Процедурная седация и анальгезия

Обновлено: 18.04.2024

Тотальная внутривенная анестезия (англ. Total intravenous anesthesia, TIVA) — это метод проведения анестезии, использующий сочетание препаратов вводимых только внутривенным путем, без использования ингаляционных агентов (ингаляционная анестезия).

Невозможность проведения ингаляционной анестезии или ситуации, когда традиционные системы доставки анестетиков пациенту недоступны, непрактичны — разумные показания для проведения TIVA. Во всех других случаях TIVA может улучшить процедуру, сделав ее эффективнее и благоприятнее для пациента.

Тотальная внутривенная анестезия по сравнению с традиционной ингаляционной анестезией предлагает несколько потенциальных преимуществ.

Снижение послеоперационной тошноты и рвоты.
Снижение загрязнения окружающей среды.
Предсказуемое и быстрое восстановление пациента.
Гемодинамическая стабильность.
Сохранение гипоксической легочной вазоконстрикции.
Снижение внутрисосудистого давления.
Снижение риска токсичности для органов пациента.

В последнее время TIVA становится более популярной, практичной и применяемой вследствие двух основных причин, приведенных далее.

Улучшенные фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов, таких как Пропофол, и новые опиоидные анальгетики короткого действия, которые делают их пригодными для внутривенного введения.
Новые концепции фармакокинетического моделирования в сочетании с достижениями в области автоматизированной инфузии, которые позволяют использовать алгоритмы инфузии по целевой концентрации (TCI).

Простота и удобство использования для персонала, осуществляющего уход за больным, а также быстрое и комфортное востановление пациента являются неотъемлемыми преимуществами TIVA, проводимой при помощи инфузии по целевой концентрации (TCI) перед традиционной ингаляционной анестезией.

Комбинированные стратегии обезболивания могут быть применены, когда необходимо послеоперационное проведение анестезии. В таком случае проводниковая анестезия может использоваться до, а TIVA в послеоперационный период, чтобы ускорить восстановление пациента.

Назначение

TIVA может проводиться как с одним, так и с комбинацией препаратов. Фармакологический профиль (фармакокинетика) препарата может прояснить его клинические аспекты и тем самым помочь в выборе лекарственного средства. Наиболее часто используемые группы препаратов — гипнотики и опиодные анальгетики короткого действия. Открытие Пропофола в 70-е годы произвело революцию в использовании TIVA. На сегодняшний день это единственный вводимый внутривенно активный гипнотический агент, предназначенный для проведения и поддержания анестезии. Преимуществами методик TIVA, основанных на пропофоле, являются: быстрое восстановление сознания и физикомоторных функций, ускоренная реабилитация пациента и низкая вероятность тошноты и рвоты в послеоперационный период. Пропофол может использоваться в сочетании с опиоидами, мышечными релаксантами и нестероидными противовоспалительными средствами в зависимости от статуса пациента или процедуры, которую необходимо выполнить. Опиоидные анальгетики короткого действия, такие, как Ремифентанил, предпочтительны при использовании методики проведения инфузии по целевой концентрации (TCI). Было замечено, что использование в плановой хирургии Ремифентанила и Пропофола при проведении TIVA с помощью TCI позволяет более эффективно контролировать оперативное вмешательство, и в тоже время ускорять процесс пробуждения пациента после анестезии. Также это подтвердилось и в амбулаторной хирургии.

Обеспечение доступа

Так как TIVA может проводиться только внутривенно, выбирать приходится между периферическим и центральным венозным доступом. Этот выбор чаще всего обусловлен состоянием пациента или количеством и типом препаратов, которые будут вводиться.

Для краткосрочных процедур, где нет необходимости в артериальном доступе, могут использоваться периферические венозные катетеры. Для пациентов, которые нуждаются в послеоперационной инфузии (тяжелобольные пациенты) или пациентов, получающих несовместимые друг с другом препараты, рекомендуется использовать многоканальные катетеры. В неонатологии или педиатрии может использоваться игла-бабочка.

Интрокан Сэйфти 3

Внутривенный катетер закрытого типа со встроенной мембраной, препятствующий вытеканию крови.

Вазофикс Браунюля/Вазофикс Церто

Внутривенный катетер с инъекционным портом

Вазофикс Сэйфти

Внутривенный катетер с инъекционным портом и системой защиты от укола иглой.

Цертофикс® Трио

Набор с трехканальным катетером для катетеризации полой вены по методу Сельдингера с возможностью ЭКГ-контроля положения катетера

Подготовка

Метод проведения TIVA при помощи TCI в высокой степени зависит от выбранного лекарства или режима введения, что, в свою очередь, влияет на процесс приготовления лекарственного средства. Готовые к использованию препараты могут набираться сразу в шприц или через фильтр. Для лекарств, требующих предварительного приготовления (смешивания), могут использоваться безыгольные устройства и пакеты для смешивания. В зависимости от выбора метода проведения инфузии или комбинации лекарственных препаратов могут быть доступны специальные процедурные наборы, включающие все необходимые устройства, пеленки и салфетки. Такие наборы могут сделать процедуры более безопасными и эффективными.

Омнификс Соло

Трехкомпонентный одноразовый шприц

Стерификс инъекционный фильтр

Инъекционный фильтр для аспирации раствора из стеклянных ампул

Введение

Выбор устройства для введения препарата, также как приготовление лекарства и доступ к пациенту, зависят от метода и лекарства, которое будет использоваться в проведении TIVA. Для индукции или инъекции анальгезирующего средства до вводного наркоза может использоваться шприц. Анестезия при помощи TCI проводится с применением инфузионных насосов. В последнее время инфузионные шприцевые насосы быстро развивались. На сегодняшний день автоматизированные инфузионные насосы имеют встроенные алгоритмы проведения TCI с широко используемыми в TIVA препаратами. Насосы совместимы со шприцами и удлинительными линиями, которые позволяют одновременно вводить более одного лекарственного средства. Также для совмещения или разделения потоков применяются трехходовые краны.

Дискофикс С

Омнификс Соло

Трехкомпонентный одноразовый шприц

Перфузор® Спэйс

Удобная и безопасная смена шприца

Станция Б. Браун Спэйс

Индивидуальное решение одним щелчком

Оригинальный шприц Перфузор® 50 мл

3-компонентный шприц для инфузионных насосов

Инфузомат® Спэйс

Автоматическая защита от свободного тока при извлечении системы

Реабилитация

Сама по себе TIVA не поддерживает послеоперационный контроль боли, однако продолжительная анальгезия может быть достигнута при комбинировании TIVA и регионарной анестезии. Если регионарная анестезия не проводилась или послеоперационная боль может быть устранена при помощи внутривенных вливаний анальгезирующего препарата, то инфузионный насос может быть незамедлительно переведен в нужный режим, тем самым улучшая общее удовлетворение пациента.

Перфузор® Спэйс

Удобная и безопасная смена шприца

Оригинальный шприц Перфузор® 50 мл

3-компонентный шприц для инфузионных насосов

Литература

Процедурная седация и анальгезия

Процедурная седация и анальгезия (PSA ) - это метод, при котором назначаются седативные / диссоциативные препараты, обычно вместе с обезболивающими., чтобы выполнить нехирургические процедуры на пациенте. Общая цель - вызвать снижение уровня сознания при сохранении способности пациента дышать самостоятельно. Защитные рефлексы дыхательных путей не нарушаются этим процессом, поэтому эндотрахеальная интубация не требуется. ПСА обычно используется не только в операционной, но и в отделении неотложной помощи.

Содержание

1 Применение в медицинских целях

2 Противопоказания

2.1 Возраст
2.2 Сопутствующие заболевания
2.3 Проблемы с проходимостью дыхательных путей

4.1 Пропофол
4,2 Этомидат
4,3 Мидазолам
4,4 Кетамин
4,5 Дексмедетомидин

5.1 Опиоиды

7.1 Риск аспирации

Применение в медицине

Этот метод часто используется в отделениях неотложной помощи для выполнения болезненных или дискомфортных процедур. Общие цели включают:

восстановление разрыва
установка переломов
дренирование абсцессов
уменьшение вывихов
выполнение эндоскопии
во время различных стоматологических процедур
во время чреспищеводной эхокардиограммы
и некоторых визуализаций или незначительных процедур, когда пациент не может (или не хочет) оставаться неподвижным, особенно дети

Противопоказания

Не существует абсолютных причин, по которым пациент немедленно лишается возможности получать ПСА. Однако важными факторами являются возраст пациента, сопутствующие соматические заболевания или признаки затрудненного прохождения дыхательных путей.

Возраст

Хотя возрастных ограничений для ПСА нет, у пожилых людей больше шансов получить такие осложнения, как: более длительное, чем предполагалось, время седации, повышенная чувствительность к лекарствам, побочные эффекты лекарств и уровни лекарств выше ожидаемых из-за трудностей с их удалением. Чтобы снизить риск осложнений, подумайте о менее агрессивном подходе к ПСА, в том числе начинайте с меньшей дозы, чем для пациентов пожилого возраста, медленно давайте лекарство и реже давайте повторные дозы.

Сопутствующие заболевания

Пациенты с серьезными заболеваниями имеют больше шансов на негативные побочные эффекты после приема ПСА. Примеры сопутствующих заболеваний включают сердечную недостаточность, ХОБЛ, нервно-мышечные заболевания. Используйте классификацию ASA для прогнозирования риска серьезных осложнений ПСА, таких как гипотония или угнетение дыхания, у пациента. Обычно такие осложнения чаще возникают у пациентов с классом III ASA или выше. Подобно ранее описанному, подумайте о том, чтобы начать с меньшей дозы, вводить лекарство медленно и реже вводить повторные дозы, чтобы снизить риск осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями.

Сложные дыхательные пути

Проходимость дыхательных путей оценивается по способности пациента или способности врача насыщать кислородом (обеспечивать кислородом) или вентилировать (выдыхать углекислый газ). Примеры затрудненного прохождения дыхательных путей включают толстую шею / пациента с ожирением, структурные аномалии головы и шеи, заболевания легких. Проблема не в том, что пациент не будет должным образом реагировать на лекарства, как в случае с пожилыми пациентами или пациентами с сопутствующими заболеваниями, а в том, что в случае осложнения врачу будет труднее защитить дыхательные пути пациента и спасти им от осложнений. Обычно рекомендуется рассмотреть альтернативы ПСА, если у пациента имеются затруднения с дыхательными путями. Такие меры, как снижение начальной дозы, медленное введение лекарств и реже повторное введение, не повлияют на риск осложнений ПСА у пациента с затрудненными дыхательными путями.

Спектр седации

Хотя цель процедурной седации часто состоит в том, чтобы избежать вмешательства в дыхательные пути, важно понимать, что седация - это непрерывный процесс, и пациент может легко погрузиться в более глубокое состояние. По этой причине врач, выполняющий ПСА, должен быть готов позаботиться о пациенте, по крайней мере, на один уровень седативного действия выше запланированного. Для этого практикующий врач должен уметь распознавать уровень седативного воздействия и понимать возрастающий сердечно-легочный риск, связанный с более глубоким седативным действием.

Американское общество анестезиологов определяет континуум седативного действия следующим образом:

Минимальная седация	Умеренная седация	Глубокая седация	Общая анестезия
Реагирование	Нормальный к вербальному стимулу	Целенаправленный ответ на словесный или тактильный раздражитель	Целенаправленный на повторяющийся или болезненный раздражитель	Невозможно возбудить, даже на болезненный раздражитель
Воздушный путь	Не затронут	Никакого вмешательства не требуется	Может потребоваться вмешательство	Часто требуется вмешательство
Вентиляция	Незащищенная	Адекватная	Может быть неадекватной	Часто неадекватная
Сердечно-сосудистая функция	Без изменений	Обычно поддерживается	Обычно поддерживается	Может быть нарушена

Известен другой тип седативного эффекта как диссоциативный седативный эффект. Это вызывает глубокую амнезию, но обеспечивает спонтанное дыхание, сердечно-легочную стабильность, а рефлексы дыхательных путей остаются неизменными. Кетамин - широко используемый препарат, который может вызывать этот тип седативного эффекта.

Седативные средства

Пропофол

Пропофол - производное, не являющееся барбитуратом, которое, как считается, действует, стимулируя ингибиторы ГАМК-рецепторы и блокирующие возбуждающие рецепторы NMDA. Эффект пропофола проявляется через 40 секунд, а эффект длится 6 минут. Пропофол оказывает седативное и амнестическое действие, но не обезболивает. Побочные эффекты, на которые следует обратить внимание, включают гипотензию (низкое кровяное давление) и угнетение дыхания, проявляющиеся в виде небольшого снижения уровня насыщения кислородом. Пропофол также причиняет боль при внутривенном введении, поэтому лидокаин обычно используется в качестве предварительного лечения, чтобы уменьшить боль, связанную с введением пропофола. Кроме того, он обладает противорвотными свойствами, которые также могут быть использованы при подобных процедурах.

Этомидат

Этомидат - производное имидазола, обычно используемое для индукции общей анестезии. Эффект проявляется практически сразу, в течение 5-15 секунд и длятся 5-15 минут. Этомидат обладает только седативным действием; он не обезболивает. Побочные эффекты этамидата включают миоклонус (непроизвольные мышечные подергивания) и угнетение дыхания. Одним из основных преимуществ этогоидата является то, что он не вызывает сердечно-сосудистую или респираторную нестабильность. Это делает его потенциально более предпочтительным выбором для людей с уже более низким артериальным давлением.

Мидазолам

Мидазолам представляет собой бензодиазепин, который действует, стимулируя ингибирующие рецепторы ГАМК. Эффект проявляется через 2-5 минут и продолжается 30-60 минут. Его основным эффектом является анксиолиз, помогающий уменьшить чувство тревоги, и амнестические эффекты, помогающие пациенту забыть воспоминания, связанные с процедурой. Он не оказывает обезболивающего, поэтому его обычно использовали с фентанилом для повышения уровня ПСА до пропофола и этамидата. Мидазолам накапливается в жировых тканях организма, поэтому возможное осложнение включает длительную седацию. В результате пожилые люди, люди с ожирением и люди с заболеваниями почек или печени более уязвимы к длительной седации мидазоламом. Угнетение дыхания также связано с приемом мидазолама в высоких дозах.

Кетамин

Кетамин - диссоциативное седативное средство, то есть оно переводит пациента в состояние сознания, подобное сну. Эффект наступает через 30 секунд и длится 5-20 минут. Кетамин обладает седативными, обезболивающими и амнестическими свойствами, но большинство его применений сегодня сосредоточено на обезболивании. Некоторые из преимуществ кетамина заключаются в том, что он не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей пациента, поддерживает тонус мышц верхних дыхательных путей и позволяет самостоятельно дышать. Частым побочным эффектом кетамина являются реакции возникновения. Пациент может дезориентироваться, заворожиться или испытывать галлюцинации. Хотя обычно эти реакции являются доброкачественными, они также могут пугать пациента. Другие сообщаемые осложнения включают учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, тошноту, рвоту и ларингоспазм, но обычно в контексте манипуляций с ротоглоткой.

Дексмедетомидин

Дексмедетомидин - более новое средство, используемое в этом процессе. Это агонист альфа-2-адренорецепторов, который вызывает седативный эффект и обладает некоторыми обезболивающими свойствами. Он минимально влияет на дыхательную функцию. Это будет влиять на сердечную функцию по мере увеличения дозы.

Анальгетики

Опиоиды

Опиоиды используются для подавления боли, воздействуя в основном на μ-опиоидные рецепторы (MOR) в дополнение к различным другим опиоидным рецепторам, расположенным в центральной нервной системе. Они вызывают некоторое дозозависимое сердечно-легочное подавление. Они обладают аддиктивными свойствами и привели к эпидемии опиоидов. При использовании для процедурной седации их начинают с низкой дозы, затем титруют для достижения желаемого эффекта.

- синтетический опиоид, в 75-125 раз более сильный, чем морфин, который действует путем активации опиоидных рецепторов в нервной системе. Его действие начинается через 2-3 минуты и длится 30-60 минут. Фентанил обладает обезболивающими и седативными свойствами; не имеет амнестических эффектов. Он обычно использовался с мидазоламом для эффективного ПСА до пропофола и этомидата. Основным осложнением фентанила является угнетение дыхания, которое может усугубиться при применении с другими седативными средствами.

Кетамин, как указано выше, обладает как болеутоляющими, так и седативными свойствами и может быть использован в качестве альтернативного анальгетика; Было обнаружено, что небольшие дозы кетамина безопаснее, чем фентанил при использовании в сочетании с пропофолом.

Оценка

Любой пациент, подвергающийся анестезии, должен быть предварительно оценен на предмет риска с использованием системы классификации, такой как тот, который был разработан Американским обществом анестезиологов (ASA). В дополнение к предварительной оценке, пациенты история болезни должны быть изучены с особым вниманием к анестезии анестезии. Эти вещи вносят вклад в систему классификации физического состояния ASA. Эта система начинается с ASA 1, который является здоровым человеком, и переходит в ASA 6, который является человеком с мертвым мозгом. Безопасно выполнять седацию в отделении неотложной помощи пациентам с ASA1 или 2. Если пациент находится с ASA3 или 4, могут потребоваться дополнительные ресурсы, например, человек с большей подготовкой в процедурной седации, анестезиолог. Кроме того, прежде чем обученный специалист выполнит PSA, необходимо получить информированное согласие.

Оценка дыхательных путей является одной из наиболее важных частей медицинского осмотра, когда она проводится как часть предоперационной работы. -вверх. Всегда существует риск того, что пациент находится под более сильным седативным действием, чем предполагалось, и, следовательно, ему потребуется какое-либо вмешательство в дыхательные пути. Следовательно, лицо, осуществляющее уход, должно выполнить обследование дыхательных путей, которое включает оценку по шкале Маллампати, оценку открывания рта и тироментальное расстояние. Если считается, что у пациента затруднены проходимость дыхательных путей, необходимо иметь соответствующие ресурсы, если требуется вмешательство в дыхательные пути. Сюда входят такие вещи, как глидескоп, оптика фиброскопа и интубационные дыхательные пути ларингеальной маски.

Безопасность и мониторинг

Важно следить за жизненными показателями пациента, особенно сатурация кислорода и артериальное давление при введении ПСА для обеспечения адекватной сердечно-легочной функции. Мониторы также полезны для обеспечения безопасности PSA. К ним относятся кардиомониторинг, такой как электрокардиограмма, пульсоксиметрия, манжета для измерения кровяного давления и монитор содержания углекислого газа в конце выдоха. Глубокая седация, приводящая к угнетению дыхания, может вызвать некоторые количественные изменения в этих мониторах, поэтому важно контролировать их. Одна из первых вещей, которые можно увидеть, - это повышение содержания углекислого газа в конце прилива. Это происходит задолго до падения насыщения кислородом. В зависимости от того, насколько сильно угнетение дыхания, врач может использовать дополнительный кислород или другие вмешательства на дыхательных путях для стабилизации состояния пациента. Визуальная оценка также является важной частью ПСА. Для количественной оценки уровня сознания врач использует разные уровни стимуляции и наблюдает за реакцией пациента.

Риск аспирации

Существует теоретическое опасение, что выполнение ПСА у пациента с пищей в желудке может увеличить риск аспирации. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о клинически значительном риске аспирации содержимого желудка при выполнении ПСА пациенту, недавно принимавшему пищу. Фактически, есть доказательства того, что в большинстве случаев голодание не требуется для предотвращения аспирации. Однако, когда это возможно, все же предпочтительнее голодание. Для большинства агентов пациенту не следовало ничего есть в течение как минимум шести часов. Прозрачные жидкости могут быть оставлены за два часа до процедуры. Можно рассмотреть возможность использования кетамина, если существует высокий риск аспирации, поскольку кетамин не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей. Однако в настройках отделения неотложной помощи ПСА обычно вводится без ожидания полных шести часов, если нет четких доказательств того, что пациент не может самостоятельно поддерживать свои дыхательные пути.

Критерии выписки

Пациент, находящийся под наблюдением после анестезии

Есть несколько критериев для выписки пациента, которому была проведена процедурная седация. Время восстановления, необходимое для подготовки пациента к выписке, варьируется, но обычно составляет 60–120 минут. Критерии следующие:

Пациент должен быть стабильным с точки зрения сердечно-сосудистой системы и иметь открытые дыхательные пути.
Пациент должен легко возбуждаться и иметь неповрежденные рефлексы, такие как рвотный и кашлевой рефлексы.
Он / она должен приближаться к своему исходному уровню с точки зрения разговора и сидения.
Пациент должен получать достаточное количество жидкости.
У пациентов из особой группы, например, очень молодых или психически неполноценный пациент, он / она должен реагировать примерно так же, как и до седации.

Осложнения

ПСА может вызвать несколько осложнений. К ним относятся аллергические реакции, чрезмерная седация, угнетение дыхания и гемодинамические эффекты. Обычно это зависит от используемого седативного средства. Некоторые агенты с большей вероятностью вызовут осложнения, чем другие, но все седативные средства могут вызвать осложнения, если их неправильно использовать. Титрование - распространенный метод, используемый для уменьшения этих осложнений. Кроме того, у некоторых агентов есть антагонисты, реверсивные агенты, которые можно использовать для изменения эффектов или уменьшения количества седативного эффекта. Кроме того, человеку назначают следить за состоянием пациента и уметь распознавать осложнения ПСА. Их способность предупреждать других и соответствующим образом реагировать снижает вероятность осложнений.

Споры

Было высказано некоторое сопротивление методам седации, используемым вне операционной неанестезиологами.

Процедурная седация и обезболивание

Процедурная седация и анальгезия ( ПСА ) — это метод, при котором седативное/диссоциативное лекарство вводится, как правило, вместе с обезболивающим, для проведения нехирургических процедур у пациента. Общая цель состоит в том, чтобы вызвать снижение уровня сознания при сохранении способности пациента дышать самостоятельно. Защитные рефлексы дыхательных путей при этом не нарушаются [1] , поэтому эндотрахеальная интубация не требуется. PSA обычно используется в отделении неотложной помощи, помимо операционной.

Содержание

Этот метод часто используется в отделении неотложной помощи для выполнения болезненных или неприятных процедур. Общие цели включают в себя:

ремонт разрывов
вправление переломов
дренирование абсцессов
вправление вывихов
проведение эндоскопии
для кардиоверсии[2]
во время различных стоматологических процедур
во время чреспищеводной эхокардиографии
и некоторые визуализирующие или незначительные процедуры, когда пациент не может (или не хочет) оставаться неподвижным, особенно у детей.

Нет абсолютных причин, которые немедленно лишают пациента права на получение ПСА. Тем не менее, важными факторами являются возраст пациента, сопутствующие заболевания или признаки затрудненного дыхания. [ нужна ссылка ]

Хотя для ПСА нет возрастных ограничений, у пожилых людей больше шансов на осложнения, такие как: более длительное, чем предполагалось, время седации, повышенная чувствительность к лекарствам, побочные эффекты лекарств и более высокие, чем ожидалось, уровни лекарств из-за трудности вывода лекарств. Чтобы снизить риск осложнений, рассмотрите менее агрессивный подход к ПСА, в том числе начинайте с меньшей дозы, чем для не пожилых пациентов, давайте лекарство медленно, давайте повторные дозы лекарств реже. [3]

Пациенты с серьезными заболеваниями подвержены большему риску негативных побочных эффектов после приема ПСА. Примеры сопутствующих заболеваний включают сердечную недостаточность, ХОБЛ, нервно-мышечные заболевания. Используйте классификацию ASA, чтобы предсказать риск серьезных осложнений от ПСА, таких как гипотензия или угнетение дыхания. Как правило, такие осложнения чаще возникают у пациентов с классом ASA III или выше. Подобно ранее описанному, подумайте о том, чтобы начать с меньшей дозы, давать лекарство медленно и реже давать повторные дозы лекарств, чтобы снизить риск осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями. [3]

Состояние дыхательных путей оценивается по способности пациента или врача оксигенировать (обеспечивать кислородом) или вентилировать (выдыхать углекислый газ). Примеры затрудненных дыхательных путей включают у пациентов с толстой шеей/ожирением, структурные аномалии головы и шеи, заболевания легких. Проблема не в том, что пациент не будет адекватно реагировать на лекарства, как в случае с пожилыми пациентами или пациентами с сопутствующими заболеваниями, а в том, что при возникновении осложнений врачу будет труднее защитить дыхательные пути пациента и спасти его. их от осложнений. Обычно рекомендуется рассматривать альтернативы ПСА, если у пациента есть подозрение на затруднение проходимости дыхательных путей. Такие меры, как снижение начальной дозы, медленное введение препаратов и менее частый повторный прием, не изменят риск осложнений ПСА у пациентов с затрудненным дыханием. [3]

В то время как процедурная седация часто используется, чтобы избежать вмешательства в дыхательные пути, седация представляет собой континуум, и пациент может легко погрузиться в более глубокое состояние. По этой причине врач, проводящий ПСА, должен быть готов оказать помощь пациенту, по крайней мере, на один уровень седации выше предполагаемого. [1] Для этого практикующий врач должен уметь распознавать уровень седации и понимать возрастающий сердечно-легочный риск, связанный с более глубокой седацией. [4]

Американское общество анестезиологов определяет континуум седации следующим образом: [5]

Минимальная седация	Умеренная седация	Глубокая седация	Общая анестезия
Ответная реакция	Нормальный к вербальному стимулу	Целенаправленная реакция на словесный или тактильный раздражитель	Целеустремленность к повторяющимся или болезненным раздражителям	Невозбуждается даже на болевой раздражитель
Дыхательные пути	Незатронутый	Вмешательство не требуется	Может потребоваться вмешательство	Часто требуется вмешательство
Вентиляция	Незатронутый	Адекватный	Может быть неадекватным	Часто неадекватно
Сердечно-сосудистая функция	Незатронутый	Обычно поддерживается	Обычно поддерживается	Может быть нарушен

Существует еще один тип седации, известный как диссоциативная седация. Это вызывает глубокую амнезию, но позволяет спонтанное дыхание, сердечно-легочную стабильность и рефлексы дыхательных путей остаются неповрежденными. Кетамин является широко используемым препаратом, который может вызывать седативный эффект такого типа. [4]

Пропофол [6] представляет собой небарбитуратное производное, которое, как полагают, действует путем стимуляции тормозных рецепторов ГАМК и блокирования возбуждающих рецепторов NMDA . Для проявления эффекта пропофола требуется 40 секунд, а эффект длится 6 минут. [3] Пропофол оказывает как седативное, так и амнестическое действие, но не оказывает обезболивающего действия. Побочные эффекты, на которые следует обратить внимание, включают гипотонию (низкое кровяное давление) и угнетение дыхания, проявляющиеся в виде легкого снижения уровня насыщения кислородом. Пропофол также вызывает боль при внутривенном введении, поэтому лидокаин обычно используется в качестве предварительной обработки, чтобы уменьшить боль, связанную с введением пропофола. [ сомнительно - обсудить ] Кроме того, он обладает противорвотными свойствами, которые также полезны при подобных процедурах. [7]

Этомидат является производным имидазола, обычно используемым для индукции общей анестезии. Эффекты срабатывают почти сразу, в течение 5-15 секунд и длятся 5-15 минут. [3] Этомидат оказывает только седативное действие; это не обеспечивает облегчение боли. Побочные эффекты этомидата включают миоклонус (непроизвольное подергивание мышц) и угнетение дыхания. Одним из основных преимуществ этомидата является то, что он не вызывает сердечно-сосудистой или дыхательной нестабильности. [7] Это делает его потенциально более предпочтительным выбором для людей с уже более низким кровяным давлением.

Мидазолам [6] представляет собой бензодиазепин , который действует путем стимуляции ингибирующих рецепторов ГАМК. Эффект проявляется через 2-5 минут и длится 30-60 минут. [7] [3] Его основным эффектом является анксиолиз, помогающий уменьшить чувство тревоги, и амнестический эффект, помогающий пациенту забыть воспоминания, связанные с процедурой. Он не обеспечивает обезболивания, поэтому его обычно использовали с фентанилом для повышения эффективности ПСА до пропофола и этомидата. Мидазолам накапливается в жировых тканях организма, поэтому возможное осложнение включает длительный седативный эффект. В результате пожилые люди, люди с ожирением и с заболеваниями почек или печени более уязвимы к длительной седации мидазоламом. Угнетение дыхания также связано с приемом мидазолама в высоких дозах.

Дексмедетомидин является более новым агентом, используемым в этом процессе. Это агонист альфа-2-адренорецепторов, который вызывает седативный эффект и обладает некоторыми обезболивающими свойствами. Оказывает минимальное влияние на функцию дыхания. Это повлияет на сердечную функцию при увеличении дозы. [7]

Опиоиды используются для подавления боли, воздействуя в первую очередь на μ-опиоидные рецепторы (MOR) в дополнение к различным другим опиоидным рецепторам, расположенным в центральной нервной системе . Они вызывают некоторую дозозависимую сердечно-легочную недостаточность. [7] Они вызывают привыкание и привели к опиоидной эпидемии . При использовании для процедурной седации их начинают с низких доз, а затем титруют до достижения желаемого эффекта. [1]

— синтетический опиоид, в 75-125 раз сильнее морфина [3] , который действует путем активации опиоидных рецепторов в нервной системе. Эффект начинается через 2-3 минуты и длится 30-60 минут. Фентанил обладает обезболивающими и седативными свойствами; не оказывает амнестического действия. Он обычно использовался с мидазоламом для повышения эффективности ПСА до пропофола и этомидата. Основным осложнением фентанила является угнетение дыхания, которое может усугубляться при применении с другими седативными средствами.

Кетамин , как указано выше, обладает как обезболивающими, так и седативными свойствами и может быть полезен в качестве альтернативного обезболивающего средства; Было обнаружено, что небольшие дозы кетамина безопаснее, чем фентанил, при использовании в сочетании с пропофолом. [8]

Любой пациент, подвергающийся анестезии, должен быть предварительно оценен на предмет риска с использованием системы классификации, такой как разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA). В дополнение к предварительной оценке следует изучить анамнез пациента с особым вниманием к анамнезу анестезии. Эти вещи вносят свой вклад в систему классификации физического состояния ASA . Эта система начинается с ASA 1, который является здоровым человеком, и повышается до ASA 6, который представляет собой человека с мертвым мозгом. [4] Безопасно проводить седацию в отделении неотложной помощи у пациентов с ASA 1 или 2. Если у пациента ASA 3 или 4, могут потребоваться дополнительные ресурсы, например, человек, более обученный процедурной седации, анестезиолог. [1] Кроме того, прежде чем квалифицированный анестезиолог проведет ПСА, необходимо получить информированное согласие . [4]

Оценка дыхательных путей является одной из наиболее важных частей медицинского осмотра, если она проводится в рамках подготовки к процедуре. Всегда существует риск того, что пациент получит более сильное седативное действие, чем предполагалось, и, следовательно, потребуется какое-либо вмешательство в дыхательные пути. Поэтому анестезиолог должен провести обследование дыхательных путей, которое включает оценку по шкале Маллампати , оценку открывания рта и тироментальное расстояние . Если считается, что у пациента проблемы с дыхательными путями, должны быть адекватные ресурсы, если требуется вмешательство на дыхательных путях. К ним относятся такие вещи, как глайдоскоп , оптика фиброскопа и интубирующая ларингеальная маска для дыхательных путей . [4]

Важно следить за жизненно важными показателями пациента, особенно за насыщением кислородом и артериальным давлением [1] , при назначении ПСА для обеспечения адекватной сердечно-легочной функции. Мониторы также полезны для безопасности PSA. К ним относятся кардиомониторинг, такой как электрокардиограмма, пульсоксиметрия, манжета для измерения артериального давления и монитор углекислого газа в конце выдоха. [4] [9] Глубокая седация, приводящая к угнетению дыхания, может вызвать некоторые количественные изменения этих мониторов, поэтому важно следить за ними. Одна из первых вещей, которую можно увидеть, — это увеличение содержания углекислого газа в конце выдоха. Это происходит задолго до падения насыщения кислородом . В зависимости от того, насколько выражено угнетение дыхания, врач может использовать дополнительный кислород . или другие вмешательства на дыхательных путях для стабилизации состояния пациента. [4] Визуальная оценка также является важной частью ВАБ. Для количественной оценки уровня сознания врач использует различные уровни стимуляции и наблюдает за реакцией пациента.

Существует теоретическое опасение, что проведение ПСА у пациента с пищей в желудке может увеличить риск аспирации. В настоящее время нет данных, позволяющих предположить клинически значимый риск аспирации содержимого желудка при проведении ПСА у пациента, недавно принявшего пищу. На самом деле, есть данные, свидетельствующие о том, что в большинстве случаев голодание не требуется для предотвращения аспирации. [10] Тем не менее, по возможности предпочтительнее голодание. [1] Для большинства агентов пациент должен был ничего не есть в течение как минимум шести часов. Чистые жидкости могут быть разрешены за два часа до процедуры. Можно рассмотреть возможность использования кетамина, если существует высокий риск аспирации, учитывая, что кетамин не ставит под угрозу защитные рефлексы дыхательных путей. Однако в отделении неотложной помощи В таких условиях ПСА обычно вводят, не выжидая полных шести часов, за исключением случаев, когда есть явные доказательства того, что пациент не в состоянии самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. [11]

Существует несколько критериев для выписки пациента, перенесшего процедурную седацию. Время восстановления готовности пациента к выписке варьируется, но обычно составляет 60–120 минут. Критерии следующие:

Пациент должен быть стабилен с точки зрения сердечно-сосудистой системы и иметь открытые дыхательные пути.
Пациент должен легко возбуждаться и иметь сохранные рефлексы, такие как рвотный и кашлевой рефлексы.
Он/она должны приблизиться к своему исходному уровню в том, что касается разговоров и сидения.
Пациент должен быть правильно гидратирован.
У пациентов из особой популяции, таких как очень молодые или умственно отсталые пациенты, они должны быть примерно такими же отзывчивыми, как и до седации. [12]

ПСА может вызвать несколько осложнений. К ним относятся аллергические реакции, чрезмерная седация, угнетение дыхания и гемодинамические эффекты. Обычно они зависят от используемого седативного агента. Некоторые средства вызывают осложнения с большей вероятностью, чем другие, но все седативные средства могут вызвать осложнения, если их не использовать должным образом. Титрование является распространенным методом, используемым для уменьшения этих осложнений. Кроме того, у некоторых агентов есть антагонисты, реверсивные агенты, которые можно использовать для реверсирования эффектов или уменьшения степени седативного эффекта. Дополнительно назначается человек, который следит за состоянием больного и должен уметь распознавать осложнения ПСА. Их способность предупреждать других и соответствующим образом реагировать уменьшает количество осложнений. [1]

Было выражено некоторое сопротивление методам седации, используемым вне операционной неанестезиологами. [13]

Анестезиология

Анестезию как способ сделать так, чтобы больному было не просто не больно, но чтобы он не чувствовал и не видел оперативного вмешательства, впервые ввёл в практику зубной врач Томас Мортон в 1846 году. Надпись на его памятнике в США гласит: «До него хирургия во все времена была агонией».

Но вот парадокс: более полутора века спустя пациенты в большинстве случаев боятся анестезии и её последствий куда больше, чем самой операции. И это притом, что, исходя из данных мировой статистики, анестезия безопаснее поездок в автомобиле. На современном этапе развития медицины частота серьезных анестезиологических осложнений уменьшилась до 0,7 на 100 тысяч анестезий. Основными факторами высокой безопасности анестезии стали: разработка современных средств для наркоза, соблюдение Гарвардского стандарта интраоперационного мониторинга и повышение квалификации врачей-анестезиологов.

В нашей клинике мы работаем современными наркозными аппаратами и используем передовые средства для анестезии.

В клинике соблюдается Российский стандарт интраоперационного мониторинга, включающий регистрацию ЭКГ, измрение артериального давления, плетизмографию с определением степени насыщения гемоглобина кислородом.

Квалификация специалиста, пожалуй, главная гарантия того, что наркоз будет действительно эффективным и безопасным. Поэтому пациенту не стоит стесняться задавать врачу вопросы и наводить о нем справки, в том числе в Интернете, по отзывам коллег и пациентов.

Если Вам запланировали операцию, то очень важно, чтобы врач-анестезиолог оценил состояние Вашего здоровья и его функциональные особенности.

Чтобы провести консультацию по индивидуальному подбору анестезии (наркоза), Вы можете заранее встретиться с врачом-анестезиологом, который ведет прием ежедневно (понедельник - пятница) с 12:00 до 14:00.

Если Вы не смогли заранее побеседовать с врачом-анестезиологом, он посетит Вас непосредственно в палате после госпитализации.

В беседе с врачом-анестезиологом Вы получите разъяснение относительно вида наркоза, который будет использован в Вашем случае.

Принесите, пожалуйста, с собой на прием медицинские документы, полученные Вами в предыдущие годы жизни, амбулаторную карту, выписки из истории болезни, свидетельствующие о хронических заболеваниях, перенесенных операциях и анестезиях.

Нас также интересует список принимаемых Вами лекарств с указанием дозировки.

После анализа медицинской документации, выяснения объема операции и беседы с Вами врач-анестезиолог определит вместе с Вами наиболее безопасный и благоприятный вид наркоза.

Помимо этого Вы узнаете, какие лекарства Вам необходимо принять накануне вечером перед операцией и утром в день операции. Чтобы снять напряжение перед операцией, в большинстве случаев мы назначаем успокоительное средство.

Общее обезболивание (общая анестезия или наркоз)

При наркозе в течение всей операции Вы будете находиться в состоянии сна.

Целями общего обезболивания являются:

Выключение сознания (сон)
Анальгезия (уменьшение болевой чувствительности)
Релаксация(расслабление мышц, не является обязательным при каждом наркозе)
Выключение вегетативных рефлексов (притупление защитных рефлексов таких, как кашель, глотание)

Вечером, накануне операции Вы должны прекратить прием пищи и жидкости.

В день операции, при необходимости, Вы получите успокоительное лекарство. Вскоре после этого Вас переведут в операционный зал.

Вам в вену вставят пластиковый катетер и поставят капельницу.

В операционной Вас подключат к контрольным приборам:

ЭКГ
Манжета для измерения артериального давления
Прибор для измерения насыщения крови кислородом («прищепка» на пальце)

При помощи этих приборов врач-анестезиолог сможет во время операции постоянно контролировать Ваше кровообращение.

Через катетер Вам в вену введут лекарство, благодаря чему Вы быстро и спокойно уснете. В состоянии глубокого сна через рот Вам вставят дыхательный шланг (интубационную трубку) или поставят ларингеальную маску до области трахеи, чтобы во время всей операции Вы смогли вдыхать достаточное количество воздуха и кислорода.

Препараты для анестезии продолжают вводить либо вместе с лекарствами через вену, либо с наркозными газами, которые мы добавляем к воздуху для дыхания.

Для введения в вену в нашей клинике применяется пропофол и фентанил, а анестетиком, поступающим в организм ингаляционно, является севофлюран.

Эти препараты являются наиболее безопасными и современными. Они обеспечивают гарантированное управляемое засыпание больного, поддержание его в состоянии сна в ходе операции.

В конце операции Врач уменьшает подачу лекарств, и Вы начинаете самостоятельно дышать. Как только это произошло, мы извлекаем интубационную трубку или ларингеальную маску, Вы вскоре просыпаетесь и Вас переводят в послеоперационную палату.

Все эти и другие вопросы анестезиолог обсудит с Вами во время консультации.

Местное обезболивание (регионарные блокады) в сочетании с седацией

Многие операции можно проводить под местной инфильтрационной анестезией, без необходимости использования общей анестезии. В качестве местного анестетика в нашей клинике чаще всего применяется раствор наропина. Из всех местных анестетиков именно этот препарат обладает минимальными побочными эффектами и обеспечивает устранение боли на 4-6 часов после инъекции.

После выполнения местной анестезии по Вашему желанию можно применить седацию. Эта процедура решает сразу две задачи: пациент не только успокаивается в ходе манипуляции, но и легче ее переносит. Принципиальная разница этого состояния по сравнению с наркозом состоит в том, что здесь не блокируются базовые рефлексы, пациент все время находится в сознании, медикаментозный сон легко прервать. Более того, больной может общаться с врачом, если это необходимо.

При ряде операций наиболее безопасно для больного выполнение спинальной или эпидуральной анестезии. Кроме того зачастую применение этих методик позволяет создать наиболее оптимальные условия для работы оперирующего врача

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия, как и эпидуральная, является одним из методов анестезии корешков спинного мозга, во время которой исключен непосредственный контакт со спинным мозгом. У взрослого человека нижняя граница спинного мозга проходит на уровне 2-го поясничного позвонка.

Иглу при выполнении спинальной анестезии вводят между 3-им и 4-ым или 4-ым и 5-ым поясничным позвонком

Данный способ анестезии используют во время операций в нижней части живота и на ногах. Пациенту в положении лежа или сидя вводят очень тонкую иглу между двумя отростками позвоночника, которые можно нащупать в области спины. Таким образом, достигают спинномозговой канал, где распологаются корешки спинного мозга.

В спинномозговой канал вводят небольшую дозу местного анестетика, который смешивается в канале с жидкостью, что и приводит к непосредственной анестезии болевых нервных волокон и временной полной блокаде (движение, чувствительность, боль). Уже через несколько минут можно начинать подготовку к операции. В дополнение к такому способу мы часто даем пациенту успокоительное средство, после чего он погружается в «легкую дрему» и не замечает, как проходит операция.

Эпидуральная анестезия

Так называемая эпидуральная (перидуральная) анестезия наряду со спинальной анестезией является одним из методов анестезии корешков спинного мозга. В отличие от спинальной анестезии местный анестетик вводится не в спинномозговой канал, а в перидуральное пространство (пери = вокруг; дура = твердая оболочка спинномозгового канала). Существует также возможность разместить там катетер, через который можно ввести анестезирующее средство разово или провести непрерывную инфузию.

Установка катетера происходит безболезненно, так как выполняется под местной анестезией

Сначала выполняется местное обезболивание кожи и расположенных под ней тканей, а затем через проводник устанавливается катетер.

К катетеру подключают фильтр, чтобы избежать попадания внутрь микроорганизмов. В завершении катетер фиксируют.

Такой метод обычно применяют в сочетании с общей анестезией при проведении серьезных операций брюшной полости. В таких случаях данный метод используется и для послеоперационной обезболивающей терапии.

Обезболивающая терапия

После операции возможно проявление болевых ощущений различной степени выраженности. Интенсивность боли сильно зависит от индивидуального болевого порога. Тем не менее, ни один пациент после операции не должен терпеть сильные боли.

Обезболивающая терапия начинается еще во время операции, когда в конце вмешательства пациент получает болеутоляющие средства, действие которых продолжается еще некоторое время после операции.

В конечном итоге существует множество вариантов продолжить обезболивающую терапию. На сегодняшний день существует несколько классов лекарственных средств, обладающих обезболивающим действием. После операции дежурный врач постоянно посещает пациента, чтобы оценить его состояние и разработать индивидуальную программу лечения боли.

Анестезиолог – лицензированный врач, который подбирает оптимальный способ анестезии и обезболивания в послеоперационный период для планируемой операции и успешно это выполняет. Данный специалист также отвечает за сохранение Ваших жизненных функций – дыхания, сердечной деятельности, кровяного давления – и проводит неотложную коррекцию в критических ситуациях, как в ходе операции, так и в ранний послеоперационный период. Именно этот врач обеспечивает безопасность и комфорт пациента в ходе операции, применяет полноценное обезболивание как в ходе операции, так и в ранний послеоперационный период.

Профилактика аспирации при плановых операциях. Рекомендации ASA 2017

В журнале Anesthesiology были опубликованы новые рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) по применению голода и фармакологических препаратов для снижения риска аспирации при плановых операциях. Предыдущая версия этого документа была опубликована в 2011г.

Условия проведения анестезии в педиатрии. Позиция AAP

В журнале Pediatrics были опубликованы онлайн новые рекоменд.

Предоперационный голод определяется как заданный период времени перед процедурой, в течение которого пациентам не разрешается пероральный прием как твердой пищи, так и жидкостей.

Периоперационная легочная аспирация определяется как аспирация желудочного содержимого, возникающая после индукции анестезии, во время процедуры или непосредственно после операции.

В этих рекомендациях термин "предоперационный" используется как синоним термина "препроцедурный," поскольку этот второй термин часто используется в контексте процедур, которые не считаются операциями. Понятие анестезиологическое пособие во время процедур охватывает общую анестезию, регионарную анестезию и седацию и анальгезию при процедурах.

Новые рекомендации сконцентрированы исключительно на клинической практике в отношении предоперационного голода и использования фармакологических средств для снижения риска легочной аспирации и уменьшения тяжести ее последствий. В этой области возможно повышение качества и эффективности анестезиологической помощи за счет оптимизации использования профилактических препаратов, повышения удовлетворенности пациента, снижения частоты случаев отмены или задержки операции, снижения риска дегидратации или гипогликемии из-за длительного голода, а также минимизации периоперационной заболеваемости. Существуют и другие меры профилактики легочной аспирации, в первую очередь, различные техники защиты дыхательных путей, однако они не рассматриваются в данном документе.

Целевая популяция данных рекомендаций ограничивается здоровыми пациентами всех возрастов, которым проводятся плановые процедуры. Они не применимы к тем пациентам, которым планируются вмешательства без анестезии или только с местной анестезией, при которых не происходит нарушения защитных рефлексов верхних дыхательных путей и нет очевидных факторов риска легочной аспирации.

Позиция ASA заключается в том, что в данное время нет оснований рутинно назначать антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов перед плановыми процедурами с необходимостью общей анестезии, регионарной анестезии или седации и аналгезии у пациентов без отчетливого повышения риска легочной аспирации. В отношении рутинного назначения ингибиторов протонной помпы эксперты общества занимают аналогичную позицию.

Процедурная седация и анальгезия

Назначение

Назначение

Обеспечение доступа

Обеспечение доступа

Обеспечение доступа

Интрокан Сэйфти 3

Вазофикс Браунюля/Вазофикс Церто

Вазофикс Сэйфти

Цертофикс® Трио

Подготовка

Подготовка

Омнификс Соло

Стерификс инъекционный фильтр

Введение

Введение

Дискофикс С

Омнификс Соло

Перфузор® Спэйс

Станция Б. Браун Спэйс

Оригинальный шприц Перфузор® 50 мл

Инфузомат® Спэйс

Реабилитация

Реабилитация

Реабилитация

Перфузор® Спэйс

Оригинальный шприц Перфузор® 50 мл

Литература

Процедурная седация и анальгезия

Содержание

Применение в медицине

Противопоказания

Возраст

Сопутствующие заболевания

Сложные дыхательные пути

Спектр седации

Седативные средства

Пропофол

Этомидат

Мидазолам

Кетамин

Дексмедетомидин

Анальгетики

Опиоиды

Оценка

Безопасность и мониторинг

Риск аспирации

Критерии выписки

Осложнения

Споры

Процедурная седация и обезболивание

Содержание

Анестезиология

Местное обезболивание (регионарные блокады) в сочетании с седацией

Спинальная анестезия

Эпидуральная анестезия

Обезболивающая терапия

Профилактика аспирации при плановых операциях. Рекомендации ASA 2017

Условия проведения анестезии в педиатрии. Позиция AAP

Рекомендации ААР по апноэ недоношенных

Рекомендации по предоперационной оценке состояния пациента

Эпидуральная анестезия. О частоте осложнений

Рекомендации по прозрачным жидкостям

Рекомендации по грудному молоку

Рекомендации по детским смесям

Рекомендации по ведению пациенток при (онко)гинекологических операциях. Часть I. Перед госпитализацией

Рекомендации по твердой пище и молоку других биологических видов

Рекомендации по стимуляторам моторики желудочно-кишечного тракта

Предоперационная фармакологическая блокада секреции соляной кислоты

Рекомендации по фармакологической блокад секреции соляной кислоты в желудке

Рекомендации по антацидам

Рекомендации по антиэметикам

Рекомендации по антихолинергическим препаратам