различные лабораторные методы, визуальную диагностику, а также проводить диагностические тесты.

Ультразвуковая диагностика применима только в случае дифференциации ГАК надпочечникового происхождения от патологии гипофиза.

Рис.2 Патологический надпочечник

Рис.2 Патологический надпочечник.

Особое внимание стоит уделить гематологическим и биохимическим исследованиям крови. У собак, с предварительным диагнозом ГАК можно выделить следующие особенности лабораторных исследований.

Клинический анализ крови: нейтрофилия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения. В биохимическом исследовании наблюдается повышение уровня триглицеридов и холестерина, снижение уровня мочевины, повышение щелочной фосфатазы.

Стоит уделить внимание и анализу мочи, в результатах которого отмечается снижение удельного веса.


Рис.3 Собака шитцу, 9 лет, гипофизарная форма ГАК.

Редко проводимое исследование при подозрении на ГАК – радиография. При данном исследовании отмечают признаки остеопороза, минерализации надпочечников. Адреномегалия является крайне редкой находкой при рентгенографии брюшной полости, все же большое увеличение предполагает, но не диагностирует, наличие карциномы надпочечников.

Компьютерная томография – дорогостоящий вид исследования, в последнее время все чаще применяемый для визуализации новообразования гипофиза, опухолей надпочечников, гиперплазии надпочечников.

Диагностические тесты, применяемые в практике, являются подтверждением или полным опровержением диагноза. Скрининг-тесты – АКТГ-стимулирующий тест, а также проба с низкими уровнями дексаметазона. В арсенале ветеринарного врача также имеется тест на соотношение кортизол/креатинин в моче. У всех исследований есть и свои преимущества, и свои недостатки.

Из личного опыта автора, соотношение кортизол/креатинин в моче, не является тестом, на который можно полагаться при постановке окончательного диагноза. Данный тест используется в практике крайне редко. Данное соотношение является идеальным для исключения гиперадренокортицизма (если результат в норме), но не подтверждает наличие заболевания. В данном случае моча должна быть собрана дома, утром, при спонтанном мочеиспускании, без стресса. Чувствительность данного теста приближается к 98% 3 .

Рис.4 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.

Рис.4 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.

Дексаметазоновая проба (проба с низкими уровнями дексаметазона) – у пациента собирают около 3 мл плазмы или сыворотки для определения концентрации кортизола; далее, вводят внутривенно дексаметазон из расчета 0,01мг/кг; далее, собирают вторую пробу для определения концентрации кортизола через 3-4 часа и третью пробу через 8 часов после введения дексаметазона.

Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона не подходит для определения ятрогенного гиперадренокортицизма. Также она довольно длительна по продолжительности – 8 часов. Тем не менее, она более надежна для подтверждения гиперадренокортицизма, так как позволяет диагностировать у собак все случаи гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения и в 90-95 % случаях гипофизарный гиперадренокортицизм. Концентрация кортизола более 40 нмоль/л через 8 часов предполагает подтверждение диагноза гиперадренокортицизм.

Стимулирующая проба с АКТГ является лучшим выбором для дифференциации спонтанного и ятрогенного гиперадренокортицизма. Проба с АКТГ является незаменимой для мониторинга лечения синдрома Кушинга.

Техника проведения данного теста: Взятие пробы крови для определения базального уровня кортизола. Далее, введение 0,25 мг синтетического АКТГ внутривенно или внутримышечно. Собакам весом менее 5кг – 0,125мг. Взятие второго образца крови через 30-60 мин после введения АКТГ внутривенно и 60-90 мин, - после внутримышечного введения. Результаты теста считаются позитивными, если после стимуляции АКТГ уровень кортизола вырос> 600 нмоль/л у собак с характерными клиническими признаками. Уровень кортизола 450нмоль/л после стимуляции считается нормой для животного, у которого нет гиперадренокортицизма.
Лечение синдрома Кушинга (ГАК) имеет несколько вариантов в зависимости от причины заболевания – это хирургический метод, или медикаментозный.

В случае, если ГАК является ятрогенным, то животному осторожно уменьшают дозу, а затем прекращают терапию глюкокортикоидами 3 .

Хирургическое лечение применимо в случае с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения имеет лучший прогноз, если опухоль может быть полностью удалена хирургическим путем. Односторонняя адреналэктомия требует большого опыта и экспертной оценки, из-за сложной анатомии. Техника хорошо описана с использованием паракостального, бокового доступа. Во время проведения операции и после нее требуется дополнительное введение глюкокортикоидов и минералокортикоидов, так как кора противоположного надпочечника будет атрофирована и не способна адекватно отвечать на стресс.

Хирургическое лечение применимо и в случае с гипофизарным происхождением ГАК. Но хирургическое вмешательство, в данном случае, технически сложная и ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью. Частыми осложнениями являются кровотечение и неполная визуализация и удаление большего поражения. Может развиться транзиторный несахарный диабет.
Медикаментозное лечение применяется довольно широко. Даже несмотря на официальную недоступность на территории России таких препаратов как Трилостан или Митотан, их применение является по сути единственным лечением ГАК.

Назначение в виде лечения препаратов с содержанием кетоконазола или L-дипренила является малоэффективным и практически не используется. Альтернативная терапия имеет или минимальный эффект, либо эффект отсутствует вовсе. Мелатонин, метапирон, бромокриптин – все эти препараты не имеют доказанной эффективности при лечении ГАК 2 .

Препаратом выбора, на взгляд автора, является Трилостан («Веторил»). Трилостан - обратимый конкурентный ингибитор 3β- гидроксистероиддегидрогеназы, блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Дозировки, применяемые для животных – от 2,5 до 5мг/кг, 1 раз в день. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л 7 .

Митотан эффективный и относительно безопасный препарат для применения у собак с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения. Однако собаки с опухолью надпочечников склонны быть более устойчивыми к митотану, чем собаки с гипофизарным гиперадренокортицизмом. Митотан назначают внутрь в дозе 50 мг/кг/день. Его следует давать вместе с кормом, так как это жирорастворимый препарат. Лечение митотаном относительно безопасно, а побочные эффекты, которые возникают наиболее часто, например, анорексия, рвота или диарея, редко серьезны, при условии, что их рано заметили, так что лечение митотаном может быть приостановлено.

Подводя итог данному обзору, можно отметить широкие возможности диагностики синдрома Кушинга, а также распространенные методы лечения данного заболевания. Продолжительность жизни собаки с ГАК, в среднем, 30 месяцев. Так, например, пациент бостон-терьер «Тема», являющийся пациентом автора, на текущий момент имеет продолжительность жизни после постановки диагноза 18 месяцев.

Также необходимо отметить факт, что в 80-85% случаев диагностируется гипофизарный гиперадренокортицизм.

Гиперкортицизм симптомы и лечение

Гиперфункция коры надпочечников связана с повышенным образованием кортиколиберинов, увеличением выделения АКТГ с последующей стимуляцией функции надпочечников.

Cиндром гиперкортицизма

Симптомы гиперкортицизма у женщин

К патологии коры надпочечников с проявлением первичного гиперкортицизма относится опухоль коры надпочечников - кортикостерома (синдром Иценко-Кушинга) или опухоли других органов, продуцирующие АКТГ-подобные вещества.

Вторичный гиперкортицизм функционального генеза развивается вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе или в результате кортикотропного влияния аденомы гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга).

Клиническая картина гиперкортицизма характеризуется симптомами:

  • прогрессирующая слабость;
  • постоянная утомляемость;
  • бессонница;
  • усталость;
  • гипотония;
  • психическая астения;
  • отсутствие аппетита;
  • тошнота;
  • рвота;
  • запоры, сменяющиеся поносами;
  • боли в животе;
  • снижение массы тела.

При болезни Аддисона одним из характерных симптомов является прогрессивно нарастающая мышечная слабость, снижение тонуса скелетной и гладкой мускулатуры, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (меланоз) пропорционально тяжести заболевания. Меланоз сначала проявляется на уровне кожных складок и бороздок (большие половые губы, скулы, десна), приобретая в последующем диффузный характер. Меланоз обусловлен понижением продукции корковым веществом надпочечников альдостерона и кортизона и повышенной продукцией меланоформного гормона гипофиза.

Вследствие дефицита глюкокортикостероидов развиваются гипотония, гипогликемия, происходит потеря массы тела и нарушение функции пищеварения, сердечно-сосудистой системы. Возможно абсолютное уменьшение величины сердца (за счет артериальной гипотонии).

При стрессовых реакциях: инфекциях, психических травмах, хирургических вмешательствах, при вынашивании ребенка и в родах - наступают такие симптомы гиперкортицизма, как резкая гипотония, обезвоживание - аддисоновый криз. Клинически гиперкортицизм проявляется симптомами гипотонии, гипогидратации, сосудистым коллапсом, нарушением функции почек. При надпочечниковой недостаточности может иметь место гуморальный синдром, который характеризуется:

  • снижением в крови уровня хлора, холестерина и натрия;
  • повышением в крови уровня азота и глюкозы;
  • увеличением в моче уровня хлора и натрия.

При первичном гиперкортицизме его симптомы обусловлены опухолью коры надпочечников - кортикостеромой, которая встречается в 25-30% наблюдений при гиперкортицизме. При этой опухоли происходит избыточное выделение глюкокортикостероидов, отчасти андрогенов или эстрогенов и минералокортикостероидов.

При синдроме Иценко-Кушинга надпочечники слегка увеличиваются. Отмечаются атрофические изменения органов репродуктивной системы. Имеют место нарушения менструальной и репродуктивной функции (аменорея, бесплодие). В связи с этим беременность наступает только на начальных стадиях заболевания или после гормональной терапии основного заболевания.

Общая симптоматика синдрома Иценко-Кушинга характеризуется гипофизарно-надпочечниково-яичниковыми нарушениями с выраженным проявлением гирсутизма и эндокринно-обменными нарушениями. При кортикостероме происходит нарушение всех видов обмена.

Лечение гиперкортицизма

Лечение криза должно осуществляться путем немедленного применения больших доз стероидных гормонов. Лечение больных с хронической недостаточностью надпочечников заключается в использовании препаратов, обладающих минералокортикоидным (ДОКСА) или глюкокортикостероидным действием - кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Поддерживающее лечение гиперкортицизма осуществляют путем имплантации под кожу ДОКСА.

Беременность при гипокортицизме обычно наступает после хирургического лечения или терапии преднизолоном. Несмотря на лечение, у этих больных остается хроническая недостаточность надпочечников.

Болезнь гиперкортицизм

Первичный гиперкортицизм при беременности

Осложнения при первичном гиперкортицизме чаще всего связаны с ухудшением течения основного заболевания, нарушением состояния плода, что сопровождается значительным возрастанием уровня 17-КС, 17-ОКС, некоторым увеличением прегнандиола, прегнантриола, снижением количества эстрогенов (особенно эстриола). Беременность часто осложняется самопроизвольным абортом, мертворождением. Нередко имеет место раннее развитие тяжелых форм гестоза. Вследствие снижения эстриола и развития гестоза возникает внутриутробная асфиксия и задержка развития плода.

Независимо от срока беременности при кортикостероме показано удаление опухоли и прерывание беременности. Прерывать рекомендуется в сроки до 12 нед с применением усиленной стероидной терапии. В случае сохранения во втором триместре проводят лечение метапироном вплоть до родов (500 мг каждые 6 ч). В третьем триместре беременности рекомендуется срочное родоразрешение после подготовительной симптоматической терапии.

Вопрос о тактике ведения вынашивания ребенка у женщин, подвергшихся ранее тотальной адреналэктомии, заключается в назначении им кортикостероидной терапии, так как после адреналэктомии к концу беременности и особенно в родах возникает реальная угроза острой надпочечниковой недостаточности. Во время беременности осуществляют тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы. Следует проводить своевременную профилактику, диагностику гестоза и ФПН.

Диагностика

  1. Для установления диагноза и дифференциальной диагностики гиперкортицизма используют гормональные пробы с дексаметазоном, метапироном.
  2. При дексаметазоновой пробе происходит снижение суточной экскреции 17-ОКС на 15% и более вследствие торможения дексаметазоном выработки гипофизом АКТГ с последующим уменьшением экскреции 17-ОКС.
  3. При проведении пробы с метапироном (по 500 мг каждые 4-6 ч в течение суток) усиливается экскреция 17-ОКС.
  4. Метапирон подавляет выработку 11бета-гидроксилазы - фермента, участвующего в конечном этапе синтеза кортизола, что вызывает снижение его секреции и приводит к усилению секреции АКТГ (по системе обратной связи), при этом повышается уровень 17-ОКС.
  5. При болезни Иценко-Кушинга уровень 17-ОКС значительно повышается в отличие от синдрома Иценко-Кушинга.

Кортикотропную аденому гипофиза от кортикостеромы надпочечников и гиперплазии надпочечников можно дифференцировать и рентгенологически. При кортикотропной аденоме гипофиза надпочечники подвергаются гиперплазии и тень их на рентгенограммах бывает более интенсивной, чем при опухоли надпочечников (кортикостероме).

Профилактика

В каждом триместре беременности необходима совместная консультация с эндокринологом для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и гормональной коррекции. Женщинам, находящимся в положении рекомендуется диета с ограничением соли, углеводов, с назначением витаминов, дифенина (препарата, снижающего функцию коры надпочечников, в дозе 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 нед).

Осложнения в родах и в послеродовом периоде

Типичными осложнениями в родах и в послеродовом периоде при вторичном гиперкортицизме являются:

  • слабость родовой деятельности;
  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • усугубление гестоза с высокой артериальной гипертензией;
  • внутриутробная асфиксия плода;
  • острая надпочечниковая недостаточность в раннем послеродовом периоде в результате выключения плацентарных кортикостероидов;
  • осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы или кровоизлияние в мозг;
  • кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;
  • рецидив основного заболевания после родов.

В процессе ведения родов при повышении артериального давления:

  • проводят управляемую гипотензивную терапию (арфонад или гигроний);
  • осуществляют адекватное поэтапное обезболивание;
  • оценивают состояние плода в динамике;
  • проводят профилактику аномалий родовой деятельности и кровотечений.

При наличии активной фазы заболевания у пациентки дети рождаются кушингоидного типа из-за внутриутробной недостаточности синтеза стероидных гормонов. Возможно развитие сахарного диабета. Кроме того, может иметь место гипотрофия у новорожденных.

При наличии у новорожденного малой массы тела, низкого уровня артериального давления и повышенной экскреции с мочой 17-КС и 17-ОКС необходимо назначение глюкокортикостероидов. В дальнейшем эти дети должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога и невропатолога.

В случае наступления беременности при активной стадии вторичного гиперкортицизма она должна быть обязательно прервана в ранние сроки. Благоприятный прогноз ее течения и исхода родов при болезни Иценко-Кушинга возможен только при полной ремиссии заболевания, при нормализации артериального давления, углеводного обмена и адекватной заместительной терапии.

Вопрос о возможности пролонгирования беременности решается при совместной консультации эндокринолога, специалиста по лучевой диагностике и акушера-гинеколога. Вынашивание ребенка у этих больных представляет собой фактор высокого риска для жизни матери и ребенка. Независимо от характера лечения гиперкортицизма (медикаментозное, лучевое, хирургическое) нормальное течение беременности при болезни Иценко-Кушинга наблюдается лишь в 30% случаев.

Типичными осложнениями беременности при данной патологии являются:

  • угроза прерывания вынашивания в ранние сроки;
  • преждевременные роды;
  • раннее начало гестоза;
  • артериальная гипертензия.

В процессе ведения беременных необходим тщательный контроль за:

  • общим состоянием пациентки;
  • уровнем артериального давления;
  • массой тела;
  • диурезом;
  • наличием отеков;
  • показателями уровня гормонов;
  • содержанием глюкозы крови.

Досрочное родоразрешение проводится по показаниям. Ведение родов должно быть выжидательным. В родах показана интенсивная глюкокортикостероидная терапия. Следует проводить адекватное обезболивание и профилактику кровотечения. Показания к кесареву сечению строго акушерские. Роды после двусторонней адреналэктомии на фоне адекватной заместительной терапии протекают так же, как и у здоровых женщин. Однако следует помнить, что у этих женщин в родах существует угроза развития острой надпочечниковой недостаточности. В связи с этим в родах следует повышать дозу кортикостероидов и использовать парентеральное их введение.

В послеродовом периоде с 1-х суток назначают кортикостероидную терапию под контролем уровня экскреции 17- КС. Период лактации может ухудшить течение основного заболевания. Дети матерей, страдающих гиперкортицизмом, рождаются с признаками гипотрофии, с чертами диабетиков, что связано с нарушением углеводного обмена у матери. В период новорожденности отмечается снижение адаптационных реакций, возможно развитие гипогликемии. Эти дети должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога и невропатолога. При развитии надпочечниковой недостаточности им назначают глюкокортикостероиды. Однако, с другой стороны, как показывают результаты клинических наблюдений, подавляющее большинство детей, родившихся от матерей, страдающих кортикостеромой, но находившихся в стадии стойкой клинической ремиссии и компенсации надпочечниковой недостаточности, оказываются практически здоровыми, без выраженных изменений в эндокринной системе.

Вторичный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга)

Обусловлен поражением подкорковых и стволовых образований (лимбическая зона, гипоталамус) с последующим вовлечением гипофиза с развитием аденомы, формированием вторичной гиперплазии коркового вещества надпочечников и гиперкортицизма. Аденома гипофиза характеризуется усиленным выделением его передней долей АКТГ, нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с избыточной секрецией всех стероидов корковым веществом надпочечников, особенно 11-ОКС.

Количество 17-ОКС увеличено в 2-3 раза, а 17-КС незначительно (в противоположность адреногенитальному синдрому, кортикостероме и др.). Клинические проявления болезни Иценко-Кушинга во многом идентичны синдрому Иценко-Кушинга различного генеза с выраженными нарушениями обменных процессов, изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и др. Отличительной особенностью болезни Иценко-Кушинга является то, что концентрация кортизола ниже, чем у пациенток с синдромом Иценко-Кушинга. Все эти клинические признаки представляют собой существенный фактор риска возможности нарушений развития плода и новорожденного.

По данным рентгенокраниографии, только через несколько лет от начала болезни турецкое седло становится разреженным и слегка увеличенным в размерах, так как кортикотропные аденомы имеют малые размеры. Часто выявляется разлитая или очаговая порозность костей, прилегающих к турецкому седлу. В этой ситуации может быть показана МРТ. Исходя из динамики изменения состояния турецкого седла, при диагностике данного заболевания необходимо обратить внимание на анамнез, общий статус и данные лабораторного исследования гормонов.

Читайте также: