Профилактика ателектаза и пневмонии. Бронхиальный свищ

Обновлено: 19.04.2024

Профилактика ателектаза и пневмонии. Бронхиальный свищ

Для профилактики ателектаза большое значение имеет своевременное полное расправление оставшейся доли после лобэктомии. Для этого периодически во время операции и особенно в конце ее необходимо давать слегка повышенное внутрибронхиальное давление. Кроме того, после герметического закрытия раны грудной клетки необходимо откачать весь оставшийся воздух из плевральной полости аппаратом для пневмоторакса, поставленным на «откачивание», а не шприцем, так как это более грубый прием.

После помещения больного в палату ему надо немедленно установить подводный дренаж, чтобы оставшийся воздух и накапливающаяся жидкость непрерывно отходили из плевральной полости, чем способствовали бы полному расправлению доли. Чтобы из-за болей больной не подавлял кашлевых рефлексов и во-время откашливал скопившуюся мокроту, необходимо давать ему достаточные дозы морфина. Кашель после операции способствует лучшему расправлению оставшейся доли, отхождению воздуха и жидкости из плевральной полости и помогает предупреждать ателектаз.

Дыхательная гимнастика, отхаркивающие микстуры и камфора также полезны в послеоперационном периоде. Мы считаем очень важным уже на 2-й день после операции подвергнуть больного рентгеновскому просвечиванию в палате, Если клинико-рентгенологическая картина указывает на ателектаз в оставшейся доле, необходима немедленная бронхоскопия с аспирацией гноя и слизи из закупоренного бронха. Как известно, чем дольше этот гной закупоривает просвет бронха, тем глубже он пройдет в легкое и тем более стойким будет состояние ателектаза. По обнаружении ателектаза рекомендуется немедленно произвести бронхоскопическую аспирацию гноя.

Бронхиальный свищ

Достаточно надежное закрытие культи бронха, исключающее появление бронхиального свища, — проблема, над которой работали многие хирурги всех стран. Однако и до сих пор после резекции легкого зачастую наблюдается возникновение бронхиального свища.
При лигатуре en masse и при турникетном способе образование бронхиального свища было правилом. Даже при раздельном лиги-ровании элементов корня легкого бронхиальные свищи отмечались довольно часто.

Селлорс сообщил в 1944 г., что на 100 лобэктомий он наблюдал бронхиальные свищи в 42 случаях. При лобэктомий бронхиальный свищ, если он открывается через 2—3 недели после операции, не представляет большой опасности. К этому времени плевральная полость выполняется расправившейся долей и поднявшимся куполом диафрагмы, образуются прочные спайки между париетальной и висцеральной плеврами, и бронхиальный свищ, ограниченный узкой плевральной щелью, может закрыться самостоятельно в течение первых 2 месяцев (Б. Э. Линберг).

Если бронхиальный свищ выявился в первые же часы после операции как следствие плохо зашитой культи бронха, разрыва легочной ткани при разделении спаек, то требуется непрерывный, хорошо функционирующий дренаж. За ним необходим неослабный контроль, так как при его закупорке может развиться нарастающий пневмоторакс со всеми тяжелыми последствиями.

Мы наблюдали такое осложнение один раз после перевязки легочной артерии по поводу множественных абсцессов правого легкого. Мощные спайки и слабое общее состояние больного не позволили удалить легкое. При разъединении спаек была повреждена ткань легкого. В послеоперационном периоде выявился бронхиальный свищ, который в первые сутки не вызвал серьезных симптомов, так как подводный дренаж хорошо функционировал. На следующее утро дренаж перестал функционировать, и у больного развилась грозная картина нарастающего пневмоторакса с подкожной и медиастинальной эмфиземой. Потребовалось поставить один дренаж в плевральную полость, а другой — в загрудинную клетчатку.
Постепенно картина напряженного пневмоторакса исчезла, но у больного стойко держался бронхиальный свищ.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Профилактика ателектаза и пневмонии. Бронхиальный свищ

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ Москвы

Легочные кровоизлияния при закрытой травме груди

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10): 69‑72

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ Москвы

Доля механических повреждений груди в структуре травматизма мирного времени в настоящее время составляет 35-45% общего числа повреждений [1]. В то же время еще в 70-е годы этот показатель не превышал 12,5% [2]. Более 70% случаев закрытых травм груди встречаются в развитых странах и являются в основном следствием дорожно-транспортных происшествий [3]. От 35 до 75% погибших вследствие повреждений имеют торакальную травму, причем в 25% наблюдений она служит непосредственной причиной смерти [4].

Легкие, занимающие большую часть плевральной полости и располагающиеся в непосредственной близости от костного каркаса, повреждаются в большинстве наблюдений тяжелых травм груди прямо или косвенно. При этом чаще возникают ушибы и разрывы, значительно реже образуются полости в легком 8.

Ушиб легкого, впервые подробно описанный Morgagni в 1761 г. [9], - наиболее распространенный вид повреждения легкого при закрытой сочетанной травме (17-70%), он служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальный исход в посттравматическом периоде 11. Анализ литературы свидетельствует о терминологической путанице таких понятий, как «ушиб», «контузия», «разрыв», «гематома» легкого [12].

В современных публикациях травматические полости в легком обозначаются как полостные легочные образования, псевдокисты, псевдокистозные гематомы, травматические кисты, травматические полости легкого, пневматоцеле, гемопневматоцеле и др. [6-8, 13, 14]. В эксперименте V. Lau и D. Viano [15] было доказано, что тяжесть и распространенность повреждения легкого зависят от двух факторов - скорости удара и степени эластичности грудной клетки. Высокая скорость повреждающего фактора приводит к альвеолярной травме или субплевральным гематомам, тогда как низкая скорость - к центральным разрывам легкого или разрывам крупных бронхов. Эластичность грудной клетки у молодых людей обусловливает полную передачу силы удара на легкое, которое разрывается из-за резкого увеличения внутритканевого давления, в то время как костный каркас остается целым. Этим объясняется тот факт, что большинство пострадавших с гематомами легких - лица моложе 30 лет [5, 8, 14, 16].

В случае внутритканевых разрывов легкого происходит образование полостей, заполненных воздухом (пневматоцеле), кровью (гематома) или кровью с воздухом (гемопневматоцеле) [17]. Внутритканевые разрывы легкого зачастую сопровождают ушиб легкого [18].

До недавнего времени считалось, что легочные кровоизлияния не приводят к тяжелым респираторным нарушениям, но в то же время являются одним из основных факторов риска развития инфекции и формирования абсцесса легкого [19, 20].

Использование различных методов лучевой диагностики играет огромную роль в определении повреждений легких при закрытой травме груди [17]. Большое количество диагностических ошибок на догоспитальном (30-70%) и госпитальном (20-50%) этапах диктует необходимость постоянного совершенствования и определения возможностей диагностических методов.

На повреждение сосудов легкого при закрытой травме груди, особенно при контузионных повреждениях легких, указывает кровохарканье [21]. Частота кровохарканья при закрытой травме груди варьирует от 3,7 до 50% и более [22]. Однако отсутствие этого симптома не исключает повреждения легкого.

Клинические проявления легочного кровоизлияния после закрытой травмы развиваются не сразу, и более чем в половине наблюдений начальная стадия протекает бессимптомно [23]. При обширном ушибе легкого клиническая картина очевидна и развивается раньше, в течение 3-4 ч после травмы [24]. Гипоксемия, как правило, нарастает в течение 24-48 ч. В целом нарастание клинической симптоматики в течение нескольких дней приводит к значительному ухудшению состояния пациента и смерти при отсутствии адекватного лечения [12, 25]. Поскольку клинические проявления неспецифичны, а физикальное обследование при сочетанной травме груди весьма затруднительно, диагностика закрытых повреждений легких вызывает определенные сложности. По мнению A. Exadaktylos и соавт. [26], причина высокой летальности при контузии легких связана с недиагностированными повреждениями.

Основными методами диагностики повреждения легких при закрытой травме груди являются лучевые, включающие стандартное рентгенологическое исследование (РИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), ультразвуковую диагностику.

При РИ в ближайшие 24 ч видны одиночные малоинтенсивные или многочисленные сливающиеся фокусы затенения без четких границ. В последующие дни иногда развиваются ателектазы долек, сегментов и даже долей. Особенностью ушиба легкого является полное исчезновение его рентгенологических проявлений в течение 7-10 дней, что дает основание считать неправомочным обозначение этих повреждений как «травматическая пневмония» или «контузионная пневмония» [2]. Диагностическая ценность РИ в выявлении повреждений легких остается очень низкой. Так, M. Kunisch-Hoppe и соавт. [27] установили, что чувствительность рентгенографии в определении ателектазов и ушибов легких составляет 32 и 43% соответственно. Диагностическая ценность метода значительно снижается при сочетанной травме, когда невозможно выполнение полипозиционной рентгенографии [28, 29].

Значительные трудности при РИ представляет дифференциальная диагностика изменений при легочных кровоизлияниях и прогрессирующей посттравматической пневмонии [30]. Применение стандартного РИ позволяет поставить диагноз ушиба легкого только в поздние сроки, когда произошло уплотнение легочной ткани [31]. L. Omert и соавт. [32] считают, что лишь в 20% наблюдений для уточнения характера изменений, выявленных по данным РИ, необходимо проведение МСКТ. В свою очередь B. Marts и соавт. [33] полагают, что среди всех методов диагностики повреждений легких приоритет принадлежит только МСКТ как высокоинформативному и чувствительному методу исследования. МСКТ, несомненно, является более точным методом диагностики, чем РИ, ее своевременное проведение зачастую позволяет вовремя предотвратить развитие тяжелых респираторных осложнений [25]. Важным преимуществом МСКТ является возможность не только визуально оценить исследуемый объект, но и провести его прямой денситометрический анализ с измерением коэффициента ослабления в единицах Хаунсфилда, что существенно увеличивает объективность исследования по сравнению с обычным РИ и другими методами лучевой диагностики [34, 35]. G. Voggenreiter и соавт. [36] пришли к выводу, что МСКТ имеет огромное значение в первичной диагностике повреждений легких, поскольку при анализе результатов РИ и МСКТ установлено, что в 52% наблюдений при стандартной рентгенографии грудной клетки не были обнаружены изменения, в то время как по данным МСКТ были выявлены множественные повреждения, среди которых 8% потенциально угрожающих жизни. A. Exadactylos и соавт. в 2001 г. и G. Gavelli в 2002 г. также пришли к заключению, что МСКТ должна быть выполнена во всех наблюдениях, в которых есть хотя бы какие-то диагностические сомнения после РИ [24, 26]. Технология МСКТ, обладающая целым рядом преимуществ по сравнению с РИ, позволяет быстро и с высокой точностью оценить изменения в легких при закрытой травме груди, что способствует широкому применению этого метода в клинической практике [37, 38]. В связи с этим авторы говорят о МСКТ груди как о «золотом стандарте» диагностики контузионных поражений легких.

Ранняя диагностика повреждения легких имеет большое значение, поскольку оно может привести к развитию тяжелых осложнений, таких как острое повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмония, абсцедирование или ателектаз, а летальность может достигать 90% [12, 39, 40].

Основной задачей при лечении ушиба легких является активная профилактика ателектаза, отека, пневмонии, абсцедирования и развития ОРДС [41].

Помимо высоких показателей смертности, такие состояния, как ОПЛ и ОРДС, связаны с большими экономическими затратами. Исследование M. Treggiari и соавт. [42] показало, что экономические затраты на лечение пациентов при развитии ОПЛ/ОРДС после тяжелой травмы груди составили 36 713-59 633 долларов США, что намного больше, чем при отсутствии ОПЛ/ОРДС (24 715 долларов США).

Лечение, как правило, консервативное и направлено на предотвращение дыхательной недостаточности и обеспечение достаточного насыщения крови кислородом (оксигенации) [43]. Проводят ингаляцию кислородом для поддержания насыщения крови кислородом более 90% [12].

При неэффективности лечения и ухудшении состояния пациента с острой тяжелой дыхательной недостаточностью рекомендовано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации [44].

В литературе не существует единой точки зрения на проведение инфузионной терапии пациентам с ушибом легкого [45]. С одной стороны, чрезмерное введение в организм большого количества жидкости приводит к гиперволемии и нарастанию гипоксии вследствие развития отека легких [46, 47]. С другой стороны, снижение объема циркулирующей крови может вызвать гиповолемический шок, в связи с чем большинство исследователей сходятся во мнении, что при большой потере крови необходимо проводить инфузионную терапию [47].

Во многих лечебных учреждениях при лечении пациентов с ушибом легкого используют профилактическое введение антибиотиков, в других учреждениях антибиотики назначают только при появлении признаков инфекции [12, 48, 49]. В свою очередь S. Cohn [50] не рекомендует профилактическое применение антибиотиков, поскольку это может привести к развитию устойчивых штаммов бактерий.

Консервативное лечение при ушибе легких, если течение травмы не сопровождается осложнениями, позволяет добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших [43, 51]. Рентгенологические изменения, вызванные ушибом легкого, в результате проводимого лечения разрешаются у большинства пациентов на 9-12-е сутки, но в отдельных наблюдениях в связи с тяжестью имеющихся нарушений - на 15-19-е сутки [21, 51, 52].

Лечение пострадавших с внутрилегочной гематомой в остром периоде не отличается от такового при ушибе легкого. Обязательными считаются назначение антибиотиков широкого спектра действия и адекватная санация дыхательных путей от крови и слизи [21].

Хирургическая тактика при внутрилегочной гематоме определяется в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. При контузионных поражениях легких и внутритканевых разрывах хирургическое лечение предпринимают только при продолжающемся легочном кровотечении, некупируемом пневмотораксе.

Серьезным осложнением гематомы легкого является ее нагноение. Отсутствие бронхиального дренажа и нагноение гематомы - это одно из показаний к оперативному вмешательству.

Массивные разрывы легких, расположенные в центральных их отделах, могут приводить к повреждению крупных сосудов и бронхов [12], в результате чего развивается легочное кровотечение, образуются массивные полости, заполненные воздухом, и довольно редко бронхолегочные свищи - все это требует немедленного хирургического вмешательства.

Наиболее распространенным показанием к вмешательству при травмах груди является остановка внутриплеврального кровотечения. Необходимо отметить, что в имеющихся данных литературы не уточнены критерии перехода к другим методам лечения, не конкретизированы показания к их выполнению. Наиболее сложно в экстренной торакальной хирургии определить показания к торакотомии.

Считается, что большинство оперативных вмешательств лучше производить в первые 4 сут после травмы, когда в плевральной полости еще не развился инфекционный процесс, хотя отдельные положения продолжают дискутироваться.

Как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, проблема повреждений легких при закрытой травме груди остается одной из актуальных в современной хирургии.

Высокие показатели частоты повреждений легких при закрытой травме груди, осложнений и смертности пациентов диктуют необходимость совершенствования лечебно-диагностической тактики у этой категории пострадавших.

Консервативное лечение позволяет добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших. При этом высокий процент гнойно-септических осложнений при неадекватном лечении пациентов с легочным кровоизлиянием диктует необходимость ранней диагностики этого вида повреждения и разработки алгоритма профилактики. Наиболее сложным моментом при лечении пациентов с закрытыми повреждениями легких является определение показаний к торакотомии.

Ателектаз

Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония. Ателектаз обычно протекает бессимптомно, однако в некоторых случаях может наблюдаться гипоксемия и плевритная боль в грудной клетке. Диагноз ставят на основании данных рентгенографии грудной клетки. При кашле применяется поддерживающая терапия, глубокое дыхание и методы лечения причины заболевания.

Естественными способами предотвращения спадения ячейковидных структур, таких как альвеолы, являются следующие мероприятия:

Применение легочных сурфактантов (поддерживающих поверхностное натяжение)

Непрерывное дыхание (поддерживает альвеолы в открытом состоянии)

Прерывистое глубокое дыхание (способствует поступлению сурфактанта в альвеолы)

Периодический кашель (очищает дыхательные пути от выделений)

Основные последствия ателектаза включают уменьшение вентиляции легких (с гипоксией и нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения), а также пневмонию.

Этиология ателектаза

К наиболее распространенным факторам, которые могут вызвать ателектаз, относятся следующие:

Внутренняя обструкция дыхательных путей (например, инородным телом, опухолевым образованием, слизистой пробкой)

Внешняя компрессия дыхательных путей (например, при опухолевом образовании, лимфаденопатии Лимфаденопатия Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное. (См. также Обзор лимфатической системы (Overview. Прочитайте дополнительные сведения

Подавление дыхания или кашля (например, при общей анестезии, гиперседации, боли)

Положение лёжа на спине, особенно у пациентов с излишним весом и кардиомегалией.

Сжатие или спадение легочной паренхимы (например, при значительном плевральном выпоте Плевральный выпот Плевральный выпот – это скопление жидкости в плевральной полости, обусловленное различными причинами. Плевральный выпот делится на транссудат и экссудат. Для выявления причины плеврального выпота. Прочитайте дополнительные сведения )

Торакальное и абдоминальное хирургическое вмешательство являются очень распространенными причинами заболевания, поскольку при их применении необходим общий наркоз, употребление опиоидов (с возможной вторичной дыхательной недостаточностью), и часто отмечается боль при дыхании. Неправильное расположение эндотрахеальной трубки может вызвать ателектаз с окклюзией главного бронха.

Менее распространенными причинами ателектаза являются дисфункция сурфактанта и рубцы или опухоль легочной паренхимы.

Симптомы и признаки ателектаза

Ателектаз как таковой протекает бессимптомно, пока не развивается гипоксемия или пневмония Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы. Прочитайте дополнительные сведения . Симптомы гипоксемии, как правило, связаны с остротой и объемом ателектаза. В случае быстрого обширного ателектаза может развиваться одышка или даже дыхательная недостаточность. При медленно развивающемся и менее обширном ателектазе легких симптомы могут быть выражены слабо или совсем отсутствовать.

Пневмония может вызывать кашель, одышку и плевритную боль. Плевритная боль также может быть следствием заболевания, которое вызвало ателектаз (например, травма грудной клетки, хирургическое вмешательство).

Клинические признаки заболевания часто отсутствуют. Если зона ателектаза является обширной, в ней могут присутствовать ослабленное дыхание и, возможно, тупой перкуторный звук и снижение экскурсии грудной клетки. Часто ее обнаруживают только при визуализации грудной клетки (например, рентгенографии или КТ).

Диагностика ателектаза

Рентгенография грудной клетки

Ателектаз следует подозревать у пациентов, которые имеют любые респираторные симптомы неизвестной этиологии, и у пациентов с факторами риска, особенно с недавним обширным хирургическим вмешательством. Клинически значимое спадение легкого (например, приводящее к наличию симптомов, увеличивающее риск осложнений или существенно влияющее на функцию легких) обычно визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки; результаты могут демонстрировать легкое затемнение и/или потерю объема легких.

Если причина ателектаза клинически не очевидна (например, если это не результат недавнего хирургического вмешательства или пневмонии, подтвержденной рентгенологически), или если подозревают другое заболевание (например, эмболию легочной артерии Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение ателектаза

Максимизация кашля и глубокое дыхание

При подозрении на обструкцию опухолевым образованием или инородным телом назначают бронхоскопию

Доказательства эффективности большинства методов лечения ателектаза являются неубедительными или отсутствуют. Тем не менее, обычно рекомендуемые меры включают физиотерапию грудной клетки Физиотерапия органов грудной клетки Физиотерапия органов грудной клетки включает в себя проведение ряда наружных механических манипуляций, таких как перкуссия грудной клетки, постуральный дренаж, вибрационные мероприятия, что. Прочитайте дополнительные сведения для поддержания вентиляции и выведения секрета, и применение таких методов расширения легких, как управляемый кашель, упражнения по глубокому дыханию и использование стимулирующего спирометра. Для амбулаторных пациентов желательным способом развития глубокого дыхания являются упражнения (например, ходьба).

Для неинтубированных пациентов, а также для тех, кто не имеет избыточной секреции, может быть полезным создание положительного постоянного давления в дыхательных путях. Для интубированных и находящихся на искусственной вентиляции легких Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения пациентов может быть эффективным создание положительного давления в конце выдоха и/или высокий дыхательный объем вентиляции.

Избежание гиперседации помогает обеспечить хорошую вентиляцию и достаточно глубокое дыхание и кашель. Однако глубокое дыхание и кашель могут усилить интенсивную плеврическую боль, которая купируется только опиоидами. Таким образом, многие клиницисты назначают опиоидные анальгетики в дозах, достаточных для купирования боли, и советуют пациентам проводить упражнения с откашливанием и периодическим глубоким вдохам. Для некоторых послеоперационных пациентов можно использовать эпидуральную анальгезию или блокаду межреберного нерва с целью облегчить боль, не вызывая дыхательной недостаточности. Следует избегать применения противокашлевой терапии.

Наиболее важным является лечение причин ателектаза (например, слизистых пробок, инородных тел, опухолей, новообразований, легочного выпота). При стойкой слизистой закупорке применяют ингаляционный дорназ альфа, а в некоторых случаях бронходилататоры. Использования N-ацетилцистеина обычно следует избегать, поскольку он может вызвать сужение бронхов. Если остальные методы оказались неэффективными или если подозревается причина непроходимости, отличная от слизистой закупорки, необходимо провести бронхоскопию.

Профилактика ателектаза

Курильщики могут уменьшить риск послеоперационных ателектазов, с помощью отказа от курения Отказ от Курения Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались сделать это, но не достигали должного результата. К эффективным методикам относятся консультирование по вопросам отказа от курения и медикаментозная. Прочитайте дополнительные сведения как минимум за 6–8 недель до хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение пациентов с хронической легочной патологией (например, хронической обструктивной болезнью легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения

К снижению риска в результате хирургического вмешательства приводит раннее вставание после операции и применение методов расширения легких (таких как кашель, упражнения глубокого дыхания, стимулирующая спирометрия).

Основные положения

Ателектаз является обратимым спадением легочной ткани с потерей ее объема; частые причины заболевания включают внутреннюю или внешнюю компрессию дыхательных путей, гиповентиляцию и неправильное расположение эндотрахеальной трубки.

Обширная зона ателектаза может привести к гипоксемии с наличием симптомов, но могут проявляться иные симптомы, обусловленные ателектазом или сопутствующей пневмонией.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии грудной клетки; если причина не является клинически очевидной, может быть необходима бронхоскопия или компьютерная томография грудной клетки.

Лечение включает максимизацию кашля, глубокое дыхание и, по возможности, ходьбу.

Несостоятельность культи бронха

Несостоятельность культи бронха – осложнение лоб-, билоб- или пульмонэктомии, представляющее собой дефект швов, наложенных на культю, и обеспечивающее прохождение воздуха в плевральную полость, экссудата – в бронхи и трахею. Проявляется болями на стороне операции, кашлем с обильным отделением кровянистой жидкости, одышкой, лихорадкой, подкожной эмфиземой. Диагностируется на основании клиники, данных лучевых методов исследования лёгких, бронхоскопии. Для закрытия дефекта культи выполняется бронхоскопия с электрохимической коагуляцией или реторакотомия с торакопластикой или реампутацией бронха.

МКБ-10

Общие сведения

Несостоятельность культи бронха является тяжёлым осложнением хирургической резекции лёгкого или пульмонэктомии, приводящим к появлению бронхиального свища. Развивается у 2-30% больных, прооперированных по поводу различных заболеваний лёгких. Справа встречается в 5 раз чаще, чем слева. Занимает первое место в структуре послеоперационной летальности в торакальной хирургии. При расхождении швов главного бронха этот показатель составляет 50-70%. Чем шире просвет ампутированного бронха, тем выше риск появления дефекта швов и сложнее лечение их несостоятельности. У пациентов, перенесших пульмонэктомию, осложнение наблюдается в 10-20 раз чаще по сравнению с больными, которым была произведена лобэктомия.

Причины

Несмотря на новые методики прошивания культи бронха, частота возникновения дефекта швов остаётся высокой. До сих пор ведутся исследования, направленные на поиск основных причин образования бронхиальных свищей и способов их профилактики. На сегодняшний день выделяются следующие факторы, провоцирующие развитие данного послеоперационного осложнения:

Особенности строения бронха. Несостоятельность швов чаще выявляется в мембранозной части органа. Возникновение дефекта может быть обусловлено её перерастяжением. Наличие широкой мембранозной части (более 14 мм) характерно для главного правого бронха и требует особой обработки его культи в ходе операции.
Технические погрешности оперативного вмешательства. Технические ошибки при выполнении операции могут привести к нарушению микроциркуляции краёв раны и стать препятствием нормальному заживлению первичным натяжением. При использовании сшивающего аппарата возможно раздавливание стенок органа его браншами. При неаккуратном выделении главного бронха из окружающей клетчатки повреждаются бронхиальные артерии. К техническим погрешностям также относят оставление слишком длинной культи, пересечение органа вблизи бифуркации трахеи, травмирование хряща и надхрящницы, наложение некачественных швов.
Распространение инфекции, неопластического процесса. При распространении опухолевого процесса на пересечённый бронх бронхиальный свищ появляется в результате распада тканей. Инфицирование культи бронха приводит к нагноению швов. Возникает их несостоятельность. Источником инфекции являются абсцессы и каверны лёгкого, регионарные лимфатические узлы, плевральная полость. Возможно случайное ятрогенное инфицирование.
Другие патологические состояния. Несостоятельность резецированного бронха чаще диагностируется при наличии у больного сопутствующей патологии – сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний лёгких. Риск образования дефекта выше у пациентов с длительной интубацией трахеи, массивной интраоперационной кровопотерей. Применение предоперационной химиотерапии в лечении рака лёгкого снижает частоту развития данного осложнения.

Патогенез

Механизм развития патологического состояния до конца не изучен. Установлено, что в результате некробиотических процессов, происходящих в стенках оперированного бронха, через 7-10 дней после хирургического вмешательства возникает размягчение и расслабление швов. Их несостоятельность отмечается при недостаточно прочном соединении тканей культи. Кроме того, формированию дефекта после пневмонэктомии способствует отсутствие лёгочной паренхимы, способной укрыть резецированный бронх.

Несостоятельность бронхиальной культи после лоб- или билобэктомии наблюдается при недостаточном расправлении оставшейся части лёгкого и формировании полости. Содержащийся в ней экссудат контактирует со швами, ещё больше их размягчает и прорывается в бронх, образуя свищ. Многие авторы считают, что разгерметизация культи формируется при кашле или глубоком вдохе из-за градиента давления, направленного из трахеобронхиального дерева в остаточную плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры шунтируется воздух, что впоследствии становится причиной эмпиемы. В обратном направлении устремляется экссудат, аспирация которого приводит к развитию острой пневмонии противоположного лёгкого.

Классификация

По времени возникновения различают острую, появляющуюся в первые двое суток, раннюю, диагностируемую на 3-14 сутки, и позднюю, развивающуюся спустя 15 суток после операции недостаточность бронхиальной культи. По величине дефекта выделяют I (диаметр отверстия до 0,4 см), II (0,4-1 см) и III (от 1 см до полного раскрытия бронха) степени патологического состояния. В зависимости от этиологического фактора несостоятельность ампутированного участка воздухоносного пути классифицируется как:

Первичная. Выявляется в течение первой недели послеоперационного периода. Связана с техническими погрешностями оперативного вмешательства, препятствующими срастанию краёв раны.
Вторичная. Заживающие первичным натяжением швы распадаются в результате вторичного инфицирования, внутригрудного кровотечения или распространения опухоли на культю. Обнаруживается через 1-3 недели после пневмонэктомии или резекции лёгкого.

Симптомы

Клиническая картина острого раскрытия бронха III степени разворачивается быстро. Состояние больного резко утяжеляется. Отмечаются интенсивные боли, чувство тяжести в груди, кашель с отхождением большого количества (полным ртом) жидкого кровянистого содержимого плевральной полости. Стремительно нарастает общая слабость, снижается артериальное давление. Кожные покровы пациента приобретают бледно-цианотичный оттенок, покрываются холодным липким потом. Возникает выраженная одышка, нарушается сознание. Иногда присутствует подкожная эмфизема.

Несостоятельность I-II степени протекает легче. Симптомы осложнения появляются на 7-21 день послеоперационного периода. Характерно повышение температуры тела до фебрильных значений, развитие или усиление болей в грудной клетке и кашля. Изначально сухой мучительный кашель постепенно становится влажным. Откашливается слизисто-гнойная мокрота. При определённом положении тела интенсивный приступ кашля завершается обильным отделением жидкого сукровичного содержимого. Запах препаратов, которые вводятся внутриплеврально, ощущается пациентом во время выдоха. У некоторых больных наблюдается подкожная эмфизема лица, шеи, груди, живота.

Осложнения

Острая тяжёлая несостоятельность ампутационной бронхиальной культи ведёт к развитию дыхательной недостаточности, шока. До 70% случаев такого состояния после пульмонэктомии заканчиваются летальным исходом. Бронхиальная несостоятельность всегда становится причиной формирования бронхиального свища с последующей эмпиемой плевры. Часто развивается аспирационная пневмония здорового лёгкого. Если оперативное вмешательство осуществлялось по поводу туберкулёзного процесса, происходит диссеминация.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на несостоятельность культи бронха осуществляет торакальный хирург. При необходимости к обследованию пациента привлекаются фтизиатры и онкологи. При осмотре оценивается общее состояние, сознание и положение тела больного, цвет и влажность кожных покровов. Промокание повязки в области послеоперационной раны при соответствующих жалобах может служить косвенным признаком развития бронхиальной несостоятельности. Другими симптомами патологического состояния являются откашливание плеврального содержимого в положении на больном боку и постоянное выделение воздуха через плевральный дренаж. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

Физикального исследования. Во время активной аспирации содержимого полости плевры над трахеей аускультативно определяется характерный шум движущегося воздуха. Аспирационная пневмония второго лёгкого проявляется локальным притуплением перкуторного звука и ослаблением или усилением дыхания и влажными хрипами в проекции инфильтрата.
Бронхоскопии. Относится к основным диагностическим исследованиям. Позволяет визуализировать образовавшееся отверстие, определить его локализацию, оценить размеры, состояние краёв раны. С помощью бронхоскопии осуществляется электрическая, химическая или электрохимическая коагуляция, способная устранить бронхиальную несостоятельность I степени или, в качестве временной меры, аллообтурация большого дефекта поролоном.
Рентгенографии, КТ грудной полости. В раннем послеоперационном периоде на рентгенограмме и компьютерных томограммах можно обнаружить смещение или отсутствие танталовых скоб, применяющихся при механическом сшивании раны. Позднее появляются признаки пневмоторакса, гидроторакса с горизонтальным уровнем. Для уточнения локализации отверстия иногда используется бронхография.

Лечение

Основные лечебные мероприятия направлены на снижение летальности от данного осложнения и предотвращение рецидивов. Тактика и этапы лечения патологии зависят от размера, времени возникновения и выявления бронхиального свища, а также от общего состояния пациента. Различают следующие основные варианты ведения больного с диагностированной несостоятельностью бронхиальной культи:

Экстренное повторное хирургическое вмешательство. Является наиболее эффективным методом закрытия дефекта швов бронха. Осуществляется при полном раскрытии органа, если его несостоятельность выявлена в течение первых двух дней после операции и эмпиема плевры ещё не успела развиться. Состояние пациента должно быть стабильным. Выполняется реторакотомия. При достаточно длинной культе возможна реампутация бронха. Иногда проводится циркулярная резекция бифуркации трахеи с созданием анастомоза между дыхательными путями. Достаточно эффективным методом хирургического лечения является пластика культи бронха. Чаще применяется восьмирёберная торакопластика, оментопластика, реже – диафрагмопластика или плевризация резецированного органа.
Консервативное лечение. Консервативная терапия эффективна только у больных с очень небольшими (до 4-10 мм) дефектами культи оперированного органа. Производится лечебная бронхо- или торакоскопия. Отверстие коагулируют лазером, применяют фибриновый клей, прижигают специальными химическими средствами либо комбинируют эти методики. Одновременно осуществляют активное дренирование полости плевры, назначают антибактериальную терапию.
Выжидательная тактика. Показана при обнаружении свища на фоне нагноительного процесса плевральной полости. Выполнять реторакотомию в этом случае не имеет смысла. Устанавливается торакостома, регулярно удаляется гнойный экссудат. При необходимости с помощью бронхоскопа область дефекта бронха обтурируется поролоновым шариком. Оперативное лечение проводится после полной санации плевральной полости.

Всем пациентам назначается парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Плевральная полость промывается антисептиками, туда же вводятся бактериофаги, чаще (с учётом возбудителя эмпиемы) активные в отношении синегнойной палочки. Для стимуляции факторов иммунной защиты используются иммуномодуляторы, препараты крови. В период реабилитации показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Прогноз и профилактика

Прогноз при развитии пострезекционной негерметичности бронха всегда серьёзный. До 70% больных погибают в послеоперационном периоде. Летальность повышается при выборе консервативного метода лечения и необходимости применения выжидательной тактики. Несостоятельность послеоперационной культи часто рецидивирует. В целях профилактики, выполняя резекцию лёгкого, необходимо учитывать анатомические особенности бронха, аккуратно выделять его из окружающих тканей, стараясь не нарушить васкуляризацию, не повредить хрящ и надхрящницу. Культя бронха не должна соприкасаться с экссудатом остаточной полости. Существуют разнообразные способы её герметизации.

1. Система профилактики несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии/ В. В. Лишенко// Военная медицина – 2010 - №4.

2. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт/ Душко Н.Е.// Клиническая онкология – 2015 - №2.

3. Несостоятельность швов культи бронха в хирургии рака легкого/ Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д.// Хирургия – 2014 - №9.

Причины послеоперационной летальности при бронхо-плевральных осложнениях у больных раком легкого

Хотя за последние годы некоторые авторы и указывают на снижение послеоперационной летальности [В. И. Стручков и А. В. Григорян — 4,5% (1962)], однако средняя общая послеоперационная летальность на большом статистическом материале (10 287 резекций по поводу рака), приведенном А. Н. Новиковым и В. В. Родионовым (1962), равна 16,8%.

Ключевые слова

Полный текст

Среди непосредственных причин летальности после резекций легких по поводу рака одно из первых мест занимают бронхо-плевральные осложнения (эмпиемы плевры и бронхиальные свищи), частота которых колеблется от 5,5 до 20,0% (H. М. Амосов—12,7% (1956), В. И. Стручков— 9,3% (1956), А. Т. Лидский —12,4% (1957), Мантейфель (Польша) — 20,0% (1957), А. В. Григорян — 5,5% (1962), и др.). Многие авторы приводят частоту, клиническое течение, методы лечения эмпием плевры и бронхиальных свищей и совершенно не указывают процент летальных исходов при них.

В онкологическом институте им. П. А. Герцена за 15 лет (1947—1962 гг.) выполнено 500 операций по поводу рака легких с 14,2% летальных исходов. Анализ их представлен в табл. 1.

Послеоперационные осложнения и летальность при раке легких в зависимости от характера операции

Характер операции	Число оперированных	Послеоперационные осложнения
Характер операции	Число оперированных	Эмпиема плевры	Бронхиальный свищ	Легочно-сердечная недостаточность	Шок	кровотечение	пневмония	Отек оставшегося легкого	Двухсторонний пневмоторакс	Глубокое нагноение операционной раны	Острое расширение жуледка	тромбамболия	всего	Процент к числу операционных
Резекция легкого	339	21	37	8	4	3	12	10	1	12	1	4	113	33.3
Перевязка легочной артерии	24	2	---	---	--	--	1	---	--	2	---	--	5	(20.8)
Пробная торакотомия	137	5	---	2	--	--	3	---	--	4	---	--	14	12,02
Общее число	500	28	37	10	4	3	16	10	1	18	1	4	132	26,04
Из них умерло	5	24	8	4	2	14	8	1	---	1	4	71	14,20

Таким образом, средний процент осложнений после 500 различных операций из легких по поводу рака равен 26,4, а после 339 резекций легких - 33,3.

По данным H. М. Амосова (1960), процент послеоперационных осложнений после резекций легких по поводу рака, туберкулеза и хронических воспалительных процессов равен 60. Наиболее частыми осложнениями у нас были эмпиема плевры (28) и бронхиальные свищи (37). Из 28 больных с эмпиемами плевры погибло 5, из 37 с бронхиальными свищами—24. На послеоперационную летальность при бронхо-плевральных осложнениях у больных раком легкого оказывает влияние распространенность ракового процесса (стадия заболевания), предоперационная подготовка, объем операции, способ обработки элементов корня легкого, послеоперационный уход и метод лечения уже возникшего осложнения.

После 339 резекций легких было 58 (17,1%) летальных исходов, а после 161 паллиативной операции и пробной торакотомии — 13 (8,1%).

После резекций легких по поводу рака почти половина (27 из 58) летальных исходов вызвана эмпиемами плевры и бронхиальными свищами. При паллиативных и пробных операциях эмпиемы плевры явились причиной смерти только у 2 больных из 13 умерших. Это объясняется тем, что после паллиативных и пробных операций не было бронхиальных свищей, которые дают самый большой процент летальности из всех бронхо-плевральных осложнений.

Многие отечественные и зарубежные авторы (А. И. Савицкий, Ф. Г. Углов, И. С. Колесников, R. Overcholt и др.) одной из основных причин неблагоприятных исходов после резекции легких по поводу рака считают различные технические погрешности при обработке корня легкого.

Мы с 1957 г. производили обработку корня легкого аппаратом УКЛ-60, что значительно снизило число послеоперационных бронхо-плевральных осложнений и соответственно количество, летальных исходов от бронхиальных свищей и эмпием плевры. Так, при ручном способе обработки корня легкого летальность от бронхо-плевральных осложнений составляла 10,3%, а при наложении шва аппаратом УКЛ-60 —6,9%. Это обусловлено меньшей травматичностью и большей прочностью танталового шва, его асептичностью при применении аппарата УКЛ-60 с плевризацией культи бронха жировыми подвесками перикарда. К снижению летальности ведет и улучшение подготовки больного к операции (санация бронхиального дерева, мероприятия по снижению раковой интоксикации). Своевременная диагностика и правильное лечение (целенаправленное применение антибиотиков, общеукрепляющая терапия и т. д.) бронхо-плевральных осложнений также уменьшают число летальных исходов при них. Но следует отметить, что бронхиальные свищи все еще часто (24 из 37) заканчиваются летальным исходом (табл. 2).

Послеоперационная летальность и летальность от бронхо-плевральных осложнений при раке легких в зависимости от характера операции

Характер операции	Число оперированных	Число умерших	Послеоперационная деятельность	Число бронхо-Плевральных осложнений	Число умерших при бронхо-плевральных осложнениях
Расширенная пульмонактомия	69	17	18	9
Пульмонактомия	227	39	36	16
Билобактомия	7	---	17,01	1	---
Лобэктомия	34	2	3	2
Резекция части доли	2	---	---	---
Перевязка артерии	24	2	2	1
Пробная торакотомия	137	11	8,1	5	1
Всего:	500	71	14.фев	65	29

Послеоперационная летальность при бронхо-плевральных осложнениях и ее причины

Читайте также: