Пункция по Сельдингеру. Пункция бедренной артерии по Сельдингеру.

Обновлено: 05.05.2024

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
Необходимость интенсивной терапии
Парентеральное (внутривенное) питание
Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
Возможность многократного взятия проб крови для контроля
Введение электростимулятора сердца
Рентгено – контрастные исследование сердца
Зондирование полостей сердца

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

Нарушение свертываемости крови
Воспалительные в месте пункции
Травма ключиц
Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
Через подключичную вену справа или слева
Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

тромбирование вены
тромбирование катетера
тромбо- и воздушная эмболии
инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

Пункция бедренной артерии Показания: введение лекарственных растворов при облитерирующих заболеваниях артерий и гнойно-воспалительных процессах мягких тканей и костей.

Методика пункции. Пункцию производят в асептических условиях под местной анестезией в бедренном треугольнике. На границе средней и медальной трети паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Сосуд фиксируют между двумя пальцами (вторым и третьим) левой кисти. Правой рукой берут иглу и под углом 45° прокалывают кожу, подкожную клетчатку, а затем переднюю стенку артерии (рис. 4). После ощущения «провала» в шприц через иглу начинает поступать пульсирующая струя алой крови. Канюлю иглы опускают к коже до угла 20° и иглу проводят в сосуд еще на 2–3 мм. Надавливанием на поршень шприца медленно вводят лекарственный препарат.

Катетеризация магистральных (подфасциальных) сосудов (артерий и вен) проводится по методике Сельдингера (рис. 5) и включает следующие этапы:

Обработка операционного поля раствором антисептика.

Обозначение условно на коже места пункции.

Выполнение анестезии кожи и глубжележащих тканей.

Рассечение кожи в точке пункции при необходимости проведения катетера большого диаметра.

Введение через пункционную иглу проводника.

Рис. 5.Катетеризация сосуда:

А — пункция, введение проводника через иглу; Б — извлечение иглы из сосуда; В — введение катетера по проводнику; Г — извлечение проводника

Расширение (если необходимо) раневого канала с помощью канюли-дилататора, вводимой по проводнику.

Введение по проводнику вращательным движением катетера.

Катетеризация бедренной артерии Показания: 1) рентгеноконтрастные исследования артериальной системы (артериография, аортография, коронарография); 2) установка стента.

Методика. В условиях рентген-операционной под местным обезболиванием после пункции артерии через иглу по проводнику проводят рентгенконтрастный катетер-зонд в тот отдел сосудистого русла, который необходимо контрастировать. Выполняют ангиографию.

После извлечения катетера место прокола кожи прижимают марлевым шариком или салфеткой, смоченной раствором антисептика, после чего накладывают давящую повязку.

Осложнения: 1) артериоспазм; 2) образование гематомы в паравазальной клетчатке; 3) тромбоз сосуда в месте пункции; 4) травматическая аневризма.

Катетеризация подключичной вены

Показания: 1) проведение длительной инфузионной терапии; 2) измерение показателей центральной гемодинамики (ЦВД, давление в правых отделах сердца и легочной артерии); 3) парентеральное питание; 4) проведение рентгеноконтрастных исследований (каваграфия, ангиопульмонография); 5) имплантация кава-фильтра; 6) имплантация электрода для искусственного водителя ритма.

Методика. Положение больного на спине. После обработки операционного поля производят анестезию кожи в подключичной области между II ребром и средней третью нижнего края ключицы. Затем пункционную иглу длиной 10–12 см с внутренним просветом 2–3 мм под углом 30–40° к поверхности грудной клетки медленно вводят в пространство между ключицей и I ребром в точке Вильсона (ниже середины ключицы) или в точке Абаниака (на границе внутренней и средней трети ключицы). Кончик иглы продвигают по нижнему краю ключицы в направлении грудино-ключичного сочленения (рис. 6). В момент попадания иглы в подключичную вену отмечается «проваливание» и при оттягивании поршня шприц заполняется кровью. Отсоединив шприц от иглы, через ее просвет в вену вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику вводят катетер на глубину 10–15 см. Убедившись, что катетер расположен в вене (по обратному току крови при тракции поршня шприца), его фиксируют к коже. Снаружи катетер закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив его гепаринизированным раствором.

Осложнения: 1) прокол задней стенки вены и выход катетера в плевральную полость; 2) повреждение иглой легкого с образованием пневмоторакса; 3) отрыв катетера и миграция его по вене; 4) тромбоз подключичной вены; 5) смещение катетера в яремную вену.

ИГЛА ДЛЯ ПУНКЦИИ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

Иглы En-18 и En-19 для пункции бедренной артерии для обеспечения сосудистого доступа во время эндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательств.
Длина иглы 70мм. Представлена в двух вариантах исполнения: 18G и 19G (Шкала Гейдж (Gauge, сокращение G) используется для измерения наружного диаметра трубчатых игл.). Меньший показатель по шкале гейдж соответствуют более крупному наружному диаметру.
Конструкция иглы цельная. Изготовлена из хирургической нержавеющей стали.
Совместимы с проводником 0,035" и 0,038" (для иглы 19G и 18G соответственно).
Это инструмент для одноразового использования.
Производство Boston Scientific.

Код	Описание	Вид	Размер	Внешний размер	Внутренний размер	Проводник дюйм	Проводник мм	Длина в мм	Уп/шт
M001441691	EN-18 / 038	Цельная игла	18	1 270	0.84	0.038	0.97	70	10
M001441661	EN-19 / 035	Цельная игла	19	1 067	0.69	0.035	0.89	70	10

Оформление заказа

Мы благодарны Вам, что Вы обратились в ООО "НДА Деловая медицинская компания". Ваш заказ получен и поступил в обработку. В течение одного рабочего дня Вы получите от нас коммерческое предложение. Или наши сотрудники свяжутся с Вами для уточнения деталей заказа. Обращаем Ваше внимание, что Коммерческое предложение не является официальным счетом. Счет будет выставлен Вам отдельно после согласования скидок и условий оплаты. Отдел продаж ООО "НДА Деловая медицинская компания". Вернуться на главную страницу

Написать письмо

Мы благодарны Вам, что Вы обратились в ООО "НДА Деловая медицинская компания". В самое ближайщее время мы вам ответим на указанный e-mail Отдел продаж ООО "НДА Деловая медицинская компания". Вернуться на главную страницу

Набор для катетеризации центральных вен (по Сельдингеру)

Предназначен для обеспечения длительного центрального венозного доступа (внутренняя яремная вена, подключичная вена, бедренная вена) с целью введения инфузионных растворов, лекарственных средств и парентерального питания, а также образцов забора крови и инвазивного изменения центрального венозного давления.

Описание:

Методика установки — по методу Сельдингера (по проводнику).

В зависимости от количества линий подключения катетеры центральных вен делятся на 1/2/3-канальные (либо однопросветные, двухпросветные, трехпросветные).

В зависимости от наличия антимикробного покрытия – с антимикробным покрытием и без.

Размеры:

Одноканальный ЦВК: 14G, 15G, 16G, 18G, 20G

Двухканальный ЦВК: 4Fr, 5Fr, 7Fr

Трехканальный ЦВК: 7Fr

Преимущества:

Устойчивый к излому гибкий рентгеноконтрастный катетер обеспечивает и плавную установку во время катетеризации, а также минимизирует возможные осложнения.
Атравматичный конец катетера позволяет избежать травмы сосудистой стенки.
Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
Конструкция места соединения линий подключений делает разъем гладким и упругим и предотвращает пролитие лекарственных средств.
Гарантируемая герметичность каждой линии подключения.
Встроенный крыльчатый фиксатор служит для закрепления катетера, дополнительный регулируемый крыльчатый фиксатор — для закрепления шва в месте выхода катетера на коже пациента.
Шприц-интродьюсер синего цвета обеспечивает легкое и безопасное введение через него проводника, снижает вероятность травмы сосуда, уменьшает риск контакта с кровью больного и практически исключает возможность воздушной эмболии.
Катетер с антимикробным покрытием (при наличии) содержит антибиотик, который обеспечивает устойчивость катетеров к микробному загрязнению и делает поверхность более гладкой, снижая риск тромбообразования.

Материалы (биосовместимы, проверены на безопасность):

Катетер: термолабильный, атромбогенный, рентгеноконтрастный полиуретан.

ОКПД2 — 32.50.13.110: Шприцы, иглы, катетеры, канюли и аналогичные инструменты

Код позиции КТРУ — 32.50.13.110-00005159: Набор для катетеризации центральных вен, кратковременного использования

Описание КТРУ: Набор стерильных изделий и материалов, предназначенных для использования при кратковременном (сроком не более 30 дней) введении центрального венозного катетера с целью проведения различных (т.е., неспециализированных) процедур инфузии/аспирации. Набор, часто называемый лотком, включает не только неимплантируемый центральный венозный катетер и изделия, специально предназначенные для введения/обеспечения функционирования катетера (например, интродьюсер, проводник), но и неспециализированные вспомогательные изделия (например, простыню, перевязочный материал, скальпель). Это изделие для одноразового использования.

Направляющий зонд с метками длины и гибким J-образным кончиком, в разматывающем устройстве.
Непрозрачный катетер с мягким кончиком без антимикробного покрытия либо с двойным антимикробным (миноциклин +рифампицин) покрытием.
Дилататор.
Синий шприц объемом 10 мл с пустотелым поршнем и системой клапанов с внутренним каналом для непосредственного проведения направляющего зонда через шприц в просвет сосуда.
Шприц для инфильтративной анестезии объемом 5 мл.
Скальпель.
Канюля для пункции центральной вены.
Игла для инфильтративной анестезии.

Направляющий зонд с метками длины и гибким J-образным кончиком, в разматывающем устройстве.
Непрозрачный катетер с мягким кончиком.
Дилататор.
Скальпель.
Канюля для пункции центральной вены.
Игла для инфильтративной анестезии.
Шовный материал.

Содержание набора (стандарт), производитель Россия:

Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер без антимикробного покрытия/с антимикробным покрытием (хлоргексидин) с удлинителем, снабженным зажимом
Игла-интродьюсер
Проводник J-образный металический/прямой капроновый с направителем
Дилататор (расширитель)
Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента
Заглушка с инъекционной мембраной

Китай, Индия — Стерилизовано ОЭ

Россия — Стерилизовано радиационно

Стерильно, апирогенно, нетоксично

Индивидуальная упаковка: блистер. Групповая упаковка: картонная коробка.

Производитель: Китай, Индия, Россия

Катетеризация бедренной вены

· с диагностической целью: илеокаваграфия, ангиография, катетеризация полостей сердца.

Из-за высокого риска развития тромбофлебита бедренной вены или тазовых вен длительная катетеризация бедренной вены не проводится.

Техника пункции и катетеризации бедренной вены (Рис. 19.27):

· больного укладывают на спину с вытянутыми и несколько разведенными ногами;

· под пупартовой связкой бреют и обрабатывают кожу антисептиком, отграничивают место пункции вены стерильными салфетками;

· на 1-2 поперечных пальца ниже пупартовой связки в проекции бедренной артерии (определяют по пульсации) анестезируют кожу, после чего иглу скосом вверх, надетой на шприц с новокаином, под углом 45 градусов к поверхности кожи продвигают в глубь тканей до ощущения пульсации бедренной артерии;

· при появлении чувства пульсации конец иглы отклоняют внутрь и продвигают ее вверх под пупартову складку при постоянном подтягивании поршня шприца;

· появление темной крови в шприце указывает на попадание иглы в просвет вены;

· через иглу или по Сельдингеру вводят катетер на глубину 15-20 см и фиксируют его кожным швом. Вокруг катетера накладывают асептическую повязку в виде «штанишек».

Рис. 19.27. Пункция бедренной вены: 1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – передняя верхняя ость подвздошной кишки; 4 – пупартова связка; 5 – симфиз

Возможные осложнения:

· пункция бедренной артерии. Характеризуется появлением в шприце под напором алой крови. В этих случаях иглу извлечь, место пункции прижать на 5-10 минут. Спустя 15-20 минут пункцию повторить;

· прокол задней стенки вены (появление межмышечной гематомы).

Назначаются вначале тугая повязка, на следующий день – согревающие компрессы для рассасывания скопившейся крови;

· тромбоз или тромбофлебит бедренной вены или вен таза.

Проявляется отеком нижней конечности. Необходимо придать конечности возвышенное положение, назначить антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Показания:

· выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

Техника катетеризации:

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

· хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;

· по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ (Рис. 19.28)

Имеет почти те же преимущества, что и пункция наружной яремной вены. При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса минимален, но вероятность пункции сонной артерии велика.

Существующие около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По отношению к m.sternocleidomastoideus их можно разделить на три группы: наружные, центральные и внутренние.

Независимо от способа пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опускают на 25-30 градусов), под плечи кладут валик, голову запрокидывают. Эти приемы улучшают доступ к местам вкола иглы, способствуют лучшему наполнению шейных вен кровью, что облегчает их пункцию, и предупреждают развитие воздушной эмболии.

Рис. 19.28. Пункция внутренней яремной вены: 1 – катетеризация подключичной вены; 2 – центральный доступ; 3 – наружный доступ; 4 – внутренний доступ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

· голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

· иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

· игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

· вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

· продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

· пункция производится под наркозом с релаксантами;

· вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· направление иглы под углом 30-45 градусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

· одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10 см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и грудины).

Читайте также: