Прокаинамид и дизопирамид. Этмозин и лидокаин

Обновлено: 25.04.2024

Термин «мерцательная аритмия» в клинику ввел Г.Ф. Ланг, подразумевая под ним мерцание предсердий и трепетание предсердий. Мерцательная аритмия – это полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий, когда систола предсердий отсутствует. Подробно тему мерцательной аритмии мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по кардиологии.

Распространённость фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом:
• В общей популяции: до 2%
• Старше 20 лет: 2%
• Старше 60 лет: 5%
• Старше 75 лет: 10%
• В кардиологических отделениях: 25%
• Среди больных с аритмиями: 35%

Но эти данные не являются достоверными, так как у 45% больных мерцание предсердий (МП) выявлено совершенно случайно!
Какие причины временной преходящей мерцательной аритмии? (может возникнуть только раз в жизни и как правило в острых ситуациях):
• Алкогольная интоксикация
• Электротравма
• Острый инфаркт миокарда
• Острый миокардит
• Острый перикардит
• Эмболия лёгочной артерии
• Острые бронхолёгочные заболевания
• Хирургическая травма сердца

Артериальная гипертензия (АГ)
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), II-IV функциональный класс
Пороки сердца
Идиопатическая фибрилляция предсердий
Дистрофия миокарда
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Ожирение
Сахарный диабет (СД)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Спортивное сердце (у спортсменов значительно чаще возникает мерцательная аритмия, чем в общей популяции пациентов).

При возникновении пароксизма необходимо сразу же начинать восстановление синусового ритма (если для этого нет противопоказаний).

Классификация фибрилляции предсердий (ФП) и мерцательной аритмии:
- Впервые возникшая - пароксизмальная или персистирующая форма ФП: 24-48 часов (в данном случае в диагнозе лучше указывать не впервые возникшая, а впервые диагностируемая форма, т.к. нельзя с уверенностью сказать, появилась она в первый раз или пациент ранее просто не обращался за помощью врачей):

• пароксизмальная: период до 7 дней (включительно), до 60-70% случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 24-48 часов (но стоит отметить, что пароксизмальная форма часто является тахисистолической, при которой спонтанное восстановление синусового ритма бывает крайне редко, поэтому при таком течении МА обязательно необходимо урежение числа желудочковых сокращений);

• персистирующая (интермиттирующая): более 48 часов, но менее 7 суток (отличается от пароксизмальной формы МА тем, что урежение числа желудочковых сокращений не приводит к самостоятельному восстановлению синусового ритма, необходимы препараты, купирующие ФП);

• длительно существующая (longstanding) персистирующая ФП: более 1 года (восстановление синусового ритма возможно). Но существуют случаи, когда восстановление синусового ритма нецелесообразно: активная фаза ревматизма, порок сердца, требующий хирургического вмешательства, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, большие размеры левого предсердия (более 5,5 см).

• постоянная (хроническая) форма: более 7 суток (синусовый ритм (СР) не восстанавливается): принимается решение не восстанавливать СР, так как он либо не восстановится совсем, либо восстановится на очень короткий срок; или в данный момент восстановление СР противопоказано (для этого необходимо применение антикоагулянтов, а у пациента с высокими цифрами артериальной гипертензии их применение опасно. В такой ситуации необходимо сначала компенсировать артериальную гипертензию, снизить цифры АД, сделать их более устойчивыми и только после этого приступать к восстановлению синусового ритма).

Отсутствие симптомов;
Лёгкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена;
Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена;
Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна.

В острой ситуации (обязательно в отсутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдрома) для замедления желудочкового ритма необходимо внутривенное введение бета-адреноблокаторов (БАБ) или верапамила, но необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью (I, A);
Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с ФП и СН или артериальной гипотонией - внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона (I, B);
У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются пропафенон или амиодарон (I, C);
При наличии синдрома WPW и ФП бета-блокаторы, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) противопоказаны (III, C).

При нарушениях ритма сердца антиаритмические препараты (ААП) 1с класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца.
Что такое выраженные органические изменения сердца?
• Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ФК, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%;
• Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (особенно первые полгода);
• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см.

Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1с класса (в частности пропафенона).

Пропафенон (препарат пропанорм) применяется при широком спектре аритмий:
• Антиаритмическая терапия до и после радиочастотной абляции (РЧА)
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии
• Фибрилляция предсердий
• Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в том числе WPW-синдром
• Аритмии у беременных
• Аритмии у спортсменов
Соотношение «эффективность – безопасность» у пропанорма лучшее среди антиаритмиков!

Что касается лекарственного препарата Соталол, антиаритмический эффект возникает только после приема ≥ 160 мг! Начинать лечение необходимо в стационаре с дозы 40 мг 2 раза в день. Самая большая доза – 160 мг; в крайних случаях – 320 мг).
К побочным действиям относятся:
- Неблагоприятное влияние на почки, риск развития кумуляции
- Удлинение интервала QT (что часто приводит к аритмии по типу пируэта; до 10% фибрилляция желудочков; почти 100% внезапная смерть)
Поэтому применять соталол необходимо крайне осторожно!

То же самое касается и аллапинина.
Эффективность препарата составляет 27%, в то время как вероятность развития желудочковой тахикардии к 3 году приема - 50%, а смертность – 27%!

Также хочется отметить, что у пропафенона (пропанорма, инъекции) скорость наступления эффекта выше, чем у амиодарона!

Прокаинамид и дизопирамид. Этмозин и лидокаин

Прокаинамид обладает сходными с хинидином электрофизиологическими и фармакологическими свойствами. Отличия состоят в более быстрой абсорбции при пероральном приеме, а также доступности препаратов для в/в и в/м введения. Его активный метаболит, N-ацетилпрокаинамид, обладает относительно избирательными антиаритмическими свойствами, характерными для класса III. В отличие от хинидина, прокаинамид в США разрешен для лечения только желудочковых, но не наджелудочковых аритмий.

Его применяют в качестве препарата первой линии, нацеленной на подавление и профилактику желудочковой тахикардии, особенно при в/в введении в неотложных случаях. Отсутствуют данные о том, что прокаинамид снижает смертность от фибрилляции желудочков после ОИМ. Необходимость частого введения прокаинамида вследствие его быстрого метаболизма нередко является причиной нарушения пациентом схемы лечения, что может ослабить терапевтический эффект.

Побочные эффекты со стороны ЖКТ такие же, как при использовании хинидина. Прокаинамид может вызвать лейкопению и агранулоцитоз (иногда приводящий к летальному исходу), поэтому рекомендуется мониторинг числа клеток крови в первые 12 нед терапии. Редко встречаются тромбоцитопе-ния и положительный тест Кумбса. Длительное применение (> 6 мес) ассоциировано с развитием волчаночноподобного синдрома, который отличается от системной красной волчанки лишь отсутствием поражения почек, меньшей тяжестью и более высокой обратимостью.

Дизопирамид, лекарственное средство класса 1а, сходен с хинидином по свойствам и показаниям для применения. Он оказывает особенно выраженные атропиновые эффекты. Антихолинергическое побочное действие включает неясное зрение, сухость во рту и задержку мочи у пожилых мужчин. Преимущество дизопирамида перед хинидином состоит в том, что отсутствует его нежелательное взаимодействие с дигоксином.

Этмозин (известный также как морицизин) относят к антиаритмическим средствам класса 1а. При ежедневном пероральном приеме в дозе 600-900 мг вызывает дозозависимое снижение частых ЖЭС и уменьшает частоту возникновения неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с органическими заболеваниями сердца или без таковых. В клинических исследованиях было установлено, что этмозин, подобно дизопирамиду, пропранололу (см. далее) и хинидину, в исследованных дозах обладает антиаритмической активностью, которая сохранялась при длительном применении.

Этмозин может оказаться эффективным в случаях, когда другие антиаритмические средства не дают положительного эффекта, являются непереносимыми и/или противопоказаны. Однако этот препарат не нашел широкого применения.
Лидокаин — прототипичное антиаритмическое средство класса lb. От других представителей этого класса он отличается тем, что предназначен исключительно для в/в введения и поступает в сердце в высоких концентрациях. Быстрый метаболизм лидокаина в печени делает его пероральное применение неприемлемым. Лидокаин мало влияет на нормальную ЭКГ, что характерно для лекарственных средств класса lb.

Его электрофизиологические эффекты избирательно проявляются в случае ишемии миокарда и желудочковой тахикардии. Многие годы его использовали в ранней фазе ОИМ для снижения частоты возникновения фибрилляции желудочков. Однако, несмотря на его способность снижать частоту ЖЭС и даже фибрилляцию желудочков в этих условиях, лидокаин не оказывает благоприятного влияния на выживаемость в отдаленном периоде. При передозировке он действует на нервную систему, вызывая парестезии и судороги. Это особенно опасно для пациентов с гипотензией, у которых ослаблен кровоток через печень, что снижает элиминацию лидокаина. Для безопасного применения лидокаина необходим мониторинг терапии.
Внутривенный способ введения обусловливает использование лидокаина при неотложной помощи, а не в качестве поддерживающей терапии. Также лидокаин используют как местный анестетик.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Антиаритмическая активность производного индола SS-68 в условиях нарушений ритма сердца центрального происхождения Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ПРОИЗВОДНОЕ ИНДОЛА SS-68 / ЭТМОЗИН / ЭТАЦИЗИН / АНАПРИЛИН / ЛИДОКАИН / АМИОДАРОН / ВЕРАПАМИЛ / АРИТМИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА / ВЫЗВАННЫЕ АКОНИТИНОМ / СТРОФАНТИНОМ И ЦЕЗИЯ ХЛОРИДОМ / INDOLE DERIVATIVE SS-68 / ETMOZIN / ETACIZINE / PROPRANOLOL / LIDOCAINE / AMIODARONE / VERAPAMIL / ARRHYTHMIAS OF CENTRAL ORIGIN / CAUSED BY ACONITINE / STROPHANTINE AND CESIUM CHLORIDE

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Богус Саида Казбековна, Галенко-ярошевский Павел Александрович, Суздалев Константин Филиппович

Исследовано влияния производного индола SS-68 на нарушения ритма сердца, вызванные введением аконитина, строфантина К и цезия хлорида в IV желудочек мозга кошек. Показано, что соединение SS-68 в условиях аконитиновой аритмии по антиаритмической активности превосходит амиодарон , этмозин , этацизин и лидокаин , уступает анаприлину ; по широте терапевтического действия превосходит все референтные препараты. При строфантиновой аритмии SS-68 по антиаритмической активности более знчимо, чем амиодарон , этмозин и лидокаин , уступает верапамилу, анаприлину и этацизину ; по широте терапевтического действия более значимо, чем анаприлин , этацизин , этмозин и лидокаин , уступает амиодарону и верапамилу. В условиях хлоридцезиевой аритмии SS-68 превосходит амиодарон , а по широте терапевтического действия уступает ему.

Antiarrhythmic activity of indole derivative SS-68 in heart rhythm disorders of central origin

The effect of indole derivatives SS-68 on cardiac arrhythmias caused by aconitine , strophanthine K and cesium chloride administration in the IV ventricle of brain of cats has been investigated. It is shown that the compound SS-68 in aconitine arrhythmias surpasses amiodarone , etmozin , etacizine and lidocaine in antiarrhythmic activity, and inferior to anapriline; by the breadth of therapeutic action it is superior to all the reference drugs. In strophanthine arrhythmia SS-68 surpasses amiodarone , lidocaine and etmozin by antiarrhythmic activity, and inferior to verapamil , Inderal and Etatsizin; therapeutic action is more important than that of propranolol , etacizine , etmozin and lidocaine , inferior to amiodarone and verapamil . In cesium chloride arrhythmia SS-68 surpasses amiodarone and by the breadth of the therapeutic effect it is inferior to it.

Текст научной работы на тему «Антиаритмическая активность производного индола SS-68 в условиях нарушений ритма сердца центрального происхождения»

УДК 616.831+616.12-008.313] :615.22 ББК 51.10+56.12 Б-74

Богус Саида Казбековна, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городская больница №2 Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения, т.: 79184686026, е-mail:

АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНОГО ИНДОЛА SS-68 В УСЛОВИЯХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ЦЕНТРАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Исследовано влияния производного индола SS-68 на нарушения ритма сердца, вызванные введением аконитина, строфантина К и цезия хлорида в IV желудочек мозга кошек.

Показано, что соединение SS-68 в условиях аконитиновой аритмии по антиаритмической активности превосходит амиодарон, этмозин, этацизин и лидокаин, уступает анаприлину; по широте терапевтического действия превосходит все референтные препараты. При строфантиновой аритмии SS-68 по антиаритмической активности более знчимо, чем амиодарон, этмозин и лидокаин, уступает верапамилу, анаприлину и этацизину; по широте терапевтического действия более значимо, чем анаприлин, этацизин, этмозин и лидокаин, уступает амиодарону и верапамилу. В условиях хлоридцезиевой аритмии SS-68 превосходит амиодарон, а по широте терапевтического действия уступает ему.

Ключевые слова: производное индола SS-68, этмозин, этацизин, анаприлин, лидокаин, амиодарон, верапамил, аритмии центрального генеза, вызванные аконитином, строфантином и цезия хлоридом.

Suzdalev Konstantine Filippovich, Candidate of Chemistry, associate professor of the Department of Chemistry of Natural and Macromolecular Compounds of the Chemistry Faculty of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education "Southern Federal University," tel.: 79188567100, e-mail: konsuz@gmail. com.

ANTIARRHYTHMIC ACTIVITY OF INDOLE DERIVATIVE SS-68 IN HEART RHYTHM DISORDERS OF CENTRAL ORIGIN

The effect of indole derivatives SS-68 on cardiac arrhythmias caused by aconitine, strophanthine K and cesium chloride administration in the IV ventricle of brain of cats has been investigated.

It is shown that the compound SS-68 in aconitine arrhythmias surpasses amiodarone, etmozin, etacizine and lidocaine in antiarrhythmic activity, and inferior to anapriline; by the breadth of therapeutic action it is superior to all the reference drugs. In strophanthine arrhythmia SS-68 surpasses amiodarone, lidocaine and etmozin by antiarrhythmic activity, and inferior to verapamil, Inderal and Etatsizin; therapeutic action is more important than that of propranolol, etacizine, etmozin and lidocaine, inferior to amiodarone and verapamil. In cesium chloride arrhythmia SS-68 surpasses amiodarone and by the breadth of the therapeutic effect it is inferior to it.

Keywords: indole derivative SS-68, etmozin, etacizine, propranolol, lidocaine, amiodarone, verapamil, arrhythmias of central origin, caused by aconitine, strophantine and cesium chloride.

Известно, что нарушения ритма сердца (НРС) могут быть как периферического, так и центрального происхождения. Возникновение последних, так называемых "нейрогенных аритмий", является следствием нарушений нейрогуморальной регуляции сердечного ритма. Факторы, изменяющие физиологическое соотношение между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы, могут явиться причиной НРС [1, 2].

Статистическую обработку полученных результатов проводили по М.Л. Беленькому [6].

Вещество Антиаритмическая активность Острая токсичность для крыс при в/в введении1 Антиаритмический индекс

ЭДйо, мг/кг относительная2 ЛД50, мг/кг относительная2 абсолютный относительный2

(0,71 - 1,05) 4,08 (51,4 - 55,8) 0,52 7,80

Этмозин 1,783* 2,70 12,34 14,0 6,9 0,19

(1,60 - 2,00) 1,99 2,28 0,87

Этацизин 1,303 3,70 6,54 26,5 5,0 0,14

(1,10 - 1,50) 2,73 4,31 0,63

Анаприлин 0,713 6,77 23,0 [25] 7,50 32,4 0,91

(0,63 - 0,79) 5,00 (19,7 - 26,8) 1,22 4,10

Лидокаин 3,553 1,35 28,05 6,16 7,9 0,22

(3,20 - 4,00) 1,0 1,0 1,0

Амиодарон 4,81 [30] 10 172,4 [30] 10 35,8 10

(4,19 - 5,52) 0,74 (166,4 - 178,6) 0,16 4,53

Эффект длится 1-3 мин [2].

2 В числителе - относительно амиодарона, знаменателе - лидокаина.

3 Галенко-Ярошевский П.А. и соавт. [2].

Примечание. В скобках: круглых - доверительные границы при р = 0,05, квадратных - количество животных.

Таким образом, соединение SS-68 в опытах на кошках в условиях НРС центрального происхождения оказывает выраженное антиаритмическое действие: по активности при

аконитиновой аритмии превосходит амиодарон, этмозин, этацизин и лидокаин, уступает анаприлину, по широте терапевтического действия более значимо, чем референтные препараты; в условиях строфантиновой аритмии по активности превосходит амиодарон, этмозин и лидокаин, уступает верапамилу, анаприлину и этацизину, по широте терапевтического действия более значимо, чем анаприлин, этацизин, этмозин и лидокаин, уступает амиодарону и верапамилу; при хлоридцезиевой аритмии превосходит амиодарон, по широте терапевтического действия уступает ему.

Вещество Антиаритмическая активность Острая токсичность для крыс при в/в введении1 Антиаритмический индекс

ЭД50, мг/кг относительная2 ЛД50, мг/кг относительная2 абсолютный относительный2

(0,81 - 1,16) 0,19 (51,4 - 55,8) 0,29 0,65

Лидокаин 2,14 [25] 1,12 28,04 6,16 13,1 0,18

(1,87 - 2,46 0,08 11,1 0,15

Этмозин 1,723* 1,40 12,35 14,0 7,2 0,10

(1,50 - 1,90) 0,10 1,24 0,08

Этацизин 0,243* 10,0 6,55 26,5 27,1 0,38

(0,20 - 0,29) 0,75 48,0 0,32

Анаприлин 0,563 4,29 23,0 [25] 7,50 41,1 0,57

(0,50 - 0,63) 0,32 (19,7 - 26,8) 0,67 0,48

Верапамил 0,183 13,3 15,35 11,3 85,0 1,18

(0,16 - 0,20) 1,0 1,0 1,0

Амиодарон 2,40 [30] 10 172,4 [30] 10 71,8 10

(2,09 - 2,76) 0,08 (166,4 - 178,6) 0,09 0,84

Эффект длится 1 -3 мин [2].

2 В числителе - относительно амиодарона, знаменателе - верапамила.

3 Галенко-Ярошевский П.А. и соавт. [2].

Примечание. В скобках: круглых - доверительные границы при р = 0,05, квадратных - количество животных.

Вещество Антиаритмическая активность Острая токсичность для крыс при в/в введении1 Антиаритмический индекс

ЭД50, мг/кг относительная2 ЛД50, мг/кг относительная2 абсолютный относительный2

SS-68 1,92 [30] 2, 47 53,6 [30] 3,22 27,9 0,77

(1,77 - 2,08) (51,4 - 55,8)

Амиодарон 4,74 [30] 1,0 172,4 [30] 1,0 36,4 1,0

(4,14 - 5,43) (166,4 - 178,6)

Примечание. В скобках: круглых - доверительные границы при р = 0,05, квадратных - количество животных.

1. Сторожук П.Г. Биохимическая природа автоматизма сердца, его связь с нервной системой и экстраполяция химических процессов на элементы электрокардиограммы. Краснодар, 2011. 104 с.

2. Антиаритмические средства: фармакотерапевтические аспекты, методы поиска и

доклинического изучения / П.А. Галенко-Ярошевский [и др.]. Краснодар: Просвещение-Юг, 2012. 431 с.

4. Павлов Б.Н. Аконитиновая аритмия как модель изучения нервной регуляции деятельности сердца и коронарного кровообращения // Регуляция деятельности сердца и коронарного кровообращения: труды 2-го Московского Ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова. М., 1976. Т. 40. Серия: Физиология. Вып. 1. С. 140146.

5. Галенко-Ярошевский П.А., Шадурский К.С., Тихонов А.В. Влияние лития оксибутирата и лития хлорида на нарушения ритма сердца различного происхождения // Фармакол. и токсикол. 1984. Т. 47, №4. С. 54-59.

6. Беленький М.Л. Элементы количественной оценки фармакологического эффекта. Л., 1963. 151 с.

8. Галыго Д.С. Антиаритмические свойства леокаина, суфана и их сочетаний: автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-н/Д., 1996. 25 с.

1. Storozhuk P.G. The biochemical nature of automatism of the heart, its connection to the nervous system and extrapolation of chemical processes on the elements of the electrocardiogram. Krasnodar, 2011. 104 p.

2. Antiarrhythmic drugs: pharmacological aspects, methods of search and pre-clinical study / Galenko-Yaroshevsky P.A. Krasnodar: Education-South, 2012. 431 p.

4. Pavlov B.N. Aconitine arrhythmia as a model for the study of the nervous regulation of the heart and coronary circulation // Regulation of the heart and coronary circulation: mat. of 2nd Moscow State Medical Institute named after N.I. Pirogov. M., 1976. V. 40, Series: Physiology. No. 1. P. 140 -146.

5. Galenko-Yaroshevsky P.A., Shadursky K.S., Tikhonov A.V. Effect of lithium chloride and lithium hydroxy-butyrate on cardiac arrhythmias of different origin //Pharmacology and Toxicology. 1984. V. 47. № 4. P. 54 - 59.

6. Belenky M.L. Elements of quantitative estimation ofpharmacological effect. L., 1963. 151 p.

7. Senova Z.P. Antiarrhythmic funds among phenothiazine derivatives // Advances in the development of new medicines. M. : Medicine, 1973. P. 288 - 300.

8. Galygo D.S. Antiarrhythmic properties of leocaine, sufa and their combinations: abstr. dis. . Cand. of Med. Rostov-on/ D, 1996. 25 p.

Публикации в СМИ

Состав и форма выпуска. Таблетки пробукола по 0,25 и 0,5 г.

Показания. Гиперхолестеринемия.

Фармакологическое действие. Пробукол уменьшает всасывание пищевого холестерина, тормозит раннюю стадию биосинтеза холестерина и увеличивает катаболизм ЛПНП. Положительное действие пробукола связывают, в основном, с антиоксидантным действием на липиды. Препарат может угнетать окисление и тканевое отложение холестерина и, следовательно, тормозить атерогенез. При приеме препарата внутрь гипохолестеринемическое действие начинается через 2-4 ч, максимальный эффект достигается через 3-6 недель.

Фармакокинетика. Пробукол всасывается из ЖКТ медленно, биодоступность его составляет около 7%. При длительном приеме препарат накапливается в жировой ткани. Т 1/2 составляет от 12 до 500 часов и более, так как пробукол накапливается и сохраняется в жировой ткани до 6 месяцев. Пик плазменной концентрации нарастает медленно, и равновесная концентрация достигается после 3-4 месяцев. Максимальное уменьшение концентрации холестерина в плазме обычно наступает в течение 20-50 дней после начала терапии пробуколом. Выводится из организма через ЖКТ, и небольшое количество препарата, в основном в неизмененном виде, выводится с мочой.

Побочные эффекты. Эозинофилия, тромбоцитопения, желудочковая аритмия, удлинение интервала QT; ангионевротический отек; раздражение ЖКТ (тошнота, рвота, боль в желудке, вздутие живота, диарея); головокружение, головная боль, парестезии.

Противопоказания. Первичный билиарный цирроз; удлинение интервала QT, брадикардия; гипокалиемия, гипомагниемия; острый инфаркт миокарда, ишемия миокарда; застойная сердечная недостаточность; нарушение функции печени; гиперчувствительность к препарату.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. Антиаритмические средства, которые удлиняют интервал QT, такие как амиодарон, бретилий, дизопирамид, флекаинид, лидокаин, мексилетин, морацизин (этмозин), прокаинамид (новокаинамид), пропафенон, хинидин, трициклические антидепрессанты или фенотиазины, при одновременном приеме с пробуколом могут вызывать аддитивную пролонгацию интервала QT с увеличением риска развития желудочковой тахикардии. Одновременный прием пробукола с бета-адреноблокаторами или дигоксином повышает риск развития брадикардии. Лечебный эффект хенодиола или урзодиола уменьшается при совместном назначении с пробуколом, который имеет склонность увеличивать насыщение желчи холестерином.

Информация для пациента. Пробукол обычно назначают во время еды, принимают по 0,5 г 2 раза в день - утром и вечером; прием пищи повышает эффективность препарата за счет максимального всасывании в процессе пищеварения. Не рекомендуется принимать препарат кормящим грудью женщинам, так как потенциально возможны серьезные побочные эффекты у младенцев. Пропущенная доза: примите как можно скорее, но не принимайте препарат, если совсем не осталось времени до приема следующей дозы; не принимайте двойные дозы.

Код вставки на сайт

Пробукол

Синонимы. Липомал.

Состав и форма выпуска. Таблетки пробукола по 0,25 и 0,5 г.

Показания. Гиперхолестеринемия.

Тактика купирования и профилактики приступов тахиаритмии

Сложность устранения приступов тахиаритмий (ПТА) обусловлена их разнообразием, трудностью дифференциальной диагностики и, наконец, индивидуальным ответом больного на противоаритмический препарат — реакцией, которую невозможно предугадать. В настоящее время для купирования приступов ПТА используется множество различных лекарственных препаратов, однако идеального средства, способного помочь при всех нарушениях сердечного ритма не вызывая осложнений, до сих пор не создано.

Ключевые слова

Полный текст

Больных, страдающих ПТА, очень много. Начавшийся пароксизм в большинстве случаев требует быстрого устранения, ибо может привести к развитию таких осложнений, как фибрилляция желудочков, тахисистолический аритмический шок, отек легких, острый ретро-кардиальный застой, острая почечная недостаточность и т. д. Отсюда и частые вызовы службы скорой помощи, многократная госпитализация и в связи с этим тягостное чувство тревожного ожидания очередного приступа и постоянной зависимости от медицинских работников.

В значительной части случаев для устранения ПТА больной может прибегнуть к методам самопомощи при непременном условии, что ранее, обычно в стационаре, была доказана их эффективность и безопасность. При обращении больного за врачебной помощью на первом этапе целесообразно прибегнуть к назначению анти-аритмических препаратов (ААП) внутрь, при необходимости — последовательно нескольких. Если эти методы купирования в прошлом были неэффективны, то проводят инъекционную, электроимпульсную терапию (ЭИТ), чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий (ЧПЭС).

В специализированных кардиологических отделениях подбор методов купирования ПТА облегчается с помощью ЧПЭС. В нашей клинике это удалось сделать у 58% больных с приступами суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (ПТ). Разработанная нами ориентировочная схема устранения ПТА составлена на основе литературных данных и собственного опыта. Тактика лечения определяется с учетом противопоказаний к использованию рекомендуемых ААП. Естественно, в каждом конкретном случае нужно стремиться обойтись той минимальной дозой, которая дает оптимальный эффект. Она может быть значительно ниже приведенных максимальных разовых доз.

Схема устранения приступов тахиаритмий

1. Пароксизмальная тахикардия (ПТ)

1.1. Наджелудочковая ПТ

1.1.1. Этап самопомощи

1. Вагусные пробы — Вальсальвы, Мюллера, попытка вызвать рвоту, наложение на шею ткани, смоченной водой температуры 4—2°С, питье такой воды или повторное погружение в нее лица (вода с размельченным льдом).

2. Пероральная лекарственная терапия: верапамил— 120—200 мг (разовая доза — РД);

новокаинамид — 1,5—2 г, далее по 1 г каждый час до дозы 4 г;

этацизин — 100 мг, далее через 3—4 ч еще 100—150 мг;

аллапинин — 25—50 мг (РД);

пропранолол — 20—40 мг 4—6 раз в сутки;

этмозин — 0,5 г, далее по 0,2 г через каждые 8 ч;

дизопирамид — 0,2—0,4 г (РД);

хинидин (см. ниже);

калия хлорид по 1 г 4—7 раз в день после еды (в ½ стакана воды или во фруктовом соке).

1.1.2 Этап врачебной помощи — инъекционная терапия (табл. 1)

1.2 Желудочковая ПТ

1.2.1 Этап самопомощи

1. Сильный кашель (40—60 кашлевых движений в минуту)

2. Хинидин (см. 2.1.)

1.2.2 Этап врачебной помощи — инъекционная терапия (табл. 2)

2. Мерцательная аритмия (МА)

2.1 Этап самопомощи (пероральная лекарственная терапия)

1. Хинидин — 0,2 (0,4—0,6 г), далее по 0,2 г через каждые 2 ч до дозы не более 1,5 г или 0,2 г (0,4—0,6), далее по 0,2 г через каждый час до дозы не более 1 г.

2. Новокаинамид, этацизин, анаприлин, дизопирамид, хлористый калий (см. 1.1.1.).

3. Дигоксин — 3—6 таблеток в 3—4 приема в течение 10—15 часов.

2.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия):

новокаинамид, этацизин, амиодарон, дизопирамид, строфантин, дигоксин, изоланид, верапамил (см. 1.1.2.);

3. Трепетание предсердий (ТП)

3.1. Этап самопомощи (пероральная лекарственная терапия):

3.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия):

дигоксин, целанид, верапамил, этацизин, амиодарон (см. 1.1.2.), пропранолол (см. 1.2.2.).

4. Для устранения ПТА у больных с синдромом предвозбуждения желудочков используются те же методы (см. выше в соответствующих разделах), за исключением вагусных приемов, верапамила и сердечных гликозидов. Применение верапамила и сердечных гликозидов наиболее опасно при так называемых антидромных вариантах тахиаритмии.

Таблица 1

1.1.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия)

без разведения (б/р)

(в/м) при необходимости 6—8 раз в сутки

20 мл изотонического раствора хлорида натрия

100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия

300—450 мг (5 мг/кг)

150 мг (2—2,5 мг/кг)

14 мл изотонического раствора хлорида натрия

20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5—40% раствора глюкозы

0,4—0,8 мг (2—4 мл 0,2% раствора)

10 мл 5—20% раствора глюкозы

0,5—0,75 мг (2—3 мл 0,025% раствора)

20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5—20—40% раствора глюкозы

2мг/кг, но не более 150 мг

Таблица 2

1.2.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия)

10 мл 1% раствора или 5 мл 2% раствора+5 мл 5—10% раствора глюкозы или 2 мл 5% раствора, 10 мл раствора глюкозы

через 10 минут повторный болюс 50 мг в случае достижения эффекта или 100 мг при его отсутствии на фоне поддерживающей инфузии

Новокаинамид, дизопирамид, этмозин (см. 1.1.2)

1 мг в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия

по 1 мг с интервалом в 3—5 мин

Верапамил (при идиопатической ПТ)

25% раствор магния сульфата (наиболее эффективен при «пируэт»- тахикардии)

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии для устранения ПТ, пароксизмов МА и ТП может быть использована ЭИТ. При наджелудочковой ПТ и ТП врачебную помощь можно начинать с ЧПЭС либо к ней прибегают при неэффективной лекарственной терапии. При ТП ЧПЭС начинают с проведения частой и сверхчастой стимуляции со ступенеобразным ее повышением. При сохраняющемся ТП приступают к следующему этапу, который заключается во внутривенном введении различных ААП, чаще всего новокаинамида в дозе 12 мг/кг или ритмилена в дозе 2 мг/кг, которые либо купируют нарушение ритма, либо увеличивают длину предсердного цикла, что создает благоприятные условия для восстановления синусового ритма (СР) в ходе повторного сеанса ЧПЭС. Итогом ЧПЭС может быть и переход ТП в МА, что также рассматривается как положительный результат. МА устраняют с помощью ААП или ЭИТ. К ЭИТ прибегают и для купирования ТП при отсутствии эффекта от ЧПЭС.

В нашей клинике после первого этапа программы ЧПЭС СР был восстановлен в 10,5% случаев, после повторной стимуляции — в 47,3%. Переход в фибрилляцию предсердий произошел в 36,8% наблюдений. У 31,7% больных устранить пароксизм ТП с помощью ЧПЭС не удалось, у 68,3% больных ритм был нормализован. Эти результаты несколько ниже литературных данных (70—81%), что вполне естественно в периоде начального накопления опыта по использованию ЧПЭС.

Приведенная выше ориентировочная схема устранения ПТА, в частности выделение этапа самопомощи, совпадает с рекомендациями и других авторов. Так, судя по данным проспективного наблюдения в течение 5 с лишним лет, методы самопомощи достаточно эффективны и безопасны у 49,9% больных с относительно редкими пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, не сопровождавшимися выраженными нарушениями гемодинамики.

Профилактика приступов тахиаритмии

Не менее важным и трудным аспектом проблемы лечения больных с ПТА является подбор методов их профилактики. В этом плане могут быть эффективными лечение основного заболевания, назначение препаратов «вспомогательной» группы (рибоксин, кокарбоксилаза, анаболические средства). Большое значение придается устранению аутопатогенных влияний (крепкий чай, кофе, алкоголь, курение). При сдвигах в психоэмоциональном состоянии больных важна седативная терапия, в том числе психотерапия, так как нередко ПТА развиваются на фоне психоэмоционального возбуждения. Однако в большинстве случаев при проведении превентивной противоаритмической терапии приходится назначать ААП. Тактика их использования определяется частотой и тяжестью ПТА. При редких пароксизмах ААП назначают на 2—4 недели. При частых пароксизмах (более 4 в месяц) либо более редких, но протекающих всякий раз с осложнениями (тахисистолический аритмический шок, отек легких, острый ретрокардиальный застой, «ангинозный» вариант), превентивную терапию ААП можно продолжать непрерывно в течение длительного времени (недели — месяцы — годы). Наиболее эффективными ААП являются амиодарон, этацизин, аллапинин, ритмонорм. При наджелудочковой ПТ могут быть рекомендованы бета-адреноблокаторы, верапамил, новокаинамид, хинидин, хинидин в сочетании с бета-адреноблокаторами, дифенин. При желудочковой ПТ, помимо указанных выше ААП, используют боннекор, этмозин, дизопирамид, мекситил. Можно прибегнуть к сочетанию дифенина с хинидином или новокаинамидом, кинилентина с аллапинином (обзиданом или амиодароном), аллапинина с обзиданом или амиодароном. Наиболее трудно подобрать эффективный метод профилактики желудочковой ПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Длительное наблюдение свидетельствует о высокой частоте рецидивов приступов ПТ и плохом прогнозе у 80% больных. При неэффективной лекарственной терапии прибегают к хирургическому устранению «аритмогенной» зоны. При невозможности проведения радикального вмешательства необходима имплантация кардиовертера — дефибриллятора. К хирургическим методам лечения прибегают и при неэффективности лекарственной профилактики приступов наджелудочковой ПТ. Ими могут быть электро- или криодеструкция аритмогенной зоны, ее изоляция либо резекция, изоляция атриовентрикулярного узла или криодеструкция его с созданием полной поперечной блокады и последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

Для лекарственной профилактики пароксизмов мерцательной аритмии прибегают к амиодарону, аллапинину, этацизину, ритмонорму, хинидину (можно в сочетании с дигоксином), новокаинамиду, бета-адреноблокаторам (можно сочетать с этацизином, аллапинином, хинидином или этмозином), верапамилу, дизопирамиду, делагилу. Допустимое сочетание амиодарона с верапамилом, дизопирамидом или этмозином. Этот перечень многих ААП сам по себе свидетельствует о тех трудностях, с которыми сталкиваются врач и больной в попытке найти эффективное средство профилактики приступов МА. Довольно часто это не удается. В подобных случаях нужно попытаться перевести пароксизмальную форму МА в постоянную, ибо последняя, контролируемая сердечными гликозидами, предпочтительней частых пароксизмов, изнуряющих больного физически и эмоционально. Другой выход — деструкция общего ствола пучка Гиса с последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

Тактика превентивной терапии при пароксизмальной форме ТП не имеет существенных отличий от таковой у больных с МА. Больные с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, страдающие частыми либо редкими, но тяжелыми приступами ПТ, МА и ТП, также нуждаются в длительной превентивной терапии, для которой используют амиодарон, ритмонорм, дизопирамид, новокаинамид. Предпочтение отдают средствам длительного действия (амиодарон, кинилентин), не требующим частого приема. В последние годы широко используются различные методы деструкции аномальных путей проведения.

Превентивную терапию ААП нередко продолжают в течение длительного периода (месяцы—годы), при этом довольно часто развивается привыкание к тому или иному препарату. В подобных случаях их приходится менять иногда каждые 3—4 недели. Отменять ААП, особенно бета-адреноблокаторы, рекомендуется постепенно во избежание «синдрома отмены».

В заключение следует отметить, что аритмология быстро и непрерывно развивается, накоплен большой опыт лечения больных с ПТА. Вместе с тем она остается сложным разделом кардиологии, многие проблемы которой еще далеки от окончательного их разрешения, если это вообще возможно.

Читайте также: